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GUIA DE INTERVENCION EN PACIENTES

SOMETIDOS A NEUROCIRUGIA

I. DEFINICION:
La neurociruga es la especialidad mdica que se encarga del manejo
quirrgico y no quirrgico (incluyendo la educacin, prevencin,
diagnstico, evaluacin, tratamiento, cuidados intensivos, y
rehabilitacin) de determinadas patologas del sistema nervioso central,
perifrico y vegetativo, incluyendo sus estructuras vasculares; la
evaluacin y el tratamiento de procesos patolgicos que modifican la
funcin o la actividad del sistema nervioso y el tratamiento quirrgico del
dolor.
Las mas comunes son:
Mielomeningocele
Traumatismo encefalo craneal
Hidrocefalias

II. POBLACION OBJETIVO:


RN, Lactantes, pre-escolar, escolar hasta los 19 aos.

III. OBJETIVOS:
a. Garantizar la atencin oportuna al paciente, identificando
precozmente signos y sntomas sugerentes de complicaciones.
b. Participar en forma activa en la atencin integral del paciente
neuroquirurgico.
c. Contribuir a conseguir la mxima autonoma en las actividades de la
vida diaria.

IV. PERSONA RESPONSABLE:


Licenciada (o) en Enfermera.
V. FASES DE LA CIRUGIA

5.1 FASE PRE OPERATORIO


1. Admisin de Paciente en la sala de Hospitalizacin.
2. Familiarice al paciente y familia con el nuevo ambiente
hospitalario.
3. Enve la solicitud de sala de operaciones a Centro Quirrgico,
firmada y sellada por el Jefe de Servicio o el jefe de Guardia (en
caso de das no hbiles)
4. Compruebe el tiempo de ayuno preoperatorio, el reposo gstrico
debe ser mnimo de 6 horas.
5. Complete la documentacin necesaria preoperatorio como:
o Verificar que el Consentimiento Informado Quirrgico este
escrito y firmado por el Cirujano y el Familiar.
o Efectivizar la Interconsulta Prequirrgica con el medico
Pediatra o Neonatlogo. (Si el paciente Viene de emergencia
verificar que la interconsulta haya sido efectivizada)
o Verificar si los exmenes auxiliares estn completos (anlisis
de sangre, Radiografas, ecografas, TAC).
o Coordinar con Centro Quirrgico por la Evaluacin
Anestesiolgica.
6. Realice bao corporal del paciente, y razure con el Cliper la zona
operatoria indicada, media hora antes del traslado al centro
quirrgico, si fuera el caso. (en el caso de pacientes con
Mielomeningocele evitar el contacto con la zona operatoria)

7. Vestir al paciente con la bata del Servicio, dejar libre el brazo


izquierdo para la colocacin de va perifrica.
8. Pese y talle al paciente.
9. Extraiga prtesis y/o alhajas, verifique que las uas no tengan
esmalte.
10. Instale al paciente en la camilla de transferencia.
11. Canalice una va endovenosa perifrica en el miembro superior
izquierdo, de preferencia colocar extensin DIS con llave de doble
va.
12. Instale Hidratacin con Solucin indicada (Dextrosa 5%, Dextrosa
al 10%, o ClNa 9/oo; las soluciones no deben llevar potasio ),
coordinar con Anestesilogo (En caso de nios menores de 15
Kilos se instala la hidratacin por equipo con microgoteo
(volutrol), y los menores de 1 ao con bomba infusora)
13. Administre medicamentos preoperatorios indicados.
14. Ingrese los datos del paciente en los Registros respectivos,
realice registros de enfermera.
15. Coordinar con la Enfermera de Centro quirrgico para el traslado
del paciente.
16. Traslade al paciente en la camilla de transferencia a Centro
Quirrgico.
17. Reportar a la Enfermera de Centro Quirurgico sobre el estado
General del paciente, informndole:
Datos del paciente, (peso del paciente)
Lugar de la ciruga.
Medicacin prequirrgica (si se aplico previamente
metamizol)
Indicar la solucin que esta siendo infundida y cuanto est
llevando por pasar.
Cantidad de Miccin del paciente
Mostar el consentimiento informado y Evaluacin
Peditrica.
Alergias del paciente si se diera el caso.
18. Informe al padre sobre el sitio de espera para recibir resultados
sobre ciruga.
19. Coordinar con la Tcnica de Enfermeria para la preparacin de la
camilla o servocuna del paciente post quirurgico.
5.2 FASE POST OPERATORIO

1. Recepcin y Evaluacin General del paciente que sale de Centro


Quirrgico.

Anotar cantidad de solucin infundida en Sala de


Operaciones y en la Unidad de Recuperacin.
Anotar cantidad de otras soluciones infundidas si se diera
el caso (plasma, sangre, etc)
Anotar los egresos del paciente: orina, sangre
Anotar los procedimiento invasivos con el paciente retorna
de Sala de Operaciones: Drenajes, Cateter venoso central,
etc.
Verificar que el paciente este reactivo y despierto.
Recepcionar los formatos propios de la ciruga:
a. Reporte Operatorio
b. Reporte Anestesia (SOP)
c. Registro de Enfermeria de SOP
d. Hoja de Anestesia de URPA
e. Registro de Enfermeria de URPA
f. Ordenes de Examenes Auxiliares (si fuera el
caso).
Verificar recetas e indicaciones medicas.

2. Trasladar al paciente al Servicio respectivo, en compaa del


familiar
3. Instalacin del paciente en su unidad, en caso de ser servocuna,
debe estar precalentada.
4. Monitorizacin de funciones vitales
5. Mantenerlo en posicin semi fowler o posicin indicada (decubito
ventral o lateral)
6. Control y observacin de herida operatoria.
7. Completar la administracin de la indicacin teraputica.
8. Vigilancia y control de Balance Hidroelectroltico
9. Valorar y vigilar los dispositivos invasivos externos (Sonda
Nasogstrica, drenes y drenajes, etc.)
10. Entregar al familiar la Solicitud de exmenes indicados por el
Cirujano.
11. Educar al paciente y familiar sobre los cuidados post operatorios.
12. Realizar registros de enfermeria: Anotar en el kardex la
teraputica post operatoria y/o exmenes auxiliares, actualizar los
datos de los registros tales como el diagnostico y el tipo de
ciruga, actualizar la hoja de balance hdrico con los datos de Sala
de Operaciones.
13. Ordenar la Historia Clnica Segn formato establecido.
FLUJOGRAMA DE ATENCION DEL PACIENTE CON MIELOMENINGOCELE

