revista bioetica.

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ARTIGOS
Prticas mdicas de aceitao da morte na UTI
de um hospital geral no Nordeste do Brasil
Esdras Cabus Moreira
Joo Guilherme Biehl

Desenvolvimentos tecnolgicos e novas prticas mdicas esto reconfigurando a experincia de mor-

rer. Sob essa tica, realizamos um estudo etnogrfico em um hospital geral no Nordeste brasileiro,
enfocando as prticas mdicas junto a pacientes crticos na Unidade de Terapia Intensiva.
Observamos condutas mdicas de aceitao da morte, tais como: no reanimar pacientes conside-
rados irrecuperveis, ajuste do respirador para controle menos rigoroso e diminuio de drogas
psicoativas. Identificamos uma tica informal existente entre o grupo mdico da unidade, que pos-
sibilita tais condutas. Apesar de no corresponder s diretrizes formalizadas pela instituio, esta
tica informal reinventou estas diretrizes luz de dilemas cotidianos e adquiriu, ao longo do tempo,
uma normatividade, consolidando-se como uma biotica local. Essa reinveno aponta para novas
formas de experincia que emergem da interao de avanos biocientficos, poder mdico e padres
locais de excluso e incluso social.

Esdras Cabus Moreira Unitermos: biotica, doente terminal, eutansia,

Psiquiatra do Centro de Estudos e morte, ordem para no ressuscitar, suicdio assistido
Terapia do Abuso de Drogas
(CETAD) da Universidade Federal
da Bahia (UFBa); mestre em Sade
Pblica pela UFBa e mestre em
Cincias da Sade pela
Universidade Johns Hopkins; INTRODUO
Hubert Humphrey Fellow,
2001-2002
A criao de Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) teve
incio h cerca de 30 anos, nos Estados Unidos, pela
necessidade de especializao dos servios mdicos para o
atendimento de quadros agudos graves, cuja fisiopatolo-
Biotica 2004 - Vol. 12, n 1

gia envolve conhecimentos especficos e tecnologia

Joo Guilherme Biehl
Professor assistente do prpria. As UTIs se desenvolveram no rastro histrico da
Departamento de Antropologia, definio mdica de coma irreversvel (final dos anos 60).
Universidade de Princeton; mem-
bro da Escola de Cincias Sociais,
Instituto de Estudos Avanados Os avanos da tecnologia nas reas de neuroimagem e
2002-2003
monitorao de presso intracraniana, hemodinmica e
drogas vasoativas, dilise, anlises clnicas laboratoriais,

