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ACTUALIZACIONES SERAM

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ACTUALIZACIONES SERAM

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Coordinadores:

Antonio Talegn Melndez y Blanca Vargas Serrano

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2011 Sociedad Espaola de Radiologa Mdica
2011 Elsevier Espaa, S.L.
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn
procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la
previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin.
Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes
en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos,
instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en
particular, debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.
Depsito legal: B-39457-2011
ISBN: 978-84-7592-742-8
Impreso en Espaa

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ndice de autores

L. Alcal Mata P. Fernndez Llama


Seccin de Abdomen, Clnica Las Nieves, SERCOSA Servicio de Nefrologa, Fundaci Puigvert, Barcelona,
(Grupo Health Time), Jan, Espaa Universitat Autnoma de Barcelona, REDinREN,
Instituto de Investigacin Carlos III,
A. Arjonilla Lpez Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau,
Seccin de Abdomen, Servicio de Radiodiagnstico, Barcelona, Espaa
Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa
M.T. Fontanilla Echeveste
J. Barcel Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espaa
Girona, Espaa
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, A. Franco Lpez
Salt, Girona, Espaa Seccin de Abdomen, Servicio de Radiodiagnstico,
Departamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa
Medicina, Universidad de Girona, Girona, Espaa
R. Garca-Figueiras
M. Boada Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Universitario, Santiago de Compostela, A Corua,
Girona, Espaa Espaa

L. Buesch A. Luna-Alcal
Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time),
per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia Jan, Espaa
i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Barcelona, Espaa T. Mart
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci
V. Catal Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma de
Servicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica
Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma Sant Pau, Barcelona, Espaa
de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica
Sant Pau, Barcelona, Espaa C. Martnez Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital POVISA, Vigo,
M. Culiez Casas Espaa
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Materno-Infantil,
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, J. Minaya Bernedo
Espaa Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario
Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espaa
J.L. del Cura
Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa M. Musquera
Departamento de Urologa, Centre de Diagnstic
A. Fabbricatore per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Universitario de Vigo (CHUVI), Pontevedra, Espaa Barcelona, Espaa

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C. Nicolau C.M. Rodrguez Paz


Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario
per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia Universitario de Vigo (CHUVI), Pontevedra, Espaa
i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Barcelona, Espaa R. Salvador
Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic
F. Oppenheimer per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia
Departamento de Nefrologa, Centre de Diagnstic i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia Barcelona, Espaa
i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Barcelona, Espaa J. Snchez Gonzlez
Philips Healthcare Ibrica, Madrid, Espaa
M.M. Otero Garca
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario C. Sebasti
Universitario de Vigo (CHUVI), Pontevedra, Espaa Departamento de Radiologa, Centre de Diagnstic
per la Imatge (CDI), Institut Clnic de Nefrologia
B. Pao i Urologia (ICNU), Hospital Clnic de Barcelona,
Radiodiagnstico, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
Barcelona, Espaa
M. Toms Mallebrera
E. Pastor Pons Seccin de Abdomen, Servicio de Radiodiagnstico,
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Materno-Infantil, Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada,
Espaa J.C. Vilanova
Unidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona,
R. Prez Arangena Girona, Espaa
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina,
Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espaa Salt, Girona, Espaa
Departamento de Ciencias Mdicas, Facultad
E. Ramn Botella de Medicina, Universidad de Girona, Girona, Espaa
Seccin de Abdomen, Servicio de Radiologa,
Hospital Gregorio Maran, Madrid, L.J. Zurera
Espaa Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaa

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Prlogo

En el ao 2003, la Junta Directiva de la Sociedad Espaola diferentes materiales, la posibilidad de visualizar y cuan-
de Radiologa (SERAM) decidi, a travs de su Comisin tificar la captacin de yodo, la posible diferenciacin de
Cientfica, publicar anualmente una actualizacin so- tipos tumorales y la monitorizacin de los tratamientos
bre temas de inters y actualidad relevantes en radiolo- quimioterpicos, todo ello reduciendo la exposicin a la
ga, con la colaboracin de expertos de nuestra Sociedad. radiacin al eliminar fases en la adquisicin de imgenes.
Desde entonces, 11 han sido los nmeros publicados, con En cuanto a la RM, se trata de una tcnica sofisticada y
una periodicidad de 1 o 2 al ao, con temas muy variados, especfica, en continua fase de desarrollo, que permite la
incluyendo en muchos casos los tratados en los Cursos obtencin de informacin funcional adems de la mor-
Monogrficos de cada Congreso Nacional. Denominadas folgica. Por razones de espacio no abordamos el papel
inicialmente Monografas, pasaron posteriormente a lla- de la PET-TC, aunque hay que comentar que actualmen-
marse Actualizaciones. El texto completo de estas publi- te su papel en el examen del sistema genitourinario es
caciones est disponible en formato PDF para los socios de ms limitado que en otros sistemas. Desde el punto de
la SERAM, mientras que los no socios interesados pueden vista teraputico podemos ofrecer hoy en da a nuestros
adquirirlas a travs de la editorial Panamericana. pacientes con tumores renales tcnicas de ablacin ya
A partir del ao 2011 la SERAM va a continuar realizan- empleadas en el tratamiento de tumores hepticos que
do esta serie de publicaciones con la editorial Elsevier, que implican menor estancia hospitalaria y costes que las
se encarga de la publicacin de nuestra revista Radiologa tcnicas quirrgicas, con buenos resultados.
y de sus Suplementos, con el objetivo de seguir ofreciendo Nuestros referentes clnicos, en este caso urlogos y
a nuestros socios una informacin actualizada y de calidad nefrlogos preferentemente, necesitan conocer datos con-
de temas muy diversos. cretos acerca de sus pacientes que slo nosotros podemos
El primer nmero de esta nueva etapa editorial lo he- ofrecerles y que son determinantes en la toma de decisio-
mos dedicado al sistema genitourinario, abordando en nes y en el control pre y postoperatorio en enfermos con
11 captulos temas de gran inters. Durante los ltimos enfermedad renal crnica, antes y despus de ser someti-
aos hemos asistido al desarrollo incesante de nume- dos a un trasplante renal, en el diagnstico y estadiaje del
rosas tcnicas de imagen y la aparicin de otras nuevas. carcinoma renal, as como en el seguimiento de pacientes
Destacar cmo el uso cada vez ms frecuente de la tomo- sometidos a derivaciones urinarias continentes o no por
grafa computarizada (TC) y de la resonancia magntica neoplasia vesical. Del mismo modo, aunque la tendencia
(RM) ha conducido al descubrimiento de masas renales actual en pacientes con hipertensin vasculorrenal es el
incidentales, la mayora de pequeo tamao y en muchas tratamiento mdico, es esencial un diagnstico etiolgi-
ocasiones de caractersticas relativamente poco especfi- co preciso mediante las tcnicas de imagen disponibles
cas. El diagnstico del carcinoma renal se realiza hoy en e indicadas en cada caso para un adecuado manejo tera-
da en fases ms tempranas y de mejor pronstico que putico. Por ltimo, dentro del sistema genital, femenino y
hasta hace pocos aos, permitiendo abordajes quirrgi- masculino, se abordan en esta Actualizacin 3 temas refe-
cos ms conservadores. Dedicamos en esta Actualizacin rentes a la utilizacin de las distintas tcnicas de imagen y
especial atencin al desarrollo de nuevas aplicaciones de el manejo del cncer de tero, la masa anexial y el cncer
los medios de contraste ecogrficos que, en el caso del de prstata, patologas muy prevalentes.
sistema genitourinario, adems de permitir el examen en Evidentemente, todo lo anterior no hubiera sido posible
tiempo real en las distintas fases presentan la ventaja de sin la colaboracin estrecha y desinteresada de los auto-
su ausencia de nefrotoxicidad, con una amplia gama de res, todos ellos expertos en los temas tratados y a los que
indicaciones en pacientes con limitaciones al empleo de queremos agradecer en nuestro nombre y en el de todos
contrastes iodados y/o de gadolinio por sus efectos poten- los lectores su disponibilidad y continuo espritu de cola-
cialmente adversos. La TC de doble energa abre nuevos boracin para que esta Actualizacin pueda estar hoy en
campos en la visualizacin de la composicin qumica de nuestras manos.

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Sumario

Captulo 1. Aplicaciones del contraste ecogrfico


en patologa urolgica .................... 1
M.T. Fontanilla Echeveste, J. Minaya Bernedo y R. Prez Arangena

Captulo 2. Aportaciones de la tomografa computarizada


de doble energa en el sistema genitourinario .................... 13
C. Martnez Rodrguez

Captulo 3. Valoracin del donante y el receptor antes


del trasplante renal .................... 26
C. Sebasti, M. Musquera, L. Buesch, R. Salvador,
F. Oppenheimer y C. Nicolau

Captulo 4. Diagnstico y estadificacin del carcinoma


de clulas renales .................... 36
A. Arjonilla Lpez, M. Toms Mallebrera y A. Franco Lpez

Captulo 5. Tomografa computarizada y urografa


en las derivaciones urinarias .................... 46
M.M. Otero Garca, A. Fabbricatore y C.M. Rodrguez Paz

Captulo 6. Hipertensin renovascular .................... 60


V. Catal, P. Fernndez Llama y T. Mart

Captulo 7. Resonancia magntica funcional de los riones


y las vas urinarias .................... 71
A. Luna-Alcal, J. Snchez Gonzlez, L. Alcal Mata,
J.C. Vilanova y E. Ramn Botella

Captulo 8. Ablacin por radiofrecuencia de tumores renales .................... 84


J.L. del Cura y L.J. Zurera

Captulo 9. Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan


las tcnicas de imagen? .................... 90
L. Buesch, B. Pao, C. Sebasti y C. Nicolau

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Captulo 10 Estudio radiolgico de la masa anexial .................... 100


E. Pastor Pons y M. Culiez Casas

Captulo 11. Manejo radiolgico del cncer de prstata .................... 112


J.C. Vilanova, M. Boada, R. Garca-Figueiras,
J. Barcel y A. Luna-Alcal

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Aplicaciones del contraste ecogrfico

1 en patologa urolgica
M.T. Fontanilla Echeveste*, J. Minaya Bernedo y R. Prez Arangena
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
Madrid, Espaa

Introduccin Algunas caractersticas importantes del contraste ultra-


sonogrfico de segunda generacin son:
La ecografa es la prueba inicial a realizar ante la sos- Tiene una distribucin puramente intravascular: lo que
pecha de patologa urolgica, por su sensibilidad para el contraste muestra es la vascularizacin de los distin-
detectar patologa, su disponibilidad, su inmediatez y su tos rganos o lesiones (microvascularizacin y macro-
inocuidad. Sin embargo, cuando el objetivo es caracterizar vascularizacin). El uso de contraste junto con las mejo-
lesiones slidas, la especificidad de la ecografa es baja; en ras tcnicas permite la deteccin de vasos de hasta 40
otras ocasiones la exploracin Doppler resulta dificultosa m de dimetro, con una resolucin espacial y temporal
o insuficiente. En ambas situaciones es necesario realizar excelente2.
otras pruebas de imagen (tomografa computarizada [TC], La farmacocintica de este contraste es diferente de
resonancia magntica [RM]) para obtener ms informacin. la de los contrastes yodados y de la de los quelatos
La ecografa con contraste (EC) permite valorar las estruc- de gadolinio y no pasa al compartimento intersticial3,
turas vasculares, la perfusin de los distintos rganos y lo cual se traduce en diferencias de realce de algunas
la vascularizacin de las lesiones que los afectan. Esto se lesiones con respecto a la TC y la RM.
traduce en una mayor deteccin de la patologa (aumento La exploracin se realiza en tiempo real, lo cual permi-
de la sensibilidad) y en una mejor caracterizacin de las te realizar una valoracin dinmica, funcional e incluso
lesiones (aumento de la especificidad), que comportan una cuantitativa de la vascularizacin. La duracin media
mejora significativa en el rendimiento de la ecografa. aproximada de las burbujas en el rin para obtener
una imagen diagnstica es de unos 3 min.
Se elimina por los pulmones aproximadamente en
Generalidades y cuestiones tcnicas 10-15 min y no se excreta a la va urinaria, por lo que sta
no se rellena con el contraste y, por tanto, no se puede
El contraste empleado en nuestro medio consiste en valorar de forma directa.
una suspensin de microburbujas que contienen hexa- No es nefrotxico 3 , por lo que puede utilizarse en
fluoruro de azufre, con una membrana lipdica (SonoVue, pacientes con insuficiencia renal e incluso administrar
Bracco, Miln, Italia), que potencian de una manera muy varias dosis.
importante la intensidad de seal de la sangre. Para su La tolerancia del contraste por parte de los pacientes
uso se requieren programas especficos para contraste que es excelente y con escasas reacciones adversas (menor
utilizan ndices mecnicos (IM) bajos (< 0,2) que provocan incidencia que con los contrastes yodados y que con el
una oscilacin de las microburbujas que no es lineal y gadolinio) que en general son de carcter leve.
que comporta la emisin de armnicos que permiten una Las contraindicaciones ms importantes para el uso del
exploracin en tiempo real1. Las modalidades especficas contraste incluyen a pacientes con afectacin coronaria
para contraste discriminan la seal no lineal de las burbu- aguda, angina inestable e insuficiencia cardaca clase III
jas de la seal lineal de los tejidos y muchos de estos pro- y IV y arritmia severa.
gramas suprimen la imagen basal por distintos mtodos,
lo cual contribuye a la enorme sensibilidad de esta tcnica La EC se realiza despus de la valoracin en escala de
para la deteccin de flujos muy lentos. El IM se relaciona grises y Doppler, en general sobre un rgano o lesin con-
con la potencia acstica del haz de ultrasonidos emitido y creta (p. ej., el rin). La va de administracin ms habi-
determina el comportamiento de las burbujas, de manera tual es la intravenosa (en bolo), con una dosis de 1,2-2,4 ml
que a mayor IM/potencia, mayor oscilacin, que puede lle- para cada rin u rgano a estudiar, seguida de un bolo de
gar incluso a la ruptura de las burbujas. 5-10 ml de suero fisiolgico. Se pueden administrar ms

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: tfontanilla@telefonica.net (M.T. Fontanilla Echeveste).

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dosis para volver a ver la lesin o para estudiar otro rga- Masa renal
no. La va de administracin intravesical (a travs de una
sonda urinaria) es la base de la ecocistografa, que se ha
Seudotumor renal
realizado durante muchos aos con Levovist, un contras-
te de primera generacin, y ltimamente se est realizan- Los seudotumores renales son variantes anatmicas
do tambin con SonoVue. Lo habitual es utilizar sondas que simulan una masa en la ecografa basal y que inclu-
convex multifrecuencia con una frecuencia central de yen las columnas de Bertn, improntas esplnicas y lobu-
4 MHz. Si se quieren valorar estructuras superficiales (tes- laciones fetales. Dado que la prueba inicial para valorar los
tculo) se emplearn sondas lineales con una frecuencia riones es la ecografa, administrar contraste ecogrfico
central de 9 MHz y se recomienda una dosis de 4,8 ml. En sobre la marcha soluciona el problema en pocos minutos
el caso de ecografa prosttica transrectal, la sonda tiene sin someter al paciente a radiacin ni a contraste yodado o
una frecuencia de 5-8 MHz y la dosis recomendada es de de gadolinio. Otro tipo de seudotumores son los que apare-
4,8 ml. cen como consecuencia de cambios atrficos cicatriciales
En la exploracin ultrasonogrfica renal tras la adminis- focales marcados o cambios posquirrgicos que hacen que
tracin de contraste se pueden considerar distintas fases la parte de parnquima conservado presente una morfo-
de realce. Despus del realce arterial (10-15 s) comienza la loga nodular en comparacin con la cortical atrfica. El
fase cortical (15-30/40 s), en la que la cortical se realza pero criterio EC para definir un seudotumor es el de demostrar
las pirmides medulares no. Le sigue la fase parenquima- un realce idntico al del parnquima adyacente en todas
tosa (30/40 s a 3 min) en la que la cortical contina realzada las fases5.
y las pirmides medulares van realzndose de forma pro-
gresiva, observndose levemente hipoecognicas o isoeco-
Masa renal qustica compleja
gnicas a la cortical. A lo largo de este captulo, los autores
se referirn a la fase cortical y a la fase parenquimatosa Es la aplicacin ms habitual del uso del contraste eco-
y, con fines prcticos, a una fase parenquimatosa precoz grfico en el aparato urinario. Las masas qusticas son las
y a una fase parenquimatosa tarda (despus de 1 min). La masas renales ms frecuentes y la mayora son quistes
fase cortical se corresponde con la fase corticomedular de simples, con una apariencia tpica en la ecografa basal. La
la TC y la RM y la fase parenquimatosa con la nefrogrfi- masa qustica se considera compleja cuando en la ecogra-
ca. Las lesiones renales se describen comparando con el fa basal se observan septos o ndulos de apariencia slida
realce de la cortical adyacente en las distintas fases como en el interior del quiste, engrosamiento parietal, calcifi-
hipocaptantes (hipovasculares o hipoecognicas), hiper- caciones o contenido no anecognico. Una masa qustica
captantes (hipervasculares o hiperecognicas) o isocaptan- compleja puede corresponder a un quiste simple que se ha
tes (isoecognicas o con vascularizacin muy similar a la complicado (hasta el 8% de los quistes presentan una apa-
de la cortical adyacente). En el caso de valoracin vesical, riencia compleja) por inflamacin, infeccin o hemorragia;
prosttica o testicular, las fases que se consideran son la o a una neoplasia (hasta un 10% de los carcinomas de clu-
arterial y la venosa. las renales [CCR] son masas qusticas de apariencia com-
Algunas limitaciones de la EC son las propias de cual- pleja). La estimacin del potencial maligno de una lesin
quier ecografa (p. ej., mala ventana por interposicin de qustica compleja desde el punto de vista de la imagen
gas u obesidad); otras se relacionan con la propia tcnica. se basa en la clasificacin de Bosniak, que categoriza las
Entre estas ltimas, la mayor es la multiplicidad o bilate- lesiones qusticas en 5 grupos de menor a mayor potencial
ralidad de las lesiones ya que, en general, la exploracin se maligno (I, II, IIF, III y IV) y que tiene implicaciones prcti-
realiza centrada en un rgano o lesin. Esto se puede solu- cas para su manejo (en IIF se recomienda seguimiento y
cionar administrando nuevas dosis para explorar el otro en III y IV se recomienda ciruga). Esta clasificacin est
rgano o lesin (p. ej., el rin contralateral). Otra limita- basada en los hallazgos TC morfolgicos y de realce y entre
cin es que es una tcnica muy dependiente del operador otros datos incluye la presencia, el nmero y el grosor y
y ms subjetiva a la hora de interpretar los resultados, con la irregularidad de septos; el grosor y la irregularidad de
imgenes menos fciles de comprender para los clnicos la pared, y la presencia de ndulos murales, as como el
que las de TC y RM. Tambin hay artefactos propios de la realce de todos ellos. El realce de los componentes slidos
tcnica que limitan su rendimiento y que hay que conocer es el signo ms especfico que sugiere malignidad, algo que
para evitar errores diagnsticos. la ecografa basal no puede valorar. La EC valora el realce
El uso de contraste en la patologa renal y urinaria est de los componentes de la lesin qustica compleja, lo que
cada vez ms extendido. Existen numerosas publicaciones permite estimar su potencial maligno utilizando la clasi-
y una gua europea para el uso del contraste ecogrfico4 en ficacin de Bosniak (fig. 1). Sin embargo, hay que recordar
la que se incluyen recomendaciones e indicaciones para su que para sugerir malignidad no basta con demostrar real-
uso en patologa renal y urolgica. En los ltimos aos se ha ce, sino que debe acompaarse de engrosamiento de los
investigado y desarrollado la cuantificacin del realce, que septos o pared > 2-3 mm6,7. Varios autores6,8,9 han comuni-
permite obtener informacin cuantitativa (ms objetiva) cado que el rendimiento de la EC es mayor en la valoracin
y realizar anlisis comparativos de la perfusin tisular. A de los quistes complejos que el de la TC, debido a su extre-
continuacin se exponen las aplicaciones ms frecuentes. mada sensibilidad para detectar el realce incluso de septos

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Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica 3

muy finos. Adems, al ser una exploracin en tiempo real,


ofrece mayor informacin porque se puede observar todo
el proceso de realce, lo cual facilita la valoracin en el caso
de quistes con septos confluentes que pueden simular una
masa slida en la TC. El rendimiento de la EC en la valora-
cin de masas qusticas complejas es muy similar al de la
RM. Desde el punto de vista prctico, cuando las lesiones
son de categora I o categora IV no suele haber problemas
diagnsticos y el manejo es claro (no hacer nada en el pri-
mer caso y recomendacin de ciruga y estudio de exten-
sin en el segundo). Al igual que ocurre con otras tcnicas
de imagen, en las categoras intermedias (II, IIF y III) puede
haber problemas a la hora de categorizar una lesin en uno
de estos grupos debido a la subjetividad en la valoracin
de los hallazgos10. Si se decide su seguimiento (estricta-
mente categora IIF pero tambin en lesiones de catego- Figura 1. Masas qusticas en ecografa con contraste. Categora
I. Quiste simple, de pared fina, contenido anecoico. Categora II.
ra III en pacientes con riesgo quirrgico), se recomienda
Quiste con algunos septos finos (< 2 mm) que pueden tener real-
realizarlo mediante EC para evitar exponer al paciente a ce con circulacin de burbujas. Puede tener calcificacin fina
radiacin innecesaria o a contraste yodado o gadolinio. Las parietal o septal. Las categoras I y II corresponden a lesiones
masas qusticas Bosniak IIF tienen un aspecto ligeramente benignas. Categora IIF. Lesin probablemente benigna pero que
ms complejo que las de la categora II (p. ej., presencia tiene caractersticas un poco ms abigarradas que la catego-
de tabiques numerosos, levemente engrosados) y requie- ra II (p. ej., septos ms numerosos). Requiere seguimiento para
ren seguimiento para demostrar la estabilidad de la lesin demostrar estabilidad. Categora III. Masa qustica con pared o
septos engrosados, irregulares, con realce claro tras la inyeccin
(fig. 2). Lo ms sospechoso durante el seguimiento es que
de contraste. Corresponde a lesiones indeterminadas que pue-
las caractersticas del quiste empeoren (aumento de grosor den ser tanto benignas como malignas, por lo que se recomien-
e irregularidad de tabiques, aparicin de ndulos slidos), da ciruga. Categora IV. Adems de los hallazgos de la catego-
en cuyo caso una lesin II puede pasar a III y una III a IV. El ra III, se observan ndulos slidos que realzan. Corresponde
crecimiento de la lesin de al menos 5 mm por ao tam- a lesiones malignas con una probabilidad casi del 100%, que
bin es sospechoso, aunque el crecimiento muy lento sin requieren ciruga.
otros cambios asociados no tiene por qu implicar nece-
sariamente malignidad, ya que los quistes tambin pue-
den crecer11. La duracin recomendada del seguimiento es
variable, algunos autores recomiendan efectuar un segui- la exploracin mediante TC no incluye un estudio basal sin
miento cada 6 meses durante el primer ao y luego segui- contraste, o si no se administr contraste. En estos casos
miento anual durante 3-5 aos11. Una situacin problem- no se puede valorar si la lesin realza o no mediante TC,
tica es la que se produce cuando hay discordancia entre los y se considera preferible realizar una EC que repetir la
hallazgos de la TC y de la EC y estos ltimos parecen ms TC por evitar la exposicin a radiacin. En otros casos
sospechosos mediante la EC. En principio, la sensibilidad la exploracin TC o RM es completa, pero el realce es dudo-
de la EC para valorar el realce en los tabiques es mayor que so, no concluyente y la EC, gracias a su gran sensibilidad
la de la TC y, por tanto, debera primar el criterio ecogrfi- para detectar flujos muy bajos, permite diferenciar quistes
co, sobre todo si se trata de una lesin de categora IV. Si simples de masas hipovasculares (generalmente CCR de
se trata de una lesin que ha pasado de II a III, el manejo tipo papilar) (fig. 3)1.
es ms dudoso puesto que no existen todava series con
seguimiento a largo plazo frente a ciruga para lesiones
Masa slida renal
categorizadas en el grupo III mediante EC. En el manejo
de la masa qustica renal se recomienda administrar con- El rin carece del doble aporte vascular que tiene el
traste en toda masa qustica compleja detectada mediante hgado y los hallazgos no son tan especficos como en
ecografa basal, preferiblemente sobre la marcha, para evi- ste para caracterizar lesiones, ya que no hay patrones
tar el retraso en el diagnstico y dirigir al paciente hacia tpicos de realce en las lesiones slidas. Por ello, el valor
otras pruebas de imagen que puedan ser necesarias. En el del contraste para caracterizar las neoplasias es limitado,
seguimiento de las masas qusticas, en las que es necesa- incluso para diferenciar las masas benignas (angiomioli-
rio realizar pruebas de imagen durante aos9, la EC es una poma, oncocitoma) de las malignas (fundamentalmente
buena alternativa a la TC y la RM. CCR).
La mayora de las masas renales son hallazgos inci-
dentales mediante ecografa y la administracin de
Masa renal indeterminada
contraste se puede emplear para valorar casos concre-
La EC permite la caracterizacin de lesiones indetermi- tos (p. ej., pacientes con alergia al contraste yodado, con
nadas en TC o RM12,13. En la TC esta situacin se da cuando insuficiencia renal o para caracterizar trombosis de la

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4 Imagen genitourinaria

Figura 2. Valoracin de masa qustica. A) La imagen en escala de grises de la imagen dual muestra una lesin qustica compleja con
contenido (flechas interrumpidas) y una calcificacin parietal (flecha negra). Tras el contraste se demuestra que el contenido no
realza. Se observa realce parietal levemente irregular en un punto (flecha blanca), por lo que se categoriz a esta lesin como IIF, que
requiere seguimiento. B) y C) La ecografa basal muestra pequea masa qustica compleja (flechas blancas), de la cual no se distingue
la estructura interna. Tras el contraste se demostr realce en septos gruesos, aunque regulares en el interior de la lesin (flechas dis-
continuas). Se categoriz la lesin como III y se recomend ciruga por la posibilidad de malignidad. La anatoma patolgica demos-
tr quiste complicado con inflamacin. D) La imagen en escala de grises muestra una imagen parecida a la de A, qustica compleja
(flechas negras). La ecografa con contraste (EC) muestra que gran parte de la lesin es slida (flechas interrumpidas), con un realce
similar a la cortical a los 25 s. Estos hallazgos sugieren carcinoma de clulas renales (CCR), probablemente de tipo clulas claras.

vena renal). En los casos en los que se emplee, se puede mfobo (4-6%). Los distintos tipos histopatolgicos tie-
intentar hacer una aproximacin diagnstica del tipo de nen un comportamiento biolgico propio, una respuesta
tumor. Los tipos histolgicos de CCR ms frecuentes en el diferente a los tratamientos y un pronstico distinto, por
adulto son: carcinoma de clulas claras (70% de los CCR), lo que aproximar el tipo de neoplasia tiene implicaciones
carcinoma papilar (10-15% de los CCR) y carcinoma cro- prcticas. El patrn oro es la biopsia, pero la biopsia de

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Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica 5

lesiones focales renales es una tcnica invasiva que no


se realiza de rutina por el riesgo de complicaciones y de
siembra. La TC y la RM son las tcnicas preferidas en la
valoracin de las masas renales: tienen un rendimiento
mayor que la ecografa convencional para la deteccin
y caracterizacin 3 de las neoplasias renales y adems
permiten realizar la estadificacin en caso de tratarse
de lesiones malignas. Existen algunas caractersticas del
realce en TC y RM que pueden sugerir la presencia de
CCR de tipo clulas claras frente a otros subtipos 14,15. El
CCR tipo clulas claras es hipervascular y en consecuen-
cia se comporta en la EC, al igual que en la TC y la RM,
como hipercaptante en fase cortical. Suele realzar de for-
ma ms intensa y ms precoz que la cortical adyacente;
este ltimo dato se puede valorar especialmente bien en
la EC debido a que es una exploracin en tiempo real en
la que se estudia el realce desde el primer momento. En
la fase parenquimatosa el realce del tumor suele persis-
tir, aunque en la fase parenquimatosa tarda puede verse
como hipocaptante. En la EC a diferencia de lo que ocu-
rre en la TC, en la que las lesiones son ms evidentes en
la fase nefrogrfica en la fase cortical es donde mejor
se ven16. El realce suele ser heterogneo cuando se trata
de lesiones grandes. La presencia de seudocpsula en la
fase parenquimatosa tarda sugiere CCR17. Si la masa se
comporta como hipocaptante con respecto a la cortical
adyacente en la fase cortical, sugiere CCR de otro tipo
(probablemente de tipo papilar) aunque tambin puede
ser cromfobo (fig. 3).
Los angiomiolipomas suelen tener un realce menor
que los CCR de clulas claras, aunque en los distin-
tos estudios publicados no tienen un patrn especfi-
co de realce y muestran un comportamiento variado. Si
la lesin es muy ecognica en la ecografa basal, sugiere
angiomiolipoma. No obstante, el 20-30% de los CCR < 3
cm son ecognicos, por lo que hay un solapamiento en
los hallazgos en la ecografa basal y en el comportamien-
to en la EC. El criterio fundamental para diagnosticar
Figura 3. Masa indeterminada. A) Lesin renal hipodensa e hipo-
angiomiolipoma es demostrar la presencia de compo- captante en tomografa computarizada (TC) qustica o dudo-
nente graso, para lo cual se debe emplear TC y/o RM. El sa. B) La ecografa con contraste (EC) en fase cortical muestra
oncocitoma representa el 2-11% de los tumores renales realce claro de la lesin (flechas blancas), menor que la cortical
y, aunque hay descritos algunos signos como propios de adyacente, lo cual sugiere carcinoma de clulas renales (CCR)
este tumor (escara central, realce en rueda de carro), en de tipo papilar. Se observan imgenes serpiginosas vasculares
en su interior (flecha interrumpida).
la prctica se identifican con poca frecuencia. En la valo-
racin cuantitativa TC del realce de oncocitomas y CCR,
el oncocitoma es el tumor renal que mayor diferencia de
realce muestra con respecto a la cortical y el que mayor
porcentaje de lavado muestra 18: este dato podra tener- de las lesiones, las caractersticas de realce de los tumo-
se en cuenta en la EC. En el caso de sndromes de CCR res pueden ayudar a elegir sobre la marcha la que se aso-
hereditario, el desarrollo precoz, bilateral y mltiple del ciara a un tumor de peor pronstico (se elegira la lesin
CCR exige el seguimiento de estos pacientes para la detec- que tuviera un mayor realce). En el caso de neoplasias
cin de los tumores, que suele realizarse mediante eco- mltiples se debe realizar el diagnstico diferencial con
grafa. En el caso de existir lesiones, si se decide realizar afectacin metastsica renal, que suele requerir puncin-
seguimiento (p. ej., por lesiones muy numerosas o pacien- aspiracin con aguja fina o biopsia. En la EC, en la mayora
te mal candidato quirrgico) se puede alternar la TC y la de los casos las metstasis y el linfoma suelen compor-
RM con EC para reducir la exposicin de los pacientes a tarse como hipovasculares con respecto al parnquima
radiaciones ionizantes y a contrastes menos inocuos. En renal, pero hay pocos casos comunicados en la bibliogra-
el caso de plantear biopsia con gua ecogrfica de alguna fa.

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6 Imagen genitourinaria

Valoracin de respuesta a tratamiento te). La EC supone una alternativa efectiva a la TC en el segui-


antiangiognico. Cuantificacin miento de estas lesiones especialmente en pacientes con
funcin renal comprometida o bien puede alternarse con
Los criterios morfolgicos utilizados habitualmente
la TC para disminuir la exposicin a radiacin.
para valorar la respuesta al tratamiento de los tumores son
los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors), aunque no son idneos para valorar la respuesta
Pielonefritis aguda complicada
a tratamientos antiangiognicos, que frecuentemente indu-
cen necrosis de la lesin sin disminucin de volumen. La
Las infecciones urinarias son una patologa muy fre-
ecografa dinmica con contraste es una tcnica de imagen
cuente; suelen ser cistitis y pielonefritis no complicadas
funcional que permite valorar la perfusin tumoral cuantifi-
en las que no est indicado realizar pruebas de imagen,
cando una serie de parmetros que se relacionan con el flu-
casi siempre en mujeres jvenes. Las pruebas de imagen
jo y el volumen sanguneo. Demostrar una disminucin en
se deben realizar ante la sospecha de complicacin: pie-
la vascularizacin en los tumores (entre ellos el CCR o sus
lonefritis aguda que no responde adecuadamente tras
metstasis) permite identificar a los pacientes que son res-
72 h de tratamiento antibitico, sospecha de patologa obs-
pondedores a tratamientos antiangiognicos en 1-2 sema-
tructiva o de alteraciones anatmicas de la va urinaria,
nas, lo cual permite tomar decisiones teraputicas tempra-
y en grupos de riesgo (inmunodeprimidos, trasplantados,
nas. El estudio multicntrico francs2 demuestra que los
diabticos, etc.).
ndices calculados se relacionan con la supervivencia libre
Lo ms frecuente es que la ecografa no muestre hallaz-
de enfermedad y con la supervivencia a largo plazo.
gos. El rin afectado tambin puede aparecer agrandado,
con pequea cantidad de lquido perirrenal. La ecografa
basal puede detectar lesiones focales, que en la mayora
Valoracin de respuesta a radiofrecuencia
de los casos se ven como hiperecognicas, aunque pueden
de masa renal
verse hipoecognicas tambin. En la exploracin Doppler
La ablacin de masas renales mediante radiofrecuencia energa se ven como reas hipovasculares o avasculares.
(RF) se emplea cada vez ms para tratamiento de tumo- Estas reas pueden corresponder a pielonefritis focal sin o
res renales en pacientes con riesgo quirrgico, funcin con abscesos. Para la ecografa basal es difcil descartar la
marginal comprometida, monorrenos o por la presencia presencia de abscesos, sobre todo si son de pequeo tama-
de tumores mltiples bilaterales. Una neoplasia tratada o, por lo que hasta ahora la prueba de imagen de eleccin
mediante RF sufre necrosis coagulativa que se manifiesta era la TC. Mitterberger et al20 demostraron mediante su
en la EC, al igual que en otras pruebas de imagen, como estudio que la EC tiene un rendimiento muy similar al de
ausencia total de realce en todas las fases. El tumor resi- la TC para detectar y diagnosticar las reas de pielonefritis
dual se ve como un rea de realce nodular o en semiluna, (sensibilidad del 98%, especificidad del 100%, valor predic-
generalmente en los mrgenes del rea tratada. Al igual tivo positivo del 100%, y valor predictivo negativo del 89%).
que en el hgado, no se debe confundir el efecto de hipe- Sin embargo, en la bibliografa no se describen en detalle
remia perilesional inicial (es fino, circunferencial y des- los hallazgos de la pielonefritis en la EC. El estudio reali-
aparece con el tiempo), ni la presencia de estructuras vas- zado en nuestro hospital sobre 48 pacientes21, demuestra
culares adyacentes o de pequeas fstulas arteriovenosas que la EC permite detectar lesiones no sospechadas en
con la presencia de restos tumorales. Para evitar errores, la ecografa basal o Doppler color (DC); que las reas de
es necesario asegurarse de que las caractersticas de real- pielonefritis y de abscesos tienen unos hallazgos caracte-
ce de los restos o recurrencias tumorales son las mismas rsticos que permiten diferenciarlos, y que es una tcnica
que las del tumor previo al tratamiento, para lo cual es til para realizar el seguimiento de las lesiones. En nues-
imprescindible revisar con meticulosidad la exploracin tra experiencia, en algunos casos los hallazgos pueden
pretratamiento. ser menos evidentes que en la TC, puesto que hay signos
La EC es de gran utilidad para verificar que no hay restos tomogrficos que no se pueden valorar, al tener el con-
tumorales tras el procedimiento, ni posteriormente recu- traste una farmacodinmica distinta, sin fase intersticial
rrencia del tumor durante el seguimiento, con un rendi- y sin eliminacin a la va excretora. Esto hace que signos
miento variable segn autores. Meloni et al16 comunicaron clsicos en TC de pielonefritis, tales como el nefrograma
un rendimiento excelente similar al de la TC y la RM estriado y el retardo en el realce inicial de una zona con
como resultado de un estudio retrospectivo. En su estudio posterior realce mantenido tardo en dicha zona, no pue-
prospectivo, Hoeffel et al19 demostraron una especificidad dan ser valorados. En el caso de pielonefritis complicada
y unos valores predictivos muy altos para la deteccin de con colecciones extrarrenales, pielonefritis enfisematosa
tumor residual. Sin embargo, demostraron una sensibilidad y alteraciones anatmicas congnitas de la va urinaria se
menor que la TC o la RM19. La mayora de tumores residua- debe realizar TC o RM.
les se detectan en el primer ao, sobre todo en los 3 pri- En la EC, la pielonefritis focal se ve como una lesin hipo-
meros meses tras la RF y, por tanto, las pruebas de imagen captante cortical de morfologa en cua o nodular (fig. 4),
deben ser frecuentes (cada 3-6 meses durante el primer ao, en general ms evidente en la fase parenquimatosa tarda,
cada 6 meses durante el segundo y anuales posteriormen- de modo que es en ese momento cuando resulta ms fcil

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Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica 7

detectar las lesiones. Con frecuencia son lesiones mltiples


y pueden ser bilaterales. Estas lesiones suelen verse hipo-
captantes en la fase cortical; en la fase parenquimatosa
precoz se hacen menos hipoecognicas (a veces se hacen
incluso isocognicas a la cortical) para volverse hipoecog-
nicas de nuevo en la fase parenquimatosa tarda. Cuando
las reas de pielonefritis focal son amplias, en general son
heterogneas. Los abscesos se ven como reas que en la
ecografa basal no cumplen criterios de quiste simple, con
ausencia de realce (anecognicas) en todas las fases, aun-
que puede existir realce perifrico anular o de septos (fig.
4). Por lo general, cuando los abscesos son muy pequeos
estn en el seno de reas ms amplias de pielonefritis focal.
Para diagnosticar abscesos hay que demostrar ausencia de
captacin a lo largo de toda la exploracin.
El seguimiento demuestra que las reas de pielonefri- A
tis focal tienen una resolucin radiolgica en general muy
rpida (a veces en pocos das) y en la mayora de los casos
no quedan secuelas. En el caso de los abscesos o de pielo-
nefritis focal con abscesos, la evolucin es ms lenta y pue-
den quedar lesiones cicatriciales que en la ecografa basal
se ven como reas de adelgazamiento de la cortical y en
la EC como reas hipocaptantes. Dado que una proporcin
importante de los pacientes con pielonefritis complicada
son mujeres jvenes, la EC supone una opcin excelente
para realizar el seguimiento de esta patologa.

Patologa isqumica

Los infartos pueden ser difciles de detectar en la eco-


grafa basal porque aunque suelen ser hipoecognicos B
pueden ser isoecognicos a la cortical, sobre todo en fase
aguda. El DC puede demostrarlos como reas avasculares,
pero en pacientes obesos o en el caso de infartos peque- Figura 4. Pielonefritis complicada. A) Corte sagital del rin
derecho, fase cortical. En esta fase las pirmides medulares
os, o en los polos, en los que la direccin de los vasos es
(m), estn escasamente realzadas, y no se deben confundir con
paralela a la del haz de ultrasonidos y por tanto la seal lesiones. En el polo superior se observa un rea hipocaptante
DC es peor, puede no detectarlos, por lo que el rendimiento con respecto a la cortical adyacente (flechas negras) sugestivo
de la TC es mayor. Tras la administracin de contraste eco- de pielonefritis focal. B) Corte sagital del rin izquierdo, ima-
grfico se manifiestan como reas en cua o geogrficas gen dual. La ecografa basal detect una lesin focal hipoecog-
de ausencia de perfusin cortical o cortical y del seno, o nica cortical inespecfica (flecha blanca) que tras la administra-
incluso de todo el rin (dependiendo del tamao y orden cin de contraste mostr ausencia de realce a lo largo de toda
la exploracin, con realce anular tenue (flechas negras), en rela-
del vaso afectado) durante toda la exploracin (fig. 5). Los
cin con absceso renal.
infartos pueden ser bilaterales y mltiples. En ocasiones
pueden ser difciles de diferenciar de focos de pielonefritis
aguda. La diferencia en la EC es que los infartos agudos
se ven como reas de ausencia de realce, mientras que las subcapsular y de la perfusin medular3. La afectacin sue-
reas de pielonefritis focal aunque son hipocaptantes le ser bilateral y simtrica.
siempre realzan algo, casi siempre con el patrn tempo-
ral descrito en el epgrafe anterior. Un hallazgo que puede
servir para diferenciar los infartos de la pielonefritis aguda Estenosis de la arteria renal
es la preservacin en los infartos de la perfusin ms peri-
frica subcortical (rim sign), debido a la irrigacin a travs En el caso de realizacin de ecografa Doppler por sos-
de vasos capsulares. Cuando los infartos son crnicos pue- pecha de estenosis de arteria renal, si la visualizacin de
den quedar como lesiones cicatriciales indistinguibles de las arterias no es completa se puede administrar con-
las cicatrices pospielonefrticas. En la necrosis cortical el traste intravenoso para optimizar la exploracin. La EC
defecto de perfusin se ve como una banda no captante mejora la visualizacin de las zonas ms difciles de la
cortical con preservacin de la perfusin de un fino borde arteria (los segmentos yuxtaostiales y medios) y mejora la

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8 Imagen genitourinaria

Figura 6. Corte longitudinal de la vena cava inferior. A) La explo-


racin Doppler energa muestra la presencia de trombo (T), en
Figura 5. Trasplante renal. Cortes transversales. A) La ecogra- el interior de la vena cava inferior, pero no demuestra vasos en
fa basal muestra heterogeneidad cortical inespecfica (flechas). su interior y, por tanto, no puede distinguir entre trombo blando
*Lquido libre. B) La ecografa con contraste (EC) a los 25 s revela y trombo tumoral. B) La ecografa con contraste (EC) demuestra
ausencia de realce de morfologa geogrfica sugestiva de infarto, realce del trombo (flechas) y, por tanto, su naturaleza tumoral.
con afectacin cortical (flechas blancas) y medular (flechas negras). V: vescula biliar.
Permanece una fina lnea de realce perifrico subcapsular.

deteccin de arterias accesorias. Esta exploracin se suele Trombosis de la vena renal


realizar con alto IM y Doppler, con el fin de aprovechar la
potenciacin de la seal Doppler que ejerce el contraste. La utilidad mayor de la EC en esta situacin es que
Inicialmente hay artefactos de color (blooming) y hay que permite diferenciar un trombo blando de uno tumoral. El
ajustar la ganancia; los artefactos DC se van reduciendo trombo blando se ve como no realzado en el seno de la
gradualmente y se realiza Doppler pulsado (DP). El espectro vena realzada, mientras que el tumoral (frecuente en CCR
DP se ve ms brillante (potenciado) y con artefactos linea- grandes) presenta realce, generalmente desde la fase arte-
les que cruzan el espectro. Los criterios diagnsticos para rial (fig. 6)3.
estenosis significativa son los mismos para la EC-Doppler
que para la ecografa Doppler; sin embargo, a la hora de
valorar como indicativo de estenosis un aumento de la Trasplante renal
velocidad pico sistlica, hay que tener en cuenta que tras
la inyeccin del contraste se produce un aumento artefac- La ecografa DC y DP permite valorar en el injerto renal
tual en la velocidad de aproximadamente un 20%, que pro- la permeabilidad vascular, la direccin del flujo, los par-
gresivamente va disminuyendo. metros hemodinmicos y la morfologa de la onda, que

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Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica 9

hacen posible diagnosticar complicaciones vasculares e


identificar cambios hemodinmicos que se asocian a com-
plicaciones no vasculares. En casos en que la exploracin
resulta dificultosa, la administracin de contraste acorta el
tiempo de exploracin notablemente ya que permite iden-
tificar con rapidez los vasos y las anastomosis vasculares.
Aunque la exploracin se puede realizar con alto IM para
aprovechar la potenciacin de la seal DC, en la experien-
cia de los autores el rendimiento es mayor si se realiza
con bajo IM, que permite identificar los vasos y anasto-
mosis vasculares y realizar el DP. La exquisita visualiza-
cin de la perfusin cortical permite identificar lesiones
isqumicas y necrosis cortical con los mismos hallazgos
que en los riones nativos (ver ms arriba) (fig. 5). En caso
de trombosis arterial se observa ausencia total de realce
renal. Tambin permite diagnosticar pielonefritis aguda
focal y valorar la presencia de abscesos, as como realizar
el diagnstico diferencial con neoplasia renal en el injerto.
La EC est especialmente indicada en el seguimiento de la
patologa en pacientes trasplantados, en los que la funcin
renal puede estar comprometida y es preferible evitar el
uso de contraste yodado.
La valoracin de la perfusin renal desde el punto de
vista dinmico cuantificando y analizando curvas tiem-
po-intensidad puede ofrecer informacin que permita
una deteccin precoz y aproximar un diagnstico causal
en aquellos casos de disfuncin del injerto en el perodo
postrasplante temprano22. El deterioro de la funcin del
injerto secundaria a rechazo agudo se acompaa de cam-
bios vasculares que comprometen la perfusin renal, espe-
cialmente en vasos corticales muy pequeos, ms all de
las arterias arcuatas. Algunos estudios23 demuestran un
retardo en el realce cortical (tomando como referencia el
Figura 7. Trauma renal. A) La exploracin Doppler energa
realce en la arteria renal) en pacientes con rechazo agudo.
muestra una zona en la cortical de ausencia de vascularizacin
Otros autores24 comparan el tiempo que tarda en realzar la
(flechas). B) La ecografa con contraste (EC) demuestra una lace-
cortical con respecto a las mdulas y describen un retardo racin renal que contacta ampliamente con la superficie renal,
del realce medular con respecto al realce cortical en aque- y tambin con el seno renal (flechas). *Hematoma perirrenal.
llos casos con funcin retardada del injerto muy marca-
do en los casos de rechazo agudo mayor que en los casos
de necrosis tubular aguda.
des mal definidos25,26. Los hematomas se ven como reas
de ausencia de realce, aunque en raras ocasiones se pue-
Traumatismo renal de ver extravasacin de burbujas si hay sangrado activo.
Si hay lesin del pedculo vascular, se pueden ver reas de
En los pacientes politraumatizados la exploracin de isquemia (hipocaptantes) o infartos, con ausencia de cap-
eleccin es la TC multidetector, que adems valora con tacin.
contraste otras vsceras (hgado, bazo, tubo digestivo, etc.) y
estructuras seas. Es la tcnica idnea para descartar lesio-
nes de la va urinaria en la fase excretora. Para la patologa Neoplasia vesical
traumtica renal, la EC est indicada en los siguientes casos:
sospecha de trauma renal leve o moderado sin lesiones de La utilidad principal de la EC en la vejiga es la de dife-
otros rganos, seguimiento de lesiones renales ya docu- renciar la neoplasia vesical de la patologa benigna que
mentadas mediante TC (sobre todo en pacientes jvenes) pueda simularla, sobre todo de cogulos en pacientes con
y sospecha de lesin local tras biopsia renal, nefrectoma hematuria27. Los cogulos y clculos adheridos, al no tener
parcial o litotricia. Las lesiones traumticas se manifiestan vasos, no muestran realce alguno. Las neoplasias vesicales
como defectos de perfusin: las laceraciones como ban- se ven como un engrosamiento de la pared o una masa
das o imgenes lineales que alcanzan la superficie cortical que protruye en la luz y que muestra un realce arterial
(fig. 7) y las contusiones como reas hipoeconicas de bor- precoz con respecto a la pared vesical. El realce es homo-

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10 Imagen genitourinaria

La administracin intravesical del contraste (uroso-


nografa, ecocistografa) permite valorar en los nios con
infecciones urinarias de repeticin la presencia de reflujo
y de anomalas ureterales y uretrales, evitando la radia-
cin que conlleva la cistografa convencional28. En adultos
existe poca bibliografa acerca del uso intravesical del con-
traste para la valoracin de presencia de reflujo en riones
trasplantados29 .

Patologa prosttica

La valoracin de la prstata mediante ecografa tran-


srectal con contraste es muy til para realizar biopsias
dirigidas a reas sospechosas para detectar carcinoma.
La biopsia dirigida con contraste aumenta la deteccin
del carcinoma prosttico y adems detecta tumores ms
agresivos, en comparacin con la biopsia sistemtica30. Las
reas sospechosas se observan en ecografa DC tras con-
traste como reas de aumento de la vascularizacin y en
la EC como reas hipercaptantes en general de localiza-
cin perifrica y que mediante cuantificacin muestran
un realce y un lavado ms rpido que el tejido adyacen-
te. Las reas de hiperplasia benigna tienen un comporta-
miento variable tras el contraste y pueden verse tambin
como hipercaptantes, por lo que hay un solapamiento en
los hallazgos de ambas patologas. En ocasiones concretas
puede ser til la valoracin prosttica transabdominal; en
nuestra experiencia, para descartar la presencia de absce-
so en casos de prostatitis aguda severa con mala respuesta
Figura 8. Tumor de vas. A) La ecografa basal muestra conteni- al tratamiento antibitico (fig. 9).
do en el interior de la via excretora (flechas), pero no puede dis-
tinguir entre cogulo o neoplasia. B) Tras la administracin de
contraste se observa realce de dicho contenido, lo cual sugiere Patologa escrotal
naturaleza neoplsica. Anatoma patolgica: carcinoma urote-
lial; m: mdula.
La ecografa DC es la prueba de eleccin para el diagns-
tico de la patologa escrotal, y en la gran mayora de casos
es resolutiva. Sin embargo, la EC ha demostrado ser de gran
gneo salvo en el caso de tumores grandes, de alto grado utilidad (96% de sensibilidad y 100% de especificidad) en el
e invasivos, en los que puede ser heterogneo si existen diagnstico de patologa en escroto agudo en el que la eco-
reas necrticas en su interior. Tras la fase arterial, sue- grafa DC no es concluyente31. La EC es especialmente til en
le haber un realce mantenido en fase venosa con lavado casos dudosos de torsin, ya que muestra sin lugar a dudas
lento progresivo ulterior; el lavado suele ser ms rpido en la ausencia de perfusin del testculo. En casos de trauma es
neoplasias grandes o infiltrantes de alto grado. La presen- til para ver laceraciones y definir con precisin su exten-
cia de un engrosamiento parietal que realza intensamente sin y su relacin con la albugnea, as como para estimar
y que coincide con la neoplasia es el signo ms preciso que la cantidad de testculo viable. Los infartos focales pueden
sugiere invasin parietal. Identificar una lnea hipoecoica tener morfologa ovoidea y ser difciles de distinguir de otras
entre el tumor y la pared sugiere carcinoma no invasivo. lesiones focales: los infartos muestran ausencia de realce; los
El uso de contraste tambin mejora la deteccin de neo- abscesos muestran ausencia de realce en su interior y realce
plasia vesical en los casos en que el estudio basal no sea perifrico anular, y las neoplasias testiculares muestran real-
concluyente por diversos motivos (p. ej., imposibilidad de ce arterial (variable) con lavado en fase venosa.
replecin vesical y vejiga de esfuerzo en hipertrofia prost-
tica benigna). La limitacin fundamental de la EC es su difi-
cultad para detectar lesiones < 1 cm, al igual que las otras Perspectivas futuras
tcnicas de imagen. Aunque el contraste no se elimina a
la va excretora, tambin es til en el caso de haber dudas La utilidad de la EC en el diagnstico y seguimiento
acerca de si la ocupacin de la va corresponde a cogulos, de la patologa urolgica est demostrada. Con el tiempo
piuria o neoplasia, ya que esta ltima realza (fig. 8). gracias al desarrollo de nuevos contrastes y a la mejor y

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Aplicaciones del contraste ecogrfico en patologa urolgica 11

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as como de otros avances tcnicos el uso del contraste quency ablation of renal cell carcinoma: contrast-enhan-
ced sonography versus contrast-enhanced CT or MRI. AJR
ser cada vez ms habitual y aparecern nuevas aplicacio-
Am J Roentgenol. 2008;191:1233-8.
nes. La utilizacin de microburbujas portadoras de frma- 17. Ascenti G, Gaeta M, Magno C, Mazziotti S, Blandino A,
cos supone una posibilidad teraputica muy interesante Melloni D, et al. Contrast-enhanced second-harmonic
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12 Imagen genitourinaria

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Imagen genitourinaria
Aportaciones de la tomografa

2 computarizada de doble energa


en el sistema genitourinario
C. Martnez Rodrguez
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital POVISA, Vigo, Espaa

Introduccin

La energa dual (ED) se fundamenta en el distinto com-


portamiento que tienen los materiales ante los diferentes
espectros de energa.
No es un concepto nuevo, ya que a finales de los aos
setenta surgieron algunos intentos para desarrollarla; sin
embargo, en esos momentos no existan los avances tec-
nolgicos necesarios para su aplicacin y se abandon su
uso.
Recientemente, con la aparicin en el ao 2006 de la
tomografa computarizada (TC) multidetector de nueva
generacin, se ha impulsado su utilizacin, abriendo un
nuevo campo de desarrollo, capaz de modificar de forma
sustancial la metodologa de nuestro trabajo. Existe aho-
ra la posibilidad de separar y clasificar los materiales que
tienen un nmero atmico diferente proporcionando no
slo informacin morfolgica, sino tambin informacin
funcional. Figura 1. Imagen de tomografa computarizada (TC) convencio-
Al poder prescindir de ciertas fases en alguno de los nal a 120 kV. Dos materiales diferentes como el calcio (ROI 1) y
protocolos, la ED permite adems reducir la dosis de radia- el yodo (ROI 2), con distinto nmero atmico, pueden tener una
cin. densidad similar (Ca = 151 UH; I = 135 UH) en una TC con ener-
Hasta la fecha hay poco escrito en la bibliografa a este ga nica. ROI: regin de inters.
respecto, por lo que alguno de los aspectos que se comen-
tan en este artculo deriva de la experiencia personal del
equipo de radilogos de nuestro hospital.
Existen en el mercado diversos equipos de ED que
emplean distintos mtodos para la adquisicin de las generada por el tubo de rayos X. Esta atenuacin se cuan-
imgenes, por eso es necesario sealar que lo que aqu se tifica en unidades Hounsfield (UH) y se representa en esca-
menciona as como la iconografa est basado en los la de grises. As, materiales con nmero atmico distinto
estudios de ED obtenidos con un equipo de TC de doble como el calcio y el yodo pueden tener una densidad
tubo (SOMATOM Definition Flash, Siemens Healthcare). similar en UH a una determinada energa del tubo y, por lo
tanto, no se pueden diferenciar en una adquisicin de TC
con una nica energa (fig. 1).
Concepto de energa dual La absorcin de rayos X es dependiente de la energa y
cualquier objeto tiene una atenuacin diferente a 80 kV de
Cuando sobre una imagen de TC convencional dibu- la obtenida a 140 kV. La atenuacin tambin depende del
jamos una regin de inters la densidad que se registra tipo de tejido estudiado.
representa la media de atenuacin de todos los tejidos La tomografa computarizada de energa dual (TCED)
contenidos dentro de ese crculo, que a su vez depende explota este hecho y permite separar y clasificar los mate-
de los diferentes materiales que lo forman y de la energa riales analizando la diferencia de atenuacin con cada

Correo electrnico: cmartinez@povisa.es; conchamr@telefonica.net

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anomalas morfolgicas o densitomtricas en una TC con-


vencional con energa nica1.

