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Facult des sciences

3me anne de mdecine


Communication mdicale-anamnse

Anamnse et comptences psycho-sociales

2014
N. Blondel, C. Salath

Introduction

La qualit de la relation entre le patient et son mdecin est un des dterminants


majeurs de son succs et conditionne la russite du traitement mdical. La mdecine
est, par essence, un mtier relationnel o toute erreur relationnelle mne
linsatisfaction du patient et de son mdecin. Plus grave, une mauvaise relation
initiale peut conduire une prise en charge inadquate du patient susceptible de
nuire ce dernier. On a par exemple estim que 70-80% des plaintes et des
poursuites en matire judiciaire mdicale avait pour origine un problme de
communication. Le taux de non observance dune prescription mdicamenteuse par
le patient varie entre 30 et 70% et est clairement influence par le style de
communication du mdecin. Les rsultats dune mtanalyse de 24 tudes montre
que la qualit de la communication a une influence non seulement sur la satisfaction
du patient, mais aussi sur sa sant dans 16 tudes sur 24 (Stewart M.A, effective
physician-patient communication and health outcome a review, CMAJ 1995 ; 152 :
1423-1433). Le but de ce module est de vous fournir des comptences cliniques
pour vous permettre de mener bien un entretien mdical.

Bases de la relation mdecin-patient

Aptitudes professionnelles professionalism

La tche essentielle du mdecin est de soigner son patient et de laccompagner,


avec une attention soutenue au respect de la dignit humaine de celui qui se confie
lui. Cela ncessite un ensemble de rgles et de lignes de conduite (principes
thiques, guidelines, etc.), tant en ce qui concerne lacte mdical proprement dit,
quen ce qui concerne les choix professionnels et politiques du mdecin
(professionalism en anglais).
Le mdecin doit tre digne de confiance, ce qui ncessite dune part des
comptences relationnelles relevant du savoir faire (communications skills) et
des comptences mdicales savoir proprement dit et, dautre part du savoir
tre (principes thiques, rflexion sur le sens de sa profession, sens de sa propre
vie et valeurs personnelles, etc.).

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Dimension humaine de la relation

Le propre dune relation mdecin-patient est quelle implique une rencontre entre
deux tres humains. Sans rencontre, le risque est que le mdecin tende imposer
son savoir sans tenir compte du point de vue du patient. Le partage doit permettre au
mdecin de sengager dans une authentique relation de personne personne. Cela
permettra au patient de se sentir laise malgr lasymtrie des savoirs (en rgle
gnrale le mdecin a de meilleures connaissances mdicales) et des vcus (il est
frquent dans les maladies chroniques, que les patients aient un vcu beaucoup plus
important que le mdecin).
Si les proccupations du patient sont au centre de la relation (se sentir compris,
pouvoir exprimer ses problmes, etc.), celle-ci sera plus productive que si les
proccupations du mdecin (trouver un diagnostic, grer le temps, etc.) la guident.
La relation doit donc tre centre sur le patient et non sur les besoins du mdecin
et donner plus dimportance au point de vue du patient qu celui du mdecin.
Lasymtrie de cette relation ne comprend pas seulement la diffrence des savoirs
mais se manifeste dans tous les aspects de cette relation, ce qui la distingue
fondamentalement de toute autre relation (amicale, professionnelle). Elle comporte
les points suivants :
Diffrence des comptences mdicales.
Diffrences des expriences vcues.
Situation de rencontre habituelle pour le mdecin, exceptionnelle (et souvent
anxiogne) pour le patient.
Le mdecin connat lhistoire du patient, le patient ne sait rien de lhistoire du
mdecin.
Le patient paye, le mdecin est pay.
Le mdecin doit informer le patient sur les rsultats de ses investigations
concernant ltat de sant du patient, le patient doit raconter son histoire.
Le patient se comporte comme il le veut et comme il peut, le mdecin doit
sadapter cet tat de fait.
Le patient investit lespace relationnel et peut y exprimer ses sentiments,
ses envies relationnelles, sa colre, ses angoisses. Le mdecin doit lui laisser
investir cet espace. En consquence, le vcu du mdecin, ses souhaits
relationnels, ses envies, et ses propres angoisses nont pas de place dans la
relation ; le mdecin devant les grer en dehors de la relation thrapeutique et
peut seulement essayer de les utiliser pour mieux comprendre le patient.
Toute relation mdecin-patient gnre des phnomnes complexes de
transfert et de contre-transfert.
Le mdecin examine son patient (avec sa permission qui devrait tre toujours
demande) et dcouvre cette occasion des zones trs intimes. Ceci a des
implications importantes pour la relation (ces implications sont dj prsentes
dans lentretien, mais beaucoup plus accentues lors de lexamen corporel).
Ces lments sont des aspects dune alliance professionnelle , mais aussi
dune relation de dpendance et dune relation de transfert (Adle R et al,
Anamnese und Krperuntersuchung, G. Fischer, Stuttgart, Jena, New York,
1992 : 59-63).

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Pour aboutir une prise en charge adquate du patient il est indispensable que se
forme entre le patient et son mdecin une alliance thrapeutique.
Cette dernire peut tre dfinie comme la disposition du mdecin et de son
patient travailler ensemble sur un projet pour arriver des buts communs
(Vanotti M. le mtier de mdecin entre utopie et dsenchantement, Mdecine et
Hygine, Chne-Bourg 2006, p. 120).

La relation mdecin-patient se caractrise en rsum par une double


caractristique :
Elle est ingalitaire fonde sur lasymtrie des savoirs et des souffrances
(pouvoir de lexpert, diffrences des perceptions et des vcus, etc.)
Mais elle ncessite une galit dans la coopration (partenariat fond sur la
confiance mutuelle), dans laquelle la gestion des motions et la pratique de
lempathie occupent une place centrale.

Structure dun entretien mdical

Lentretien mdical doit tre adapt aux besoins du patient. Il suit donc lagenda
du patient. Ainsi un patient qui sest coup le doigt sattend voir son problme
immdiatement rsolu (antalgie, anamnse* cible, suture, etc.) Un entretien mdical
dtaill plus tendu est certainement inadquat dans ce cas. Un patient se
prsentant au service des urgences avec un tat de choc anaphylactique doit
bnficier dune ranimation urgente - le problme vital tant clairement prioritaire
sur lagenda du patient - lentretien et lanamnse dtaille pourront suivre plus tard.
Par contre, lorsque le patient prsente des problmes chroniques ou moins urgents,
il est indispensable de ne pas se centrer uniquement sur la plainte principale du
patient, mais aussi dexplorer les rpercussions de son problme sur sa vie
relationnelle, son travail, son interprtation de ses plaintes, etc.

Lentretien mdical structur est fondamental pour gagner la confiance du patient et


pour recueillir toutes les informations ncessaires pour la prise en charge ultrieure.

Il faut tout au cours de lentretien veiller la confidentialit de ce dernier. Si le


patient capable de discernement est accompagn par ses proches, il peut tre
judicieux de demander au patient de faire sortir de la pice les proches durant une
partie de lentretien, par exemple pour lexamen physique. Ceci est trs important en
particulier pour les adolescents, les patients fragiles ou dans toute situation avec
suspicion de violence intrafamiliale (dpendance psychologique incluse).

Il faut viter dans toute la mesure du possible de faire attendre le patient ; cela
augmente lanxit de ce dernier, peut provoquer sa colre et gnrer des
sentiments dabandon, de dpendance, dhumiliation ou de rvolte.
* le mot anamnse vient du grec littralement se souvenir davant ; on peut le dfinir comme lensemble des
renseignements ayant trait lhistoire du patient fournis par ce dernier ou des tiers

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PLAN DE LENTRETIEN

1) DEBUTER LENTRETIEN

prparation (relire le dossier, environnement, bien-tre du mdecin)


dbuter la relation (se prsenter, mettre le patient laise,
expliquer le droulement de lentretien, obtenir le consentement
si ncessaire, dfinir le temps disposition)
identifier le(s) motif(s) de la consultation en laissant
le patient parler librement (coute active et
reformulation/rsum), ngocier un agenda

2) APPROFONDIR LES INFORMATIONS

Anamnse complmentaire :
perspective biomdicale : maladie ( disease )
a) anamnse actuelle
(analyse dtaille des symptmes ; cf. page 10 fig. 3 A)
autres informations :
b) antcdents personnels
c) anamnse systmatique
d) mdicaments/allergies/intolrances
e) anamnse familiale
f) anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances
perspective du patient (perspective bio-psycho-sociale, illness ) :
g) ides et croyances concernant la maladie
h) attentes et proccupations
i) consquences pour la vie du patient et ressenti
rsum des problmes avec le patient

3) EXAMEN CLINIQUE (STATUS) : protger au maximum lintimit du patient

4) EXPLICATIONS, DECISIONS PARTAGEES ET AGENDA SUR LA BASE DE :


LISTES DES PROBLEMES, DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET HYPOTHESES
DIAGNOSTIQUES, PLAN DINVESTIGATION ET DE TRAITEMENT

information du patient
sassurer de la comprhension de linformation
sassurer dune comprhension partage (incorporer
la perspective du patient de sa maladie)
dcisions partages (information et ngociation dun plan
daction et de traitement)

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5) TERMINER LENTRETIEN
suite de la prise en charge
lments de scurit ( revenez si plan alternatif, etc.)
rsum de lentretien et agenda cach : Y a-t-il encore quelque
chose que vous souhaiteriez me dire ?
prendre cong
Adapt du modle Calgary-Cambridge in Silvermann J. et al, skills for communicating with patients, 2nd ed. Radcliffe
Publ. Abingdon 2005, pp 22-26

1) Dbuter lentretien

La manire de dbuter lentretien mdical est un lment vital de son succs.