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neurofisiologia, bem como de reanimao car-
diorrespiratria, possibilitaram o surgimento de
situaes de prolongamento da vida de
pacientes crticos. No entanto, diante da irre-
versibilidade destes quadros, os especialistas
passaram a debater questes ticas relacionadas
deciso de manter ou no a vida desses
pacientes.
Nas ltimas dcadas, a morte tornou-se um
epifenmeno das tecnologias que podem regis-
tr-la e decret-la, enquanto a extenso do
tempo de vida tornou-se, de forma crescente,
uma possibilidade tcnica real (1). Em tal
cenrio, os procedimentos mdicos foram
envolvidos em polmicas sobre as prticas de
aceitao da morte, tais como a eutansia -
definida como um ato deliberado de uma pessoa,
com a inteno de terminar com a vida de uma
outra pessoa para aliviar seu sofrimento, sendo
este ato a causa da morte (Of life and death -
Final report. The Special Senate Committee
on Euthanasia and Assisted Suicide,1995) - e
o suicdio assistido pelo mdico, no qual o espe-
cialista, quando solicitado pelo paciente, fornece
os meios para que este ponha fim sua vida.
Alm disso, intensificou-se a discusso sobre as
prticas de duplo-efeito (2), nas quais a utiliza-
o de analgsicos e sedativos objetivando o con-
trole da dor diminui, secundariamente, a expec-
tativa de vida do paciente.
As prticas de aceitao da morte nas UTIs
americanas vm aumentando desde o final dos
anos 80 (3,4), refletindo uma limitao na uti-
lizao de tratamentos de suporte da vida para
intervenes consideradas fteis pelos clnicos,
ou seja, sem possibilidade de recuperar a funo
20
fisiolgica e o bem-estar do paciente (5,6).
Entretanto, socilogos e antroplogos mdicos
apontam para o fato de que julgamentos clni-
cos tambm esto concatenados, de forma
explcita ou implcita, com as lgicas, prticas e
interesses organizacionais das instituies hos-
pitalares nas quais so enunciados (7,8,9).
possvel cogitar que a limitao do uso seletivo
de recursos mdicos e de alta tecnologia nos
anos 80, acima apontado, seja de fato um
resultado positivo decorrente das dramticas
mudanas ocorridas na rea da sade pblica,
no mbito das economias capitalistas centrais.
Neste estudo, investigamos como tais razes e
juzos clnicos com respeito a paciente crticos
so formulados e praticados num contexto de
alta tecnologia mdica em um hospital do
Nordeste do Brasil. Enfatizamos a relao dos
mdicos com os pacientes terminais, sem
chance de recuperao, submetidos a procedi-
mentos de alta tecnologia para a manuteno
da vida. Analisamos, tambm, suas condutas
com os pacientes submetidos a medidas paliati-
vas de controle da dor e do desconforto agudo,
j sem indicao de cuidados intensivos.
Problematizamos, ainda, os limites ticos da
aplicao da tcnica e do poder mdicos sobre a
vida de pacientes terminais e de seus familiares
e questionamos o lugar ocupado pela morte na
constituio do ethos biomdico do nosso pre-
sente (10,11).
1. Metodologia
A realizao do estudo em um hospital geral de
alta tecnologia em cidade do Nordeste
brasileiro, com recursos comparveis aos dos
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centros avanados do mundo, possibilitou a
observao de peculiaridades de nossa realidade.
Em linhas gerais, confrontamos os resultados
obtidos com leituras iniciais dos estudos inter-
nacionais, bem como a relativizao dos acha-
dos com verdades divulgadas e aceitas pela
comunidade cientfica internacional.
Este estudo est inserido num longo perodo de
acompanhamento realizado por um dos pes-
quisadores (E.C.M.) da dinmica hospitalar, na
poca em que mantinha contato permanente -
semanal, durante trs anos - com as equipes
mdicas da UTI e da unidade semi-intensiva do
hospital - unidades com caractersticas seme-
lhantes. Este freqente contato com os espe-
cialistas e subespecialistas favoreceu a obser-
vao do comportamento profissional dos mes-
mos em questes pertinentes ao estudo, que
ocorriam fora da UTI, alm de problemas de
outra natureza que envolviam estratgias de
poder semelhantes s encontradas nesse con-
texto institucional. Assim, o pesquisador reali-
zou, com mdicos intensivistas da UTI e em
ambiente reservado, nove entrevistas semi-
estruturadas com durao mdia de 40 minu-
tos cada. Nestas, gravadas com o consenti-
mento prvio dos entrevistados e plena garantia
de anonimato, foi esclarecido o objeto do estu-
do e a natureza sigilosa da informao obtida.
Para a formulao do roteiro da entrevista
foram consideradas as variveis categoriais
necessrias ao objetivo pretendido: prognstico
mdico, hierarquia na instituio e na unidade,
recursos disponveis, relao entre as prticas e
a noo de tempo, comprometimento do mdi-
co ao confrontar-se com a deciso tcnica e o
poder, nvel de participao da famlia nas
decises e, por fim, as prticas utilizadas de
aceitao da morte.
O roteiro da entrevista foi dividido em quatro
mdulos, assim organizados: 1) Aspectos orga-
nizacionais e tcnicos da UTI; 2) Relao
mdico-famlia-paciente; 3) Situaes decis-
rias especficas da UTI e 4) Prticas de
aceitao da morte em outras unidades de
sade. Foi tambm utilizada, de forma mais
estruturada, a observao participante durante
o perodo das entrevistas - junho/julho de