TRIAJE DE EMERGENCIA

ADMISION

CAJA

TOPICO DE CIRUGIA

SERVICIO
SOCIAL

SALA DE
SALA DE OPERACIONES HOSPITALIZACION
NEUROCIRUGIA (2D)

SALA DE OPERACIONES

SALA DE
RECUPERACION

CUIDADOS SALA DE
INTENSIVOS NEONATOLOGIA
PEDIATRICOS

SALA DE
HOSPITALIZACION
NEUROCIRUGIA (2D)
GUIA DE INTERVENCION DE PACIENTES CON
MIELOMENINGOCELE

I. ASPECTOS GENERALES
El mielomeningocele puede definirse como un defecto abierto del tubo
neural que se caracteriza por una malformacin del arco vertebral
posterior (espina bifida), asociada con una dilatacin quistica de las
meninges, que contiene LCR en su interior, y anormalidades
estructurales y funcionales de la medula espinal. En el
mielomeningocele la placa medulovascular es desplazada dorsalmente
por la dilatacin quistica, requiriendo una intervencin quirrgica de
urgencia, idealmente en caso del recin nacido menor o igual a 48
horas.
La prevalencia de este defecto congnito afecta 0.1 a 1 caso por 1000
nacidos vivos.
El tratamiento de esta patologa amerita la atencin de un personal
entrenado, capacitado para planear y ofrecer de forma oportuna y con
calidad los cuidados de enfermera que necesite, al tiempo que asegura
la adaptacin del nio.

II. POBLACION OBJETIVO:


Paciente de 0- 28 das

III. OBJETIVOS:
Brindar cuidados de enfermera para mantener integra la piel y
las estructuras nerviosas.
Conservar al paciente en las mejores condiciones durante el
preoperatorio y postoperatorio.
Prevenir complicaciones y secuelas neurolgicas en el nio.
IV. PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.

V. PLAN DE PROCESO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA:

5.1 FASE PRE OPERATORIO


Es importante Tomar los siguientes cuidados:
Compruebe el tiempo de ayuno preoperatorio, el reposo gstrico
debe ser mnimo de 6 horas.
Complete la documentacin necesaria preoperatoria como:
a. Efectivizar la Interconsulta Prequirrgica con el mdico
Pediatra o Neonatologo. (Si el paciente viene de emergencia
verificar que la interconsulta haya sido efectivizada)
b. Verificar si los exmenes auxiliares estn completos (anlisis
de sangre, Radiografas, ecografas, TAC).
c. Efectivizar la Evaluacin Anestesiolgica.
Realice bao corporal del paciente, evitando el contacto con la
zona operatoria.
Mantener la zona operatoria cubierta con apsitos estril hmedo
en suero fisiolgico al 9%o
Instale Hidratacin con Solucin indicada (Dextrosa 5% o
Dextrosa al 10%), por bomba de infusin, coordinar con
Anestesilogo
Instale al paciente en la servocuna precalentada y trasldelo al
centre quirrgico.
Informe al padre sobre el sitio de espera para recibir resultados
sobre la ciruga.
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)
Control de infecciones (6540)
RIESGO DE Mantener tcnicas de aislamiento.
INFECCION(00004) Conocimiento: control de la Lavase las manos antes y despus de cada actividad de cuidados.
R/C alteracin de las infeccin (1807) Dominio. Asegure una tcnica de cuidados de herida operatoria.
defensas primarias, Conocimiento y conducta de Mantener, la integridad de los catteres y las lneas intravasculares.
extremos de edad, salud (IV) Abrir los suministros y los instrumentos estriles utilizando tcnicas aspticas.
procedimientos y vas Clase: conocimiento sobre Administrar terapia antibitica.
invasivas. salud (S) Poner en prctica precauciones universales.
Dominio 11:
Vigilancia de la piel (3590)
Clase 1: infeccin Autocuidado: higiene (0305) Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
Dominio: salud funcional Observar si hay zonas de presin friccin.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Clase: autocuidado (A) Vigilar el color de la piel.
Conducta teraputica: Cuidado de las heridas (3660)
enfermedad o lesin (1609) Controlar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor.
Dominio: conocimiento y
Medir el lecho de la herida.
conducta de salud (IV) Humedecer la herida con solucin salina estril.
Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje.
Clase: conducta de salud (A)
Colocar al paciente en posicin adecuada ya sea de cubito ventral o de cubito
lateral, de manera que se evite presionar la herida.
Estado de los signos vitales Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si procede.
(0802)
Dominio: salud fisiolgica (II) Cambio de posicin (0840)
Colocar en la posicin teraputica especificada.
Clase: regulacin metablica
Colocar en posicin de alineacin corporal correcta.
(I)
Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida.

Manejo ambiental (6480)


Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o frio.
Eliminar los materiales utilizados durante el cambio de apsitos y de paal.
Prescribir medicacin (2390)
Administrar tratamiento antibiticos segn prescripcin mdica.
Observar efectos de la medicacin.
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)
Ayuda con los autocuidados (1804)
RIESGO DE DETERIRO DE Consecuencias de la
LA INTEGRIDAD CUTANEA inmovilidad: fisiolgicas (0204) Mantener al paciente en posicin decbito ventral o decbito lateral sin presionar la
(00046) Dominio: salud funcional (I) lesin.
R/C. edad extrema; Clase: movilidad (C). Cambios postulares cada hora o segn necesidad.
hipotermia, hipertermia, Facilitar la higiene perineal antes del cambio de paal.
factor mecnico (presin), Control de riesgo: hipertermia Controlar la integridad cutnea del paciente.
inmovilizacin fsica. (1922).
Dominio 11: seguridad, Dominio: conocimiento y
proteccin Cambio de posicin (0840)
conducta de salud (IV).
Clase 2: lesin fsica
Clase: control de riesgo y Colocar en la posicin teraputica especificada.
seguridad (T). Minimizar el roce de la lesin al cambiar de posicin al paciente.
Colocar rodetes o almohadillas blandas en zonas de presin manteniendo alineacin
Control de riesgo hipotermia corporal correcta.
(1923). Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida.
Dominio: conocimiento y Monitorizar temperatura corporal por va rectal.
conducto de salud (IV). Monitorizar temperatura de la servocuna o incubadora.

Clase: control de riesgo y


seguridad (T). Cuidados de la incontinencia intestinal (0410)

Estado neurolgico: funcin Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal.


motora medular (0914) lavar la zona perineal con agua y jabn, secndolo bien despus de cada
Domino: salud fisiolgica (II) deposicin.
Mantener la cama y la ropa limpias.
Clase: neurocognitivas.

Cuidados de la incontinencia urinaria (610)

Limpiar la zona drmica genital y zonas circundantes a intervalos regulares.


