Vous êtes sur la page 1sur 57

Hypertension artrielle

essentielle de l adulte
Plan
1. Epidmiologie
2. Physiopathologie
3. Diagnostic positif
4. Recherche des si gnes dHTA
secondaire
5. Recherche d autres facteurs de
risque cardiovasculaire
6. Bilan de retentissement
7. Traitement
Introduction
HTA: problme de sant maj eur
Motif de consultation le + frquent

Gravit : complications
Crbrales, cardiaques ,rnal es
90% essenti elle ,10% secondai re

Intrt dpistage avant retenti ssement


viscral
Epidmiologie -Prvalence

HTA : maladie frquente, 1/3 population


< 50 ans: 5%,
50 ans :10%
> 65 ans 20-50% voire plus

< 50 ans : PA femme <

Prdisposit ion gntique


Facteurs denvironnement : consommation
excessive sel, obsit, alcoolisme
Epidmiologie
Facteur de risque cardiovasculaire +++
Relation continue entre HTA et maladies
cardiovasculaires
PAS est un meilleur indicateur de risque que
PAD
Facteur de risque vasculaire majeur :
Coronaropat hie: risque x 3
Claudication intermittente: risque x 3
Insuffisance cardiaque : risque x 5
Accident vasculaire crbral :risque x 8
Physiopathologie
Mcanismes: hypothses !!!
Multiples et variables au cours de
lvolution
PA assure la vascularisation dorganes

PA= dbit cardiaque x rsistances


artrielles

Dc= Volume djection systolique x Frquence


cardiaque
Physiopathologie: Rgulation
Dbit cardiaque
Frquence cardiaque: systme nerveux autonome
Volume d jection systolique (VES) :
Contractilit
Prcharge: dpend de la volmie
Postcharge

Rsistances artrielles priphriques


-Systme nerveux Sympathique
- Facteurs hormonales:
Systme rnine angiotensine
Systmes vasodilatateurs

Volmie: SRAA
Rle du systme nerveux sympathi que

Mise en jeu rapide : variations instantanes


PA
Stimulation Sympathique :stress , effort

-inotropisme
-Frquence cardiaque - Dbit C
Vasoconstriction
Rle du systme rnine
angiotensine aldostrone
Rle pivot dans contrle long terme PA
-maintien balance sode
-contrle du volume sanguin
-contrle de la pression artrielle

Orthostatisme, dpltion volmique, restriction


sode, dcompensation cardiaque

Scrtion de la Rnine par l appareil juxta


glomrulaire:
- PA
- volume sanguin circulant
- Stimulation du sympathique
Rle du systme rnine
angiotensine aldostrone

Angiotensine II

Vaisseaux Rein Cur cerveau surrnales

Rabsorption Hypertrophie Soif


vasoconstriction
Na+ /Vasopressine Aldostrone
myocytes

Rtention
hydrosode
-PA
Causes probables HTA
Rle du systme sympathique
-Rle vident dans HTA secondaire:
phochromocytom e
-HTA essentielle: hypersensibilit gntique aux
catcholamines
Rle du systme RAA
-Taux levs et inappropris dangiotensine
tissulaire
-70% HTA rnine normale ou haute
-30% HTA rnine basse
Augmentation de la vasopressine, dfaut des
systmes vasodilatate urs
Causes probables HTA
Rle du sodium et calcium

- dfaut daugmentation dexcrtion sode et


hydrique en rponse charge sode
- Taux anormaux d hormones natriurtiques :FAN
- - Na intracellulaire: inhibe les changes Na+/Ca+ :
- Ca+ intracellulaire et donc -tonus des cellules
musculaires lisses vasculaires

Facteurs de risque:
-Obsit, prise de sel excessif
-Consommation excessive dalcool
-Manque dexercice physique
-Histoire familiale HTA
Diagnostic positif
Circonstances de dcouverte
Dpistage systmatique
Mdecine du travail
Mdecin traitant, ...

Symptmes :
Cphales, tachycardie, vertiges,
bourdonnement d oreilles, pistaxis, troubles
visuels (mouches volantes),

Complications
(cur, vaisseaux, rein, yeux)
Mesure tension artrielle
Sphygmomanomtre mercure
Patient :Position couche 5 10 min
- Repos physique et psychique.
- Bras nu (pas d effet garrot), main ouverte
- Pas de caf ni alcool : 1heure avant
-Pas de cigarette 15 minutes avant

Brassard
- adapt la morphologie
- hauteur du coeur
Stthoscope sur l artre humrale
Gonfler le brassard 20 30 mm Hg
Dgonflement progressif.
Mesure de tension artrielle

Bruits de Korotkof
Premier bruit : PAS
dernier bruit : PAD
Pouls Radial
apparition du pouls : PAS