1997.
A metodologia e anlise dos dados foram
desenvolvidas em conjunto com um dos autores
do trabalho (J.G.B), que, como orientador do
projeto, utilizou-se da articulao entre o refe-
rencial terico escolhido e os dados de realidade
apresentados.
O escopo deste estudo circunscreve-se s prti-
cas mdicas realizadas em uma UTI e impor-
tante apontar algumas limitaes metodolgi-
cas desta aproximao (que apontam para a
necessidade de maior aprofundamento e novos
desdobramentos comparativos de anlise): caso
o estudo abrangesse outros profissionais da
unidade utilizada, poderamos encontrar focos
de resistncia e, ao mesmo tempo, interao
com os discursos e prticas mdicas problema-
tizadas. provvel que, assim, observssemos
outras formas de transformao das prticas do
grupo e de modificao da estratgia geral em
vigor. Outro ponto pouco aprofundado no pre-
sente estudo foi a inter-relao entre os recur-
sos materiais disponveis no hospital e a
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ecloso das prticas de aceitao da morte de
pacientes crticos. Neste sentido, um trabalho
de observao participante, fundamentado em
entrevistas realizadas com profissionais de
UTIs pblicas, poderia acrescentar a este estu-
do a possibilidade de comparar os procedimen-
tos e as solues encontradas para o tratamen-
to de pacientes crticos nas esferas hospitalares
pblica e privada. Ademais, a incluso de
familiares e pacientes na descrio do fun-
cionamento da UTI e das dinmicas de parti-
cipao no processo decisrio de manuteno,
ou no, dos tratamentos de suporte da vida
poderia ajudar no entendimento das prticas
mdicas em questo.
2. Resultados
O hospital no qual o estudo foi realizado dis-
punha de 345 leitos. A UTI geral, como
denominada a unidade estudada, funcionava,
em 1997, h seis anos, com 13 leitos para
internamento. Naqueles ltimos seis anos
ocorreram 3.674 admisses, com taxa de ocu-
pao mensal em torno de 88%. A idade mdia
dos pacientes foi de 50 anos, com maior per-
centual do sexo masculino. O tempo mdio de
internamento foi de cinco dias, com mortali-
dade em torno de 20%. Pacientes com
transtorno cardiovascular e neurolgico repre-
sentavam 15% de todos os diagnsticos; os em
ps-operatrio e vtimas de trauma (acidentes),
45%; os com infeces, 25% e os com
transtornos do trato gastrintestinal, 5% -
ressalve-se que estes dados pertencem a um le-
vantamento interno, com base no Livro de
Registros de Pacientes Internados desde a inau-
gurao da unidade.
22
A utilizao de recursos modernos e tecnologia
avanada torna a UTI estudada uma referncia
de qualidade de servio e resolubilidade para as
regies Norte e Nordeste do pas. Seu progra-
ma de treinamento e educao credenciado
pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB). Estrutura-se como uma
UTI intermediria, com corpo clnico prprio e
possibilidade de formulao de protocolos para
procedimentos, sendo possvel a participao do
mdico-assistente, no-integrante da equipe,
em condutas no-emergenciais.
A equipe mdica era composta por 14 mdi-
cos, seis dos quais trabalhavam na unidade
desde a sua inaugurao. A metade possua
formao em anestesiologia e quatro deles, o
ttulo de especialista em medicina intensiva. A
equipe de enfermagem era composta por 21
enfermeiras (quatro por turno de 12 horas) e
28 auxiliares de enfermagem (seis por turno
de 12 horas).
Pela arquitetura e condies de funcionamento
da UTI, a proximidade fsica dos tcnicos com
os pacientes era maior, comparada s outras
enfermarias do hospital. A monitorizao era
constante e ocorria de diferentes maneiras: por
procedimentos mdicos; observao do fun-
cionamento dos monitores, bombas de infuso,
oxmetros e respiradores; a partir da atuao de
enfermeiros e mdicos; e administrao cons-
tante de medicamentos e alimentos. Toda essa
movimentao, associada s caractersticas da
utilizao do espao e da tecnologia, conferia
uma suposta explicitude e controle tcnico de
tudo o que se passava, num cenrio de fluidez e
transparncia.
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A organizao do trabalho e complexidade das
intervenes e controles fisiolgicos acabavam
por distanciar o mdico de uma viso integrada
do paciente, tornando sua prtica especfica ao
rgo ou sistema orgnico acometido.
Tomamos como exemplo o nefrologista que se
empenhava de forma excessiva no controle da
funo renal, atravs dos padres laboratoriais e
ritmo urinrio, reduzindo a pessoa ao seu corpo
bruto, a uma matria viva bruta, passvel de
todas as manipulaes tcnicas possveis. A tec-
nologia terminava no s por tornar as
medies mais precisas como modificava a
relao do mdico com o paciente. Atravs do
instrumento, dos traados e medies ele via a
possibilidade da restaurao de um equilbrio
fisiolgico, como relatou um mdico: A UTI
aproxima muito o mdico do doente como
doena, afasta como pessoa, diferente do con-
sultrio. Cada vez mais, com a monitorizao,
a gente olha o sistema do paciente, a gente se
afasta um pouco da pessoa em si, a gente
obrigado a olhar mais os rgos, a dividir o
paciente em setores, e passa a olhar a pessoa
como mais um setor. difcil integrar tudo. A
gente d um planto com o paciente grave, a
gente fica ligado aos monitores, drogas aqui e