Principios fsicos bsicos de la energa dual

El principio en el que se basa la ED es sencillo: los mate-


riales pueden ser clasificados aplicando diferentes espec-
tros de rayos X y analizando las diferencias en atenuacin.
Cuando un haz de rayos X interacta con la materia, una
parte de la energa se absorbe; otra se transmite, y la otra
se dispersa. A efectos prcticos, sin entrar en conceptos
fsicos complejos, se puede establecer que el grado de ate-
nuacin depende fundamentalmente de 2 parmetros: la
composicin del material (nmero atmico Z y densidad) y
la energa de fotones del haz de rayos X (kilovoltaje)3.
A. Imagen a 80 kV Esto se puede resumir en 2 principios bsicos:

1. C
 ada material tiene una atenuacin determinada y
diferente con cada espectro de energa4. Hay sustancias
como el yodo, el calcio o el metal que tienen valores
de atenuacin altos a bajo kilovoltaje (80 kV), mientras
que otros materiales como la grasa, el cido rico o el
plstico tienen valores de atenuacin altos a alto kilo-
voltaje (140 kV). Asimismo, hay otros materiales como
el aire, el agua o la sangre que presentan una atenua-
cin similar con ambas energas (fig. 2).
2. Cada material tiene una diferencia de atenuacin espe-
cfica entre 2 energas, lo que se conoce como ndice de
energa dual (IED). Hay sustancias que teniendo una
atenuacin similar a un determinado kilovoltajecomo
el calcio y el yodo presentan un IED diferente; cambia
B. Imagen a 140 kV mucho ms el yodo que el calcio (fig. 3) y ello explica
por qu se pueden diferenciar fcilmente cuando se
Figura 2. Diferencia de atenuacin con energa dual (ED). Hay emplean 2 espectros de energa, mientras que en un
sustancias, como el calcio (ROI 3), que tienen valores de atenua- estudio convencional con energa nica (fig. 1) su dife-
cin ms altos a bajo kilovotaje (183 UH) que a alto kilovotaje renciacin es ms difcil.
(108 UH). Otros materiales, como la grasa (ROI 1), tienen mayor
densidad a alto kilovotaje (89 UH) que a bajo (125,9 UH) y
algunos como el aire (ROI 2) tienen una atenuacin similar con De ello se deriva que sea posible separar y clasificar los
ambas energas (869 y 868 UH). ROI: regin de inters. materiales en un estudio de TCED: porque se conocen los
kilovoltios aplicados, los materiales que componen el teji-
do y su comportamiento con las diferentes energas.

Modos de adquisicin de la energa dual


espectro de energa, que a su vez est en relacin con el
nmero atmico Z y la densidad. Para obtener informacin de ED es necesario generar
Mientras que con la ED no es posible distinguir entre el rayos X con diferentes energas o, alternativamente, que
agua, el aire y la grasa porque tienen un nmero atmico el detector sea capaz de separar los fotones de diferen-
bajo y semejante (Z entre 6 y 8) y un coeficiente de atenua- tes energas del espectro de rayos X emitido. Los anterio-
cin similar a 80 y a 140 kV, s es posible discernir entre el res intentos de desarrollar estudios de TCED fracasaron
yodo (Z = 53) y el calcio (Z = 20) por sus diferentes caracte- debido a que se tenan que realizar 2 hlices consecutivas
rsticas de absorcin a bajos y altos kilovoltajes1. (adquisicin secuencial) una con bajo kilovoltaje y la otra
Esta posibilidad de manejar datos sobre la composicin con alto kilovoltaje obteniendo de esta forma 2 grupos
y distribucin del material aporta informacin ms all de de imgenes poco comparables por varios motivos2. En pri-
la informacin morfolgica habitual de la TC convencional. mer lugar, la serie de 80 kVp tena mucho ruido y limitada
La ED abre un camino para la imagen funcional2 porque resolucin espacial que haca difcil su valoracin. Por otra
permite detectar alteraciones funcionales en ausencia de parte, los largos tiempos de exploracin implicaban peque-

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 15

Doble tubo
Commutacin rpida kV Cetector sndwich

Figura 4. Modos de adquisicin de la energa dual (ED). En la


conmutacin rpida del kilovoltaje hay un tubo de rayos X que
modula rpidamente la energa entre 2 niveles diferentes, gene-
B rando espectros de alta y de baja energa que se recogen en los
detectores. En el caso del detector sndwich se utilizan 2 filas
superpuestas de detectores con un nico tubo de rayos X a la
energa habitual. Los fotones de baja energa se absorben en
la hoja superior del detector, mientras que los fotones de alta
energa se recogen en la capa inferior. La tomografa compu-
tarizada (TC) de doble fuente emplea 2 tubos de rayos X, cada
uno con sus detectores, colocados de forma perpendicular en el
gantry. Cuando cada tubo trabaja con una energa diferente se
consigue la adquisicin dual.

Tomografa computarizada de doble fuente


Figura 3. Diferencia de atenuacin entre 2 energas ndice de
La TC de doble fuente consiste en 2 tubos de rayos X,
energa dual (IED). En el estudio de la tomografa computari-
zada de energa dual (TCED) (A: 80 kV; B: 140 kV) se demuestra cada uno con sus respectivas filas de detectores, colocados
cmo la densidad del yodo cambia ms, aproximadamente el de forma perpendicular en el gantry en un ngulo de 94.
doble entre las 2 energas (A: 347 UH; B: 142 UH) que la densidad Los tubos pueden trabajar con la misma energa o con dife-
del calcio (A: 390 UH; B: 264 UH), que vara entre un 30-40%. rente energa. Cuando ambos tubos funcionan a un mismo
Esta propiedad de absorcin nica de los 2 materiales permite kilovoltaje se consigue una resolucin temporal ms alta,
su separacin y clasificacin en estudios con energa dual (ED). que es el modo que se utiliza en el estudio de las arterias
coronarias. Cuando los tubos trabajan con diferente ener-
ga es cuando se consigue la adquisicin de ED.
La ventaja es que la corriente del tubo (miliamperios) se
puede ajustar por separado para cada nivel de energa, lo
os movimientos del paciente entre las adquisiciones, por que implica un nivel de ruido similar en los 2 conjuntos de
lo que la superposicin exacta no era posible. Por ltimo, datos. En la prctica, el tubo de 80 kV utiliza una corriente
en los estudios con yodo cualquier variacin en el tiem- 4-5 veces ms alta que la del tubo de 140 kV.
po entre las 2 hlices provoca que la opacificacin en un La TC de doble tubo de ltima generacin incorpora
determinado tejido sea diferente entre las 2 adquisiciones, adems un filtro de estao en el tubo de alta energa que
lo que implica que el anlisis espectral resulte imposible. permite eliminar los fotones de baja energa del haz de
A partir del ao 2006, los avances tecnolgicos posibili- rayos X. De esta manera se reduce la dosis de radiacin y
taron la implantacin de la TCED. La razn principal es la se consigue una mejor diferenciacin en el anlisis espec-
introduccin de la TC de doble fuente que permite adquirir tral, hasta de un 80%. Ello posibilita una mejor separacin
2 hlices simultneas con diferentes espectros de rayos X de los materiales permitiendo, por ejemplo, una mejor dis-
mediante el empleo de 2 tubos. Esta adquisicin simult- criminacin entre quiste y masa slida renal8.
nea ha resuelto el problema, evitando las variaciones en
el realce con el contraste y los movimientos del paciente
Conmutacin rpida del kilovoltaje
entre las adquisiciones5.
En la actualidad existen 3 diferentes enfoques de la El mtodo de conmutacin rpida del kilovoltaje (rapid
TCED comercialmente disponibles o en investigacin: la kVp switching) emplea un solo tubo y una fila de detectores.
TC de doble fuente, la conmutacin rpida del kilovoltaje y En su recorrido por el gantry, el tubo de rayos X va modu-
los detectores multicapa, que pasamos a describir a conti- lando rpidamente la tensin entre 2 niveles de energa,
nuacin2,3,6,7 (fig. 4). produciendo de forma alternativa espectros de baja y alta

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16 Imagen genitourinaria

energa. Al mismo tiempo, la corriente del tubo (miliampe- ruido de las adquisiciones de alta energa, que son las que
rios) se ajusta inversamente. se emplean para el diagnstico habitual (fig. 5).
La mayor ventaja es que puede realizarse con menor Generalmente se utiliza una fusin de 0,4 que supone
coste, ya que slo necesita un tubo. Adems, tericamente un 40% de las imgenes de 80 kV y un 60% de las imgenes
la descomposicin del material es ms segura y con menor de 140 kV. Sin embargo, recientemente se ha publicado11
artefacto de la imagen. que la mezcla de 0,6 es la que implica mejor relacin con-
Como desventaja est el hecho de que la separacin traste-ruido, mejor relacin seal-ruido y mejor calidad de
espectral no es tan ptima y puede ser difcil cambiar de la imagen.
forma tan rpida la corriente del tubo, dando lugar a un Todas estas categoras de reconstrucciones se realizan
alto nivel de ruido en las imgenes de baja energa que sin tener en cuenta el beneficio de la ED y, por lo tanto, es
provoca artefactos y prdida de resolucin. posible generar otro grupo de imgenes en las estaciones
de trabajo utilizando programas especficos de ED basados
en algoritmos matemticos complejos que permiten sepa-
Detectores sndwich o multicapa
rar y analizar los materiales correspondientes, dependien-
En los detectores sndwich o multicapa (energy-sensitive do de la aplicacin clnica elegida1,6,12.
sandwich detectors) hay 2 capas de detectores superpuestas Estos algoritmos llamados de posproceso se basan en la
una sobre otra. Se emplea un nico tubo con un nico haz descomposicin de materiales que de una manera senci-
de rayos X a la energa habitual. Los fotones de baja ener- lla y entendible permiten descomponer los datos de cada
ga se absorben en la hoja superior del detector, mientras vxel y obtener imgenes con vxeles que slo contengan
que los fotones de alta energa se recogen en la capa infe- aquellos materiales que nos interesan.
rior del detector. Los 3 materiales tpicamente analizados en el abdomen
La ventaja es que slo se necesita el tubo estndar; la son la grasa, el msculo y el yodo. A efectos prcticos se
desventaja es que la diferenciacin espectral para el con- asume que cada vxel va a estar formado por una de estas
traste es ms baja y puede ser necesario administrar una 3 sustancias y as, aplicando el algoritmo de descompo-
dosis de contraste adicional. sicin de materiales correspondiente, se genera un mapa
que codifica la distribucin de yodo en cada vxel de for-
ma individual9. La cuantificacin del material de contraste
Dosis de radiacin permite a su vez obtener un cdigo de color en funcin de
la concentracin de yodo. De esta forma se puede valorar
Aunque hacen falta ms estudios clnicos que compa- visualmente de una manera ms rpida, fcil y fiable si
ren la eficacia de la dosis de radiacin de los diferentes hay captacin por alguna lesin, sin necesidad de medicio-
sistemas de la TCED, los escasos estudios que han sido nes en UH (fig. 6).
publicados hasta la fecha y nuestra propia experiencia Este mapa con la codificacin en color del yodo puede
indican que la TCED, al menos con la TC de doble fuente ser utilizado posteriormente para sustraer los vxeles que
de segunda generacin, no implica un aumento de la dosis contienen yodo, generando la imagen conocida como sin
de radiacin7. contraste virtual (virtual non contrast) (fig. 7). La calidad de
Es ms, al poder eliminar fases en alguno de los proto- las imgenes sin contraste virtual es similar a las imge-
colos (como se ver ms adelante) se puede llegar a reducir nes sin contraste real que se obtienen en un estudio de TC
la dosis de radiacin entre un 30 y un 60%, dependiendo basal13,14.
del tipo de estudio9,10. Tambin se pueden obtener imgenes que slo conten-
gan los vxeles con yodo (mapa de yodo en escala de gri-
ses) donde el blanco representa la presencia de yodo y el
Posproceso y reconstruccin negro su ausencia (fig. 8).
de los grupos de datos Asimismo, se puede cuantificar y medir la concentra-
cin de yodo (fig. 9). Se postula que la posibilidad de cuan-
Los datos brutos adquiridos en un estudio con ED pue- tificar el yodo en las masas renales puede tener ventajas
den ser utilizados para realizar una evaluacin morfolgi- sustanciales sobre la medida tradicional en UH. Sin embar-
ca y adems para llevar a cabo un anlisis funcional. go, esta aplicacin todava no ha sido rigurosamente testa-
Las tcnicas de posproceso varan y son especficas de da con estudios clnicos7.
cada casa comercial.
En un primer momento se obtienen 3 grupos de recons-
trucciones: a) un grupo con imgenes a bajo kilovoltaje (80 Aplicaciones clnicas
o 100 kV) que tendrn mucho ruido y mucho contraste; b) en el sistema genitourinario
otro a alto kilovoltaje (140 kV) con poco ruido pero tambin
con poco contraste, y c) un tercero con imgenes mixtas o Entre las potenciales aplicaciones de la ED en el sistema
mezcla con una calidad similar a la que se obtiene con genitourinario se incluyen: caracterizacin de los clculos
un tubo convencional a 120 kV, donde se combina el alto renoureterales; estudio de masas renales, ureterales y vesi-
contraste de las adquisiciones de baja energa con el bajo cales; diferenciacin entre quistes densos y carcinoma de

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 17

Figura 6. Mapa de color de distribucin del yodo. Mujer de


44 aos con hipertensin arterial (HTA) mal controlada.
Malformacin arteriovenosa (MAV) en el rin izquierdo (RI). En
este estudio se demuestra un ovillo vascular en el polo supe-
rior RI (flecha blanca). En la imagen en 3 dimensiones (3D) se
aprecia el relleno precoz de la vena renal izquierda (flecha ver-
de) tpico de la MAV. Incidentalmente se identifica un pequeo
Figura 5. Reconstruccin de los datos brutos de la tomografa hemangioma en el lbulo heptico derecho (LHD) (flecha amari-
computarizada de energa dual (TCED). En A, imgenes puras lla). Mediante el algoritmo de descomposicin de materiales y
a 80 kV con mucho contraste pero tambin con mucho ruido. en funcin de la concentracin de yodo se obtiene un mapa que
En B, imgenes puras a 140 kV con poco ruido aunque poco codifica la distribucin del yodo en cada vxel. El color permi-
contraste. En C, imgenes fusionadas, similar a la imagen de la te identificar visualmente de una forma rpida y fcil si existe
tomografa computarizada (TC) convencional a 120 kV, que se captacin por alguna lesin, al tiempo que se obtiene informa-
utiliza como la serie diagnstica habitual. cin anatmica.

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18 Imagen genitourinaria

Figura 8. Mapa de yodo. Del estudio de la tomografa computa-


rizada de energa dual (TCED) con contraste se puede extraer
el yodo y generar un mapa de yodo en escala de grises que slo
representa los vxeles que contienen yodo. El blanco indica la
presencia de yodo y el negro su ausencia. Este mapa slo de
yodo proporciona informacin rpida y sencilla sobre la cap-
tacin y la distribucin del material de contraste en cualquier
rgano. Se presentan 2 casos, en A tumor vesical y en B hema-
turia. En los estudios con contraste (imgenes de la derecha)
se identifican lesiones densas en la vejiga donde es difcil dis-
tinguir qu corresponde a tumor y qu corresponde a cogulo.
El mapa de yodo (imgenes de la izquierda) muestra de forma
fiable dnde hay captacin de yodo. En A hay tumor que capta
contraste en la pared derecha y se ve blanco, mientras que en
B toda la vejiga aparece negra porque todo es sangre. Ntese
cmo el hueso de la pelvis aparece en la imagen para mantener
Figura 7. Imagen sin contraste virtual. Poliquistosis hepato- el aspecto anatmico de sta, a pesar de que no forma parte del
rrenal del adulto. En B (imagen sin contraste virtual) es posi- algoritmo de descomposicin de materiales aplicado y, por lo
ble identificar los pequeos quistes hemorrgicos en el rin tanto, no aparece clasificado.
izquierdo, que en la imagen con contraste a pueden hacer sos-
pechar pequeos tumores slidos. La imagen sin contraste vir-
tual se genera extrayendo el yodo del estudio de la tomografa
computarizada de energa dual (TCED) con contraste, mediante
Hay aproximadamente 16 tipos de minerales diferentes
el algoritmo de posproceso correspondiente. Aunque tiene una
calidad ligeramente inferior a la imagen sin contraste real, es que pueden formar los clculos renales aunque la mayora
diagnstica. de ellos son raros15. El componente ms frecuente de las
litiasis es el oxalato clcico (70%). Las litiasis de cido rico
representan un 8% aunque su prevalencia vara amplia-
mente en funcin de la localizacin geogrfica y de la edad.
La gota y los sndromes mieloproliferativos contribuyen a
clulas renales; estudio de la hematuria, y caracterizacin su formacin. Aproximadamente el 34% de las litiasis uri-
de masas adrenales. narias son puras y formadas por un solo componente, el
44% contiene 2 y el 22%, 3 o ms.
El tratamiento de la enfermedad litisica renal est
Caracterizacin de la litiasis
determinado por el tamao y la localizacin de la litiasis,
De las posibles aplicaciones clnicas de la TCED en el la sintomatologa del paciente, la presencia de anomalas
sistema genitourinario la ms extendida y conocida es la en el tracto urinario y tambin por la composicin del
posibilidad de caracterizar las litiasis renoureterales. clculo16.
La incidencia de litiasis en el tracto urinario es alta y se La TC sin contraste constituye el mtodo diagnstico de
asocia a una significativa morbilidad debido a la obstruc- eleccin en el estudio de la litiasis renoureteral sintom-
cin renal, que puede conducir a un shock sptico o a fallo tica debido a su alta seguridad diagnstica (sensibilidad
renal. y especificidad cercanas al 100%). Sin embargo, la TC con-

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 19

vencional tiene un papel limitado en caracterizar el tipo de


clculo7 puesto que > 99% de los clculos urinarios apare-
cen radiopacos, independientemente de su composicin.
Durante ms de 20 aos las litiasis renales se caracteri-
zaban en funcin de la media de atenuacin absoluta del
estudio con TC convencional. En una radiografa de abdo-
men las litiasis de cido rico son radiolucentes y en la TC
tienen valores bajos en UH.
Hoy por hoy, la ED permite diferenciar entre clculos de
cido rico y clculos que no contienen cido rico, asig-
nndoles un color para distinguirlos mejor visualmente.
Esto implica una gran relevancia clnica de cara a instaurar
el tratamiento ms adecuado, teniendo en cuenta que la
alcalinizacin urinaria es la terapia de eleccin en pacien-
tes con litiasis de cido rico, para evitar as las ondas de
choque que potencialmente pueden daar el parnquima
renal. Figura 9. Cuantificacin del yodo. Se ilustra el caso de un pacien-
Estudios in vitro han demostrado una sensibilidad entre te con un carcinoma de clulas renales en el rin derecho y
el 88 y el 100% para diferenciar entre clculos de cido ri- un pequeo quiste simple en el rin izquierdo. Con el mapa
co y clculos con calcio cuando se realizan estudios con 2 de color se aprecia de forma rpida y clara la diferencia entre
energas diferentes, dependiendo del tamao del clculo y el tumor y el quiste. Adems, es posible cuantificar el yodo en
del tamao del fantoma16. cualquier lesin u rgano. En el tumor hay una concentracin
de yodo de 5,2 mg/ml, mientras que en el quiste es inapreciable
Los datos publicados in vivo con protocolos de baja
(0,3 mg/ml), como corresponde a una lesin que no capta con-
dosis 17 establecen sensibilidades entre el 84 y el 100%. traste. Probablemente, en el futuro ser posible distinguir los
Otros estudios18 han demostrado que la TCED permite dife- diferentes tipos de tumores antes de la ciruga, as como moni-
renciar in vivo entre clculos de cido rico y clculos que torizar los tratamientos quimioterpicos distinguiendo entre
no contienen cido rico con una sensibilidad del 88,9%, tejido viable y no viable.
una especificidad del 97,7%, un valor predictivo positivo
del 88,9% y un valor predictivo negativo del 97,7%. La segu-
ridad diagnstica es del 96%.
La posibilidad de diferenciar el cido rico del resto de
compuestos se sustenta en que estas litiasis estn forma- los clculos, sobre todo los localizados en la pelvis21. Por
das por elementos qumicos ligeros de bajo nmero atmi- ltimo, el tamao de la litiasis tambin tiene su importan-
co (H, C, N, O) y sus propiedades de atenuacin a altos y a cia: las que son muy pequeas pueden escapar al anli-
bajos kilovoltajes son, por lo tanto, muy diferentes de los sis dual y no ser visualizadas, especialmente en pacientes
otros tipos de litiasis como el oxalato clcico, la hidroxia- obesos.
patita y la cistina, en cuya composicin se incluyen tomos
mucho ms pesados (P, Ca, S). Los clculos de cido rico
Diferenciacin entre masas renales y quistes
tienen mayor densidad a alto kilovoltaje; por el contrario,
los que no son de cido rico tienen mayor atenuacin a La diferenciacin entre un quiste benigno y una masa
bajo kilovoltaje. slida constituye el objetivo de cualquier protocolo de TC
El algoritmo de posproceso de caracterizacin de las renal.
litiasis con ED asume una mezcla de agua (orina), calcio Los estudios sin contraste son tiles para detectar las
y cido rico para cada vxel y, por otra parte, asigna un calcificaciones parenquimatosas, los cogulos o sangrados
cdigo de color de forma que aquellos vxeles que mues- intralesionales y la grasa, permitiendo adems disponer de
tran un comportamiento similar al calcio van a aparecer una medida basal para valorar el realce de una lesin y as
de color azul, mientras que el rojo es el color asignado a los poder diferenciar las lesiones que captan contraste de las
que se comportan como el cido rico19. Los vxeles que que no.
no contengan ninguno de los 2 materiales aparecern en En un estudio de TC con contraste cualquier lesin renal
gris (figs. 10 y 11). con una densidad superior a la del agua representa un pro-
Este algoritmo empleado en la ED tambin tiene sus blema diagnstico, ya que puede corresponder a un tumor
limitaciones ya que no permite discriminar, hasta la fecha, o a un quiste hiperdenso que contenga sangre o material
entre los diferentes tipos de clculos que no son de cido protenico. La correcta caracterizacin de dicha lesin renal
rico. Cuando sea posible realizar una mejor separacin va a depender de la capacidad para demostrar la presencia
espectral, probablemente s podrn ser diferenciados. En o ausencia de captacin de yodo y ello slo es posible si se
este sentido, recientemente se ha publicado un artculo en dispone de un estudio previo sin contraste con una medida
el que s parece posible distinguir los clculos de cistina20. basal de la lesin. Se acepta que cualquier incremento de
Otra desventaja es el ruido que limita la caracterizacin de la densidad superior a 20 UH en el estudio con contraste

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20 Imagen genitourinaria

Figura 11. Litiasis mixta. En A se objetiva importante uropata


Figura 10. Caracterizacin de litiasis renoureterales. En la tomo- obstructiva izquierda con litiasis radiopaca en urter plvico y
grafa computarizada (TC) convencional las litiasis aparecen microlitiasis no obstructivas en rin derecho (RD). En B el algo-
radiopacas independientemente de su composicin (A y B). Con ritmo de caracterizacin de litiasis renoureterales clasifica la
la tomografa computarizada de energa dual (TCED) es posible litiasis ureteral izquierda como mixta (roja y azul) mientras que
diferenciar entre clculos de cido rico (C) y clculos que no la litiasis del grupo calicial inferior del RD es de calcio (azul). La
contienen cido rico (D). Aplicando el algoritmo de descompo- litiasis del grupo calicial medio, debido a su pequeo tamao
sicin de materiales correspondiente, los vxeles que muestran ( 2 mm), no puede ser caracterizada. Las microlitiasis constitu-
un comportamiento similar al calcio van a aparecer de color yen hoy en da una limitacin de la energa dual (ED).
azul mientras que los que se comportan como el cido rico
aparecern de color rojo. Tanto en C como en D, el hueso que
contiene calcio es de color azul. El resto de estructuras apare-
cen en tonos grises (no clasificadas) ya que no forman parte del
clculo dual de esta aplicacin. las imgenes sin contraste virtual y las imgenes sin con-
traste real9, en otros trabajos se aprecia un amplio rango
de variacin, entre 19 y 59 UH medidos en el parnquima
renal, lo que refleja que la sustraccin del yodo no siempre
sobre la medida basal es indicativo de captacin y, por lo es perfecta, sobre todo en pacientes con un alto ndice de
tanto, de lesin slida. masa corporal10,14.
Las lesiones que muestran un incremento de la ate- En nuestra propia experiencia s encontramos diferen-
nuacin entre 10 y 20 UH se consideran indeterminadas. cias estadsticamente significativas en la densidad del
Muchas veces este aumento se debe a un fenmeno de hgado, la aorta, el bazo y los riones entre las imgenes
seudorrealce22 que se define como un incremento artefac- virtuales y las reales; no as en el msculo y en la grasa.
tual de la densidad en un quiste verdadero tras la adminis- Sin embargo, desde el punto de vista clnico, este hecho
tracin de contraste. El mecanismo exacto no se conoce, no limita la validez diagnstica de las imgenes sin con-
aunque influyen el tamao del quiste, el realce del parn- traste virtual, que siguen permitiendo diferenciar entre
quima renal de vecindad, el protocolo del escner y la con- quistes densos, lesiones con calcio o con grasa y lesiones
figuracin del detector. slidas24.
La capacidad de la ED para identificar la presencia de Asimismo, la calidad de la imagen es ligeramente
yodo mediante la realizacin de una nica adquisicin inferior a la de una imagen sin contraste real porque
con contraste abre una nueva puerta para caracterizar las el ruido es ms alto 25. En general, esta diferencia en la
masas renales. Previamente ya se ha explicado el mtodo calidad de la imagen no afecta de forma significativa a
para obtener imgenes sin contraste virtual e imgenes su valor diagnstico y en un estudio realizado sobre 110
que slo contengan yodo, creando un mapa de grises o un pacientes9 solamente en un 3% (pacientes con alto ndi-
mapa de color. Esto facilita visualmente la identificacin ce de masa corporal) no fue posible realizar una correcta
de las lesiones que captan contraste (fig. 12), sin necesidad evaluacin.
de mediciones y reduciendo significativamente el tiempo Otra de las ventajas ms significativas de la ED es el
de interpretacin23. potencial que representa para reducir la dosis de radia-
Una cuestin importante es conocer si las imgenes sin cin al permitir prescindir del estudio basal inicial sin
contraste virtual son superponibles a las imgenes basales contraste. Si se compara un protocolo de TC con energa
sin contraste que se obtienen en un estudio TC convencio- nica que incluya las 3 fases sin contraste, nefrogrfica y
nal. Aunque hay artculos publicados que no encuentran excretora con un estudio TCED que solamente incluya la
diferencias significativas en las medidas de densidad entre fase nefrogrfica y excretora, se reduce la dosis efectiva de

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 21

radiacin en una media de un 35%25; incluso hay pacientes


en que la reduccin puede ser > 40%9. Esto representa una
ventaja adicional, sobre todo en pacientes jvenes con sos-
pecha de masa renal y en pacientes con lesiones qusticas
que precisan seguimiento. Asimismo, la eliminacin de la
fase sin contraste tiene la ventaja de reducir el tiempo de
exploracin.
Otro hecho importante es que, por su alto contraste, la
serie de baja energa (80 o 100 kV) posibilita muchas veces
una mejor deteccin de las lesiones hipervasculares14.
En conclusin, los estudios de TCED permiten diferen-
ciar entre quistes renales (tanto simples como complejos)
y masas slidas de una forma tan fiable o incluso mejor
que los estudios de TC convencionales19 y en nuestra expe-
riencia constituye una de las principales ventajas de la ED
a la hora de caracterizar las lesiones renales (fig. 13).

Estudio de la hematuria
Otra potencial aplicacin de la TCED es la evaluacin de
pacientes con hematuria. La hematuria puede ser causa-
da por litiasis, tumores renales o tumores uroteliales, as
como tambin por una amplia variedad de procesos infla-
matorios. Todava hay una gran controversia acerca de cul
es el mejor mtodo para evaluar a los pacientes con hema-
Figura 12. Quiste hemorrgico en rin izquierdo (RI). En el
turia y existen multitud de protocolos que incluyen 2, 3 o estudio con contraste (A) se identifica una lesin densa en el
incluso 4 fases (sin contraste, arterial, nefrogrfica y excre- RI. Si no se dispone de un estudio basal previo (B) no se puede
tora), lo que implica un alto grado de radiacin. valorar la captacin de contraste y caracterizar la lesin. En la
En los estudios de TC convencionales con contraste, la tomografa computarizada de energa dual (TCED) con contras-
deteccin de litiasis queda oscurecida por la alta densi- te y mediante el algoritmo de descomposicin de materiales
dad del contraste yodado en el parnquima renal o en el se extraen los vxeles que contienen yodo y se genera la imagen
sin contraste virtual (C) superponible a la imagen sin contraste
sistema colector. El protocolo de estudio de la hematuria
real (B) que demuestra que la lesin densa corresponde a un
con la urografa-TC incluye de hecho una fase inicial sin quiste hemorrgico. El mapa de yodo (D) permite la identifica-
contraste para poder detectar las litiasis, debido a su alta cin fcil y rpida de las lesiones que captan contraste. El quiste
prevalencia en la poblacin general. hemorrgico, al no tener flujo, no capta yodo y aparece negro
Algunos trabajos han demostrado que la deteccin de como el resto de los quistes.
litiasis urinarias en las series sin contraste virtual obte-
nidas a partir de una TCED con contraste en fase nefro-
grfica tiene una sensibilidad del 74,3%7. Sin embargo,
la imagen sin contraste virtual no mejora la deteccin de
la litiasis cuando se compara con la fase nefrogrfica ori- la va excretora es ms alta, la eliminacin del yodo puede
ginal. ser incompleta, lo que provoca que no se detecte el clculo
Tambin hay publicaciones que establecen que es posi- o que se sobreestime su tamao. Tambin puede ocurrir lo
ble detectar litiasis en estudios de TC en fase pielogrfica contrario, que al utilizar el algoritmo de sustraccin se eli-
o excretora26 mediante el empleo de la aplicacin sin con- mine parte del volumen de la litiasis, lo que implica que se
traste virtual que elimina el contraste de la va excretora infravalore el tamao del clculo, que incluso puede llegar
permitiendo la identificacin del clculo (fig. 14). a desaparecer si es muy pequeo (< 2 mm).
En un estudio publicado con fantomas27 se lleg a detec- Para conseguir que la extraccin del yodo sea correcta
tar el 98% de las litiasis > 2-4 mm, salvo cuando la concen- es necesario que el contraste en la orina est diluido. En
tracin de yodo era extremadamente alta en la va excre- nuestra experiencia hemos obtenido buenos resultados
tora. En otros estudios clnicos con pacientes, el porcentaje incluyendo en el protocolo la ingesta previa de agua (entre
de deteccin fue slo del 53% aunque la especificidad fue 1 y 1,5 l) o el empleo de diurticos (furosemida) (fig. 15).
del 100%7. Estos resultados tan pobres derivan, en parte, Segn nuestra experiencia, la posibilidad de diferenciar
de la incapacidad para detectar litiasis muy pequeas entre sangrado y tumor mediante la aplicacin del mapa
(1-2 mm)28. de yodo en pacientes con sospecha de tumor del urotelio y
Si la densidad del contraste dentro del tracto urinario es hematuria constituye una gran ayuda (fig. 16).
1.600 UH (medida a 120 kV) la sustraccin del yodo de la El estudio de la hematuria con ED aporta una ventaja
fase excretora casi siempre es correcta29. Si la densidad en adicional importante: la reduccin significativa de la dosis

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22 Imagen genitourinaria

Figura 14. Litiasis en meato ureteral izquierdo. En el estudio con


contraste con la tcnica de split bolus (A) el contraste en la va
excretora oscurece la identificacin de las litiasis; por ello es
necesario realizar previamente un estudio basal sin contraste.
En una adquisicin dual no es necesario un estudio previo basal
ya que se puede obtener en el posproceso la serie sin contraste
virtual que permite extraer el yodo del sistema excretor e iden-
tificar la litiasis en el meato ureteral izquierdo (B: flecha amari-
lla). La extraccin del yodo puede no ser completa si la densidad
en la va excretora es muy alta, como ocurre en la pelvis renal.

Caracterizacin de ndulos adrenales


Los ndulos adrenales se identifican en el 4-5% de los
estudios de TC de abdomen. Estadsticamente la gran
mayora son benignos incluso en pacientes oncolgicos.
Para considerar un ndulo adrenal como benigno debe
cumplir uno de los siguientes criterios en la imagen TC:
presencia de grasa macroscpica (mielolipoma); densidad
de agua (quiste), o una densidad 10 UH en un estudio TC
basal (diagnstico de adenoma). Esta baja densidad de los
adenomas se debe a su contenido en grasa intracitoplas-
mtica. El umbral de 10 UH se ha establecido por consen-
so para estudios de TC convencionales con energa nica
a 120 kVp.
El principal problema a la hora de caracterizar los ndu-
Figura 13. Diferenciacin entre masas slidas y quistes simples. los adrenales es que cerca del 38% de los ndulos detec-
Mujer joven con enfermedad de von Hippel-Lindau con quistes tados mediante TC no cumplen estos criterios en un pri-
pancreticos y renales y con carcinoma de clulas renales bila- mer examen. Hasta ahora, cuando un ndulo adrenal no
terales. Visualmente el mapa de color del yodo reduce el tiempo se poda caracterizar inicialmente, se requera un estudio
de interpretacin y ayuda a distinguir de forma fiable entre las de TC con contraste retrasado para calcular el lavado de
lesiones que captan contraste, tumores (flechas amarillas), de
la lesin o una RM en fase y fuera de fase. Se ha postula-
las lesiones que no captan quistes (flechas blancas).
do que la TCED podra permitir caracterizar ms ndulos
como benignos que la TC convencional4.
Tras una adquisicin con TCED, la imagen sin contraste
virtual generada a partir del estudio con contraste es una
tcnica prometedora que aparentemente proporciona una
de radiacin, sobre todo si se utiliza la tcnica de split informacin similar a la de la imagen sin contraste real21.
bolus, donde slo se requiere adquirir una hlice que Sin embargo como ya se ha comentado con anterioridad
incluya la fase nefrogrfica y la fase excretora. La fase sin en este artculo la extraccin del yodo en las imgenes
contraste se obtiene de forma virtual al sustraer el yodo y sin contraste virtual puede no ser completa, por lo que la
la reduccin de la dosis puede llegar a un 60%. media de densidad (10 UH) aceptada como vlida para el

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 23

Figura 16. Tumor vesical. En A vemos una vejiga con contenido


denso en su interior. Qu corresponde a tumor y qu corres-
ponde a sangre/cogulo? El mapa de color de distribucin del
yodo (B) permite detectar rpidamente dnde est el tumor
Figura 15. Estudio realizado con furosemida. En A se muestra
(flecha blanca). El tumor, al tener flujo, se realza con el yodo
el mapa de yodo donde aparece el tracto urinario con el yodo
mientras que la zona de sangrado sin flujo no se tie y aparece
excretado (blanco). En la derecha (B) aparece la imagen sin con-
sin color.
traste virtual una vez eliminado el yodo de los vxeles mediante
el algoritmo correspondiente. Hemos empleado furosemida e
ingesta de agua para diluir la orina; por ello la extraccin del
yodo es perfecta puesto que permite identificar unas pequeas
litiasis (flecha roja) en el grupo calicial inferior del rin izquier-
do as como un tubo doble J en la va (flecha verde) que queda-
ba oscurecido en el mapa de yodo.

diagnstico de adenoma en estudios de TC con energa


nica podra no ser vlida para los estudios con ED cuando
se utiliza la imagen sin contraste virtual. En consecuencia,
debemos ser cautos a la hora de evaluar masas suprarrena-
les empleando TCED hasta que los nuevos umbrales para
diferenciar entre adenomas y no adenomas hayan sido
definidos7,3. En nuestra experiencia la diferencia es varia-
ble y est entre 5 y 15 UH como media (fig. 17).
Los tejidos que contienen grasa o lpidos, como el teji-
do celular subcutneo, presentan una disminucin tpica
de la densidad en el tubo de bajo kilovoltaje (fig. 2), hecho
que no ocurre con otras sustancias como el yodo o el cal-
cio.
Hay varios artculos que establecen la hiptesis de que
los adenomas ricos en lpidos pueden ser diferenciados
de las metstasis30 en estudios de TCED sin contraste; se
basa en el hecho de que los adenomas, al contener grasa,
presentan una disminucin de la densidad en las imge-
nes a bajo kilovoltaje (80 kV) con respecto a las imgenes
de alto kilovoltaje (140 kV) con una media de aproximada-
mente 20 5,5 UH4. Sin embargo, los pocos trabajos publi-
cados ofrecen resultados contradictorios. El 50% de los
adenomas disminuyen su densidad en las imgenes de
Figura 17. Adenomas suprarrenales bilaterales. Ndulos supra-
80 kV mientras que el otro 50% la incrementa, probable-
rrenales bilaterales que en la tomografa computarizada (TC)
mente porque los adenomas contienen cantidades muy convencional basal (A) tienen valores densitomtricos < 10 UH.
variables de lpido intracelular, al contrario que la grasa Se clasifican, por lo tanto, como adenomas tpicos. En la imagen
del tejido celular subcutneo, que es ms uniforme en su sin contraste virtual (B), el ndulo derecho mide 8 UH y cumple
composicin. criterios de adenoma. El ndulo izquierdo mide 12,6 UH y no
Se postula que si un ndulo adrenal tiene una densi- cumple criterios de adenoma, segn el umbral establecido por
consenso (10 UH) para un estudio TC convencional a 120 kV.
dad > 10 UH en las imgenes de 140 kV se debe medir en
Esto se debe en parte a que la extraccin del yodo no es com-
las imgenes de 80 kV; si la densidad disminuye, enton- pleta, por lo que probablemente haya que redefinir un nuevo
ces podremos caracterizar la lesin como adenoma umbral para la aplicacin sin contraste virtual.

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24 Imagen genitourinaria

Limitaciones actuales de la tomografa


A computarizada de energa dual

Aunque sorprende la rapidez con que esta tcnica emer-


gente est ganando en importancia y su valor diagnstico
en la prctica clnica diaria, todava existen algunas limi-
taciones que es de esperar que poco a poco se vayan resol-
viendo.
Posiblemente, la limitacin ms importante del sistema
dual reside en los pacientes con alto ndice de masa cor-
poral. En los obesos, el ruido de la imagen puede ser tan
marcado que degrada su calidad llegando a limitar o inclu-
so impedir una adecuada evaluacin. Otras veces, el pro-
pio ruido de la imagen impide la separacin de materiales
con seguridad5, limitando la caracterizacin de las litiasis
renoureterales. Se postula que la TCED no es ptima en
pacientes con un ndice de masa corporal > 3021.
B Tambin existen limitaciones en la deteccin de litia-
sis cuando stas son de muy pequeo tamao (1-2 mm),
especialmente en determinadas localizaciones como la
pelvis.
Otro inconveniente es el gran nmero de imgenes
generadas (considerablemente mayor que en un estudio
de TC convencional) ya que se muestran varias series de
forma automtica (bajo kilovoltaje, alto kilovoltaje y serie
mezcla) a las que hay que aadir las reconstrucciones
adicionales que se obtienen en las estaciones de trabajo
en el posproceso de la ED. Ello implica ms tiempo de tra-
Figura 18. Adenoma pobre en lpidos. Estudio por tomografa
bajo para el radilogo y mayor capacidad de los sistemas
computarizada de energa dual (TCED) basal (sin CIV). En la
informticos para el almacenamiento de todos los datos
serie diagnstica (A) se aprecia un ndulo suprarrenal izquierdo
de 13,41 UH, por lo tanto sin criterios radiolgicos de adeno- generados.
ma tpico. En la serie de 140 kV (B) el ndulo mide 16,69 UH Por parte de los radilogos, se necesita tambin una cur-
mientras que en la serie de 80 kV (C) disminuye la densidad a va de aprendizaje en la manipulacin y en la interpreta-
4,96 UH. Esta disminucin de la densidad en la serie de 80 kV se cin de los datos de ED7.
postula como criterio diagnstico de adenoma en estudios con Asimismo, tambin es deseable lograr la unificacin de
energa dual (ED).
la terminologa empleada en las nuevas aplicaciones de la
ED.
Y, finalmente, el alto coste de los equipos hace que la
implantacin de esta tecnologa sea reducida.

pobre en lpidos y ya no se necesita mayor seguimiento


(fig. 18). Pero si, por el contrario, la densidad aumenta Conclusiones
a 80 kV hay que realizar otras pruebas, puesto que las
metstasis tambin incrementan su densidad a bajo Con la ED se abre otra dimensin: la visualizacin de
kilovoltaje30. la composicin qumica de diferentes materiales, lo que
Entre el 20 y el 33% de los adenomas pobres en lpidos permite la identificacin y caracterizacin de sustancias
presentan una disminucin en la atenuacin en las im- patolgicas.
genes de 80 kV. Asimismo, aunque este porcentaje pueda La posibilidad de visualizar la captacin de yodo y cuan-
parecer relativamente bajo, hay que tener en cuenta que tificar su concentracin abre nuevos campos de actuacin
estos adenomas pobres en lpidos son caracterizados como tanto en la posible diferenciacin de tipos tumorales como
lesiones indeterminadas en los estudios de TC convencio- en la monitorizacin de los tratamientos quimioterpicos.
nales basales. La TCED tambin permite reducir la exposicin a la
En conclusin, aunque estos primeros trabajos sugieren radiacin al eliminar fases de los protocolos habituales.
que la TCED puede mejorar la sensibilidad de la TC sin con- Los cambios tecnolgicos se suceden rpidamente y es
traste en la caracterizacin de lesiones adrenales indeter- lgico pensar que tanto la adquisicin como el procesa-
minadas, se necesitan ms estudios para establecer si una miento posterior de los datos de imgenes de TCED mejo-
disminucin de la densidad en las imgenes a 80 KV puede ren y aparezcan nuevas aplicaciones clnicas, haciendo
ser un signo especfico de adenoma. que esta tecnologa sea incluso ms efectiva.

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Aportaciones de la tomografa computarizada de doble energa en el sistema genitourinario 25

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Imagen genitourinaria
Valoracin del donante y el receptor

3 antes del trasplante renal


C. Sebastia,*, M. Musquerab, L. Buescha, R. Salvadora,
F. Oppenheimerc y C. Nicolaua
aDepartamento de Radiologa, Centre de Diagnstic per la Imatge (CDI),
Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
bDepartamento de Urologa, Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU),

Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa


cDepartamento de Nefrologa, Institut Clnic de Nefrologia i Urologia (ICNU),

Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa

Introduccin Estudio radiolgico del donante

Espaa tiene una de las cuotas ms altas de donacin Actualmente la nefrectoma laparoscpica es la tcnica
de rin de cadver del mundo y, a pesar de ello, la lista de de eleccin para la extraccin del rin de donante vivo,
espera de receptores de trasplante renal aumenta progresi- por sus ventajas frente a la ciruga abierta, en cuanto a
vamente, con un promedio de espera de 2 aos para recibir reduccin de la morbilidad y porque permite una recu-
un rin de cadver1. peracin ms rpida en el donante. Se trata de una situa-
Desde el ao 1995, la posibilidad de recibir un rin de cin especial, puesto que se realiza en personas sanas y
donante vivo ha incrementado el nmero de trasplantes se pretende conseguir un injerto de buena calidad, por lo
y adems permite hacerlo con el receptor en las mejores que requiere un conocimiento exacto de la anatoma del
condiciones, es decir, antes de empezar el tratamiento rin a extraer. La tomografa computarizada multidetec-
de dilisis y con ciruga programada. Esto no slo ha per- tor (TCMD) es la tcnica de eleccin para la evaluacin
mitido aumentar la lista de donantes, sino tambin la de prequirrgica del potencial donante vivo de rin con
receptores, aadiendo receptores de alto riesgo que no una validez de entre el 95 y el 100% para valorar correc-
podan incluirse en la lista de espera de donante cadver, tamente la anatoma arterial y venosa2. Se prefiere a la
al no poder programarse una ciruga reglada electiva con resonancia magntica (RM) por su mayor resolucin espa-
un grupo medicoquirrgico multidisciplinar con la dona- cial, que la hace ms sensible en la deteccin de arterias
cin de cadver. accesorias (polares) de pequeo tamao3. El estudio del
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la donante requiere un estudio vascular muy preciso, por
insuficiencia renal crnica terminal porque mejora la cali- lo que no debera hacerse con equipos de TCMD que no
dad de vida y supervivencia de los pacientes frente a la permitan realizar secciones de al menos 2 mm para obte-
dilisis. El trasplante de donante vivo se considera la mejor ner reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales
opcin en cuanto a trminos de supervivencia de paciente (3D) de calidad suficiente para realizar un mapa vascular
e injerto en relacin con la donacin de cadver1. Requiere exhaustivo. El protocolo recomendado para el estudio del
un estudio exhaustivo, tanto del donante como del recep- donante se detalla en la tabla 1. Existen protocolos alter-
tor, para evitar problemas futuros en el primero y asegurar nativos que mediante la tcnica de bolo de contraste divi-
el buen funcionamiento del injerto en el segundo; el estu- dido anan 2 o incluso 3 fases para disminuir la dosis de
dio radiolgico tiene un papel primordial en ambos casos. radiacin en el donante4,5. En nuestro hospital, los hallaz-
El objetivo de este artculo es la revisin de los hallazgos gos de la tomografa computarizada (TC) son revisados
radiolgicos requeridos para realizar un estudio completo en un comit multidisciplinar de donante vivo de rin y
tanto del donante vivo de rin como del receptor de tras- nuevamente, el da previo al trasplante con los urlo-
plante renal. gos que realizarn el trasplante para que su conocimiento

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: msebasti@clinic.ub.es (C. Sebasti).

