KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS HMS

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2017

1. KETERANGAN DIRI
1. Nama Lengkap :ANJAYA PUTRA ADI SURYA
2. Tempat/Tanggal Lahir :NGANJUK ,28 JANUARI 1998
3. Jenis Kelamin : L
4. Status Kemahasiswaan
a. Fakultas/Jurusan/Prodi : FAKULTAS TEKNIK/TEKNIK SIPIL
b. NIM : 161910301117
c. Tahun Masuk/Semester : 2016/2
5. Agama/Suku Bangsa : ISLAM /INDONESIA
6. Alamat Asal/Telp. : .Kec. Sawahan Kab. Ngajuk
7. Alamat di Jember/Telp : Jl. Jawa VIII
8. Kesukaan/Hobby : Menyanyi, Membaca, Bulu Tangkis
9. Organisasi/ UKM yang Diikuti
a. Di Dalam Fakultas :.-..................................................................................
Kedudukan dalam organisasi tersebut : -...............................................................................
b. Di Luar Kampus : PELITA
c.Lain-lain, sebutkan :
Kedudukan dalam organisasi tersebut :

2. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Motto Hidup :AWALI SEMUANYA DENGAN NIAT
2. Tujuan Hidup :BERMANFAAT UNTUK SESAMA
3. Pengalaman Organisasi :ANGGOTA KIR-STC (SMA)

4. Prestasi yang pernah diraih

Bidang Akademik : LOLOS ABSTRAK LKTI (SEMI FINAL)

Bidang Non Akademik :

5. Motivasi menjadi Pengurus HMS :.Melatih kemampuan berkomunikasi dengan baik

dengan tujuan siap terjen ke dunia organisasi dan masyarakat kelak. Karena untuk ilmu berorganisasi
tidak bisa didapatkan di perkuliahan maka dari itu semakin menambah semangat saya untuk ikut
dalam kepengurusan di dalam HMS. Dan dengan adanya Progam Kerja serta divisi yang bergerak
dalam bidang akedemik turut membantu dalam hal akademik.
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121

3. DIVISI YANG DIMINATI ( DI ISI 2 PILIHAN, PILIHAN PERTAMA ADALAH PRIORITAS)

(Contoh : DIVISI SUB DIVISI : BMKM AKADEMIK ; ALASAN : . . . . . . )

1. Divisi Sub Divisi :BMKM Akademik

Alasan : Alasan saya memilih divisi Bakat Minat dan Kreatifitas Mahasiswa
adalah karena saya berminat dan mempunyai antusias dalam bidang akademik missal dalam
pelatihan, seminar, serta perlombaan

2. Divisi Sub Divisi : PO - Kewirausahaan

Alasan :Alasan saya memilih Divisi Pengengbangan
Organisasi(Kewirausahaan) adalah karena saya ingin mempunyai ilmu serta pengalaman tidak hanya
dalam hal akademik dan organisasi, tetapi juga dalam bidang kewirausahaan yang tentunya ilmu
tersebut akan sangat berguna kelak.

4. PERNYATAAN
1. Telah membaca pengumuman tentang pendaftaran Calon Pengurus Himpunan Mahasiswa Sipil
Fakultas Teknik Universitas Jember Periode 2017 serta sanggup mentaati semua
peraturan/persyaratan yang telah ditentukan
2. Keterangan Diri ini merupakan data yang valid dan dapat dipertanggung jawabkan.
3. Syarat-syarat yang diperlukan terlampir.

Jember, 7 April 2017

Pendaftar

ANJAYA PUTRA ADI SURYA

NIIM 161910301080.
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANJAYA PUTRA ADI SURYA
NIM : 161910301117
Jurusan / Prodi : TEKNIK SIPIL / S1 TEKNIK SIPIL

Menyatakan siap dan mampu menjadi Pengurus Himpunan Mahasiswa Sipil Fakultas Teknik
Universitas Jember periode 2017 serta sanggup menjalankan amanah yang telah diberikan.
Siap Mengabdi selama periode 2017 dengan menjunjung tinggi totalitas dan loyalitas sebagai
pengurus HMS, siap melakukan koordinasi antar pengurus dan tidak melanggar peraturan yang telah
disepakati.
Apabila pada masa bakti saya kedapatan melakukan tindakan pelanggaran yang merugikan
Fakultas Teknik khususnya Himpunan Mahasiswa Sipil atau telah dinilai tidak layak lagi untuk
mengemban tugas sebagai Pengurus Himpunan Mahasiswa Sipil maka saya siap dikeluarkan dari
kepengurusan.

Jember,7 April 2017

Pendaftar

ANJAYA PUTRA ADI SURYA

NIM .161910301117
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ANJAYA PUTRA ADI SURYA
NIM : 161910301117
Jurusan / Prodi : TEKNIK SIPIL / S1 TEKNIK SIPIL

Dengan ini saya mahasiswa Program Studi D3 Semester 6 bersedia untuk Transfer ke Program Studi S1
selama menjadi pengurus HMS periode 2017.
Bila saya tidak melanjutkan ke Program Studi S1 Teknik Sipil Universitas Jember, maka saya siap
dikeluarkan dari kepengurusan HMS.

Jember,7 April 2017

Pendaftar

ANJAYA PUTRA ADI SURYA

NIM 161910301117
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNIK
HIMPUNAN MAHASISWA SIPIL
Jl. Kalimantan No 37 Kampus Bumi Tegal Boto Jember, Telp. (0331) 484977 Kode Pos 68121

PERSYARATAN CALON PENGURUS HMS

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS JEMBER PERIODE 2017

1. Dari angkatan 2014-2016 & Terdaftar aktif sebagai mahasiswa teknik sipil dibuktikan dengan
fotocopy KTM dan KRS.( 2 lembar )
2. Mengisi Formulir Pendaftaran dan dikumpulkan secara hard file dan soft file.
3. Mengisi Surat Pernyataan
4. Dinyatakan lulus kegiatan kaderisasi yang diadakan HMS yang dibuktikan dengan fotokopi
sertifikat kelulusan PROKLAMASI atau surat keterangan yang menyatakan lulus (2 lembar).
5. IPK miminal 2,50 yang dibuktikan dengan fotokopi transkrip nilai / screenshot pada sister.
6. Fotokopi sertifikat-sertifikat organisasi/kepanitiaan sebagai pendukung (2 lembar)
7. Pas foto 3x4 berupa Softcopy dan hardcopy masing-masing 2 buah.
8. Tidak sedang menjabat menjadi pengurus inti atau koordinator divisi di organisasi di dalam
maupun luar lingkup universitas.

NB :
1. Untuk Soft File dikirim ke Direct massage FB Teknik Sipil Unej dengan format Nama - NIM ,
contoh : Yohandri Waldi 131910301140
2. Untuk Angkatan 2016 sertifikat Proklamasi digantikan dengan surat keterangan lulus yang telah
disediakan oleh panitia Proklamasi.

Pendaftaran dibuka mulai tanggal 4 Maret 2017 7 Maret 2017

Pengumpulan berkas pendaftaran yang tercantum di atas paling lambat hari sabtu, 8 Maret 2017 pada
saat Open Recruitment Pengurus.
CP : Dany Rahmatullah ( Wa : 082233552368)

Hanya untuk mahasiswa Teknik Sipil Universitas Jember angkatan 2014 2016
Berpartisipasilah !
Baja Beton Hidup Sipil !