ali e no olha para o rosto do sujeito. Olha,
examina a mucosa, mas no v o rosto, v a
mucosa, mas no v o fcies dele.
No entanto, ao tentar essa reconstruo bruta
dos parmetros somticos do paciente, o mdico
o coloca numa zona de suspenso entre a vida e
a morte, cujos limites passam a ser estabelecidos
pelo potencial de manipulao fsica desses cor-
pos, determinado por uma multiplicidade de
fatores que envolvem a capacidade tcnica e das
mquinas, as polticas hospitalares e as questes
jurdicas. A determinao da gravidade do
paciente construda nessa multiplicidade, esta-
belecendo o doente reversvel, curvel e os
critrios de irreversibilidade, ou seja, de morte.
Os mdicos no se reuniam para discutir pro-
blemas da unidade, formulao de protocolos
de procedimentos, avaliao de condutas ou
debates sobre temas relacionados prtica
profissional. Os encontros informais aconteci-
am nos horrios de troca de planto, quando os
casos eram passados e as questes apresen-
tadas na forma de solues pessoais, que devi-
am ou no ser acatadas pelo prximo profis-
sional a conduzir o caso. interessante obser-
var o comentrio de que a formulao do cole-
ga era, na maioria dos casos, acatada, homo-
geneizando os procedimentos. Um dos mdicos
relatou: Se chegar um grupo hoje em reunio
mais ou menos formal e disser que o paciente
no tem prognstico, amanh muito dificil-
mente algum volta atrs. Se eu estou fazendo,
a o colega pra de fazer ou no amanh,
dependendo da crena dele a respeito daquele
doente, a mais fcil. este tipo, estar fazen-
do e parar de fazer mais fcil do que no estar
fazendo e voltar a fazer. Nas palavras de outro
mdico, essa prtica foi descrita como a pas-
sagem de um basto, quando o paciente est
muito grave e nada mais est sendo feito: olhe,
passando o basto, t passado.
Nestes casos, transfere-se, alm da idia da
responsabilidade do prximo plantonista com
a morte do paciente no seu planto, a noo
de que o paciente irreversvel e que nada
deve ser tentado, apenas mantido. Isto repre-
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senta o j dito anteriormente: a realidade fisio- prognstico e, em parte, pelo chamado feeling,
lgica do paciente construda pelas dife- ou seja, uma maneira peculiar ao indivduo que
rentes formas de interao. Na passagem do interpreta a situao, com base em sua expe-
planto, as informaes sobre a evoluo do rincia pessoal. Na prtica, o feeling pode deter-
paciente e seu estado clnico atual so trans- minar a distribuio dos recursos. Um dos
mitidas com base num modelo geral de con- plantonistas relatava que, como a disponibili-
duta e entendimento da patologia e da situa- dade de respiradores Evita (mais sofisticados)
o tcnica e poltica da UTI, que posiciona era limitada (apenas cinco), o paciente com
o intensivista no seu papel, possibilitando a prognstico de irreversibilidade era colocado
atuao apropriada sua funo.Passar o nos respiradores Bird (de tecnologia inferior),
basto requer que a corrente no seja desfei- que oferecem menor interao aos parmetros
ta, que os padres e normas explcitas ou fisiolgicos e, portanto, limitam a eficcia de
implcitas de funcionamento sejam seguidas sua recuperao respiratria. Um dos profis-
de forma coerente com a disposio das sionais entrevistados comentou: A sim, ns
coisas, da corrida contra o tempo e das pes- podemos pegar um respirador que tenha muito
soas, naquele contexto. E tudo isso envolve mais recursos e que seja muito mais til para
muito mais que a relao mdico-paciente. um doente que precise desse recurso do que
para um que ns sabemos que dentro dos
Essa forma de conceder espao ao outro no escores, dentro da histria natural da doena
campo da prpria prtica obedece a uma lgica que j estamos acostumados a ver, sabemos que
do grupo. No havia protocolos formais de con- praticamente irrecupervel, ento ns fornece-
duta tcnica, mas o longo tempo de trabalho da mos o respirador (...).
equipe, alm do acesso a fontes uniformes de
conhecimento mdico, estabeleciam critrios A impreciso no prognstico no impede a
gerais de conduta para a maioria dos casos inter- tomada de decises que a aceitao da morte do
nados na UTI. O consenso criado na cena do paciente. Mesmo sem a certeza da inevitabili-
cotidiano passava a ser interessante naquelas dade da morte, o limite de tolerncia esta-
condutas ditas aberrantes, no-normativas, alvo belecido pelo grupo, ele existe, com variaes
do nosso estudo. A transcrio acima mostra pessoais e de contexto. Percebemos que a
que, longe de atender a um requisito de reavalia- mquina passa a representar a prpria morte do
o, o tratamento era mantido em confiana ao paciente. A menor eficincia tcnica da
colega, seguindo uma lgica prpria aos profis- mquina colocada disposio do doente, sig-
sionais, entendidos como pessoas com formao nificando a deciso de que este acabou de pene-
semelhante, com competncia aprovada pelo trar nos limites biolgicos da morte, ou seja,
grupo para desempenhar seu papel. no mais necessrio utilizarmos o Evita, o
Bird j suficiente. A morte deixou de ser pon-
A evoluo clnica do paciente era determinada tual, definitiva e privada, passando a se integrar
pelos critrios e escores populacionais de nas polticas de interveno sobre a vida.