5.2 FASE POST OPERATORIA
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)
Administracin de medicamentos(2300)
DOLOR AGUDO (00132) Control del dolor (1605) Seguir los cinco principios de la administracin de la medicacin.
R/C. herida operatoria Dominio: conocimiento y Monitorizar los signos vitales.
Dominio 12: confort, conducta de salud (IV) Clase: Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas.
Clase 1: confort fisico conducta de salud (Q). Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente
por los medicamentos administrados.
Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente.
Manejo del dolor (1400)
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya a la localizacin,
caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
Administrar tratamiento analgsico prescrito.
Valorar respuesta de efecto del tratamiento analgsico.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a
las molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
Hidratacin (0602) Manejo de lquidos(4120)
RIESGO DE Dominio: salud fisiolgica (II) Pesar diariamente y controlar la evolucin.
DESEQUILIBRIO DE LA Clase: lquidos y electrolitos (G). Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Termorregulacin: recin nacido
TEMPERATURA Vigilar el estado de hidratacin.
(0801)
CORPORAL (00005)
Dominio: salud fisiolgica (II) Monitorizar estado hemodinmico.
R/C. alteracin de la tasa Clase: regulacin metablica (I). Monitorizar signos vitales.
metablica, exposicin a Control de riesgo: hipertermia Administrar terapia I.V. segn prescripcin mdica.
temperaturas ambientales (1922) Regulacin de la temperatura (3900)
extremas, edad extrema Dominio: conocimiento y conducta Monitorizar la temperatura al menos cada 2 horas.
Dominio 11: confort, de salud (IV) Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice.
Clase 6: termorregulacin Clase: control de riesgo y seguridad
(T). Observar color y temperatura de la piel.
Control de riesgo: hipotermia Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
(1923) Colocar al recin nacido en incubadora o servocuna con control de temperatura
Dominio: conocimiento y conducta ambiental a las necesidades del paciente.
de salud (IV) Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.
Clase: control de riesgo y seguridad
(T).
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)

Manejo ambiental (6480)


RIESGO DE INFECCION Conocimiento: control de la
(00004) infeccin (1842) Proporcionar una cama y un entorno limpio y cmodo.
R/C. aumento de la Dominio: conocimiento y Eliminar los apsitos e insumos contaminados utilizados en la curacin de heridas.
exposicin ambiental a conducta de salud (IV) Clase: Individualizar las restricciones de visita.
agentes patgenos, conocimiento sobre salud (S). Monitorizacin de los signos vitales (6680)
procedimientos invasivos.
Dominio 11: seguridad Monitorizar la temperatura corporal cada 2 horas.
Conocimiento: procedimientos
proteccin Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
teraputicos (1814)
Clase 1: infeccin Dominio: conocimiento y Terapia intravenosa (4200)
conducta de salud (IV) Clase:
conocimiento sobre salud (S). Realizar una tcnica asptica estricta.
Administrar tratamiento antibitica por bomba de infusin.
Curacin de la herida: por Cuidados de las heridas (3600)
primera intencin (1102)
Dominio: salud fisiolgica (II) Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenajes, color tamao y olor.
Asistir en la curacin de herida aplicando tcnica asptica.
Clase: integridad tisular (I). Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar y lesionar la herida.
INTERRUPCION DE LOS Funcionamiento de la familia (2602)
PROCESOS FAMILIARES Dominio: salud familiar (IV) Clase: Fomentar la normalizacin familiar (7200)
(00060) bienestar familiar (X).
R/C. cambio en el estado de Fomentar el desarrollo de la integracin del nio en el sistema familiar.
salud de un miembro de la Lazos efectivos padre-hijo (1500) Ayudar a la familia a que vea al paciente primero como a un nio, en lugar de como a
familia, crisis situacional Dominio: salud psicosocial (III) una persona enferma.
Dominio 7: rol/relaciones Animar a los padres en la participacin del cuidado del paciente.
Clase 2: relaciones Clase: interaccin social (P).
Proporcionar informacin a la familia acerca del estado del paciente y tratamiento
familiares. dentro de la medida de lo posible.
Participacin de la familia en la
asistencia sanitaria profesional Ensear a los padres a responder a las conductas mostradas por el paciente.
(2605) Modelar y fomentar la relacin parental con el paciente.
Dominio: salud familiar ()Clase:
estado de saludde los miembros de
la familia (X).
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)

RIESGO DE DETERIORO Bienestar de cuidados (2508) Estimulacin de la integridad (7100)


PARENTAL (00057) Dominio: salud familiar (IV)
R/C. falta de conocimiento Clase: estado de salud de los Escuchar a los miembros de la familia.
sobre el mantenimiento de la miembros de la familia (Z). Determinar la comprensin familiar de la dolencia.
salud del nio, falta de determinar los sentimientos de la familia respecto a su situacin.
cohesin familiar Ayudar a la familia en la resolucin de conflictos.
Comunicacin: capacidad
Dominio 7: rol/relaciones expresiva (0903) Acordar la realizacin de los cuidados al paciente por parte de los miembros de la
Clase 1: roles de cuidados. familia.
Dominio: salud fisiolgica (II)
Ayudar a los padres a equilibrar los papeles laboral, parental y conyugal.
Clase: neurocognitiva (I). Fomenta la implicacin familiar (7110)

Comunicacin receptiva (0904) Establecer una relacin personal con el paciente y los miembros de la familia que
Dominio: salud fisiolgica (II) estarn implicados en el cuidado.
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del
Clase: neurocognitiva (J). paciente.
Facilitar la comprensin de aspectos mdicos del estado del paciente a los miembros
de la familia.
VI. COMPLICACIONES
Rompimiento del mielomeningocele
Infeccin de la herida operatoria
Ventriculitis
Necrosis tisular
Meningitis
Dehiscencia de herida operatoria
Ulcera por presin
GUA DE INTERVENCIN EN DERIVACION
VENTRICULAR EXTERNA
(SDVE)
I. ASPECTOS GENERALES
La presin intracraneal (PIC) es la presin ejercida dentro del crneo por los
componentes contenidos en su interior: masa enceflica 80%), sangre (10%)
y liquido cfalo raqudeo LCR (10%).

Los valores normales de la PIC oscilan entre 10 15 mmhg, en nios es de


3- 7mmhg por lo que se define como hipertensin intracraneal (HTIC) como el
aumento mantenido de los valores de la PIC por encima de 20 mmhg. Una
de las causas ms comunes de la HTIC son las alteraciones del LCR como la
hidrocefalia.

El drenaje ventricular externo (DVE) consiste en la colocacin de un catter


en el espacio intraventricular y puede estar en lnea con un transductor que
permite el monitoreo continuo de la presin intracraneana (PIC) y/o drenar
LCR para disminuir la PIC; Tambin en caso de infecciones, el DVE permite
la instilacin de antibiticos.