La prparation de lentretien est importante :
1) environnement agrable : temprature de la pice agrable, disposition des
chaises ou de la chaise et du lit, distance mdecin-patient adquate (1-1.5 m),
viter un obstacle entre le patient et le mdecin (table par exemple), posture
adquate du mdecin (penche vers le patient, pas dattitude dcontracte).
2) prparation du mdecin : tenue, hygine corporelle et apparence adquate,
lecture des anciens dossiers, viter dans la mesure du possible les
interruptions (terminer sa dernire tche, dvier le tlphone, etc.) et assurer
son propre confort (vider sa vessie, boire et manger un sandwich, etc.).

Il appartient tout dabord de saluer le patient par son nom et de se prsenter en


mentionnant sa fonction puis de se soucier de savoir sil est bien install. Le ct non
verbal est important : sourire, serrer la main, regarder le patient dans les yeux et se
mettre sa hauteur (sasseoir). Le fait de se soucier du bien tre du patient est
fondamental. Il est ncessaire de sassurer que la communication est possible :
langue commune ? Appareils auditifs ? Lunettes ? Ensuite il faut brivement dcrire
le droulement de lentretien.

Madame Jeanne Dupont ? Bonjour Madame, je suis le Dr House, chef de


Clinique en rhumatologie. Prfrez-vous vous asseoir ou rester couche sur ce lit ?
Jai bien reu le mot de votre mdecin traitant le Dr Clooney et je vous propose
que nous passions 30 minutes ensemble pour discuter de vos problmes et vous
examiner .

Monsieur Jean Desmeules ? Bonjour je mappelle Esther Magnin et je suis


tudiante en 5me anne de mdecine. Je suis en train dapprendre conduire un
entretien mdical et examiner un patient. Seriez-vous daccord de maccorder pour
cela environ 30 minutes, aprs quoi je reviendrai avec le chef de clinique qui me
supervise, le Dr Jean, pour discuter avec vous de ce qui vous amne lhpital?

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Lusage du jargon mdical et lemploi de termes compliqus est proscrire !

Lidentification de la(les) plainte(s)/demande(s) principale(s) du patient (motif de


consultation) est essentielle et la cl pour une prise en charge correcte de ce dernier.
Cette plainte/demande est souvent multiple (1.2-3.9 plaintes/demandes par
consultation en mdecine ambulatoire). Il arrive souvent que la vraie raison de la
consultation ne sorte quen fin de consultation ou jamais (on appelle cela lagenda
cach du patient). Dans une tude mene lUniversit de Ble o 335 patients
pouvaient parler librement dans une consultation de mdecine sans tre interrompus
par le mdecin, ils sarrtaient de parler en moyenne aprs 92 secondes et 78% des
patients sarrtaient aprs 2 minutes (Langewitz W. et al, BMJ 2002 ; 325. 682-683).
Contrairement une ide rpandue, laisser le patient parler librement en dbut
dentretien ne fait pas perdre du temps, car cela permet dans la majorit des cas de
cerner correctement la demande principale du patient.

Dans une tude parue en 1983, la plainte principale du patient tait identifie de
manire correcte dans 76% des problmes somatiques et seulement 6% des
problmes psychosociaux (Buracck RC et al, the predictive value of the presenting
complaint, J Fam Pract 1983, 16 : 749-754). Cela nest gure tonnant si lon sait
que dans une autre tude, le patient discutant de sa plainte principale tait
interrompu par le mdecin aprs seulement 18 secondes en moyenne (Beckmann
HB et al, the effect of physician behaviour on the collection of data, Ann Intern Med
1984 ; 101. 692.696). Dans une autre tude amricaine tudiant 300 consultations
chez 29 mdecins de famille en 1995-96, les mdecins interrompaient leurs patients
en moyenne aprs 23.1 secondes de discours libre (Marvel M.K. et al, JAMA 1999 ;
281, 283-287). Les comptences cliniques pour dbuter lentretien sont rsumes
dans lencadr ci-dessous.

Comptences cliniques requises pour dbuter lentretien


Prparation :
-terminer sa dernire tche
-prparer lenvironnement (temprature, disposition espace, confidentialit, si
possible se dbarrasser du bip, etc.)
-se soucier de son propre confort
-lire les ventuels documents concernant le patient
Etablir le premier contact :
-saluer le patient par son nom
-prendre une posture adquate (penche en avant non dcontracte) 1-1.5 mtre
du patient
-se prsenter, clarifier sa fonction et dcrire les modalits de lentretien (but, dure)
-dmontrer de lintrt pour le patient et son confort
-informer le patient, quel document a dj t lu (ou pas lu et pourquoi)
Identifier les raisons de la consultation par une question ouverte :
Pourriez-vous mexpliquer ce qui vous amne consulter ? ou Comment vous
sentez-vous ? , Comment allez-vous ? , Je vous coute

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Les techniques suivantes doivent tre privilgies :


-coute active
-reformulation et rsum des plaintes
-ngocier un agenda si ncessaire

Figure 1. Dmarche diagnostique traditionnelle (approche biomdicale)

Pour que le patient puisse se sentir laise, le praticien doit dvelopper une coute
active (encadr ci-dessous).

Composante essentielle de lcoute active :

Passer du temps : laisser le patient parler et linterrompre le moins possible,


sasseoir et ne pas rester debout, ne pas regarder sa montre, etc.
Utiliser des techniques spcifiques afin de permettre le discours libre du patient :
-Attendre sans parler
-Encourager le patient raconter son histoire, tre narratif : Racontez-moi
-Facilitation : appuyer les propos du patient par des propos neutres :
-oui, je vois, . , paraphraser ce que dit le patient, rpter le(s) dernier(s) mot(s)
-Moyens non verbaux (voir ci-dessous)
Prendre note et donner de la valeur aux sentiments montrs ou ressentis
-nommer les sentiments Vous me paraissez dsespr, triste, fch, etc. ,
-par des moyens non verbaux : usage appropri de la communication non verbale :
hocher la tte, tendre un mouchoir si le patient pleure, etc.
-ne pas quitter le patient des yeux (viter de prendre des notes en particulier
durant la partie initiale de lentretien)
-prendre la main, sourire, etc.
-opiner de la tte, etc.
Relever les messages verbaux et non verbaux mis par le patient :
Ces maux de tte ont lair de vous inquiter Est-ce que vous pensez quelque
chose en particulier ?
Utilisation approprie du type de questions requis : questions en entonnoir
(ouvertes au dbut puis fermes la fin pour prciser les dtails)

-Questions ouvertes au dbut de lanamnse, permettant au patient dexposer son


histoire (exemple : Comment vous sentez-vous ? ).
Les questions ouvertes ouvrent un discours libre du patient. Elles vous donnent le plus dinformations
sur lagenda cach du patient, sur son vcu, son histoire, ses sentiments, souhaits et espoirs.

-Questions cibles pour complter les informations (exemple : Vous mavez


parl du cancer de votre mre, comment vivez-vous cette situation ? )
Les questions cibles vous permettent de complter et de clarifier lanamnse. Vous en apprenez
moins sur lhistoire et les sentiments du patient.

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-Questions fermes, pour assurer ou infirmer des hypothses (exemple : Est-ce


que vous avez des brlures en urinant ? ) en particulier lors de lanamnse par
systme. Les questions fermes vous donneront uniquement des rponses de type oui ou
non . Vous napprenez rien de lhistoire et des sentiments du patient, et surtout rien, que vous
nayez dj envisag. Des questions fermes transforment lentretien en interrogatoire. Leur utilisation
trop frquente ou trop prcoce (au dbut de lanamnse) dtruit le discours normal.

-Les questions suggestives et les questions doubles sont viter.


Les questions suggestives (exemple : Ca va mieux nest-ce pas? ) vous donneront facilement des
fausses informations (le patient peut, par exemple, rpondre oui, pour faire plaisir au mdecin). Les
questions doubles (exemple : Est-ce que vous avez eu des vertiges ou envie de vomir ? ) vous
fournissent en gnral des rponses uniquement la deuxime partie de votre question.