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Uma outra prtica baseada no prognstico era
transmitida na passagem dos plantes. Os
mdicos recebiam a informao de que o
paciente SPE, ou seja, se parar, encene. A
encenao era necessria no apenas pelo
aspecto legal, relacionado famlia, que poderia
vir a questionar os procedimentos ou, mesmo,
estar presente no momento da parada, mas
como uma proteo ante o pessoal no-mdico.
Um dos mdicos relatou: A gente sabe que
isso existe, mas raramente questionado, o
que diz assim, esse paciente no tem mais o que
fazer por ele, ningum faz nada, e a tem aque-
la coisa, o SPE, se parar, encene, ningum
deixa o paciente morrer sem fazer uma reani-
mao qualquer. Que mesmo que no fun-
cione, a gente tem o aspecto legal, a gente tem
uma populao imensa de, ela sabe disso
(referindo-se enfermeira que nesse momento
entra na sala e sai em seguida), e um pouco
para se proteger delas, ningum pode saber
quem vai dizer o qu, ento ningum pode dizer
que voc no fez a massagem cardaca, voc fez.
Fez para no funcionar, mas fez. Paciente com
pouco prognstico a gente sempre faz alguma
coisa. A gente tem medo que a enfermeira,
inimiga sua, ou auxiliar, diga, ah no....
Instituir a morte como componente do trata-
mento atravs das ordens de no-reanimao
requer sua noo como presente antes mesmo
da parada cardiorrespiratria. Encenar sig-
nifica aceitar a presena da morte como funda-
mental para o limite do investimento possvel,
o que determina, por sua vez, o espao de mani-
festao da vida. A encenao, aproximando-se
da representao teatral, tem o carter poltico
da revelao da ao do homem em relao aos consenso, no grupo, a existncia de condies em
outros homens (12). Assim sendo, encenar,
neste contexto, representa no s a imitao de
uma tradio de legalidade que se preserva mas
a negao dessa realidade, introduzindo o que
novo e determinante, ou seja, a regulao da
mquina e das intervenes mdicas como
parte das biopolticas, definidas como a
incluso da vida natural do homem nos meca-
nismos e clculos do poder (13).
Essa encenao a realidade antiga de uma
luta contra a morte que ainda faz parte da ativi-
dade dos outros membros da equipe (enfer-
meiras, auxiliares, fisioterapeutas), familiares e,
tambm, dos prprios mdicos. Encena-se essa
luta arcaica com uma morte desconhecida,
ainda no incorporada vida atravs de padres
fisiolgicos prprios. Ao encenar a reanimao
o mdico traduz, em parte para si e em parte
para os outros, uma linguagem tica aceitvel
da morte como resultado da falha de um
empenho tcnico extremo, embora saiba que
no palco do seu teatro a morte j se fazia pre-
sente h minutos, horas ou dias.
Mostrar esta nova relao do mdico inten-
sivista com a morte parte do nosso objetivo
nesse estudo, pois essa relao, constituda pelo
desenvolvimento da tecnologia, nascida em
parte da ao moderna do homem sobre os li-
mites fisiolgicos do corpo, permite a emergn-
cia e consolidao das prticas de aceitao da
morte descritas neste trabalho.
As prticas de no-instituio de tratamentos e
diminuio das doses de drogas vasoativas eram
frequentemente relatadas nas entrevistas. Era
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que o investimento era reduzido: pacientes multi-
comprometidos, com falncia de mltiplos rgos,
sem chance de reverso do quadro. Existia um
limite de investimento, no protocolado mas
quase uniforme entre a equipe: a percepo - e a
equipe mais ou menos deixa de investir.
Uma descrio de como um respirador fun-
ciona mostrou-nos como essas prticas podem,
implicitamente, existir: o sinal de alarme do
respirador, relacionado com a saturao de
oxignio desejada, ajustado pelo mdico. Se
ele deseja um controle rigoroso e uma saturao
adequada, o limiar menor, disparando com
variaes mnimas. Se o paciente for conside-
rado de pior prognstico, irrecupervel, o limiar
maior, s disparando em nveis menores de
