HISTORIA CLNICA NEONATAL

Docente:
Licda. Ingrid Carolina Pineda
Prcticas Integradas
Ciclo II-2017
 HISTORIA CLINICA
CARACTERSTICAS
Individual
Libre Organizada
Veraz Fiel
Objetiva Confiable
Clara Reservada
Obligatoria
Analtica
Privada
Congruente
 HISTORIA CLINICA

Una vez consignada la informacin no puede modificarse,

porque pueden incurrir en falsedad y el documento se debe
tratar cuidadosamente para asegurar su integridad y adecuada
presentacin.
 ANAMNESIS

Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del

mdico, para registrar cronolgicamente el desarrollo de los
sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye
enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida
etc.
 ANAMNESIS
Empata
Preguntas en lenguaje claro y sencillo
Interaccin con los padres y el nio
Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle (consulta)
Primero preguntar y luego registrar para darle coherencia a
la redaccin.
 ANAMNESIS

TIPOS: 1: Directa: se interroga al

paciente.

2: Indirecta: se interroga a
los familiares o personas
cercanas. Ejemplo: ancianos
con demencia senil, coma,
nios pequeos.
Para hacer el diagnstico del recin nacido, se debe realizar una
historia clnica completa que incluya la siguiente informacin:
A- Identificacin.
1- Nombre de la madre:
2- Nombre del recin nacido:
3- Fecha y hora de nacimiento:
4-Lugar de nacimiento: (especificar si el nacimiento fue
extrahospitalario).
5- Sexo:
B- Historia de la presente enfermedad. (PRESENTE
ENFERMEDAD)
1. Historia prenatal (antecedentes prenatales): datos
antenatales y prenatales.
Nmero y lugar de controles prenatales, amenazas de aborto, o
de parto prematuro, inmunizaciones, tipeo y Rh, reporte de
exmenes de laboratorio relevantes.
Patologas maternas, como trastornos hipertensivos del embarazo,
diabetes, trastornos tiroideos, historia de ingesta de drogas,
alcoholismo, sfilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, epilepsia o
convulsiones en la madre.
2. Trabajo de parto y parto:
Detalle del nmero de horas de duracin del trabajo de parto,
tipo de parto, eventos importantes durante el mismo, nmero de
tactos vaginales, fiebre materna, ruptura artificial de membranas,
caractersticas del lquido amnitico, monitoreo fetal, uso de
medicamentos en la madre, convulsiones, tipo de anestesia.
3. Historia postnatal:
Condiciones iniciales del recin nacido, necesidad de
reanimacin, y registrar por escrito una descripcin detallada
de lo ocurrido) valores del Apgar al minuto y a los 5 minutos
(a los 10 minutos si la condicin del nio lo amerit) y las
condiciones generales clnicas del recin nacido.
C. Historia familiar:
Deben incluir nacimientos previos complicados y sus
antecedentes: prematurez, ictericia en hermanos, asfixia
perinatal, toxoplasmosis, abortos y bitos fetales, enfermedades
como fibrosis qustica, hemofilia, anemia de clulas falciformes,
enfermedades crnicas: diabetes, colagenopatas, convulsiones,
trastornos tiroideos, hipertensin arterial. Cualquier problema
mdico familiar de importancia.

ANTECEDENTES FAMILIARES
(AF) fuente: Neonatologa de
Gomella.
 D. Historia social: estado civil y ocupacin de los padres,
entorno y condiciones de la vivienda, intervalo intergensico,
salud materna y de quienes habitan con ella.
Antecedentes sociales (AS): (fuente Neonatologa de
Gomella)
Se incluye un breve comentario sobre la edad de los padres,
estado civil; los hermanos, la ocupacin y el lugar de donde
provienen.
HISTORIA CLNICA PEDIATRICA
Datos generales del usuario-a:
Motivo de consulta consulta por:
Presente enfermedad:
Antecedentes personales
Historia perinatal:
Alimentacin:
Crecimiento:
Desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones:
Denticin o salud oral:
Previa salud-enfermedad:
Antecedentes Familiares:
Historia Ecolgica Social:
IDENTIFICACION O DATOS GENERALES
Fecha y hora
Numero expediente
Nombre del nio-a
Lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Edad
Lugar de procedencia
Nombre y ocupacin del padre
Nombre y ocupacin de la madre
Direccin y telfono residencia/oficina
Informante
Religin
MOTIVO DE CONSULTA