2) Approfondir les informations

Une anamnse exacte et en accord avec les plaintes du patient permet didentifier
correctement plus de la moiti des problmes et diagnostics.
La dmarche diagnostique traditionnelle (fig. 1.) ne se centre que sur la maladie et si
elle est utile pour tablir un diagnostic de manire systmatique (point de vue du
mdecin), elle occulte partiellement la manire dont le problme est vcu par le
patient. Parfois, il est indispensable de saider des proches ou de lentourage
(soignants en particulier) pour prciser lanamnse. Dans ce cas, laccord du patient
est requis, sauf sil est incapable de discernement, et le secret mdical doit tre
prserv envers les tiers.

Anamnse (analyse des symptmes subjectifs) :


-anamnse actuelle
-antcdents personnels
-anamnse systmatique
-mdicaments, allergies/intolrances
-habitudes et dpendances
-anamnse sociale et personnelle

Examen clinique (recueil des signes objectifs)

Liste des problmes, hypothses diagnostiques (diagnostics diffrentiels)

Plan dinvestigation et de traitement

Il faut donc intgrer galement le point de vue du patient (approche psychosociale)


sur sa maladie (points en rouge sur la figure 2).

PLAN DE LENTRETIEN

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1) DEBUTER LENTRETIEN

prparation (relire le dossier, environnement, bien-tre du mdecin)


dbuter la relation (se prsenter, mettre le patient laise,
expliquer le droulement de lentretien, obtenir le consentement
si ncessaire, dfinir le temps disposition)
identifier le(s) motif(s) de la consultation en laissant
le patient parler librement (coute active et
reformulation/rsum), ngocier un agenda

2) APPROFONDIR LES INFORMATIONS

Anamnse complmentaire :
perspective biomdicale : maladie
a) anamnse actuelle
(analyse dtaille des symptmes, dcours temporel, etc.)
autres informations :
b) antcdents personnels
c) anamnse systmatique
d) mdicaments/allergies/intolrances
e) anamnse familiale
f) anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances
perspectives du patient (perspective bio-psycho-sociale) :
g) ides et croyances concernant la maladie
h) attentes et proccupations
i) consquences pour la vie du patient et ressenti
RESUME DES PROBLEMES AVEC LE PATIENT

3) EXAMEN CLINIQUE (STATUS) : protger au maximum lintimit du patient

4) EXPLICATIONS, DECISIONS PARTAGEES ET AGENDA SUR LA BASE DE :


-LISTES DES PROBLEMES
-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
-PLAN DINVESTIGATION ET DE TRAITEMENT

information du patient
sassurer de la comprhension de linformation
sassurer dune comprhension partage (incorporer
la perspective du patient de sa maladie)
dcisions partages (information et ngociation dun plan
daction et de traitement )

5) TERMINER lENTRETIEN

suite de la prise en charge


lments de scurit ( revenez si plan alternatif, etc.)
rsum de lentretien et agenda cach : Y a-t-il encore quelque
chose que vous souhaiteriez me dire ?
prendre cong

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Figure 2

Anamnse actuelle

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Son but est de prciser le ou les motifs de consultation. Si le patient a pu sexprimer


librement durant la premire partie de lentretien, il est possible dutiliser des
questions plus fermes la fin de lanamnse actuelle afin deffectuer une anamnse
systmatique centre sur la plainte principale du patient.
Lanalyse du symptme principal doit tre systmatique (fig. 3).

Fig. 3.a Analyse systmatique dun symptme

1) Localisation
2) Irradiation
3) Caractre
4) Intensit (quantifier !)
5) Dure
6) Frquence et priodicit
7) Circonstances dapparition
8) Facteurs aggravants
9) Facteurs calmants
10) Phnomnes associs
11) Point de vue du patient

Cela peut tre rsum par lacronyme anglais WWQQAA plus B

1) WHERE (localisation et irradiation)


2) WHEN (chronologie, circonstance dapparition, frquence et priodicit)
3) QUALITY (caractre et intensit)
4) QUANTITY (intensit)
5) AGGRAVATING and ALLEVIATING SYMPTOMS
6) ASSOCIATED MANIFESTATIONS
7) BELIEFS (point de vue du patient)

Si lon prend lexemple dune fatigue cela peut donner dans le compte rendu du
mdecin le texte suivant :
La patiente prsente depuis 2 mois une fatigue quelle dcrit comme un
puisement physique. Cette dernire est survenue progressivement environ 2
semaines aprs un sjour au Vietnam dun mois en zone rurale (trekking). Elle a
limpression que la moindre activit physique lpuise et elle a d cesser de travailler
depuis 7 jours tellement la fatigue tait importante (10/10 sur une chelle de 0-10).
Cette fatigue est amliore par le repos et aggrave par leffort. Elle est
accompagne par des pics de fivre apparus il y a 6 semaines (temprature
mesure 40 deux trois fois par jour avec sueurs profuses). Elle a aussi not des
diarrhes et des douleurs abdominales juste aprs le retour du voyage.

Durant le voyage, il ny a pas eu de relations sexuelles non protges, de contact


avec des animaux, de baignades en eau douces. La patiente a essay de boire de
leau minrale ou bouillie, mais a mang de la nourriture locale. Elle na pas fait de
vaccins avant le voyage et na pas ris de prophylaxie antimalarique.

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Fig. 3.b Analyse systmatique dun symptme : la DOULEUR

1) Localisation
2) Irradiation
3) Caractre
4) Intensit (quantifier !)
5) Dure
6) Frquence et priodicit
7) Circonstances dapparition
8) Facteurs aggravants
9) Facteurs calmants
10) Phnomnes associs
11) Point de vue du patient

Cela peut tre rsum par lacronyme anglais SOCRATES BELIEFS

Le patient prsente depuis environ deux mois des douleurs progressives des
membres infrieurs au dessous des genoux dcrites comme des brlures constantes
dintensit 5/10 avec de temps autre une sensation de dcharge lectrique durant
quelques secondes dintensit 9/10 le rveillant la nuit. Ces douleurs sont
exacerbes la nuit ou par le frottement du drap et diminues lgrement par la prise
de Dafalgan (paractamol).

Le patient a galement remarqu un engourdissement des pieds. Ses douleurs


linquitent beaucoup et il se sent dprim, car il a limpression que ses proches ne le
prennent pas au srieux. Il se demande si ces douleurs ne sont pas le signe dun
cancer .

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Antcdents personnels

Un des moyens pour obtenir les antcdents importants est de poser les questions
suivantes :
Est-ce que vous avez dj t en traitement pour une maladie ?
Est-ce que vous avez-dj t hospitalis ?

Anamnse systmatique

Lanamnse systmatique reprend un un tous les systmes. Nous proposons


deffectuer la partie concernant la plainte principale dans lanamnse actuelle pour
viter au patient des allers et retours lui donnant une impression de dsordre.
Lanamnse systmatique doit videmment tre adapte la consultation et la
spcialit. Il est inutile de faire une anamnse systmatique exhaustive si le patient
vient pour un corps tranger dans lil. A titre indicatif, nous donnons un exemple
danamnse systmatique en mdecine interne qui sera prcise dans les diffrents
sminaires (figure 4). Les questions dans cette partie de lanamnse sont en gnral
de type questions fermes .

Figure 4. Exemple danamnse systmatique en mdecine interne dans le cas dun


check-up: il est important de faire prciser au patient les symptmes en cas de
doute(s). Lanamnse doit toujours tre en adquation avec les plaintes du patient,
la situation et le temps disposition. En gras, sont nots les points les plus
importants de lanamnse systmatique.

Gnral

Est-ce que vous avez bon apptit ?


Est-ce que votre poids est stable ? (si le patient ne se pse pas on peut
essayer de trouver des indices indirects : changement de la taille des vtements,
etc.).
Est-ce que vous avez des problmes pour dormir ?
Est-ce que vous vous endormez involontairement durant la journe ?
Est-ce que vous avez des accs de transpirations ?
Est-ce que vous avez de la fivre ? (prciser si mesure objective
en notant la temprature et le lieu de mesure ou non).
Est-ce que vous avez des frissons ? (lorsque le patient dcrit des frissons de tout
le corps quil ne peut pas contrler, on parle de frissons solennels. Ces derniers
sont en gnral le signe dune bactrimie)

ORL et systme visuel

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Est-ce que vous avez des troubles de la vue ou une maladie des yeux ?
Est-ce que vous portez des lunettes ?
Est-ce que vous avez des problmes pour entendre ?
Est-ce que vous utilisez un appareil pour mieux entendre?
Est-ce que vous avez des bourdonnements doreille ?
Est-ce que vous avez de la peine avaler ? (dysphagie).
Est-ce que vous avez des problmes avec les dents ?
Est-ce que vous avez mal au cou ?
Est-ce que vous avez le nez bouch ?
Est-ce que vous ronflez?