saturao. Dessa maneira, de forma sutil, abre-
via-se o tempo de vida do paciente. O mesmo
foi dito por um mdico, de outra forma, menos
explcita, referindo-se ventilao mecnica de processo operou uma transformao na noo,
um paciente crtico: Efetivo? Nem sempre,
mais para o limiar do alarme. Ou seja, a cons-
cincia de que superotimizar a mquina no vai
mudar a histria natural.
Os procedimentos descritos de aceitao da
morte no eram comunicados aos familiares e,
como observamos anteriormente, no eram
protocolados. As possveis sanes jurdicas e a
falta de interao com a famlia e o paciente
no permitem que tais prticas se tornem
explcitas. Entretanto, no deixavam de ser
condutas eticamente aceitas pelos profissionais
da instituio.
Entre os mdicos intensivistas entrevistados
no havia referncia a prticas formais de
26
eutansia ou suicdio assistido. Parecia clara a
recusa desses profissionais a essas prticas. No
entanto, com menor questionamento tico as
prticas acima descritas eram realizadas. O no
fazer no tem o mesmo peso moral da ao po-
sitiva, embora tal diferena seja eticamente
questionvel.
3. Discusso e concluses
A medicalizao da morte no sculo XX deveu-
se ao desenvolvimento da tecnologia mdica
que, reunida em um hospital, transformou-o
no lugar de excelncia para a eficcia mdica:
reunio de recursos tecnolgicos com pessoal
competente e facilidade de exames laboratoriais
e de bioimagem. Essa tecnologia permitiu ao
mdico um controle sem precedentes das
funes fisiolgicas do paciente, podendo pro-
longar sua vida nos momentos finais. Este
na prtica e no tratamento mdico da morte.
Acreditamos que vem se desenvolvendo uma
construo de uma representao biolgica da
morte, introduzindo-a em parmetros fisiolgi-
cos determinados pela tecnologia e pelas
estratgias biopolticas de governo. Esta con-
textualizao da morte no espao biolgico da
vida est imbricada em prticas de sua aceitao
no ambiente hospitalar e numa tica prpria ao
grupo mdico estudado.
Algumas prticas de aceitao da morte foram
descritas pelos mdicos entrevistados: no reani-
mar pacientes considerados irrecuperveis, ajus-
tar o respirador para um controle menos rigo-
roso, diminuir a utilizao de drogas vasoativas e
no manter a intensidade de procedimentos
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necessrios, pelo seu trabalho e consumo de
tempo, num paciente considerado sem progns-
tico. Todas essas prticas no so previstas pelo
cdigo de tica mdica, mas so aceitas pelo
grupo como adequadas sua prtica. No h
uma discusso sobre a questo. No so proce-
dimentos explcitos, passam por um juzo
aparentemente pessoal sobre o que deve ser feito,
claramente assumidos como procedimentos lgi-
cos, como alternativas tcnicas legtimas, media-
das pela mquina. Entretanto, tais prticas so
parte de uma dinmica tcnico-sociopoltica
(10,11) viabilizada pela articulao entre os
interesses da instituio e os interesses do grupo
mdico, familiares e pacientes.
Na UTI dos mdicos no h lugar para a prti-
ca da eutansia, no seu conceito mais puro, do
ato positivo de tirar a vida de outrem para
aliviar seu sofrimento e dor. Mas encontramos
as prticas implcitas descritas. Qual seria o
sentido de sua existncia? Parece importante
considerarmos que a tecnologia instrumentali-
zou no apenas a vida, mas tambm a morte
(tal idia foi desenvolvida pelo prof. Joo
Guilherme Biehl na sua tese de doutoramento
em Antropologia, na Universidade da
Califrnia, Berkeley, em 1997). Possibilitou
que, por meio da racionalizao dos parmetros
fisiolgicos, os pacientes pudessem ser setoriza-
dos de forma dual: os pertencentes faixa
fisiolgica da vida e os mergulhados nos limites
fisiolgicos da morte. As estratgias biopolticas
de governo estabelecem a eficincia biolgica
adequada a cada indivduo.
Numa sociedade em que a vida e suas formas
de potencializao e otimizao de funes so nolgica sobre o biolgico, situando-se, alm