El DVE se utiliza para:


Control de la HIC.- los catteres que se usan para el control de la Hic
deben permanecer cerrados y deben abrirse solamente para controlar la
HIC, vigilando la cantidad drenada por hora: 20ml/hr. Es el lmite a usar,
mas all corre el riesgo de colapso ventricular.

Control de la hidrocefalia.- En este caso el catter debe ser dejado abierto


en forma permanente, drenando contra una presin que se deber ajustar
segn el tamao del ventrculo.
En caso de infecciones es utilizado para administrar antibiticos
intraventriculares.

II. POBLACIN OBJETIVO

La poblacin objetivo son todos los pacientes peditricos portadores de un


sistema ventricular de derivacin externa hospitalizados en el servicio de
neurociruga 2D

III. OBJETIVOS

Optimizar y estandarizar las intervenciones de enfermera en el manejo


del SDVE.

Mantener la presin intracraneal dentro de parmetros normales.

Prevenir y detectar precozmente complicaciones( hipotensin, hipoxia y


edema cerebral)

IV. PERSONA RESPONSABLE


Licenciada en enfermera del servicio de neurociruga 2D
V. PLAN DE PROCESO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES


(NANDA) (NOC) (NIC)

Dominio 9: Dominio: salud fisiolgica Monitorizacin neurolgica (2620):


afrontamiento/tolerancia al estrs, Clase: neurocognitiva Control de constantes vitales (pulso, respiraciones, presin arterial y temperatura).
forma de hacer frente a los Valorar el tamao, forma, simetra y reaccin pupilar.
acontecimientos. Estado neurolgico: Valorar el estado de conciencia.
Clase 3: estrs autnomo (0910) Valorar la escala de coma de Glasgow.
neurocompartimental. Medir el permetro ceflico.
DISMINUCION DE LA
CAPACIDAD ADAPTATIVA Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma (1878):
INTRACRANEAL (00049)R/C Vigilar la evolucin del drenaje.
aumento de la PIC. Vigilar la permeabilidad del sistema observando si el nivel de LCR oscila.
Monitorizar las caractersticas del LCR.
Registrar en el balance hdrico la cantidad de LCR drenado.
Asistir mediante tcnica asptica la recoleccin de muestras de LCR para cultivo y
citoqumico.
Informar sobre el resultado del citoqumico y/o cultivo de control.
Mantener el SDVE cerrado y si es necesario ajustar su altura al realizar cambios de
posicin en el paciente.
Controlar que la cabecera del paciente est a la altura indicada por el mdico,
habitualmente a 30 grados.
Controlar que la altura del colector del drenaje este segn indicacin mdica,
habitualmente a 10 centmetros, tomando como referencia el conducto auditivo
externo (punto 0).
Controlar que las conexiones del SDVE no estn acodadas ni tirantes.
Minimizar al mximo la manipulacin del sistema.
Lavado de manos antes y despus de manipular la llave de cerrado / abierto del
SDVE.
administracin de antibiticos prescritos.
Explicar y reforzar las restricciones de la movilidad del paciente.
Reportar al neurocirujano si la bolsa colectora del drenaje necesita evacuarse (el
LCR no debe superar los de la bolsa).
Proteccin contra las infecciones (6550):
Dominio 11: Seguridad / Dominio: conocimiento y Cumplir con las normas de bioseguridad establecidas en el servicio.
proteccin. conducta en salud. Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con el paciente.
Clase 1: Infeccin. Clase: control del riesgo y Informar a los familiares de los pacientes la importancia del lavado de manos antes
RIESGO DE INFECCION (00004) seguridad. y despus de estar en contacto con su paciente.
R/C presencia de vas invasivas Observar signos de infeccin en la zona de insercin del catter (enrojecimiento,
Control del riesgo (1902) calor local, secrecin activa).
Informar al neurocirujano si el apsito que cubre la zona de insercin del catter se
encuentra sucio o hmedo y necesita curacin.
Cuidados de las heridas (3600)

Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenajes, color tamao y olor.


Asistir en la curacin de herida aplicando tcnica asptica.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite presionar y lesionar la herida.
Vigilancia de la piel (3590)

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.


Observar si hay zonas de presin friccin.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Manejo del dolor (1400)
Dominio 12: Confort. Dominio: Crecimiento y Realizar valoracin de la escala del dolor.
Clase 1: Confort fsico conducta en salud. Administrar analgsicos prescritos.
DOLOR AGUDO (00132) R/C Clase: Conducta en salud. Valorarrespuestadeefectodeltratamientoanalgsico.
Intervencin quirrgica Controlar factores ambientales que influyan en la respuesta al dolor del paciente.
Control del dolor (1605)
Cuidados del paciente en cama (0740)
Dominio 11: Seguridad / Dominio: Salud fisiolgica. Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada.
proteccin. Clase: Integridad tisular. Vigilar el estado de la piel.
Clase 2: Lesin fsica. Observar si hay zonas de enrojecimiento en la piel.
RIESGO DE DETERIORO DE LA Integridad tisular: piel y Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los valores normales.
INTEGRIDAD CUTNEA (00046) membranas mucosas (1101) Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
R/C restriccin de la movilidad Prevenir la aparicin de eritema de paal realizando frecuentemente el cambio de
en cama, uso de paal paal si fuera el caso.
Mantener las barandas de la cuna en alto.
Cambiar de posicin del paciente segn indicacin mdica y dentro de las
restricciones del caso.
Utilizar dispositivos adecuados para mantener prominencias seas libres de
presiones continuas.
Realizar bao diario del paciente.
De ser posible humectar la piel con lociones, cremas.

Control de riesgo: hipertermia Regulacin de la temperatura (3900)


Dominio 11: confort, (1922)
Clase 6: termorregulacin Dominio: conocimiento y Monitorizar la temperatura al menos cada 2 horas.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE conducta de salud(IV) Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice.
LA TEMPERATURA CORPORAL Observar color y temperatura de la piel.
(00005) Control de riesgo: hipotermia Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
R/C. alteracin de la tasa (1923) Colocar al recin nacido en incubadora o servocuna con control de temperatura
metablica, exposicin a Dominio: conocimiento y ambiental a las necesidades del paciente.
temperaturas ambientales conducta de salud (IV) Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.
extremas, edad extrema Medios fsicos

Funcionamiento de la familia Fomentar la normalizacin familiar (7200)


Dominio 7: rol/relaciones (2602)
Clase 2: relaciones familiares. Lazos efectivos padre-hijo Fomentar el desarrollo de la integracin del nio en el sistema familiar.
INTERRUPCION DE LOS (1500) Animar a los padres en la participacin del cuidado del paciente.
PROCESOS FAMILIARES Proporcionar informacin a la familia acerca del estado del paciente y tratamiento
(00060) Dominio: salud psicosocial (III) dentro de la medida de lo posible.
R/C. cambio en el estado de Clase: interaccin social (P). Ensear a los padres a responder a las conductas mostradas por el paciente.
salud de un miembro de la Modelar y fomentar la relacin parental con el paciente.
familia, crisis situacional Participacin de la familia en
la asistencia sanitaria
profesional (2605)
VI. COMPLICACIONES
ventriculitis.(germen asociado)

El colapso del ventrculo lateral puede dar como resultado una obstruccin
mecnica del drenaje ventricular externo.