2 mesures espaces
Aux 2bras
Dfinition HTA

HTA chez l adulte est arbitrairement


dfinie :

Tension systolique 140 mm Hg

et/ou Tension diastolique 90 mm Hg


PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg
mesure au cabinet mdical et confirme au
minimum par 2 mesures par consultation , au cours
de 3 consultations successives sur une priode de 3
6 mois
PA 180/110mmHg
confirmer par 2 mesures par consultation : 2
consultations rapproches
Piges :
-Mdiacalcose
-Obsit (avant-bras)
-Stress
-Effet blouse blanche (25% des HTA)
Classification des niveaux de
pression artrielle
quivalence de la tension artrielle
mesure en clinique
clinique,, domicile et
ambulatoire
Description Tension artrielle
mmHg
Auto-mesure 135 / 85

Moyenne ambulatoire durant 135 / 85


le jour

Moyenne ambulatoire durant 120/70


le sommeil

MAPA 24 heures 130 / 80

Moyenne= 3 mesures conscutives en position assise le matin et le


soir pendant 3 jours
Rechercher si gnes en faveur HTA
secondaire
Rechercher autres Facteurs de ri sque
cardiovasculaires
Rechercher retenti ssement HTA
Diagnostic
Interrogatoire:
Prise mdicaments: AINS, corticodes,
vasoconstricteurs nasaux, contraceptifs oraux,
ciclosporine
Prise dalcool
Glycyrrhizine :rglisse, pastis sans alcool
ATCD :
maladie rnale- cardiologique - vasculaire

Signes fonctionnels
cphales, crampes, dyspnes, angor,
sueurs, palpitations
Examen physique:
-Morphologie voquant Sd Cushing
Acn, vergetures, rythrose visage, obsit
androde..
- Recherche d'un contact lombaire
- Recherche de souff le abdominal : HTA
rno-vasculaire
- Souffle systolique parasternal gauche :CoA
- Pouls fmoral diminu: Coartaction aorte
Biologie:

NFS: polyglobulie
Hypokalimie: Hperaldostronisme
Ure, crati nmie: pathologie rnale
Recherche dautres facteurs de
risque cardiovasculaire
Age: > 50 ans , >60 ans
Tabagisme actuel, sevrage moins de 3ans
Diabte
Dyslipidmie: LDL >1.6g/L , HDL 0.40 g/l
ATCD F daccident cardiovasculaire prcoce:
- IDM ou mort subite avant 55 ans pre ou
parent de 1er degr
- IDM ou mort subite avant 65 ans mre ou
parent de 1er degr de sexe fminin
- AVC prcoce < 45 ans
Recherche dautres facteurs de
risque cardiovasculaire
Sdentarit
Consommation excessive alcool
Syndrome mtabolique: association de 3 des
5critres

-Obsit abdominale: TT > 102cm , >


88cm
-TG 1.5g/l
-HDL bas
-PA 130 et /ou85mmHg
-Glycmie jeun > 1.10g/l
Bilan de retentissement
-Atteinte dorganes cibles-
cibles -

Atteinte cardiologique

Atteinte vasculaire

Atteinte neurologique

Atteinte ophtalmologique
Atteinte cardiologique

Hypertrophie ventriculaire gauche


HTA: -postcharge , Loi Laplace
T=Pxr/

Insuffisance cardiaque : volution+++


- HVG
- Cardiopathie dilate :
- favorise lsions ischmiques

Insuffisance coronaire
Atteinte cardiologique
Bilan clinique:
- Douleur angineuse
- Dyspne deffort ou de repos

Bilan paraclinique
-ECG: HVG
indice de Sokolow SV1+RV6 >38mm
-Echocardiographie:
o Calcul de la masse vent riculaire gauche
o Si Symptmes, anomalies ECG
Atteinte vasculaire
Modifications directes
- modifications anatomiques : hypertrophie de
la mdia, augmentation du collagne
- modification fonctionnelle : diminution de
l'lasticit.

favorisent certaines complications :


dissection aortique, anvrysme.

Athrosclrose
Atteinte vasculaire
Bilan clinique
-palpation et auscultation des trajets artriels:
-Palpation abdomen : anvrisme aorte
-Mesure de IPS: index de pression systolique
PA cheville/PA bras< 0.9

Bilan paraclinique
-Echodoppler des troncs supra-aortiques:
paississement des parois ou plaque
dathrome

-Echo doppler des membres infrieurs et de


laorte: si signe dappel
Atteinte neurologique
Accidents ischmiques transitoires (20
%)
AVC constitues
- Ischmiques :75 %
- Hmorragiques.