privilegiadas, estabelecer um limite biolgico de
existncia passa a ser uma necessidade no ape-
nas dos mdicos, mas de toda a comunidade.
Por tais motivos, no nos parece estranho que
numa sociedade onde as coisas e pessoas so
dispostas por um governo do biopoder, as
questes e prticas mdicas de aceitao da
morte de pacientes crticos ocupem posio de
destaque no debate pblico e passem, progressi-
vamente, ao terreno de prticas legais e moral-
mente aceitas.
Pretendemos mostrar, nesse estudo, que a
morte faz parte do contexto cultural da tec-
nologia. As decises sobre os limites e extenso
da vida ocorrem ao redor da mquina. A uti-
lizao de critrios fisiolgicos para a determi-
nao do limite do investimento mdico no
paciente crtico introduz a morte numa faixa
biolgica onde atuam as prticas de sua
aceitao. Construir os fatos que determinam a
faixa fisiolgica dessa incorporao no obje-
tivo desse trabalho, mas envolve, provavel-
mente, fatores cientficos, tcnicos, polticos,
morais e legais prprios a cada contexto cultu-
ral estudado.
Percebemos que o carter experimental das
prticas implcitas de aceitao da morte
envolve, na criao de seus conceitos, um dis-
positivo constitudo pelo mdico como pessoa
e profissional, sua relao com a equipe de tra-
balho, o paciente e a instituio. Na prtica, o
doente passa a ser parte do ajuste da mquina,
conectado como est a respiradores, bombas de
infuso com alarmes e bips, como um corpo
construdo atravs do limite da eficcia tec-
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desse limite, a morte. O ajuste dos aparelhos
representa, assim, o ponto de convergncia do
que constitui o dispositivo geral: atravs desse
ajuste o corpo do doente reclama sua vida, bar-
ganhando sua existncia com a morte. Dito de
outro modo, a concepo grupal do limite
biolgico e o ajuste da mquina que d a
medida da existncia. a viso da irreversibi-
lidade da leso biolgica, metfora para a
morte, que d o limite do recupervel e aceit-
vel como tendo sentido biolgico de existncia.
A mquina incorpora e representa essa viso
atravs da determinao de sua faixa fun-
cional.
Portanto, no podemos considerar as prticas
descritas pelo grupo de entrevistados como algo
isolado, em desacordo com a instituio a qual
pertencem. Suas condutas no so antiticas,
mas derivam de uma dinmica tcnico-poltica-
moral da prpria instituio, definidora de uma
tica especfica na qual estas questes esto ati-
vamente silenciadas.
Finalizando, atravs do biopoder que o corpo
passa a ser objeto de controle da vida. As prti-
cas de aceitao da morte, antes de representar
algo exterior a esse poder, representam uma
modificao ttica das suas estratgias para lidar
com os efeitos de sua interao com a potncia
da morte, que no s frustra o discurso da efic-
cia como, tambm, nega sua intencionalidade
de controle e regulamentao da vida.
Supomos que as observaes apresentadas e
questes levantadas nesse trabalho possam con-
tribuir para ulteriores desdobramentos na
anlise e produo de conhecimento nessa rea
de estudo. Estudos comparativos entre UTIs
pblicas e privadas devero identificar dife-
renas nas realidades biosociais produzidas pela
relao das tecnologias sociais e tecnologias
prprias a cada UTI. Ou seja, considerando a
crise de financiamento da sade no servio
pblico, como se constroem as justificativas
morais para as prticas de aceitao da morte
nas UTIs pblicas? Que tipos de critrios so
utilizados para a distribuio dos recursos exis-
tentes entre os pacientes graves nessas UTIs?
Que embate est representado pela mquina,
como desdobramento do dispositivo que
envolve a realidade social desses servios e as
limitaes da interveno tcnica? Enfim,
devemos pensar na possibilidade de uma faixa
fisiolgica da morte ampliada nessas institui-
es, justificada pelas limitaes do servio
pblico e por um contexto cultural que diferen-
cia o valor dado vida humana, no Brasil.

