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HISTORIA CLNICA

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Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

1.1. FUENTE DE LA HISTORIA.

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1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA.

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1.3. ENFERMEDAD ACTUAL.

(Forma de inicio: Sbito Insidioso Circunstancias precipitantes Sntomas principales Se recibi atencin, qu tipo? Medicacin
que recibi Hospitalizaciones previas Evolucin del cuadro).

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1.4. ANTECEDENTES PERSONALES.
(Perinatales, desarrollo psicomotor, lenguaje, control de esfnteres, sueo, onicofagia y otros).

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1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

(Problemas convulsivos, psiquitricos, alcoholismo, adicciones, problemas infecciones, cardiovasculares, neurolgicos,
gastrointestinales, endcrinos, tumorales y otras patologas).

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1.6. ANTECEDENTES PATOLGICOS.

(Convulsiones, traumatismos, craneoenceflicos, antecedentes, psiquitricos, alcoholismo, adicciones, intentos suicidas, procedimientos
quirrgicos, otras patologas).

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1.7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

(Menarquia, ciclos menstruales, embarazos, partos, abortos, otros).

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1.8. ANTECEDENTES DE VIDA ESCOLAR.

(Edad de ingreso al knder, nivel de escolaridad, grado de aprovechamiento, dificultades en el aprendizaje, materias y cursos reprobados,
relacin con sus compaeros, relacin con sus maestros).

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1.9. ANTECEDENTES DE VIDA LABORAL.

(Edad en la que empez a trabajar, grado de satisfaccin en el mismo, cambios laborales, ascenso, retiro, jubilacin, relacin con sus
compaeros, relacin con sus jefes).

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1.10. ANTECEDENTES DE VIDA SEXUAL.

(Primeras informaciones, quin las proporcion?, masturbacin, experiencias homosexuales, primer contacto sexual, compatibilidad
sexual con la pareja, impotencia, frigidez, historia de vida marital, relaciones prematrimoniales, relaciones extraconyugales).

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1.11. PERSONALIDAD PREVIA.

(Tmido, suspicaz, intolerante a la crtica, desconfiado, inestable, sugestionable, mitmano, rgido, oscilaciones cclicas de tristeza,
alegra, sin relacin a estmulos externos, no aprende mediante castigos ni premios, constantes conflictos con la Ley, sin lealtad al
grupo).

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1.12. DINAMICA FAMILIAR.
(Tipo de familia, caractersticas de los progenitores, caractersticas de los hermanos).

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1.13. TIEMPO LIBRE.

(Actitud familiar y personal, medio ambiente socio-econmico-cultural, valores, ideales, objetivos, aspiraciones, metas: sus experiencias significativas).

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1.14. REVISION DE SISTEMAS.

(General, cabeza, ojos, odos, nariz, senos, garganta, voz, boca, cardiovascular, respiratorio, digestivo, urinario, msculo-esqueltico, neurolgico, piel,
hbitos, endocrino).

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1.15. EXAMEN FISICO.

Signos Vitales: FC: PA: FR: FP: TEMP: PESO: TALLA:
(Aspecto externo, cabeza, ojos, nariz, boca, cuello, corazn, pulmones, abdomen, genitales, extremidades).

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1.16. EXAMEN NEUROLGICO.

(Posicin y marcha, pares craneales, reflejos superficiales y profundos, fuerza motora y trofismo, signos menngeos, signos cebelosos y otros).

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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

2.1 CONCIENCIA.
(Clara, obnubilacin, confusin, estupor, coma, estrechamiento del campo de la conciencia, otros).

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2.2 CONDUCTA.
(Movimientos, posturas, estereotipas, tics, manierismos, negativismo, ecopraxia, relacin con el entrevistador, coopera durante la
entrevista o no lo hace).

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2.3 PENSAMIENTO.
LENGUAJE Y MUESTRA DEL LENGUAJE

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FORMA, CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.

(Lgico, mgico, autista) (Alteraciones cualitativas y cuantitativas) (Ideas delirantes, sistematizacin, obsesivas, hipocondriacas, fbicas).

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2.4 SENSOPERCEPCION.
(Ilusiones, alucinaciones: visuales, olfativas, auditivas, tctiles, cinestsicas, cenestsicas, macropsias, micropsias, otros).

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2.5 AFECTIVIDAD.
(Sntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilidad, afectiva, disociacin ideo-afectiva, aplanamiento, otros).

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2.6 ATENCION.
(Hipoprosexia, hiperprosexia, distractibilidad, otras).

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2.7 ORIENTACION.
(Tiempo, persona y lugar).

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2.8 MEMORIA.
(Reciente y remota, amnesia, confabulacin, falsos reconocimientos, fenmeno de lo nunca visto, de lo ya visto, otros).

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2.9 INTELIGENCIA.
(Estimacin clnica, rasgos de deterioro, capacidad de abstraccin).

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2.10 JUICIO DE ENFERMEDAD MENTAL.

(Conservado, parcial, no tiene juicio de enfermedad).

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IMPRESIN DIAGNOSTICA
3.1 DIAGNOSTICO.
3.1.1 CIE10. .
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3.2 PLAN TERAPEUTICO.

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3.3 ELABORADO POR:

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3.4 FIRMA.

3.5 FECHA.
, de de 20..