Systme lymphatique et glandes endocrines

Est-ce que vous avez remarqu lapparition dune grosseur ou de ganglions ?


Est-ce que vous avez des problmes de thyrode ou de diabte ?
Est-ce que vous ne supportez pas le froid ou le chaud ?
Est-ce que vous avez toujours soif ?

Systme respiratoire

Est-ce que vous avez de la difficult respirer ? (= dyspne : faire prciser


sil sagit dune dyspne deffort ou de repos, sil sagit dune gne respiratoire ou
dune vraie dyspne contraignant le patient diminuer son effort).
Est-ce que vous arrivez monter plusieurs tages pied ? (un patient qui
narrive pas monter 2 tages pied sans sarrter pour reprendre son souffle a
une dyspne deffort significative).
Est-ce que vous vous rveillez la nuit parce que vous avez de la peine
souffler ? . (Une dyspne paroxystique nocturne traduit le plus souvent une
dcompensation cardiaque gauche ou un asthme).
Est-ce que vous devez surlever la tte la nuit pour bien respirer ? (lorthopne
traduit gnralement une dcompensation cardiaque gauche).
Est-ce que vous toussez ?
est-ce que vous crachez ? (faire prciser la frquence, la consistance et la teinte
des expectorations : sang= hmoptysie ?).

Systme cardiovasculaire

Est-ce que vous ressentez des douleurs ou une oppression sur la poitrine ?
(faire prciser le type et les circonstance s de survenue : une douleur dcrite
comme une oppression, en particulier leffort, voque une angine de poitrine).

Systme cardiovasculaire (suite)

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Communication mdicale-anamnse

Est-ce que vous avez parfois limpression que le cur bat trop vite, trop lentement
ou irrgulirement ? (palpitations).
Est-ce que vous avez dj perdu connaissance ? (syncope : faire prciser les
circonstances).
Est-ce que vous ressentez des douleurs dans les jambes ? (faire prciser les
circonstances de survenue : leffort ou au repos).
Est-ce que vos chevilles gonflent en fin de journe? (dtection des dmes).

Systme digestif

Est-ce que vous avez des douleurs dans le ventre ?


Est-ce que vous avez des brlures destomac ?
Est-ce que vous avez eu envie de vomir ou des vomissements ?
Est-ce que vous avez des selles rgulirement ?
Est-ce que la frquence des selles a chang ?
(frquence des selles normale : 3x/jour 3x/semaine).
Est-ce que vous avez vu du sang frais dans les selles ?
Est-ce que vous avez eu des selles noires qui sentaient trs mauvais ? (mlna :
sang digr dans les selles).
Est-ce que les selles sont trs dures ou trop liquides ?

Systme urinaire et reins

Est-ce que vous avez des maladies des reins ? (attention bien faire prciser :
en franais courant, les reins = le bas du dos).
Est-ce que vous avez de la peine uriner ?
Est-ce que vous avez des douleurs en urinant ?
Est-ce que parfois vous urinez sans le vouloir ? (incontinence).
Est-ce que vous avez parfois des urines rouges ou du sang dans les urines ?
(hmaturie macroscopique).

Systme gnital masculin

Est-ce que la force du jet urinaire a diminu ? (prostatisme, question poser si


> 50 ans)
Est-ce que vous avez des troubles de lrection ou des troubles sexuels ?
Est-ce que vous avez des relations sexuelles ? (protges ou non,
partenaires multiples ou uniques, etc.)
Est-ce que vous avez dj eu des maladies sexuellement transmissibles ?
Est-ce que vous vous protgez durant les rapports sexuels ? (Comment ?)

Systme gnital fminin

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Pour les femmes pr- et post-mnopauses :


Est-ce que vous avez des relations sexuelles ? (protges ou non,
partenaires multiples ou uniques, etc.)
tes-vous suivie par un gyncologue ? (dernier contrle ?)
Est-ce que vous avez dj t enceinte ?
Est-ce que vous contrlez rgulirement vos seins ? (mammographie, gyncologue, etc.).
Pour les femmes pr-mnopauses :
Est ce que vos rgles sont rgulires et de quand datent vos dernires rgles ?
Utilisez-vous un moyen de contraception ?
Est-ce que vous pourriez tre enceinte?
Pour les femmes post-mnopauses :
Est-ce que vous souffrez dincontinence ?
Est-ce que vous avez des saignements vaginaux ?

Systme locomoteur

Est-ce que vous avez des douleurs dans le dos ou les articulations ?
Est-ce que vos articulations sont parfois raides ou gonfles ?
Est-ce que vous avez des douleurs ou des faiblesses dans les muscles ?

Systme neurologique

Est-ce que vous avez mal la tte ?


Est-ce que vous avez des vertiges ? (faire prciser au patient sil sagit dune
sensation vertigineuse, par exemple de type orthostatique, ou dun vertige vrai :
lenvironnement tourne comme dans un carrousel).
Est-ce que vous avez dj fait des convulsions ou une crise dpilepsie ?
Est-ce que vous avez eu un manque de force ou une sensation anormale dans un
ou plusieurs membres ?
Est-ce que vous avez dj eu des troubles du langage ?

Psychisme

Est-ce que durant le dernier mois vous vous tes senti souvent triste,
dprim ou dsespr ?
Est-ce que durant le dernier mois, avez-vous ressenti un manque dintrt et
de plaisir dans la plupart des activits que dhabitude vous apprciez ?
Si le patient rpond positivement au moins une de ces deux questions, la probabilit quil souffre
de dpression majeure est de 90%. Whooley Ma et al. J Gen Intern med 1997 ; 12 : 439-445 ; valid
en Suisse Romande par : Lombado P. et al, BMC Medicine 2011 ; 9 : 114
Est-ce que-vous avez t soign pour des problmes psychiques ?

Il est vident que lanamnse doit tre cible en fonction des plaintes et quil
nest pas poser de poser toutes ces questions chaque patient.

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Les questions en gras sont une slection arbitraire de question de base.

Mdicaments, allergies et intolrances

Est-ce que vous prenez des mdicaments ? Des gouttes pour les yeux ? Une
contraception orale ? Des remdes naturels (plantes, etc.) ?
Lanamnse concernant la prise de mdicaments est trs importante. Il ne faut pas
oublier les mdicaments qui ne sont pas considrs comme tels par le patient :
gouttes oculaires, contraception mdicamenteuse, phytothrapie, mdecine
parallle, oxygne, etc. Lanamnse mdicamenteuse permet souvent de
dtecter des problmes de sant dont le patient a oubli de parler ! (diabte,
hypertension artrielle, dyslipidmie, tat dpressif, etc.).

Un tlphone la pharmacie du patient, son mdecin traitant, ou linfirmire


domicile aprs accord du patient peut tre trs utile.
Est-ce que vous avez des allergies ou des intolrances ?
Il faut clairement distinguer les allergies vraies (par exemple : choc anaphylactique
sur pnicilline, dme de Quincke sur aspirine) des intolrances (diarrhes sur
antibiotiques p.ex.). Dans la mesure du possible il faut dtailler le type de raction.

Figure 5 : mdicaments et allergies/intolrances

Est-ce que vous prenez des mdicaments ?


Dtailler le nom, le dosage, la posologie et la raison de la prise (sans oublier, gouttes
oculaires, contraception, etc.)
Est-ce que vous prenez des remdes naturels ?

Est-ce que vous avez des allergies aux mdicaments ?


Dtailler la date, la substance incrimine, le type de raction.
Est-ce que vous avez dautres allergies ou intolrances ?
Dtailler la date, la substance incrimine (animaux, latex, aliments, etc.), le type de
raction.

Les questions en gras sont une slection arbitraire de question de base.

Anamnse familiale

Lanamnse familiale comporte deux volets :


Le premier est centr sur laspect hrditaire des maladies (antcdents familiaux).

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En cas de maladies hrditaires on peut utiliser un arbre gnalogique (fig. 6).

femme saine femme atteinte dcde

homme sain femme non atteinte dcde

femme atteinte porteuse asymptomatique

homme atteint fausse couche

patiente mariage consanguin

Figure 6 : exemple darbre gnalogique


(tir de Fuessl H et al. Anamnese und klinische Untersuchung, Thieme Stuttgart, 2002)

Exemples de questions :
Est-ce que vos parents sont encore en vie ?
De quoi est dcd votre pre ? () A quel ge ?
Est-ce quil y a des maladies particulires dans votre famille comme des cancers
ou des maladies du cur ?
Est-ce que vous avez des enfants ?

Le second volet de lanamnse familiale se centre sur la structure familiale,


le vcu du patient par rapport sa famille, la qualit de ses relations et ses
ventuelles proccupations par rapport sa famille (volet psycho-social).
Est-ce que vous avez des proccupations en rapport avec votre famille ?
Comment votre famille vit votre maladie ? , etc.

Anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances

Lanamnse sociale et personnelle sintresse tout ce qui concerne la vie sociale


du patient :

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-sa formation, son parcours professionnel et sa situation professionnelle actuelle


-comment le patient se sent dans sa vie professionnelle actuelle
-comment le patient vit cette priode de chmage, dincapacit de travail, etc.
-ses loisirs (hobbies), son rseau social (solitude, amis, famille) et son style de vie
-son lieu de vie
-ses ressources financires et ses soucis dargent
-les pays o il a sjourn (par exemple en cas de fivre dorigine indtermine)
-ses croyances et son attitude face la mort (directives anticipes. etc.)
-parfois il est utile de pousser cette anamnse encore beaucoup plus loin : dans quel
milieu social ce patient est-il n ? Que faisaient ses parents ? Comment tait leur
ducation ? Comment le patient sintgrait-il lcole ? A-t-il t un bon lve ?
Comment sest pass son dveloppement moteur et cognitif ? Comment taient ses
rapports relationnels et intimes ? Etc.

Exemple de questions :
Est-ce que vous pourriez me raconter comment se passe votre travail ?
Est-ce que vous avez des soucis financiers ?
Comment envisagez- vous lavenir ?

Fig.7 Anamnse sociale, personnelle et familiale/habitudes et dpendances :

1) histoire de vie : naissance, famille, difficults lors de lenfance (abus


physiques ou psychiques, checs, etc.)
2) Education et cursus professionnel
3) Profession/occupations/hobbies/loisirs (sport, etc.)
4) Famille (structure, relations, enfants, etc.)
5) Habitat
6) Relations sociales (amis, entourage, travail, etc.)
7) Maladies familiales
8) finances et soucis dargent (dettes, etc.)
9) Conduite risque (sexualit non protge, drogues et alcoolisation, bagarres et
condamnations pnales, etc.)
10) Habitudes et dpendances (tabac, alcool, drogues, jeux dargent, etc.)

Dpendances :
Il est important de quantifier les dpendances (alcool, tabagisme, drogue,
mdicaments, jeux dargent, etc.), leur aspect occasionnel ou non et leurs
consquences sociales (financires, judiciaires, etc.).

Consommation de tabac

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Communication mdicale-anamnse

Est-ce que vous fumez du tabac ou est-ce que vous avez fum du tabac ?
La quantification se fait en Unit Paquet Anne (UPA) :
UPA = nombre dannes de tabagisme x nombre de paquet par jour ; 2 UPA
correspondent par exemple la consommation de 1 paquet par jour durant 2 ans ou
de paquet par jour durant 4 ans.
Les motivations pour arrter de fumer sont explorer par une question neutre avec
laccord du patient : Est-ce que vous seriez daccord de consacrer quelques
minutes discuter de vos habitudes de fumeur?

La dure du temps consacre par le mdecin parler de sa consommation tabac est


proportionnelle au taux de succs de larrt du tabagisme !

Consommation dalcool

Est-ce que vous buvez de lalcool ?


Combien de jours buvez-vous de lalcool par semaine ?
Combien de fois buvez-vous de lalcool par jour ?
Est-ce que vous seriez daccord de consacrer quelques minutes discuter de votre
consommation dalcool ? (si lon suspecte un comportement risque).

La quantification se base sur la notion de boisson alcoolise standard (BAS) :


-2.5 cl de liqueur/whisky 45
-1 alcopop
-10 cl de champagne 1 boisson alcoolise standard
-10 cl de vin rouge ou blanc 12
-25 cl de bire 5

On dfinit une consommation dalcool risque si :


Pour un homme de < 65 ans : > 14 BAS/semaine ou > 4 BAS/occasion
Pour un homme > 65 ans ou une femme : > 7 BAS/semaine ou > 3 BAS/occasion

Un bon screening pour dtecter une consommation risque consiste en la question


suivante :
Quand avez-vous pour la dernire fois consomm plus de 5 (4 pour les
femmes) boissons alcoolises en? : une rponse positive dans les 3 dernier
mois a une sensibilit et une spcificit de 86% pour un problme dalcool :
consommation risque, abus ou dpendance (Williams R. et al, validation of a single
screening question for problem drinking, J Fam Pract 2001 ; 50 : 307-312).

Labus dalcool se dfinit par un usage inadapt de lalcool caractris par au


moins une des manifestations suivantes (DSM IV) :
Utilisation rpte dalcool conduisant lincapacit de remplir des obligations majeures, au travail, lcole ou la maison
Utilisation rpte dalcool dans des situations o cela peut tre physiquement dangereux
Problmes judiciaires rpts lis lalcool

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Consommation dalcool malgr des problmes relationnels ou sociaux, persistants ou rcurrents, causs ou exacerbs par les
effets de lalcool

La dpendance lalcool est dfinie par la survenue simultane dau moins trois
parmi les sept critres suivants (DSM IV) :
Tolrance augmente : tient mieux lalcool
Symptmes de sevrage (tremblements, sudations, pilepsie larrt de lalcool)
Difficults contrler la quantit dalcool ingre
Proccupations lies lapprovisionnement
Dsir persistant et infructueux de diminuer ou dinterrompre la consommation
Rpercussions ngatives de la consommation sur les loisirs et la vie sociale
Consommation persistante malgr des problmes de sant physique ou psychique

Il existe des questionnaires plus dtaills pour dtecter les problmes lis lalcool
(CAGE, AUDIT, dont nous ne parlerons pas ici).

En cas de ncessit on peut encore demander si le patient prsente des facteurs de


risque : par exemple cardio-vasculaires ou thromboemboliques (figure 8 et 9).

Fig. 8 : facteurs de risque thromboemboliques

(triade de Wirchow : stase veineuse, lsion de paroi, tat procoagulant)

immobilisation (lit > 4 jours),


voyages prolongs ( 5 heures)
grossesse et post-partum
post-opratoire* (par ex. chirurgie du genou ou du bassin) et aprs traumatismes
majeurs* immobilisant le malade ( * < 4 semaines)
antcdents personnels de thrombose veineuse profonde (TVP) ou dembolie
pulmonaire (EP)
cancer actif
hormonothrapie base doestrognes (contraception orale par ex.)
paralysie des membres infrieurs (par exemple aprs accident vasculaire crbral)
maladie inflammatoire (par ex. du tube digestif : Crohn, RCUH)
varices et insuffisance veineuse chronique
anamnse familiale de TVP ou dEP chez des parents du premier degr
obsit morbide
syndrome nphrotique majeur (oedme gnralis, taux de fibrinogne bas)
insuffisance cardiaque
thrombophilie acquise ou hrditaire
maladie de Behet,

Fig. 9 : facteurs de risque cardio-vasculaires :


antcdents personnels de maladies cardiovasculaires (artriopathie priphrique,
infarctus du myocarde et angine de poitrine, accident vasculaire crbral, etc.)
diabte
tabagisme

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hypertension artrielle
obsit morbide
dyslipidmie
anamnse familiale : maladie cardiovasculaire chez un parent du premier degr
(pre, mre, frres et surs) g de < 55 ans (hommes) ou < 65 ans (femmes).
syndrome mtabolique (obsit, intolrance au glucose, dyslipidmie)
ge > 70 ans
insuffisance rnale chronique

Perspective du patient : sens, proccupation, attentes

Lexploration de la perspective du patient permet de mieux comprendre ses craintes,


ses dsirs et la signification quil attache au vcu de son problme. Il est trs
important que le mdecin utilise des questions ouvertes ou semi ouvertes et soit trs
attentif relever les indices verbaux et non verbaux donns par le patient (cf.
encadr ci-dessous).

La perspective du patient apparat en principe ds son premier mot (ou mme avant,
ds le dbut du contact). Lide du patient sur son problme nest jamais identique
lide du mdecin sur la mme situation. Le patient donne du sens sa maladie,
sens qui dpendra de sa formation, de sa culture, de son appareil psychique et
de ses expriences antrieures. Lanamnse est le seul moyen den savoir plus sur
la perspective du patient. Cette perspective est absolument indispensable pour
lavenir de la relation mdecin-patient et pour le succs dun ventuel traitement.

Exemple de perspectives patient/mdecin:


Le mdecin pense : Ce patient a bnfici dune prothse de la hanche et
lopration sest droule de manire parfaite, il devrait participer plus activement la
rducation de la marche .
Le patient pense : Je suis faible et dpendant, je nai jamais pu grer mes
problmes moi-mme, jattends la solution de ma faiblesse des jambes par
lopration effectue par ce chirurgien connu et comptent .
Dans ce cas, le risque dchec de la rducation et de dception du patient et du
mdecin est majeur car leurs perspectives sont diffrentes.
Il est donc du devoir du mdecin de comprendre pourquoi le patient reste passif et
participe peu sa rducation. Ceci lui permettra de planifier le soutien adapt et
ncessaire.