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Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal 27

Tabla 1 Protocolo de donante vivo

1 l de agua como contraste oral empezando 1 h antes del estudio para obtener una correcta distensin
de la va urinaria
Estudio basal renal. Necesario para detectar litiasis y para valorar captacin de contraste de posibles masas
(cortes de 5 mm)
Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero a 4 ml/s
Fase arterial (bolus tracking o 30 s de retraso) desde cpulas diafragmticas a crestas ilacas (cortes de 5 mm axial
y coronal y cortes de 1 mm para posteriores reconstrucciones vasculares)
Fase portal (60 s) o preferiblemente nefrogrfica (90-100 s) desde cpulas diafragmticas a snfisis del pubis
(cortes de 5 mm axial y coronal y cortes axiales de 1 mm)
Topograma a los 5 min para valoracin de la va excretora. Si el donante presenta factores de alto riesgo para tumor
de la va urinaria se realizar TC en fase excretora (cortes de 5 mm axial y coronal y cortes de 1 mm para posteriores
reconstrucciones de la va urinaria)

Posproceso
Revisin de los cortes axiales finos en fase arterial y venosa
Reconstrucciones curvas siguiendo en el plano axial arterias y venas renales
Reconstrucciones MIP finas de las curvas anteriores (entre 3-30 mm)
Reconstrucciones VR de las arterias renales
MIP: maximum intensity projection; TC: tomografa computarizada; VR: volume rendering.

de la anatoma vascular previo a la intervencin sea lo


Tabla 2 Hallazgos que deben incluirse en el informe
ms exhaustivo posible.
radiolgico del estudio de tomografa computarizada
Tres normas rigen la eleccin del rin a donar6:
multidetector (TCMD) del candidato a donante
de rin vivo
El donante debe quedarse con un rin sano.
Se prefiere el rin con una sola arteria por su menor
complejidad quirrgica. Localizacin y longitud de los riones
Se prefiere el rin izquierdo por la mayor longitud de la
Nmero de arterias y venas renales
vena.
Tipos y dimetro de arterias renales accesorias
Los hallazgos que deben valorarse en la TCMD para la (hiliar o polar)
evaluacin de los candidatos a donacin en vida de rin
Localizacin y medicin de la distancia desde
se detallan en la tabla 2.
el ostium de la arteria renal a la primera bifurcacin
segmentaria hiliar o polar arterial (fig. 1)
Estudio arterial Localizacin y medicin de la distancia desde
La TCMD tiene una validez cercana al 100% para detec- la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena
tar el nmero de arterias de cada rin. Si existe ms de renal a la vena cava (fig. 2)
una arteria en un rin se deber considerar la de mayor
Tipo y dimetro de venas tributarias de las venas
tamao, la principal y las accesorias a las ms pequeas
renales (adrenal, lumbar, gonadal, hemicigos,
(fig. 1). La presencia de 3 arterias renales o ms, salvo en el
lumbar ascendente)
caso de que una de ellas sea una arteria polar superior < 2
mm es una contraindicacin para la donacin por la com- Presencia de enfermedad arterial (arteriosclerosis,
plejidad quirrgica que presenta al realizar el trasplante displasia fibromuscular), unilateralidad
renal. Se debe describir siempre si las arterias accesorias o bilateralidad
entran por el hilio (hiliares) o por el polo renal (polares) y
Nmero, localizacin y tamao de eventuales
su dimetro. Si las arterias accesorias son > 3 mm puede
quistes, litiasis y tumores renales
realizarse doble anastomosis en el receptor o unirlas en
ciruga de banco previa al trasplante. Es necesario preci- Evaluacin de variantes anatmicas y patologa
sar si la arteria accesoria o polar irriga el polo superior de la va urinaria superior
o inferior renal; esto es de vital importancia porque las

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28 Imagen genitourinaria

arterias polares inferiores irrigan tambin la pelvis renal


y el urter proximal y su seccin o trombosis accidental
podran llevar a la isquemia de la va urinaria del injerto
renal.
Es imprescindible la revisin de las imgenes axiales
finas en fase arterial porque muchas veces las arterias
polares < 2 mm no son visibles en las reconstrucciones
3D. Visualizar la entrada de estas pequeas arterias en los
polos renales permite diferenciarlas de arterias capsulares
o suprarrenales (fig. 2).
Es importante conocer la longitud de las arterias
renales hasta la primera bifurcacin (ya sea rama seg-
mentaria hiliar o rama polar). Para una correcta anasto-
mosis en el receptor, se requiere al menos 1,5 cm de
arteria principal (no bifurcada); una menor longitud de
esta arteria se denomina arteria con bifurcacin precoz
(fig. 3). A efectos quirrgicos, la bifurcacin de la arteria
renal derecha por detrs de la vena cava se considera
una doble arteria renal. En la figura 4 se especifican las
medidas arteriales que deben incluirse en el informe
radiolgico.
La presencia de una placa ateromatosa calcificada o Figura 2. Arteria polar superior izquierda. La imagen MIP (maxi-
de una estenosis ostial (sin repercusin hemodinmica) mum intensity projection) en proyeccin anteroposterior demues-
unilateral no es una contraindicacin para el trasplante tra la presencia de una arteria principal y una arteria accesoria
(fig. 5) La presencia de displasia fibromuscular localiza- polar superior izquierda (flechas) que entra al rin por el polo
superior.
da en un solo segmento de la arteria principal tambin
puede ser reparada en ciruga de banco en algunos casos
(fig. 6). La afectacin por ateromatosis o displasia fibro-
muscular bilateral es una contraindicacin para la dona-
cin.

Figura 3. Bifurcacin precoz de ambas arterias renales. La ima-


gen MIP (maximum intensity projection) axial muestra la bifurca-
cin segmentaria de la arteria renal izquierda a menos de 1,5
cm de salida de aorta (flecha) y la bifurcacin de la arteria renal
derecha a nivel retrocavo (cabeza de flecha).

Estudio venoso
La precisin de la TCMD para detectar venas renales est
entre el 95 y el 100%. El estudio de las venas renales puede
realizarse en la fase arterial por el retorno venoso precoz
del contraste intravenoso desde el rin respecto a la vena
cava. Las arterias y las venas renales tienen distinta densi-
dad durante la fase arterial, no as en la fase venosa, lo que
Figura 1. Triple arteria renal izquierda. La imagen MIP (maxi-
mum intensity projection) en proyeccin anteroposterior demues- permite su distincin con mayor facilidad. Se debe valorar
tra la presencia de 3 arterias independientes hiliares renales el nmero de venas renales (fig. 7), la longitud de las venas
izquierdas (flechas). renales principales desde la ltima confluencia venosa

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Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal 29

Figura 4. Mediciones a realizar en las arterias renales. A)


Distancia entre la aorta y primera bifurcacin segmentaria de
la arteria renal derecha. B) Distancia entre margen derecho de Figura 6. Displasia fibromuscular derecha. En la reconstruccin
la vena cava y primera bifurcacin segmentaria de la arteria VR observamos un segmento arrosariado en el tercio medio de
renal derecha. C) Distancia entre la aorta y primera bifurcacin la arteria renal derecha compatible con afectacin de displasia
segmentaria de la arteria renal izquierda. fibromuscular (DFM); en este caso, al ser una lesin unilateral y
nica no contraindica la donacin, en este caso se realiz ciru-
ga de banco con reseccin de la zona patolgica y anastomosis
de arteria principal proximal y distal.

Figura 7. Doble vena renal derecha. Reconstruccin volume ren-


dering (VR) en proyeccin anteroposterior donde se observa la
presencia de 2 venas renales derechas independientes (flechas);
Figura 5. Ateromatosis renal bilateral. En la imagen MIP (maxi- el donante tambin presenta confluencia segmentaria venosa
mum intensity projection) coronal observamos la presencia de tarda renal izquierda (cabeza de flecha).
placa de ateroma calcificada y estenosis mayor del 50% en el
ostium de la arteria renal derecha. La presencia de otra placa
de ateroma calcificada en el ostium de la arteria renal izquierda
(cabeza de flecha) contraindica la donacin en este caso, ya que
na confluencia venosa tarda (fig. 9). La vena renal derecha
el donante no se quedara con un rin sano.
es ms corta, y con mayor frecuencia doble que en el lado
derecho. Las alteraciones ms frecuentes de la vena renal
izquierda son la vena circumartica y la retroartica (fig. 10).
segmentaria hasta la vena cava en los 2 lados y tambin La vena renal izquierda tiene mltiples tributarias; la vena
hasta el margen izquierdo artico en el lado izquierdo, tal adrenal (margen superior), la vena gonadal (margen infe-
como se describe en la figura 8. Una confluencia venosa rior) y la vena lumbar (margen posterior) son prcticamen-
segmentaria a menos de 1,5-2 cm de la vena cava se consi- te constantes y, por su distinto manejo quirrgico, debe
dera una contraindicacin para el trasplante y se denomi- constar en el informe si su dimetro supera los 5 mm o si

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30 Imagen genitourinaria

Figura 10. Vena renal izquierda retroartica. La reconstruccin


coronal curva siguiendo la vena renal izquierda nos permite
observar el trayecto descendente y retroartico tpico de la vena
renal izquierda retroartica (flechas).

Figura 8. Mediciones a realizar en las venas renales. A) Distancia


entre la ltima confluencia venosa segmentaria de la vena renal
derecha y la vena cava. B) Distancia entre la ltima confluencia
venosa segmentaria de la vena renal izquierda y la vena cava.
C) Distancia entre la ltima confluencia venosa segmentaria de
la vena renal izquierda y el margen izquierdo de la aorta.

Figura 9. Confluencia segmentaria venosa tarda derecha. La


imagen coronal curva siguiendo las venas renales muestra una
vena renal principal de menos de 1,5 cm (flecha), insuficiente
para realizar la anastomosis venosa en el receptor.

presentan variantes. Las variantes ms frecuentes son la


Figura 11. Topograma en fase excretora en donante con va uri-
doble vena gonadal, la desembocadura de una vena renal
naria superior normal.
segmentaria a la vena lumbar y gonadal y la presencia de
venas lumbares ascendentes o hemicigos que drenan de
forma independiente a la vena renal o de forma conjunta
mediante el tronco acigolumbar (fig. 10). A diferencia de las tmicas ms frecuentes de la va urinaria superior (doble
arterias, las venas son solidarias. Esto significa que, si se sistema pieloureteral y estenosis de la unin pielourete-
liga una vena segmentaria, la formacin de colaterales evi- ral) (fig. 11). Este topograma no es suficiente para el criba-
tar el infarto renal secundario de la zona que correspon- do de tumores de vas, por lo que si el donante presenta
da a su drenaje venoso. factores de riesgo alto para este tipo de tumores debe rea-
lizarse un estudio de TC en fase excretora. La presencia
de litiasis nica unilateral < 4 mm no es una contraindi-
Estudio de la va urinaria
cacin para la donacin; en estos casos se escoge el rin
La realizacin de un topograma en fase excretora es con litiasis para que el donante se quede con un rin
suficiente para valorar la presencia de las variantes ana- sano7.

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Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal 31

Tabla 3 Protocolo receptor o con prueba cruzada positiva9 y mejora de las tcnicas
quirrgicas. Todas estas mejoras han permitido expandir
Profilaxis de la NIC en pacientes en predilisis, el abanico de receptores. Los receptores con contraindica-
si se administra contraste ciones para el trasplante en el pasado (edad, diabetes, alto
Estudio basal abdominoplvico para valorar riesgo cardiovascular, alto riesgo quirrgico, hipertensin
la presencia de calcificaciones vasculares severa, graves alteraciones vasculares y derivaciones o
(reconstrucciones axiales de 5 mm y 1 mm si malformaciones urinarias) tienen ahora la posibilidad de
no se realiza estudio con contraste) ser trasplantados. Debido a la creciente complejidad de
estos receptores, la evaluacin radiolgica est siendo cada
Inyeccin de 100 ml de contraste + 40 ml de suero
vez ms necesaria y decisiva. Hay muy pocos artculos que
a 4 ml/s
evalen los potenciales receptores de trasplante renal des-
Estudio en fase arterial (bolus tracking o de un punto de vista radiolgico4,10.
a los 30 s) abominoplvico para realizar mapa
aortoilaco (reconstrucciones axiales y coronales
de 5 mm y axiales de 1 mm). En pacientes Estudio del rbol vascular
con claudicacin intermitente se realizar El trasplante renal se coloca habitualmente en la pelvis
simultneamente un estudio arterial de las EEII mediante anastomosis de la arteria y la vena del injerto a
Estudio venoso, slo necesario si se sospecha los vasos ilacos externos del receptor. Se debe evaluar el
patologa venosa o malformaciones del receptor estado de los vasos ilacos para descartar calcificaciones
(reconstrucciones axiales de 5 y 1 mm) murales, aneurismas y estenosis que impidan o den lugar
a un cambio en la localizacin del injerto. En pacientes con
Posproceso bajo riesgo cardiovascular, la realizacin de una radiogra-
Reconstruccin MIP fina (entre 20-40 mm de grosor) fa de abdomen que descarte calcificaciones vasculares
en plano axial de la arteria esplnica es suficiente; en pacientes de alto riesgo debe realizarse
Reconstrucciones curvas siguiendo la aorta un estudio con TCMD. El protocolo de estudio del receptor
y los vasos ilacos en planos sagitales y coronales mediante TCMD se describe en la tabla 3. Se prefiere esta
tcnica a la RM porque permite estudiar con gran preci-
Reconstrucciones MIP finas (de 5 a 30 mm)
sin la presencia, la morfologa y localizacin de las calci-
de las reconstrucciones previas
ficaciones vasculares. La nefropata inducida por contras-
Reconstrucciones VR te (NIC) constituye una contraindicacin relativa para la
EEII: extremidades inferiores; MIP: maximum intensity projection; realizacin de angiografa por TC (angio-TC) con contraste
NIC: nefropata inducida por contraste; VR: volume rendering. en pacientes en predilisis aunque sta puede realizarse
cuando se considere necesario utilizando el protocolo de
profilaxis de la NIC. En pacientes con enfermedad atero-
matosa avanzada no es suficiente el estudio basal porque
Estudio del parnquima renal
se puede encontrar estenosis en zonas no calcificadas no
Es necesario conocer el dimetro mximo renal y las detectable con el estudio basal (fig. 12). El algoritmo de
variantes anatmicas (rin en herradura, ectopia renal estudio vascular del receptor de trasplante renal se resu-
cruzada, rin plvico, etc.) y enfermedades renales (poli- me en la figura 13.
quistosis, rin en esponja, necrosis papilar, pielonefritis Asimismo, se debe estudiar la arteria (fig. 14), la vena
crnica, etc.) que pueden contraindicar la donacin. La pre- esplnica y la vena renal izquierda por si es necesario rea-
sencia de quistes aislados o angiomiolipomas < 5 mm no lizar un trasplante ortotpico. El trasplante ortotpico se
contraindica la donacin. En la actualidad se estn empe- lleva a cabo cuando no puede colocarse el injerto en la pel-
zando a trasplantar riones con carcinomas de clulas vis. En estos casos se coloca en la fosa lumbar izquierda
renales < 3 cm mediante enucleacin del tumor en ciruga extirpando primero el rin nativo; la arteria del injerto se
de banco8. Aunque en la bibliografa hay controversia acer- anastomosa a la arteria esplnica y la vena renal del injer-
ca de esta prctica, la enucleacin se considera un trata- to a la vena renal del receptor o, si esta primera opcin no
miento curativo para los tumores < 3 cm. es posible, a la vena esplnica.
Es necesario conocer el estado de la aorta abdominal
por si se requiere ciruga combinada aortoilaca, que pue-
Estudio radiolgico del receptor de realizarse con bypass criopreservado o de Dacron; en
estos casos la anastomosis de la arteria del injerto se reali-
Durante los ltimos 20 aos se han producido impor- za con la del bypass.
tantes avances en el trasplante de rin: refinamiento del En el sector ilaco arterial se precisar la presencia o
tratamiento inmunosupresor, nuevas tcnicas de estudio ausencia de estenosis y calcificaciones; debe describirse
de histocompatibilidad y de monitorizacin de la respues- la naturaleza concntrica o no concntrica de las calcifi-
ta inmunolgica, tratamientos de desensibilizacin que caciones de la pared vascular, su forma difusa o aislada y
permiten el trasplante de donante vivo ABO incompatible si existe al menos un segmento libre de calcificaciones de

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32 Imagen genitourinaria

Figura 12. Estenosis ilaca bilateral no visible en estudio basal. A) Volume rendering (VR) oblicuo de estudio sin contraste que nos
permite estudiar las zonas calcificadas del sector aortoilaco. B) VR oblicuo en fase arterial donde se puede apreciar la presencia de
2 estenosis en arterias ilacas externas (flechas) en zonas no calcificadas, no visibles en el estudio basal.

Figura 13. Algoritmo de estudio vascular receptor.

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Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal 33

Figura 14. Calcificaciones aisladas en la arteria esplnica. La ima-


gen MIP (maximum intensity projection) axial demuestra calcifica-
ciones aisladas en la arteria esplnica que sale del tronco celaco.

Figura 16. Tumor papilar intraqustico en paciente con insufi-


ciencia renal crnica en hemodilisis con enfermedad qustica
adquirida; flecha en imagen de tomografa computarizada (TC)
en fase arterial.

la presencia y localizacin de trasplantes renales previos y


de sus anastomosis arteriales y venosas.
Se ha producido un aumento en la incidencia de tumo-
res renales en pacientes con enfermedad renal terminal,
sobre todo asociados a largos perodos de dilisis y debi-
do a la aparicin de enfermedad qustica adquirida. Los
ms frecuentes son los carcinomas de clulas renales pre-
dominantemente de tipo papilar. Aunque estos tumores
son ms fcilmente identificables durante la fase venosa,
tambin pueden ser detectados en la fase arterial si se
dispone de un estudio basal para valorar su captacin de
contraste11 (fig. 16). Los hallazgos que deben describirse en
el estudio mediante TC del receptor de trasplante renal se
resumen en la tabla 4.

Estudio de la va urinaria
No debe realizarse un estudio de la va urinaria a todos
Figura 15. Arteria ilaca izquierda con rea libre de calcificacio-
los receptores, nicamente a quienes sea necesario efec-
nes mayor de 3 cm apta para la anastomosis arterial de tras-
plante renal (flecha). tuar la valoracin de los siguientes puntos:

Capacidad vesical. Bsicamente en pacientes que han


3 cm de longitud o 3 segmentos de 1 cm libres de calcifica- estado mucho tiempo en dilisis, por la reduccin de la
ciones concntricas para realizar el trasplante (fig. 15). distensin vesical que se produce.
Asimismo, se estudiar si existe suficiente espacio en la Disfuncin vesical.
pelvis para colocar el injerto; aunque en general la valora- Sospecha de reflujo vesicoureteral.
cin clnica es suficiente, debe describirse el tamao y la Sospecha o evaluacin de malformaciones urinarias.
localizacin del margen inferior en riones poliqusticos y Derivaciones urinarias.

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34 Imagen genitourinaria

Tabla 4 Hallazgos que deben incluirse en el estudio


radiolgico de la tomografa computarizada
multidetector del receptor

Punto de salida y presencia o ausencia de


ateromatosis de la arteria esplnica, para posible
trasplante ortotpico
Estado de la vena esplnica y la vena renal izquierda
para posible trasplante ortotpico
Estado de la aorta abdominal (ateromatosis,
aneurismas, estenosis)
Estado de las arterias ilacas comunes y las arterias
ilacas externas (presencia o ausencia
de calcificaciones, aneurismas y estenosis,
tipo de calcificaciones, medicin de zonas libres
de calcificaciones)
Estado de la vena cava y del sector ilaco
(si fase venosa)
Descripcin de los riones nativos (tamao,
dilatacin va urinaria, presencia de enfermedad
qustica adquirida y cribado de tumores) Figura 17. Conductografa. Receptor con derivacin urinaria
tipo Bricker; inyectando contraste por la ostoma se puede estu-
diar los urteres en pacientes con reflujo ureteral bilateral.

Debido a la imposibilidad de excrecin pieloureteral aorta torcica, aorta abdominal y biomarcadores de ate-
que presentan estos pacientes, las derivaciones urinarias romatosis e inflamacin)12. En la angio-TC del receptor se
deben estudiarse de forma retrgrada mediante conducto- describirn todos los signos previamente descritos que
grafa (fig. 17). En los otros casos se puede utilizar ecografa sea posible visualizar, como la presencia de calcificacio-
con y sin contraste, cistografa convencional, TC y cisto- nes coronarias, de la vlvula mitral y de la aorta torcica
grafa, cistoscopia y estudios funcionales. En nuestro cen- descendente.
tro se utiliza la cistografa porque con una sola prueba es
posible evaluar mltiples anomalas: presencia de reflujo,
capacidad vesical, patologa vesical, residuo posmiccional Conclusin
y problemas uretrales.
El conocimiento de los hallazgos radiolgicos que deben
incluirse en el estudio del donante y el receptor de tras-
Estudio del riesgo cardiovascular
plante renal hace que el papel del radilogo sea cada vez
La insuficiencia renal terminal y la dilisis se aso- ms determinante en la valoracin global del trasplante
cian a factores de riesgo cardiovascular distintos a los renal de donante vivo, ayudando al xito del proceso qui-
tradicionales como la hiperfosfatemia, la malnutri- rrgico12.
cin y la inflamacin que se traducen en una acelera-
cin de la arteriosclerosis e incluso provocan la muerte
prematura por enfermedades cardiovasculares. La cau-
sa ms frecuente de muerte despus de un trasplante Bibliografa
renal exitoso est relacionada con los eventos cardio-
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DOC 3-7 Capt.indd 34 16/1/12 11:36:46


Valoracin del donante y el receptor antes del trasplante renal 35

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Imagen genitourinaria
Diagnstico y estadificacin

4 del carcinoma de clulas renales


A. Arjonilla Lpez*, M. Toms Mallebrera y A. Franco Lpez
Seccin de Abdomen, Servicio de Radiodiagnstico, Fundacin Jimnez Daz,
Madrid, Espaa

Epidemiologa (riesgo de feocromocitoma). Se debe descartar de forma


preoperatoria la presencia de feocromocitomas silentes en
El carcinoma de clulas renales (CCR) es el tumor malig- todos los pacientes con CCR ya que muchos de ellos debu-
no renal ms frecuente en adultos1. La incidencia ms alta tan con descargas catecolaminrgicas durante la ciruga.
se objetiva en los pases desarrollados, con un aumento de
un 2% en los ltimos aos, excepto en Dinamarca y Suecia,
Sndrome de Birt-Hogg-Dub
donde se registra un descenso 2. Los estudios muestran
que es ms frecuente en varones que en mujeres, con una Herencia autosmica dominante. Se detectan mutacio-
relacin que vara en las distintas series de 1,6:1 a 3:1 3. nes en el gen FLCN en el 84% de los individuos afectados.
Tambin se observa una mayor incidencia en pacientes de Entre el 15 y el 30% de riesgo de desarrollar cncer de rin.
raza negra. La edad de presentacin tpica es entre la quin- Suelen ser multifocales y bilaterales. La mayora de los
ta y la sexta dcada de la vida4. cnceres renales asociados se clasifican como CCR crom-
Entre un 75 y un 95% de los tumores (segn las series) fobo, oncocitoma o un hbrido de ambos, aunque tambin
son nicos. La afectacin es bilateral en tan slo un 4% de se han descrito carcinomas de clulas claras y papilares.
los pacientes5.
Entre los factores de riesgo se incluyen la obesidad, el
Carcinoma papilar hereditario
tabaco, la hipertensin, el uso de diurticos, las dietas ricas
en protenas y la dilisis6. Herencia autosmica dominante de baja penetrancia. El
Entre el 3-5% de los cnceres de clulas renales pueden gen asociado se llama c-met (localizado en el cromosoma
formar parte de sndromes como el de Von Hippel-Lindau, 7q31). Los pacientes presentan carcinoma papilar renal
el de Birt-Hogg-Dub, el carcinoma papilar hereditario y la tipo 1. Pueden desarrollar mltiples tumores renales en
leiomiomatosis hereditaria con CCR. Las familias afecta- uno o ambos riones.
das tienen una serie de caractersticas comunes como una
edad de presentacin ms temprana de la habitual, histo-
Leiomiomatosis hereditaria
ria familiar de cncer renal del mismo tipo histolgico en
con carcinoma de clulas renales
familiares de primer y segundo grado, multicentricidad y
bilateralidad, y presencia de otras anomalas asociadas. El gen asociado es FH (fumarato hidratasa). Los pacien-
tes presentan un riesgo del 20% de desarrollo de carcino-
ma papilar renal tipo 27.
Sndrome de Von Hippel-Lindau
Se produce la inactivacin de un gen supresor de tumo-
res el VHL o gen Von Hippel-Lindau que se localiza en Presentacin clnica
el cromosoma 3p25-26. Los pacientes con este sndrome
tienen un 40% de riesgo de desarrollar cncer de rin Los sntomas incluyen hematuria (40%), dolor en flanco
y sta es la principal causa de mortalidad. El CCR ocurre (40%), masa palpable (25%), prdida de peso (33%), fiebre
sobre la cuarta dcada de la vida. El tipo especfico relacio- (20%) e hipercalcemia (5%). Slo un 10% de los pacientes
nado con el VHL es el carcinoma de clulas claras. Se han comienzan con la trada clsica de dolor, masa en flanco
descrito 4 fenotipos clsicos de VHL. El tipo 1 se caracteriza y hematuria. Con el uso generalizado de la ecografa, la
por un bajo riesgo de feocromocitoma, el tipo 2 se caracte- tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
riza por un alto riesgo de feocromocitoma y otras mutacio- (RM), los tumores renales se diagnostican de menor tama-
nes missense. Se subdivide a su vez en: tipo 2A (bajo riesgo o y por tanto en estadios ms bajos, lo que implica un
de CCR); tipo 2B (alto riesgo de carcinoma renal), y tipo 2C mejor pronstico8-10.

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: aarjonilla@fjd.es (A. Arjonilla Lpez).

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Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales 37

Un tercio de los pacientes presentan metstasis al diag- pequeo tamao, disminuyen el nmero de lesiones inde-
nstico, entre las que se incluyen, por orden de frecuencia: terminadas y ayudan a distinguir entre lesiones slidas y
pulmn (75%), partes blandas (36%), hueso (20%), hgado qusticas. Se prefieren las secuencias VR (volume rendering)
(18%) y sistema nervioso central (8%)11. a las secuencias MIP (maximum intensity projection) porque
estas ltimas dificultan la distincin entre el tumor y el
tejido renal adyacente16.
Diagnstico La RM es una tcnica extraordinariamente til en el
estudio preoperatorio y en la estadificacin del cncer
La exploracin fsica tiene un papel limitado en el diag- renal, siendo de especial utilidad en aquellos casos con
nstico del CCR y slo es de utilidad en los pacientes que hallazgos equvocos mediante el uso de otras tcnicas.
presentan masa abdominal palpable, adenopatas latero- El protocolo recomendado incluye secuencias SSHT2
cervicales, varicocele o edema de miembros inferiores. axial y coronal, eco de gradiente T1 en fase y fase opues-
Los estudios de laboratorio deben incluir valores de ta, axial TSE T2 SPIR, secuencias de difusin incluyendo
hemoglobina, velocidad de sedimentacin, fosfatasa alca- factores b > 500 s/mm2 y estudio dinmico con contraste
lina y calcio srico12. (0,1 mmol/kg de peso de gadolinio a 2 ml/s seguido de 20
Hasta un 80% de los tumores renales se diagnostican ml de suero salino) eco de gradiente T1 tridimensional que
de forma accidental en ecografas realizadas por otras incluya al igual que en la TC fases basal, corticomedu-
razones. La ecografa se muestra como un procedimiento lar, nefrogrfica y excretora (figs. 2A-D).
excelente en la deteccin de lesiones slidas y en la dife- La difusin es muy til tanto en la deteccin como
renciacin entre lesiones slidas y qusticas, especialmen- en la caracterizacin de lesiones renales, especialmente
te la ecografa con contraste. Algunos estudios recientes en pacientes a los que no se les puede administrar con-
proponen la ecografa intraoperatoria como herramienta traste. Sandrasegaran et al17 recomiendan el clculo del
para ayudar a tomar la decisin de ciruga conservadora en coeficiente de difusin aparente (ADC, apparent diffusion
pacientes con tumores de localizacin central o en ntimo coefficient) con valores b altos (> 500 s/mm 2) y el uso de
contacto con el seno renal. ADC mnimos, que corresponden a las reas de mayor
La TC y la RM constituyen las tcnicas idneas para el celularidad. Dichos autores realizaron un estudio con
diagnstico y la estadificacin del carcinoma renal, as una muestra de 84 pacientes y observaron que los valores
como para la valoracin de la respuesta al tratamiento. altos de ADC corresponden a lesiones benignas, mientras
Entre las ventajas de la RM se incluye una mejor caracteri- que los valores bajos presentan mayor corresponden-
zacin tisular y demostracin de la captacin de contras- cia con lesiones malignas, siendo el punto de corte de
te sin radiacin ionizante ni contraste yodado. Entre las 2,2 mm2/s17.
ventajas de la TC estn, fundamentalmente, la rapidez y
accesibilidad. En consecuencia, parece razonable realizar
una TC rutinaria y reservar la RM para lesiones indetermi- Estadificacin
nadas. La TC multidetector es la tcnica de eleccin para el
diagnstico y la estadificacin del cncer renal13-15. La clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del cncer
La optimizacin de la tcnica es esencial para aumen- renal slo aplicable al CCR fue revisada por el American
tar la sensibilidad. Esto supone la realizacin de TC mul- Joint Commitee on Cancer en enero de 2010 (tabla 2).
tidetector multifsica (tabla 1). Es fundamental demostrar Los tumores de pequeo tamao (estadios T1) pueden
la captacin de la lesin, aunque a veces resulta difcil en ser estadificados con TC abdominoplvico y placa de trax,
tumores de pequeo tamao debido al artefacto de endu- puesto que la probabilidad de metstasis pulmonar es
recimiento del haz que se produce en la corteza tras la baja. Para tumores en estadios T2 o superior es recomen-
inyeccin de contraste. Se considerarn hipercaptantes dable realizar tambin TC torcica. Slo se realizar una
aquellas lesiones que incrementen su densidad en ms de bsqueda activa de otro tipo de metstasis, como hueso o
20 UH. Las lesiones con incrementos de la densidad entre cerebro, en pacientes sintomticos18.
10 y 20 UH se considerarn indeterminadas y se deber
recurrir a la RM para su caracterizacin.
Aportaciones prcticas de la imagen
En los casos en que el tumor renal sea un hallazgo inci-
en el tratamiento del cncer renal
dental en una TC con contraste realizada por otras causas,
se puede cuantificar el lavado de la lesin y se considerar No slo debemos ser capaces de distinguir entre lesiones
sospechosa si ha disminuido ms de 10 UH16. benignas y malignas, sino que adems debemos propor-
Asimismo, es muy importante la evaluacin de ambos cionar informacin precisa acerca de: tamao del tumor,
riones en los planos coronal y sagital ya que en algunas oca- localizacin, invasin de tejidos adyacentes, presencia de
siones sern los que mejor (o incluso los nicos) muestren la adenopatas, trombo en venas renal y cava, extensin cra-
alteracin del contorno renal que produce el tumor y la rela- neal de ste y metstasis viscerales14,15.
cin (si la hubiera) de ste con la va excretora (figs. 1A y B). Se est produciendo un incremento muy significativo
Se recomienda el uso de intervalos de reconstruccin de la ciruga conservadora en el cncer renal ya que, pese a
< 5 mm puesto que mejoran la deteccin de lesiones de que tiene mayor morbilidad que la ciruga radical, la mor-

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38 Imagen genitourinaria

Tabla 1 Tomografa computarizada multidetector multifsica para la optimizacin de la deteccin


de lesiones renales*

Estudio basal Fase corticomedular Fase nefrogrfica Fase excretora

Antes de la administracin 25-30 s tras la administracin 60-80 s tras la 5-8 min tras la
de contraste de contraste administracin administracin de
de contraste contraste
Corteza y vasos hipercaptantes Hipercaptacin tanto Contraste en el sistema
de corteza como excretor
de mdula
Calcificaciones y valoracin Diferenciacin entre corteza Distingue mejor Relacin del tumor
de la captacin y tumor tumores de pequeo con la va excretora
tamao y caractersticas
anatmicas
Fase ms diagnstica Fase ms diagnstica
para clulas claras para CCR papilar
y cromfobo
Excelente anatoma vascular Excelente para valorar
la extensin del trombo
en vena renal y cava
Baja sensibilidad Puede no ver lesiones Artefacto por la
y especificidad corticales hipervasculares presencia de contraste
o lesiones medulares en va que puede
hipovasculares dificultar la
visualizacin de lesiones
medulares
CCR: carcinoma de clulas renales.
*Fases recomendadas en el estudio del tumor renal. Administracin de 100-120 ml a 3-4 ml/s16. En pacientes con enfermedad cardaca no se
recomienda la utilizacin de retrasos fijos.

A B

Figura 1. A) Paciente con carcinoma renal de clulas claras en estadio T3b. Reconstruccin coronal que pone de manifiesto la altera-
cin del contorno renal y muestra abundantes colaterales en el espacio perirrenal. B) Reconstruccin MIP (maximum intensity projection)
coronal del mismo paciente con informacin prequirrgica esencial ya que muestra el nmero y la disposicin de las colaterales
perirrenales.

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Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales 39

A C

B D

Figura 2. Corte axial de resonancia magntica (RM) en secuencia eco de gradiente T1 tridimensional que muestra las distintas fases
recomendadas en el estudio de cncer renal. A) Estudio basal previo a la administracin de contraste. B) Fase corticomedular con
excelente diferenciacin entre corteza y mdula. C) Fase nefrogrfica donde se objetiva hipercaptacin de corteza y mdula. D) Fase
excretora donde el contraste se localiza ya en la va excretora.

talidad total es inferior a la de la nefrectoma y la evolucin te se ha considerado la RM superior a la TC en la evalua-


oncolgica es equivalente en ambas tcnicas. cin del borde superior del trombo, Hallscheidt et al23 no
En un principio, la ciruga conservadora estaba reserva- encontraron diferencias significativas (figs. 3A-C).
da para tumores < 4 cm incluidos en la categora T1a pero No slo debemos ser capaces de detectar el trombo,
hay estudios que muestran resultados equivalentes para sino que adems se debe definir su extensin por niveles,
tumores de hasta 7 cm19. Las guas americanas resumen ya que tiene valor pronstico de morbimortalidad perio-
la indicacin de ciruga conservadora en tumores T1 para peratoria (del 12% en el nivel 0 hasta el 47% en el nivel 4) y
los casos en que sea tcnicamente posible18. En caso de modifica la tcnica quirrgica (los niveles 3 y 4 se abordan
tumores > 7 cm se reserva para pacientes monorrenos, con por laparotoma media). El nivel 0 correspondera a trom-
insuficiencia renal o de localizacin favorable. bo en vena renal; el nivel 1 en cava a menos de 2 cm de la
La ciruga conservadora se realiza usando la tcnica vena renal; el nivel 2 a ms de 2 cm de la vena renal pero
de isquemia caliente, que consiste en clampar la arteria por debajo de las suprahepticas; el nivel 3 con trombo
renal durante la escisin del tumor. Existen 3 sistemas de hasta las venas suprahepticas pero por debajo del dia-
puntuacin de las imgenes preoperatorias que ayudan a fragma, y el nivel 4 cuando se objetiva trombo por encima
definir el tiempo de isquemia caliente: el sistema RENAL, del diafragma.
el de Padua y el ndice C o ndice de centralidad (tabla 3). Tambin es importante determinar si se trata de trombo
En la valoracin de la enfermedad localmente avanza- o de invasin de la pared del vaso, puesto que conlleva peor
da, una de las limitaciones de las tcnicas de imagen es pronstico y puede determinar la extensin de la reseccin
la afectacin de la grasa perirrenal por su inespecificidad y reconstruccin de la cava, el uso de terapia neoadyuvan-
ya que puede deberse, adems, a procesos inflamatorios te o la irresecabilidad de la lesin. Esta distincin no es
o vasculares. Un predictor de recurrencia en tumores fcil de forma preoperatoria; el aumento de los dimetros
> 7 cm20 es la invasin de la grasa perirrenal, aunque por de la vena renal y de la vena cava medidos mediante RM
ahora no est claro si la invasin de la grasa sinusal y peri- por encima de 14 y 18 mm, respectivamente muestran
rrenal debera influir en la estrategia quirrgica21. un 90% de sensibilidad para la deteccin de invasin y la
Entre el 4 y el 23% de los cnceres renales muestran presencia de tumor a ambos lados de la pared de la cava en
trombo en vena renal y cava22. Pese a que tradicionalmen- RM es un signo inequvoco de invasin parietal24.

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40 Imagen genitourinaria

Tabla 2 Clasificacin TNM (tumor, node, metastasis) del carcinoma de clulas renales*

Tx No se puede evaluar el tumor Nx No se pueden evaluar Mx No se pueden evaluar


primario los ganglios linfticos regionales las metstasis a distancia
T0 No hay evidencia de tumor N0 No se demuestran metstasis M0 No hay metstasis
primario ganglionares regionales a distancia
T1 Tumor de dimetro mximo N1 Metstasis en un nico ganglio M1 Metstasis a distancia
7 cm, limitado al rin linftico regional
T1a Tumor 4 cm N2 Metstasis en ms de un ganglio
linftico regional
T1b Tumor > 4 cm pero < 7 cm
T2 Tumor de dimetro mximo
> 7 cm, limitado al rin
T3 Tumor que se extiende
a las venas principales
o invade la glndula
suprarrenal o los tejidos
perirrenales, pero sin
atravesar la fascia de Gerota
T3a Tumor de invade la glndula
suprarrenal o los tejidos
perirrenales, pero sin atravesar
la fascia de Gerota
T3b Tumor que se extiende de forma
importante en las venas renales
o cava por debajo del diafragma
T3c Tumor que se extiende de forma
importante en la vena cava
por encima del diafragma
T4 Tumor que atraviesa la Fascia de Gerota
*Revisin realizada en enero de 2010 por el American Joint Commitee on Cancer de la clasificacin TNM del cncer renal (slo aplicable al carci-
noma de clulas renales).

Tabla 3 Sistemas de puntuacin de las imgenes preoperatorias que ayudan a definir el tiempo de isquemia caliente

RENAL Acrnimo del ingls radio (R), crecimiento exo o endoftico (E), proximidad al seno renal (N),
localizacin anterior o posterior (A), localizacin respecto a las lneas polares (L)
PADUA Localizacin polar, exo y endoftico, tejido renal circundante, afectacin del seno renal
y de la va excretora, tamao y localizacin anterior o posterior
ndice C Distancia entre el centro de la lesin y el centro del tumor. Radio del tumor

Respecto a la invasin adrenal que supondra estadio T4, Por ltimo, las tcnicas de imagen proporcionan infor-
la CT y la RM han demostrado en diversos estudios un 100% macin esencial para la valoracin de la respuesta al trata-
de valor predictivo negativo para la deteccin de enferme- miento aplicando criterios RECIST y CHOI25.
dad adrenal. Cuando se valora la invasin de rganos veci- Los nuevos tratamientos antiangiognicos en especial
nos se ha observado una tendencia a la sobrestimacin el sorafenib, un inhibidor del factor de crecimiento endote-
mediante el uso de tcnicas de imagen. Los rganos que lial han mostrado eficacia en pacientes con CCR avanza-
se afectan con mayor frecuencia son: colon, pncreas, dia- do con un aumento claro en la supervivencia media. Para el
fragma, hgado y bazo24. seguimiento de este tipo de terapias no basta con utilizar

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Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales 41

criterios de tamao y se necesitan por tanto tcnicas funcio-


nales. Entre las tcnicas ms prometedoras en el momento
actual se encuentran las siguientes secuencias de RM26:

La tcnica ASL (arterial spin labeling) utiliza como trazador


la saturacin de la seal del flujo arterial y se sustrae de
una imagen control sin saturar obtenindose imgenes
potenciadas en perfusin. Se puede realizar sin admi-
nistracin de contraste y permite la cuantificacin del
flujo sanguneo sin contribucin de la permeabilidad y
el estudio de territorios vasculares independientes con
un sencillo posprocesado, de manera que las zonas con
aumento de la perfusin (aumento de la intensidad de
seal) representan zonas de neovascularizacin a pesar
A de la terapia angiognica.
La tcnica BOLD (blood oxygen level dependent) utiliza las
propiedades paramagnticas de la deoxihemoglobina.
Las diferentes concentraciones de deoxihemoglobi-
na producen alteraciones en los campos magnticos
microscpicos alrededor de las clulas sanguneas y
de los vasos, lo que ocasiona prdida de seal en las
secuencias eco de gradiente T2. Esta secuencia presenta
las caractersticas ideales para el estudio de un tumor
hipervascular como el CCR.
Difusin: los valores de ADC basales pueden predecir
qu pacientes respondern al tratamiento. Las diferen-
cias en la distribucin geogrfica de los valores altos de
ADC sugieren necrosis tumoral y, por tanto, peor res-
B puesta al tratamiento. Los aumentos en el ADC produci-
dos por la terapia se correlacionan con una mejor evolu-
cin y preceden a los cambios de tamao.

Por ltimo, una mencin especial al seguimiento de


los tumores sometidos a ablacin. Durante los primeros
6 meses puede observarse una captacin simtrica y con-
cntrica de contraste debida a la inflamacin producida
durante el procedimiento. Se debe sospechar presencia
de tumor residual (habitualmente durante el primer ao)
o recidiva en caso de objetivarse una captacin nodular o
irregular con o sin aumento de tamao13.

Tipos
El CCR es una enfermedad heterognea que incluye
distintos subtipos y cada uno de ellos presenta comporta-
miento clnico, caractersticas histopatolgicas, respuesta
a tratamiento y expresin gentica distintos. Pueden ser
tumores slidos, qusticos o mixtos que pueden calcificar
o englobar grasa en su crecimiento. Entre los subtipos ms
frecuentes cabe mencionar:
C
Carcinoma de clulas claras (75%).
CCR papilar (10-15%).
Figura 3. Carcinoma renal de clulas claras en estadio T3bN0M0 CCR cromfobo (5%).
hipervascular y con reas de necrosis. A) Se objetiva invasin
Carcinoma de los conductos colectores (1%).
de la vena renal hasta el ostium de la vena cava inferior, corte
axial de tomografa computarizada multidetector. El trombo se
delimita mejor en B, corte axial en SSHT2 (flecha) y en la recons- La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los car-
truccin coronal de eco de gradiente T1 tridimensional (C). cinomas renales en los siguientes subtipos (tabla 4): de

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42 Imagen genitourinaria

clulas claras tpico; de clulas claras multilocular; papilar;


Tabla 4 Clasificacin de la Organizacin Mundial
cromfobo; de los conductos colectores de Bellini; medular
de la Salud de 2004 de los carcinomas de
renal; con traslocacin xp11; asociado a neuroblastoma;
clulas renales
tubular mucinoso, y no clasificado.
El carcinoma de clulas claras se origina en la corteza Carcinoma de clulas claras tpico
renal. Es un tumor muy vascularizado que se compone de Carcinoma de clulas claras multilocular
clulas con abundante citoplasma rico en lpidos y glu- Carcinoma papilar
cgeno. Es frecuente la existencia de reas de necrosis y
Carcinoma cromfobo
hemorragia. Presenta componente qustico en un 15% de
Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
los casos y calcificacin en un 10-15%.
Carcinoma medular renal
El carcinoma papilar es un tumor hipovascular y homo-
gneo cuando es de pequeo tamao que se divide en 2 Carcinoma con traslocacin xp11
subtipos: el tipo 1 muestra una nica capa de clulas de Carcinoma asociado con neuroblastoma
pequeo tamao con escaso citoplasma y el tipo 2 muestra Carcinoma tubular mucinoso
clulas con abundante citoplasma. Es el tipo que con ms Carcinoma de clulas renales no clasificado
frecuencia es multifocal y bilateral. Suele ser de bajo grado
al diagnstico (70% intrarrenales). Los de subtipo histolgi-
co 1 tienen mejor pronstico que los de subtipo 2.
El carcinoma cromfobo se origina en el tubo colector y
tiene caractersticas histolgicas comunes con el oncocito-
ma. Presentan clulas grandes, de morfologa poligonal y
son hipovasculares con vasos de disposicin excntrica.
El carcinoma medular es un tumor extremadamente
raro que se produce de manera invariable en pacientes con
anemia de clulas falciformes, ocurre en pacientes jve-
nes, es muy heterogneo, con reas de necrosis y con el
epicentro de la lesin en la medular.
El carcinoma del tbulo colector es un tumor muy agre-
sivo, tambin con epicentro en la medular y de crecimiento
infiltrativo, que puede ocurrir a cualquier edad.
Existen caractersticas especficas de imagen que se
derivan de las caractersticas histolgicas de cada tipo A
y que pueden ayudarnos a diferenciarlos. El xito de las
nuevas terapias de inmunoterapia y antiangiongnicas se
debe, en parte, a la distincin adecuada entre los diferen-
tes subtipos ya que la tipificacin es errnea hasta en un
26% de las biopsias percutneas prequirrgicas. Las tc-
nicas de imagen, particularmente la RM, se postulan en
la actualidad como verdaderos biomarcadores preopera-
torios26,27:

El carcinoma de clulas claras presenta de forma carac-


terstica vacuolas intracitoplasmticas llenas de lpidos
que se pueden poner de manifiesto en RM por la cada
de la seal en secuencias en fase opuesta y la captacin
de estas zonas tras la administracin de contraste. Esto
B
ltimo permite distinguirlo de reas de grasa engloba-
das durante el crecimiento del tumor ya que estas lti-
Figura 4. Presencia de lpidos intracelulares en carcinoma renal
mas no realzaran. La especificidad de estos hallazgos de clulas claras del polo superior de rin izquierdo estadio
oscila entre el 94 y el 100% (figs. 4A y B). T1b. Corte axial en secuencia eco de gradiente T1 en fase (A)
La presencia de trombosis venosa, colaterales retroperi- muestra reas de hiperintensidad de seal intratumorales res-
toneales, necrosis intratumoral e interrupcin de la cp- pecto a la corteza renal. Ntese la cada de la seal en esas mis-
sula hipointensa en T1y T2 es caracterstica de tumores mas reas en la secuencia en fase opuesta (B). Hallazgo caracte-
rstico del carcinoma de clulas claras.
de clulas claras de alto grado. El 85% de los tumores
qusticos de contenido claro y con polos slidos de
pequeo tamao corresponde a clulas claras de bajo El CCR papilar, pese a ser predominantemente un tumor
grado. La recurrencia suele ser en forma de metstasis a solitario, es el que con mayor frecuencia es multifocal y
distancia (figs. 5A y B). bilateral28. Suele ser de menor tamao y presenta calci-

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Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales 43

ficaciones con mayor frecuencia que el de clulas claras. En la RM suelen presentar seudocpsula con hipoin-
Tambin realza en menor grado que el tumor de clu- tensidad de seal en T1 y T2 respecto a la corteza renal
las claras debido a una menor densidad microvascular debido a depsitos de hemosiderina (figs. 6A-F).
intratumoral, por lo que se vern mejor en la fase nefro- La extensin a vena renal es menos frecuente que en
grfica29. el de clulas claras y cuando ocurre en un indicador de
muy mal pronstico. La afectacin de los ganglios lin-
fticos es ms frecuente pero no ensombrece tanto el
A B pronstico. La recurrencia suele ser locorregional.
El CCR cromfobo es un tumor de bajo grado pero con
potencial para metastatizar y, por tanto, causar la muer-
te. Suelen ser lesiones perifricas, de bordes no infil-
trativos, heterogneas en T2 e hipovasculares en todas
las fases respecto a la corteza renal. No suelen produ-
cir invasin vascular ni de la grasa perirrenal. Pueden
presentar cicatriz central y raramente presentan zonas
qusticas (figs. 7A y B).

Figura 5. Corte axial de tomografa computarizada sin contras-


te (A) y con contraste en fase corticomedular (B) muestra car- Conclusin
cinoma de clulas renales de localizacin central (flechas), con
invasin del seno renal y comportamiento hipervascular hete- Las tcnicas de imagen en el diagnstico y estadifica-
rogneo. El contraste entre la lesin hipervascular y la mdu-
cin del CCR proporcionan informacin precisa acerca
la hipocaptante en fase corticomedular hace muy sencilla la
delimitacin del tumor. Hallazgos caractersticos de carcinoma del tamao del tumor, localizacin, invasin de tejidos
renal de clulas claras de alto grado. adyacentes, presencia de adenopatas, trombo en venas

A B C

D E F

Figura 6. Diversos ejemplos de carcinoma papilar. Imagen nodular exoftica, de aproximadamente 15 mm, de baja atenuacin (22 UH)
en la cara posterior del tercio medio del rin izquierdo en el estudio sin contraste (A) y con escaso realce tras la administracin de
contraste (B) hasta 42 UH. El paciente fue sometido a nefrectoma parcial. Imagen nodular en polo renal del rin izquierdo, hipoden-
sa respecto al resto del parnquima en fase nefrogrfica en tomografa computarizada (TC) (C) y fases corticomedular (D) y nefrogrfi-
ca (E) en la resonancia magntica (RM). La lesin muestra adems clara hipointensidad de seal en secuencia TSET2 SPIR (F) respecto
a la corteza renal adyacente en relacin con depsitos de hemosiderina.

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44 Imagen genitourinaria

Tabla 5 Informe tipo recomendado


de carcinoma renal

Tamao del tumor


Localizacin polar*
Localizacin anterior o posterior*
Captacin
Extensin grasa perirrenal
Extensin a grasa sinusal
Extensin adrenal
Afectacin de va excretora
Afectacin vascular (localizacin proximal del trombo)
Presencia de colaterales
Anatoma arterial (nmero y disposicin de arterias
A renales)
Anatoma venosa
Anatoma de la va excretora (variantes de la
normalidad)
Adenopatas locorregionales
Afectacin de rganos adyacentes
Metstasis
Otros hallazgos
Conclusin
Carcinoma renal TxNxMx
Observaciones
*Se considera opcional la utilizacin de los mtodos de puntua-
cin.

B
2. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J
Figura 7. Carcinoma renal cromfobo T1N0M0 en paciente de Surg. 2004;93:88-96.
65 aos en seguimiento por historia de litiasis renal. En control 3. Flanigan RC, Campbell SC, Clark JI, Picken MM. Metastatic
rutinario se objetiva lesin slida de 3,5 cm en tercio medio de renal cell carcinoma. Curr Treat Options Oncol. 2003;4:
la cara posterior del rin derecho que se muestra isodensa en 385-90.
estudio basal sin contraste (A) e hipovascular respecto al resto 4. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising inci-
de la corteza renal en fase corticomedular (B). Ntese la pre- dence of renal cell cancer in the United States. JAMA. 1999;
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perirrenal inespecfica (flechas) y no directamente atribuible a 5. Russo P. Renal cell carcinoma: presentation, staging, and
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renal y cava, extensin craneal de ste y metstasis vis- 7. Sanz-Ortega J, Olivier C, Prez Segura P, Galante Romo I, San
cerales30. Jos Mans L, Saez M. Cncer de rin hereditario. Actas
En consecuencia, para no obviar informacin importante, Urol Esp. 2009;33:127-33.
8. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of
se recomienda la realizacin de informes estandarizados. El
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Diagnstico y estadificacin del carcinoma de clulas renales 45

11. Flanigan RC, Campbell SC, Clark JI, Picken MM. Metastatic 20. Jeon HG, Jeong IG, Kwak C, Kim HH, Lee SE, Lee E.
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Imagen genitourinaria
Tomografa computarizada y urografa

5 en las derivaciones urinarias


M.M. Otero Garca*, A. Fabbricatore y C.M. Rodrguez Paz
Servicio de Radiologa, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI),
Pontevedra, Espaa

Introduccin La tomografa computarizada (TC) con tecnologa


multidetector es el mtodo radiolgico de eleccin para
El cncer de vejiga supone el 8% de todos los tumores el diagnstico y la estadificacin del cncer vesical,
malignos. Es ms frecuente en el varn que en la mujer tras la realizacin de cistoscopia. Tambin es el mto-
(relacin 4:1), siendo la edad de presentacin entre los do diagnstico de eleccin para el control de la recidiva
50-70 aos. En los varones, es el quinto tumor maligno tumoral.
ms comn y el segundo tumor ms frecuente dentro A pesar de que los trminos TC o TC y urografa se pue-
del sistema urinario, despus del cncer de prstata. Los den utilizar indistintamente, los protocolos normalmente
principales factores de riesgo son: el tabaco (incrementa conocidos como TC y urografa estn basados en la explo-
el riesgo de cncer de vejiga 4 veces), la exposicin a car- racin del sistema urinario antes y despus de la admi-
cingenos ocupacionales e industriales (anilinas, pinturas, nistracin de contraste intravenoso, siendo necesaria la
tintes, arsnico, etc.), ciertos frmacos como la fenacetina, adquisicin de la fase excretora para hablar propiamente
la ciclofosfamida, la infeccin crnica vesical o la irradia- de TC y urografa8-12.
cin plvica previa1. En esta revisin realizamos una descripcin de las tc-
El 95% de los tumores vesicales son epiteliales, siendo nicas quirrgicas de derivacin urinaria utilizadas en adul-
el de origen urotelial (transicional) el subtipo ms comn. tos, sus ventajas e inconvenientes, su estudio morfolgico
La mayora de los tumores uroteliales son de bajo grado y el estudio de sus posibles complicaciones mediante TC o
en el diagnstico inicial, pero tienden a ser multifocales y TC y urografa.
recurrentes. El sntoma principal del cncer vesical es la
hematuria.
La cistoscopia y la biopsia siguen siendo los mtodos Tipos de derivacin urinaria poscistectoma
diagnsticos de eleccin, ya que permiten valorar el grado
tumoral y estadio T1,2. Las tcnicas quirrgicas de derivacin urinaria impli-
El tratamiento del cncer vesical superficial es la resec- can la utilizacin de un segmento de intestino que hay
cin transuretral combinada con quimioterapia intravesi- que convertir en un conducto o depsito, al cual se van a
cal, con vacuna del bacilo de Calmette-Gurin, mitomicina anastomosar los urteres. La derivacin urinaria resultan-
C u otros agentes quimioterpicos. La cistectoma radical es te se caracterizar segn el resultado funcional en conti-
el tratamiento de eleccin cuando hay invasin de la capa nente o incontinente (tabla 1).
muscular ( estadio T2) o cuando hay una frecuencia ele-
vada de recurrencia tumoral. La cistectoma radical suele
Derivaciones continentes
incluir linfadenectoma combinada con prostatectoma/his-
terectoma y reseccin de las vesculas seminales/ovarios. Reemplazamiento ortotpico con neovejiga
En el ao 1852, Simon publica la primera derivacin uri- La neovejiga a construir debe tener una configuracin,
naria realizada en un paciente con extrofia vesical. Desde capacidad y distensibilidad parecidas a una vejiga normal.
entonces han sido descritos ms de 50 tipos de procedi- La detubularizacin y plegamiento de un asa intestinal tie-
mientos quirrgicos y sucesivas modificaciones 3. Todos ne estas 3 propiedades. Los segmentos intestinales prefe-
los procedimientos de derivacin urinaria son comple- ridos son los de leon porque tiene menor contractilidad y
jos. La seleccin de una derivacin urinaria concreta en mayor distensibilidad comparado con el ciego y el colon.
un paciente determinado depender de muchos factores, La neovejiga creada ocupar el espacio de la vejiga propia
incluyendo su situacin fsica, psquica, estadio y grado (situacin ortotpica) y a dicha neovejiga se abocan ambos
tumoral4-7. urteres y la uretra (fig. 1).