Razn o causa que motiva la visita al mdico expresada en

forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje
propio del INFORMANTE. Se escribe entre comillas.
ENFERMEDAD ACTUAL O PRESENTE ENFERMEDAD

Inicio y duracin de los signos y sntomas

Evolucin en orden secuencial y cronolgico
Orden de importancia de los eventos
Diferenciar sintomatologa y signos actuales de los anteriores.
Caractersticas de los sntomas (cuestionario dirigido)
Preguntas claras, concisas y precisas
Redaccin coherente y secuencial
Tratamientos realizados
ENFERMEDAD ACTUAL:

PARTES:
Tiempo de enfermedad: das, semanas, mese, aos. Desde
inicio de sntomas, no desde que se agrava
Forma de inicio: sbito o gradual
Curo: progresivo o episdico.
 Enfermedad (s) en actividad: diabetes mellitus, HTA, asma
bronquial. Precisar tiempo de DX, tratamiento,
cumplimiento, complicaciones.

Relato cronolgico de sntomas: precisar todas las

cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.

Funciones Biolgicas: apetito, sed, deposiciones, diuresis,

sueo, cambios de peso.
ANTECEDENTES PERSONALES.
PERINATALES
PRE-CONCEPCIONALES: deseo de embarazo, si estuvo en
control, cuanto tiempo, cuales factores de riesgo solvent
antes del embarazo.
PRENATALES: Producto de que embarazo es, describir
controles, consumo de sustancias, micronutrientes o
medicamentos, exmenes y sus resultados, enfermedades o
complicaciones diagnosticadas y tratadas.
 NATALES: (describir el parto como fue), edad gestacional
que naci, donde ocurri el parto, quien lo atendi, distcico
o eutcico, va del parto, presentacin, RN llor y respir, si
necesito reanimacin neonatal, Peso, talla, PC, APGAR,
adaptacin neonatal inmediata.

POSTNATALES:, a los cuantos das egreso, condicin del

egreso, condiciones de inscripcin infantil, cada del mun
umbilical, describir complicaciones presentadas en sus
primeros 28 das.
 ALIMENTACIN: tipo de lactancia materna, ablactacin,
intolerancias, describir alimentacin actual (nmero de comidas,
cantidad y tipo de alimentos que consume, y los que no consume)
y describir micronutrientes indicados, tipo de apetito del nio-a.

CRECIMIENTO: pondo-estatural y ceflico

NEURODESARROLLO O DESARROLLO PSICOMOTRIZ:

Describir hitos del desarrollo alcanzados por reas (motriz,
lenguaje, cognitiva, socio-afectiva) 8 das a menor de 1 mes.

INMUNIZACIN: tipo de esquema, donde le han vacunado y

luego de cada vacuna edad, fecha, nmero de dosis, efectos
secundarios.
SALUD ORAL: Describir tipo de denticin, desarrollo
dentario, condicin de la cavidad oral y dentario, higiene
bucal y dental.

ANTECEDENTES PATOLGICOS O PREVIA SALUD

ENFERMEDAD
Patologas, Hospitalizaciones, antecedentes quirrgicos,
transfusiones sanguneas, antecedentes de manifestaciones
alrgicas, traumatismos, relacin con la familia, progreso
escolar, hbitos (higiene corporal, sueo, ingesta de
lquidos, excrecin, recreacin, conducta nocivas a la
salud), formas de disciplina.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Describir estructura familiar, patologas o enfermedades
diagnosticadas (infectocontagiosas, crnicas degenerativas,
genticas, congnitas que puedan afectar al nio-a), describir
tratamiento y donde lo reciben, antecedentes quirrgicos,
hospitalizaciones, padecimiento de alergias.