Exemples de questions :

Est-ce que vous avez une ide personnelle sur ce qui pourrait causer ces
douleurs ?
Comment vivez-vous cette priode ?

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Ces maux de tte ont lair de vous inquiter, est-ce que vous pensez quelque
chose de particulier ?
De quelle manire pourrions-nous vous aider au mieux ?
Quel serait, selon vous, la meilleure manire de prendre en charge ce
problme ?

Relever les indices verbaux et non verbaux mis par le patient

Rpter un indice verbal


Patient : Ces maux de tte constants, je nen peux plus
Mdecin : (silence) : Vous nen pouvez plus ?

Relever et vrifier le sens dun indice verbal


Patient : Ces douleurs la poitrine, les mdecins me disent que ce nest pas
grave mon pre il avait aussi des douleurs
Mdecin : . (silence) Il est arriv quelque chose votre pre ?
Patient : Oui, il est mort 45 ans dun infarctus et son mdecin na rien vu venir

Relever et vrifier le sens dun indice non verbal


Mdecin : Quand jai parl de chimiothrapie, vous mavez paru mal laise. Seriez
vous daccord de men dire un peu plus ?

Rsum des problmes avec le patient

Le rsum des problmes du patient permet de vrifier que patient et mdecin se


sont bien compris et de donner une occasion au patient de complter/corriger ce
qua compris le mdecin.

Exemple rsum pour le patient : Si vous me le permettez, je vais essayer de


rsumer ce que vous mavez dit. Nhsitez pas minterrompre si vous voulez
ajouter ou corriger quelque chose. Vous prsentez depuis environ deux mois des
douleurs progressives des jambes au dessous des genoux.
Ces fortes douleurs sont comme des brlures avec parfois comme des dcharges
lectriques atroces vous rveillant la nuit. Ces douleurs sont exacerbes la nuit ou
par le frottement du drap et diminuent lgrement par la prise de Dafalgan. Vos
pieds sont comme endormis. Vous vous sentez triste et dprim et avez limpression
que votre femme ne vous prend pas au srieux. Cela vous inquite et vous vous
posez la question sil pourrait sagir dun cancer

3) Examen clinique

Lexamen clinique doit respecter au maximum la sphre intime du patient et son


confort. Les parties non examines doivent tre, dans la mesure du possible,
recouvertes. Le mdecin doit expliquer au fur mesure ce quil va faire et

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demander la permission deffectuer les gestes touchant lintimit du patient


(organes gnitaux, toucher rectal, etc.). Les gestes invasifs (toucher rectal ou
vaginal, etc.) doivent tre expliqus au patient avant quil ny consente.

Lexamen clinique a des implications relationnelles importantes. La perspective


purement biologique du patient-malade a tendance de rduire cet examen une
rencontre entre un patient malade et un spcialiste de la rparation - une machine
abme et un mcanicien qui sait la rparer.
Dans cette optique il serait tentant de ne pas tenir compte des aspects relationnels.
Bien videmment, la relation entre patient et mdecin joue toujours un rle, que le
mdecin en ait conscience ou non.
Lexamen clinique est un moment o lasymtrie relationnelle est maximale. Le
patient est dshabill, souvent couch. Le mdecin porte un uniforme (blouse
blanche), est debout et peut accder aux rgions corporelles les plus intimes (inclus
les orifices du corps) moyennant la permission du malade et la lgitimation donne
par son statut professionnel. Cette constellation a une forte tendance renforcer la
rgression du patient, donc le faire vivre une situation similaire aux situations du
vcu de son enfance. Le patient comme enfant (ou mme bb) dpendant, le
mdecin comme parent puissant, qui le soigne. Ceci le rend particulirement
susceptible aux mcanismes du transfert (cf. littrature psychanalytique) et demande
dautant plus de respect, dempathie et une attitude professionnelle du mdecin
(consentement clair, distance relationnelle et physique adquate). (adapt de R.
Adler, W. Hemmeler, Anamnese und Krperuntersuchung, G. Fischer, Stuttgart,
Jena, New York, 1992 pp 59-63).

Le transfert est un mcanisme o des souhaits inconscients sont actualiss dans une relation
nouvelle. En gnral il sagit de la rptition des souhaits infantiles dans la relation thrapeutique qui
sont vcus avec le sentiment dactualit. (par exemple, un patient ayant vcu laffection de ses
parents comme une soumission totale ceux-ci, se soumet totalement au mdecin en souhaitant par
l gagner laffection du mdecin). Ce mcanisme a t dcouvert par S. Freud et il reprsente le
milieu dans lequel se droule toute psychothrapie psychanalytique, mais ce mcanisme est bien sr
prsent dans toute relation thrapeutique. Le contre-transfert est la raction inconsciente du
mdecin sur son patient, surtout sur son transfert (voir aussi : J. Laplanche et al, Vocabulaire de la
psychanalyse, Presses Universitaires de France, Paris 1967)

Lexamen clinique permet souvent de complter ou de vrifier lanamnse (par


exemple si on dcouvre des cicatrices : Cette cicatrice l, cest lopration pour la
hernie dont vous mavez parl? . Le patient donne souvent des indices verbaux ou
non verbaux durant lexamen.

4) Explications, dcisions partages et agenda sur la base de :

-Liste des problmes


-Diagnostics diffrentiels et hypothses diagnostiques
-Plan dinvestigations
-Plan de traitement
-Information et ngociation dun plan daction

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La quantit dinformations fournie au patient par le mdecin est souvent minimale,


alors que linformation du patient est un des devoirs principaux du mdecin. Dans
une tude parue en 1984, dans un groupe dinternistes amricains, le temps dvolu
linformation tait d peine une minute sur un temps moyen de consultation de 30
minutes : Par ailleurs, les mdecins surestimaient par un facteur neuf (!) le temps
pass informer les patients (Waitzkin H, information giving in medical care, J Health
Soc Behav 1985 ; 26 : 81-101).
Le fait dinformer le patient en vrifiant sa comprhension de linformation et en
intgrant son point de vue diminue le risque de malentendus.
Le fait de partager les dcisions et de ngocier un plan daction (investigations,
chances) et de traitement permet daugmenter ladhrence thrapeutique.

Contenu de linformation au patient et ngociation mutuelle dun plan daction:


Listes des problmes, diagnostics diffrentiels et hypothses
(vision du mdecin et vision du patient, sassurer de la comprhension mutuelle)
Plan daction du mdecin :
-investigations
-traitement
-alternatives
-lments de scurit (consignes, explications des risques)
-sassurer de la comprhension mutuelle
Ngociation dun plan daction mutuel
Comptences requises pour informer et ngocier avec son patient :
INFORMER CORRECTEMENT
partir de ce que le patient sait dj : Est-ce que vous pourriez mexpliquer ce
que lon vous a dj communiqu sur votre tumeur aux poumons ?
dlivrer linformation par petits morceaux ( point par point )
vrifier sa comprhension au fur et mesure
se laisser guider par les rponses du patient
donner linformation au moment appropri : ne pas rassurer le patient
prmaturment, viter les jugements htifs, etc.
ne pas annoncer un diagnostic sans lavoir vrifi et sans proposition de prise
en charge ou organisation par la suite de soutien (par. ex. le vendredi soir 19h30)
si linformation est trs abondante : la dlivrer par morceaux et si possible en
plusieurs fois

AMELIORER LA COMPREHENSION

dlivrer linformation de manire logique (organise)


il y a trois problmes qui me semblent prioritaires, premirement
rptitions et rsums des informations (par le patient si possible)

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utiliser des phrases courtes et un langage simple (pas de jargon mdical)


si ncessaire utiliser des aides visuelles (schmas) ou crites (consignes) qui ne
doivent pas remplacer linformation orale
contrler que le patient a compris linformation

INCLURE LA PERSPECTIVE DU PATIENT


relier les informations aux attentes du patient
encourager le patient sexprimer
relever les indices verbaux et non verbaux
explorer les perspectives du patient : reprsentation de la maladie,
sentiments, croyances, attentes, etc., (respecter les sentiments du patient est
paradoxalement souvent soulageant pour ce dernier, par exemple : Oui, cest une
triste nouvelle est prfrable une consolation inadapte ou de faire preuve dun
faux optimisme : Votre cancer nest pas si grave, on va rgler a, etc.. ).

NEGOCIATION DUN PLAN DACTION ET DECISION MUTUELLE


expliquer le but vis (rationalit)
expliquer les diffrentes alternatives et leurs avantages/risques, effets
secondaires, consquences court et moyen terme
explorer les perspectives du patient (but du mdecin partag par le patient ?)
obtenir le consentement du patient

EN CAS DEXAMENS COMPLEMENTAIRES :


but
droulement
risques et bnfices, fiabilit
comment le patient sera inform du rsultat et quand
explorer les perspectives du patient (anxit face lexamen)
lments de scurit : Il y a une faible chance que cet examen ne soit pas
suffisant pour poser le diagnostic..

