HISTORIA CLNICA

FILIACIN

NOMBRE Y APELLIDO: Calla Liendo Boris

SEXO: masculino
Edad: 44 aos
ESTADO: soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima
OCUPACIN: seguridad
GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa
RELIGIN: catlica
GRUPO SANGUNEO: O RH+
FECHA DE INGRESO: 12/08/17
FECHA DE ENTREVISTA: 15/08/17
MOTIVO DE INGRESO: Programacin de angioplastia
PERSONA RESPONSABLE: paciente

HISTORIA MDICA ANTERIOR

INMUNIZACIONES: Completas
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez (criterios de Dx. ,Rp. ,
duracin hospitalizaciones, complicaciones, procedimientos). :
1. Diabetes Mellitus: hace 17 aos con tratamiento insulina.
2. HTA: hace 5 aos lozartan
3. Glaucoma ojo izquierdo: hace 2 aos
4. Pie diabtico:
a) Derecho: Diciembre del 2016 le hicieron la angioplastia.
(Octubre)
b) Izquierdo: Esperando la angioplastia.
(Junio 2017)
 ALERGIA A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS: niega

HBITOS NOCIVOS:
1. Alcohol: solo en ocasiones.
2. Cigarros: desde los 17 aos hasta los 35 aos
3. Drogas: niega
4. Caf: desde los 20 aos hasta ahora
RELACIONES HETERO Y HOMOSEXUALES: Heterosexual

INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMITIDAS: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES

PAPA: muri de un paro respiratorio

MAMA: Diabtica, muri de CA de hgado
HERMANOS: aparentemente sanos
ABUELOS: se desconoce
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:

VIAJES RECIENTES: niega

CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS: niega

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 meses
FORMA DE INICIO: insidioso
CURSO: progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS: fiebre, hinchazn de miembro inferior izquierdo, dolor
de pierna izquierda.
RELATO CRONOLGICO:
Paciente refiere que en junio nota cambio de coloracin a violeta en su pie izquierdo
2 semana despus el pie izquierdo presentaba una coloracin azulada que presentaba
frialdad y perdida de la sensibilidad, 5 das antes de ser internado paciente refiere que
presento malestar general, hinchazn y dolor en el miembro inferior izquierdo, 3 das
antes de ingreso paciente refiere que malestar general y el dolor persistan y los 3
primeros de dedos del pie izquierdo observo que estaban negros y estaban fros y ya
no los senta una noche antes de ser internado paciente refiere que dolor aumento en
pie izquierdo presentaba fiebre de 38 y su pierna izquierda estaba hinchada fue
llevado de emergencia el da 29 de julio del 2017 al HNERM.
CABEZA:

NORMOCEFALO
FRENTE: presencia de pliegues frontales pronunciados
CEJAS: pobladas de color negro
TABIQUE NASAL: simtrico sin desviacin, fosas nasales permeables
PMULOS: surcos nasofarngeos normales
LABIO: gruesos y poco hmedos
PABELLN AURICULAR: buena implantacin y de tamao grande
LENGUA: presencia de papilas y poco hmeda

CUELLO:

INSPECCIN: cuello corto y ancho de forma cilndrica, sin presencia de masas

ni ingurgitacin yugular
PALPACIN: presencia de pulso carotideo, no hay presencia de ganglios
retroauriculares, pre auriculares, occipitales, submentonianos, sub maxilar,
cervical, supraclavicular, ni glndula tiroidea
AUSCULTACIN: no hay presencia de soplo carotideo

APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCIN: no hay presencia de choque de punta, no hay presencia de

cicatriz ni masas.
PALPACIN: no se palpa choque de punta ni masas
AUSCULTACIN: ruidos cardiacos rtmico de buena intensidad, no hay
presencia de soplos en foco artico, pulmonar, mitral y tricspide.

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCIN: trax simtrico sin presencia de cicatrices ni masas

Tipo de respiracin diafragmtico
PALPACIN: presencia de vibracin vocales
PERCUSIN: presencia de sonoridad en campo pulmn derecho e izquierdo
 AUSCULTACIN: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares ,
no hay presencia de estertores, crepitantes, subcrepitantes, roncantes,
sibilantes

ABDOMEN:

INSPECCIN: se observa un abdomen simtrico, plano, con una cicatriz desde

el epigastrio hasta el mesogastrio (por un corte con arma blanca),si estras, no
hernias. Ombligo cntrico de forma redondeado sin presencia de hernias. No
hay presencia de tumor, masas, circulacin colateral, no placas psoriasicas.
AUSCULTACIN: presencia de 5 ruidos hidroaereos por minuto.
PERCUSIN: sonido correlacionado a cada cuadrante.
PALPACIN: superficial: no hay signos de hipersensibilidad cutnea normo
temperatura, tonicidad normal en la pared abdominal, no hay tumoraciones.
Profunda: abdomen blando, depresible, sin presencia de masas
palpables, no viceromegalias.

GENITO URINARIO

PUO PERCUSIN LUMBAR: puo percusin derecho e izquierdo negativo

PUNTOS RENOURETERALES: superiores y medios (derecho e izquierdo)
negativos.