Hemorragias, formacin de hematomas.

Catteres mal colocados.

Sobre drenaje o insuficiencia.

Seccin o rotura del catter.

VII. ANEXOS

El catter intraventricular consta de catter intraventricular y el sistema de


recoleccin de lquido

El sistema de recoleccin es un sistema cerrado, hermtico, con gotero y


receptculo no colapsable.

Dicho sistema de recoleccin se compone a su vez de dos partes: la lnea


intermedia de conexin y el colector propiamente dicho.
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA
PARA PACIENTES CON HIDROCEFALIA
I. ASPECTOS GENERALES

La hidrocefalia es un imbalance entre la produccin y reabsorcin del


lquido cefalorraqudeo (LCR) dentro del sistema ventricular cerebral,
donde se encuentran los plexos coroideos que producen especficamente
el LCR a un volumen de 0,33 cc por minuto. Debe recordarse que un
recin nacido tiene un volumen ventricular de slo 5 cc mientras el adulto
tiene un volumen de 150 cc (Pollay).

Estn en discusin las posibles etiologas y diversas presentaciones


clnicas de la hidrocefalia, siendo ms frecuente la disminucin de la
reabsorcin del LCR, antes que los originados por problemas obstructivos.
La hidrocefalia congnita se presenta desde que se produce el LCR en el
embrin; es decir, desde la sexta semana hasta octava la semana, etapa
donde normalmente se aperturan los agujeros de Luschka y de Magendie.

Segn el mecanismo de produccin se pueden considerar 2 tipos de


hidrocefalia:

1) Hidrocefalia comunicante: el LCR se forma y fluye adecuadamente


desde los ventrculos hasta los espacios subaracnoideos, pero existe un
trastorno de la reabsorcin. Requiere de la implantacin de una
derivacin de LCR desde los ventrculos cerebrales a otra cavidad
corporal donde se puede reabsorber. La ms utilizada es la
ventriculoperitoneal.
2) Hidrocefalia no comunicante: esta se debe a que el LCR no circula a
travs de ningn punto de su recorrido debido a una obstruccin. Por
ello se trata creando una va alternativa que permita la salida de LCR
desde los ventrculos salvando la obstruccin.
La presin intracraneal (PIC) es la presin ejercida dentro del crneo por los
componentes contenidos en su interior: masa enceflica 880%), sangre
(10%) y liquido cfalo raqudeo LCR (10%).

Los valores normales de la PIC oscilan entre 10 15 mmHg, por lo que se


define como hipertensin intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido
de los valores de la PIC por encima de 20 mmHg. Una de las causas ms
comunes de la HTIC son las alteraciones del LCR como la hidrocefalia.

Tratamiento Quirrgico:
Se operan los casos de hidrocefalia aguda, con dilatacin ventricular
significativa, y trastorno del estado de conciencia, dependiendo de la
etiologa de la hidrocefalia.
Se optan los procedimientos quirrgicos siguientes:
Derivacin ventricular externa.
El drenaje ventricular externo (DVE) consiste en la colocacin de un
catter en el espacio intraventricular y puede estar en lnea con un
transductor que permite el monitoreo continuo de la presin
intracraneana (PIC) y/o drenar LCR para disminuir la PIC; Tambin
en caso de infecciones, el DVE permite la instilacin de antibiticos.
Derivacin ventricular interna (peritoneal, atrial, pleural, vesicular).
Neuroendoscopa.

II. POBLACIN OBJETIVO

Pacientes peditricos con diagnostico de hidrocefalia, portadores de un


sistema ventricular de derivacin externa, derivacin ventrculo peritoneal
hospitalizados en el servicio de Neurociruga del HEP.

III. OBJETIVOS

Promover la recuperacin de las funciones neurolgicas, para mejorar la


expectativa y la calidad de vida del nio.
Optimizar y estandarizar las intervenciones de enfermera en el manejo
del paciente con hidrocefalia.

Unificar criterios sobre el correcto manejo y mantenimiento del SDVE.

Prevenir y detectar precozmente complicaciones.

IV. PERSONA RESPONSABLE


Lic. especialista en enfermera peditrica del HEP.
V. PLAN DE INTERVENCION

DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES


ENFERMERA (NANDA) (NOC) (NIC)

DOMINIO 9: DOMINIO: Salud Fisiolgica (II) (2620) MONITORIZACIN NEUROLGICA


Afrontamiento/tolerancia al CLASE: Neurocognitiva (I) Vigilar el nivel de conciencia.
estrs, (0909) ESTADO Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow.
CLASE 3: Estrs NEUROLGICO Control de constantes vitales (pulso, respiraciones, presin arterial y
neurocomportamental. INDICADORES: temperatura).
(00049) DISMINUCION DE LA Valorar el tamao, forma, simetra y reaccin pupilar.
CAPACIDAD ADAPTATIVA 090901 Conciencia Explorar el tono muscular, movimiento motor.
INTRACRANEAL R/C aumento 090902 Control motor Valorar signos de hipertensin intracraneal.
de la PIC (aumento de la LCR a central
Medirelpermetroceflico.
nivel ventricular). 090903 Funcin sensitiva
(1878) CUIDADOS DEL CATTER DE DRENAJE DE VENTRICULOSTOMA
/ motora de pares
Vigilar el estado del drenaje.
craneales
Vigilar la permeabilidad del sistema observando si el nivel de LCR oscila.
090904 funcin sensitiva/
Controlar peridicamente la cantidad, frecuencia del drenaje del LCR (el volumen
motora medular
de LCJRR llenado no debe superar los 20ml / hora).
090905 funcin autnoma
Valorar las caractersticas del LCR, aspecto, color y consistencia (un color opaco
090906 presin
nos pude indicar infeccin).
intracraneal
Registrar en el balance hdrico la cantidad de LCR drenado.
090908 tamao pupilar
Mantener el SDVE cerrado y si es necesario ajustar su altura al realizar cualquier
090909 reactividad pupilar
manipulacin del mismo o cambios de posicin en el paciente. (si no lo cerramos
090917 presin puede ocurrir: Sifonaje; hacia la bolsa colectora con el consecuente riesgo de
sangunea colapso ventricular. Reflujo; as el cerebro del paciente con el consecuente riesgo
090918 presin del pulso de infeccin del SNC).
Explicar y reforzar las restricciones de la movilidad del paciente (se debe mantener
en decbito supino con la cabecera de la cama a 20 - 30 ).
Controlar que la altura del colector del drenaje este segn indicacin mdica,
habitualmente a 10 centmetros, tomando como referencia el conducto auditivo
externo (punto 0).
Controlar que las conexiones del SDVE no estn acodadas ni tirantes.
En caso de ruptura de catter o deterioro del SDVE se pinzara el catter proximal y
se avisara al neurocirujano.
CUIDADOS DE LA DERIVACIN VENTRICULOPERITONEAL
Controlar que la cabecera del paciente este a una altura adecuada indicada por el
medico habitualmente a 45
Valorar el buen funcionamiento del Shunt DVP (se verifica al presionar digitalmente
la zona del reservorio no haciendo resistencia y volviendo a la normalidad).
Lavado de manos con jabn antisptico previa atencin del paciente.
DOMINIO 11: Seguridad / DOMINIO: Conocimiento y (6540) CONTROL DE INFECCIONES
proteccin. conducta en salud (IV) Preoperatorio:
CLASE 1: Infeccin. CLASE: Control del riesgo y Rasurar de cabello alrededor del rea de incisin, con maquina elctrica o tijera, no
(00004) RIESGO DE seguridad (T) usar hoja de afeitar, se lava el rea con clorexidina.
INFECCIN R/C procedimientos (1902) CONTROL DEL Administracin de antibioterapia profilctica 30min antes de la intervencin
invasivos. RIESGO quirrgica.
INDICADORES: Tomar precaucin con el ATB de eleccin
190202 supervisa los (Vancomicina, se administra en infusin lenta de 60 min).
factores Postoperatorio:
190204 desarrolla Educar a los familiares del paciente sobre la importancia del lavado de manos, y
estrategias de control del uso de mandil protector al contacto con el paciente.
riesgo efectivas Cumplir con las normas de bioseguridad establecidas en el hospital.
190205 adapta las (1878) CUIDADOS DEL CATETER DE DRENAJE DE VENTRICULOSTOMA
estrategias de control del Minimizar la manipulacin del SDVE.
riesgo segn es necesario Extremar las condiciones de asepsia previas a su manipulacin, que incluye:
190207 sigue las lavado de manos antes y despus de manipular la llave del cerrado y abierto al
estrategias de control del momento del drenado del LCR hacia a la bolsa colectora.
riesgo seleccionadas Vigilar si hay signos de infeccin en el punto de insercin del catter, asistir al
190414 utiliza los sistemas neurocirujano en la curacin de la zona de insercin del catter.
de apoyo personal para Curacin cada 4 das, valorar el estado del apsito de la zona de insercin, debe
controlar el riesgo. encontrarse limpia y seca, al termino de la curacin se registrara fecha y hora.
Reforzar el vendaje en la zona de insercin si es necesario.
Se vaciara la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma,
dicha actividad estar a cargo del neurocirujano.
(7820) MANEJO DE MUESTRAS
Asistir al mdico neurocirujano para la obtencin de muestra de LCR para cultivo y
citoqumico de acuerdo con protocolo bajo estrictas medidas de asepsia y
utilizando mtodos de barrera.
Proporcionar frasco estril para recoleccin de la muestra, sellarlo y rotularlo.
Disponer el transporte de la muestra a laboratorio para su preservacin de
almacenamiento.
DOMINIO 11: Seguridad / DOMINIO: Salud fisiolgica (II) (0740) CUIDADO DEL PACIENTE EN CAMA
Proteccin. CLASE: Integridad Tisular (L) Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada.
CLASE 2: Lesin fsica (1101) INTEGRIDAD Vigilar el estado de la piel.
(00047) RIESGO DE TISULAR: PIEL Y Observar si hay zonas de enrojecimiento en la piel.
DETERIORO DE LA MEMBRANAS MUCOSAS Utilizar dispositivos en la cama que disminuyan la zona de presin, colocar un
INTEGRIDAD CUTNEA R/C INDICADORES: cojinete en forma de dona en la cabeza.
edades extrema, restriccin para 110101 temperatura de la Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los valores normales.
la movilidad fsica. piel Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
110102 sensibilidad Realizar frecuentemente cambio de paal para evitar eritema de paal.
110103 elasticidad
Mantener las barandas de la cuna en alto.
110104 hidratacin
Cambiar de posicin del paciente segn indicacin mdica y dentro de las
110106 transpiracin
restricciones del caso.
110108 textura
Realizarbaodiariodelpaciente.
110111 perfusin tisular
110113 piel intacta
DOMINIO 12: Confort. DOMINIO: Conocimiento y (1400) MANEJO DEL DOLOR
CLASE 1: Confort fsico. conducta en salud (IV) Realizar una valoracin exhaustiva del dolor (escala del dolor).
(00132) DOLOR AGUDO R/C CLASE: Conducta de la salud Administracin de analgsicos segn prescripcin.
intervencin quirrgica. (Q) Controlar factores ambientales que influyan en la respuesta del paciente al dolor
(1605) CONTROL DEL (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
DOLOR Fomentar periodos de descanso / sueo adecuados que faciliten el alivio al dolor.
INDICADORES:
160503 Se utiliza medidas
preventivas
160505 Se utiliza los
analgsicos de forma
apropiada
160511 Se observa el dolor
controlado
VI. ANEXOS:

Escala de Coma de Glasgow para lactantes y nios


Escala para valorar la intensidad del dolor

Valoracin del estado de las pupilas


GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL
PACIENTE PEDIATRICO CON TRAUMATISMO
ENCEFALO CRANEANO

I. ASPECTOS GENERALES

Es una gua orientada al cuidado del nio con lesin fsica causada por
una accin violenta, sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero
cabelludo, la bveda craneana o su contenido con perdida de la
conciencia o sin ella y como resultado puede provocar una serie de
alteraciones mecnicas y funcionales de diversa importancia y lesiones
de incapacidad o muerte.

En un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes hospitalizados con


TEC realizados en 2 centros de neurociruga peditrica se encontr un
predominio por el sexo masculino (61%), el grupo etreo ms afectado
fue el de 1-4 aos (48%) y la cada (45%) fue una de las causas ms
frecuentes. El sntoma mas comn fue el vmito (61.7%) y el signo ms
frecuente el cefalohematoma (23.3%). Con lesin craneal o intracraneal,
siendo los ms frecuentes fractura de bveda (30.5%), edema cerebral
(14.9%) y hematoma epidural (12.1%). El hematoma epidural de la
convexidad requiri ciruga en el 61% y el de fosa posterior en el 81%.

El hematoma subdural agudo fue raro (0.08%). La mortalidad en el TEC


grave fue mucho mayor (13%) siendo el accidente de trnsito la causa
ms comn (42%) y la contusin cerebral (58.3%) la lesin ms
asociada a mortalidad.

El TEC en el paciente peditrico tiene caractersticas clnicas y


epidemiolgicas particulares que lo diferencian del adulto.
II. POBLACION OBJETIVO:
Poblacin peditrica comprendida entre recin nacido a 19 aos
III. OBJETIVOS:
Garantizar el cuidado de enfermera oportuna, eficaz y eficiente
del nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que
asocian la enfermedad.
Prevenir complicaciones y secuelas del paciente peditrico con
TEC.

IV. PERSONA RESPONSABLE:


licenciada en enfermera
V. PLAN DE PROCESO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES


(NANDA) (NOC) (NIC)
Dominio 4 Actividad/reposo Control de las convulsiones Monitorizacin neurolgica:2620
Clase 4: Respuestas
(1620) Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de reaccin de las pupilas.
cardiovasculares/respiratorias
Dominio: Conocimiento y Vigilar el nivel de conciencia
(00024) Perfusin tisular (cerebral)
conducta de salud (IV) Comprobar el nivel de orientacin
inefectiva r/c alteracin del estado
Clase: Conducta de Salud (Q) Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
mental, cambios
162006 Evita factores de Vigilar los signos vitales: temperatura, presin sangunea, pulso y respiraciones.
compartamentales, cambios en la
riesgo / Comprobar el estado respiratorio: nivel de gases en sangre arterial,
respuesta motora, cambios en las
desencadenante de pulsioximetria, profundidad, forma frecuencia y esfuerzo
reacciones pupilares.
las convulsiones. Vigilar el reflejo corneal.
Observar si hay temblores.
Estado neurolgico (0909)
Observar los movimientos oculares extra y caractersticas de la forma de mirar.
Dominio: salud fisiologica (II)
Observar si hay transtorno visuales: diplopa, nistagmo, visin borrosa y agudeza
Clase: Neurocognitiva (I)
visual.
090901 Conciencia
Observar la existencia de quejas por jaquecas.
090906 Presin intracraneal
Vigilar las caractersticas del habla: fluidez, afasias
090908 Tamao pupilar
Comprobar la respuesta a los estmulos: verbal, tctil y dainos.
090909 reactividad pupilar
Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
090911 patrn respiratorio
Comprobar el sentido del olfato
090918 presin del pulso
Observar la forma de sudacin
090920 Hipertermia
Vigilar la respuesta de Babinski.
090923 Orientacin cognitiva Observar si hay respuesta de cushing.
Observar los drenajes de craneotomia, laminectomia.
Estado neurolgico: Conciencia Observar la respuesta a los medicamentos.
(0912) Consultar con compaeros para confirmar datos, si procede.
Dominio: salud fisiologica (II) Control neurolgico frecuente
Clase: Neurocognitiva (I) 2680 Manejo de las convulsiones
091201 Abre los ojos a Guiar los movimientos para evitar lesiones.
estimulos externos Vigilar la direccin de la cabeza y los ojos durante el ataque
091204 Obodece ordenes
Permanecer con el paciente durante el ataque.
091205 Respuestas motoras
Mantener la va area abierta y usar un protector de lengua para evitar que la
a estimulos nocivos.
lengua obstruya las vas areas.
Estado neurolgico: Control
Aplicar oxigeno
motor central (0911)
Vigilar los signos vitales
Dominio: salud fisiologica (II)
Administracin de la medicacin prescrita
Clase: Neurocognitiva (I)
Comprobar la duracin y caractersticas del periodo postictal
091101 Equilibrio
Registrar la duracin del ataque.
091103 Mantenimiento de la
2080Manejo de lquidos-electrolitos
postura
Observar si los electrolitos en suero son anormales, segn disponibilidad
091105 Reflejo de babinski
Pesar a diario y valorar la evolucin.
091112 Movimiento
Administrar lquidos si est indicado
intencionado a partir
Ajustar el nivel de flujo de perfusin intravenosa (o transfusin sangunea)
de una orden
adecuado.

Perfusion tisular cerebral (0406) Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de lquidos


Dominio: Salud fisiologica (II) Mantener un registro de ingesta y eliminacin.
Clase Cardioplumonar (E) Mantener solucin intravenosa que contenga electrolitos aun nivel de flujo
040601 funcin neurolgica constante, cuando sea preciso.
040602 Presion Realizar consulta con el medico si persistiera o empeoraran los signos y
Intracraneal sntomas del desequilibrio de electrolitos.
040613 Presin sangunea Administrar el suplemento de electrolitos prescritos, si procede
sistlica. Observar si existe perdida de lquidos ( hemorragia, vmitos diarrea,
040614 Presin sangunea transpiracin y taquipnea)
diastolita. Mejora de la perfusin cerebral 2550
040603 cefalea Administrar agentes que expandan el volumen intravascular; si procede
040609 vmitos (coloides, productos sanguneos, y cristaloides).
040605 Inquietud Administrar manitol segn prescripcin mdica.
040607 Ansiedad
Mantener el nivel de hematocrito alrededor del 33% para la terapia de
Inexplicada
hemodilucin hipervolemia.
Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal.
Consultar con el mdico para determinar la posicin optima de la cabecera de la
Con una puntuacin de 3 5
cama (0, 15 30 grados).
segn la escala de likert
Observar si hay signos de hemorragia(bsqueda de sangre en heces y drenaje
nasogstrico)
Vigilar el estado neurolgico.
Monitorizar la presin intracraneal y la respuesta neurolgica a las actividades
del cuidado.
Controlar la presin arterial media (PAM).
Control de las convulsiones
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las
(1620) respiraciones; niveles de PO2 y PCO2, pH y bicarbonato.
Dominio: Conocimiento y Vigilar si hay signos de sobrecarga de lquidos (ronquidos, distensin de la vena
conducta de salud (IV) yugular, edema y aumento de las secreciones pulmonares.
Clase: Conducta de Salud (Q) Monitorizacin de la presin Intracraneal (PIC)
162006 Evita factores de Ayudar en la insercin del dispositivo de monitorizacin de la pic
riesgo / Proporcionar informacin a la familia.
desencadenante de Cambiar o reforzar el vendaje del sitio de insercin, si es necesario.
las convulsiones. Minimizar los estmulos ambientales.
Espaciar los cuidados para minimizar la elevacin de la PIC
Mantener la presin arterial sistmica dentro de los mrgenes especificados.
Manejo del dolor
Realizar la valoracin del dolor; localizacin, caractersticas, aparicin/ duracin,
frecuencia, intensidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
Proporcionar alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.
2300 Administracin de la medicacin
Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro para una administracin
precisa y segura de medicamentos.
Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto de los medicamentos.
Vigilar signos vitales antes de la administracin de medicamentos si lo requiere
el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
Capacidad adaptativa Manejo del edema cerebral 2540
intracraneal disminuida r/c Observar si hay confusin.
aumento de la presion Seguir de cerca el estado neurolgico
intracraneal por traumatismo. Monitorizar los signos vitales
Monitorizar las caractersticas del drenaje:
Disminuir los estimulos ambientales del paciente
Colocar la cabecera de la cama a 30
Disponer periodos de reposo.
Suministrar sedantes , si procede
Evitar la flexion del cuello ola flexion extrema de la cadera/rodilla
Evitar la maniobra de valsalva.
Restringir la administracin de liquidos.
Administrar diurticos osmticos.
Monitorizacin de lquidos 4130
Vigilar el peso.
Vigilar ingresos egresos.
Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y respiracion.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Observar color, cantidad de la orina
Administrar lquidos si procede.
Restringir la ingesta de lquidos si procede.
Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.
VI. COMPLICACIONES
Fisiopatologia intracraneana:
Contenido Intracraneano: Parnquima cerebral, Volumen sanguineo,
Liquido Cefalo Raquideo. Normalmente estos tres estn en equilibrio.
La presion intracraneana es igual al volumen LCR + volumen de
sangre + volumen encefalico.
El aumento de cualquiera de estos produce aumento de la PIC.