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: milagros.otero.garcia@sergas.es; milaotero@mundo-r.com (M.M. Otero Garca).

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 47

Tabla 1 Clasificacin de las derivaciones urinarias poscistectoma (resumen)

Derivaciones continentes (a travs de la uretra): neovejiga ortotpica


Neovejiga ileal Tcnica de Studer13:
se asla un segmento ileal, de alrededor de 54 cm de longitud, a 25 cm
de la vlvula ileocecal y se restaura la continuidad del intestino residual. Los 2 extremos
del segmento ileal aislado se cierran, y el extremo distal del segmento ileal, 40-44 cm
de largo, se abre a lo largo de su borde antimesentrico, para replegarlo dando lugar a un
reservorio en forma de U. Los urteres se anastomosan terminolateral al extremo proximal
aferente al segmento ileal tubular. La parte inferior de la U se pliega entre los extremos
de la U, dando lugar a la creacin de un depsito esfrico. La mitad inferior de la pared
y parte de la pared de la mitad superior se suturan y finalmente se anastomosa la uretra
a la parte caudal del reservorio (fig. 1)
Neovejiga ileocecal Tcnica de Hautmann14: se utilizan 60 cm de un segmento del leon y se realiza un reservorio
con configuracin en W con 2 extremos con anastomosis terminoterminal segn la tcnica
de Wallace
Tcnica de Mayo15: todo el colon derecho se abre hasta el ciego, y se pliega, doblado sobre
s mismo y se anastomosa a la uretra

Derivaciones cutneas continentes (reservorio cateterizable heterotpico)


Reservorio ileal Reservorio de Kock16: reservorio construido a partir de 70-80 cm de leon detubularizado*,
utilizando la invaginacin (pezn ileal) como mecanismo antirreflujo
Reservorios ileocecales Reservorio Indiana17: reservorio creado de la porcin ileocecal con los urteres implantados
a lo largo de la tenia libera. Un segmento ileal disminuido de calibre junto con el mecanismo
natural antirreflujo de la vlvula ileocecal sirve como mecanismo antirreflujo
Reservorio Florida18: elaborado a partir del ciego y colon ascendente
Reservorio Miami19: usa el mismo segmento para el reservorio, abierto de forma antimesent-
rica y configurado en forma de U
Reservorio Mainz I20: creado por una apertura antimesentrica y reconfiguracin esfrica
del segmento ileocecal. Los urteres se implantan utilizando tneles submucosos como
mecanismo antirreflujo. El leon terminal endovaginado y fijado con grapas sirve como
mecanismo antirreflujo. El apndice integrado en la submucosa del polo cecal (Mitrofanoff)
es una variante de esta tcnica
Reservorios de colon transverso: se utilizan para evitar usar intestino radiado. Un segmento
de intestino se incorpora en la pared anterior de la bolsa como mecanismo de continencia

Derivaciones incontinentes (a travs de estoma cutneo)


Ureterostoma cutnea: ambos urteres se anastomosan directamente a la pared abdominal
anterior
 cnica de Bricker21: se asla un segmento de 15-20 cm del leon distal para formar
T
un conducto. Los urteres se anastomosan al extremo proximal del conducto de forma
terminolateral o terminoterminal (Wallace). El extremo distal del conducto se lleva
a un estoma cutneo, ms frecuentemente en el hipocondrio derecho (fig. 2)
*Detubularizacin: se abre el asa intestinal longitudinalmente y se sutura para crear un reservorio.

La continencia que se obtiene con este tipo de deriva- La continencia diurna se adquiere antes que la noctur-
cin es bastante satisfactoria y mejora a lo largo del posto- na. As, hasta un 85-90% de los pacientes con derivacin
peratorio hasta los 12 meses despus de la ciruga. El grado ortotpica suelen alcanzar una continencia diurna buena
de continencia tambin depender de una serie de facto- o excelente, aunque en las mujeres la tasa de continen-
res como la edad y estado mental del paciente, estado e cia diurna es menor (77%). La continencia nocturna es ms
inervacin del esfnter uretral, longitud de la uretra y capa- lenta, ya que se adquiere a los 12-24 meses posciruga, y
cidad de vaciamiento completo del reservorio. tambin es menor en mujeres (57-66%). Los pacientes

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48 Imagen genitourinaria

Figura 2. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase


excretora. Imagen volumtrica (VR): configuracin radiolgica
de la derivacin Bricker-Wallace.

Figura 1. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase


excretora. Imagen volumtrica (VR): configuracin radiolgica
de la derivacin tipo Studer.
estoma apendicular y la vlvula ileocecal que con la inva-
ginacin del pezn ileal6.

mayores (octogenarios) tienen tasas ms altas de incon- Derivaciones incontinentes


tinencia diurna y nocturna (60%) por la disminucin del Las derivaciones incontinentes son tcnicamente ms
tono del esfnter uretral6,22-24. fciles de realizar que las derivaciones continentes (fig. 2).
Los pacientes con neovejiga deben conseguir un buen Ambos urteres se abocan a un segmento de asa intestinal
vaciamiento con la miccin, la cual debe realizarse en posi- y sta a su vez se aboca a piel (tabla 1).
cin sentada, relajando el suelo plvico y aumentando la
presin intraabdominal. Aproximadamente, en el 10% de
los varones el vaciamiento es incompleto y requiere catete- Cul es el tipo de derivacin urinaria
rismo. En mujeres es an ms comn (25-50%) debido, pro- a indicar?
bablemente, a la diferente inervacin de la uretra, inhabili-
dad para relajar el suelo plvico y apertura de la uretra5. Antes de realizar una derivacin urinaria hay una serie
de factores que hay que tener en cuenta (tabla 2):
Derivacin continente cutnea (reservorio cateterizable)
Este tipo de derivacin se basa en la construccin de un Edad: la edad cronolgica no contraindica una deriva-
reservorio utilizando tambin un segmento intestinal al cin continente, pero en los pacientes mayores es prefe-
cual se anastomosan los urteres. Un segmento de leon rible una derivacin incontinente.
invaginado (pezn ileal) o el apndice introducido en un Sexo: dado que el autocateterismo para vaciar la neove-
canal submucoso dentro del reservorio en su extremo jiga es necesario hasta en un 40% de las mujeres a las
proximal, son abocados a un estoma cutneo en su extre- que se les realiza una derivacin ortotpica, se suele
mo distal, a travs del cual el paciente elimina la orina por recomendar la derivacin continente cateterizable en
autocateterismo (sondaje). El reservorio no se localiza en el pacientes de sexo femenino.
lecho vesical (vejiga heterotpica). Eleccin del segmento intestinal y trastornos a preve-
Las tasas de continencia con este tipo de derivacin nir: los trastornos metablicos son ms frecuentes e
varan del 72 al 98%, siendo ligeramente superiores para el importantes en las derivaciones continentes que en el

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 49

Tabla 2 Indicaciones y contraindicaciones de las principales derivaciones urinarias poscistectoma

Neovejiga ortotpica Reservorio cateterizable Conducto ileal

Indicacin < 75-80 aos < 75-80 aos 75-80 aos


Uretra no infiltrada Mujeres Comorbilidad (puntuacin
Afectacin tumoral uretral ASA 3), IH severa,
CIS en uretra prosttica enfermedad de Crohn, etc.
o cuello vesical
Alteracin funcional
del esfnter externo
o estenosis uretrales
Obesidad

Contraindicacin absoluta IRC severa* IRC severa* IRC severa*

Tumor en uretra distal


a la prstata (varones)
o cuello vesical (mujeres)

Contraindicacin relativa IH leve IH leve Obesidad


Alteraciones intestinales: Alteraciones intestinales:
enfermedad de Crohn, enfermedad de Crohn,
sndrome de intestino sndrome de intestino corto
corto
Incontinencia de estrs Incontinencia de estrs
Disfuncin del esfnter Incapacidad fsica o mental
Estenosis de uretra Radiacin abdominal/plvica
Incapacidad fsica o mental
Radiacin abdominal/
plvica
Obesidad

ASA: American Society of Anesthesiologist; IH: insuficiencia heptica; IRC: insuficiencia renal crnica.
*Creatinina srica > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min.

conducto ileal, aunque tambin dependen del segmento tos, los pacientes deben ser hidratados y drenar el reser-
intestinal utilizado en la derivacin. Los segmentos ilea- vorio durante el tratamiento, con vaciamientos frecuentes
les reabsorben potasio con la consiguiente posibilidad o con la insercin temporal de un catter para vaciar la
de hiperpotasemia, mientras que los segmentos col- neovejiga.
nicos reabsorben sodio y cloro dando lugar a acidosis La insuficiencia heptica severa o cirrosis es una contra-
metablica. La acidosis crnica puede producir desmi- indicacin para las derivaciones continentes por el riesgo
neralizacin sea. de encefalopata por amonaco, debida a la elevada con-
centracin de amonaco en sangre.
La utilizacin del leon (y menos frecuentemente del Condiciones fisicopsquicas: la incapacidad fsica (tras-
segmento ileocecal) puede dar lugar a deficiencia crnica tornos motores que impidan manipulacin) o psquica que
de vitamina B12 por dficit de reabsorcin en el leon dis- dificulte la realizacin de cateterismo voluntario en deri-
tal. vaciones continentes harn preferible la realizacin de
La deficiencia de magnesio, intoxicacin por drogas y una derivacin incontinente.
anomalas en el metabolismo del amonaco son especficas Los pacientes con una alta comorbilidad, con diabetes,
de la derivacin ortotpica. Estos pacientes suelen presen- insuficiencia heptica severa y, en general, con un ASA 3,
tar tambin un metabolismo anormal de medicamentos son candidatos a derivacin incontinente23,24.
que se eliminan por orina y se absorben en el tracto intes- La insuficiencia renal crnica severa (creatinina srica
tinal (metrotrexato, fenitona, teofilina, antibiticos, etc.). > 150 mmol/l o filtracin glomerular < 50 ml/min) es una
Para minimizar el riesgo de toxicidad de estos medicamen- contraindicacin para cualquier tipo de derivacin.

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50 Imagen genitourinaria

Tabla 3 Protocolo de tomografa computarizada (TC) y TC con urografa en derivacin urinaria poscistectoma

General

Agua oral (excepto en sospecha de leo): 1-1,5 l, 60-90 min antes de la exploracin
Relleno de reservorio (va catter): 300-400 ml de 0,9% ClNa o 300-400 ml de contaste diluido 1:10-20
Posicin del paciente: supino con elevacin de brazos
Fase respiratoria: inspiracin

Fases TC Fase rea Adquisicin Dosis de Contraste


excretora abdomen radiacin intravenoso (volumen)

Comp. tempranasa Nefrogrfica Pelvis Estndar Media Bajo


Comp. tardas Bolo dual Abdomen Detalle Estndar Dual
Seguimientob Bolo dual Abdomen Detalle Estndar Dual
TC cistografac Excretorac Reservorio Detalle Baja Bajo
Recurrencia tumorald Portal Abdomen Detalle Estndar Alto
aFase excretora adicional a los 20-30 min si se sospecha fuga urinaria o complicacin anastomtica.
bLa fase portal es suficiente para el seguimiento del cncer vesical tratado, sin derivacin urinaria.
cDistensin del reservorio o conducto ileal con contraste.
dFase excretora adicional si se sospecha recidiva en urteres, neovejiga o reservorio.

La radiacin abdominal/plvica previa se asocia con un nocturna en particular, parece ser la cuestin principal en
riesgo elevado de complicaciones, por lo que una deriva- los tratados con derivacin continente urinaria ortotpica.
cin incontinente ser preferible en estos pacientes25.
Estadio tumoral: influye poco en el tipo de derivacin
a realizar porque incluso los pacientes con enfermedad Situacin postoperatoria
extravesical se benefician de una derivacin ortotpica. El
60% de los pacientes con enfermedad extravesical y el 30% Cuando se realiza una derivacin urinaria se dejan
con enfermedad ganglionar sobreviven sin recidiva tumo- colocados 2 catteres ureterales desde las 2 pelvis renales
ral hasta 10 aos despus de la cistectoma. Ningn tipo hasta el extremo final del reservorio, con el fin de evitar
de derivacin influir en el mayor o menor control a largo fugas urinarias, dilatacin u obstruccin de la va excreto-
plazo del cncer vesical22. ra, recuperacin temprana de la funcin intestinal y para
En general, las ventajas de las derivaciones urinarias reducir la incidencia de acidosis metablica. Estos catte-
continentes sobrepasan a los inconvenientes. Se estima res se dejan aproximadamente 7-10 das en el conducto
que el 80% de los varones y el 65% de las mujeres a los que ileal y 2-3 semanas en la derivacin ortotpica. El catter
se les realiza una cistectoma por cncer vesical son candi- uretral en las derivaciones ortotpicas se deja una media
datos para una derivacin ortotpica. Debido a la realiza- de 2 semanas. Tambin se colocan catteres de drenaje
cin cada vez ms frecuente de derivaciones urinarias en abdominales para evitar colecciones posquirrgicas. Estos
pacientes de edad avanzada y con comorbilidad, tambin ltimos se retiraran una vez comprobada la integridad del
ha aumentado la realizacin de derivacin incontinen- nuevo sistema excretor3.
te22,23. Actualmente, las derivaciones urinarias ms reali-
zadas son con las tcnicas de Studer y Bricker-Wallace. Morfologa de las derivaciones urinarias con los mtodos
Los pacientes estn satisfechos y su calidad de vida es de imagen
buena, independientemente del tipo de derivacin realiza- Las imgenes obtenidas con TC o TC y urografa y las
do23. Sabemos que cuando se ofrece la derivacin urina- consiguientes reconstrucciones multiplanares (MPR, mul-
ria incontinente, sta va a ser aceptada por un 80% de los tiplanar reconstruction) axiales, coronales y curvas junto
pacientes, cuando se ofrecen las dos (continente e incon- con el posprocesado de las imgenes obtenidas en inten-
tinente) los pacientes ms jvenes, los ms activos y moti- sidad media, mxima proyeccin de intensidad (MIP, maxi-
vados van a preferir la derivacin continente y los ms mum intensity projection) o imagen volumtrica (VR, volume
viejos la incontinente26. Los pacientes con conducto ileal rendering), permiten la valoracin del sistema urinario, la
suelen estar preocupados por su negativa imagen corporal deteccin y caracterizacin de los hallazgos extraurina-
al tener un estoma urinario, irritacin de la piel y excoria- rios y de la recurrencia de la enfermedad tumoral8-12. Los
cin, escapes de orina, disfuncin sexual y problemas gas- protocolos de TC o TC y urografa estn detallados en las
trointestinales. La incontinencia urinaria, incontinencia tablas 3 y 4.

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 51

Tabla 4 Parmetros de tomografa computarizada para el estudio de la vejiga y las derivaciones urinarias

Adquisicin Colimacina SC/IR (3D)b

Detalle 0,5-0,75 0,9-1,5/0,7


Estndar 1-1,5 1,25-3/1

Reconstruccin C/IR (axial) MPR

Detalle 03/2 3/3 cor (4/3 sag)


Estndar 05/4 3/3 cor

Dosis (CTDIvol)c Proyeccin retrgrada con filtrod Reconstruccin iterativa

Estndar 8-15 mGy 3-6 mGy


Media 6-12 mGy 2-4 mGy
Baja 4-8 mGy 1-3 mGy
Contraste i.v. V + N/Fc DTI/P
Alto volumen 150 + 50/5 0,6 g/kg
Bajo volumen 90 + 50/3 0,4 g/kg
Dual volumen 90/1 0,2 g/kg
Esperar 3 min
45 + 50/4

Fase Aoe + TRc Frmula

Portal Ao +50 s TRa = 55 s T escner/2


Nefrogrfica 100 s
Excretoraf 10-30 + min
Bolo dual Ao + 5 s TR = 10 s T escner/2
Ao: aorta; C: grosor de corte (mm); CTDIvol: ndice de dosis de tomografa computarizada en volumen; DTI: dosis total de yodo; F: tasa de flujo
(ml/s); IR: incremento de reconstruccin (mm); i.v.: intravenoso; MPR: reconstruccin multiplanar; N: volumen de salino (ml); P: peso del pa-
ciente (kg); SC: seccin de corte (grosor de corte efectivo en milmetros); T escner: duracin del escner; TR: tiempo de retraso (despus de bolo
triggering en aorta); V: volumen de contraste (ml).
aColimacin: grosor de corte (colimacin en milmetros) = direccin del escner.
b3D: cortes finos para reconstrucciones en MPR (reformateo multiplanar) y 3D.
cPara condiciones estndar (175 cm, 75 kg, varn); 300 ml de yodo, 30 s de duracin de la inyeccin y 10 s de duracin del escner.
dProyeccin retrgrada con filtro = reconstruccin convencional.
eRegin trigger (vaso, generalmente la Ao, donde se mide pico de densidad umbral para estudio con contraste i.v.).
fEl TR variar en funcin de la indicacin clnica y funcin del sistema excretor urinario.

Previo a la realizacin del estudio TC, si el paciente tiene (p. ej., fase nefroexcretora: en una misma fase obtendremos
catteres de nefrostoma es necesario cerrarlos para tener la fase parenquimatosa renal y la fase excretora). Otra for-
material de contraste suficiente en urteres y en reservo- ma de reduccin de dosis sera limitar el estudio a la pel-
rio. No es necesario el cierre de los dems catteres3. vis o realizar TC cistografa si la sospecha de patologa est
Debido a que las dosis de radiacin en la TC con varias localizada en esa zona. Tambin se puede disminuir la dosis
fases son altas, el protocolo a utilizar de TC o TC y urogra- de radiacin cambiando los parmetros de adquisicin y
fa variar en funcin de la sospecha clnica (fuga urinaria, reconstruccin: reduciendo el kilovoltaje, reduciendo el
recurrencia tumoral, etc.) con el fin de ajustar las dosis de miliamperaje/segundo (mAs) o utilizando la reconstruccin
radiacin administradas, procurando mantener la calidad iterativa. La reconstruccin convencional o proyeccin retr-
de las imgenes en un rango aceptable para el diagnstico grada filtrada (filtered back projection) se ha utilizado en los
(tablas 3 y 4). ltimos 30 aos. Es una reconstruccin subptima porque,
Con los equipos de TC actuales hay diversas formas para evitar el ruido y los artefactos en la imagen, necesita
para disminuir y ajustar las dosis de radiacin. Utilizando incrementar el miliamperaje con el consiguiente aumento
la embolada dual (bolo dual) de contraste podemos obtener en la dosis de radiacin. La reconstruccin iterativa se basa
imgenes de varias fases en una misma fase de exploracin en un modelo de reconstruccin antergrada con una uti-

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52 Imagen genitourinaria

Tabla 5 Complicaciones de las derivaciones urinarias poscistectoma

Precoces Mtodo/s Tardas Mtodo/s


(< 30 das) diagnstico/s (> 30 das) diagnstico/s

Generales Alteraciones de TC* Fstulas TC


la motilidad intestinal
Fugas urinarias TC Estenosis ureterales TC
Infecciones Clnico/TC Recurrencia tumoral TC/RM
Fstulas TC Clculos TC
Colecciones: urinoma, TC Infeccin Clnico/TC
hematoma, linfocele, IRC Clnico/US/TC
infeccin de la herida,
absceso

Vejiga ortotpica Trastornos metablicos Clnico Trastornos metablicos Clnico
Acmulo de moco Clnico/US
Ruptura del reservorio Cistografa/TC
Incontinencia Clnico
Reservorio cateterizable Trastornos metablicos Clnico Trastornos metablicos Clnico
Acmulo de moco Clnico/US
Ruptura del reservorio TC
Dificultad para cateterizar Cistografa/TC
Estenosis del estoma Clnico
Incontinencia Clnico
Conducto ileal Reflujo Cistografa
Hernia paraestomal Clnico, TC
TC: tomografa computarizada; US: ultrasonido.
*TC/TC + urografa en funcin de la complicacin.

lizacin ms ptima de la geometra de la TC, permitiendo Alteraciones de la motilidad intestinal


una disminucin de la dosis de radiacin27. La motilidad del intestino suele normalizarse a los 5 das
despus de la ciruga. El leo adinmico es la complicacin
ms frecuente en el postoperatorio inmediato, afectando al
Complicaciones de las derivaciones 1-23% de los pacientes. La TC es el mtodo diagnstico de
urinarias poscistectoma eleccin para estudiar la alteracin de la motilidad intes-
tinal. No es necesario el uso de contraste oral porque la
Las desviaciones urinarias son procedimientos comple-
presencia de gas y lquido en las asas intestinales propor-
jos con complicaciones postoperatorias tempranas y tar-
ciona el contraste suficiente. Se debe administrar contraste
das (tabla 5). Su frecuencia depende de la situacin fsica
intravenoso para descartar isquemia intestinal asociada a
basal del paciente, estadio tumoral y del tipo de derivacin
obstruccin.
realizada.
El leo adinmico se caracteriza por la presencia de asas
El diagnstico de algunas complicaciones es clnico
intestinales uniformemente dilatadas de los intestinos
(alteraciones metablicas, infeccin de la herida, etc.), pero
delgado y grueso con niveles gas-lquido y sin visualizarse
para el diagnstico de otras complicaciones se requieren
una causa de obstruccin (fig. 3). En el caso de isquemia
mtodos de imagen, fundamentalmente TC.
asociada se observar captacin de la pared de asas intes-
tinales, generalmente del intestino delgado (fig. 4). El tra-
Complicaciones generales precoces tamiento del leo adinmico, aun en el caso de isquemia
asociada, es conservador.
Ocurren en todos los tipos de derivacin y en el posto- Las adherencias en el intestino delgado son la causa
peratorio inmediato hasta 30 das postintervencin. ms frecuente de obstruccin mecnica. En la TC, las asas

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 53

con niveles hidroareos se observan en el rea proximal


a la obstruccin (asa aferente), con una zona de cambio
brusco del calibre intestinal en la zona de la obstruccin.
Generalmente necesitar ciruga.

Colecciones lquidas
El diagnstico diferencial de las diferentes colecciones
posquirrgicas incluye urinoma, linfocele, hematoma y
absceso. Estas colecciones suelen estar en el lecho vesical
y pueden causar dolor abdominal, irritacin peritoneal
y fiebre. En la fase excretora de la TC, un urinoma apa-
rece hiperdenso por la acumulacin de contraste (fig. 5).
El linfocele es una coleccin hipodensa, de 10-20 unida-
des Hounsfield (UH) (fig. 6) y el hematoma una coleccin
hipo-hiperdensa, de 20-40 UH, que no captan contraste
en la fase nefrogrfica o portal de la TC, con una pared
fina y localizados cerca de un clip quirrgico. Cualquier
coleccin de las comentadas puede infectarse y conver-
tirse en un absceso. En la TC se mostrar como una colec-
Figura 3. Derivacin urinaria tipo Bricker (estadio IV), 24 h
cin hipo-hiperdensa con captacin de su pared (fig. 7). postintervencin. La reconstruccin multiplanar (MPR) axial
La presencia de burbujas areas en abdomen o pelvis no muestra dilatacin de asas de delgado con niveles hidroareos
siempre indica infeccin en un paciente intervenido y (flecha amarilla), sin cambio de calibre brusco, en relacin con
con drenajes. Si se sospecha un absceso clnicamente, la leo adinmico. Adenopatas retroperitoneales (cabeza de flecha
coleccin debe ser drenada. blanca). Catteres en ambos urteres (flecha blanca).
Las colecciones pueden comprimir la va excretora y
provocar obstruccin urinaria secundaria.

Fuga urinaria
Ocurre en aproximadamente el 4% de los pacientes
despus de la derivacin urinaria. El sitio ms frecuente
es en la anastomosis urter-asa intestinal del conduc-
to o reservorio. A pesar de que la fuga urinaria puede
observarse en la derivacin ortotpica, sta suele ser
ms comn y severa en los pacientes a los que se les
realiza una derivacin con conducto ileal. La TC en fase
excretora se suele diagnosticar mostrando la fuga de
contraste en el rea de sospecha (fig. 8). El tratamiento
es colocar un stent sobre la fuga en el segmento urinario
apropiado.

Obstruccin urinaria
No suele verse en los 30 das posteriores a la interven-
cin salvo que sea iatrognica, secundaria a un error en la
anastomosis urter-asa intestinal.

Figura 4. leo adinmico a las 24 h posderivacin, con hipercap-


Complicaciones generales tardas
tacin de la pared de asas de intestino delgado (flecha amarilla)
Ocurren despus de los 30 das postintervencin. en relacin con isquemia asociada. Lquido libre intraabdomi-
nal posquirrgico (cabeza de flecha blanca).
Fstulas
Las fstulas suelen ser enterourinarias, enterogenitales
o enterocutneas. La radiacin plvica previa es un factor
predisponente25. Pseudomonas en la orina requerira tratamiento, aunque el
paciente est asintomtico.
Infeccin urinaria La bacteriuria es ms frecuente en los pacientes con
Puede detectarse bacteriuria generalmente asintom- conducto ileal: la presenta entre el 50 y el 90% de los
tica, sin significado clnico. La bacteriuria asintomtica no pacientes, el 15% con evidencia clnica de pielonefritis5,7,22.
necesitara tratamiento antibitico. El cultivo de Proteus o La pielonefritis ocurre ms frecuentemente en pacientes

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54 Imagen genitourinaria

Figura 6. Coleccin con densidad en el rango del lquido (flecha


amarilla), que tras drenaje se obtiene linfa: linfocele.
B

Figura 7. Colecciones plvicas con captacin de su pared (fle-


chas amarillas): abscesos.

Clculos
Pueden verse en aproximadamente el 10% de los pacien-
tes con derivacin urinaria. Se diagnostican mediante TC
sin contraste. Son manejados con tratamiento percutneo
o mtodos endoscpicos.

Hernias
Figura 5. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase Las hernias paraestomales son frecuentes en el con-
excretora. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) coronal. B) ducto ileal afectando al 10-22% de estos pacientes (fig.
Imagen volumtrica (VR): coleccin de contraste que sale de la 10). La obesidad es un factor predisponente para el desa-
zona de unin de urteres-conducto ileal: urinoma.
rrollo de hernias. Se diagnostican por palpacin o TC.
A veces requieren tratamiento quirrgico y pueden recidivar.

con reflujo u obstruccin ureteral (fig. 9). El diagnstico de Estenosis ureteral


la pielonefritis es clnico, pero a veces es necesaria la TC Es frecuente a nivel de la anastomosis ureteroentrica.
para descartar complicaciones. Su frecuencia es del 1-30% dependiendo de la tcnica de

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 55

derivacin utilizada. Es una complicacin que suele ocu-


rrir al ao o los 2 aos posciruga, independientemente
A
del tipo de anastomosis utilizado (fig. 11). La isquemia del
urter distal con fibrosis secundaria (ms comn), fallos
en la anastomosis o la recurrencia tumoral, son causas de
estenosis ureteral. El urter distal izquierdo, debido a su
angulacin (direccin a travs o debajo del mesenterio del
colon izquierdo hasta alcanzar el conducto o reservorio),
suele ser el ms afectado (fig. 9).
La estenosis del urter suele ser silente y suele diagnos-
ticarse por una alteracin de la funcin renal (elevacin de
creatinina srica), obstruccin urinaria o en los controles
rutinarios con TC para descartar recidiva tumoral. La pre-
sencia de hidronefrosis no indica necesariamente obstruc- B
cin, ya que est presente en los pacientes con reflujo a
nivel de la anastomosis urtero-entrica. Las estenosis del
urter se suelen tratar con tcnicas mnimamente invasi-
vas, dilatacin con baln, o con ciruga.

Deterioro del tracto urinario superior


Puede ocurrir por obstruccin ureteral, vaciamiento
incompleto del reservorio, reflujo al tracto urinario supe-
rior, infecciones recurrentes, litiasis, etc.

Recurrencia tumoral
La incidencia de la recurrencia tumoral plvica local
es del 3-16%, dependiendo del estadio de la enfermedad.
Los pacientes con enfermedad avanzada (T3b o afectacin
linftica) tienen ms riesgo de recidiva plvica (fig. 12). El
estudio de TC para descartar recurrencia tumoral debe
extenderse inferiormente hasta el perin10,12.
Una masa de partes blandas que capta contraste en la
TC en el lecho vesical despus de 3 meses posciruga se
considera tumor recurrente. El 70% de las recurrencias
locales puede acompaarse de adenopatas, pero hay que
recordar que hasta un 50% de los pacientes operados tie-
nen adenopatas no tumorales. La recurrencia local puede
afectar al perin, vagina, manifestarse como engrosamien-
to aislado de la pared anterior rectal o vaginal. Tambin
puede afectarse el anillo seo plvico1,2.
En los varones con vejiga ortotpica, la incidencia
de recurrencia en la uretra es del 6%. La afectacin del
segmento uretral prosttico est asociada con un mayor
riesgo de afectacin uretral recurrente. En las mujeres,
la afectacin uretral primaria es menos frecuente (2-7%)
que en los varones. Los tumores que inicialmente inva-
Figura 8. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Imagen
den el cuello vesical o la pared vaginal anterior suelen
volumtrica (VR): pequea fuga de contraste posterior en la
tener mayor tasa de recurrencia una vez realizada la deri- anastomosis ureteroentrica (flecha amarilla).
vacin4.
Teniendo en cuenta las vas de drenaje linftico de la
vejiga, las adenopatas retroperitoneales paraarticas se
asocian con adenopatas plvicas. En los pacientes a los
que se les ha realizado linfadenectoma plvica, las ade- La RM con difusin es superior a la TC para diferenciar
nopatas a distancia inguinales o regin aorto-cava deben recurrencia tumoral de la fibrosis postoperatoria, pero es
evaluarse dado que pueden ser el sitio inicial de recurren- menos efectiva para diferenciar los cambios agudos posra-
cia. Otras manifestaciones de recurrencia tumoral son las diacin, tumor, inflamacin e infeccin28.
estenosis ureterales y de la anastomosis uretra-reservorio Dado que el tumor urotelial es multicntrico, la probable
(fig. 13). presencia de un nuevo tumor en el sistema calicial, pelvis

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56 Imagen genitourinaria

Figura 10. Derivacin urinaria tipo Bricker con hernia paraesto-


mal (contiene colon ascendente).

Figura 11. Ureterohidronefrosis derecha secundaria a estenosis


del urter distal (flecha amarilla).

Figura 9. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase


nefroexcretora, bolo dual. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) o urteres tambin debe ser considerada en los estudios de
axial: rin izquierdo globuloso con aumento de densidad de la seguimiento (fig. 14).
grasa perirenal (flecha blanca) y dilatacin de la pelvis. B) (VR):
retraso en la eliminacin del contraste en el sistema excretor
izquierdo. C) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: Complicaciones especficas
estenosis en la unin ureteroentrica izquierda (flecha amari-
lla). Pielonefritis izquierda y obstruccin del sistema excretor En las derivaciones continentes, si hay un vaciado
izquierdo secundaria a estenosis ureteroentrica izquierda. incompleto de la neovejiga o de la bolsa cateterizable,

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 57

Figura 12. Masa heterognea en el espacio psoasilaco izquier-


do: recidiva tumoral plvica.

puede haber un acmulo de moco que puede dar lugar


a una obstruccin y retencin urinarias. Es una compli-
cacin de los perodos temprano y tardo, y ocurre entre
B
el 2-3% de los pacientes. Se previene mediante la irriga-
cin a travs de sonda con agua estril o, en casos seve-
ros, tratamiento con N-acetilcistena o urea.
La ruptura de la neovejiga puede ocurrir de forma aguda
(traumatismo por catteres, retencin de moco) o cr-
nica por sobredistensin, la cual se evita con el vacia-
miento frecuente.
En el reservorio cateterizable, las complicaciones tem-
pranas son raras. Las complicaciones tardas son las
dificultades para cateterizar, estenosis del estoma,
piedras en el depsito, incontinencia y estenosis de la
implantacin ureterointestinal. La incidencia significa-
tivamente mayor de estenosis del estoma se observ
en el estoma apendicular en comparacin con el pezn
ileal invaginado (el 23 frente al 15%). La incidencia de
los clculos en la bolsa cateterizable es notable (5-42%).
Las piedras en la bolsa pueden crecer hasta alcanzar el
tamao considerable de 20 cm. Para evitar los clculos
se debe hacer cateterismo frecuente y completo de la
bolsa y se deben evitar las grapas de metal en la ciru-
ga6.
En el conducto ileal, las complicaciones especficas
estn ms relacionadas con los cambios morfolgicos y
funcionales en el rin a largo plazo. stos ocurren en el
47% de los casos, particularmente la dilatacin bilateral
del tracto urinario superior y es secundaria a la inflama-
cin crnica causada por el reflujo y la bacteriuria 7. La Figura 13. Tomografa computarizada (TC) y urografa en fase
existencia de comorbilidad (nefropata diabtica, este- nefroexcretora, bolo dual. A) Reconstruccin multiplanar (MPR)
coronal: doble sistema excretor derecho y anulacin funcional
nosis ureteroileales, pielonefritis crnica, litiasis, tumor
del sistema excretor izquierdo. B) Mxima proyeccin de inten-
urotelial recurrente en el tracto urinario superior) tam- sidad (MIP) curva: uropata obstructiva izquierda secundaria a
bin favorece los cambios morfolgicos renales a largo masa plvica (recidiva) que engloba el urter izquierdo (flecha
plazo. amarilla).

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58 Imagen genitourinaria

A C

B D

Figura 14. A) Reconstruccin multiplanar (MPR) axial. B) Mxima proyeccin de intensidad (MIP) curva: tomografa computarizada
(TC) y urografa en fase excretora normal 1 ao despus de la intervencin. C) MPR axial. D) MIP curva: TC y urografa en fase excre-
tora 2 aos postintervencin. Masa en urter proximal derecho en relacin con nuevo tumor urotelial.

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Tomografa computarizada y urografa en las derivaciones urinarias 59

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Imagen genitourinaria
Hipertensin renovascular

6 V. Catala,*, P. Fernndez Llamab y T. Marta


aServicio de Diagnstico por la Imagen, Fundaci Puigvert, Barcelona,
Universitat Autnoma de Barcelona, Instituto de Investigacin Biomdica Sant Pau,
Barcelona, Espaa
bServicio de Nefrologa, Fundaci Puigvert, Barcelona, Universitat Autnoma

de Barcelona, REDinREN, Instituto de Investigacin Carlos III, Instituto de Investigacin


Biomdica Sant Pau, Barcelona, Espaa

A largo plazo, la isquemia mantenida conduce a una dis-


Introduccin
minucin progresiva del tamao renal con la consiguiente
atrofia. Si el rin contralateral est indemne no se detec-
La estenosis de la arteria renal es la causa ms frecuen-
tar aumento de los valores de creatinina en sangre. Es
te de hipertensin arterial (HTA) secundaria. Se estima que
preferible, por tanto, introducir el concepto de enferme-
el origen renovascular es responsable del 3-5% de los casos
dad renovascular. sta puede manifestarse por la presen-
de HTA en la poblacin general y del 10% en la poblacin
cia de una HTA renovascular que puede o no acompaarse
hipertensa refractaria a tratamiento.
de disminucin de tamao renal y cierto grado de insufi-
La causa ms frecuente de la estenosis de la arteria
ciencia renal (nefropata isqumica).
renal es la enfermedad aterosclertica, seguida por la dis-
La aterosclerosis es la causa ms frecuente de la este-
plasia fibromuscular y luego otras entidades menos comu-
nosis de arteria renal (80-90%); en segundo lugar est la
nes. Para definir el manejo teraputico de estos pacientes
displasia fibromuscular (10-15%), siendo otras causas
es clave un diagnstico preciso de la etiologa, de la uni o
ms raras el aneurisma de la arteria renal, la arteritis de
bilateralidad de la afectacin y del grado de estenosis.
Takayasu, la compresin extrnseca de la arteria renal,
En este captulo revisaremos los aspectos fisiopatolgi-
etc.1. La presentacin clnica as como la localizacin y
cos, clnicos y teraputicos de la HTA renovascular, impres-
caractersticas radiolgicas de las lesiones suelen ser
cindibles para realizar un abordaje diagnstico racional.
caractersticas de las distintas etiologas2. As, la estenosis
Asimismo, analizaremos las distintas tcnicas de imagen
aterosclertica afecta, por lo general, a varones mayores de
disponibles actualmente para el estudio del paciente con
55 aos, fumadores, que presentan lesiones aterosclerti-
sospecha de estenosis de arteria renal, valorando los prin-
cas en otros territorios vasculares. La lesin suele locali-
cipales aspectos tcnicos, sus beneficios y limitaciones.
zarse en el ostium de la arteria renal o en su porcin proxi-
Dado que la base fisiopatolgica de la HTA renovascular
mal (fig. 1A). Sin embargo, la displasia fibromuscular afecta
as como los criterios diagnsticos entre riones propios
principalmente a mujeres jvenes. La capa ms frecuen-
y trasplantados son similares, trataremos ambas situacio-
temente afectada es la media y la lesin suele localizarse
nes de forma comn, especificando las diferencias cuando
en los dos tercios distales de la arteria renal (fig. 1B). Ms
existan.
raramente puede afectar tambin a otros territorios como
cartidas o mesentricas3. La tabla 1 muestra los princi-
pales datos clnicos que hacen sospechar la existencia de
Hipertensin renovascular: fisiopatologa, una enfermedad renovascular. Una situacin especial es la
clnica y tratamiento estenosis que afecta al rin trasplantado4. En estos casos,
la mayora de dichas estenosis estn relacionadas con pro-
La HTA renovascular se produce por la disminucin blemas quirrgicos en la anastomosis de la arteria renal
de calibre de una o varias de las arterias renales, lo que del injerto, detectndose principalmente durante el primer
conduce a una reduccin en el flujo de sangre que llega al y segundo ao del trasplante, pudiendo no obstante detec-
rin y, por tanto, de la presin de perfusin. Esta situacin tarse varios aos despus de ste. La presencia de placas
genera una isquemia que estimula el aparato yuxtaglo- de ateroma o bien otras causas se observan con menor fre-
merular, aumenta la sntesis y secrecin de renina y des- cuencia (fig. 2).
encadena vasoconstriccin por accin de la angiotensina Otro aspecto a valorar en esta patologa es el grado de
II, con retencin de sal y agua mediada por la aldosterona. estenosis de la arteria renal. En general se considera que
Estos eventos dan lugar al aumento de la presin arterial. una estenosis < 60% tiene pocas posibilidades de produ-

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: violetacatala@yahoo.com.ar (V. Catal).

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Hipertensin renovascular 61

Tabla 1 Criterios de sospecha de enfermedad renovascular

Ante una HTA


En < 25-30 aos (displasia fibromuscular)
De instauracin brusca (en los ltimos 2 aos) en > 55 aos (ateromatosis)
Maligna (retinopata grado III o IV), acelerada (aumento de la PA > 15% en 6 meses) o refractaria (mal control
de la HTA a pesar de tomar 3 frmacos antihipertensivos)
Con hipocaliemia inexplicada
Moderada-severa (PA > 160/90 sin historia familiar)
Con asimetra renal > 1,5 cm
Ante una insuficiencia renal
Con el uso de un inhibidor del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la enzima de conversin
de la angiotensina, antagonista de la angiotensina II o inhibidor directo de la renina)
De origen incierto en paciente con factores de riesgo vascular
Ante la presencia de HTA y/o insuficiencia renal coexistente con cardiopata isqumica y/o enfermedad vascular
perifrica, y/o alteracin carotidea, y/o presencia de soplo abdominal o en flancos
Insuficiencia cardaca congestiva inexplicada o edema agudo de pulmn sbito (flushing edema) o recurrente
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

cir efectos deletreos hemodinmicos (es decir, hiperes- ria a la afectacin de pequeo vaso, glomerulosclerosis y/o
timulacin del sistema renina-angotensina con la HTA fibrosis renal. Esto se debe, tal como se ha comentado, a
consiguiente e isquemia renal por la perfusin renal com- que la estenosis ms frecuente es la aterosclertica, que
prometida) 5 . Sin embargo, nos encontramos ante una suele ocurrir en pacientes en los que coexisten mltiples
enfermedad que si no se controla progresa, con lo que el factores de riesgo de dao renal (HTA, diabetes, dislipe-
grado de estenosis puede aumentar. La progresin hasta mia, tabaquismo, etc.) (fig. 3). De ah la importancia de un
estenosis hemodinmicamente significativa suele acom- diagnstico preciso, tanto en la etiologa, en el grado de
paarse de datos clnicos nuevos, como peor control de las estenosis como en las posibles causas que colaboran en la
cifras de presin arterial o un deterioro brusco de la fun-
cin renal. La estenosis puede llegar tambin a producir
una oclusin completa de la arteria renal, una situacin
clnica crtica porque si no se restablece en pocas horas la
perfusin renal, puede perderse la funcionalidad de ese
rin. Finalmente, hay que recordar que no es infrecuen-
te que la estenosis aterosclertica unilateral coexista con
cierto grado de insuficiencia renal no isqumica, secunda-

Figura 1. Tomografa computarizada multidetector. A) Imagen


VR, se aprecia estenosis arteriosclertica de la arteria renal que Figura 2. Tomografa computarizada multidetector, imagen VR.
afecta al ostium y porcin proximal de la arteria. B) Imagen MIP, Rin trasplantado en fosa ilaca derecha, se evidencia esteno-
displasia fibromuscular en arteria renal derecha que afecta sis arterial (cabeza de flecha) en situacin no habitual, secunda-
principalmente a los tercios medio y distal. ria a un punto de sutura quirrgica.

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HTA es muy eficaz emplear frmacos que inhiban el siste-


ma renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de con-
versin, antagonistas de la angiotensina II o inhibidores
directos de la renina) ya que se bloquea el mecanismo que
la induce. En caso de estenosis bilaterales o en pacientes
monorrenos, hay que usarlos con precaucin porque pue-
de precipitar un descenso del FG por la prdida de la vaso-
constriccin de la arteriola eferente, que es la que man-
tiene el filtrado. Con frecuencia hay que usar ms de un
frmaco antihipertensivo para el adecuado control de la
presin arterial. Adems, en estenosis aterosclerticas hay
que asociar antilipemiantes (estatinas a dosis altas) por su
efecto estabilizador sobre la placa de ateroma y antiagre-
gacin, que ayudan a disminuir la tasa de progresin de las
Figura 3. Esquema en el que se representa la coexistencia de lesiones estenticas.
estenosis de la arteria renal y otros factores de riesgo de dao Hasta hace pocos aos, el tratamiento de eleccin de la
renal. estenosis de arteria renal > 75% era la angioplastia traslumi-
nal percutnea y colocacin de una prtesis endovascular o
stent con el objetivo de controlar la presin arterial y preser-
disminucin del filtrado glomerular (FG). Esta insuficiencia var la funcin renal1,2. Esto es as en el caso de la displasia
renal, adems, complica muchas veces la indicacin de las fibromuscular y la estenosis sobre el rin trasplantado. Sin
pruebas de imagen renal por la conocida nefrotoxicidad de embargo, en los ltimos aos los resultados de 2 ensayos
los contrastes que se utilizan. clnicos aleatorizados (STAR, ASTRAL) que comparan trata-
Clsicamente se ha utilizado la concentracin srica de miento mdico frente a angioplastia con stent y tratamiento
creatinina para evaluar la funcin renal, pero se ha visto mdico en pacientes con estenosis aterosclertica han mos-
que es un mal estimador ya que hay ciertas situaciones trado que a largo plazo (3-5 aos) no hay diferencias signi-
con valores de creatinina dentro de la normalidad que ficativas en cuanto a la morbimortalidad cardiovascular y
pueden corresponder a FG < 60 ml/min/1,73 m2. El valor renal6,7, detectndose, sin embargo, riesgos importantes rela-
del FG vara en relacin con la edad, el sexo y la masa cionados con el cateterismo renal y la angioplastia. De ah
corporal del individuo, situndose entre 90-140 ml/min/ que hoy en da las indicaciones de la revascularizacin renal
1,73 m2 en adultos jvenes. Por eso, actualmente, para evi- sobre lesiones aterosclerticas se limiten a casos selecciona-
tar estos problemas de la creatinina srica, la mayora de dos en donde hay un riesgo muy elevado de progresin rpi-
los laboratorios han introducido las formulas de estima- da de la estenosis con potencial riesgo de trombosis (tabla 3)1.
cin del FG para evaluar la funcin renal. Adems, actual- En algunos casos seleccionados puede estar indicada la repa-
mente hay un consenso entre nefrlogos para realizar la racin quirrgica. Por otro lado, en el caso de las otras causas
estadificacin de los pacientes con enfermedad renal a de estenosis de arteria renal el tratamiento depender de la
partir de la estimacin del FG (tabla 2). etiologa (p. ej., en la enfermedad de Takayasu puede estar
indicado asociar tratamiento inmunosupresor).

Tratamiento
Se dispone de distintas familias de antihipertensivos Tcnicas de imagen
con mecanismos de accin diferentes para el control de
la presin arterial (antagonistas del calcio, bloqueadores Las distintas tcnicas de imagen disponibles actualmen-
beta, diurticos, bloqueadores alfa, etc.). En este tipo de te para la evaluacin de pacientes con sospecha de esteno-

Tabla 2 Estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) en funcin del filtrado glomerular (FG)

Estadio ERC FG (ml/min/1,73 m2) Descripcin

1 90 Dao renal con FG normal


2 60-89 Dao renal y descenso leve del FG
3A I 45-59 Descenso leve-moderado del FG
3B R 30-44 Descenso moderado del FG
4 C* 15-29 Descenso grave del FG
5 < 15 Predilisis
5D Dilisis Dilisis
*IRC: insuficiencia renal crnica. Los estadios 3-5 son los que se conocen como insuficiencia renal.

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Tabla 3 Indicaciones de angioplastia en estenosis aterosclerticas

Aumento brusco en el valor de PA


Deterioro significativo y agudo del FG
Demostracin de lateralizacin de los valores de renina en vena renal
Descenso brusco del FG (> 30%) con el inicio de un inhibidor del sistema renina-angiotensina
Presencia de episodios recurrentes de insuficiencia cardaca congestiva no atribuibles a otra patologa
FG: filtrado glomerular; PA: presin arterial.

sis de la arteria renal tienen un alto rendimiento diagns- Signos directos


tico. Tal como veremos, los principales condicionantes en Los signos directos son los que traducen las alteraciones
la eleccin de la tcnica vienen determinados por el grado hemodinmicas en el sitio de la estenosis. Una reduccin
de afectacin de la funcin renal del paciente, la tecnologa del calibre de la arteria renal provoca un aumento de las
disponible, la experiencia de los operadores, as como la velocidades en el sitio de la disminucin de calibre vas-
posibilidad de trabajar en modo coordinado con el mdico cular. Para obtener los signos directos debe realizarse una
clnico/nefrlogo. valoracin de las velocidades en la arteria renal en tercios
proximal, medio y distal, as como de la aorta o arteria en
la que se realiza la anastomosis terminolateral (en riones
Ecografa Doppler color
propios y trasplantados, respectivamente) previa a la salida
La ecografa Doppler color suele utilizarse como tcni- de la arteria renal valorada. En los riones trasplantados la
ca de primera lnea en la evaluacin de los pacientes con anastomosis suele realizarse con la arteria ilaca externa.
sospecha de estenosis de la arteria renal dada su amplia Tal como comentamos en la introduccin, el sitio ms
disponibilidad, inocuidad y bajo coste. Sin embargo, es una probable de la estenosis depende de la causa: en riones
tcnica muy dependiente del operador y est limitada por propios, cuando el origen es aterosclertico, se locali-
el morfotipo del paciente, la interposicin gaseosa, el tipo za ms frecuentemente en el ostium y el tercio proximal
de tecnologa disponible y la capacidad de lograr, por parte de la arteria. Contrariamente, si la causa es la displasia
del paciente, apneas ms o menos prolongadas. fibromuscular est ms frecuentemente afectado el tercio
El estudio de un paciente con sospecha de estenosis medio o distal de la arteria. En el trasplante renal, el sitio
de arteria renal mediante esta tcnica de imagen supo- ms frecuente de estenosis est en la anastomosis termi-
ne: a) la valoracin en escala de grises; b) el estudio de la nolateral entre la arteria del injerto y la arteria ilaca exter-
arteria renal principal y aorta o arteria en la que se rea- na. El resto de la arteria se encuentra afectado de modo
liza la anastomosis terminolateral (en riones propios y infrecuente.
trasplantados, respectivamente) en bsqueda de signos Una velocidad de pico sistlico > 200 cm/s asociada a
directos de estenosis, y c) la evaluacin de las arterias flujo turbulento postestentico tiene una alta sensibilidad
intraparenquimatosas en bsqueda de signos indirectos. (71-98%) y especificidad (62-98%) en la determinacin de
El rendimiento diagnstico de esta tcnica es alto8 cuando estenosis significativa de la arteria renal (> 60% en la arte-
se integra la informacin en modo B junto con los signos riografa)10 (fig. 4). Asimismo, una velocidad al final de la
directos e indirectos de estenosis9. Si bien los contrastes distole > 150 cm/s en pacientes con ndice de resisten-
ecogrficos mejoran la visualizacin de las arterias rena- cia intraparenquimatoso < 0,7 se asocia a una estenosis
les tanto principales como segmentarias, en la actualidad, significativa > 80%. En los pacientes con ndice de resis-
con los equipos ecogrficos disponibles, dichos contrastes tencia aumentado por nefropata parenquimatosa coexis-
no suelen ser requeridos para la evaluacin Doppler del tente puede no observarse un aumento significativo de la
sistema arterial renal. velocidad al final de la distole11. Cabe destacar que en los
pacientes trasplantados el valor de velocidad de pico sis-
Escala de grises tlico a partir del cual se considera estenosis hemodin-
La ausencia de alteraciones en modo B no excluye evi- micamente significativa es algo mayor respecto a riones
dentemente la presencia de estenosis significativa de arte- propios, debiendo ser en estos pacientes > 250 cm/s.
ria renal. No obstante, tal como qued reflejado en el apar- Por otra parte, un valor > 2,7-3 en la relacin de velo-
tado de fisiopatologa, es frecuente que coexista estenosis cidades de pico sistlico reno/artico tiene una alta sen-
de dicha arteria con nefropata homolateral. Por tanto, un sibilidad y especificidad en el diagnstico de estenosis
tamao renal disminuido (< 1,5-2 cm respecto al contrala- > 50%12,13.
teral), una reduccin del espesor parenquimatoso (< 1 cm),
as como un aumento de la ecogenicidad del parnquima Signos indirectos
puede verse asociado a estenosis de la arteria renal en el Los signos indirectos son los que traducen las alteracio-
lado afectado. nes hemodinmicas en los vasos renales postestenosis. La

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Figura 6. Tomografa computarizada multidetector en paciente


sometido a trasplante renal 7 das previos, con alteracin de la
funcin renal e hipertensin arterial. El paciente no presentaba
fiebre en el momento del estudio. A) Imagen VR de rin tras-
plantado con anastomosis terminolateral a arteria ilaca exter-
na de arteria renal principal y arteria accesoria. La arteria renal
principal muestra una bifurcacin temprana, con una estenosis
Figura 4. Ecografa Doppler color que evidencia velocidades de aproximadamente el 50% en una de las divisiones (cabeza
superiores a 200 cm/s en arteria renal principal. La angiografa de flecha). La arteria accesoria muestra una estenosis de mayor
tomografa computarizada multidetector (TCMD) confirm una grado (90%) a nivel de la anastomosis (flecha larga). B) Seccin
estenosis del 60%. axial del mismo estudio identificando una voluminosa colec-
cin con burbujas de aire en su interior (flecha corta), secunda-
ria a perforacin diverticular que requiri drenaje quirrgico. La
falta de signos sugestivos de infeccin se adjudic a la terapia
inmunosupresora (corticoides). Se decidi resolver el problema
vascular en un segundo tiempo.