EN CAS DE PRESCRIPTIONS DE MEDICAMENTS


effets attendus
principaux effets indsirables
alternatives et lments de scurit ( Si vous ne le supportez pas )
explorer les perspectives du patient (quen pense-t-il ?)

5) Terminer lentretien

Cette dernire tape permet de :


-dcrire au patient la suite de la prise en charge (rendez-vous, etc.) ou de clore la
relation si le problme est rsolu
-Donnez des lments de scurit :

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Si les douleurs du dos venaient saggraver brutalement, ou si vous prsentiez


une diminution de la force du pied gauche, tlphonez-moi immdiatement et si je ne
suis pas disponible rendez vous aux urgences de lHpital cantonal.
Il se peut exceptionnellement que nous nayons pas de rsultat aprs la biopsie
dans ce cas, il faudra en refaire une.
-rsumer une dernire fois la situation si cela est ncessaire et dcouvrir un ventuel
agenda cach du patient :
Y a-t-il encore quelque chose que vous souhaiteriez me dire ?
-prendre cong en raccompagnant le patient la porte et en lui serrant la main.

Exemple:

Monsieur Bon 63 ans, cphales nouvelles sans caractre de gravit, examen clinique normal

Liste des problmes

A : Cphales dapparition rcente


B : Etat anxieux
C : Dpendance au tabac
D : Situation sociale difficile (isolement social, perte de son emploi, dettes)
E : Status post lobectomie suprieure gauche pour adnocarcinome bien diffrenci du poumon
T1N0M0 en 1989

Diagnostic diffrentiel (DD) et hypothses diagnostiques :

Ad A :
Cphales de tension : probabilit clinique forte
Cphales sur abus de mdicament : probabilit moyenne
Maladie de Horton : probabilit clinique faible
Mtastase crbrale (atcd. E) : probabilit clinique trs faible
Ad B/D
Stresseurs psycho-sociaux, crainte du cancer

Plan dinvestigation :
Ad A :
-screening tat dpressif
-arrt du Brufen (anti-inflammatoire non strodien)
-VS
-imagerie crbrale si : non amlioration, apparition de signes focaux ou aggravation
Ad B
-organiser rencontre avec assistante sociale
-consultation de psychiatrie selon screening tat dpressif
-prescription dun anxiolytique discuter
Ad C
-investiguer les motivations pour arrter de fumer, information du patient

Information du patient et ngociation dun plan daction :

Mdecin : Pour ces maux de tte, qui vous angoissent beaucoup, je suis plutt rassur par mon
examen, mme si vous avez raison de vous poser des questions avec votre histoire de cancer du
poumon. Quen pensez-vous ?
Patient : Oui jai peur que la tumeur rcidive au cerveau.

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3me anne de mdecine
Communication mdicale-anamnse

Mdecin : Je comprends votre crainte. Ne penseriez-vous pas que le stress puisse jouer un rle en
rapport avec ces maux de tte?
Patient : Oui mais, il ny a pas que cela ! (NB : le oui mais est gnralement un indice que le
patient nest pas daccord avec ce que vous dites)
Mdecin : Vous pensez que jaccorde trop de place au stress comme facteur aggravant vos maux de
tte et pour vous cest important dexclure une tumeur?
Patient : Oui, cest cela.
Mdecin : Je vous propose deux options. Soit nous essayons un traitement contre le stress et on
revoit la situation dans 10 jours. Si cela ne sest pas amlior ce moment ou si cela saggrave, je
vous propose de pratiquer un scanner du cerveau. Soit je vous organise un scanner demble avec
linconvnient dtre irradi et un risque trs faible de faire une raction allergique. Quen pensez-
vous ? (ngociation).
Patient : Finalement, je prfre la premire solution.
Mdecin : De toute faon si cela saggrave vous pouvez me recontacter en tout temps
(lment de scurit). Pour exclure une autre cause de maux de tte, je vais encore vous faire une
prise de sang et je me demande si le Brufen que vous prenez nentretient pas ces maux de tte,
combien en prenez vous par semaine ?
Patient : Je nen prends plus, cela me fait des brlures destomac.
Mdecin : Ce nest donc pas cela. Je vous propose de vous prescrire un mdicament contre les
douleurs, le Dafalgan une forte dose, trois fois 1 gramme durant 10 jours. () Quen pensez-
vous ?
Patient : Oui jai dj pris ce mdicament et je le supporte bien.
Mdecin : Il me semble galement important que vous dormiez cette nuit et je vous propose de
prendre un somnifre qui a aussi des actions sur lanxit pour cette nuit. Quen dites-vous ?
Patient : Cela me ferait du bien de dormir.
Mdecin : Je vous propose de vous revoir demain. Nous pourrions cette occasion discuter
davantage de ce qui vous proccupe. Quen pensez-vous ?
Patient : Cela me va bien.
Mdecin : Est-ce que vous souhaiteriez encore me dire quelque chose ? (Recherche de lagenda
cach du patient).
Patient : Non.
Mdecin : Et bien au revoir Monsieur Bon, demain, je vous laisse prendre un rendez-vous chez ma
secrtaire. (le mdecin raccompagne le patient la porte, puis lui serre la main).

6) Transmission de linformation un collgue ou un autre soignant

Comme tudiant dabord puis comme mdecin, il est fondamental de pouvoir faire la
synthse dun cas aprs un entretien mdical afin de pouvoir transmettre les
informations obtenues un collgue ou un autre soignant (mdecin superviseur,
infirmire, assistante sociale, etc.).

Les points cls de lentretien et de lexamen clinique doivent tre mentionns et la


transmission dirige en fonction de linterlocuteur.

Donnes importantes lors dune transmission dinformation un superviseur

Nom, prnom et ge du patient, date dentre ou de dbut du traitement


Problme principal
Antcdents notables

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Points importants de lanamnse et de lexamen clinique


Perspectives du patient (propre, sociale, famille)
Rsultats des examens complmentaires
Informations donnes
Demande(s) linterlocuteur
Points particuliers

Exemple de transmission un mdecin superviseur.

Jai fait lentre de Monsieur Jules Pasquier, un patient de 61 ans qui consulte aujourdhui les
urgences pour une dyspne de repos. Il sagit dun patient connu pour une obsit morbide et un
diabte de type 2 trait par insuline depuis 12 ans. Il est galement connu pour une hypertension
artrielle, une dyslipidmie traite et il a fait en janvier 2007 un infarctus antrieur, pour lequel on lui a
pos un stent sur linterventriculaire antrieure proximale. Au cours de lhospitalisation de janvier 2007
la fraction djection du ventricule gauche tait de 40% dix jours aprs linfarctus.
Il prsente depuis 15 jours une dyspne progressive, initialement leffort, actuellement au repos
avec depuis 72h une dyspne paroxystique nocturne qui loblige rester assis au bord du lit en fin de
nuit. Il sest prsent de lui-mme aux urgences car son mdecin traitant le Dr Clooney est en
vacances.
A lanamnse on note encore des dmes des membres infrieurs depuis 15 jours, pas de douleurs
rtrosternales et une crise de goutte de lhallux gauche il y a 10 jours.
Il est trait par Metfin 3 x 500 mg /jour (metformine, antidiabtique oral), Coversum 4 mg par jour
(inhibiteur de lenzyme de conversion), Aspirine cardio 100 mg 1 cp par jour et des injections dinsuline
mais il ne sait pas la dose et il a oubli les seringues la maison.
Au status, il sature 84% lair ambiant, la TA est 170/90 mmHg, le pouls est irrgulier 110/min,
le reste des paramtres vitaux est dans la norme. Jai un souffle holosystolique 3/6 au foyer mitral, un
probable B3 vrifier, des rles de stase aux tiers infrieur des plages pulmonaires et des dmes
des membres infrieurs prenant le godet jusquaux genoux. Je narrive pas palper les artres des
pieds. Le BMI est 35, estim avant la prise pondrale de 8 kg en 15 jours.
Le patient est veuf et vit seul domicile dans un deux pices au deuxime tage dun immeuble sans
ascenseur. Il veut rentrer la maison pour soccuper de son chien. Il a gard un mauvais souvenir de
la dernire hospitalisation o il a fait un gros hmatome du pli inguinal droit aprs la coronarographie
qui la beaucoup fait souffrir.
Aux examens complmentaires, lECG montre une fibrillation auriculaire 90/minute, la radiographie
du thorax une redistribution vasculaire avec deux petits panchements pleuraux aux bases, le
laboratoire montre une insuffisance rnale modre et une glycmie 22 mmol/l.
Aux urgences le patient a reu 60 mg de Lasix i.v. (furosmide : diurtique) auquel il a rpondu par
500 ml de diurse et 0.5 mg de digoxine i.v.. Jaimerais bien revoir lauscultation cardiaque avec vous
et refaire lexamen des artres des membres infrieurs ()
Par la suite le mdecin superviseur peut complter lanamnse et revoir le patient avec ltudiant, puis
discuter de la liste des problmes et du plan de traitement et dinvestigations avec ltudiant, puis le
patient.