RESUMEN

Prcticas mdicas de aceptacin de la muerte en la UTI de un hospital general en

la regin Nordeste de Brasil

Avanzes tecnologicos y nuevas practices mdicas estan re-configurando la experiencia de morir.

Realizamos un estdio etnogrfico en un Hospital General en noreste brasilero, enfocando las prc-
ticas mdicas com pacientes graves en una Unidade de Terapia Intensiva. Observamos conductas
mdicas de aceptacin de la muerte, tales como: no reanimar pacientes considerados irrecupera-

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ARTIGOS
bles, ajuste del respirador para control menos riguroso y disminucin de drogas psicoactivas.
Identificmos una tica informal existente en el grupo mdico de la unidad que posibilita tales prac-
ticas. A pesar de no corresponder a las directrizes formalizadas por la institucin, esta tica informal
re-invento estas directrizes a la luz de dilemas y adquiri una normatividade, consolidndose como
uma biotica local. Esa re-invencin apunta para nuevas formas experiencia que emergen de la
interaccin de avanzes biocientficos, poder mdico, y patrones locales de exclusin e inclusin social.

Unitrminos: bioetica, eutanasia, morte, ordenes de no resucitacin, paciente terminal, suicidio assis-
tido

ABSTRACT

Medical death acceptance practices in the ICU of a general hospital in

Northeastern Brazil

Technological developments and new medical practices are refiguring the experience of dying. We
conducted ethnographic research in a general hospital in the Northeast of Brazil, focusing on inter-
actions of doctors with patients in critical conditions in an Intensive Care Unit. We chronicled med-
ical conducts related to acceptance of death, such as: do not resuscitate patients considered irre-
trievable, the adjustment of respirator to less rigorous control levels, and decrease of psychoactive
drugs. We identified an informal ethics among the Unit's medical group that allows such conducts.
In spite of not corresponding the Hospital's formal bioethical directives, this informal ethics has rein-
vented these directives in the face of daily dilemmas and has acquired normativity, thus consolidat-
ing itself as a local bioethics. This reinvention points to the new experiences emerging from the
interaction of biotechnology, medical power, and local patterns of social inclusion and exclusion.

Uniterms: assisted suicide, bioethics, death, euthanasia, resuscitation orders, terminally ill

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Esdras Cabus Moreira

Av. Tancredo Neves, 1.632, Edif. Salvador Trade Center,
Torre Norte, Sala 413 - Pituba
Salvador/BA - Brasil
CEP 41820-020
E-mail: esdrascabus@aol.com

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