En un TEC este equilibrio se pierde:


Aumenta la PIC esto produce la disminucion de la Perfusion
Cerebral, al disminuir esta la hipercarbia que es el aumento de las
concetraciones de CO2 ocasiona vasodilatacion aumentando con
esto el volumen sanguineo y por ende el edema.

Etapas de Hipertencion intracraneana.


Primera Etapa: modificacin del volumen intracraneal a expensas de
desplazamientos del LCR y/o sangre. No se modifica aun la PIC.

Segunda Etapa: Elevacin paulatina de la PIC, aparicion de


bradicardia e hipertension.

Tercera Etapa: Insuficiencia de los mecanismos reguladores para


compensar las variaciones de la PIC y formacion de herniaciones.

Cuarta Etapa: Irreversible


Se producen cefaleas de dificil manejopor proceso expansivo
Vomitos explosivos
Signos autonomicos (triada de Cushing)
Midriasis Homolateral
Signos de herniacion

Si al aumento de la PIC y la hipercarbia, se suma la hipotension


arterial aparece hipoxia e isquemia.

El aumento de la Presion Sistolica Arterial refleja el incremento de la


PIC y forma parte del reflejo de Cushing.
BIBLIOGRAFIA
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peruana de neurocirugia volumen 4 /nro 1/ enero-marzo del 2009.
2. Guia para aplicar proceso de enfermeria: taxonoma n.n.n., nanda,
nic, noc. / registro sistematizado s.o.a.p.i.e. gloria cortez cuaresma;
francisca castillo lujn. 4ta edicin, julio 2008

3. www.compendiodenfermeria.com/4763-proceso-de-enfermeria-trauma-
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4. NANDA. Diagnostico enfermeros definiciones y clasificacin


Madrid Espaa/editorial Elsevier 2009-2011
5. DUGAS. Tratado de enfermera 4ta. Edicin. Editorial Mc Grall Hill
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6. GLORIA M. BULECHEC. Clasificacin de intervenciones de enfermera
(NIC) Madrid Espaa/editorial Elsevier 2010, 5ta. Edicin.
7. SUEMOORHEAD. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC)
Madrid Espaa/editorial Elsevier 2010, 5ta. Edicin.
8. JAIME M. JUSTO JANEIRO, EDUARDO VASQUEZ VALDES, Bases
Anatomopatolgicas de la Enfermedad Quirrgica, Tomo I , copyright
2011 Estados Unidos de Amrica.
9. Revista Peruana de Neurociruga, Gua de Procedimiento sobre
Correccin Quirrgica del Mielomeningocele de Emergencia, volumen II
Per 2007
10. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (CIE).
Joanne C. McClosey, PhD, RN, FAAN; Gloria M. Bulechek, PhD, RN,
FAAN.

11. PROYECTO DE RESULTADOS DE IOWA CLASIFICACION DE


RESULTADOS DE ENFERMERIA (CRE) NURSING OUTCOMES
CLASSIFICATION (NOC)

12. Marion Johnson, Merideam Mass, Sue Moorhead. Segunda edicin.

13. GUAS DE PRCTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL DRENAJE


VENTRICULAR EXTERNO. Rev. Argent Neuroc 2006, 20: 143

14. MANEJO DEL DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO EN LA UNIDAD


DE CUIDADOS INTENSIVOS. GUA PRCTICA. Rev. Md. Urug.
vol.23 no.1 Montevideo Mar. 2007
15. DISFUNCIN DEL SISTEMA DE DERIVACIN
VENTRICULOPERITONEAL: IMPLICACIN DE ENFERMERA DE
URGENCIAS. Luque Oliveros, M. Bullng, M. Pea, A. Enfermera
Global, revista electrnica cuatrimestral de enfermera.

16. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC).


Joanne C. McClosey, PhD, RN, FAAN; Gloria M. Bulechek, PhD, RN,
FAAN. Cuarta Edicion.
17. PROYECTO DE RESULTADOS DE IOWA CLASIFICACION DE
RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) NURSING OUTCOMES
CLASSIFICATION.
18. Marion Johnson, Merideam Mass, Sue Moorhead. Tercera edicin.
Editorial El Sevier.

19. NEUROCIRUGIA HIDROCEFALIA EN PEDIATRIA Cap XIV , Vol 2 Dr


Edgar Morales Landeo EDICION 2006-2008.
20. GUAS DE PRCTICA CLINICA PARA EL MANEJO DEL DRENAJE
VENTRICULAR EXTERNO. Rev. Argent Neuroc 2006, 20: 143
21. MANEJO DEL DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS. GUA PRCTICA. Rev. Md. Urug.
vol.23 no.1 Montevideo Mar. 2007c

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