Describir en el siguiente orden, bisabuelos-as y abuelos-as

materna y paterno, padre y madre, hermanos.
E. EXAMEN FSICO:
1. Medidas antropomtricas:

a) Peso al nacer*
b) Longitud
c) Permetro ceflico
d) Permetro torcico
e) Permetro abdominal
2. Apariencia general:

a) Postura y actividad:

b) Piel:
3. CABEZA
Forma y tamao.
Fontanelas: la fontanela anterior tamao entre 1 y 4
centmetros, en su dimetro mayor; es blanda, pulstil y
levemente depresible cuando el nio est tranquilo. La
posterior es pequea de forma triangular, habitualmente
menor de 1 centmetro.
4. CARA

a) Ojos: estn cerrados y los prpados edematosos, pero los

abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma
alternada. No se debe tratar de abrir los ojos a un recin
nacido que est llorando. El iris es de color grisceo. La
pupila debe responder a la luz.
b) Nariz: el recin nacido es un respirador nasal y puede
presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Se
debe confirmar su permeabilidad pasando una sonda
nasogstrica si se sospecha.
 c) BOCA: los labios son rojos, las encas muestran el relieve
dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden
tener pequeos quistes como tambin dientes supernumerarios,
que deben ser removidos si estn sueltos. En el paladar se deben
buscar fisuras. Es frecuente observar perlas de Ebstein en la lnea
media y que son pequeas ppulas blanquecinas de ms o menos 1
milmetro de dimetro.
d) Odos: observar y describir la forma e implantacin del
pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a
malformaciones especialmente del tracto urinario. Los
tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca.
5. CUELLO: Es corto y simtrico, mvil y la presencia de
aumentos de volumen: bocio, quiste tirogloso y hematoma del
esternocleidomastoideo. Puede presentarse asimetra con
desviacin hacia un lado.
6. TRAX:
a) Forma: observar su forma y simetra

b) Clavculas: se palpan de superficie lisa y uniforme. Se debe

descartar su fractura, especialmente en los nios grandes para la
edad gestacional. sta se detecta por dolor a la palpacin,
aumento de volumen o discontinuidad en el hueso y a veces un
chasquido al movilizar la clavcula
c) Ndulo mamario: es palpable en los nios maduros, su
tamao est determinado por la edad gestacional y por una
adecuada nutricin.

d) Pulmones: la respiracin del recin nacido es en gran parte

abdominal, frecuentemente irregular (peridica). Los pulmones
se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo
vesicular. Si es asimtrico o disminuido debe hacer sospechar
patologa. Pueden auscultarse ruidos hmedos en las primeras
horas post parto.
e) Corazn: frecuencia cardaca normal es de 120 -160 latidos
por minuto. El pex est lateral a la lnea medio clavicular en
el 3 o 4 espacio intercostal izquierdo.
7. ABDOMEN:
a) forma: debe ser ligeramente excavado en las primeras horas
para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de
aire. Un abdomen muy deprimido asociado a dificultad
respiratoria sugiere hernia diafragmtica. Los rganos
abdominales son fcilmente palpables. Deben buscarse masas y
visceromegalia.
El hgado con frecuencia se palpa a 2 centmetros bajo el
reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpacin de su
polo inferior no tiene significado patolgico. Los riones se
palpan cuando el nio esta tranquilo y relajado. Si se encuentra
un abdomen distendido puede corresponder a una
obstruccin intestinal o a un leo paraltico en un nio con
enterocolitis.
b) Ombligo y cordn umbilical: el cordn umbilical debe
tener 3 vasos: 2 arterias y una vena. En algunos casos la piel se
prolonga por la base del cordn umbilical (ombligo cutneo.) Las
hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen
significado patolgico.
8) GENITALES:

