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Collge des Enseignants en Neurologie

Examen neurologique

Sommaire:
1. LA MARCHE
2. LA STATION DEBOUT
3. FORCE MUSCULAIRE
4. TONUS MUSCULAIRE
5. REFLEXES
6. COORDINATION MOTRICE
7. SENSIBILITE
8. NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES
9. SPHINCTERS
10. VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES
L'essentiel du diagnostic neurologique est acquis lors de l'entretien avec le malade, entretien ou
interrogatoire au terme duquel une ou des hypothses sont poses, partir de l'nonc du malade,
c'est dire des symptmes (ou plaintes). Ces derniers peuvent avoir valeur de signes cliniques (par
exemple, il est possible d'affirmer qu'il existe une paralysie du oculomotrice lorsqu'un un malade se
plaint de voir double et signale que cette diplopie disparat en fermant un oeuil).
L'examen neurologique, qui recueille des signes cliniques, a pour objectifs, selon les situations :
de vrifier si l'hypothse acquise en fin d'entretien est confirme (en vrifiant que les signes cliniques
attendus sont en effet prsents) et de l'affiner (dans l'exemple de la diplopie, l'examen va essayer de
dterminer quel nerf oculomoteur est atteint)
de slectionner l'hypothse la plus probable, quand plusieurs hypothses taient restes concurrentes
galit l'issue de l'entretien
d'orienter le diagnostic quand aucune hypothse n'apparat clairement aprs l'entretien
de vrifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction de l'hypothse retenue
(certains signes dits ngatifs parce que absents peuvent avoir une grande valeur diagnostique)
de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal, quand l'entretien laisse penser que ce doit
tre le cas.
En dehors de ce dernier cas, l'examen neurologique doit tre orient (par des hypothses et par la
situation clinique) avant d'tre complet (on commence l'examen par les gestes cliniques en rapport
avec l'hypothse la plus probable et on le complte ensuite). En outre, certaines investigations, comme
l'examen des fonctions cognitives, n'a pas ncessairement de sens, quand il n'y a pas de plainte et
surtout quand l'entretien a permis d'valuer l'absence de trouble cognitif chez un malade jeune qui
consulte pour tout autre chose. Il en va de mme pour les fonctions sphinctriennes.
L'examen neurologique tel qu'il est dcrit ci-dessous est donc davantage une trame, un canevas
adapter chaque situation qu'un droul systmatique toujours mis en ouvre.

I -LA MARCHE
Par le nombre de systmes neurologiques (et aussi non neurologiques) qu'elle mobilise, l'tude de la
marche est trs informative. voir la vido
On examine la vitesse, l'amplitude et la rgularit du pas, l'orientation (rectiligne ou non, parfois en
ayant recours une ligne droite au sol), le demi-tour (harmonieux ou dcompos), le ballant
automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise l'examen. voir la vido
La marche sur les talons teste la motricit des loges antrolatrales des jambes ; la marche sur la
pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postrieure de jambe.
Diffrents types de troubles de la marche d'origine neurologique sont dcrits (voir le chapitre affrent),
qui peuvent tre immdiatement vocateurs d'un syndrome. Mais parfois, c'est la poursuite de l'examen
sur le malade debout ou allong qui va permettre d'attribuer tel syndrome tel trouble de la marche.

II - LA STATION DEBOUT
Comme la marche, la station debout mobilise plusieurs systmes (entre autres : corticospinal,
crbelleux, vestibulaire, sensitif profond - proprioceptif).
On demande au malade de se tenir debout, les pieds bien joints l'un contre l'autre, bras tendus
l'horizontale, d'abord en gardant les yeux ouverts, puis en les fermant. voir la vido
On observe l'axe du corps avant et aprs occlusion des yeux (oscillations ou non, dviation latralise
ou non), les tendons des muscles tibiaux (jambiers) antrieurs (qui normalement ne doivent pas
bouger).
Il est utile, notamment chez le sujet g, de tester l'appui monopodal (et d'en noter la dure possible)
et la rsistance aux pousses antropostrieures.

III - FORCE MUSCULAIRE


Tout examen doit tre comparatif droite/gauche.

1. Une apprciation globale est possible


aux membres infrieurs : manoeuvre de Mingazzini (dcubitus dorsal, cuisses la verticale, jambes
l'horizontale) voir la vido manoeuvre de Barr (dcubitus ventral, jambes la verticale) voir la vido .
aux membres suprieurs : preuve des bras tendus ( l'horizontale) voir la vido
Il convient d'attendre 10 20 secondes avant de conclure quant l'absence de dficit, lors de ces
manoeuvres.

2. Une valuation segmentaire (muscle par muscle)


peut tre requise dans certains cas. Elle suppose une connaissance suffisante de l'action exerce par
chaque muscle (voir anatomie et le chapitre Syndromes radiculaires, plexiques et tronculaires du
prsent document), aux membres suprieurs voir la vido et aux membres infrieurs voir la vido voir la
vido

La cotation est la suivante :


0 : absence de contraction
1 : contraction sans effet moteur
2 : contraction avec dplacement (mais pas contre la pesanteur)
3 : contraction contre la pesanteur
4 : contraction contre rsistance
5 : normal

IV - TONUS MUSCULAIRE

On value la rsistance passive : on value la rsistance la mobilisation passive des diffrents


segments de membres ; la mobilisation est effectue vitesse moyenne puis grande vitesse
(manoeuvre sensibilise).
On tudie le ballant des articulations distales (cheville, poignet). Pour ce faire, on empoigne le segment
proximal et on lui imprime des mouvements alternatifs. voir la vido voir la vido
Il existe deux principales sortes d'hypertonie, soit spastique (voir syndrome pyramidal), soit rigide (voir
syndrome parkinsonien). Une hypotonie peut tre prsente dans les dficits moteurs priphriques,
la priode initiale d'un lsion de la voie cortico spinale (voir syndrome pyramidal) ou lors du syndrome
crbelleux (voir ce chapitre).

V - REFLEXES

1. Principaux rflexes osto-tendineux (ROT)


Membre suprieur :
Rflexe bicipital voir la vido
Avant-bras en semi-flexion et supination
Percussion du pouce plac sur le tendon du biceps brachial
Rponse : contraction du biceps et flexion du coude
Niveau de l'arc rflexe : C5, nerf musculo-cutan

Rflexe stylo-radial voir la vido


Avant-bras en semi-flexion et en position intermdiaire entre la pronation et la supination
Percussion du bord externe du radius un peu au-dessus de la stylode radiale
Rponse : contraction du brachio-radial et flexion du coude
Niveau de l'arc rflexe : C6, nerf radial

Rflexe tricipital voir la vido


Avant-bras en semi-flexion maintenu par l'examinateur
Percussion du tendon du triceps brachial au-dessus de l'olcrne
Rponse : contraction du triceps et extension du coude
Niveau de l'arc rflexe : C7, nerf radial

Rflexe cubito-pronateur voir la vido


Avant-bras en semi-flexion et en lgre supination
Percussion de la stylode ulnaire
Rponse : pronation de l'avant-bras
Niveau de l'arc rflexe : C8, nerf ulnaire

Membre infrieur :
Rflexe rotulien voir la vido
Percussion du tendon rotulien chez un patient assis jambes pendantes, ou bien couch jambe
semi-flchie soutenue par l'examinateur.
Rponse : contraction du quadriceps et extension du genou
Niveau de l'arc rflexe : L4, nerf fmoral

Rflexe achillen voir la vido


Percussion du tendon d'Achille
Rponse : contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied.
Niveau de l'arc rflexe : S1, nerf tibial

Bicipital C5

Stylo-radial C6

Cubito-pronateur C8
Tricipital C7

Rotulien L4

Achillen S1
Les ROT peuvent tre prsents et normaux, ou vifs, ou abolis. Leur vivacit isole peut se voir chez
certains sujets dits neurotoniques (tendus, anxieux). Quand d'autres lments s'ajoutent cette
vivacit, il s'agit du synfrome pyramidal (voir ce chapitre). Une arflexie osto-tendineuse peut relever
d'une cause centrale (atteinte pyramidale la priode flasque), d'une interruption de l'arc rflexe
(lsion des cornes antrieures de la moelle, lsion du nerf spinal, lsion de la racine postrieure).
Certains sujets ont de faon constitutionnelle des rflexes trs faibles, ou pas de rflexes du tout, sans
que cela soit pathologique.

2. Principaux rflexes cutano-muqueux


Rflexe cutan plantaire voir la vido
Stimulation non douloureuse du bord externe de la plante du pied d'arrire en avant
Rponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils
Le signe de Babinski consiste en une extension lente du gros orteil avec parfois cartement des autres
orteils (voir Syndrome pyramidal)
Rflexe cornen
Excitation douce de la corne avec un coton
Rponse : clignement palpbral
Arc rflexe : trijumeau (nerf ophtalmique) comme voie affrente
Centre protubrantiel. Voie effrente : nerf facial
Rflexe du voile du palais
Attouchement de l'hmi-voile
Rponse : contraction et lvation de l'hmi-voile
Arc rflexe : affrence nerf glosso-pharyngien ;
Centre bulbaire, effrent nerf vague

Rflexe cutans abdominaux


On les recherche par un effleurement transversal de la paroi abdominale droite et gauche de la
ligne mdiane. On obtient un rflexe cutan abdominal suprieur, moyen et infrieur, suivant que
l'effleurement se situe au-dessus, au niveau ou au-dessous de l'ombilic.
Rponse : brve contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic
Niveau de l'arc rflexe : Suprieur T6 - T8, Moyen T8 - T10, Infrieur T10 - T12
Rflexe crmastrien
Excitation cutane de la face interne de la cuisse
Rponse : ascension du testicule ou rtraction dela grande lvre
Niveau de l'arc rflexe : L1- L2
Rflexe anal
Excitation de la marge de l'anus
Rponse : contraction du sphincter anal
Niveau de l'arc rflexe : S4-S

VI - COORDINATION MOTRICE

Aux membres suprieurs, on demande au sujet de mettre le bout de son index sur le bout de son nez
(ou sur le lobe de son oreille) en partant de loin et le plus vite possible. voir la vido
Aux membres infrieurs, on demande au sujet allong de mettre son talon d'un ct sur le genou de
l'autre, le plus vite possible, puis de descendre le long de la crte tibiale. voir la vido
D'autres manoeuvres sont possibles :
Passer de la position allonge la position assise sans l'aide des bras (normalement, les membres
infrieurs ne se soulvent pas)
Accroupissement (normalement les talons dcollent)

VII - SENSIBILITE
L'examen de la sensibilit requiert du temps et de la patience et n'a de sens que si le malade n'a pas
de troubles de la comprhension; il doit tre rpt si besoin ; ses rsultats sont consigns sur un
schma corporel (recto/verso) comportant le nom du malade, celui de l'examinateur et la date de
l'examen.
L'examen est conduit de faon comparative entre le ct droit et le cot gauche et entre les segments
distaux et les segments proximaux, comparant galement les membres infrieurs et les membres
suprieurs

1. Sensibilit lemniscale (grosses fibres sensitives, cordons postrieurs de la


moelle, lemnisque mdian)
On examine successivement
La sensibilit au tact au doigt ou l'aide d'un coton qu'on promne sur la peau. voir la vido
La sensibilit profonde, ou proprioceptive.
le sens de position d'un segment de membre (arthrokinesthsie), le malade ayant les yeux
ferms : on recherche des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.) voir la vido ou
des doigts de la main. Lors de l'preuve de prhension aveugle du pouce, le sujet doit aller
prendre son pouce avec sa main contralatrale. voir la vido
le sens vibratoire (pallesthsie) l'aide d'un diapason que l'on fait vibrer et que l'on pose sur les
surfaces osseuses sous-cutanes (bord antrieur du tibia, chevilles, stylodes). voir la vido

2. Sensibilit thermo-algique (petites fibres sensitives et fibres amyliniques,


faisceau spino-thalamique)
On examine la sensibilit la douleur avec une pingle et la sensibilit thermique en utilisant des tubes
remplis d'eau chaude ou de glace fondue. voir la vido
NB l'preuve dite pique-touche , parce qu'elle teste alternativement la sensibilit lemniscale et la
sensibilit thermoalgique, doit tre proscrite.

3. Sensibilits labores (cortex parital)


On peut rechercher une extinction sensitive (en l'absence d'anesthsie), en stimulant simultanment
deux points symtriques, le malade ayant les yeux ferms : en cas d'extinction, une seule stimulation
est perue. voir la vido
On peut aussi demander au malade d'identifier divers objets par la palpation aveugle pour rechercher
une astrognosie (en l'absence d'anesthsie etde dficit moteur pouvant gner la palpation). voir la
vido

VIII - NERFS CRANIENS ET VOIES VISUELLES

1. Voies visuelles
Elle s'tudie oeil par oeil et vise dterminer le plus petit objet peru sur une chelle standardise
(lettres, symboles) place 5m. Elle s'exprime en fraction d'acuit visuelle normale (10/10).
La vision des couleurs s'explore avec des planches standardises.

2. Champ visuel voir la vido

L'examinateur est face au patient qui a pour consigne de fixer le nez de l'examinateur (ce dernier
s'assure tout au long de l'examen du maintien de cette fixation oculaire). L'examinateur dplace un
objet (stylo color par exemple) ou son index d'une position externe vers une position plus interne et
note la perception de cet objet par le patient (qui a consigne de dire quand il le voit ou de le saisir).
L'examen peut tre complt est oeil par oeil et quadrant par quadrant.
L'tude du champ visuel sera ralise de faon plus prcise en ophtalmologie avec l'appareil de
Goldmann.

3. Oculomotricit (III, IV, VI) voir la vido

A. Oculomotricit extrinsque
Volontaire : on demande au sujet de regarder dans toutes les directions (droite, gauche, en l'air, en
bas)
Automatique (mouvements de poursuite): on demande au sujet de suivre du regard une cible (le
doigt de l'examinateur ou son stylo) dans toutes les directions
Rflexe : on demande au sujet de fixer le nez de l'examinateur, lequel dplace la tte du sujet dans
toutes les directions.

B. Oculomotricit intrinsque
De base, les deux pupilles sont de taille symtrique. Un clairement focal est appliqu sur un oeil pour
tudier les modifications pupillaires rflexes. L'clairement de la rtine entrane la constriction de la
pupille ipsilatrale (rflexe photomoteur) et controlatrale (rflexe consensuel).
La convergence oculaire provoque une diminution du diamtre pupillaire (rflexe d'accomodation-
convergence).

4. Nerf trijumeau voir la vido

Effleurement avec une compresse des diffrents territoires du V ; des modalits spcifiques de la
sensibilit peuvent tre analyses (thermique, algique) selon le mme principe. Recherche d'une
hypoesthsie cornenne, par effleurement avec une compresse de la corne.
Apprciation de la contraction des muscles masseter en demandant au sujet de serrer fortement les
mchoires.

5. Motricit de la face (VII) voir la vido

Inspection de la face au repos (asymtrie ? (en sachant que certains sujets ont constitutionnellement
une asymtrie faciale), chute d'une commissure labiale ?)
Inspections lors des mimiques ( grand sourire , gonfler les joues, siffler), fermer les yeux trs
fortement

6. Nerf vestibulo-cochlaire (VIII) : quilibre et audition voir la vido

La fonction d'quilibration du systme vestibulaire a t examine lors de la station debout, bras tendus
et index points en regard des pouces de l'examinateur. On recherche ainsi une dviation des index
lors de l'occlusion des yeux. La marche aveugle recherche aussi une dviation : le sujet fait trois pas en
avant et trois pas en arrire, plusieurs fois de suite. On aura t attentif l'apparition d'un nystagmus
lors de l'examen de l'oculomotricit.
o L'audition s'examine en faisant entendre oreille par oreille un bruit de frottement. L'application d'un
diapason devant l'oreille puis sur la mastoide permet de distinguer surdit de transmission et surdit de
perception (osseuse). En cas de doute, un examen audiomtrique peut tre ralis en ORL.

7. Nerfs mixtes (IX, X, XI) : phonation et dglutition


o On demande au sujet s'il avale de travers , si les liquides reviennent par le nez et on peroit,
lors de l'entretien, un ventuel nasonnement de la voix, faits qui s'ils existent traduisant une paralysie
du voile du palais. voir la vido
Motricit du voile du palais : on demande au sujet de prononcer la lettre A et on observe le
caractre symtrique ou non de la contraction du voile. voir la vido
Rflexe du voile (voir supra)
Pour le contingent spinal du XI, on demande au sujet de hausser les paules, contre rsistance, de
tourner la tte droite et gauche, contre rsistance. voir la vido

8. Motricit linguale (XII) : on demande au sujet de tirer la langue. voir la vido

IX - SPHINCTERS
L'interrogatoire s'enquiert d'ventuels troubles sphinctriens et gnitaux : mictions difficiles (dysurie)
ou trop nombreuses (pollakiurie), troubles de l'rection, contrle des selles.
En cas de troubles, on peut examiner la sensibilit de la rgion prianale (selle) et chercher les rflexes
crmastrien et anal (voir supra).

X - VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

1. La vigilance (ou veil cortical)


Elle est videmment apprcie lors de l'entretien lorsque celui-ci est possible (tendance
l'endormissement ?) et plus prcisment avec l'chelle de GLASGOW (voir le chapitre Coma )

2. Les fonctions cognitives (ou intellectuelles)


Elles recouvrent :
les fonctions instrumentales, qui comportent :
le langage (communication : expression et comprhension)
les gestes et le schma corporel
les capacits visuo-spatiales (espace, personnes, etc.)
le calcul
la mmoire
les fonctions excutives et l'attention.
Leur examen peut tre approch globalement par le Mini Mental Status (MMS) (voir le chapitre Syndrome
dmentiel ), mais doit tre cibl dans certaines situations.

A. Les fonctions instrumentales


a. Examen du langage
On examine le versant expressif, oral et crit, et le versant rceptif, oral et crit.
Expression orale : dnomination.
L'expression orale est largement value durant l'entretien, mais plus prcisment lors des preuves de
dnomination d'objets usuels prsents visuellement. Il peut s'agir d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux,
montre, crayon, lunette, etc.) ou d'images d'objets.
On peut galement examiner le langage automatique (mois de l'anne, jours de la semaine), le langage
rpt (rptition de mots simples puis de phrases), le langage labor : dfinition des mots,
explication de proverbes, construction de phrases, ce qui permet de vrifier le stock smantique et de
reprer des trouble de la syntaxe.
Comprhension orale : dsignation et ordres.
En tenant compte d'une ventuelle hypoacousie, l'examen repose sur une dsignation d'objets usuels (
montrez moi le stylo, la porte ...) et l'excution d'ordres. On apprcie ainsi la dsignation, sur ordre,
de diffrents objets ou images, l'excution d'ordres simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche) ou
complexes (mettez l'index de la main gauche sur l'oreille droite, par exemple)de complexit croissante
( levez les 2 mains, fermez les yeux, levez 2 fois la main droite puis une fois la main gauche ...).
Expression crite :
criture spontane, copie, dicte, de mots rguliers, irrguliers et ambigus.
Comprhension crite :
lecture voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et excution d'ordres crits.
b. Examen des gestes et du schma corporel.
On demande au sujet
d'excuter des gestes significatifs :
pantomimes (planter un clou), gestes symboliques (salut militaire, V de la victoire avec les doigts de
la main)
d'excuter des gestes arbitraires :
imiter certaines postures de l'examinateur : faire deux anneaux enserrs l'un dans l'autre avec le pouce
et l'index de chaque main
de dsigner et dnommer des parties de son corps
c. Examen des fonctions visuo spatiales
Ralisation d'un dessin (marguerite) ou d'une figure gomtrique (cube), sur ordre et sur copie
Dessin du plan de la pice, positionnement des grandes villes de France sur une carte
Test des barrages (voir Smiologie des fonctions cognitives)
d. Calcul mental et crit

B. La mmoire
L' examen de la mmoire repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche, dont le
tmoignage est essentiel.
On examine successivement :
La mmoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent les malades et/ou leur entourage) :
prsence d'oublis dans les activits courantes (discussion, livre, film, prise du traitement, dpenses,
rendez-vous, sortie, dplacement, lieu de rangement et pertes d'affaires)). On fait prciser les
modalits d'installation, la dure d'volution, la progression ventuelle, le retentissement en terme
d'autonomie (simple gne, ncessit d'aide-mmoire, ncessit d'une supervision des activits par un
tiers).
La mmoire autobiographique, tant les faits rcents ( Qu'avez-vous fait le week-end dernier ? ) que
les faits plus anciens (ex : O avez-vous pass vos dernires vacances ?)
La mmoire sociale ou collective (actualit politique nationale et internationale, journal local)
La mmoire smantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles)
Cet entretien est utilement complt par l'tude des apprentissages :le test des 5 mots qui tudie
l'apprentissage verbal de 5 mots (dont on a contrl l'encodage par un indice smantique) en rappel
libre puis pour chaque chec en rappel indic (voir Smiologie des fonctions cognitives).

C. Les fonctions excutives


Les tests le plus couramment utiliss sont les suivants :
Epreuve paume-tranche-poing (squences motrices de Luria): l'examinateur montre au malade une
squence gestuelle consistant plaquer la paume de la main sur la table, puis la tranche et enfin le
poing. Le malade est invit la reproduire.
Rsolution de problmes. Un des plus utiliss est la pyramide des ges. Le problme suivant est soumis
au patient : dans une famille, le pre a 24 ans, la mre a 3 ans de moins, le fils a 20 ans de moins que
la mre et le grand-pre a l'ge des trois runis. On demande au malade quel est l'ge du grand-pre.
Fluence verbale : on demande au malade de donner en 2 minutes le plus grand nombre possible de
noms communs commenant par la lettre P (ou R)
L'ensemble des fonction excutives peut tre approch par un test simple : la batterie
rapide d'efficience frontale (BREF)

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