Exemple de transmission lassistante sociale :


Monsieur Jules Pasquier, un patient diabtique de 61 ans est arriv hier pour une dcompensation
cardiaque importante. Il est veuf depuis un an et vit seul au troisime tage dun immeuble sans
ascenseur et a peu de rseau social. Je vous appelle pour deux raisons :
La premire est que ce patient a un chien nourri par la voisine qui part en vacances demain et quil
veut quitter lhpital pour sen occuper. Voyez-vous une solution ?

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La deuxime est quil sagirait de mettre en route assez tt un processus de soutien domicile au
minimum tl-alarme et infirmire domicile. Le patient est daccord et prt vous rencontrer pour en
discuter. Quand pouvez-vous le rencontrer ?

Exemple de transmission linfirmire en charge du patient :

Jai t voir Monsieur Pasquier de la chambre 626.1 qui est arriv aujourdhui par les urgences.
Il prsente une dcompensation cardiaque gauche probablement sur une fibrillation auriculaire rapide
avec une cardiopathie ischmique, mme sil ny a pas dvidence pour une ischmie aigu
actuellement. Il a galement un diabte de type 2 dcompens et une discrte insuffisance rnale
probablement prrnale. Il est galement connu pour une dyslipidmie et des antcdents dinfarctus
antrieur en 2007 pour lequel on lui a pos un stent sur lIVA. Il a bien rpondu un traitement de
Lasix, mais il persiste des rles de stase et il a besoin doxygne 4 l /min pour saturer 95%.
Voil pour les problmes mdicaux. Est-ce que tu as des questions ?()
Par ailleurs il est trs en soucis pour la garde de son chien et jai contact lassistante sociale ce
sujet et en prvision dun encadrement pour le retour domicile. Je ne sais pas si tu pourrais voir une
solution avec lui pour le chien avec lassistante sociale, car la voisine qui le garde part demain. Quen
penses-tu ? ()
Du point de vue des surveillances, cela sera important de contrler aux 4 heures, le pouls central qui
devrait rester en dessous de 100/minutes sous Digoxine, la TA et la saturation et de faire un profil
glycmique.
Je vais maintenant texpliquer le traitement et les investigations que nous allons faire

Exemple de transmission cible tlphonique au mdecin cadre des soins intensifs 3h00 du matin,
le patient faisant un dme aigu du poumon massif
Monsieur Jules Pasquier, un patient diabtique de 61 ans est arriv hier pour une est arriv hier
pour une dcompensation cardiaque gauche importante et une FA tachycarde 110. Dans ses
antcdents, on note en 2007 une angioplastie et pose de stent sur lIVA proximale pour un infarctus
antrieur avec lpoque une fraction djection 40%. Hier lvolution a t rapidement favorable
sous Lasix, il a prsent cette nuit 2h30 une sensation doppression thoracique 5/10 avec une
dyspne intense. A ce moment le patient tait conscient, diaphortique (=sueurs profuses), saturait
90% sous 4 litres doxygne, tait hypertendu 190/100 mmHg et prsentait lauscultation des rles
grossiers sur les deux plages pulmonaires. LECG montre une fibrillation auriculaire 120/minute avec
des sous-dcalages nouveaux en infrieur. Le patient a reu 60 mg de Lasix il y a 20 minutes sans
effet, a t mis sous nitroglycrine i.v. en continu et a reu 3 mg de morphine i.v. Loxygne a t
augment 15 litres/minute sous masque rservoir. Lvolution clinique nest pas favorable et je
demande une valuation urgente en vue dun transfert aux soins intensifs .

Lentretien mdical (anamnse et examen clinique) est un art difficile qui comporte
des aspects humains et scientifiques. Cela ncessite des comptences
relationnelles, thiques et mdicales.
Les comptences relationnelles du mdecin et son attention lautre sont
fondamentales pour mener bien un projet thrapeutique partag avec le patient.

Une partie de cette matire sera exerce par petits groupes au lit du patient, mais
lapprentissage de lentretien mdical sacquiert surtout par lexprience et la
rptition, pour autant que lon soit attentif au feedback de ses patients.
Lentretien mdical est un outil complexe mais essentiel pour exercer la profession
de mdecin, profession o lhumanit et lhumilit face son patient sont des vertus
cardinales.

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Merci de nous avoir lu ! En cas de proposition damlioration ou de suggestions


concernant ce polycopi ; merci de vous adresser directement :
Nicolas.Blondel@h-fr.ch

BIBLIOGRAPHIE NON EXHAUSTIVE

Un des livres suivants est acheter :

1) Douglas G et al, ed. Macleods Clinical Examination, Elsevier, 12th ed. 2009,
un livre de choix en anglais concis et bien crit avec DVD

ou

2) Fessl h. et al, Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme Verlag, 4.


Auflage, Stuttgart 2010 (pour les germanophones ne parlant pas langlais)
ou

3) Epstein O. et al, examen clinique, examen de smiologie mdicale, De Boeck


Universit, Bruxelle 2012, traduction 4me ed anglaise ; pour les francophones ne
parlant pas langlais

Silvermann J. et al, skill for communicating with patients, 2nd edition, Radcliffe Publ.
Abingdon, 2002. Une bible concernant la communication mdicale, mais assez
paisse. Traduit en franais : outils et stratgie pour communiquer avec le patient,
Mdecine&hygine ed. Chne-Bourg 2010.

Kurtz S et al, teaching and learning communication skills in medicine, 2nd ed.
Radcliffe ed. Oxford 2005. Le manuel de rfrence pour lenseignant.

Vanotti M, le mtier de mdecin : entre utopie et dsenchantement ; Mdecine et


Hygine ed. Chne-Bourg, 2006 Intressant pour les futurs mdecins de premier
recours.

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Communication mdicale-anamnse

Rollnick S et al, motivational interviewing in health care, Guilford Press, New-York


2010. La bible de lentretien motivationnel dans le domaine de la sant. Une lecture
extrmement profitable ceux qui se destinent la mdecine de premier recours ou
la prise en charge des malades chroniques. Existe galement en traduction
franaise : pratique de lentretien motivationnel : communiquer avec le patient en
consultations, Interditions 2010.

Bickley L et al, Bates guide to physical examination and history taking, 10th ed,
Wolters kluwers/ Lipincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009, un livre exhaustif
avec DVD, pour apprendre lanamnse et lexamen physique avec DVD galement
traduit en franais.

Schwartz M. textbook of physical diagnosis, Saunders-Elsevier, Philadelphia, 6th ed.


2009 ; un livre exhaustif avec DVD, pour apprendre lanamnse et lexamen
physique avec DVD galement traduit en franais.

Communiquer avec son patient : utilisez les bons outils !

EN RESUME
1) DEBUTER LENTRETIEN
prparation (relire le dossier, environnement, bien-tre du mdecin)

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dbuter la relation (se prsenter, mettre le patient laise,


expliquer le droulement de lentretien, obtenir le consentement
si ncessaire, dfinir le temps disposition)
identifier le(s) motif(s) de la consultation en laissant
le patient parler librement (coute active et
reformulation/rsum), ngocier un agenda
2) APPROFONDIR LES INFORMATIONS
Anamnse complmentaire :
perspective biomdicale : maladie ( disease )
a) anamnse actuelle
b) antcdents personnels
c) anamnse systmatique
d) mdicaments/allergies/intolrances
e) anamnse familiale
f) anamnse sociale et personnelle, habitudes/dpendances
perspective du patient (perspective bio-psycho-sociale, illness ) :
g) ides et croyances concernant la maladie
h) attentes et proccupations
i) consquences pour la vie du patient et ressenti
rsum des problmes avec le patient
3) EXAMEN CLINIQUE (STATUS) : protger au maximum lintimit du patient

4) EXPLICATIONS, DECISIONS PARTAGEES ET AGENDA SUR LA BASE DE :


LISTES DES PROBLEMES, DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET HYPOTHESES
DIAGNOSTIQUES, PLAN DINVESTIGATION ET DE TRAITEMENT
information du patient
sassurer de la comprhension de linformation
sassurer dune comprhension partage (incorporer
la perspective du patient de sa maladie)
dcisions partages (information et ngociation dun plan
daction et de traitement)
5) TERMINER LENTRETIEN
suite de la prise en charge
lments de scurit ( revenez si plan alternatif, etc.)
rsum de lentretien et agenda cach : Y a-t-il encore quelque
chose que vous souhaiteriez me dire ?
prendre cong

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