Cuando existe una estenosis moderada-severa suele


existir un retardo en el tiempo de aceleracin (entendido
como el tiempo transcurrido hasta alcanzar la velocidad
pico sistlica inicial) postestentico. El valor normal del
tiempo de aceleracin en las arterias renales intraparen-
quimatosas es 0,07 s. Un incremento en este tiempo de
aceleracin condiciona la aparicin de una morfologa de
onda tardus parvus (fig. 5). Estos hallazgos deben hacer sos-
pechar la existencia de una estenosis proximal significa-
Figura 5. A) y B) Ecografa Doppler color, registros intraparen- tiva; sin embargo, la ausencia de la onda tardus parvus no
quimatosos del mismo rin a nivel del tercio superior en A y excluye la existencia de dicha estenosis13.
tercio medio en B. En tercio superior las ondas son normales En la prctica, el radilogo debe integrar la informacin
mientras que en el tercio medio las ondas poseen morfologa
en modo B, los signos directos, indirectos, as como los
tardus parvus. C) Tomografa computarizada multidetector,
imagen VR del mismo paciente donde se aprecia una arteria datos clnicos y analticos para establecer el diagnstico.
accesoria normal (cabeza de flecha), responsable de la irriga- No obstante, no es infrecuente que esta informacin pueda
cin del tercio superior, y una arteria principal con una este- ser incluso contradictoria. En caso de dudas diagnsticas
nosis del 90% (flecha), responsable de la vascularizacin de los debe recurrirse a otras tcnicas de imagen para esclarecer
tercios medio e inferior. el diagnstico.

Angiografa TC multidetector
valoracin debe realizarse en las arterias intraparenquima-
tosas en tercios superior, medio e inferior del rin, con el La angiografa TC multidetector, dada su gran resolu-
objetivo de detectar una posible estenosis de una arteria cin espacial, posee un alto rendimiento en el diagnstico
renal accesoria (fig. 5). Los parmetros que deben valorarse de la estenosis de la arteria renal. Una ventaja adicional de
son: a) presencia de pico sistlico inicial; b) tiempo de acele- esta tcnica es que aporta informacin detallada sobre las
racin, y c) presencia de morfologa de onda tardus parvus. paredes vasculares as como de las estructuras perivascu-
Normalmente, las arterias intraparenquimatosas pre- lares. Esta informacin puede ser clave a la hora de definir
sentan un pico sistlico temprano. La prdida de este pico la terapetica especfica, principalmente en el rin tras-
se observa frecuentemente en estenosis significativas. No plantado (fig. 6).
obstante, si bien este signo tiene alta sensibilidad posee Si bien la irradiacin es una desventaja de esta tcnica,
escasa especificidad. la principal limitacin viene determinada por la potencial

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Hipertensin renovascular 65

nefrotoxicidad al contraste intravenoso iodado. El riesgo de


nefropata por contraste est aumentado en los pacientes
con un FG < 60 ml/min/1,73 m2. Tal como mencionamos
previamente en el apartado de fisiopatologa, la hiperten-
sin renovascular coexiste frecuentemente con alteracin
del FG, por lo que esta tcnica est limitada en un nme-
ro significativo de pacientes. No obstante, el riesgo de
nefropata por contraste puede reducirse, en gran medida,
mediante una pauta de proteccin nefrolgica, que ideal-
mente debe instaurarse en modo coordinado con el mdi-
co nefrlogo.
Debe tenerse en cuenta que esta tcnica puede ver dis- Figura 7. Tomografa computarizada multidetector. A) Imagen
minuido su rendimiento diagnstico cuando existen calci- VR con calcificaciones a nivel del ostium de la arteria renal
ficaciones parietales densas. principal derecha, que no permite definir la existencia o no de
Los aspectos tcnicos, tanto de adquisicin como de estenosis. B) Imagen MPR, seccin sagital, realizada a la altu-
ra de la lnea de puntos marcada en A, que permite definir la
posprocesado, son clave para un correcto diagnstico. Los
presencia de calcificaciones ateromatosas y de placa blanda no
estudios deben hacerse seleccionando el rea de inters calcificada, pudiendo cuantificar el grado de estenosis, que en
desde el polo superior del rin hasta las crestas ilacas este caso result del 80%.
y realizando un estudio basal que nos permita delimitar
correctamente las calcificaciones ateromatosas que pue-
den estar presentes en las arterias renales. A continuacin
se debe realizar una fase angiogrfica, para lo cual es nece-
sario disponer de un acceso venoso que permita inyectar
contraste a un dbito de, al menos, 4 ml/s. Para la obtencin
de las imgenes contrastadas resulta conveniente utilizar
la tcnica de bolus tracking con el cursor del ROI centrado
en la luz de la aorta a la altura de la salida de las arterias
renales o prximo a ellas, a ser posible evitando escoger
secciones en las que existan calcificaciones parietales. La
adquisicin hay que realizarla con secciones muy finas (no
mayores a 1,5 mm) y parmetros optimizados para la reali-
zacin de estudios angiogrficos.
Las imgenes adquiridas pueden ser posprocesadas Figura 8. Tomografa computarizada multidetector, imgenes
en la estacin de trabajo mediante la utilizacin de tcni- VR. Los parmetros de reconstruccin seleccionados en A pro-
ducen una imagen sugestiva de estenosis de la arteria renal
cas MPR, VR, MIP y CPR. Cada una de las modalidades de
(cabeza de flecha) que desaparece en B al cambiar dichos par-
posprocesado tiene ventajas y limitaciones siendo, por lo metros.
general, necesaria una combinacin de dichas modalida-
des para un ptimo diagnstico.

Tcnicas de posprocesado
Con MPR es posible un anlisis 2D en los diferentes
planos del espacio. Esta modalidad, si bien no brinda una eje longitudinal del vaso. Esta tcnica permite ver la distri-
fcil visin de la localizacin y longitud de la estenosis, bucin de la estenosis incluso ante la presencia de placas
es de gran utilidad para el anlisis cuantitativo de la regin murales. No obstante, la seleccin errnea del sitio de la
estentica, ya que permite una valoracin de la luz vascu- muestra puede generar falsa informacin respecto al cali-
lar14 (fig. 7). bre de la estenosis.
El VR permite una visin general del vaso estudiado Segn estudios realizados, la sensibilidad y especifici-
siendo, adems, posible su valoracin 3D, con rotacin de dad de la angiografa TC en el diagnstico de la estenosis
la imagen en 360. No obstante, no es posible la exacta gra- de la arteria renal es del 88-100% y del 77-98%, respectiva-
dacin de la estenosis con esta modalidad, ya que la apa- mente15.
riencia de la luz vascular vara en funcin de los parme-
tros tcnicos de la imagen (fig. 8). Asimismo, la presencia
Angiografa resonancia magntica
de calcificaciones puede dificultar el anlisis (fig. 7).
Con MIP tambin se obtiene una visin general del vaso, El sistema arterial renal puede ser evaluado median-
aunque las calcificaciones parietales (fig. 9), as como la te angiografa RM con y sin administracin de contraste.
presencia de stent, tambin limitan la evaluacin. Dado que cada una de estas tcnicas posee distintas ven-
La imagen con CPR se obtiene manualmente tomando tajas, limitaciones y aspectos tcnicos, analizaremos cada
muestras a lo largo de un plano, generalmente siguiendo el una de ellas por separado.

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substraccin del fondo y mayor realce de los vasos. Para


optimizar el tiempo de adquisicin del estudio arterial se
pueden utilizar diferentes tcnicas, como un test de bolus
en el cual se administra una pequea cantidad de con-
traste y se calcula el tiempo de mximo realce arterial, o
un sistema de bolus tracking por el cual se administra
todo el contraste y en tiempo real se visualiza su progre-
sin, pudiendo activar manualmente la secuencia en el
momento preciso deseado.
Est descrito que la rentabilidad diagnstica de la RM
contrastada es similar a la de la angiografa TC multide-
tector. Una ventaja sobre esta ltima tcnica es que la pre-
sencia de calcificaciones genera menos artefactos y, por
lo tanto, la valoracin cuantitativa en estos casos es ms
fcil. Contrariamente, el mayor tiempo de adquisicin de
esta tcnica respecto a la TC multidetector genera ms
artefactos de movimiento y peor definicin en los vasos
de menor calibre. Por otra parte, la angiografa RM brinda
escasa informacin respecto a la pared.
Para la visualizacin del grado de estenosis pueden utili-
zarse tanto las imgenes obtenidas mediante MIP como VR
Figura 9. Tomografa computarizada multidetector, imagen MIP combinadas con los cortes axiales. Hay que tener en cuenta
que nos da una visin global del vaso, si bien la presencia de grue- que esta tcnica tiende a sobrestimar el grado de estenosis
sas calcificaciones ateromatosas limitan notablemente la posibi- por su baja resolucin espacial respecto a la TC multide-
lidad de realizar una evaluacin precisa del grado de estenosis.
tector. Segn distintos trabajos publicados, la angiografa
RM contrastada tiene un alto rendimiento diagnstico, con
una sensibilidad y especificidad que estn entre el 88-100%
y el 71-100%, usando la angiografa digital como referente
Angiografa resonancia magntica contrastada estndar19,20. Sin embargo, tal como comentamos previa-
La angiografa RM contrastada fue, hasta hace poco, la mente, los riesgos asociados a la administracin de gadoli-
tcnica de eleccin en los pacientes con alteracin signi- nio en la poblacin con afectacin renal moderada-severa,
ficativa de la funcin renal y dudas diagnsticas sobre la limita su uso en un nmero elevado de pacientes con sos-
presencia de estenosis de la arteria renal16. La descripcin pecha de estenosis de la arteria renal.
de la fibrosis nefrognica sistmica asociada a la adminis-
tracin de gadolinio en pacientes con alteracin significa- Angiografa resonancia magntica no contrastada
tiva de la funcin renal, sometidos o no a dilisis17,18, ha Las principales ventajas de la angiografa RM no con-
cambiado el algoritmo diagnstico. De acuerdo a las guas trastada son la ausencia de radiacin y la falta de admi-
actuales se recomienda no utilizar gadolinio en pacien- nistracin de agentes de contraste, lo que, evidentemente,
tes en dilisis o con FG glomerular 30 ml/min/1,73 m2, evita sus potenciales efectos adversos.
excepto que los beneficios sean claramente mayores a los En el pasado, las tcnicas ms populares de angiogra-
potenciales riesgos. El riesgo de fibrosis nefrognica sist- fa RM no contrastada fueron time-of-flight y phase-contrast
mica despus de la exposicin al gadolinio no est esta- imaging. No obstante, estas tcnicas suponen la realizacin
blecido en pacientes que tienen un FG entre 30 y 60 ml/ de secuencias de largo tiempo de adquisicin y son sus-
min. La decisin de administrar gadolinio en esta pobla- ceptibles a mltiples artefactos, lo que en la prctica limita
cin requiere la consideracin de factores de riesgo, dispo- su aplicacin en el estudio vascular abdominal.
nibilidad de otras alternativas diagnsticas y potenciales Recientemente se han desarrollado nuevas tcnicas
beneficios. de angiografa RM no contrastadas 21. De estas tcnicas,
Para la realizacin de angiografa RM contrastada se steady-state free precesion (SSFP) y arterial spin labeling (ASL)
requieren secuencias rpidas que permitan adquisiciones con SSFP son las ms tiles en la evaluacin del sistema
volumtricas en cortos perodos para poder ser realizadas arterial renal22,23.
en apnea. Actualmente, muchos centros poseen equipos La secuencia SSFP (tambin conocidas como Balanced
de resonancia de altas prestaciones, que permiten reali- FFE, TrueFISP, FIESTA, y TrueSSFP) es una secuencia GE en
zar estudios volumtricos utilizando secuencias de gra- 3D que mantiene constante el valor de magnetizacin lon-
diente muy potenciadas en T1, lo que posibilita resaltar gitudinal y transversal aplicando series de pulsos de radio-
las estructuras vasculares al administrar gadolinio. Se frecuencia equidistantes. La imagen resultante est poten-
realiza primero una secuencia no contrastada que servi- ciada en T2/T1, lo que da a la sangre una alta intensidad
r para realizar la sustraccion de las posteriores secuen- de seal sin dependencia del flujo entrante en el vaso y
cias tras el bolus de contraste y as obtener una mejor pudiendo utilizar adquisiciones tridimensionales que per-

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Figura 10. Tcnica ASL (arterial spin labeling) con SSFP (steady-
state free precesion): la aplicacin de un pulso selectivo de inver-
sin genera un efecto de saturacin y elimina las seales en la
regin excitada visualizando nicamente la seal de la sangre
no anulada que llega a la regin.

miten realizar estudios angiogrficos con una alta relacin


seal/ruido. Las principales ventajas de esta tcnica son la
alta relacin seal/ruido y su breve tiempo de adquisicin. Figura 11. Angio-RM no contrastada, secuencia ASL con SSFP
La principal limitacin viene dada por la susceptibilidad a (tcnica t-Slip). Se diagnostic estenosis de la arteria renal
las heterogeneidades del campo magntico, que condicio- izquierda del 90% que fue confirmada por angiografa.
na, a su vez, la heterogeneidad en la saturacin del fondo
de la imagen y artefactos en la morfologa y flujo de los
vasos. Para conseguir una alta seal de forma exclusiva en
arterias y suprimir la seal venosa, la utilizacin de pulsos
preparatorios previos, como el ASL, resulta de gran utili-
dad.
La tcnica ASL con SSFP (TimeSLIP, NATIVE TrueFISP o
IFIR) consiste, de modo muy resumido, en aplicar un pulso
selectivo de inversin sobre la zona de inters que genera
un efecto de saturacin y elimina las seales en la regin
excitada por dicho pulso. De este modo, cuando aplicamos
el pulso de inversin en la zona de inters, slo visualiza-
mos la seal proveniente de la sangre con seal no anula-
da, que llega a sta (fig. 10). Para obtener una mejor resolu-
cin espacial y una mayor seal de flujo arterial utilizamos
sincronismo respiratorio y cardaco, y una banda de satu-
racin situada inferiormente que elimina el flujo venoso o
ascendente. Figura 12. A) Angio-RM no contrastada, secuencia ASL con SSFP
Las ventajas de la angiografa SSFP con ASL consisten (tcnica t-Slip). Rin trasplantado en fosa ilaca derecha con
en una alta relacin seal/ruido con una supresin sufi- una estenosis a nivel de la anastomosis cuantificada en un 50%.
ciente de las imgenes de fondo. Las limitaciones vendran B) Tomografa computarizada multidetector, imagen VR del
mismo paciente. La estenosis de la arteria renal es evidente y
determinadas por un mayor tiempo de adquisicin respec-
concordante con la imagen de angio-RM no contrastada (cabe-
to a la tcnica SSFP y por la potencial sobrestimacin de zas de flecha).
la estenosis dada la prdida de seal que se produce por
reduccin del flujo arterial distal a dicha estenosis.
Del mismo modo que en la angiografa RM con contras-
te, el MIP y el VR en combinacin con los cortes axiales son pacientes con afectacin de la funcin renal moderada-
de utilidad para el diagnstico (figs. 11-13). Segn diversos severa y sospecha de estenosis de la arteria renal.
autores, la sensibilidad y especificidad de esta tcnica en
riones propios es del 93-100% y del 88-99,0%, respecti-
Renograma con captopril
vamente24, mientras que en riones trasplantados es del
100 y el 88%, respectivamente25. No obstante, dado el muy El renograma con captopril es una tcnica de medicina
reciente desarrollo de estas nuevas tcnicas de angiografa nuclear que proporciona informacin funcional capaz de
RM no contrastada, existen an pocos trabajos publicados definir si la causa de la HTA es de origen renovascular26,27.
y se requiere un mayor nmero de investigaciones para Incluso algunos artculos recientes sugieren que esta tc-
confirmar estos resultados. De confirmarse, la angiogra- nica sera capaz de identificar a los pacientes beneficiarios
fa RM no contrastada sera la tcnica de eleccin en los de una teraputica intervencionista o quirrgica.

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68 Imagen genitourinaria

Sospecha HTA renovascular con FG < 60

Eco Doppler renal

Ausencia de dudas diagnsticas Dudas diagnsticas

EARa negativo EAR positivo

Stop Tratamiento AngioRM sin cte AngioTCMD


(a definir segn con proteccinb
criterio clnico)

EAR positivo EAR negativo

Figura 13. A) Angio-RM no contrastada, secuencia ASL (arte-


Stop
rial spin labeling) con SSFP (steady-state free precesion) (t-Slip).
B) Tomografa computarizada multidetector, imagen VR del
mismo paciente. Oclusin de la arteria renal principal (cabeza Figura 15. Algoritmo diagnstico y teraputico ante la sospecha
de flecha) revascularizada por una pequea rama originada en de estenosis renovascular en pacientes con filtrado glomerular
una arteria accesoria (flecha). Los hallazgos en A y B son con- < 60 ml/min.
cordantes. aEstenosis de la arteria renal.
bPauta de proteccin nefrolgica segn protocolo consensuado

con nefrologa.

Sospecha HTA renovascular FG > 60

Eco Doppler renal el estudio basal tambin; probabilidad alta (> 90%) cuando
el estudio poscaptopril es patolgico respecto al basal, que
puede ser normal o casi normal.
Ausencia de dudas diagnsticas Dudas diagnsticas
El renograma con captopril est indicado en los pacien-
tes que cumplen criterios clnicos de probabilidad alta de
EARa negativo EAR positivo
hipertensin renovascular. En estos casos la especificidad/
tratamiento sensibilidad de la tcnica es del 90%28.
Stop AngioRM con cte AngioTCMD
(a definir segn Una limitacin importante de esta tcnica es el escaso
criterio clnico)
rendimiento en pacientes con moderada/severa alteracin
de la funcin renal, puesto que el renograma basal alterado
EAR positivo EAR negativo limita la correcta interpretacin del estudio poscaptopril.
Como desventaja de la tcnica se debe tener en cuenta
Stop
que no ofrece informacin anatmica.
En la prctica, actualmente esta tcnica es utilizada en
Figura 14. Algoritmo diagnstico y teraputico ante la sospecha escasas circunstancias.
de estenosis renovascular en pacientes con filtrado glomerular
> 60 ml/min.
aEstenosis de la arteria renal. Algoritmo diagnstico
Puede asumirse la ecografa Doppler en la primera lnea
diagnstica en el paciente con sospecha de HTA reno-
vascular. En el caso de que esta tcnica plantee dudas diag-
La tcnica consiste en la realizacin de un renograma nsticas, el principal factor condicionante en la eleccin
en condiciones basales y otro despus de la administracin de una segunda tcnica viene determinado por el grado de
de captopril. El radiotrazador de eleccin es el 99mTc-DTPA alteracin de la funcin renal del paciente. En las figuras 14
(radiotrazador de FG), si bien tambin es posible la utili- y 15 se muestran 2 algoritmos distintos teniendo en cuenta
zacin de 99mTc-MAG3 (radiotrazador de secrecin tubu- esta variable. Actualmente, en pacientes en dilisis o con
lar). La disminucin de la funcin renal en el estudio pos- un FG < 30 ml/min y Doppler no diagnstico se prefiere el
captopril respecto al basal es la que permite diagnosticar riesgo de una nefropata por contraste iodado al riesgo de
el origen renovascular de la hipertensin. Los resultados se una complicacin ms grave, como la fibrosis nefrognica
interpretan como probabilidad baja, moderada o alta sistmica. En nuestra experiencia, as como en la de otros
de hipertensin renovascular. Se denomina probabilidad grupos de investigacin, las nuevas tcnicas de angiografa
baja (< 10%) cuando el estudio poscaptopril es normal y sin RM no contrastada muestran resultados alentadores. No
cambios valorables respecto al estudio basal; probabilidad obstante, dado el reciente desarrollo de dichas tcnicas, se
moderada cuando el estudio poscaptopril es patolgico y requiere mayor nmero de trabajos que confirmen estos

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Hipertensin renovascular 69

resultados. De ser as, la angiografa RM no contrastada 9. Radermacher J, Chavan A, Schaffer J, Stoess B, Vitzthum A,
Kliem V, et al. Detection of significant renal artery stenosis
constituira una herramienta fundamental en la evalua-
with color Doppler sonography: combining extrarenal and
cin de los pacientes con sospecha de HTA renovascular,
intrarenal approaches to minimize technical failure. Clin
especialmente en aquellos con alteracin significativa de Nephrol. 2000;53:333-43.
la funcin renal. 10. Zeller T, Bonvini RF, Sixt S. Color-coded duplex ultrasound
for diagnosis of renal artery stenosis and as follow-up
examination after revascularization. Catheter Cardiovasc
Conclusin Interv. 2008;71:995-9.
11. Olin JW, Piedmonte MR, Young JR, DeAnna S, Grubb M,
Childs MB. The utility of duplex ultrasound scanning of the
Cuando la presencia de estenosis de la arteria renal de- renal arteries for diagnosing significant renal artery steno-
sencadena la estimulacin del mecanismo de renina- sis. Ann Intern Med. 1995;122:833-8.
angiotensina-aldosterona se genera lo que se conoce como 12. Chain S, Luciardi H, Feldman G, Berman S, Herrera RN,
HTA renovascular. A diferencia de lo que ocurra pocos Ochoa J, et al. Diagnostic role of new Doppler index in
aos atrs, la tendencia actual es el tratamiento mdico assessment of renal artery stenosis. Cardiovasc Ultrasound.
en la mayor parte de los pacientes. Para definir el mane- 2006;4:4.
13. House MK, Dowling RJ, King P, Gibson RN. Using Doppler
jo teraputico adecuado en esta entidad es clave un diag-
sonography to reveal renal artery stenosis: an evaluation
nstico preciso de la etiologa, de la uni o bilateralidad de of optimal imaging parameters. AJR Am J Roentgenol.
la afectacin y del grado de estenosis. El Doppler color, la 1999;173:761-5.
angiografa TC multidetector y la angiografa RM con y sin 14. Ota H, Takase K, Rikimaru H, Tsuboi M, Yamada T, Sato A, et
contraste poseen alto rendimiento para el diagnstico de la al. Quantitative vascular measurements in arterial occlusi-
estenosis de la arteria renal cuando son realizadas segn ve disease. Radiographics. 2005;25:1141-58.
15. Beregi JP, Elkohen M, Deklunder G, Artaud D, Coullet JM,
el estado del arte y hacen innecesarias tcnicas diagns-
Wattinne L. Helical CT angiography compared with arte-
ticas ms invasivas. La angiografa digital hoy en da queda
riography in the detection of renal artery stenosis. AJR Am
reservada para su uso asociado a procedimientos inter- J Roentgenol. 1996;167:495-501.
vencionistas. En la prctica, sin embargo, la eleccin del 16. Dong Q, Schoenberg SO, Carlos RC, Neimatallah M, Cho
algoritmo diagnstico est condicionada por la experiencia KJ, Williams DM, et al. Diagnosis of renal vascular disease
de los operadores, la disponibilidad de las distintas tcni- with MR angiography. Radiographics. 1999;19:1535-54.
cas de imagen, la posibilidad del trabajo coordinado con el 17. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjellin I,
Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic
mdico clnico/nefrolgo y, fundamentalmente, por el gra-
fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J
do de alteracin de la funcin renal del paciente. Roentgenol. 2007;188:586-92.
18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP, Bradley WG Jr,
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Bibliografa practices: 2007. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1447-74.
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3. Olin JW, Sealove BA. Diagnosis, management, and futu- digital subtraction angiography. Radiology. 2001;218:
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7. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek chronic kidney disease patients: nonenhanced time-spa-
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70 Imagen genitourinaria

free precession MR angiography in assessment of trans- 27. Soulez G, Oliva VL, Turpin S, Lambert R, Nicolet V, Therasse
plant renal arteries: comparison with DSA. Radiology. E. Imaging of renovascular hypertension: respective values
2009;252:914-21. of renal scintigraphy, renal Doppler US, and MR angiogra-
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Imagen genitourinaria
Resonancia magntica funcional

7 de los riones y las vas urinarias


A. Luna-Alcala,*, J. Snchez Gonzlezb, L. Alcal Matac,
J.C. Vilanovad y E. Ramn Botellae
aSubdirector Mdico, Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time), Jan, Espaa
bPhilipsHealthcare Ibrica, Madrid, Espaa
cSeccin de Abdomen, Clnica Las Nieves, SERCOSA (Grupo Health Time),

Jan, Espaa
dUnidad de RM, Clnica Girona y Hospital Santa Caterina, Girona, Espaa
eSeccin de Abdomen, Servicio de Radiologa, Hospital Gregorio Maran,

Madrid, Espaa

Introduccin nuclear, no requiere el uso de trazadores radiactivos y pre-


senta una mayor resolucin espacial y capacidad de loca-
Gracias a varios avances tecnolgicos recientes, la reso- lizacin anatmica.
nancia magntica (RM) permite el estudio de aspectos fun- En esta revisin vamos a analizar las diferentes tcnicas
cionales y moleculares del rin y la va urinaria desde funcionales con RM que se pueden aplicar en el estudio de
diferentes perspectivas. El uso de secuencias dinmicas los riones y las vas urinarias, con especial atencin a los
con contraste permite el estudio de la perfusin renal nor- estudios dinmicos y de difusin RM. Se har hincapi en
mal y en distintas entidades patolgicas, y adems puede los requerimientos tcnicos, estado de madurez, y aplica-
utilizarse para el clculo de la tasa de filtracin glomerular ciones clnicas actuales y futuras de cada tcnica.
(TFG)1. Adems, la difusin RM permite valorar la celula-
ridad y ocupacin del intersticio en los tejidos normales
y patolgicos, con un papel creciente en el estudio de la Estudio de la perfusin y angiognesis
enfermedad renal focal y difusa, as como de la va uri- con resonancia magntica dinmica
naria2,3. La difusin RM tiene la ventaja de no requerir el con contraste
uso de quelatos de gadolinio, lo cual es muy interesante
en pacientes con insuficiencia renal de moderada a seve- La RM permite el estudio de la vascularizacin renal
ra, para evitar el riesgo de fibrosis sistmica nefrogni- con varias aproximaciones, que se pueden clasificar en
ca (FSN). Por ello, tambin se est investigando el uso de las que utilizan contraste, principalmente la RM din-
secuencias que no requieren contraste para el estudio de mica con gadolinio, y las tcnicas que no utilizan con-
la perfusin y funcin renales como el marcaje arterial de traste, como el ASL. El descubrimiento de la asociacin
espines (arterial spin labelling [ASL]) o la perfusin calcula- de la FSN a distintos tipos de quelatos de gadolinio ha
da desde una secuencia de difusin de acuerdo al modelo incrementado el inters en el desarrollo de tcnicas que
bicompartimental1. Otras tcnicas funcionales con RM que permitan el estudio de la angiognesis sin contraste,
se estn empezando a aplicar en la patologa renal son el siendo esto especialmente relevante en el caso de los
tensor de difusin (DTI) y las tcnicas de RM dependientes tumores genitourinarios, dada la frecuente asociacin de
del valor de oxgeno sanguneo (blood oxygen level dependent stos con disfuncin renal. A pesar de ello, tan slo en un
MRI [BOLD])1,4. muy reducido grupo de pacientes no se podr realizar un
El uso de esta informacin funcional, junto a la morfol- estudio dinmico con contraste, si se tiene en cuenta la
gica que se puede obtener de las secuencias clsicas, hace relacin riesgo de FSN/beneficio clnico de la prueba, y si
de la RM la tcnica de imagen ms verstil en el estudio se usa algn tipo de quelato de gadolinio con baja aso-
del sistema genitourinario. La informacin morfolgica ciacin a FSN. Adems, en este grupo de pacientes pue-
obtenida de la RM no requiere el uso de radiacin ionizan- de ser de especial inters utilizar un tomgrafo de 3T, ya
te como la de la tomografa computarizada, ni es depen- que la dosis necesaria de contraste necesaria se reduce.
diente del operador como la ecografa. En comparacin Adems, en fase experimental y todava no autorizados
con la informacin funcional de los estudios de medicina para uso clnico se encuentran los agentes de contras-

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: aluna70@sercosa.com (A. Luna Alcal).

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72 Imagen genitourinaria

se realiza en apnea en el estudio de los riones. El uso de


tcnicas de posproceso puede disminuir y corregir estos
artefactos, como los programas de corregistro, que pueden
utilizar transformadas rgidas o deformables, o tcnicas de
segmentacin y compensacin respiratoria retrospectiva1.
Recientemente estn disponibles las secuencias din-
micas con muy alta resolucin temporal y espacial (p. ej.,
CENTRA plus o 4D THRIVE), que combinan el uso de keyho-
le con la adquisicin half-Fourier (fig. 1A). En esta tcnica
se obtiene una mscara precontraste con alta resolucin
espacial, cuya informacin se comparte con los siguien-
A
tes dinmicos, que se adquieren con el mtodo de relle-
no elptico-cntrico del espacio k, tpico de las secuencias
keyhole. Este tipo de estrategia permite un mejor muestreo
temporal del realce tisular con secuencias dinmicas, per-
mitiendo, como las secuencias dinmicas convenciona-
les, generar mapas paramtricos de perfusin (fig. 1B). Su
papel en el estudio de la patologa renal todava no ha sido
estudiado, aunque ha demostrado un papel prometedor en
la evaluacin de lesiones focales hepticas.
Las curvas de intensidad de seal/tiempo de un estu-
dio dinmico con contraste permiten calcular parmetros
de perfusin utlizando una aproximacin semicuantitati-
va o cuantitativa. La aproximacin semicuantitativa vara
dependiendo de la velocidad de inyeccin, la secuencia, el
tipo de tomgrafo y los cambios fisiolgicos en la circula-
B
cin. Por ello, aunque no tiene una base fisiolgica clara,
suele estar directamente relacionada con el flujo sangu-
Figura 1. A) Adquisicin dinmica CORONAL THRIVE 4D con 8
fases poscontraste durante los primeros 2 min tras la adminis-
neo, la permeabilidad vascular y el tamao del espacio de
tracin de contraste en un paciente con un carcinoma renal de fuga de contraste. Por el contrario, un anlisis cuantitativo
clulas claras. B) Mapa paramtrico de realce relativo mximo no depende de las variables mencionadas y permite cuan-
calculado de la secuencia 4D segn un modelo semicuantita- tificaciones fiables de la perfusin y TFG. Se han propuesto
tivo. varios modelos de trazador cintico para la evaluacin de
las secuencias dinmicas con contraste en el rin1,4,5. Las
te intravasculares, que no difunden en el espacio extra- tcnicas basadas en los modelos compartimentales son las
vascular y que pueden ser de utilidad en el estudio de la ms extendidas y permiten valorar el flujo sanguneo a tra-
perfusin tumoral renal4. vs de parmetros como el Ktrans. Habitualmente se basan
Habitualmente se utilizan secuencias dinmicas 3D en una combinacin de un compartimiento vascular y uno
eco de gradiente (GE) potenciadas en T1, preferentemente o ms compartimientos tubulares, permitiendo cuantificar
con supresin grasa y vxel isotrpico, que permiten una el flujo7. Estos modelos suelen tener en cuenta tan slo la
reconstruccin en cualquier plano del espacio. Las adqui- entrada de contraste desde los vasos a los tbulos, y los
siciones se realizan en apnea con orientacin coronal o modelos ms avanzados consideran tambin la salida del
axial. Hay grupos que prefieren utilizar secuencias 2D, ya contraste de los tbulos renales 1. Adems, estos mode-
que son ms insensibles a los artefactos respiratorios y de los de anlisis pueden analizar de forma conjunta todo el
movimiento, aunque permiten una menor cobertura ana- rin, o separar la corteza y la mdula. Actualmente existe
tmica. De cualquier modo, lo ms importante es conseguir controversia en cuanto al modelo ms vlido.
una resolucin temporal lo suficientemente alta que per- De cualquier forma, hay una gran variabilidad en la per-
mita el estudio de la perfusin renal o/y tumoral durante fusin tumoral renal utilizando contrastes extracelulares,
la primera parte del bolo de contraste; para ello a veces hay ya que existen grados diversos de difusin transendotelial
que realizar sacrificios en la resolucin espacial, cobertu- segn la permeabilidad vascular tumoral4. Esta ltima y
ra anatmica o en la no utilizacin de supresin grasa. De el flujo sanguneo del tumor determinan en una relacin
cualquier forma, en series recientes utilizando dinmicos variable los cambios en la intensidad de seal que suceden
con una resolucin temporal baja y espacial alta, se han en un tumor durante la secuencia dinmica con contraste. A
conseguido resultados excelentes en la deteccin y carac- pesar de ello, las secuencias dinmicas RM han demostrado
terizacin de masas renales y ms concretamente en casos tasas de deteccin de carcinomas renales prximas al 100%,
de carcinoma renal4-6. Es crtico poder realizar sustraccio- con pocos falsos positivos6. En la prctica clnica, una masa
nes de todas las series, por lo que hay que minimizar en lo renal que presenta realce se clasifica como slida y muy
posible los artefactos respiratorios, ya que cada dinmico probablemente se trata de un carcinoma renal, excepto en

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 73

un pequeo porcentaje que puede corresponder a un angio-


miolipoma pobre en grasa o a un oncocitoma. Adems, los A
3 subtipos ms frecuentes de carcinoma renal, el de clu-
las claras, papilar y cromfobo, se pueden distinguir segn
el patrn de realce. Estos distintos subtipos difieren en su
pronstico, naturaleza biolgica y respuesta al tratamiento,
siendo especialmente importante que el subtipo de clu-
las claras es potencialmente respondedor a tratamientos
antiangiognicos, como sunitinib y sorafenib, y el subtipo
papilar no. Los tumores de clulas claras exhiben un por-
centaje de realce durante las fases corticomedular y nefro-
grfica significativamente mayor que los tumores papilares,
y los cromfobos presentan un porcentaje intermedio de
realce (figs. 2 y 3)4-6. En la serie de Sun et al, los cambios en
la intensidad de seal en la fase corticomedular se demos-
traron como el parmetro ms efectivo en la diferenciacin
entre los subtipos papilar y de clulas claras, consiguiendo
una sensibilidad del 83% y especificidad del 96%, utilizando
un valor umbral del 83%6. B
Las secuencias dinmicas con contraste tambin pre- S
sentan un papel potencial en la monitorizacin postera- 3.000
putica del carcinoma renal con frmacos antiangiogni- 2.800
cos, ya que permiten la evaluacin de la vascularizacin
2.600
tumoral, el flujo sanguneo tumoral y la permeabilidad
microvascular. Estos parmetros varan de forma ms 2.400
precoz que los cambios en volumen que pueden detectar- 2.200
se con las secuencias morfolgicas. Varios estudios han 2.000
demostrado que el flujo sanguneo tumoral disminuye tras
1.800
el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa, aunque
sin relacin demostrada con el resultado clnico4,6,8,9. A 1.600
pesar de los escasos datos disponibles, hay una relacin 1.400
entre valores altos de Ktrans basales y supervivencia libre
1.200
de progresin, no existiendo relacin con los cambios mor-
folgicos, permitiendo considerar la permeabilidad tumo- 0 10 20 30 40 50 60
S
ral como un parmetro independiente9. Otras aplicaciones
clnicas demostradas de los estudios dinmicos con con-
C
trate son la diferenciacin entre estenosis de las arterias
renales de alto y bajo grados, distincin entre rechazo agu-
do y necrosis tubular aguda en el injerto renal, y distincin
entre enfermedad renovascular y de origen no vascular1.
Las secuencias dinmicas con contraste tambin se han
utilizado en la evaluacin del carcinoma vesical, habindo-
se demostrado una correlacin positiva entre los parme-
tros semicuantitativos, como el tiempo pico de realce en el
primer minuto poscontraste y la pendiente ms rpida de
la curva de realce, con el grado histolgico y la densidad
microvascular10. Adems, la recidiva tumoral del carcino-
ma vesical demuestra un realce mayor y ms rpido que
las reas no tumorales. De acuerdo a datos recientes, se
puede considerar como fiable que un estudio dinmico con
RM negativo descarta la presencia de recidiva de carcinoma
vesical5. Tambin hay escasos, aunque prometedores, datos Figura 2. A) Carcinoma renal de clulas claras. La lesin pre-
sobre la monitorizacin teraputica del carcinoma vesical senta un realce intenso, como se demuestra en la secuencia
y los estudios dinmicos con RM. En una serie, la presen- dinmica THRIVE poscontraste en la fase nefrogrfica. B) La
curva de realce de la lesin confirma el realce rpido y progre-
cia de realce precoz persistente se ha relacionado con falta
sivo durante las fases corticomedular y nefrogrfica, sugirien-
de respuesta tras 4 ciclos de quimioterapia, siendo la RM do un subtipo histolgico de clulas claras. C) Este diagnsti-
dinmica con contraste superior a la RM convencional en la co se apoya tambin por el valor ADC alto de la lesin (1,7
distincin entre respondedores y no respondedores11. 10-3 mm2/s).

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74 Imagen genitourinaria

Clculo de la tasa de filtracin glomerular


A con resonancia magntica
La TFG se suele medir realizando un anlisis de orina
y otro anlisis de sangre, mediante alguna de las frmu-
las basadas en los 2 niveles de creatinina: la frmula de
Cockcroft-Gault y la de modificacin de la dieta en enfer-
medad renal. En determinadas circunstancias, como en
casos de cirrosis, estas frmulas llevan a la sobrestimacin
de la TFG. Adems, la aplicacin de estas frmulas propor-
ciona una informacin global del fallo renal, pero no per-
mite obtener la informacin de cada rin de forma inde-
pendiente. Tambin se pueden aplicar tcnicas basadas
en el aclaramiento urinario de sustancias exgenas que
se filtran en los glomrulos, como la insulina o trazadores
radiactivos. Estas aproximaciones resultan complicadas y
poco utilizadas en la prctica clnica. Por todo ello, su clcu-
lo con tcnicas de imagen es una aproximacin atractiva.
Desde el punto de vista de la imagen, la TFG se evala estu-
B diando la concentracin de un contraste intravenoso. En los
estudios de RM, normalmente se utiliza una inyeccin de
S
3.000 un quelato de gadolinio, que presenta una excrecin prin-
cipalmente por filtracin glomerular (FG) (98%), sin apenas
2.500
contribucin de la excrecin o reabsorcin tubular. Hay 2
aproximaciones para el clculo de la TFG con RM: a) mto-
dos de aclaramiento con baja resolucin temporal y largos
2.000
perodos de adquisicin (1-2 h), que estiman la TFG de la
vida media del contraste en el organismo, y b) RM renogra-
1.500
fa: aproximacin ms usada, con alta resolucin temporal
y perodos de adquisicin inferiores a 10 min, que estima
1.000
la TFG de la cintica del contraste dentro del rin1. En
esta ltima se suelen realizar estudios dinmicos en plano
500
coronal T1 GE 2D o 3D con una resolucin temporal mxi-
ma de 4 s por dinmico y un perodo de adquisicin de
0
0 10 20 30 40 50 60 4 min. De esta secuencia dinmica se puede extraer infor-
S macin tanto de la perfusin como de la funcin renales12.
Debe evitarse el uso de contrastes que presenten unin a
albmina, como el gadolinio-BOPTA, ya que puede conlle-
C var una infraestimacin en el clculo de la TFG de hasta el
40%1.
Existe una gran disparidad en el mtodo de adquisicin,
tasa y volumen de inyeccin, mtodo de conversin de la
intensidad de seal en concentracin y anlisis de la cin-
tica del contraste. Casi todos los modelos de anlisis se
basan en la extraccin del trazador de la sangre, aunque
las aproximaciones son muy variables, muchas utilizan un
modelo bicompartimental o incluso multicompartimen-
tal1. Esta gran dispersin de tcnicas de adquisicin y an-
lisis limita la reproducibilidad e implantacin clnica del
clculo de la TFG con RM.

Perfusin resonancia magntica


Figura 3. Carcinoma renal papilar. A) En este caso objetivamos sin contraste: arterial spin labelling
una lesin expansiva en el rin izquierdo con un realce leve
y heterogneo en la fase nefrogrfica. B) La curva de captacin Esta clase de tcnicas de perfusin sin contrastes se
es lenta y progresiva, lo que junto a un ADC bajo (0,9 10-3 basan en la saturacin o inversin de la seal de la sangre
mm2/s) favorece un subtipo papilar de carcinoma renal (C). de las arterias que posteriormente fluye a una anatoma

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 75

determinada. Una vez la sangre llega al corte de imagen


la sangre marcada se intercambia con el agua del tejido A Imagen marcada

cambiando la magnetizacin de ste. Las medidas de ASL Corte de la imagen


generalmente siguen el patrn representado en la figura
4. La magnetizacin del agua arterial es invertida median-
te una banda de saturacin, produciendo la secuencia con
sangre marcada. Despus de un tiempo de retraso, la san-
gre marcada fluye hasta alcanzar el corte de imagen don-
de se intercambia con el agua del tejido (fig. 4A). En ese
momento, la magnetizacin adquirida en el corte de ima-
gen es una combinacin entre la magnetizacin del teji-
do y de la sangre marcada. Para eliminar los efectos de la Banda de inversin

magnetizacin del tejido se adquiere una segunda imagen Tiempo de retraso

con los mismos parmetros que la anterior eliminando la Magnetizacin sangre marcada
Magnetizacin sangre normal
banda de saturacin que marca la sangre de entrada. Esta Magnetizacin del tejido

segunda imagen se conoce como imagen control (fig. 4B).


La diferencia entre la imagen marcada y la imagen con- B Imagen control

trol se debe solamente a la cantidad de sangre marcada Corte de la imagen


que llega al corte adquirido, proporcionando una medida
del flujo sanguneo que llega al parnquima. La diferencia
entre ambas imgenes normalmente es muy baja (el 1% de
la seal de la imagen), siendo necesarias varias medidas
para obtener una adecuada relacin seal/ruido.
El inconveniente en la aplicacin de estas tcnicas de
medida de perfusin sin contraste en estudios abdominales
es que la anatoma se mueve por efecto de la respiracin.
Puesto que este tipo de secuencias se basa en las diferen- Banda de inversin

cias entre una imagen control y una imagen marcada, es Tiempo de retraso
necesario que ambos estudios tengan una muy buena con- Magnetizacin sangre marcada
Magnetizacin sangre normal
cordancia espacial. Para compensar estas diferencias se han Magnetizacin del tejido
propuesto estrategias de adquisicin en apnea, con sincroni-
zacin de la respiracin y aplicacin a posteriori de registros
Figura 4. Esquema tpico de un experimento de ASL. A) Esquema
espaciales de imgenes13. En nuestra experiencia, los resul-
de adquisicin de la imagen de ASL marcada, donde se aplica
tados ms reproducibles se obtienen utilizando adquisicio- una banda de saturacin que invierte la magnetizacin de la
nes en apnea, donde hay una mayor correlacin espacial sangre, que despus de un tiempo de retraso llega al corte de
entre la imagen control y la imagen marcada. La orientacin la imagen. B) Adquisicin de la imagen control para eliminar
preferida para adquirir este tipo de estudio es una orienta- de la imagen de ASL la contribucin de la seal del parnqui-
cin coronal oblicua incluyendo los 2 riones y siguiendo su ma.
eje longitudinal. En la figura 5 se muestra la imagen control,
la imagen marcada y la diferencia entre ambas imgenes
para un estudio de ASL de rin en un voluntario sano.
Por las dificultades tcnicas antes expresadas, hay una real a los estudios dinmicos con contraste. Se han demos-
muy limitada experiencia con ASL en la evaluacin del sis- trado valores de perfusin significativamente ms bajos
tema genitourinario. Esta tcnica es potencialmente muy mediante ASL en pacientes trasplantados con deterioro
til en pacientes con insuficiencia renal crnica, ya que agudo de la funcin renal1.
no es conveniente utilizar agentes paramagnticos por el Tambin se pueden realizar mediciones del flujo del
riesgo de FSN. Adems, estos pacientes suelen tener pro- plasma renal mediante ASL en pacientes hipertensos con
blemas de arteriosclerosis, mltiples factores de riesgo sndrome metablico, diabticos o con arteriosclerosis, con
vascular y, como consecuencia, frecuentemente presentan la misma exactitud que los estudios de SPECT con tecne-
enfermedad renovascular. Por lo tanto, el ASL es una tc- cio-99, siendo la primera prueba no invasiva y reproducible
nica interesante para diagnosticar la estenosis de las arte- tantas veces como sea necesario1.
rias renales y su graduacin. Con los datos disponibles, la El ASL tambin se ha utilizado preliminarmente en la
evaluacin con ASL permite la distincin entre estenosis monitorizacin del tratamiento del carcinoma renal con
severas de arterias renales de las moderadas, con una bue- inhibidores de la angiognesis. Con los datos prelimina-
na correlacin con los estudios de medicina nuclear en la res disponibles, la perfusin cuantificada con ASL permi-
determinacin del grado de dicha estenosis14. te detectar cambios tempranos (1 mes postratamiento) en
En los pacientes trasplantados, la perfusin del injerto la perfusin, que muestran una correlacin significativa
renal medida con ASL ha demostrado ser una alternativa con el tiempo de progresin, mientras que el cambio de

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76 Imagen genitourinaria

Imagen
control

Imagen
marcada

Imagen diferencia
Diferencia entre la imagen
control y la imagen marcada

Figura 5. Resultado de un experimento de ASL en riones sanos con un imn de 3T. En la fila superior se muestra la imagen control
para secciones coronales de los riones a diferentes alturas cubriendo toda la anatoma. En la segunda fila se muestra la imagen
marcada correspondiente. En la tercera fila, en las imgenes se puede apreciar la captacin de la corteza de ambos riones (flechas
amarillas), as como la seal en la aorta descendente y las arterias lumbares (flechas rojas).

tamao y los cambios en el flujo sanguneo calculados publicadas utiliza las secuencias SS-EPI. Todos los cambios
con una secuencia dinmica con contraste, no lo estn15. tecnolgicos nombrados anteriormente tambin han per-
En modelos animales, valores bajos basales de perfusin mitido limitar la marcada susceptibilidad a artefactos de
cuantificados con ASL se han relacionado con resistencia las secuencias de difusin EPI. Aunque existe una mayor
al tratamiento con sorafenib4-5. Adems, la distribucin del experiencia en imanes de 1,5T, la difusin del sistema
flujo sanguneo intratumoral medido con ASL tras trata- genitourinario tambin se puede realizar adecuadamente
miento antiangiognico se relaciona exquisitamente con en tomgrafos de 3T, estando directamente relacionado el
la apariencia histolgica4. Las reas con alta intensidad de resultado final con la potencia y rapidez de los gradientes.
seal indican tumor viable y las que presentan baja o nula El mecanismo ptimo de sincronismo respiratorio en la
seal representan necrosis, permitiendo as el anlisis de difusin del abdomen superior es un rea de debate. Entre
la viabilidad tumoral postratamiento. las opciones disponibles (respiracin libre, apnea o sincro-
nismo respiratorio), las secuencias de respiracin libre son
probablemente las ms extendidas, por su mayor repro-
Difusin con resonancia magntica ducibilidad y menor sensibilidad a artefactos de volumen
parcial. Las secuencias en apnea son ms rpidas, aunque
La aplicacin de la difusin con RM fuera del cerebro utilizan cortes ms gruesos con incremento del volumen
ha sido posible en los ltimos aos gracias al desarrollo parcial. La difusin con sincronismo respiratorio es nues-
de varios avances tecnolgicos, como las antenas multica- tra estrategia ms habitual, ya que limita los artefactos
nal, gradientes ms potentes y rpidos, imagen paralela y respiratorios, aunque son ms largas que las de respira-
tcnicas basadas en secuencias single-shot echo planar ima- cin libre.
ging (SS-EPI). Aunque se han utilizado distintas aproxima- Como hemos comentado, actualmente la gran mayora
ciones, basadas en secuencias espn eco, turbo espn eco, de autores utiliza secuencias SS-EPI con tiempo de eco (TE)
eco de gradiente o line scan, la mayor parte de las series mnimo y tiempo de repeticin (TR) entre 3.000 y 5.000 ms,

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 77

grosor de corte entre 5 y 7 mm y matrices en torno a 128 con resultados muy prometedores. La difusin se ha uti-
128. Es obligatorio el uso de imagen paralela y tcnicas de lizado en varias reas de la patologa renal como la detec-
supresin selectiva de la grasa (SPIR, SPAIR o CHESS), mejor cin y caracterizacin de lesiones focales, monitorizacin
que STIR, por una mejor supresin de la grasa y mayor rela- postratamiento de lesiones oncolgicas, estudio de la
cin seal/ruido. El valor b mximo debe situarse entre 750 estenosis de arterias renales, diferenciacin entre hidro y
y 1.000 mm2/s y el mnimo entre 0 y 100 mm2/s. El nmero pionefrosis, evaluacin de injertos renales y enfermedad
de valores b a utilizar no est claramente definido en la difusa renal. Adems, con la controversia despertada por la
bibliografa. Es necesario utilizar al menos 2 valores b para FSN secundaria al uso de quelatos de gadolinio en pacien-
permitir el clculo de mapas de coeficiente de difusin tes con insuficiencia renal moderada a severa, la difusin
aparente (ADC), que son necesarios para la cuantificacin es una alternativa interesante para la evaluacin de la
de la difusin y evitar el efecto T2 shine-through. patologa renal en este grupo de pacientes (fig. 7).
En nuestra experiencia, el uso de al menos 3 valores En el rin normal, el ADC del crtex renal es mayor
b, ptimamente 4, tiene varias ventajas: mayor relacin que el de la mdula. En casos de enfermedad renal difu-
seal-ruido, menor sensibilidad a artefactos de pulsati- sa, como la insuficiencia renal aguda y especialmente la
lidad y posibilidad de diseo de la secuencia para evitar crnica, isquemia, infeccin y alteraciones inflamatorias
el efecto de la perfusin sobre la difusin en la cuantifi- se produce una disminucin del ADC de las reas afecta-
cacin. Con 4 valores b una secuencia de difusin en res- das, permitiendo su delimitacin. De forma similar, en el
piracin libre puede durar aproximadamente 3-4 min en rechazo renal agudo se produce una disminucin significa-
un equipo de 1,5T. Nosotros habitualmente utilizamos los tiva del ADC respecto a los injertos sanos, detectable a las
siguientes valores b: 0, 100, 400 y 800 mm2/s, ya que se ha 2-3 semanas postrasplante1. Adems, el uso del modelo de
demostrado que la perfusin tisular influye en la cada anlisis bicompartimental de la difusin permite el clculo
de seal de la difusin. El flujo sanguneo arterial y capi- de la fraccin de la perfusin, que se reduce de manera
lar da lugar a un descenso muy rpido de la seal de la significativa en casos de rechazo agudo o necrosis tubular
difusin, con valores b < 100 mm2/s, distorsionando el des- aguda, de acuerdo a datos recientemente publicados18. En
censo de seal real debido al movimiento del agua libre. modelos animales se ha demostrado una reduccin progre-
Esto ha sido llamado por algunos autores difusin rpida, siva del ADC de forma paralela a la progresin de la fibrosis
ya que la seal proveniente de la difusin sin efecto de la renal, lo que abre una puerta al uso potencial de la difusin
perfusin presenta un descenso de seal ms progresivo y como biomarcador de imagen de la fibrosis renal19. Otra
lento, tambin conocido como difusin lenta, que pode- aplicacin prometedora es la distincin entre pionefrosis e
mos calcular con valores b > 100 mm2/s. Por ello, el modelo hidronefrosis. En pacientes con pielonefritis y obstruccin
monoexponencial de anlisis de la difusin es limitado, ureteral se ha objetivado un descenso significativo del ADC
y una de las principales causas de la variabilidad encontra- comparado al de voluntarios sanos. Sin embargo, en casos
da en el ADC de los riones sanos16. El uso tan slo de valo- de hidronefrosis se elevan los valores ADC.
res b > 100 mm2/s en la cuantificacin aminora el efecto La relacin de la celularidad de los carcinomas rena-
de la perfusin, pero no permite un verdadero ajuste a las les con el ADC es algo bien conocido. Las lesiones focales
caractersticas de la difusin renal. Sin embargo, en varias malignas suelen presentar valores ADC ms bajos que las
series recientes, el modelo bicompartimental ha demos- benignas o los quistes. Incluso el carcinoma renal qusti-
trado ser una mejor aproximacin al anlisis de la difusin co presenta valores ADC mayores que el slido. Adems,
renal, permitiendo adems obtener informacin cuantifi- la difusin permite diferenciar los componentes tumora-
cable de la perfusin renal utilizando la seal de difusin les qusticos o necrticos de los slidos. Taouli demostr,
(fig. 6)16. Esta aproximacin se basa en la teora del movi- y posteriormente ha sido confirmado en mltiples series,
miento incoherente intravxel (IVIM), propuesta por que el carcinoma renal es diferenciable del oncocitoma
LeBihan en los aos ochenta del siglo pasado17. Para rea- basndose en los valores ADC1,4,20. En esta serie, el ADC
lizar este anlisis necesitamos una secuencia con varios medio del carcinoma renal fue 1,41 0,61 103 mm2/s,
valores b entre 0 y 100 mm2/s y entre 100 y 1.000 mm2/s, significativamente ms bajo (p 0,0001) que el de lesiones
con una penalizacin en tiempo asociada. Nosotros habi- renales benignas (ADC medio: 2,23 0,61 103 mm2/s).
tualmente obtenemos 12 valores b, 6 por debajo de 100 En series posteriores tambin se pudo comprobar que hay
mm2/s y otros 6 por encima de 100 mm2/s. Por ello, para una diferencia significativa en el ADC de los carcinomas de
el anlisis bicompartimental es preferible el uso de ima- clulas claras del resto de subtipos de carcinoma renal1.
nes de 3T que permiten acortar el tiempo de adquisicin. En concreto, el carcinoma de clulas claras muestra valo-
Adems, los tomgrafos de 3T permiten obtener imgenes res ADC ms altos que los subtipos papilar y cromfobo
de difusin con mayor resolucin espacial y con grosor (figs. 2C y 3C). Esta diferenciacin es importante, ya que
de corte ms fino, lo que es importante para obtener los el carcinoma renal de clulas claras es el nico subtipo
mapas ADC, a pesar de su mayor susceptibilidad a arte- histolgico que se beneficia del tratamiento con frmacos
factos. antiangiognicos, como hemos comentado anteriormente.
La difusin renal y de las vas urinarias es un rea de Adems, Rosenkrantz et al21 han demostrado una diferen-
creciente inters y desarrollo, an limitada por la falta de cia estadsticamente significativa en los valores ADC de
estandarizacin que limita su reproducibilidad, aunque los tumores de clulas claras de bajo y alto grados. Esta