Masculinos, en el recin
nacido de trmino el escroto es
pendular, con arrugas que
cubren el saco pigmentado. Los
testculos deben estar
descendidos. El tamao del
pene es muy variable, el tamao
mnimo para considerarse
normal es de 2.5 centmetros.
El prepucio est adherido al
glande y el meato urinario es
pequeo. En el prematuro, el
escroto est menos pigmentado
y los testculos con frecuencia
no estn descendidos.
 FEMENINOS: RN de trmino os labios mayores cubren
completamente a los menores y al cltoris. El himen debe verse y
puede protruir. Durante los primeros das despus del
nacimiento, puede observarse una secrecin blanquecina mucosa
que en ocasiones contiene sangre y no requiere tratamiento.
Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados
cubriendo la vagina.
9) Ano y recto: Se debe examinar su ubicacin y
permeabilidad del ano
10) Caderas: La evaluacin de la cadera debe realizarse con el
paciente en decbito supino, relajado y flexionando las
caderas en 90 Para realizar la maniobra de Ortolani, se sujeta
el muslo con el pulgar por la cara interna y el segundo y
tercer dedo por la cara externa, a nivel del relieve del
trocanter. Se abduce el muslo y con los dedos 2do y 3do
presionando hacia adentro intentando introducir la cabeza del
fmur hacia el acetbulo.
 Barlow: con las caderas en abduccin de 45, se moviliza
suavemente en aduccin intentando deslizar la cabeza del fmur
sobre el borde del acetbulo empujando con el pulgar el cuello
del fmur hacia fuera y hacia atrs.
11) Extremidades: Los brazos y piernas deben ser
simtricos en anatoma y funcin. Alteraciones mayores
incluyen: ausencia de huesos, pie equino varo, polidactilia,
sindactilia, deformaciones que pueden sugerir sndromes
malformativos.
12) Examen neurolgico:
Este debe realizarse preferentemente cuando el recin nacido se
encuentre despierto y sin llanto.
a) Actitud general y tono muscular. Se debe evaluar la
simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una
asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los nios
prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino. La
respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es
habitualmente el llanto.
b) Reflejos primitivos.
Reflejo de moro, se desencadena en respuesta a un estmulo
brusco o a una deflexin brusca de la cabeza, tiene varias fases:
primero el recin nacido abduce los brazos para luego aducirlos en
actitud de abrazo acompaado de flexin del cuerpo y luego llanto.
Reflejo de prensin palmar y plantar, al aplicar presin en
palmas y la planta del pie el recin nacido flexiona sus dedos
empuando la mano o flexionando los dedos del pie.
Bsqueda, el recin nacido vuelve su cabeza hacia al lado en que
se aplica el estmulo en su mejilla o peribucal, buscando el pezn de
la madre.
Succin, movimiento rtmico y coordinado de lengua y boca al
colocar un objeto dentro de ella.
Marcha automtica, al sostener al recin nacido desde el tronco
e inclinando levemente hacia adelante, da unos pasos en forma
automtica.
13) Diagnstico:
El diagnstico debe establecerse:
1. Establecer si el recin nacido es de trmino (37 hasta las 42
semanas) o pretrmino, (menor de 37 semanas) o postrmino,
(mayor de 42 semanas).
2. Especificar la edad gestacional en semanas segn la clasificacin
de Ballard.
3. Clasificar el peso del recin nacido (muy bajo peso al nacer,
bajo peso al nacer).
4. Clasificar el peso segn la edad gestacional (pequeo,
adecuado, grande).
PREGUNTAS???
CORTO!!!
1. Escriba 2 hallazgos normales de cabeza, cuello y abdomen:
2. Los puntos de referencia para medir el permetro ceflico
son:
3. Escriba los elementos de la HC neonatal:
4. Escriba las caractersticas fsicas que evala en el test de
Ballard:
5. Escriba el tamao y caractersticas de la fontanela anterior
6. Escriba 2 hallazgos normales de corazn:
7. Escriba 2 hallazgos normales de genitales femeninos y
masculinos.
8. Describa la respuesta esperada del RN en el reflejo de
moro: