ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ps
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF
DI RUANG BARATA
TANGGAL 14 JULI 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Ps
Umur : 46 thn
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Dinas Pandesari Bebandem
Tanggal Masuk : 14 Juli 2016
Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2016
No. Register : 14.19.68
Diagnosa Medis : CKR

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : I Gede Bayu
Umur : 20 th
Hub. Dengan Pasien : Anak Pasien
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Br. Dinas Pandesari Bebandem
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat masuk MRS : pasien mengatakan merasa nyeri
Saat ini : pasien lemas, berbaring di tempat tidur ADL dibantu, tangan tidak bisa
digerakkan

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan jatuh dari sepeda motor akibat kecelakaan, tangan kanan pasien
tidak bisa digerakkan,
P : kecelakaan lalu lintas
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: pada tangan kanan
S: skala nyeri 7
T: timbul saat digerakkan
pasien dibawa ke UGD RSU Dharma Yadnya pada pukul 18.00 dan selanjutnya
dilakukan penanganan gif.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien langsung dibawa ke UGD RSU Dharma Yadnya.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti DM, Asma, TBC.

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya.

3. Alergi
Pasien mengtakan tidak ada alergi obat dan makanan.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi 2 x sehari pagi dan sore, dan
tidak memiliki kebiasaan merokok.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
penyakit jantung.

4. Diagnosa Medis dan therapy

No Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1 IVFD NaCl 20tpm iv Mengganti cairan tubuh
2 Cefotaxime 3x1gr iv Antibiotik
3 Ketorolax 3x1gr iv Menghilangkan rasa nyeri
4 Trovensi 2x8mg iv Menghilangkan rasa mual
5 Renitidine 3x1amp iv Menghilangkan rasa muntah

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan untuk masalah kesehatan pasien selalu memeriksakan ke dokter
prktek umum dan rumah sakit.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari 1 porsi habis dan minum
8 gelas per hari kurang lebih 2000 ml.
Saat sakit : pasien mengatakan makan 3 x sehari sesuai diet rumah sakit,
dan minum kurang lebih 8 gelas.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelumsakit : pasien mengatakan BAB 2 x sehari dengan konsistensi
lembek warna kuning bau khas feses.
 Saatsakit : pasien mengatakan BAB 2 x sehari dengan konsistensi
lembek warna kuning bau khas feses.
.
2) BAK
Sebelumsakit : pasien mengatakan BAK 4-6 x sehari warna urine kuning bau
khas urine.
Saatsakit : pasien mengatakan BAK 4-6 x sehari warna urine kuning bau
khas urine.

d. Polaaktivitasdanlatihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makandanminum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4:
tergantung total

2) Latihan
Sebelumsakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas dan bekerja.
Saat sakit
Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur aktivitas dibantu oleh istri
dan anaknya serta perawat diruangan.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar, pasien
mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan kanannya.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktivitas, pasien tidsk
menyukai keadaan ini. Pasien sebagai orang tua dari ke 2 anaknya. Pasien
berharap cepat sembuh agar dapat beraktivitas normal kembali.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelumsakit :
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang tidur iang
kurang lebih 2 jam.

Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-kadang tidur iang
kurang lebih 2 jam.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien sebagai bapak dari ke 2 anaknya selama di RS, selalu ditemani oleh
istrinya. Hubungan keluarga sangat baik.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelumsakit :
Tidak terkaji.
Saatsakit :
Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga atau perawat.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu pasien sering berdoa.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Composmetis.
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/mnt, Suhu =360C , TD = 120/80 mmHg,
RR = 18x/mnt

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala
Inspeksi : bentuk kepala normosepal, warna rambut hitam, tidak ada lesi,
tidak ada ketombe. Alis bentuk simetris distribusi merata. Mata bentk
simetris tidak ada kantung mata sklera unikterik, konjungtiva unamenis
pupil isokor. Hidung simetris, mukosa bibir lembab.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri tekan pada
mata.
Leher
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena
jogularis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

b. Dada :
Paru
Palpasi : bentuk dada simetris pergerakan dada simetris, tidak ada otot
bantu nafas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat ics 5 midclavicula linesinistra.
Palpasi : ictus cordis teraba tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak :

payudara simetris, distribusi rambut ketiak merata.

d. Abdomen :
 inspeksi : bentuk simetris
auskultasi : bising usung 31-35x/mnt
palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
perkusi : timpani

e. Genetalia :
jenis kelamin laki-laki

f. Integumen :
Inspeksi : warna kulit kecoklatan
Palpasi : turgor kulit elastis

g. Ekstremitas :
Atas
Inspeksi : bentuk simetris, terpasang infus di tangan kiri terpasang gif di
tangan kanan.
Palpasi : CRT kurang dari 2 detik, terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
fiting odema.
Bawah
Inspeksi : bentuk simetris jari kaki lengkap.
Palpasi : CRT kurang dari 2 detik, refleks patela spontan.
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Tidak terkaji

Pengkajian saraf kranial :

tidak terkaji

Pemeriksaan refleks :
Refleks spontan

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode
Rujukan
MBC 12.1 H 103/L 3.8 / 10.6
LVII 2.1 103/L 1.0 / 4.4
MIO 0.6 103/L 0.0 / 1.5
GRA 9.4 H 103/L 1.8 / 7.7
LVN% 17.7 L % 25.0 / 40.0
MID% 5.0 % 0.0 / 14.0
GRA% 77.3 H 50.0 / 70.0

106/L
RBC 5.00 4.40 / 5.90
g/dL
HGB 13.3 13.2 / 17.3
%
HCT 42.7 40.0 / 52.0
fL
MCU 06.3 04.0 / 96.0
og
NCN 26.6 L 28.0 / 34.0
g/dL
MLHC 31.1 L 32.0 / 36.0
%
RDW 13.4 11.5 / 14.

103/L
PLT 305 150 / 440
fL
MPU 6.8 7.2 / 11.1

2. Pemeriksaanradiologi
Rontgen : kesan : terdapat fraktur pada tangan kanan

3. Hasilkonsultasi : -

4. Pemeriksaanpenunjang diagnostic lain :-

 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

1. Dx : pasien mengatakan Agen cadedera fisik Nyeri akut

nyeri pada tangan kannya
( fraktur pada tangan )
P : kecelakaan lalu lintas

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : pada tangan kanan

S : skala nyeri 7

T : timbul saat digerakkan

Do : ekspresi wajah meringis

2.Dx : pasien mengatakan

Terputusnya continiuitas di jaringan Intoleransi aktivitas dan
tidak bisa menggerakkan
tulang latihan
tangannya, ADL dibantu

Do : pasien tampak berbaring

ditempat tidur
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
TERATASI
DITEMUKAN

1 14 juli 2016 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

diskontinuitas jaringan tulang ditandai dengan tangan
Pk. 18.30
pasien tidak bisa digerakkan
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil

Kamis 1 Setelah diberikan asuhan 1. observasi TTV 1. mengetahui

14 juli keperawatan selama 3x24 2. kaji karateristik nyeri perubahan TTV pasien
2016 diharapkan nyeri pada 3. ajarkan tekhnik relaksasi 2. mengetahui kualitas
tangan px berkurang 4. kolaborasi pemberian obat nyeri pasien
dengan kriteria hasil : 3. membantu
meringankan nyeri
- Skala nyeri7 (0-
10) 4. membntu mengatasi
- Tidak meringis nyeri
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Jumat 15 juli 1 1. mengukur TTV Ds: mengatakan lebih tenang
2016 setelah di TTV
Pk. 18.00 Do: TD: 120/70
N : 80
S : 36
R : 20

Pk.19.00 1 2. mengkaji karakteristik nyeri Ds : pasien mengatakan nyeri

pada tangan kanan
P : kecelakaan lalulintas
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada tangan kanan
S : % (0-10)
T : nyeri saat digerakkan
Do : pasien tampak tidak
meringis lagi

1 3. memberikan obat analgetik Ds: pasien mengatakan lebih

Pk .20.00
nyaman setelah minum obat
Do: pasien tampak lebih
tenang dan nyaman
Sabtu , 16 Ds: pasien mengatakan
juli 2016 1 1. mengukur TTV nyaman setelah di TTV
Pk .06.00
Do: TD:120/70
N : 80
S : 36
R : 20

Ds : pasien mengatakan nyeri

Pk. 07.00 2. mengajarkan teknik relaksasi
1 dan nafas dalam
berkurang setelah melakukan
teknik relaksasi dan nafas
dalam
Do : pasien tampak mengikuti
perintah perawat pasien tidak
gelisah lagi

3 kolaborasi pemberian obat Ds: pasien mengatakan lebih

Pk. 08.00 1 analgetik nyaman setelah minum obat
Do: pasien tampak lebih
tenang dan nyaman

Minggu, 17 1 mengkaji karakteristik nyeri Ds : P : kecelakaan lalulintas

juli 2016 1 Q : seperti tertusuk-tusuk

Pk. 07.00 R : pada tangan kanan

S : 4 (0-10)
T : nyeri saat digetakkan
Do : pasien tampak tidak
 gelisah lagi

Ds: pasien mengatakan lebih

Pk. 09.00 1 2 memberikan obat analgetik nyaman setelah minum obat
Do: pasien tampak lebih
tenang dan nyaman

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Minggu 1 S : mengatakan lebih nyaman dan nyeri

17 juli 2016 pada tangan berkurang skala nyeri 4
Pk. 11.00 (0-10)
O : pasien tampak tidak gelisah lagi
pasien tampak tidak meringis lagi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 3 dan 4