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78 Imagen genitourinaria

A C

B D

1,2 x 106
+
1,0 x 105
+++
8,0 x 104 +
+ +
6,0 x 104 +
+
4,0 x 104 + +
+
2,0 x 104
0
0 200 400 600 800
b factor (s/mm2)

Figura 6. Anlisis de carcinoma renal de clulas claras con el modelo biexponencial de la difusin. A) La difusin con valor b: 0 s/mm2
muestra una masa renal en la cara lateral del rion derecho. B) Curva de descenso de seal de la masa renal segn el modelo biexpo-
nencial de la difusin. Con valores b bajos (hasta 100 s/mm2) hay un descenso rpido de la seal, debido al efecto de la perfusin, para
posteriormente presentar una disminucin ms progresiva y lenta con valores b por encima de 100 s/mm2 (descenso de seal debido
a la difusin real). De este segundo descenso se puede calcular el valor D, que aparece representado en un mapa paramtrico en C. El
valor D medio del tumor es de 1,06 10-3 mm2/s, que es una medida ms real de la difusin que el ADC, que en este caso fue de 1,4
10-3 mm2, ya que ste se encuentra influenciado por la perfusin. Tambin se puede calcular la fraccin de perfusin (en el tumor del
14%) de la cada de seal rpida con valores b bajos, como se muestra en el mapa paramtrico de la fraccin de perfusin en D.

informacin puede cambiar el manejo teraputico de estas evitar estos posibles falsos positivos, la difusin RM debe
lesiones. Recientemente, Chandarana et al22 han demos- evaluarse siempre en conjunto con secuencias morfolgi-
trado la utilidad del modelo IVIM en la diferenciacin de cas y la dinmica con contraste, que permitirn una mejor
lesiones renales sin y con realce. Parmetros obtenidos de caracterizacin lesional.
este modelo, como la fraccin de perfusin y la difusibili- La difusin RM puede ser una herramienta muy til en
dad tisular, demostraron en esta serie una mayor precisin la estadificacin locorregional (fig. 8A) y a distancia del
diagnstica que el ADC calculado de un modelo monoex- carcinoma renal (fig. 8B), incrementando la deteccin de
ponencial. Adems, hubo una buena correlacin entre la adenopatas y metstasis. Las tcnicas de cuerpo completo
fraccin de perfusin y el porcentaje de realce extraido del difusin se han demostrado como la mejor estrategia de
anlisis de una serie dinmica con contraste, permitiendo imagen para descartar metstasis seas, mejorando a la
la valoracin de la vascularizacin tumoral sin el uso de RM convencional, la PET y la gammagrafa23. Por el momen-
contraste (fig. 6). to, no se ha evaluado el papel de la difusin RM en la pre-
Se ha de tener en cuenta que algunas lesiones benignas diccin y monitorizacin de la respuesta al tratamiento del
pueden presentar restriccin de la difusin, como las lesio- carcinoma renal, aunque en otros tipos de tumores, como
nes inflamatorias (abscesos) y quistes hemorrgicos. Para por ejemplo el carcinoma rectal, el prosttico, el de mama

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 79

A A

B B

Figura 7. Trasplantado renal que se remite para evaluacin


de masa en rin izquierdo primitivo. A) La secuencia coronal
HASTE muestra unos riones primitivos atrficos y la presencia
de una lesin en polo inferior del rin izquierdo. B) El mapa
ADC muestra una restriccin marcada de la difusin tumoral
(valor ADC medio 1,1 10-3 mm2/s), indicativo de lesin slida
hipercelular en el rango del carcinoma renal, como se confirm
histolgicamente. Como se puede ver en este caso, la difusin
RM ayuda en la caracterizacin tumoral evitando el uso de con-
traste. *Tumor renal.

y el hepatocarcinoma, ha demostrado un papel relevante Figura 8. A) Carcinoma renal localmente avanzado con trombo
en ambos campos23. tumoral en vena renal izquierda y cava inferior (flecha) en una
En cuanto al papel de la difusin RM en el carcinoma secuencia de difusin, con valor b 100 mm2/s. B) Secuencia de
vesical, la experiencia es limitada. En las adquisiciones ori- cuerpo completo difusin (DWIBS con valor b de 800 s/mm2) de
ginales con valores b altos, el carcinoma de vejiga demues- un carcinoma renal estadio IV de otro paciente, con metstasis
pulmonares, ganglionares ilacas izquierdas y sea en L5 (fle-
tra hiperseal respecto a la pared vesical normal y rganos
chas). *Masa renal.
adyacentes como la prstata y vesculas seminales (fig. 9).
Adems, muestra valores ADC ms bajos que todas estas
estructuras normales. Los datos disponibles apoyan que la
difusin RM puede mejorar los resultados de las secuen- bilidad en la estadificacin superior al 90%, mayor que con
cias T2 y dinmica con contraste en la estadificacin local cualquier otra combinacin de secuencias de RM. Adems,
(T) del carcinoma vesical24. Esta informacin es crtica para la difusin RM produce menos sobreestadificacin que
el manejo teraputico, ya que los tumores con estadio T1 se las secuencias dinmicas con contraste. La diferenciacin
tratan con reseccin transuretal y los tumores con estadifi- entre tumores vesicales de alto y bajo grados tambin es
cacin T2 o superior requieren cistectoma parcial o radical posible con la difusin RM, ya que los tumores G3 presen-
y, en ocasiones, requieren incluso de tratamiento adyuvan- tan un ADC significativamente ms bajo que los G1 o G224.
te adicional. Adems, el uso combinado de las secuencias En un estudio reciente, la difusin RM fue significativa-
T2, de difusin y dinmica con contraste, permite una fia- mente superior a las secuencias T2 y dinmicas en espe-

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80 Imagen genitourinaria

cificidad y fiabilidad, aunque con una sensibilidad similar,


A en la valoracin de la respuesta teraputica del carcinoma
vesical invasivo tras quimioterapia de induccin25. En esta
serie, la difusin RM tambin fue til para predecir la res-
puesta histolgica completa.
Aunque an con menor experiencia, la difusin RM
parece tener un papel prometedor en la deteccin del car-
cinoma urotelial ureteral y plvico. La difusin RM permite
la deteccin de carcinoma urotelial con tamao superior a
5 mm (fig. 9C), aunque puede tener problemas en la detec-
cin del carcinoma in situ o en la diferenciacin carcinoma
urotelial y plipo26. Adems, el ADC de los tumores invasi-
vos es inferior al de la variante papilar.

Tensor de difusin

La difusin con RM es un proceso tridimensional, ya que


el movimiento del H2O libre vara en las distintas direc-
ciones del espacio. En el rin, los vasos, tbulos y siste-
B
mas colectores siguen una direccin radial, favoreciendo
la movilidad molecular en una determinada direccin. Esta
heterogeneidad se conoce como anisotropa, y es cuantifi-
cable mediante la tcnica que se conoce como DTI. Para un
clculo adecuado de la direccin de difusin principal y el
grado de anisotropa, es necesario obtener al menos cuan-
tificaciones de 6 direcciones de la difusin. De esta clase
de estudios se pueden extraer 2 tipos de informacin. Por
un lado, se puede obtener informacin cuantitativa como
los mapas de la fraccin de anisotropa (FA), construidos a
partir de las relaciones del movimiento del H2O en las dis-
tintas direcciones principales de difusin. Este parmetro
permite estudiar la estructuracin del tejido y oscila entre
0 (isotropismo: ausencia de direccin dominante y, por lo
C tanto, de organizacin tisular) y 1 (anisotropismo: hay una
nica direccin de difusin absoluta, organizacin tisular).
Otra forma de analizar la informacin proporcionada por
los estudios de DTI es mediante el anlisis del sentido de
las direcciones privilegiadas de difusin. El anlisis de las
direcciones de difusin principales analizadas mediante
tcnicas matemticas permite establecer caminos privile-
giados de difusin a travs de distintos pxeles de la ima-
gen denominados tractos. A partir de esta informacin se
pueden realizar reconstrucciones 3D en lo que se conoce
como tractografa. La tractografa renal muestra una distri-
bucin radial de la direccin dominante de la difusin en
una representacin de la microestructura renal (fig. 10)1.
El valor FA de la mdula es normalmente mayor que el del
crtex renal. Actualmente est en estudio la correlacin de
Figura 9. Recidiva local de carcinoma vesical, con afectacin la tractografa con la estructura tubular, y si las cuantifi-
urotelial difusa y parcheada en urter izquierdo. A) Secuencia caciones FA pueden tener un papel en la evaluacin de la
urogrfica TSE T2 SPAIR de corte grueso, que demuestra la patologa renal de forma anloga al ADC.
obstruccin de la va urinaria izquierda con varios defectos de
replecin ureterales izquierdos, que corresponden a las reas
de afectacin tumoral ureteral. Adems, se visualiza una vejiga
poco repleccionada, una poliquistosis renal derecha y la ausen-
Imagen BOLD
cia de dilatacin de la va urinaria derecha. B) y C) Restriccin
de la difusin de los carcinomas uroteliales vesical (asterisco) y La imagen BOLD se basa en el efecto que las molculas
ureteral (flecha) con valores b altos (valor b: 1.000 s/mm2). paramagnticas tienen en los campos locales. Estas varia-

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 81

Figura 10. Reconstruccin tractogrfica de la microestructura tubular renal en un voluntario sano en un imn de 3T.

ciones de campo producen variaciones locales de la fase son un indicador mejor de la hipoxia renal que la magni-
de la imagen que se traducen en una cada de la seal en tud absoluta de R2*.
secuencias GE ponderadas en T2*. Puesto que la deoxihe- La medida de los mapas de T2* se basa en la adquisi-
moglobina, al contrario de lo que ocurre con la oxihemo- cin de secuencias multieco GE. Para obtener una buena
globina, tiene propiedades paramagnticas, un cambio en estimacin de los mapas de T2* es necesario adquirir un
la saturacin de la hemoglobina como reflejo de la oxige- mnimo de 8 TE diferentes que oscilen desde el TE mnimo
nacin se puede evaluar como cambios en el T2* del tejido. hasta un TE ptimo para el rgano de inters. En el caso de
Esta propiedad se ha explotado principalmente en estudios la mdula renal es de 25 ms en 3T y 50 ms en 1,5T. Este tipo
de activacin neuronal, donde las neuronas hiperactivadas de estudios se realiza en orientacin coronal oblicua inclu-
por la realizacin de una tarea producen un desequilibrio yendo ambos riones durante la misma adquisicin. Los
entre oxihemoglobina y deoxihemoglobina, que se puede estudios se suelen hacer en una apnea para evitar artefac-
caracterizar mediante secuencias GE-T2*. tos de movimiento. Los equipos de 3T mejoran la calidad
La conexin entre los cambios BOLD y la oxigenacin por su mayor susceptibilidad magntica, propiciando un
del tejido se explica a travs de la relacin existente entre mayor efecto BOLD.
el oxgeno y la hemoglobina en la sangre. La deoxihemo- La tcnica BOLD es una tcnica en estudio en patolo-
globina cuenta con un tomo de hierro que influye direc- ga renal, cuyo objetivo principal es la mdula, que es ms
tamente en los campos magnticos locales produciendo vulnerable a la hipoxia, existiendo varias aplicaciones cl-
una cada de la seal. La sangre que fluye a travs de las nicas potenciales. Por ejemplo, en casos de obstruccin
arterias cuenta con un alto porcentaje de oxgeno libre o ureteral unilateral se ha demostrado un descenso de R2*,
ligado a hemoglobina. Cuando la sangre pasa al tejido, el debido a menor funcin renal y consumo de oxgeno1. Esta
oxgeno es liberado por la hemoglobina y absorbido por alteracin de R2* se corrige tras solucionar la obstruccin
el tejido reducindose el porcentaje de oxgeno en los vasos con litotricia. La medicin de la hipoxia renal con BOLD ha
y aumentando los valores relativos de deoxihemoglobina1. demostrado su potencial en el estudio del dao renal tem-
Como consecuencia al aumento relativo de los valores de prano en la diabetes tipo 2, o en pacientes permite conocer
deoxihemoglobina (con propiedades paramagnticas), se el grado de viabilidad del tejido renal despus de un epi-
produce una reduccin de la relajacin T2*. Estos cambios sodio de hipoxia28. Tambin es una tcnica til para moni-
de T2* se han asociado a cambios en los correspondientes torizar la respuesta al tratamiento a distintos diurticos
cambios en la presin de oxgeno (pO2)27. La tasa de desfa- en pacientes hipertensos o con obstruccin de las arterias
se de los espines, R2* (R2*= 1/T2*), se puede considerar un renales, y permite evaluar la respuesta al tratamiento con
ndice de la oxigenacin tisular. De cualquier forma, esta furosemida en pacientes con enfermedades renovascula-
relacin no es exclusiva, ya que los cambios T2* se rela- res crnicas, aumentando la oxigenacin medular tras el
cionan tambin como el flujo sanguneo, hematocrito y tratamiento en pacientes respondedores29.
microestructura medular1. Por ello, las variaciones relati- En el rin normal, los valores medulares de R2* son
vas de R2* debidas a cambios fisiolgicos o farmacolgicos bajos, ya que la mdula funciona normalmente en con-

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82 Imagen genitourinaria

Rin sano Tumor renal


Basal

Rin sano Tumor renal


5 min con oxgeno

T2* (ms)
10 min con oxgeno

Tiempo respirando O2 (min)

Figura 11. Evaluacin de carcinoma renal derecho con secuencia BOLD en condiciones basales, 5 y 10 min tras la administracin de
O2. El carcinoma en condiciones basales tiene un valor T2* menor que el rin sano contralateral, indicando mayor contenido en
deoxihemoglobina. Tras la administracin de O2, el valor T2* del rin sano aumenta y el del tumor permanece estable, como se pue-
de observar en el grfico de la izquierda.

diciones hipxicas. Sin embargo, los injertos renales nor- morfolgica obtenida con las secuencias convencionales.
males presentan valores de R2* mayores por reabsorcin Las tcnicas dinmicas con contraste permiten la valo-
tubular fraccionada reducida de sodio y por el incremento racin en un tiempo de la perfusin y funcin renal. Las
de flujo sanguneo. En casos de rechazo agudo se produce tcnicas de perfusin y difusin permiten una adecua-
un descenso de R2* y, por el contrario, en pacientes con da caracterizacin pretratamiento de las lesiones slidas
necrosis tubular aguda y funcin renal normal, aumenta1. renales y de los subtipos de carcinoma renal, con gran
En casos de rechazo crnico se produce una disminucin potencial para su monitorizacin postratamiento. De igual
de R2* de la mdula por menor funcin tubular y consumo forma, estas tcnicas funcionales tienen cabida clnica en
de O2 y prdida de la diferenciacin corticomedular en los el diagnstico y manejo teraputico del carcinoma urote-
mapas R2*30. lial y vesical. El campo de aplicacin de las tcnicas fun-
Son muy interesantes los estudios realizados en mode- cionales se extiende a otras patologas renales como la
los animales para la monitorizacin de respuesta al trata- enfermedad difusa, valoracin de injerto renal y estenosis
miento con frmacos inhibidores de la angiognesis en el de las arterias renales. Adems, el desarrollo de la difusin,
carcinoma renal, ya que en este proceso aumenta de forma imagen BOLD y ASL abren la posibilidad del estudio funcio-
drstica la hipoxia y, por lo tanto, aumentaran los valores nal renal sin el uso de contraste, siendo muy interesante
R2*1,4. Potencialmente, esta tcnica tambin puede ser til para pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
en la caracterizacin y tipificacin histolgica de lesiones El problema principal en su paso a la prctica clnica es la
malignas como el carcinoma renal, ya que presenta una gran variabilidad de aproximaciones y falta de estandari-
importante vascularizacin y consumo de O2 (fig. 11). zacin, junto a los requerimientos tecnolgicos y compleji-
dad de anlisis. Otras tcnicas ms recientes, como el DTI,
tienen un papel an por definir.
Conclusiones

La RM funcional renal y del sistema genitourinario se


Bibliografa
encuentra en una fase de crecimiento en sus aplicaciones 1. Notohamiprodjo M, Reiser MF, Sourbron SP. Diffusion and
clnicas, y aade una nueva perspectiva a la informacin perfusion of the kidney. Eur J Radiol. 2010;76:337-47.

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Resonancia magntica funcional de los riones y las vas urinarias 83

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Imagen genitourinaria
Ablacin por radiofrecuencia

8 de tumores renales
J.L. del Curaa,* y L.J. Zurerab
aServicio de Radiodiagnstico, Hospital de Basurto, Bilbao, Espaa
bServicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaa

Introduccin Pero cada vez son ms frecuentes los tratamientos en


pacientes que no cumplen esos criterios, como los que
La incidencia de los tumores renales se ha incrementa- rechazan someterse a ciruga y prefieren optar por una
do significativamente en los ltimos aos. Y de ello son en intervencin menos agresiva, o pacientes con edad avan-
buena parte responsables los avances en las tcnicas diag- zada. Un reciente estudio ha mostrado que con ms de 75
nsticas, especialmente la tomografa computarizada (TC), aos la nefrectoma total no mejora la supervivencia del
que permiten detectar tumores pequeos que antes perma- paciente frente a la abstencin teraputica, por lo que en
necan sin diagnosticar1,2. No es infrecuente que se detecten estos pacientes slo estaran indicados procedimientos
casualmente al estudiar al paciente por otras causas no rela- locales, como ARF20.
cionadas1-3. Muchas lesiones incidentales son encontradas El tratamiento no est indicado en los pacientes en
en pacientes ancianos y un nmero significativo de estos los que el tumor no es visible con alguna de las tcnicas
tumores, especialmente cuando son de pequeo tamao usadas para controlar la ablacin (ecografa o TC) o su
descubiertos de forma incidental, son benignos o pequeos acceso pone en riesgo al paciente. Tampoco en tumores
carcinomas renales (CCR) poco agresivos que, dejados a su avanzados, siendo su indicacin limitada a tumores T1 N0
evolucin espontnea, habran permanecido en estado sub- M0. Hay factores relacionados con el propio tumor, como
clnico durante la vida del paciente4. la localizacin central o el tamao superior a 5 cm, que
Las tcnicas quirrgicas de nefrectoma parcial han hacen ms probable el fracaso del tratamiento, por lo que
demostrado ser equivalentes en sus resultados a la nefrec- pueden limitar su indicacin. El tamao ptimo es de 4 cm
toma radical en tumores menores de 4 cm2. Otra alterna- o menos (T1a)18,19.
tiva es la ablacin trmica. En el rin se han utilizado la
crioablacin5, la ablacin por microondas6 y, sobre todo, la
ablacin por radiofrecuencia (ARF). La ARF es un procedi- Antes de la ablacin
miento mnimamente invasivo, que no siempre requiere
anestesia (tan slo sedacin), cuya morbilidad asociada es La ARF es un procedimiento intervencionista que
escasa y que slo necesita un mnimo ingreso del pacien- requiere obtener el consentimiento informado del pacien-
te2,7. Las tcnicas de ARF han mostrado su utilidad en el te. Nosotros solicitamos un examen preoperatorio de ruti-
tratamiento de neoplasias en rganos slidos, especial- na que nos permite detectar y corregir cualquier posible
mente en tumores hepticos. Los resultados de su uso en problema que ponga en riesgo al paciente. La valoracin
el tratamiento de tumores renales, publicados inicialmen- de la funcin renal antes del procedimiento y la planifica-
te en 1997, sugieren que pueden tener un importante papel cin previa, con la seleccin del trayecto de acceso y de la
en el futuro2,7-18. necesidad de realizar maniobras de proteccin de estruc-
turas adyacentes, son esenciales19. No hay consenso sobre
la profilaxis antibitica previa.
Indicaciones Existe cierta controversia acerca de la necesidad o no
de realizar una biopsia previa del tumor tratado. La biopsia
Las indicaciones clsicas de la ablacin incluyen a percutnea es en la actualidad una tcnica con alta fiabi-
pacientes con riesgo de necesitar dilisis tras una inter- lidad, aunque no se practica de rutina antes de la ciruga
vencin quirrgica: rin nico, tumores bilaterales o de los tumores slidos renales, dado que la mayor parte
predisposicin hereditaria a desarrollar carcinomas rena- de ellos corresponden a lesiones que requieren extirpa-
les multifocales, como en la enfermedad de Von Hippel- cin quirrgica. Sin embargo, en la ARF representa la nica
Lindau. Tambin a aquellos cuyo estado basal no les hace oportunidad de confirmar la naturaleza del tumor trata-
candidatos a una intervencin quirrgica19. do. Incluso en algunos pacientes, los tumores tratados son

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jlcura@euskalnet.net (J.L. del Cura).

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Ablacin por radiofrecuencia de tumores renales 85

en realidad lesiones benignas o metstasis, con las obvias


implicaciones en cuanto al pronstico y al manejo posta-
blacin. La biopsia previa al procedimiento, bien anterior
o en el mismo acto de la ablacin, es por tanto imprescin-
dible18-21.

Tcnica

Fundamentos de la ablacin
La ARF tiene en el rin unas caractersticas especiales
que no aparecen en otros rganos: hay una notable dife-
rencia en los tejidos que rodean al tumor, y esa diferencia
influye en los resultados. Los tumores suelen estar rodea-
dos en una parte de su periferia por la grasa perirrenal, y
en la otra por el parnquima renal. La grasa es un aislante Figura 1. Ablacin por radiofrecuencia de carcinoma renal (fle-
chas) con control ecogrfico. Obsrvese el electrodo-aguja tipo
del calor, lo que hace que el calor generado por los elec-
expansible en su interior (cabezas de flecha).
trodos de radiofrecuencia (RF) se concentre en esa zona
creando una especie de efecto horno, que va a aumentar
el efecto de la RF en esa zona. Por el contrario, en la zona
en contacto con el parnquima renal se va a producir el La eleccin de una u otra tcnica de guiado va a depen-
efecto contrario: all, el calor va a ser dispersado por los der, al final, de los medios disponibles y de la experiencia del
vasos del parnquima contribuyendo a refrigerar esa zona operador. En cualquier caso, la informacin proporcionada
(efecto de sumidero de calor) y haciendo menos efectiva por la TC o la resonancia magntica (RM) realizadas previa-
la accin de la RF18. mente (para el diagnstico de la lesin) siempre es impor-
Por tanto, las recurrencias se van a producir habitual- tante para una adecuada planificacin del procedimiento,
mente en las zonas del tumor en contacto con el parn- por lo que una TC o RM previa a la ablacin es imprescindi-
quima renal2. Conviene pues compensar estos efectos y ble. Adems, van a proporcionar la imagen base para valorar
descentrar la colocacin del electrodo de RF situndolo la evolucin de la lesin en el seguimiento.
ms prximo al parnquima que a la grasa perirrenal.
Como regla general, es muy importante conocer las carac-
Tipos de electrodos y utilizacin
tersticas y forma de actuar del electrodo usado, colocarlo
adecuadamente y planificar el procedimiento para con- Los electrodos que se utilizan para la ARF se pueden
seguir un margen de ablacin de tejido sano de 0,5-1 cm clasificar en 2 grandes grupos: los electrodos rectos, tipo
de espesor alrededor del tumor. Este margen deber ser aguja, y los de tipo expansible. Todos ellos han demostrado
ms grueso en los lmites del tumor en los que ste con- una eficacia similar en el tratamiento de los tumores rena-
tacta con el parnquima renal, mientras que en la grasa les8-17. Aunque algunos autores han observado ablaciones
perirrenal no es tan crtico sobrepasar el borde del tumor incompletas en tumores que han sido extirpados despus
al tratar18. de ser sometidos a ARF mediante electrodos con control de
ablacin basado en la impedancia22, estas observaciones
no han sido confirmadas por otros autores16,17 y pueden
Guiado del procedimiento
deberse a una tcnica incorrecta en el procedimiento o al
Los sistemas de imagen usados para guiar la coloca- uso de tcnicas histopatolgicas inadecuadas23.
cin del electrodo de ablacin han sido bsicamente la Sin embargo, hay que tener en cuenta que la seleccin
TC y la ecografa, predominando la primera 8-19 . Se ha del tipo de electrodo influye en la tcnica de ablacin. Y
sealado la dificultad para la visualizacin de algunos ello se debe a que el volumen de ablacin logrado no es
tumores o la necesidad de controlar un posible dao en esfrico en ningn tipo de electrodo: como regla general,
estructuras adyacentes (asas intestinales, etc.) como los electrodos rectos crean una ablacin ovoide, con el eje
motivos para el uso preferente de la TC para este pro- mayor coincidiendo con la aguja, mientras que los expan-
cedimiento13. Sin embargo, eso depende fundamental- sibles generan una ablacin discoide, con el dimetro
mente de la experiencia del operador y de la calidad del mayor transversal a la aguja. En tumores de 2 cm esto no
equipo de ecografa utilizado, habiendo pocos casos que, es importante, ya que la ablacin los incluye por completo
en manos expertas, no puedan ser realizados por eco- en todos los casos, pero a partir de los 3 cm se hace preciso
grafa18. La ecografa presenta las ventajas de una mayor realizar una ablacin mltiple para incluir todo el tumor
versatilidad en las vas de acceso y la ausencia de radia- en el rea tratada.
cin, tanto para el paciente como para el que la realiza En los electrodos rectos esto se puede realizar median-
(fig. 1). te electrodos mltiples o ablaciones superpuestas. En los

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86 Imagen genitourinaria

electrodos expansibles es ms prctico colocar primero la


punta distal al centro y realizar una ablacin de la mitad
* distal del tumor para despus retirar el electrodo 1-1,5 cm
y realizar la ablacin de su parte proximal18.

Complicaciones: manejo y maniobras


de proteccin
Las complicaciones son raras tras la ARF11,14,15. La inci-
dencia es menor al 5% en la ARF percutnea, muy inferior
* que la de la nefrectoma.

Hemorragia. La ms frecuente, tanto la perirrenal (en tumo-


res exofticos) como la hematuria (en tumores centrales),
habitualmente es autolimitada y suele ceder con medidas
Figura 2. A) y B) Paciente con nefrectoma izquierda por car- conservadoras (figs. 2 y 3).
cinoma renal al que, durante el seguimiento, se detectan 2
tumores (T) parenquimatosos en rin derecho. C) Se realiza Lesin de la va urinaria. Generalmente tras ARF de tumo-
ablacin por radiofrecuencia del tumor anterior por va trans- res centrales, y puede ser debida a quemadura directa de
heptica. Obsrvese la proximidad del tumor a la vena cava ( ).
D) Durante la ablacin del tumor posterior (cabeza de flecha)
* sta o a cogulos en su interior (figs. 2 y 3). Para prevenirla
se observa extravasacin perirrenal del contraste (flechas) por se puede colocar por va cistoscpica un catter ureteral
lesin de la va urinaria. para infundir suero fro en la pelvis renal durante la abla-
cin16,19. El riesgo de esta maniobra es que se puede dejar
sin necrosar la zona del tumor en contacto con la va uri-
naria (fig. 4).

Quemadura grave de rganos de vecindad. Como las asas intesti-


nales, la glndula suprarrenal, el bazo o el pncreas. Cuando
dichas estructuras estn a menos de 1 cm del electrodo-
aguja. En estos casos es preciso controlar en todo momento
la posicin de la aguja respecto al rgano en cuestin. Hay
autores que prefieren realizar el procedimiento con control
de TC en estos casos. Para evitar daar estos rganos veci-
Figura 3. Mismo paciente que la figura 2. A) Tras 2 sesiones de nos se pueden realizar varias maniobras:
ablacin se observa necrosis completa del tumor de cara ante-
rior (T), junto a hidronefrosis (H) y pequeo hematoma sub- Cambiar de posicin al paciente. A veces, cambia tam-
capsular heptico (flecha) asintomtico. B) Se observa tambin bin la posicin de las asas intestinales (fig. 5).
necrosis completa del tumor de cara posterior (T) con una masa Utilizar el electrodo como palanca durante la ARF en
de partes blandas en el trayecto de la aguja (flechas) por tejido
direccin opuesta al rgano. El rin puede movilizarse
inflamatorio (confirmado por biopsia).
parcialmente con esta maniobra18.
Insertar un termopar cerca del rgano a proteger, el cual
abortar la ablacin al alcanzar una temperatura dada.
Inyectar suero glucosado al 5% (hidrodiseccin) o dixi-
do de carbono24 hasta conseguir un margen de seguri-
dad de ms de 1 cm con el rgano de vecindad (no se
recomienda instilar suero fisiolgico pues transmite la
electricidad) (fig. 6).
Realizar ARF por va laparoscpica.

Neumotrax. En tumores del polo superior renal.

Figura 4. A) Carcinoma renal central de 3 cm, en contacto con Dolor persistente y/o parestesias. Por lesin del plexo lum-
el seno renal. B) Previo a la ablacin se ha colocado un catter
bar/nervio genitofemoral en su recorrido por el msculo
en pelvis renal (flecha) por cistoscopia para instilacin continua
de suero fisiolgico fro durante la ablacin. C) Control TC a los
psoas.
7 meses de la ablacin observndose disminucin del tamao
con resto tumoral en semiluna (flecha) en la porcin del tumor Diseminacin tumoral por el tracto de la aguja. Es muy rara,
que contacta con la va urinaria no lesionada. pues se suele quemar el mismo al retirar la aguja. En oca-

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Ablacin por radiofrecuencia de tumores renales 87

siones puede aparecer despus de la ablacin una masa


de partes blandas en el trayecto de la aguja pero que, habi-
tualmente, corresponde a una masa inflamatoria o incluso
a una fstula urocutnea (fig. 3).

Sndrome postablacin. Puede aparecer al tratar tumo-


res grandes (que requieren ms tiempo de ablacin).
Autolimitado, consistente en fiebre y astenia.

Quemaduras en la piel. En las zonas de los parches de disper-


sin. Son anecdticas.

Figura 5. A) Paciente con un tumor exoftico (flecha) de 2 cm en


Seguimiento postablacin cara anterior de rin izquierdo muy prximo al colon (C). B) Se
realiza ablacin por radiofrecuencia del tumor renal izquierdo.
Como el tumor necrtico tratado por radiofrecuencia se Al colocar al paciente en decbito prono se observa una separa-
queda in situ (a diferencia de la extirpacin quirrgica), cin espontnea del colon que permite un margen de seguridad
el seguimiento por tcnicas de imagen de estos pacientes suficiente para la ablacin.
es fundamental para valorar el resultado.
El mtodo ms utilizado para determinar si hay resto
tumoral es la presencia de zonas de captacin de contraste
en la zona tratada, por lo que es obligado realizar estudios
sin y con contraste. En TC se considera diagnstico de reci-
diva el aumento de 10 UH (figs. 7 y 8). En la RM el diagns-
tico se basa en la aparicin de captacin en la zona trata-
da19,25. La ecografa con contraste tiene alta especificidad,
aunque es menos sensible26.
Durante el procedimiento se producen reas de edema
y hemorragia intra y peritumorales que se pueden malin-
terpretar como restos tumorales (pues captan contraste).
Por eso, es preferible realizar el primer control de imagen
al mes y repetirlo cada 3-6 meses durante 2 aos, pasando
posteriormente a controles anuales (ya que las recidivas
locales suelen aparecer durante estos 2 aos iniciales)25.
En casos de resto tumoral o de recidiva local se puede rea-
lizar una nueva sesin de ARF (figs. 7 y 8).
Tambin, sobre todo en tumores exofticos, se observa
Figura 6. A) Paciente con diseccin artica y carcinoma renal
un halo graso encapsulado peritumoral (que suele traducir
(T) de 5 cm en un rin izquierdo atrfico, muy prximo a las
una necrosis grasa) (figs. 6 y 7) o un borramiento difuso de asas intestinales (ID). B) Se realiza maniobra de hidrodiseccin
la grasa perirrenal (generalmente de origen inflamatorio), durante la ablacin colocando una aguja 19G en el espacio peri-
pero que si aumenta de tamao con el tiempo requiere rrenal por donde se instilan unos 700 ml de suero glucosado al
de biopsia para excluir recidiva tumoral. La disminucin 5% consiguiendo un margen de seguridad con el intestino.

Figura 7. A) Tumor renal exoftico de 35 mm en cara posterior de rin derecho. B) Control TC al mes de la ablacin observndose un
resto tumoral (flecha). C) Control TC a los 20 meses tras nueva ablacin observndose necrosis tumoral completa con halo de necrosis
grasa peritumoral.

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88 Imagen genitourinaria

de necrosis tumoral en una primera sesin de ablacin del


67-97%, que alcanzan el 90-100% con ablaciones repetidas
* (tabla 1)10,12-18,27. El principal factor que determina el xi-
to de la ARF es el tamao tumoral con ndices de necrosis
completa en una nica sesin del 93-100% para tumores
3-3,5 cm; sin embargo, para tumores 5 cm, la inciden-
cia de necrosis incompleta o recurrencia puede llegar al
75%9,10,14,18. No obstante se estn intentando tcnicas para
mejorar los resultados en estos tumores grandes, como son
la combinacin de ARF con embolizacin previa, inyeccin
simultnea de etanol o el uso previo de frmacos antian-
giognicos24.
Otro factor que influye es la localizacin del tumor. En
tumores perifricos se obtienen mejores resultados que en
los de localizacin central, probablemente debido a que
en los tumores exofticos la grasa perirrenal acta como
aislante trmico, potenciando el efecto del calor (fig. 7),
Figura 8. A) Paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau
con nefrectoma derecha por carcinoma y tumor de islotes pan- mientras que en los tumores prximos al hilio renal el flu-
jo sanguneo enfra las zonas de tumor en contacto con los
*
creticos no funcionante ( ), que presenta tumor de 25 mm en
rin derecho (cabeza de flecha) que se somete a ablacin. B) vasos10,13,15,19 (fig. 4).
Control TC a los 5 aos observndose necrosis completa tumo- La ARF permite un excelente control tumoral en pacien-
ral. C) Durante el seguimiento aparece otro tumor de 32 mm en tes monorrenos (incluso con ms de un tumor) sin deterio-
polo superior renal (flechas) tratado tambin con ablacin. D) ro de la funcin renal28 (fig. 8). Aunque hay una cierta esca-
Control TC a los 3 meses observndose resto tumoral semilunar
sez de trabajos sobre la supervivencia a largo plazo con
(flecha). E) Tras nueva sesin de ablacin se observa a los 18
meses una necrosis tumoral completa (flecha). esta tcnica, se ha observado una supervivencia libre de
recurrencia a 3 aos similar para la ARF frente a la nefrec-
toma parcial (el 93 frente al 96%, respectivamente)24,29,30.

del tamao tumoral no es un signo fiable de necrosis, ya


que, incluso en los primeros meses, se puede observar
un aumento paradjico de ste; no obstante, es frecuen- Bibliografa
te observar una disminucin progresiva del tumor, que es 1. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF. Rising inci-
variable pero que se hace ms evidente a partir del ao dence of renal cell cancer in the United States. JAMA.
postablacin, e incluso pueden aparecer calcificaciones 1999;281:1628-31.
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Tabla 1 Estudios sobre resultados y complicaciones de la ablacin por radiofrecuencia renal

Autor Pacientes/ xito Complicaciones Seguimiento


tumores teraputico (%) (mayores/menores) (%) (meses)

Zagoria15 104/125 92,8 8 1-76


Breen14 97/105 90 4 1-76
Gervais10 85/100 91 11 3,5-72
Matsumoto12 63/63 98 1 12-33
Del Cura18 58/65 91 13 10-50
Levinson17 46/56 90 21 41-80
Lyrdal28 41/44 91 22 3-59
Veltri13 31/44 89 18 1-54

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Ablacin por radiofrecuencia de tumores renales 89

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Imagen genitourinaria
Cncer de tero. Cundo y para

9 qu se utilizan las tcnicas de imagen?


L. Buesch*, B. Pao, C. Sebasti y C. Nicolau
Radiodiagnstico, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa

Introduccin sia de las lesiones sospechosas por clnica o por citologa.


Las pruebas de imagen tienen un papel fundamental en el
Las tcnicas de imagen han experimentado un avance estudio de extensin del cncer de crvix, y en el control
muy considerable en la valoracin de la patologa gineco- postratamiento con el fin de detectar enfermedad resi-
lgica en los ltimos aos, y hoy en da forman parte de los dual, recidiva tumoral o complicaciones posteraputicas.
protocolos estndar del manejo diagnstico y teraputico Actualmente est en evaluacin la probable utilidad de las
de las neoplasias ginecolgicas. El objetivo de este captulo tcnicas de imagen funcional en la prediccin de respuesta
es describir en qu momentos del transcurso de la enfer- al tratamiento1,2.
medad neoplsica cervical y endometrial son necesarias
las diferentes tcnicas de imagen ms all de la ecogra-
Estudio de extensin
fa (tomografa computarizada [TC], resonancia magnti-
ca [RM] y tomografa por emisin de positrones en com- Una vez diagnosticado histolgicamente el cncer de
binacin con TC [PET-TC]), y con qu finalidad se utilizan, cuello uterino, las tcnicas de imagen evalan la extensin
es decir, cules son las preguntas clnicas a las que debe- local, ganglionar y a distancia de la enfermedad con el fin
mos tratar de dar respuesta con nuestras exploraciones. de valorar su pronstico y, fundamentalmente, para orien-
Nos referiremos, fundamentalmente, a las indicaciones tar su manejo teraputico.
aceptadas y consolidadas en el manejo de las pacientes, La clasificacin de la Federacin Internacional de
e introduciremos nuevas posibles aplicaciones, todava en Ginecologa y Obstetricia (FIGO) (tabla 1) es la ms utili-
evaluacin. zada mundialmente para determinar el pronstico de las
pacientes. Se trata de una clasificacin puramente clnica
porque el acceso a las pruebas de imagen no es universal y
Crvix se pretende uniformidad en la estadificacin de las muje-
res en todo el mundo. La FIGO recomienda, no obstante, la
El cncer de crvix es la segunda neoplasia maligna utilizacin de pruebas de imagen para el manejo correcto
ms frecuente entre mujeres de todo el mundo. Asienta de individualizado de las pacientes3.
forma casi constante en lesiones precursoras (neoplasia
cervical intraepitelial [CIN] 2-3 o adenocarcinomas in situ), Extensin local
en la mayora de los casos en el contexto de una infeccin La RM es la tcnica indicada en el estudio de extensin
por virus del papiloma humano. Las histologas ms fre- local del cncer por su mayor resolucin tisular. La utilidad
cuentes son carcinoma escamoso (75%) y adenocarcinoma del contraste intravenoso (i.v.) en el estudio de extensin
(aproximadamente un 10%). es controvertida y su uso se recomienda slo en la evalua-
El canal endocervical, comprendido entre el orificio cervi- cin de lesiones de pequeo tamao difciles de delimitar
cal interno y el externo, est tapizado por epitelio columnar, en secuencias T24,5.
mientras que la porcin de crvix que protruye en la vagina
(portio) est tapizada por epitelio escamoso estratificado ms Ciruga frente a radioquimioterapia. El primer objetivo de las
resistente. La mayor parte de los carcinomas se originan en la tcnicas de imagen es diferenciar las pacientes que optan a
transicin entre ambos epitelios (unin escamocolumnar). La tratamiento quirrgico de las que deben tratarse con radio-
estroma, tejido conectivo colagenoso duro que constituye la quimioterapia. La ciruga es el procedimiento teraputico
mayor parte del grosor de la pared cervical, rodea al epitelio y de eleccin, pero la gran radiosensibilidad que presentan
en su superficie externa contacta con el parametrio. la mayora de tumores hace que, cuando la ciruga nece-
El diagnstico de la neoplasia cervical es clnico e his- saria para una reseccin tumoral completa deba ser exce-
tolgico, y es obligatoria la confirmacin a travs de biop- sivamente agresiva, se prefiera una combinacin de radio

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: lbunesch@clinic.ub.es (L. Buesch).

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Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen? 91

Tabla 1 Clasificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) para el carcinoma


de crvix, 2009

Estadio I. Afectacin del cuello


Estadio Ia: carcinomas preclnicos
Ia1: invasin de la estroma 3 mm y extensin en superficie 7 mm
Ia2: invasin del estroma > 3 mm 5 mm y extensin en superficie > 7 mm
Estadio Ib: lesin clnicamente visible pero confinada al cuello o lesin microscpica cervical pero de tamao
superior al de Ia2
Ib1: lesin 4 cm
Ib2: lesin > 4 cm
Estadio II. Extensin extracervical que no alcanza pared plvica o tercio inferior de la vagina
Estadio IIa: extensin a vagina
IIa1: lesin 4 cm
IIa2: lesin > 4 cm
Estadio IIb: extensin a parametrios
Estadio III. Extensin a tercio inferior de la vagina y/o pared plvica
Estadio IIIa: extensin a tercio inferior de la vagina
Estadio IIIb: extensin a pared (incluye hidronefrosis)
Estadio IV. Extensin a pared rectal/vesical y/o extraplvica
Estadio IVa: extensin a pared rectal y/o vesical (mucosa)
Estadio IVb: extensin extraplvica

y quimioterapia como opcin teraputica tambin curati-


va. Los 2 factores que discriminan son el tamao (lesiones
superiores a 4 cm en su dimetro mximo no suelen ope-
rarse) y la infiltracin parametrial (fig. 1). La presencia de
adenopatas infiltradas tambin contraindica la ciruga.
La RM determina el tamao tumoral con exactitud, y lo
hace con una precisin claramente superior a la de la TC y
la exploracin fsica. La capacidad de la RM para detectar
infiltracin parametrial depende en gran parte de la cali-
dad del estudio. As pues, los resultados de sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de estadios IIB varan
entre centros y es esperable que mejoren con el desarro-
llo tecnolgico. Globalmente se considera que la precisin
de la RM vara entre el 80 y el 87%. Diversos estudios han
concluido que la precisin de la tcnica en la deteccin de
invasin parametrial es tambin superior a la de la explo-
racin fsica6. Ms controvertida es la ventaja de la RM res-
pecto a la exploracin fsica bajo anestesia.
Figura 1. Secuencia FSE T2 de RM, plano coronal. Tumoracin
Traquelectoma. Ms del 25% de las mujeres con cncer cer- cervical de tamao superior a 4 cm (Bulky), con signos de infil-
vical tiene menos de 40 aos, y un nmero no desdeable tracin parametrial bilateral (cabezas de flecha). Se detectan
no ha completado su deseo gestacional en el momento del tambin adenopatas ilacas infiltrativas (flecha).
diagnstico; estas especiales caractersticas epidemiolgi-
cas de la neoplasia han motivado la bsqueda de estrate-
gias quirrgicas que preserven la fertilidad de las pacientes reseccin aislada del crvix (traquelectoma o intervencin
cuando ste sea su deseo. La RM selecciona cules de las de Dargent) (fig. 2). Los criterios de seleccin son de nuevo
mujeres en las que el tratamiento de eleccin es la ciruga el tamao (slo podrn tratarse con traquelectoma tumo-
van a poder beneficiarse de una ciruga conservadora con res iguales o inferiores a 2 cm porque el tamao se correla-

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92 Imagen genitourinaria

Figura 2. Secuencia FSE T2 de RM, plano sagital. Aspecto nor-


mal del tero tras reseccin cervical con ciruga de conserva-
cin de fertilidad (intervencin de Dargent o traquelectoma).
Obsrvese la anastomosis entre el extremo craneal de la vagina
y el tero (flecha).

ciona directamente con el riesgo de recidiva) y la distancia


entre el lmite craneal del tumor y el orificio cervical inter-
no, que deber ser de un mnimo de 1 cm para permitir
una reseccin segura.
Los estudios que han evaluado la exactitud de la RM en
la determinacin de la relacin del tumor con el orificio
cervical interno han obtenido resultados favorables con
sensibilidades de 90-100% y especificidades de 96-98%7.
Dado que el contraste i.v. aumenta la diferenciacin entre Figura 3. Secuencia FSE T2 de RM, plano axial. A) La RM de esta-
el tumor y la estroma cervical, se recomienda su uso en la dificacin muestra una lesin localmente avanzada con infil-
evaluacin pretraquelectoma de tumores pequeos4. tracin de la pared posterior de la vejiga (flecha). B) La RM rea-
lizada despus del tratamiento con radioquimioterapia mostr
la formacin de un trayecto fistuloso entre la vagina y la pared
Infiltracin de rganos vecinos. En tumoraciones localmente posterior vesical (flecha).
avanzadas, no tributarias de ciruga, se evaluar la posible
infiltracin de pared plvica, vejiga urinaria o recto (esta
ltima menos frecuente), con un inters fundamentalmen-
te pronstico dado que el riesgo de extensin adenoptica visible en RM no debe considerarse estadio IV y sigue con-
aumenta con el estadio (IIIb si hay infiltracin de pared siderndose necesaria la confirmacin con biopsia de la
plvica y IVa si la mucosa de la vejiga o el recto estn infil- infiltracin de la mucosa vesical o rectal para diagnosticar
trados). La deteccin de infiltracin vesical y rectal alerta, estadio IVa9. El valor predictivo negativo de la RM es sufi-
adems, sobre la posible formacin de fstulas tras el trata- cientemente alto para evitar la cistoscopia o la rectoscopia/
miento con radioquimioterapia (fig. 3). ecoendoscopia en pacientes con RM negativa.
Se diagnostica infiltracin de pared plvica cuando el Tambin en tumoraciones localmente avanzadas debe
tumor dista menos de 3 mm del msculo obturador inter- evaluarse el grado de infiltracin del istmo uterino, ya que
no, el piriforme, el elevador del ano o bien de los vasos ila- el posicionamiento de las fuentes de braquiterapia depen-
cos5,8, y tambin cuando hay infiltracin ureteral. Pocos der de la extensin de la tumoracin en el cuerpo uteri-
estudios han evaluado la precisin de la RM en la clasifi- no10. La valoracin mediante exploracin fsica de la infil-
cacin en estadios IIIb y IVa. El edema bulloso de la pared tracin stmica es muy poco precisa.

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Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen? 93

Extensin ganglionar la RM en la evaluacin de diseminacin ganglionar, con


La diseminacin ganglionar del cncer de crvix suele resultados muy discordantes en los distintos estudios rea-
seguir un patrn ordenado. Se han definido 2 niveles gan- lizados hasta el momento.
glionares: los llamados ganglios linfticos primarios, que En pacientes con evidencia en RM de ganglios patol-
incluyen ganglios paracervicales, hipogstricos, obtura- gicos de gran tamao (dimetro corto superior a 1 cm),
dores e ilacos externos, y los ganglios linfticos secun- se recomienda la extirpacin de stos previa al inicio de
darios, que son los sacros, ilacos primitivos, articos e la radioterapia para aumentar la efectividad del trata-
inguinales. La mayora de las neoplasias, aunque no todas, miento. En ocasiones, el comportamiento infiltrativo de
respeta este orden de diseminacin. Las adenopatas extra- los ganglios hace imposible su reseccin; en estos casos,
plvicas (articas e inguinales) se consideran metstasis las tcnicas de imagen suelen servir como gua para la
(estadio IVb). Se considera extremadamente improbable la puncin percutnea y obtencin de muestra histolgi-
extensin a cadenas ganglionares abdominales altas, tor- ca que permita la confirmacin del origen cervical de la
cicas o cervicales en ausencia de extensin paraartica; diseminacin ganglionar y el inicio del tratamiento ade-
esto explica que en la mayora de centros, el protocolo de cuado.
estudio de extensin del cncer de crvix consista en una
RM del rea plvica a la que se aaden secuencias de eva- Extensin a distancia
luacin del retroperitoneo. En situacin de enfermedad cervical con evidencia
La deteccin de los ganglios infiltrados tiene una impor- de diseminacin ganglionar retroperitoneal, el riesgo de
tante repercusin pronstica y teraputica. A igual estadio extensin a distancia existe y justifica una ampliacin
de FIGO, la presencia de adenopatas empeora el prons- del estudio RM de estadificacin, ya sea con un estudio
tico significativamente. Como se ha dicho en el apartado completo de abdomen superior en RM o, ms frecuente-
de extensin local, la diseminacin a ganglios linfticos, mente, con una TC de trax y abdomen. La comproba-
sean plvicos o retroperitoneales, obliga a un abordaje con cin de diseminacin hematgena modifica el prons-
radioquimioterapia (frente al quirrgico), incluso en caso tico (estadio IV) y en algunos casos tambin la conducta
de tumores primarios de pequeo tamao sin infiltracin teraputica.
parametrial. El campo de irradiacin deber incluir la loca- Se ha descrito que la PET combinada con la TC detecta
lizacin anatmica del ganglio afectado. mayor nmero de lesiones metastsicas que la TC aislada
Tanto la TC como la RM permiten la deteccin de los o la RM, aunque sin una traduccin clara en la superviven-
ganglios patolgicos superiores a 1 cm. La limitacin de cia11. Las lesiones detectadas en PET que impliquen una
las tcnicas de imagen morfolgicas (TC y secuencias cl- modificacin en el tratamiento debern confirmarse cito/
sicas de RM) en el estudio de la extensin ganglionar radi- histolgicamente.
ca en su dificultad para diferenciar ganglios metastsicos
y ganglios no infiltrativos cuando estos son de pequeo
Control
tamao. Se han descrito hasta un 30-50% de ganglios
metastsicos de tamao normal en estudios con corre- Aunque la evidencia disponible acerca del beneficio de
lacin anatomopatolgica realizados en pacientes con los protocolos de seguimiento posteraputico del cncer
cncer de crvix. Dado que, como se ha dicho, la correcta de crvix ofrece resultados controvertidos, la posibilidad
estadificacin ganglionar de las pacientes es de gran tras- de rescate depende del diagnstico precoz de la recidi-
cendencia y que la sensibilidad que en general ofrecen va. No hay consenso sobre cul debe ser el protocolo de
las tcnicas de imagen clsicas es escasa, algunos autores seguimiento con tcnicas de imagen en cuanto a inicio del
preconizan la estadificacin ganglionar quirrgica de las seguimiento ni en la periodicidad4.
pacientes cuando no hay sospecha de diseminacin en
las pruebas de imagen. Control tras ciruga
La PET-TC ha demostrado en diversos estudios una sen- Es en esta circunstancia en la que mayor controversia
sibilidad significativamente mayor que la de los estudios hay acerca de la utilidad del seguimiento con imagen de la
radiolgicos morfolgicos en la deteccin de adenopatas enfermedad neoplsica. S hay consenso sobre la recomen-
metastsicas en pacientes con enfermedad localmente dacin de realizar controles con RM a pacientes tratadas
avanzada por RM, pero todava inferior a la que ofrece la con ciruga conservadora de fertilidad, como mnimo a los
estadificacin quirrgica11. Algunos autores recomiendan 6 meses y al ao de la intervencin4,12.
la evaluacin sistemtica con PET-TC de las pacientes con La mayora de las recidivas tras una histerectoma radi-
enfermedad localmente avanzada sin evidencia de exten- cal se localiza en la pelvis y eso hace que la tcnica ms
sin ganglionar, en sustitucin de la estadificacin quirr- utilizada en el control sea la RM (fig. 4). En el caso de que
gica4. Los resultados de los estudios que han evaluado la se diagnostique una recidiva plvica, el tratamiento reco-
precisin de la tcnica en estadios quirrgicos son discor- mendado suele ser radioquimioterapia. Ante la evidencia
dantes, pero en general presentan sensibilidades bajas, no de la superioridad del PET en la deteccin de recidivas a
superiores al 55%11. distancia 13, se recomienda un estudio complementario
Tambin la secuencia de difusin se ha propuesto como con esta tcnica combinada con TC para descartar lesiones
herramienta para aumentar el rendimiento diagnstico de adicionales en el resto de la anatoma, previo al tratamien-

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94 Imagen genitourinaria

to de rescate. Algunos estudios atribuyen al PET un valor


A predictivo positivo muy bajo (35%)13, por lo que deben con-
firmarse, ya sea histolgicamente o mediante control, las
lesiones detectadas.

Control tras radioquimioterapia


Recidiva. Una vez se ha establecido la fibrosis en la regin
tratada con radioterapia, la evaluacin de una posible reci-
diva local resulta muy difcil a la exploracin fsica. Por lo
tanto, en este contexto son importantes las pruebas de ima-
gen.
Es recomendable realizar el estudio de recidiva local
con RM dado que, adems de su deteccin, es fundamental
realizar un correcto estudio de extensin local para pla-
nificar el tratamiento adecuado, que suele ser quirrgi-
co14,15. La European Society of Urogenital Radiology (ESUR)
recomienda la utilizacin de contraste i.v. para diferenciar
entre fibrosis y tejido tumoral, y para la deteccin de posi-
bles fstulas 4,16. Estudios preliminares sugieren que las
B
secuencias de difusin podran facilitar la deteccin de la
recidiva en el seno de la fibrosis (fig. 5). El tratamiento de
una recidiva plvica central ser la exenteracin, siempre
y cuando no haya infiltracin parametrial o de pared plvi-
ca. La ciruga de exenteracin es altamente agresiva y, por
ello, debe extremarse la atencin hacia posibles factores
que la contraindiquen (fundamentalmente presencia de
enfermedad diseminada a otros niveles). Antes de realizar
la exenteracin siempre deber comprobarse la ausencia
de enfermedad a distancia mediante PET-TC17.

Enfermedad residual. La capacidad diagnstica de la RM para


la deteccin de enfermedad residual tras tratamiento con
radioterapia se ve mermada por los cambios inflamatorios
producidos por el tratamiento, difciles de diferenciar de
restos tumorales en las secuencias morfolgicas conven-
cionales de RM18. Adems, en las primeras semanas tras
la finalizacin del tratamiento, pueden ser todava viables
C clulas que ms adelante acaben necrosndose sin trata-
miento adicional. Un estudio realizado por Hatano et al
demostr que la precisin diagnstica de la RM era mejor
3 y 6 meses despus de la finalizacin del tratamiento que
en el primer mes tras la radioterapia19. No obstante, el
diagnstico de una mala respuesta al tratamiento radio-
quimioterpico debe realizarse lo ms precozmente posi-
ble porque el rescate quirrgico ser ms complicado una
vez establecida la fibrosis inducida por la radiacin (aproxi-
madamente a partir de los 6 meses). Es fundamental que
el radilogo conozca el tiempo transcurrido tras la finaliza-
cin del tratamiento cuando deba evaluar la presencia de
enfermedad residual.
Recientemente se est explorando la utilidad de las
tcnicas funcionales (PET-TC, difusin y estudio dinmi-
co en RM) en el control de la respuesta teraputica en la
neoplasia cervical localmente avanzada20,21. Deben reali-
Figura 4. Control de neoplasia cervical tratada quirrgicamente.
zarse ms estudios que evalen la utilidad de las tcnicas
Recidiva tumoral en la cpula vaginal. A) Secuencia FSE T2 de
RM, plano axial a nivel de la cpula vaginal. Recidiva tumoral
de imagen funcional, tanto PET como tcnicas funcionales
bien delimitada (flecha). B) y C) Lesin en el estudio de difusin de RM, en la evaluacin de enfermedad residual y la conse-
cuando se utiliza una b: 800 (B) y en el estudio de ADC (C). cuente indicacin o no de ciruga de rescate.

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Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen? 95

Endometrio
A
El cncer de endometrio es el cuarto en frecuencia en
la mujer y el primero entre los cnceres del tracto gineco-
lgico en pases desarrollados occidentales. El 75% de los
tumores endometriales son adenocarcinomas endome-
trioides con distintos grados de diferenciacin (de grados
histolgicos 1 a 3). Otras histologas endometriales menos
frecuentes que el endometrioide y ms agresivas son el
adenocarcinoma seroso (1-10%) y el carcinoma de clulas
claras (1-5%). Tambin asientan en el tero tumores deri-
vados del mesnquima (leiomiosarcoma y sarcoma de la
estroma endometrial, fundamentalmente), que son poco
frecuentes y tienen un comportamiento y un manejo com-
pletamente diferentes al del carcinoma endometrial. En el
captulo que presentamos nos referiremos exclusivamente
al carcinoma de endometrio.
El 75% de los carcinomas endometriales se produce en
mujeres posmenopusicas. La obesidad es el principal fac-
tor de riesgo conocido y otras situaciones de hiperestroge-
B
nismo, como la nuliparidad o la menopausia posterior a
los 52 aos, son tambin factores que aumentan el riesgo
de padecer la enfermedad. Mujeres con sndrome de Lynch
II o cncer colorrectal hereditario no polipoideo tienen una
posibilidad de entre el 30 y el 60% de desarrollar un cncer
de endometrio a lo largo de su vida. Se trata, en general, de
neoplasias friables con tendencia al sangrado y el sntoma
de presentacin es la metrorragia en el 90% de los casos.
Entre los factores pronsticos ms importantes se inclu-
yen el subtipo y grado histolgico, la afectacin ganglionar
y el estadio en el momento del diagnstico.
El diagnstico del cncer se suele alcanzar mediante
ecografa e histeroscopia, con obtencin de muestra para
anlisis histolgico a travs de biopsia endometrial de
Cournier. Las tcnicas de imagen aportan informacin til
C
en la estadificacin prequirrgica y el control de pacientes
ya intervenidas.

Estudio de extensin
Por su tendencia al sangrado, el carcinoma endometrial
suele diagnosticarse en fases tempranas (el 75% se diag-
nostica en estadio I), lo que le confiere buen pronstico. No
obstante, no se trata de una neoplasia de comportamien-
to biolgico poco agresivo, sino que, estadio por estadio,
presenta un pronstico comparable al del cncer de ovario.
La estadificacin pronstica definitiva que recomienda la
FIGO (tabla 2) es posquirrgica, pero el estudio prequirrgi-
co con pruebas de imagen es importante para la seleccin
del tipo de tcnica quirrgica adecuado. Prcticamente,
todas las pacientes afectadas de cncer de endometrio se
tratan de forma quirrgica, incluso las que se presentan
con enfermedad diseminada, en este caso slo con inten- Figura 5. Control de neoplasia cervical tratada mediante radio-
cin paliativa, para tratamiento de la hemorragia. quimioterapia. A) Recidiva en la secuencia FSE T2 de RM, plano
axial. B) Secuencia de difusin realizada (b: 800) (flecha). El estu-
dio con RM mostr una lesin tributaria de rescate quirrgico.
Extensin local Previo a la ciruga se realiz un estudio de extensin con PET
Indicacin de linfadenectoma. La realizacin de linfadenecto- (C) que mostr diseminacin ganglionar que contraindicaba la
ma aadida a la histerectoma y anexectoma en la ciruga ciruga.

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96 Imagen genitourinaria

Tabla 2 Clasificacin de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) para el carcinoma


de endometrio, 2009

Estadio I. Afectacin del cuerpo


Estadio IA: infiltracin miometrial nula o inferior al 50%
Estadio IB: infiltracin miometrial superior al 50%
Estadio II. Invasin de la estroma cervical
Estadio III. Extensin local y/o regional
Estadio IIIA: invasin de serosa uterina y/o anejos
Estadio IIIB: invasin vaginal y/o parametrial
Estadio IIIC: extensin a ganglios plvicos y/o paraarticos
IIIC1: ganglios plvicos positivos
IIIC2: ganglios paraarticos positivos
Estadio IV. Invasin de la mucosa vesical/rectal y/o metstasis a distancia
Estadio IVA: invasin de la mucosa vesical y/o rectal
Estadio IVB: metstasis a distancia (incluye ganglios inguinales)

del cncer de endometrio aade tiempo, dificultad y riesgo ral depende del contenido variable del tejido necrtico y
al acto quirrgico. En caso de ser necesaria la extirpacin la hemorragia intratumoral y, excepto en tumores de alto
de cadenas ganglionares de drenaje, la intervencin debe- grado o indiferenciados, es menor que la del miometrio.
r realizarse en centros con capacidad para ciruga radical Esto permite delimitar con un elevado rendimiento diag-
y por gineclogos oncolgicos. Es, por tanto, fundamental nstico el grado de infiltracin miometrial. Se considera
establecer de forma prequirrgica la necesidad o no de lin- que el momento ptimo de exploracin est entre 2 y 2,5
fadenectoma, que depender del estadio (slo se puede min despus de la administracin del contraste, porque es
obviar la linfadenectoma si la enfermedad est confinada entonces cuando mayor diferencia hay entre la captacin
al cuerpo uterino, el tipo y grado histolgico (carcinomas del miometrio tumoral y el sano26 (fig. 6).
serosos, de clulas claras o endometrioides de grado 3 obli- La RM tiene dificultades en algunas circunstancias como
gan a la extirpacin ganglionar), el grado de infiltracin un tero de pequeo tamao, la presencia de grandes mio-
miometrial (slo se obviar la linfadenectoma en infiltra- mas, de adenomiosis, en lesiones endometriales que com-
ciones miometriales inferiores al 50%) y, en algunos casos, primen marcadamente la pared miometrial27 o bien en
del tamao. lesiones localizadas en el cuerno uterino, donde el grosor
de la pared es inferior28. La escasa diferencia entre la cap-
Infiltracin miometrial. En histologas poco agresivas (ade- tacin del miometrio y algunos tumores dificulta la valora-
nocarcinomas endometrioides de grado 1 o 2) una infiltra- cin de stos en el estudio dinmico. Actualmente est en
cin miometrial inferior al 50% implica un riesgo de exten- evaluacin la utilidad de las secuencias de difusin de RM
sin adenoptica muy bajo. En esta situacin puede obviarse en la determinacin del grado de infiltracin miometrial.
la linfadenectoma, tanto retroperitoneal como plvica. Los escasos estudios realizados han obtenido resultados
La RM es la modalidad ms aceptada para la valoracin prometedores y recomiendan el uso de la tcnica, especial-
prequirrgica del cncer de endometrio y en concreto de mente en casos en los que no sea posible la administracin
la infiltracion miometrial, ya que tiene diversas ventajas de contraste25,29. Los buenos resultados obtenidos han lle-
incluyendo su capacidad de estudiar las diferentes estruc- vado a algunos autores a plantear en reuniones cientficas
turas en mltiples planos y un excelente contraste entre recientes (ESUR 2011) la posibilidad de sustituir el estudio
diferentes tejidos de partes blandas. Los estudios realiza- con contraste por el de difusin en todos los casos..
dos con TC han mostrado una precisin inferior a la de la Infiltracin de la estroma cervical. El riesgo de disemina-
RM; no obstante, la utilizacin de la tcnica, en especial cin linftica de la neoplasia aumenta con la extensin a la
con equipo multidetector que permite reconstrucciones en estroma cervical (estadio II), aun en tumoraciones de histo-
distintos planos del espacio, se considera aceptable cuan- loga poco agresiva y con invasin miometrial slo super-
do no sea posible la prctica de una RM22. ficial. La invasin de la estroma cervical (no la del epitelio)
En RM, la ESUR recomienda la utilizacin de contraste obliga a linfadenectoma. Adems, en esta situacin debe
en el estudio de estadificacin del cncer de endometrio23, realizarse una ciruga ms radical y/o tratamiento con
porque ste mejora la precisin de la tcnica en la evalua- radioterapia adyuvante. La RM de estadificacin permite
cin de la pared del cuerpo uterino24,25. La captacin tumo- la evaluacin de la estroma cervical, fundamentalmente

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Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen? 97

en las secuencias morfolgicas. La precisin del estudio


dinmico en el diagnstico de estadio II es baja porque la A
estroma suele presentar una captacin similar a la del car-
cinoma endometrial. Est tambin en evaluacin la posible
utilidad de las secuencias de difusin de RM.
Tamao del tumor. En tumores con grado histolgico 2
e infiltracin miometrial inferior al 50%, sin extensin a
la estroma cervical, hay controversia sobre la necesidad o
no de practicar linfadenectoma. En estas situaciones hay
autores que recomiendan utilizar el tamao tumoral para
discriminar, e indican la reseccin de cadenas gangliona-
res en pacientes con tumores de dimetro mximo supe-
rior a 2 cm26.

Abordaje quirrgico. Las pacientes afectadas de cncer de


endometrio presentan con mucha frecuencia factores de
riesgo quirrgico (edad avanzada, obesidad, comorbili-
dades vasculares o metablicas). En muchos centros es
posible realizar intervenciones con abordajes que dismi-
nuyen el riesgo quirrgico, como la ciruga transvaginal o B
laparoscpica26. El estudio prequirrgico con RM es fun-
damental para la seleccin del abordaje quirrgico ms
adecuado a cada caso. El tamao del tero puede llegar
a contraindicar la va transvaginal, de tal manera que es
importante incluir el dato en el informe cuando el tero
est significativamente aumentado (frecuentemente por
la presencia de miomas). Si existen signos de sospecha
de diseminacin a peritoneo o anejos, no debe utilizarse
laparoscopia, por el riesgo de siembra tumoral (port site
metastases, recidivas tumorales en las heridas de los tr-
cares de laparoscopia).

Extensin linftica
La afectacin ganglionar es uno de los principales fac-
tores pronsticos de la enfermedad e implica estadio FIGO
IIIC. La diseminacin linftica del carcinoma endometrial
puede alcanzar los ganglios paraarticos sin afectacin de
los ganglios plvicos. Se recomienda evaluar el retroperi-
toneo en todo estudio de extensin de cncer de endome- Figura 6. Carcinoma de endometrio con infiltracin miometrial
trio. inferior al 50% (flecha). A) Secuencia FSE T2 de RM en plano
La RM o la TC pueden detectar adenopatas infiltrativas sagital. B) Estudio de la lesin tras la administracin de contras-
que debern ser resecadas de forma selectiva durante el te (secuencia T1 con saturacin grasa).
acto quirrgico. La especificidad de ambas tcnicas es de
alrededor del 95%. Como en el caso del cncer de crvix, la
precisin de las secuencias morfolgicas de RM y de la TC tmica de la TC (PET-TC) se presenta como la tcnica con
es insuficiente en el caso de ganglios infracentimtricos. un mayor rendimiento diagnstico en la deteccin de afec-
Como se ha dicho en el apartado anterior, la indicacin de tacin ganglionar, con un valor predictivo negativo muy
linfadenectoma no depende solamente de la deteccin de elevado aunque su utilizacin est limitada fundamen-
ganglios infiltrativos, sino que la reseccin ganglionar se talmente por su precio y por la falta de disponibilidad en
realiza tambin en pacientes sin evidencia de disemina- muchos centros30. Los resultados del estudio con secuen-
cin linftica pero con histologa agresiva, o bien con sig- cias de difusin son discordantes.
nos de infiltracin miometrial profunda o de la estroma
cervical. Extensin a distancia
Tambin, como en el caso del estudio del cncer de cr- La RM es muy til para valorar la extensin extrauteri-
vix, se estn realizando numerosos estudios que evalan na plvica de la enfermedad (estadio III). Es poco frecuente
la utilidad de nuevas tcnicas funcionales (secuencias de que el carcinoma endometrioide presente diseminacin a
difusin de RM y PET-TC, fundamentalmente). La informa- distancia en el momento del diagnstico. Las histologas
cin funcional del PET combinada con la informacin ana- ms agresivas (adenocarcinomas serosos o de clulas cla-

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98 Imagen genitourinaria

Figura 7. Estudio con TC de una neoplasia de endometrio de


tipo clulas claras que muestra diseminacin de la enfermedad B
al omento (flecha).

ras), en cambio, tienen un patrn de diseminacin igual al


del cncer de ovario, con tendencia a la extensin al peri-
toneo y afectacin del abdomen superior (fig. 7). En estos
tumores o en carcinomas endometriodes en estadios avan-
zados es importante contar con una buena evaluacin del
abdomen superior en el momento del diagnstico. Si no se
cuenta con un equipo de RM que permita un estudio ade-
cuado de todo el abdomen, es recomendable la utilizacin
de TC30.
En los estudios realizados, la PET-TC ha demostrado
mayor sensibilidad que la TC o la RM en la deteccin de C
extensin a distancia. Las secuencias de difusin incre-
mentan la sensibilidad de la RM para la deteccin de
implantes peritoneales y tambin para la deteccin de drop
metastases (diseminacin de neoplasias a rganos declives
por contacto directo) en vagina o extensin a anejos en los
estudios publicados hasta el momento29.

Control postratamiento
Tras el tratamiento quirrgico, la localizacin ms fre-
cuente de las recidivas endometriales es la cpula vaginal.
Se producen tambin recadas ganglionares retroperito-
neales o en forma de carcinomatosis peritoneal. El 54% de
las recidivas se limita a la pelvis y el 46% asocia metstasis Figura 8. El estudio con PET-TC realizado meses despus del
a distancia. La localizacin de la recada determinar su tratamiento quirrgico de una neoplasia endometrial de alto
tratamiento (ciruga, radioterapia externa, braquiterapia o riesgo (A [PET] y B [TC]) mostr una lesin sugestiva de recidi-
quimioterapia). va en la cadena ganglionar ilaca externa izquierda (flecha). El
Para la evaluacin de la recidiva en el lecho quirrgico, estudio histolgico de la muestra obtenida a travs de puncin
la RM es la tcnica que ofrece mejores resultados. Aunque percutnea con gua TC (C) confirm la sospecha.
no se han realizado suficientes estudios que lo corrobo-
ren, las secuencias de difusin parecen aadir sensibili-
dad y especificidad a la tcnica en la deteccin de recidiva tanto en pacientes sintomticas como asintomticas, en
plvica. El cribado de recidiva extraplvica suele realizar- los estudios en que se ha evaluado; no obstante, su baja
se con TC. La PET-TC ha presentado una sensibilidad cla- especificidad obliga a la confirmacin histolgica de los
ramente superior en la deteccin de recidiva extraplvica, hallazgos30 (fig. 8).

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Cncer de tero. Cundo y para qu se utilizan las tcnicas de imagen? 99

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Imagen genitourinaria
Estudio radiolgico de la masa anexial

10 E. Pastor Pons* y M. Culiez Casas


Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario
Virgen de las Nieves, Granada, Espaa

Introduccin Tcnicas de imagen en el estudio


de las masas anexiales
El hallazgo incidental de una masa anexial es frecuen-
te, correspondiendo, en la mayora de los casos, a lesiones El principal objetivo del diagnstico por imagen es
benignas. En ocasiones la caracterizacin de estas lesio- detectar y diferenciar una lesin maligna de una benig-
nes supone un reto diagnstico para el radilogo, ya que na, siendo secundario establecer el tipo histolgico del
muchos tumores de ovario, benignos y malignos, pueden tumor2,6. Adems, las tcnicas de imagen son tiles en la
tener una apariencia similar como masas complejas o estadificacin prequirrgica y la planificacin del trata-
indeterminadas1. Es fundamental categorizarlas radiol- miento de una lesin anexial sospechosa de malignidad y
gicamente ya que de ello depender el tipo de tratamien- en el posterior seguimiento de los cnceres de ovario7.
to2. La ecografa es la tcnica de eleccin en la evaluacin
inicial de una masa anexial2,4,7,8. Los hallazgos ecogrficos
que orientan hacia la malignidad incluyen: a) caracters-
Anatoma del ovario y anejos ticas morfolgicas, como son el tamao > 10 cm, la mul-
tiloculacin, los bordes mal definidos, la bilateralidad, la
La regin anexial incluye ovarios, trompas de Falopio presencia de masas slidas, los tumores solidoqusticos
y ligamentos de soporte. El ovario normal es una estruc- con septos > 3 mm y paredes gruesas o con proyecciones
tura ovoidea que cambia con la fase del ciclo menstrual papilares, y la presencia de lquido endoqustico hetero-
y con la edad. Presenta un volumen de 10 ml en mujeres gneo; b) caractersticas Doppler-color, como el aumento
premenopusicas y se atrofia tras la menopausia. Est de la vascularizacin peri e intratumoral, la presencia de
compuesto por 2 regiones, una externa o corteza, que neovascularizacin anrquica con ndice de pulsatilidad <
contiene folculos en diferentes estadios de maduracin, 1, ndice de resistencia < 0,4 y velocidades > 15 cm/s, y c) la
y una interna o mdula, con clulas estromales, linf- asociacin de otros hallazgos como la presencia de ascitis,
ticos, vasos sanguneos y nervios. Se mantienen en su implantes peritoneales o adenopatas7,9.
posicin en la pelvis por los ligamentos ancho, ovri- Los parmetros Doppler son nicamente datos orienta-
co y suspensorio3. Su aporte sanguneo es doble, por la tivos porque se superponen en algunas lesiones benignas
arteria ovrica contenida en el ligamento suspensorio y y malignas, siendo las caractersticas morfolgicas las que
por la rama ovrica de la arteria uterina en el ligamento orientan al diagnstico de malignidad4,7,10,11. La ecogra-
ovrico. El drenaje venoso difiere entre la vena ovrica fa transvaginal proporciona imgenes de alta resolucin
izquierda, que desemboca en la renal homolateral, y la de los anejos, permitiendo diferenciar las lesiones qusti-
derecha, que drena directamente en la vena cava infe- cas de las slidas y detectando engrosamientos murales,
rior4. ndulos y septos internos7,11. La ecografa abdominal per-
El ciclo ovrico incluye las fases folicular, de ovulacin mite estudiar las lesiones grandes que no se pueden valo-
y ltea. En la fase folicular (primera mitad de ciclo) se rar de forma completa va transvaginal y puede detectar
secreta FSH y entre 5 a 12 folculos de pared fina empie- otros hallazgos sugerentes de malignidad como ascitis,
zan a madurar. Uno de ellos se convierte en el folculo hidronefrosis, derrame pleural y enfermedad del omento
dominante que alcanza unas medidas entre 25 a 29 mm. y peritoneo7. Aun as, la ecografa tiene una baja especifi-
Tras la ovulacin pasa a cuerpo lteo, que presenta una cidad por la apariencia similar de algunos tumores benig-
pared ms gruesa e irregular y que, sin embarazo, involu- nos y malignos, y hasta en un 20% de los casos resultan
ciona en cuerpo albicans, no visible con tcnicas de ima- en lesiones ecogrficamente indeterminadas2. El trmino
gen5. de lesin anexial indeterminada incluye las lesiones sli-

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: elena.pastor.pons@gmail.com (E. Pastor Pons).

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Estudio radiolgico de la masa anexial 101

das, las solidoqusticas complejas, las de gran tamao en cacin prequirrgica y en la deteccin de recurrencias en
las que es difcil determinar su organodependencia y los pacientes con cncer de ovario19. El estudio debe incluir
estudios de calidad subptima en los que no es posible el desde las bases pulmonares hasta las regiones inguinales
diagnstico con la ecografa por la presencia de gas intes- y precisa administrar contraste oral e i.v. El desarrollo tec-
tinal, obesidad de la paciente y/o imposibilidad del estudio nolgico de la TC multidetector (TCMD), que permite hacer
transvaginal2,8,12. reconstrucciones finas < 1 mm y reformateos multiplana-
La resonancia magntica (RM) es muy til para caracte- res, ha mejorado la deteccin de enfermedad extraovri-
rizar las lesiones anexiales por su capacidad multiplanar y ca, lo que permite una mejor planificacin teraputica en
de diferenciacin de tejidos13. En la literatura est amplia- cada paciente7,9. La tomografa por emisin de positrones
mente descrita su superioridad, frente a otras tcnicas de (PET-TC) no se recomienda para la deteccin inicial del
imagen, en diferenciar lesiones benignas de malignas. Por cncer de ovario por la alta tasa de falsos positivos, pero es
este motivo es de eleccin para caracterizar las lesiones de eleccin en la sospecha de recurrencia1.
anexiales ecogrficamente indeterminadas1,2,4,7,8,12. Los
criterios de RM que orientan a malignidad de una masa
anexial son similares a los ecogrficos: lesin slida o Clasificacin de las masas anexiales
con componente slido principal > 4 cm, paredes y sep-
tos engrosados > 3 mm, proyecciones papilares slidas, Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
necrosis tumoral y otros hallazgos adicionales, como la masas anexiales deben clasificarse atendiendo a las carac-
afectacin de rganos plvicos o de pared, la presencia de tersticas histolgicas (tabla 1). Sin embargo, desde el
enfermedad peritoneal, mesentrica u omental, ascitis y/o punto de vista del diagnstico por imagen, es ms til su
adenopatas1,4,14. La realizacin del estudio de RM preci- descripcin segn las caractersticas morfolgicas y tisu-
sa de un equipo de alto campo (mnimo 1,5T) y bobinas lares en RM, debido a que es posible manipular la intensi-
de superficie multicanales. Se recomienda ayuno de 4-6 h dad de seal (IS) de los tejidos para aproximar su histolo-
para disminuir el peristaltismo intestinal y el vaciamien- ga12,13,15.
to de la vejiga antes de iniciar la exploracin. En algunas
instituciones se administran agentes antiperistlticos. El
Clasificacin histolgica de las masas
protocolo de estudio bsico incluye una secuencia sagital
potenciada en T2 (FSE [fast spin eco] o TSE [turbo spin eco]), anexiales segn la OMS (tabla 1)
secuencias axiales potenciadas en T2 sin y con supresin
grasa (SG) centradas en la pelvis, y una secuencia poten- Masas anexiales benignas no tumorales
ciada en T1-FSE con FOV (field of view) grande que inclu- Quistes funcionales. Incluyen a los quistes foliculares, del
ye pelvis y hemiabdomen inferior. Se debe completar con cuerpo lteo y los hemorrgicos. Son la causa ms comn
estudio volumtrico dinmico tras la administracin de de aumento de tamao de los ovarios en premenopusicas,
gadolinio intravenoso (i.v.) mediante secuencias axiales con un tamao entre 3 y 8 cm. Pueden plantear el diagns-
potenciadas en T1-SPGR (spoiled gradient) sin contraste y a tico diferencial con neoplasias qusticas, por lo que se reco-
los 20, 60 y 180 s (fases arterial, portal y de equilibrio) que mienda el seguimiento tras 2 o 6 ciclos menstruales, por-
permiten diferenciar las lesiones grasas de las hemorrgi- que desaparecern con el tiempo5. Los quistes foliculares
cas y el estudio de perfusin tumoral4,15. Se pueden incluir son muy frecuentes y ocurren por un fallo en la ruptura del
secuencias de RM avanzada como la imagen de difusin, folculo durante la fase folicular. En RM se comportan como
que es muy sensible en la deteccin de carcinomatosis
peritoneal y en la valoracin de la respuesta al tratamien-
to16-18, aunque an no se ha establecido el valor ptimo de Tabla 1 Clasificacin de la Organizacin Mundial
b, con cifras que varan entre 400-500 hasta 800-1.000 s/ de la Salud de los tumores ovricos
mm2,19, ni existe acuerdo sobre la utilidad de incluirla de
rutina7,17,18,20. Otra tcnica de RM avanzada es la espectros- Tumores de la superficie epitelial
copia, que permite obtener datos acerca del metabolismo Tumores de los cordones sexuales y del estroma,
y la bioqumica de una lesin mediante la colocacin de tumores de clulas germinales
un vxel en el rea de inters. Hay poca bibliografa sobre Gonadoblastoma
el tema, sin embargo en los ltimos aos se han descrito Tumores de la rete ovarii
resultados que parecen prometedores21,22. Tumores mesoteliales
La tomografa computarizada (TC) presenta poca utili- Tumores de origen incierto
dad en la evaluacin inicial de las masas anexiales debi- Enfermedad trofoblstica gestacional
do a su pobre contraste entre tejidos y a la utilizacin de Tumores de partes blandas no especficos del ovario
radiaciones ionizantes4,11, excepto para el teratoma qus- Linfomas y leucemias
tico maduro en el que es diagnstica al identificar grasa, Tumores no clasificables
fragmentos seos y dientes en su composicin11. Las guas Tumores secundarios (metastsicos)
de la Sociedad Europea de Radiologa Genitourinaria (ESUR) Lesiones seudotumorales
establecen la TC como la tcnica de eleccin en la estadifi-

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102 Imagen genitourinaria

realzan tras la administracin de contraste. Los quistes


A B hemorrgicos resultan del sangrado en el interior de un
quiste. Pueden plantear el diagnstico diferencial con los
endometriomas; sin embargo, los quistes hemorrgicos
son generalmente nicos y desaparecen en 2-8 semanas,
mientras que los endometriomas suelen ser mltiples y no
desaparecen con el tiempo. En RM muestran una IS alta-
intermedia en secuencias potenciadas en T1, hiperintensa
con SG, hipointensa en secuencias potenciadas en T2 y no
realzan tras la administracin de contraste5.
C D
Endometriosis. Afecta al 5-10% de las mujeres. Consiste en
la presencia de tejido endometrial funcionante fuera del
tero, ms frecuentemente en ovarios, fondo de saco de
Douglas, pared posterior del tero, ligamentos uterosacros,
pared anterior del tero y cpula vesical. El trmino endo-
metrioma o quiste de chocolate se reserva a la afectacin
ovrica. En la ecografa suelen verse como lesiones qus-
ticas uni o multiloculares, de paredes gruesas y con ecos
internos que pueden formar niveles lquido-lquido7, o
Figura 1. Apariencia en resonancia magntica de un quiste
folicular (A), quiste de inclusin peritoneal (B) y hemosalpinx son hiperecognicas con aspecto de seudomasas slidas4.
izquierdo (C y D). El quiste folicular es hiperintenso T2, de pared Con el tiempo no desaparecen, lo que las diferencia de los
fina y rodeado de parnquima ovrico normal. El quiste de quistes hemorrgicos. La RM es muy til para su caracte-
inclusin peritoneal aparece en T2 como una coleccin lquida rizacin, aparecen como lesiones anexiales multiqusticas,
con septos (*) rodeando al ovario derecho traccionado hacia el que no realzan tras la administracin de contraste, hiper-
fondo de saco de Douglas. El hemosalpinx se visualiza como una intensas en secuencias potenciadas en T1 sin y tras supre-
estructura tubular anexial izquierda, con pliegues de mucosa
sin de la grasa, mientras que en secuencias potenciadas
incompletos y contenido hemorrgico de intensidad de seal
intermedia en T2 e hiperintenso en T1 con supresin grasa. en T2 muestran una IS baja caracterstica, conocida como
T2 shading sign5,7 (fig. 2).

Quistes paraovricos. Quistes simples rodeados por epi-


telio ciliado de origen mesonfrico o paramesonfrico.
quistes simples de ms de 3 cm: con alta IS en secuencias Separados del ovario normal, tpicamente en el ligamento
potenciadas en T2 y baja en secuencias potenciadas en T1, ancho4. Pueden ser muy grandes, con una media de 8 cm
rodeados de tejido ovrico normal (fig. 1A). Los quistes del de dimetro. Generalmente son unilaterales y unilocula-
cuerpo lteo son ms frecuentes en el embarazo. Son uni- res5.
loculares, de pared gruesa e irregular, simples o hemorr-
gicos7. En RM presentan una IS intermedia en secuencias Quistes de inclusin peritoneal. Se producen por adherencias
potenciadas en T1, baja en secuencias potenciadas en T2 debidas a ciruga previa, traumatismo, enfermedad infla-
en relacin con los productos hemorrgicos y las paredes matoria plvica, endometriosis, etc. Existe un fallo en la

A B C

Figura 2. Endometriomas en resonancia magntica. A) Lesiones qusticas brillantes en T1. B) Hipointensas en T2 con shading. C) Con
aumento de seal en T1 con supresin grasa y sin realce tras contraste.

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Estudio radiolgico de la masa anexial 103

reabsorcin del lquido peritoneal que producen los ova-


rios de mujeres premenopusicas y reabsorben las clulas A B
mesoteliales de la cavidad peritoneal4. El lquido se acu-
mula y forma un quiste multiseptado que atrapa al ova-
rio normal en el centro o en la periferia, con un tamao
que puede variar desde pocos milmetros a 20 cm o ms5
(fig. 1B).

Hidrosalpinx, hemosalpinx y piosalpinx. Dilatacin de las por-


ciones ampular e infundibular de la trompa de Falopio.
Suelen estar en relacin con enfermedad plvica inflama-
toria, endometriosis y/o adherencias por ciruga previa. En
RM aparecen como una estructura tubular dilatada rellena Figura 3. Cistoadenoma seroso. Resonancia magntica: sagital
de lquido con forma de C o de S y con pliegues de mucosa T2 (A), axial T1 supresin grasa con contraste intravenoso (B).
incompletos con IS variable. El hidrosalpinx es hipointenso Masa qustica unilocular de paredes finas, sin septos ni tabi-
en secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en secuen- ques.
cias potenciadas en T2, mientras que en el hemosalpinx la
IS es alta en secuencias potenciadas en T1 y variable en
secuencias potenciadas en T2 (fig. 1C y D). En el piosalpinx
las paredes tubricas son gruesas e hipercaptantes y aso- A B
cia inflamacin de la grasa local4,5.

Tumores benignos de ovario


Cistoadenoma seroso. Representa el 25% de los tumores
benignos, es bilateral hasta en el 25% de los casos y ms
frecuente entre 20-50 aos. Son lesiones qusticas unilo-
C
culares o biloculares con paredes finas y lisas, de tamao
variable, pudiendo llegar a medir hasta 30 cm. Persiste sin
cambios o aumenta tras 1 o 2 ciclos menstruales. En RM
se comportan como lesiones qusticas tpicas, con baja
IS en secuencias potenciadas en T1 y alta en secuencias
potenciadas en T2. Si estn complicados con hemorragia
la IS puede ser mayor en secuencias potenciadas en T15,7
(fig. 3). Figura 4. Cistoadenoma mucinoso. Resonancia magntica: sagi-
tal T2 (A), axial T1 (B) y T1 supresin grasa con contraste intra-
Cistoadenoma mucinoso. Representa el 25% de los tumores venoso (C). Gran masa multiqustica con lculos de diferentes
benignos del ovario y es ms frecuente en mujeres mayo- intensidades de seal con aspecto en vidriera, con mltiples
septos finos, sin componentes slidos ni proyecciones papila-
res de 40 aos. Es bilateral slo en el 2% de los casos. Son
res.
lesiones ms grandes que los tumores serosos, ms fre-
cuentemente multiloculares, con paredes finas y mltiples
septos finos < 3 mm, sin componente slido. En RM la IS
de los distintos lculos es variable dependiendo de la vis- de ovario ipsilaterales, especialmente al cistoadenoma
cosidad de la mucina y la presencia de hemorragia, dando mucinoso5.
una apariencia en vidriera5. En T1 la IS es baja si el con-
tenido es lquido, aumenta dependiendo del contenido en Teratoma qustico maduro o quiste dermoide. Es el tumor
mucina y sin descenso de seal con SG. En T2 la IS es alta benigno de ovario ms frecuente en la infancia y en muje-
en los quistes y ser menor dependiendo de la cantidad de res menores de 45 aos. Deriva de las 3 capas de clulas
mucina3 (fig. 4). germinales. Contiene hueso, dientes, pelo, cartlago, piel,
msculo, grasa y glndulas salivares o tiroides, entre otros.
Tumor de Brenner. Es un tumor poco frecuente que afecta a Suele ser un tumor solidoqustico, asintomtico y unila-
mujeres de entre 40-80 aos. La mayora son benignos y teral. La clave diagnstica es la presencia de grasa en el
unilaterales. Es caracterstico que se presente como masa interior de un quiste en el 95% de los casos, que se puede
slida, pequea (< 5 cm), con calcificaciones groseras5,7. determinar con TC o RM (figs. 5 y 6). En RM muestra alta IS
En RM es tpica la hipointensidad marcada y homognea en secuencias potenciadas en T1 con descenso de la seal
en secuencias potenciadas en T2, debido al componente tras la SG. Las calcificaciones, el hueso y el pelo forman el
principal de tejido fibroso. En secuencias potenciadas en ndulo de Rokitansky de baja IS T1, intermedia-baja T2 y
T1 presenta baja IS homognea, y realce precoz intenso y sin realce de contraste (fig. 5)23. La complicacin ms fre-
homogneo. Puede asociarse a otras neoplasias qusticas cuente es la torsin del ovario por el tumor, seguida de la

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104 Imagen genitourinaria

rotura (fig. 6)24. La degeneracin maligna ocurre slo en el


A B 1-2% de los casos y es a carcinoma de clulas escamosas. Se
sospechar si existen componentes slidos que se extien-
den transmuralmente y/o invaden los rganos vecinos, y
que realzan de forma importante con contraste i.v.23.

Fibroma, tecoma y fibrotecoma. Son los tumores slidos


benignos ms frecuentes del ovario. El fibrotecoma es la
combinacin del fibroma y el tecoma. Los tecomas asocian
C D un aumento de estrgenos, por lo que el 15% de los casos
presenta hiperplasia endometrial y el 30% carcinoma de
endometrio en el momento del diagnstico4. Las caracte-
rsticas en RM se superponen, siendo tpica la hipointensi-
dad del tumor en secuencias potenciadas en T1 y T2, y que
tras la administracin de gadolinio i.v. presenten un realce
tardo o inexistente (fig. 7). Una forma rara de presentacin
es el sndrome de Meigs, que consiste en la asociacin de
derrame pleural derecho y ascitis5,7.
Figura 5. Teratoma qustico maduro en resonancia magnti-
ca. T2 (A), T1 (B), T2 con supresin grasa (SG) (C) y T1 SG con
Tumores de ovario malignos primarios
contraste intravenoso (D). Quiste con contenido graso y ndulo
El cncer de ovario es el tercer tumor ginecolgico ms
de Rokitansky sin realce de contraste (flecha larga) en ovario
izquierdo. En ovario derecho pequeo fibroma (flecha corta) y frecuente en el mundo, tras el de endometrio y crvix6, pero
quiste del cuerpo lteo (*). representa la primera causa de muerte por cncer gineco-
lgico, con una supervivencia global a los 5 aos del 46%4.
Esto se debe a que en el momento del diagnstico el 75%
de las pacientes tiene una enfermedad avanzada11, lo que
se debe a que los sntomas de presentacin, como el dolor
abdominal o sensacin de masa, son tardos e inespecfi-
cos6. Los factores de riesgo de cncer de ovario son: edad
A D > 60 aos, nuliparidad, paridad tarda, menarquia precoz,
menopausia tarda, el uso de terapia hormonal sustitutiva
durante ms de 10 aos y la historia familiar de cncer de
ovario o de mama, entre otros4,11. Una masa compleja con
elevacin del CA-125 en mujeres posmenopusicas es alta-
mente sospechosa de malignidad7.

Tumores de la superficie epitelial


B Son el tipo histolgico ms frecuente, representando
hasta el 90% de los casos1.

Cistoadenocarcinoma seroso. Supone el 40-50% de todos los


tumores malignos del ovario. Hasta en un 50% es bilateral.
Se caracteriza por ser una masa solidoqustica unilocular
con proyecciones papilares slidas hacia dentro o hacia
C E
fuera del tumor, que realzan tras la administracin de con-
traste i.v. (fig. 8). El 30% contiene calcificaciones intratumo-
rales, conocidas como cuerpos de psamoma (fig. 9A) y, en
muchos casos, la paciente presenta enfermedad peritoneal
en el momento del diagnstico (fig. 9)3.

Cistoadenocarcinoma mucinoso. Representa del 5-10% de


todos los tumores malignos del ovario. Generalmente es
un tumor de gran tamao y ms del 80% unilateral. En RM
Figura 6. Teratoma qustico roto. Cortes ecogrficos en flanco
se presenta como una masa qustica multiloculada con
derecho (A), suheptico (B) y pelvis (C), y tomografa compu-
tarizada multidetector (D y E) coronal y axial. Masa qustica septos gruesos y proyecciones papilares slidas que real-
con grasa y calcificaciones groseras, de contorno irregular con zan tras la administracin de gadolinio, con aspecto en
hematoma en la porcin ms declive () y ascitis con bandas y vidriera debido a las diferentes IS de los lculos tumora-
lculos de grasa subhepticos (*). les, dependiendo de su contenido en mucina, hemorrgico,

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Estudio radiolgico de la masa anexial 105

A B A B

C D
C D

Figura 9. Carcinomatosis peritoneal en diferentes localizaciones


() con tomografa computarizada multidetector: A) Masa en
flanco izquierdo con calcificaciones psamomatosas. B) Omental
Figura 7. Fibrotecoma. Resonancia magntica: T2 (A), T1 (B), T2 cake. Con resonancia magntica: C) Difusin con omental cake
con supresin grasa (SG) (C) y T1 SG con contraste intravenoso y ndulos peritoneales. D) T2 axial con mltiples lesiones en
(D). Gran masa heterognea, de predominio slido, que ocupa pelvis y mesosigma.
toda la pelvis y con escaso realce.

A B A B

Figura 8. Cistoadenocarcinoma seroso papilar bilateral.


Resonancia magntica: T2 axial (A), T1 supresin grasa con con-
traste intravenoso (B). Masas bilaterales solidoqusticas coales-
centes (*), con componentes papilares slidos de realce hetero-
gneo y con extensin plvica e invasin de sigma.
Figura 10. Cistoadenocarcinoma mucinoso. RM potenciada en
T2 sagital (A), T2 axial con supresin grasa (SG) (B) y T1 axial
SG y contraste intravenoso (i.v.) (C). Gran masa qustica mul-
slido o necrtico (fig. 10). El seudomixoma peritoneal se tiloculada con aspecto en vidriera, con septos y proyecciones
produce si hay implantes de clulas secretoras de mucina papilares slidas, que realzan con contraste i.v.
en las superficies peritoneales3.

Carcinoma endometrioide. Supone el 15% de los tumores sis. En RM es similar al carcinoma endometrioide: tumores
anexiales malignos. Se origina en el ovario o en focos de qusticos, uniloculares, grandes, de pared fina, con uno o
endometriosis extraovrica. Se asocia a hiperplasia o car- ms ndulos murales slidos que realzan con contraste
cinoma endometrial en un tercio de los casos. En RM suele (fig. 11). La IS en secuencias potenciadas en T1 vara depen-
presentar las caractersticas de seal del endometrioma diendo del componente hemorrgico y del material pro-
con polos slidos que realzan con contraste3. teinceo3,7.

Carcinoma de clulas claras. Representa el 5% de los tumores Tumores borderline. Representan entre el 15-20% de los
malignos de ovario. Se asocia a nuliparidad y endometrio- tumores de ovario de estirpe epitelial y de ellos, los sero-

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106 Imagen genitourinaria

borderline se dividen tambin en 2 tipos: intestinal, que se


A B asocia al seudomixoma peritoneal, y el mulleriano, que
se asocia a endometriosis y puede presentar implantes
peritoneales. En RM tienen caractersticas similares a los
tumores malignos, siendo difcil diagnosticarlos de forma
prequirrgica (fig. 12). Son lesiones qusticas complejas
con septos finos y ndulos slidos murales intra o extra-
qusticos que realzan tras la administracin de contraste
i.v. La IS de los lculos vara dependiendo del contenido
en mucina, hemorrgico o proteico. En la PET-TC se com-
portan como lesiones benignas, sin avidez por el radio-
Figura 11. Carcinoma de clulas claras. Resonancia magnti-
ca potenciada en T1 (A) y T2 axial (B). Quiste hemorrgico de trazador25.
aspecto endometrisico (*) con gran polo slido heterogneo.
Tumores de la estroma gonadal
Representan el 2% de todos los tumores malignos y
afectan a todos los grupos de edad4.

Tumor de las clulas de la granulosa. Es raro. Representa el


A B
1-2% de los tumores malignos de ovario. Es productor de
estrgenos, por lo que en mujeres adultas se puede asociar
a hiperplasia y carcinoma endometrial, y en nias a seu-
dopubertad precoz4. En RM aparece como una masa slida
con degeneracin qustica y hemorragia intratumoral, con
una IS alta-intermedia en secuencias potenciadas en T1 y
heterognea en secuencias potenciadas en T2, y realce de
las porciones slidas (fig. 13)3.
Figura 12. Cistoadenoma seroso papilar borderline. Resonancia
magntica potenciada en T2 axial (A) y T1 supresin grasa con Tumores de clulas germinales
contraste (B). Lesin qustica con polo slido que realza con
Ocurren en mujeres jvenes y nias. Slo el 5% de estos
contraste.
tumores son malignos. Son los segundos en frecuencias
tras los epiteliales.

Disgerminoma. Representa del 3 al 5% de los tumores malig-


A B nos de ovario. Se acompaa de aumento de LDH. En RM
se observa como una masa slida, lobulada, con septos
fibrovasculares separando los lbulos. Estos septos pueden
tener una IS alta o baja en secuencias potenciadas en T2
dependiendo de la proporcin de tejido fibroso y realzan
tras la administracin de contraste i.v.3,4.

Tumores del seno endodrmico (saco de Yolk). Afectan a muje-


res menores de 20 aos. Se acompaan de valores de
alfa-fetoprotena elevados. En RM se caracterizan por ser
masas slidas con reas qusticas irregulares secundarias
Figura 13. Tumor de clulas de la granulosa. Resonancia mag-
a hemorragia y necrosis4, con alta IS en secuencias poten-
ntica potenciada en T2 (A), T1 supresin grasa con contraste
intravenoso (B). Masa solidoqustica espongiforme con imge- ciadas en T1 y heterognea en secuencias potenciadas en
nes lineales hipointensas por depsios de hemosiderina () y T2 y realzan de forma importante tras la administracin
realce de los componentes slidos. de contraste i.v.3.

Teratoma qustico inmaduro. Es raro, representa el 1% de los


teratomas. Deriva de las 3 capas de clulas germinales,
sos y los mucinosos borderline son los ms frecuentes. Se pero el tejido es inmaduro y puede invadir localmente y a
suelen presentar en mujeres en edad reproductiva meno- distancia. Ocurre en las 2 primeras dcadas de la vida y se
res de 45 aos y tienen buen pronstico. Los tumores sero- acompaa de elevacin de la alfa-fetoprotena. En TC y RM
sos borderline se dividen en 2 tipos: los tpicos, que pueden se identifica como una masa grande, unilateral, con gran
acompaarse de implantes peritoneales no invasivos, y componente slido abigarrado, grasa y calcificaciones irre-
los micropapilares, que se acompaan de implantes peri- gulares y groseras, y con realce importante de contraste, a
toneales invasivos y adenopatas. Los tumores mucinosos diferencia del teratoma maduro (fig. 14)4,23.

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Estudio radiolgico de la masa anexial 107

A B A B

C D

Figura 16. Metstasis ovricas de adenocarcinoma de sigma.


Grandes masas slidas bilaterales, heterogneas en resonancia
magntica coronal potenciada en T2 (A) y T1 (B).

Figura 14. Teratoma qustico inmaduro. Ecografa (A), tomo- primario3. Suelen asociar ascitis e implantes peritoneales,
grafa computarizada multidetector (B), resonancia magntica omentales o intestinales. El tumor de Krukenberg se refiere
potenciada en T1 con supresin grasa y contraste intravenoso
a la metstasis con clulas en anillo de sello rellenas de
(C) y T2 (D). Gran masa en flanco derecho, con componente
slido abigarrado, grasa, calcificaciones irregulares y groseras y mucina y se asocia a tumores de estmago en el 80% de
realce importante y heterogneo de contraste. los casos3,7.

Clasificacin morfolgica de las masas


anexiales
Tumores malignos de ovario secundarios
Linfoma. El linfoma primario de ovario es extremadamente Segn las caractersticas morfolgicas las lesiones
raro, siendo normalmente secundario a enfermedad dise- anexiales pueden clasificarse en 3 tipos.
minada. Los linfomas no hodgkinianos son los que con
ms frecuencia afectan al ovario. Se sospecha si aparecen Masas qusticas
masas anexiales bilaterales, slidas y bien definidas. En RM Incluyen lesiones no tumorales, neoplasias benignas
son homogneas, hipointensas en secuencias potenciadas y borderline. Se dividen en uniloculares y multiloculares.
en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2. El Entre las uniloculares se encuentran los quistes funcio-
realce es leve-moderado y los folculos ovricos pueden nales, quistes paraovricos, hidrosalpinx y cistoadenoma
estar respetados (fig. 15)3,4. seroso. Entre las masas qusticas multiloculares se inclu-
yen endometriomas, cistoadenomas mucinosos y cis-
Metstasis. Suponen el 10% de las masas ovricas. Los toadenomas mucinosos borderline.
tumores primarios ms frecuentes son el colon, el estma-
go, la mama y el sistema hematopoytico4. Generalmente Masas solidoqusticas
son masas bilaterales, slidas y con realce de contraste (fig. En general sugieren malignidad, siendo el teratoma
16), aunque pueden presentarse como masas solidoqusti- qustico maduro la excepcin. Se incluyen los tumores de
cas o incluso qusticas, indistinguibles de un tumor ovrico la superficie epitelial como el cistoadenocarcinoma seroso,

A B C

Figura 15. Linfoma ovrico primario linfoblstico de clulas B. Resonancia magntica potenciada en T2 supresin grasa (SG) (A) y T1
SG con contraste intravenoso (B). Muestra una masa slida hipointensa con realce contrastado en ovario derecho. La paciente debut
con dicha lesin y con masa mediastnica anterior y adenopatas en tomografa computarizada multidetector (C).

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108 Imagen genitourinaria

Clnica, Ca-125, ecografa

Masas anexiales Masas anexiales


complejas Masas complejas complejas Masas anexiales
probablemente indeterminadas probablemente malignas + ascitis
benignas malignas

Ciruga si clnica
o seguimiento con RM Estadificacin TC Estadificacin TC
ecografa

Ciruga primaria Quimioterapia


neoadyuvante

Biopsia

Figura 17. Algoritmo de diagnstico por imagen de las masas anexiales (modificado de referencias 7 y 19).

mucinoso, endometrioide, de clulas claras, el carcinoma de un endometrioma o una masa hemorrgica que precisa
de clulas transicionales (Brenner) y las metstasis. Los contraste i.v.; b) masa slida en secuencias potenciadas en
Brenner se incluyen por la asociacin frecuente con tumo- T2. En primer lugar hay que descartar un origen uterino, en
res qusticos mucinosos y porque los borderline y malignos cuyo caso se tratar probablemente de un leiomioma. Si es
tienen una apariencia solidoqustica. de origen ovrico y la IS es homogneamente hipointensa
o intermedia puede tratarse de un tumor estromal benigno
Masas slidas (fibroma), pero si la IS es mixta o inhomognea es impres-
Incluyen tumores benignos (fibrotecomas, tumor de cindible la administracin de contraste, como ocurre en las
Brenner), borderline y malignos como el tumor de clulas de masas de la tercera categora, y c) masas solidoqusticas.
la granulosa, disgerminomas, metstasis, linfoma, etc.14. Segn el tipo de realce se clasifican finalmente en lesio-
nes malignas, abscesos o benignas. nicamente se pueden
excluir de la administracin de gadolinio los teratomas
Algoritmos diagnsticos por imagen maduros y los endometriomas tpicos (fig. 18)7,15,19.
ante una masa anexial Por ltimo, si la masa anexial es sospechosa de maligni-
dad o es maligna, es obligado realizar la estadificacin pre-
Segn las guas de la ESUR, la pauta a seguir depender quirrgica con TC para planificar el tratamiento19 (fig. 17).
de la ecografa inicial, del valor del CA-125 y de la clnica
(fig. 17). Ante el hallazgo de una masa anexial benigna, o
se interviene quirrgicamente o se realiza un seguimiento Complicaciones
clnico o ecogrfico.
Si se trata de una masa anexial indeterminada por eco-
Torsin de ovario
grafa, est indicado completar el estudio con RM. La ESUR
ha publicado recientemente un algoritmo diagnstico Es la quinta causa ms frecuente de urgencia ginecolgi-
muy prctico para la caracterizacin con RM de las masas ca. Ocurre cuando el ovario, la trompa o ambos rotan sobre
anexiales indeterminadas atendiendo a su IS y realce con su pedculo vascular produciendo una obstruccin arterial,
contraste, dividindolas en 3 categoras (fig. 18): a) hiperin- venosa y/o linftica. Puede ocurrir a cualquier edad, pero
tensa en T1, en cuyo caso hay que valorar si suprime o no la es ms frecuente en nias y durante el embarazo. Se mani-
grasa para determinar si se trata de un teratoma maduro, fiesta como dolor plvico agudo. Suele asociarse a quistes o

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Estudio radiolgico de la masa anexial 109

Masa brillante T1 Masa slida T2 Masa slida-qustica

T1 Origen en Origen en IS heterogneo T1 con


supresin grasa tero ovario T2 gadolinio i.v.

Permanencia IS homogneos
Prdida de Realce Ausencia
brillante Leiomioma Hipointensos Realce tumoral
seal inflamatorio de realce
+ T2 shading T2

Masa estromal
Teratoma benigna Masa maligna Absceso Masa benigna
maduro (fibroma)

Masa
Endometrioma hemorrgica

Figura 18. Algoritmo de decisin diagnstica por imagen de resonancia magntica de una masa anexial indeterminada, segn la
ESUR, en funcin de la morfologa, la intensidad de seal T1 y T2, y el realce de contraste (referencias 7 y 15).

tumores anexiales tpicamente benignos, el ms frecuente Estadificacin prequirrgica


el teratoma qustico maduro23. La ecografa es la tcnica de
eleccin y los hallazgos varan dependiendo del tiempo de El cncer de ovario puede extenderse localmente o por
evolucin y del grado de torsin. Se observa un aumento de va peritoneal, linftica y hematgena. La extensin local
tamao del ovario > 4 cm, con edema del parnquima y los ocurre por afectacin directa de las estructuras plvicas
folculos desplazados a la periferia. En estadios tempranos como trompas de Falopio, tero, anejo contralateral, recto,
o con torsin incompleta no hay flujo venoso ni linftico, vejiga y pared plvica. La extensin peritoneal es la ms
pero s arterial porque sus paredes son menos colapsables. frecuente y ocurre por siembra de clulas malignas desde
La deteccin del pedculo torsionado (signo del remolino) la superficie del tumor a la cavidad peritoneal. Los luga-
en ecografa Doppler sugiere el diagnstico, ya que el flu- res ms frecuentes son omento mayor, fondo de saco de
jo en el interior del ovario puede ser normal. Con el paso Douglas, gotieras paraclicas, serosa intestinal, superfi-
del tiempo se produce necrosis e infarto hemorrgico del cie del hgado y espacios subfrnicos. Puede presentarse
parnquima, con ausencia de flujo venoso y flujo arterial como un patrn reticulonodular fino o una masa perito-
disminuido o ausente (fig. 19)23. neal, omental cake, y es el responsable de la ascitis tumoral
(fig. 9). La invasin linftica puede ser a ganglios retrope-
ritoneales, ilacos internos, obturadores, ilacos externos e
Ruptura de un tumor
inguinales. La diseminacin hematgena es la menos fre-
Los tumores de ovario pueden romperse produciendo cuente y afecta a hgado, pulmn, pleura y ganglios supra-
una peritonitis por salida de lquido al peritoneo. Es una diafragmticos, entre otros4,9. Actualmente, la estadifica-
complicacin muy rara (< 1% de los casos). La ruptura del cin del cncer de ovario sigue siendo quirrgica, segn
teratoma se caracteriza por la presencia de ascitis con los criterios establecidos por la International Federation
grasa y prdida de la morfologa redondeada de la lesin of Gynecology and Obstetrics (FIGO) en la ltima revisin
anexial con discontinuidad en su pared (fig. 6)3,23. La rup- de 2008 (tabla 2)26 e incluye la histerectoma total y doble
tura de un cistoadenoma mucinoso puede provocar seudo- anexectoma, la omentectoma, la linfadenectoma plvica
mixoma peritoneal5. y retroperitoneal, biopsias peritoneales con extirpacin de

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110 Imagen genitourinaria

Figura 19. Torsin de ovario por quiste del cuerpo lteo en gestante de 9 semanas. La ecografa mostr un ovario muy aumentado de
tamao con edema, folculos de localizacin perifrica y sin flujo en el estudio Doppler.

cualquier implante > 1 cm y lavado peritoneal4. Hasta el da ltimo, en pacientes jvenes o adolescentes puede estable-
de hoy, ninguna tcnica de imagen ha superado a la ciruga cerse la RM como la tcnica de primera eleccin19. En los
en la estadificacin, aunque la TC y la RM han demostra- ltimos aos se ha publicado la utilidad de la PET-TC frente
do su utilidad siguiendo los criterios de la FIGO o la cla- a la TC en la estadificacin inicial del cncer de ovario; sin
sificacin TNM (tumor, ndulo, metstasis) (tabla 2)26,27, embargo, a da de hoy su uso se limita a casos en los que la
cuyos objetivos son: a) confirmar la malignidad de la masa TC est contraindicada y como alternativa a la RM29.
anexial; b) describir los bordes del tumor, las metstasis y
posibles complicaciones (obstruccin, hidronefrosis, trom-
bosis venosa), y c) excluir otros tumores primarios como Seguimiento de carcinoma de ovario
gastrointestinales o pancreticos, cuya forma de dise-
minacin pueden simular un cncer primario de ovario. El seguimiento de las pacientes con antecedentes de
Asimismo, la TC y la RM ayudan en la planificacin terapu- cncer de ovario incluye controles seriados del marcador
tica para determinar qu pacientes son operables y cules tumoral CA-125, y TC o RM de abdomen y pelvis. El CA-125,
necesitan tratamiento con quimioterapia neoadyuvante28. principalmente si existe un aumento en medidas conse-
Los criterios de no resecabilidad ptima son: enfermedad cutivas, es crucial en el seguimiento11. La recidiva tumoral
presacra retroperitoneal; adenopatas por encima del hilio suele ser en forma de masa plvica, implantes peritonea-
renal; invasin de la pared abdominal; metstasis hepti- les, ascitis o adenopatas y, menos frecuentemente, como
cas o subcapsulares; implantes > 2 cm en diafragma, saco metstasis hepticas o pulmonares. Por ello, el seguimien-
menor, porta hepatis, cisura intersegmentaria, fosa vesicu- to de estas pacientes se realiza con TCMD, que permite
lar, ligamentos gastroheptico o gastroesplnico y mesente- valorar en un solo estudio y en poco tiempo de exploracin
rio de intestino delgado. No obstante, estos criterios no son la afectacin, tanto abdominal como plvica, y la RM se
absolutos y deben basarse en un consenso multidisciplinar, reserva para los casos de sospecha de recidiva plvica local
puesto que la ciruga citorreductora sigue siendo el trata- por su mayor resolucin19. La PET-TC est indicada en los
miento estndar16. Segn las guas de la ESUR, la tcnica casos en los que haya elevacin de marcadores tumorales
de imagen de eleccin para estadificar el cncer de ovario con estudios de RM y TC negativas6,19, siendo la tcnica de
es la TCMD debido a su mayor disponibilidad, menor coste eleccin en la recidiva tumoral, por su mayor sensibilidad
y menor duracin del estudio6,19,28. La RM no se utiliza de en la deteccin de implantes tumorales pequeos30. Sin
rutina porque requiere tiempos de exploracin muy largos embargo, la PET-TC tiene falsos positivos debido a la acu-
al no poder incluir pelvis y abdomen en una sola explora- mulacin del radiotrazador en reas fisiolgicas y en tejido
cin. Su precisin es similar a la TC en estadios avanzados inflamatorio, lo que dificulta la diferenciacin entre recu-
(III y IV)4,28, aunque es superior en el estadio II, cuando hay rrencia y cambios posquirrgicos. En estos casos se pos-
sospecha de afectacin de los rganos plvicos, debido al tula que el estudio con imagen de RM de difusin supere
mayor contraste entre tejidos9,19. Por eso la RM se reserva estas limitaciones19.
para cuando la TC no es concluyente o est contraindicada,
como en el embarazo, insuficiencia renal o alergia a con-
traste iodados. Si est contraindicada la administracin de Conclusiones
gadolinio, como en el embarazo o por riesgo de presentar
fibrosis sistmica nefrognica, la imagen de difusin puede La ecografa transvaginal y abdominal combinada es la
ayudar a diagnosticar la diseminacin peritoneal16,18. Por tcnica de eleccin para el estudio inicial de una masa

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Estudio radiolgico de la masa anexial 111

anexial. Las lesiones qusticas benignas precisan segui- 12. Spencer JA, Ghattamaneni S. MR imaging of the sono-
graphically indeterminate adnexal mass. Radiology.
miento clnico o ecogrfico. Las lesiones ecogrficamante
2010;256:677-94.
indeterminadas requieren estudio complementario, sien-
13. Siegelman ES, Outwater EK. Tissue characterization in
do la RM la tcnica de eleccin. El protocolo de imagen the female pelvis by means of MR imaging. Radiology.
de RM debe incluir secuencias morfolgicas potenciadas 1999;212:5-18.
en T1, T2 y SG y con contraste i.v., a ser posible median- 14. Imaoka I, Wada A, Kaji Y, Hayashi T, Hayashi M, Matsuo M,
te estudio de perfusin dinmico. Las tcnicas de imagen et al. Developing an MR imaging strategy for diagnosis of
funcional presentan una creciente importancia, especial- ovarian masses. RadioGraphics. 2006;26:1431-48.
15. Spencer JA, Forstner R, Cunha TM, Kinkel K. ESUR guide-
mente la difusin en el estudio de la carcinomatosis peri-
lines for MR imaging of the sonographically indetermi-
toneal y se puede incluir en el estudio de rutina. En las nate adnexal mass: an algorithmic approach. Eur Radiol.
lesiones claramente malignas se requiere la estadifica- 2010;20:25-35.
cin prequirrgica y planificacin teraputica con TCMD 16. Low RN, Sebrechts CP, Barone RB, Muller W. Diffusion-
abdominoplvica o con RM si la TC est contraindicada weighted MRI of peritoneal tumors: comparison with con-
o es insuficiente. El seguimiento del carcinoma de ovario ventional MRI and surgical and histopathologic findings- a
se realiza con TCMD abdominoplvica y en las recidivas feasibility study. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:461-70.
17. Whittaker CS, Coady A, Culver L, Rustin G, Padwick M,
es de eleccin el estudio con PET-TC. El desarrollo tecno-
Padhani AR. Diffusion-weighted MR imaging of female
lgico en RM, como pueden ser el empleo de equipos de pelvic tumors: a pictorial review. RadioGraphics. 2009;29:
alto campo, nuevas bobinas y la incorporacin de tcni- 759-78.
cas especiales como la de tensor de difusin, perfusin 18. Kyriazi S, Collins DJ, Morgan VA, Giles SL, DeSouza
o espectroscopia, plantea un horizonte prometedor en el NM. Diffusion-weighted imaging of peritoneal disea-
diagnstico de estas lesiones. se for noninvasive staging of advanced ovarian cancer.
Radiographics. 2010;30:1269-85.
19. Forstner R, Sala E, Kinkel K, Spencer JA. ESUR guideli-
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Imagen genitourinaria
Manejo radiolgico del cncer

11 de prstata
J.C. Vilanovaa,b,c,*, M. Boadaa, R. Garca-Figueirasd,
J. Barcela,b,c y A. Luna-Alcale
aUnidad de Resonancia Magntica, Clnica Girona, Girona, Espaa
bServicio de Radiodiagnstico, Hospital Sta. Caterina, Salt, Girona, Espaa
cDepartamento de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona,

Girona, Espaa
dServicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico Universitario, Santiago de Compostela,

A Corua, Espaa
eServicio de Radiologa, SERCOSA, Jan, Espaa

Introduccin
(RM), que permiten localizar, estadificar y obtener infor-
macin funcional del tumor4. La utilizacin de las tcnicas
El cncer de prstata es el ms frecuente en varones,
de imagen en el manejo del cncer de prstata conlleva
aunque generalmente su evolucin es impredecible. La
controversia por la posible sobre o infrautilizacin, y por
mayora de los cnceres de prstata son de crecimiento
la ausencia de guas clnicas de su uso en el manejo de la
lento y no se manifiestan a lo largo de la vida. En reali-
deteccin precoz del cncer. Este artculo revisa y actualiza
dad, es frecuente encontrar cncer de prstata de forma
el papel de la imagen en el manejo del paciente con sospe-
incidental en los estudios de autopsia1. Es decir, muchos
cha clnica, diagnosticado o tratado de cncer de prstata
varones fallecen con un cncer de prstata ms que debi-
utilizando ETR, TC, RM y medicina nuclear como la gam-
do a consecuencia de un cncer de prstata. Sin embargo,
magrafa sea y la tomografa por emisin de positrones
algunos cnceres son agresivos, con evolucin y extensin
(PET-TC).
sistmica rpida. El manejo del cncer de prstata es com-
plejo debido a la dificultad de realizar una estadificacin
eficaz y poder predecir la velocidad de progresin del cn-
Tecnicas de imagen (tabla 1)
cer. La sospecha clnica y deteccin del cncer de prstata
se basa en el tacto rectal, antgeno prosttico especfico
(PSA) y biopsia guiada por ecografa transrectal (ETR). Esta
Ecografa transrectal
metodologa tiene limitaciones al dejar de diagnosticar un
elevado porcentaje de tumores clnicamente significati- La ecografa es la tcnica de imagen ms utilizada para
vos2 y, al mismo tiempo, conlleva la realizacin de biopsias la glndula prosttica. La ETR permite valorar el tamao
innecesarias debido a la frecuente elevacin de las cifras y la anatoma zonal de la glndula. El cncer de prsta-
de PSA en la hipertrofia benigna de prstata. La excesiva ta generalmente se visualiza hipoecoico con relacin a la
utilizacin de las cifras de PSA como cribado ha conlleva- zona perifrica normal. De todas formas, la capacidad de
do que la mayora de pacientes tienen cncer de prstata detectar el cncer de prstata mediante ETR es limitada5
localizado de bajo grado. Dependiendo de las condiciones (fig. 1). La mayora de lesiones focales hipoecoicas detec-
de salud del paciente, edad, escala de Gleason, PSA y prefe- tadas en ETR no son malignas. Asimismo, la ETR es poco
rencias personales, el tratamiento puede ser ciruga, radio- til en la valoracin extracapsular del cncer de prstata.
terapia o vigilancia activa. Tradicionalmente, las tcnicas La utilizacin del Doppler color y/o power Doppler incre-
de imagen han sido poco relevantes en el manejo del cn- menta la capacidad en detectar el tumor hipervascular. Sin
cer de prstata. nicamente se ha utilizado la ETR como embargo, la sensibilidad de la ETR no aumenta debido a
gua para biopsia y la tomografa computarizada (TC) en que la mayora de tumores pequeos no son angiognicos.
la estadificacin abdominoplvica, pero con escasa preci- La utilizacin de contrastes en ETR con microburbujas ha
sin para la estadificacin local o regional3. En las ltimas aumentado la capacidad de deteccin del cncer de prs-
dcadas, el papel de la imagen en el cncer de prstata ha tata agresivo o clnicamente significativo, y la deteccin de
evolucionado de forma considerable, especialmente con cncer en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias
el desarrollo de nuevas tcnicas de resonancia magntica previas negativas5. De todas formas, los hallazgos de la

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: kvilanova@comg.cat (J.C. Vilanova).

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Manejo radiolgico del cncer de prstata 113

Tabla 1 Ventajas e inconvenientes de las tcnicas de imagen

Tcnica Ventajas Inconvenientes

ETR Valoracin del tamao y anatoma zonal Baja resolucin espacial


Disponibilidad, bajo coste Baja sensibilidad y especificidad
No radiacin ionizante Poco til en estadificacin
Gua para biopsia en tiempo real
Deteccin de hipervascularizacin en Doppler La mayora de tumores son hipovasculares
Aumento de sensibilidad utilizando contraste No aprobado para uso clnico
Solapamiento de hallazgos con prostatitis

TC Deteccin afectacin sea y ganglionar Baja resolucin espacial


Planificacin teraputica Poco til para deteccin y monitorizacin
Teraputica
Radiacin ionizante

RM Imagen anatmica y funcional (espectroscopia, Coste elevado


difusin, perfusin)
til en deteccin, estadificacin y monitorizacin Ausencia de imagen en tiempo real
teraputica
No radiacin ionizante Solapamiento de hallazgos con prostatitis
especialnente en RMS y RMD

Gammagrafa Sensible Baja resolucin espacial


Bajo coste nicamente deteccin lesiones blsticas
No detecta patologa extrasea

PET-TC Alta sensibilidad Baja resolucin espacial


Imagen fisiolgica Respuesta radiotrazador dependiente
Ms til con nuevos trazadores aunque Poco til con FDG
de escasa disponibilidad: colina, metionina,
fluorocolina, acetato o leucina
ETR: ecografa transrectal; FDG: fluorodeoxiglucosa; PET: tomografa por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; RMD: RM difusin;
RMS: RM espectroscopia; TC: tomografa computarizada.

Figura 1. Deteccin precoz del cncer de prstata en resonancia magntica (RM). Varn de 64 aos con antgeno prosttico especfico
(PSA) de 7,90 ng/ml y % de PSA libre del 8,5%, sin biopsias previas. A) Imagen axial en ecografa transrectal (ETR) previa a la biopsia sin
identificar clara lesin focal sospechosa hipoecoica. B) Imagen axial en RM al mismo nivel de A en T2 mostrando zona hipointensa en
el lado derecho (flecha), con restriccin de la difusin en el mapa en color de ADC (flecha). C) La deteccin previa en RM hizo posible
dirigir la biopsia en la imagen ecogrfica mediante diagrama morfolgico debido a la no visualizacin en ETR.

ETR con contraste pueden ser similares a los pacientes con metros en el anlisis ecogrfico: tamao y volumen prost-
prostatitis y no existe su aprobacin para uso clnico en el tico, protrusin prosttica intravesical, lesiones hipoecoi-
momento actual. Es necesario valorar los siguientes par- cas y asimetras.

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114 Imagen genitourinaria

Tomografa computarizada

La TC no permite diferenciar la anatoma zonal de la


glndula prosttica e imposibilita poder detectar o estadiar
el cncer de prstata (fig. 3). El principal papel de la TC es
valorar ganglios linfticos, delimitar metstasis seas y pla-
nificacin teraputica en radioterapia. De todas formas es
poco frecuente el aumento de tamao de los ganglios lin-
fticos en el cncer de prstata3. Adems, el criterio en TC
para considerar infiltracin ganglionar se basa en el tama-
o, siendo este criterio poco fiable. La TC puede ser til en
la estatificacin en pacientes de riesgo elevado con cifras de
PSA > 20 ng/ml, Gleason > 7 y estadio T3 o superior, donde la
probabilidad de ganglios afectados es ms elevada6. Cuando
se utilice la TC debe valorarse: tamao de la prstata, grado
de protrusin prosttica intravesical, adenopatas y pelvis
Figura 2. Gua ecogrfica de la biopsia en el cncer de prstata. sea. Debe tenerse en cuenta que la RM es ms eficaz en la
Varn de 56 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de
estatificacin extraglandular y sea que la TC3.
8,45 ng/ml y % de PSA libre del 10,5% con aumento progresivo
del PSA y biopsia previa negativa. A) Imagen axial de ecogra-
fa transrectal (ETR) previa a la biopsia que identifica la lesin
Resonancia magntica
hipoecoica (flecha) sospechosa detectada en fresonancia mag-
ntica. B) Imagen axial en T2 con rea ms hipointensa mal La RM proporciona la mejor identificacin de la anato-
delimitada en la zona central anterior derecha. C) Imagen en ma de la glndula prosttica. Adems, la RM permite valo-
color del mapa ADC confirmando la sospecha debido a la res-
rar la imagen funcional de la prstata mediante tcnicas
triccin de la difusin (flecha). D) Imagen de perfusin sin mos-
trar cambios de hipervascularizacin con relacin a neoplasia
como difusin (RMD), espectroscopa (RMS) y perfusin
sin angiognesis. con contraste dinmico (RMC)4. El estudio ptimo de RM
de prstata para localizar y detectar el cncer de prsta-
ta requiere de bobina endorrectal combinada con la bobi-
na multicanal en fase de pelvis. El examen RM de prs-
tata precisa de equipos de alto campo no inferior a 1,5T.
La reciente incorporacin de los equipos de 3T ofrece una
mejor relacin seal/ruido, dependiendo de las indicacio-
nes clnicas. Por ejemplo, para realizar la estadificacin
ante cncer de prstata previamente diagnosticado puede
ser suficiente un estudio morfolgico con bobina multica-
nal en fase de pelvis. En equipos de 3T todava no se ha
definido la necesidad de utilizar o no la bobina endorrectal
para diagnstico4.
Es necesario conocer la posibilidad de haberse realizado
biopsia previa. En este caso es imprescindible demorar en
8-10 semanas la exploracin de RM para evitar los cambios
de hemorragia glandulares o fibrticos periglandulares que
Figura 3. Estadificacion en tomografa computarizada (TC). interfieran la correcta interpretacin del estudio7.
Varn de 64 aos con cncer de prstata de moderado riesgo de Es preciso evaluar los siguientes parmetros en el estu-
extensin extracapsular (antgeno prosttico especfico (PSA) de
dio RM de prstata: tamao y posible protrusin prosttica
6,50 ng/ml; Gleason de 6). A) Imagen TC a nivel plvico de esta-
tificacin sin mostrar alteraciones en la densidad de las vescu- intravesical, asimetras de los bordes glandulares, altera-
las seminales sin otros hallazgos de extensin extracapsular. B) ciones de seal glandulares, grasa periprosttica, vesculas
Imagen en resonancia magntica (RM) axial en T2 mostrando seminales, adenopatas y pelvis sea
alteracin de la seal en vescula seminal izquierda como crite-
rio de extensin extraglandular sin posibilidad de tratamiento Resonancia magntica morfolgica
curativo. C) Imagen TC a nivel plvico sin mostrar lesin focal
Las secuencias morfolgicas consisten en adquisiciones
en la prstata. D) Imagen RM coronal en T2 identificando la
espn eco o fast espn eco ponderadas en T1 y T2. La secuen-
lesin en zona perifrica izquierda (flecha).
cia ponderada en T1 permite la valoracin de posibles ade-
nopatas plvicas, analizar la pelvis sea para descartar
metstasis y valorar la posibilidad de cambios hemorrgi-
La ETR se utiliza habitualmente como gua para dirigir cos en la glndula prosttica posbiopsia.
la biopsia prosttica (fig. 2). El ndice de falsos negativos en La secuencia ponderada en T2 permite valorar la ana-
las biopsias con ETR es elevado, hasta el 40%1. toma normal de la prstata. La zona o glndula perifrica

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Manejo radiolgico del cncer de prstata 115

se muestra homogneamente hiperintensa separada de la


zona central-transicional, que se muestra de forma hete-
rognea e hipointensa, aunque pueden observarse reas
hiperintensas de adenoma en la zona central. El paque-
te neurovascular se localiza posterolateral a la glndula-
zona perifrica. El criterio patolgico, en la RM morfolgica
potenciada en T2, para cncer se establece ante la presen-
cia de reas hipointensas nodulares en el interior de la
hiperintensidad normal de la glndula o zona perifrica7.
La secuencia en T2 muestra limitacin en identificar el cn-
cer en la zona transicional debido a la dificultad en delimi-
tar zonas hipointensas de cncer en el seno del propio teji-
do normal hipointenso central. Los hallazgos que sugieren
cncer en la zona transicional son: hipointensidad difusa
mal delimitada, sin el borde hipointenso visualizado en los
adenomas y/o interrupcin de la seudocpsula quirrgica.
Adems, pueden observarse lesiones hipointensas en la
Figura 4. Imagen multifuncional en resonancia magntica (RM).
zona o glndula perifrica en situaciones no neoplsicas
Varn de 67 aos con antgeno prosttico especfico (PSA) de
como: prostatitis, hiperplasia, fibrosis, hemorragia subagu-
5,67 ng/ml y % de PSA libre del 14,8%. A) y B) Imagen axial en T2
da posbiopsia, cambios posradiacin, hormonoterapia7. La y espectroscopia mostrando lesin hipointensa con elevacin
dificultad en localizar el cncer de prstata es precisamen- de la colina (flecha). C) Hipervascularizacin de la lesin en RM
te en glndulas con grandes hipertrofias de la zona transi- perfusin y restriccin de la difusin en el mapa ADC en color
cional donde el tejido perifrico queda comprimido, siendo (D) (flecha).
difcil localizar el cncer en biopsias sistemticas a ciegas.

Resonancia magntica funcional


La RM funcional incluye RMD, RMS y RMC (fig. 4). la secuencia requiere realizar el procesado y cuantificar la
La RM con espectroscopia proporciona informacin difusin mediante el ADC (coeficiente de difusin aparente)
metablica de la glndula. El tejido prosttico normal con- en el mapa paramtrico. La cuantificacin se realiza colo-
tiene cifras elevadas de citrato y cifras bajas de colina y cando el rea de inters (ROI) de 5-10 mm2 sobre la regin a
creatina; en cambio, el tejido neoplsico tiene cifras eleva- considerar. El valor del factor b a utilizar es variable, sin que
das de colina y reducidas de citrato. El criterio de sospecha exista consenso. De todas formas se recomienda valores de
es considerar el cociente ([creatina + colina]/citrato) (CCo/ 0 y 1.000 s/mm2 a nivel prosttico. La utilizacin de valo-
Ci) > 0,7 basndose en el anlisis realizado en la glndu- res de factor b ms elevados condiciona mayor sensibilidad
la perifrica en equipo de 1,5, aunque no existe consenso de la secuencia, al eliminar la hiperseal de los tejidos con
en el cociente metablico que determine la presencia de tiempo de relajacin T2 ms largos (edema o fluido debido
cncer de prstata debido a la propia variabilidad entre a su alta densidad de protones), fenmeno denominado
pacientes y equipos de exploracin8. Los parmetros del T2 shine-through. Las lesiones con verdadera restriccin de
cociente metablico para la glndula central no han sido la difusin aparecern con baja seal en el mapa de ADC
establecidos debido al solapamiento de los valores del de escala de grises o azul en el mapa en color. No hay un
cociente CCo/Ci en la zona central normal o con hipertrofia valor de ADC claro que distinga cncer y no cncer, aunque
y el tejido neoplsico. De todas formas se considera como cifras < 1,2 103 mm2/s representan un umbral bastante
criterio ms especfico para neoplasia central la ausencia o significativo de proceso neoplsico10. Para evitar errores de
cifras muy bajas de citrato y elevacin de la colina4. interpretacin de las imgenes de difusin resulta necesa-
La RM difusin aporta informacin acerca del movi- rio valorar conjuntamente las imgenes anatmicas. Las
miento browniano aleatorio de las molculas de agua libre ventajas de la difusin son el tiempo de adquisicin corto y
en el espacio intersticial y a travs de la membrana celular. la buena resolucin del contraste entre tumor y tejido nor-
En general, el tejido neoplsico tiene ms restriccin de la mal. Los inconvenientes son la escasa resolucin espacial
difusin que el tejido normal debido a la mayor densidad y los posibles artefactos de susceptibilidad por hemorragia
celular, dificultando as la normal difusin de las molculas posbiopsia.
de agua9. La planificacin de la secuencia de difusin debe La RMC permite la valoracin de la vascularizacin de
incluir toda la pelvis adems de la prstata y vesculas semi- los tumores y, de forma indirecta, la angiognesis. El an-
nales, para poder realizar al mismo tiempo estadificacin lisis de los datos del valor de la seal de intensidad del
regional y deteccin de posible lesin glandular prosttica contraste respecto al tiempo puede obtenerse de 3 formas:
en la misma secuencia de adquisicin. La baja movilidad de cualitativo (perfil de la curva), semicuantitativo (cambios
las molculas se refleja como alta seal en las imgenes en en la intensidad de seal) o cuantitativo9. Las medidas cua-
RMD y, por el contrario, las molculas que tienen gran movi- litativas miden el tipo de perfil de curva: tipo I (captacin
lidad mostrarn una prdida de seal. La interpretacin de progresiva), tipo II (en meseta) o tipo III (lavado rpido),

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116 Imagen genitourinaria

similar a los estudios de perfusin en la mama. Las medi- sia en pacientes con cifras de PSA elevadas y biopsias pre-
das semicuantitativas miden y cuantifican la intensidad vias negativas, elevacin progresiva de las cifras de PSA
de seal relativa (la relacin entre la mayor intensidad de o en pacientes con riesgo clnico de presentar un cncer
seal poscontraste y la seal preontraste) o la pendiente de prstata (fig. 2)7. La RM se ha demostrado ms til en
de la curva intensidad/tiempo (que refleja la velocidad del detectar el cncer de prstata que las herramientas utili-
realce), o el rea bajo la curva intensidad de seal/tiem- zadas, como el tacto rectal o la propia biopsia sistemtica
po. Estas medidas son simples de obtener mediante las a ciegas4. La RM se muestra til en la deteccin del cncer
estaciones de trabajo, pero no son comparables entre dis- en las zonas perifrica y central, siendo esta ltima de dif-
tintos equipos. La obtencin de parmetros cuantitativos cil acceso, y generalmente no se obtienen muestras en las
utiliza modelos farmacocinticos que permiten cuantificar biopsias de rutina (fig. 2).
diversos parmetros: ktrans (paso de contraste a travs del La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 de alta
endotelio desde el compartimiento vascular al intersticio), resolucin es relativamente sensible, pero poco especfica
k ep (vuelta al espacio vascular) y Ve (fraccin del espa- para localizar el cncer de prstata. La utilizacin de las
cio extracelular del tumor)9. Adems, con estos datos es secuencias funcionales, como RME, RMD y RMC se mues-
posible construir mapas paramtricos que representen la tran tiles en complementar la secuencia ponderada en
heterogeneidad intratumoral de la distribucin vascular. T2 (fig. 4). No ha sido demostrada cul podra ser la com-
Debemos, sin embargo, considerar la complejidad que hay binacin ms eficaz de las secuencias funcionales para
detrs de estos parmetros, la falta de estandarizacin y la complementar la secuencia ponderada en T2, ni tampoco
ausencia de programas de posprocesado de utilizacin uni- la mayor eficacia en combinar todas las secuencias fun-
versal. Algunos autores han demostrado que el parmetro cionales, aunque algunos estudios muestran la posibilidad
ms fiable para detectar neoplasia es la presencia de una de poder excluir alguna secuencia funcional sin reducir de
pendiente de captacin elevada en los primeros segundos forma significativa la eficacia de la tcnica funcional en
acompaada de un lavado rpido11. RM13,14. La integracin de la RM difusin en el protocolo
de estudio debera incluirse de forma rutinaria, al haberse
demostrado su utilidad combinada con la secuencia pon-
Medicina nuclear
derada en T2 sin que ello represente un aumento del coste
La tcnica de imagen ms utilizada en la sospecha de de la exploracin, como as sucede en la espectroscopia o
metstasis seas ha sido la gammagrafa sea, aunque hoy en la secuencia dinmica con contraste, y sin reducir la efi-
en da menos del 5%12 de pacientes presenta metstasis en cacia de deteccin14. La integracin de la informacin mor-
el momento del diagnstico. La gammagrafa sea muestra folgica y funcional en un nico estudio de RM hace prever
buena sensibilidad a las lesiones blsticas y escasa efica- una mejora en la capacidad diagnstica de la tcnica, espe-
cia en poder detectar lesiones lticas del propio tumor. La cialmente en la zona central transicional. Precisamente, la
PET-TC es una tcnica novedosa en la investigacin para el eficacia diagnstica del cncer mediante RM en la glndu-
cncer de prstata localizado. Aunque la resolucin espa- la central ha mostrado resultados inferiores a los descri-
cial de la PET es limitada, su eficacia radica en proporcio- tos para la glndula perifrica13. Ello se debe a la presen-
nar la imagen del metabolismo de determinados trazado- cia de hallazgos similares en RM morfolgica y funcional
res para detectar los tumores. El trazador ms utilizado es entre la hipertrofia benigna, la prostatitis y el cncer. Una
el 18F-FDG (18 fluor-fluorodeoxiglucosa), indicativo de la de las mayores dificultades en la valoracin diagnstica
actividad glicoltica de las clulas cancerosas. El FDG no es de la prstata es la distincin entre prostatitis crnica y
eficaz en la localizacin del cncer de prstata debido a cncer (fig. 5). En ambas situaciones la glndula perifri-
la escasa actividad metablica de la glucosa en el cncer ca muestra hiposeal en secuencias ponderadas en T2. En
de prstata3. Adems, los ndulos de la hipertrofia benigna la secuencia de espectroscopia hay aumento del cociente
de prstata tambin pueden mostrar aumento de la activi- CCo/Ci, similar al tejido neoplsico. En las secuencias de
dad metablica. Nuevos radiofrmacos basados en colina, contraste dinmico puede existir tambin solapamiento
fluorocolina, metionina, acetato, y L-leucina han mostrado al producirse hipervascularizacin en la prostatitis y en el
resultados prometedores en estudios de investigacin12. El cncer. Hay hallazgos que permiten orientar el diagnstico
estudio PET-TC no est indicado como mtodo de detec- de prostatitis, especialmente la hipointensidad difusa o de
cin local pero muestra resultados esperanzadores en la forma parcheada bilateral de bordes regulares, o en forma
estatificacin ganglionar y en la monitorizacin teraputi- triangular en correlacin a la imagen ponderada en T27.
ca ante evidencia de recidiva bioqumica. Generalmente, la prostatitis crnica muestra unos valores
de ADC intermedios, a diferencia de los valores ms bajos
en el cncer, aunque existe solapamiento entre los valores
Aplicaciones clnicas de ADC entre la hipertrofia benigna y el cncer, y especial-
mente en la glndula central9.
Una de las ventajas de las tcnicas funcionales es la de
Deteccin
proporcionar informacin para predecir el grado de dife-
Hoy en da se considera la RM una herramienta eficaz renciacin tumoral y agresividad correlacionado con las
para detectar y poder dirigir de forma focalizada la biop- propias cifras de los marcadores tumorales especficos

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Manejo radiolgico del cncer de prstata 117

prostticos para diferenciar el cncer agresivo del laten-


te15, como ms adelante describiremos. Recientemente
se ha demostrado la utilidad de combinar la informacin
integrada en RM con parmetros clnicos como el ratio de
PSA libre o densidad de PSA (relacin entre el valor del PSA
y el tamao de la prstata) para as seleccionar mejor los
pacientes candidatos a ser biopsiados16, a diferencia de la
indicacin actual de biopsiar todos los pacientes con PSA
> 4 ng/ml. Es decir, intentar biopsiar con mayor precisin a
los pacientes que hayan presentado sospecha en RM fun-
cional.
La utilizacin de la RM como herramienta prebiopsia
permite obtener informacin topogrfica de la localizacin
del tumor para dirigir mejor la aguja sobre la lesin (fig. 2).
De todas formas existe la dificultad en trasladar la infor- Figura 5. Prostatitis. Varn de 55 aos con antgeno prosttico
macin de la RM a la pantalla de ecografa en el momento especfico (PSA) de 4,63 ng/ml y % de PSA libre del 19 %. A) Axial
de la biopsia (fig. 1) cuando la lesin no es evidente en eco- en T2 mostrando hiposeal bilateral perifrica de predominio
izquierdo (flecha). B) El estudio de espectroscopia muestra ele-
grafa. Para ello, el radilogo puede valorar distintas opcio-
vacin de la colina (flecha). C) El mapa paramtrico del ADC
nes. La primera sera detallar de forma especfica mediante no muestra reduccin significativa de la difusin (ausencia de
un diagrama morfolgico la localizacin del tumor, aunque seal en color azul). D) El mapa en color del estudio dinmico
ello no est exento de error dependiente del operador. La con contraste muestra hipervascularizacin en el lado izquier-
segunda sera realizar un corregistro de la imagen en RM do (flecha) y zona de hipervascularizacin lineal en la zona
sobre la pantalla de ecografa en tiempo real, aunque la difi- transicional (flecha corta). El estudio histolgico demostr el
diagnstico de prostatitis.
cultad tcnica radica en integrar una imagen esttica como
la RM con la ecografa dinmica. La tercera sera realizar la
biopsia con gua RM en la misma sala de exploracin de
resonancia, aunque el inconveniente es la disponibilidad,
coste y complejidad del proceso debido al aparataje nece-
Estadificacin
sario. Probablemente, la opcin que puede ser ms viable,
y ya existen algunos prototipos, sera precisamente la de La clasificacin TNM es el estndar de referencia para
corregistrar la imagen de la RM en la pantalla de ecografa la estadificacin del cncer de prstata. El objetivo es dife-
en el momento de realizar la biopsia17. renciar las lesiones intraglandulares de las localmente
invasivas o metastsicas, para as decidir el tipo de trata-
miento, curativo (prostatectoma, braquicrioterapia, HIFU
Diferenciacin entre tumor latente y letal
[ultrasonido focal de alta intensidad]) o paliativo (radiote-
En la actualidad, la neoplasia de prstata se detecta en rapia, hormonoterapia).
estadios menores y de bajo grado histolgico en relacin El cncer detectado sin extensin extraglandular se
con hace ms de 2 dcadas, pero an persiste la detec- considera estadio T2 y cuando se extiende por fuera de la
cin de neoplasia de prstata de alto grado histolgico1. cpsula se considera T3. La RM se muestra como la tcni-
Se acepta que los parmetros de grado histolgico, estadi- ca ms fiable para la estadificacin del cncer de prstata,
ficacin TNM (tumor, ganglios, metstasis) y nuevos mar- comparativamente con la TC, la ecografa y el tacto rectal,
cadores moleculares podrn permitir en el futuro evitar por su mayor capacidad de resolucin de contraste y bue-
el sobrediagnstico y sobretratamiento del cncer latente na resolucin espacial4 (fig. 3).
en relacin al cncer infraestimado con potencial biolgi- Los criterios utilizados para considerar extensin extra-
co letal18. Se cree que la utilizacin de imagen funcional y capsular del tumor prosttico en RM incluyen protrusin
morfolgica conjuntamente a nomogramas clnicos mejo- focal irregular-espiculada de la cpsula, prdida de la
rar la eficacia en el manejo y seleccin teraputica19. hiposeal normal de la cpsula, obliteracin del ngulo
La dificultad es poder diferenciar en el momento de la rectoprosttico, asimetra y afectacin del plexo neurovas-
deteccin el cncer insignificante, latente, del agresivo y cular, y extensin del tumor a vesculas seminales7. Se ha
letal. El cncer de prstata se clasifica en grupos de ries- demostrado til la utilizacin de la secuencia de difusin
go (bajo, intermedio, elevado) basndonos en las cifras de como criterio de infiltracin de la vescula seminal4.
PSA, escala de Gleason y estadio clnico20. De todas formas, Es importante tener en cuenta que despus de la biop-
estos 3 grupos de riesgo presentan variabilidad entre el sia puede observarse irregularidad de la cpsula, sin que
mismo subgrupo e incluso pacientes en el grupo de bajo ello sea indicativo de extensin capsular, o artefactos pos-
riesgo pueden presentar tanto un cncer latente como biopsia7. Segn un metaanlisis realizado, los criterios con
uno letal. Las nuevas herramientas de imagen funcional mayor valor predictivo en extensin extracapsular fueron:
muestran resultados esperanzadores en poder diferenciar asimetra del plexo neurovascular, protrusin irregular
el cncer agresivo, letal, del latente o no agresivo21-23. del tumor y obliteracin del ngulo rectoprosttico 24. Los

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118 Imagen genitourinaria

A pesar del excelente contraste de los tejidos de partes


blandas por parte de la RM, la tcnica tiene valor limitado
en la valoracin metastsica ganglionar, siendo la fiabili-
dad similar a la tomografa computarizada25. No hay un
criterio unificado para indicar el nivel de corte del tama-
o ganglionar, pero se acepta como valor mximo el de 8
mm para ganglios redondos y 10 mm para ganglios ova-
lados, medido en el eje corto del ganglio. Para mejorar la
fiabilidad se han desarrollado unos contrastes especficos
del rgano. Se inyectan micropartculas de xido de hierro
superparamagnticas (USPIO) de forma intravenosa, que
son fagocitadas por los macrfagos del sistema retculoen-
Figura 6. Estatificacin en resonancia magntica (RM) de cuerpo dotelial normal del ganglio, donde la seal RM se muestra
entero. Varn de 75 aos con cncer de prstata y sospecha de hipointensa. Los ndulos metastsicos no captan las part-
metstasis. A) Imagen axial en T2 y estudio de espectroscopia culas de hierro y, en consecuencia, no hay alteracin en la
mostrando extensin al plexo neurovascular izquierdo (flecha)
seal RM27. De todas formas, la utilizacin de este contras-
con elevacin de la colina (C) y descenso del valor del citrato
(Ci). B) RM de cuerpo entero con difusin e inversin de la escala te especfico del rgano no se ha aprobado para la prctica
de grises mostrando extensa afectacin ganglionar retroperito- clnica.
neal y metstasis costal izquierda (fechas). El cribado de metstasis seas se recomienda en pacien-
tes con PSA > 20 ng/ml o cifras elevadas de fosfatasas alca-
linas en suero19. Aunque la tcnica utilizada para detectar
metstasis seas ha sido la gammagrafa sea, la evolucin
de la tcnica de RM permite realizar en el mismo momen-
to del estudio de estadificacin local, un estudio de RM de
cuerpo entero con la propia antena de cuerpo sin necesi-
dad de mover al paciente (fig. 6). La inclusin de la secuen-
cia de difusin de toda la pelvis en el protocolo del examen
de prstata tambin permite detectar de forma ms eficaz
las lesiones seas, con una fiabilidad superior de la RM res-
pecto a la gammagrafa sea7. Es posible que en el futuro
se realice la RM de cuerpo entero como tcnica de primera
eleccin en sustitucin de la gammagrafa sea, cuando
pueda disponerse de mayores recursos y mayor disponi-
bilidad de la RM.

Monitorizacin teraputica
Actualmente, el mtodo para monitorizar la posible
recidiva posteraputica consiste en la deteccin de cifras
aumentadas de PSA, denominado recidiva bioqumica.
Generalmente, la recidiva bioqumica precede a la recidi-
va clnica en varios aos, aunque nicamente el 30% de
pacientes con recidiva bioqumica progresar a recidiva
Figura 7. Recidiva bioqumica con lesin focal. Varn de 61 aos clnica3. La RM puede ser til para detectar y localizar el
con antgeno prosttico especfico (PSA) de 1,1 ng!ml. A) Axial nivel de la recidiva local, tanto para tratamiento quirrgico
en T2 sin bobina endorrectal sin evidente lesin focal. B) Axial (fig. 7) como radiobraquiterapia, hormonoterapia, criotera-
en T2 con bobina endorrectal 5 aos despus del estudio en A,
pia o ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU).
con persistencia de recidiva bioqumica, mostrando lesin hipo-
intensa en el lado izquierdo del lecho quirrgico con restriccin La secuencia ponderada en T2 es poco sensible a la
de la difusin en el mapa ADC en color (flecha) (C) e hipervascu- deteccin por la presencia de hiposeal difusa debido a
larizacin en el mapa en color de perfusin (D) (flecha). la atrofia que impide diferenciar el tejido neoplsico del
tejido atrfico7. En estos casos conviene utilizar secuen-
cias funcionales como la RME, RMD y RMC para mejorar la
estudios que han analizado los criterios de seleccin para deteccin de la lesin e incluso para monitorizar la efica-
realizar un estudio en RM para estadificacin del cncer de cia del tratamiento (fig. 8). Se ha demostrado la utilidad en
prstata sugieren incluir pacientes con riesgo clnico inter- localizar la posible recidiva posprostatectoma mediante
medio de tener estadio T3 (PSA: 10-20 ng/ml, Gleason: 5-7)25. secuencias convencionales mediante bobina endorrec-
Se ha demostrado el valor aadido de la RM endorrectal en tal4. La utilizacin de la secuencia ponderada en T2 y RMC
la prediccin del cncer de prstata intraglandular26. es eficaz en valorar la respuesta al tratamiento median-

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Manejo radiolgico del cncer de prstata 119

Figura 9. Monitorizacin teraputica con difusin. Varn de 60


aos en tratamiento hormonal por cncer de prstata avan-
zado. Valoracin de la respuesta a los 10 meses. A) Imagen en
difusin y mapa ADC (B) antes del tratamiento con valor de
0,85 103 mm2/s. El estudio de difusin (C) y mapa ADC mues-
tran reduccin del tamao, con un valor de ADC de 1,50 103
mm2/s indicativo de eficacia al tratamiento.

Sospecha clnica (PSA > 4 ng/ml,


%fPSA < 20%, elevacin progresiva
Figura 8. Monitorizacin teraputica con espectroscopia. Varn PSA), biopsias previas negativas
de 72 aos en tratamiento paliativo con hormonoterapia.
A) Resonancia magntica (RM) espectroscopia previa al trata-
RM funcional
miento mostrando elevacin de la colina (flecha). B) RM espec-
troscopia despus del tratamiento, mostrando reduccin de la
colina (flecha) confirmando la buena respuesta clnica al tra-
tamiento conjuntamente al descenso de las cifras de antgeno
+
prosttico especfico (PSA).

Biopsia ecodirigida

te HIFU. La secuencia de difusin tiene la capacidad de + Seguimiento


clnico (PSA)
poder diferenciar recidiva tumoral de cambios posradia-
cin basndose en la diferencia de los valores de ADC y la
posibilidad de monitorizar la eficacia en el tratamiento con
relacin a los cambios en los valores de ADC (fig. 9)28.
La experiencia actual en la valoracin de recidiva Tratamiento o Recidiva
vigilancia segn bioqumica
mediante PET-TC es an limitada, mostrando los resulta- estadificacin postratamiento
dos ms eficaces mediante (11)C-colina29.

Algoritmo de imagen Figura 10. Algoritmo de inclusin de la resonancia magntica


funcional en el manejo del paciente con sospecha clnica de
Despus de revisar las distintas modalidades tcnicas cncer de prstata.
en la imagen del cncer de prstata se evidencia la com-
plejidad de stas, especialmente en el manejo de la tcni-
ca de RM. Es preciso conocer y disponer del protocolo ms
adecuado para cada situacin clnica. Probablemente, no es espectroscopia debido a la imposibilidad de conseguir una
necesario administrar contraste en todas las indicaciones ptima curva debido a artefactos de susceptibilidad.
clnicas, aunque s sera imprescindible en pacientes con Es necesaria la implicacin del radilogo en el mane-
prostatectoma y recidiva bioqumica19. La disponibilidad jo clnico, para consensuar con urlogos y onclogos un
universal, hoy en da, de la secuencia de difusin hace que algoritmo ms lgico en pacientes con posible sospecha
sea imprescindible en cualquier protocolo para el manejo del cncer de prstata basndose en cifras elevadas de PSA
del cncer de prstata en RM7. Asimismo, en pacientes con donde la imagen tenga un papel relevante en la toma de
prtesis de cadera no es necesario realizar adquisicin de decisiones (fig. 10).

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120 Imagen genitourinaria

Conclusiones zone and central gland tissue by using dynamic contrast-


enhanced MR imaging. Radiology. 2003;229:248-54.
12. Kelloff GJ, Choyke P, Coffey DS. Challenges in clinical
La sospecha clnica del cncer de prstata se basa en
prostate cancer: role of imaging. AJR Am J Roentgenol.
las cifras elevadas de PSA, aunque el diagnstico requiere 2009;192:1455-70.
de confirmacin histolgica. La ETR es til como mtodo 13. Riches SF, Payne GS, Morgan VA, Sandhu S, Fisher C,
para guiar la biopsia de la lesin, que la RM puede haber Germuska M, et al. MRI in the detection of prostate can-
detectado previamente aplicando tcnica multifuncional. cer: combined apparent diffusion coefficient, metaboli-
La RM de prstata es la tcnica de eleccin en el manejo te ratio, and vascular parameters. AJR Am J Roentgenol.
del cncer de prstata en el diagnstico, estadificacin y 2009;193:1583-91.
14. Vilanova JC, Barcelo-Vidal C, Comet J, Boada M, Barcelo J,
monitorizacin teraputica. La aplicacin de la RM como
Ferrer J, et al. Usefulness of prebiopsy multifunctional and
tcnica previa a la biopsia en pacientes de riesgo de cncer morphologic MRI combined with free-to-total prostate-
de prstata muestra ventajas y un beneficio significativo specific antigen ratio in the detection of prostate cancer.
en el manejo del paciente. La utilizacin de imagen fun- Am J Roentgenol. 2011;196:W715-W722.
cional, difusin, perfusin y espectroscopia en RM permite 15. Shukla-Dave A, Hricak H, Ishill NM, Moskowitz CS, Drobnjak
mejorar la eficacia de la tcnica. El progresivo desarrollo y M, Reuter VE, et al. Correlation of MR imaging and MR spec-
mejora de la tcnica de RM debe aumentar la eficacia en el troscopic imaging findings with Ki-67, phospho-Akt, and
androgen receptor expression in prostate cancer. Radiology.
manejo del cncer de prstata. Existen avances para dife-
2009;250:803-12.
renciar el cncer agresivo o letal del latente o insignificante
16. Vilanova JC, Comet J, Barcel-Vidal C, Barcel J, Lpez-
mediante imagen funcional. La utilizacin de un protocolo Bonet E, Maroto A, et al. Peripheral zone prostate cancer
de imagen en RM y una gua adecuada segn la indicacin in patients with elevated PSA levels and low free-to-total
clnica especfica pueden ayudar a decidir la mejor opcin PSA ratio: detection with MR imaging and MR spectrosco-
teraputica. py. Radiology. 2009;253:135-43.
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