Accidents ischmiques sont dus :


- Thrombose artrielle
- ou embole d'origine carotidienne,
vertbrale ou cardiaque.
Atteinte neurologique
Bilan clinique:
-Signes neurosensori els: cphales,
acouphnes, paresthsies
-Examen neurol ogique complet

Bilan paraclinique
TDM crbral
Atteinte rnale
HTA rno-vasculaire : athrome touche
artres rnales
Nphroangiosclrose : atteinte des artrioles
insuffisance rnale chronique

Bilan:
-clairance de la cratine< 60ml/mi
-microalbuminurie :30-300mg/24h
-Protinurie>300mg/h dfinit atteinte rnale
associe
-Si besoin: chographie rnale , cho doppler
des artres rnales
Atteinte ophtalmologique
Fond doeil

Stade HTA Artriosclrose


Stade I Rtrcissement Signe du croisement
artriel diffus

Stade II Exsudats cotonneux Rtrcissement


Hmorragies artriel localis
Stade III dme papillaire Pr-thrombose ou
thrombose
vasculaire
Engainement artriel
Bilan initial systmatique
Glycmie jeun
Cholestrol LDL,HDL,Triglycrides
Cratinmie
Kalimie sans garrot
Hmoglobine et hmatocri te
Bandelette urinaire: protinurie ,
hmaturie
ECG de repos
Examens recommands
Echocardiographie
Echo doppler des artres carotides
Microalbuminurie:diabtiques
Quantification protinurie si + BU
Index chevi lle/bras
Fond dil si HTA svre
Glycmie post prandi ale si
GAJ1.1Og/L
Si HTA secondaire ou complique :
Examens complmentaires orients
Stratifier le risque cardi ovasculaire global
PAS Normale HTA grade HTA grade 2 HTA grade
120-129 haute 1 PAS 3
PAD PAS PAS 130-139 PAS 180
80-85 130-139 130-139 PAD PAD 110
PAD PAD 85-89
85-89 85-89

0 FRCV Risque Risque Risque Risque Risque trs


normal normal faible modr lev

1-2 FRCV Risque Risque Risque Risque Risque trs


faible faible modr modr lev

3 FRCV Risque Risque Risque Risque lev Risque trs


Et/ou AOC modr lev lev lev
Et/ou Diabte
Et/ou Sd
mtabolique
Mie cardio- Risque Risque Risque Risque trs Risque trs
crbro- trs trs lev trs lev lev lev
vasculaire lev
ou rnale tablie
Risque lev:
-risque absolu de maladie CV 10 ans
:20-30%
-risque maladie CV fatale 10 ans :5 -
8%
Risque modr
-risque absolu de maladie CV 10 ans
:15-20%
-risque maladie CV fatale 10 ans :4 -
5%
Traitement HTA essentielle
-Buts
Buts--
PA< 140 /90mmHg
PA< 130 /80mmHg si diabte et /ou
nphropathi e
Obtenir rduction risque
cardiovasculaire
Prvenir complications
Traitement
- facteurs de ri sque rversi bles
-pathologies associs
Mesures gnrales
Rgime:
- poids
-rgime sans sel ou peu sal
- consommati on alcool, autres
excitants
- graisses dorigine animale
- -consommati on fruits et lgumes

Exercice physique rgulier


30 min au moins 3 fois /semaine
Mesures gnrales
Dpistage et trt des autres facteurs de
risque
-Arrt Tabagisme
-pec Diabte
-Statines
-Aspirine faible dose: si risque
cardiovasculaire lev
Education patient: observance du trt
Mdicaments
Diurtiques thiazidiques
-Hydrochlorothiazide : Esidrex* 25mg
-Indapamide: Fludex * 1.5mg
Diurtiques de lanse:
Furosmide: Lasilix * si insuffisance rnale
IEC: inhibiteur enzyme de conversion
-Ramipril:Triatec * 5-10mg
-Perindopril:Covers y * l 5mg
ARA II: antagonistes des rcpteurs de
angiotensine II
-Irbrsartan:Aprovel * 150-300mg
- Valsartan:Tareg * 80-160mg
Anticalciques : Dihydropyridines
Amlodipine: Amlor * 5-10mg
B Bloquants:
Atnolol: Tenormine * 100mg
Inhibiteur direct rnine: Aliskiren
Antihypertenseurs centraux: action au niveau
des commandes centrales de la rgulation PA
Alpha mthyl dopa: Aldomet * 250-500mg
Vasodilatateurs artriels directs: Alpha
1bloquant
Associations synergiques
Diurtiques+IEC
Enalapril+Hydrochlorothiazide:CoRenitec *
Diurtiques+ARA II
Irbsartan+Hydrochlorothiazide:CoAprovel *
IEC ou ARA II + Anticalciques
Valsartan+amlodipine=Exforge *
Prindopril+amlodipine=Coveram *
Bbloquant+IC non bradycardisant
Atnolo+nicardipine: Tenordate *
Stratgie thrapeutique
Dpend du niveau de pression
artrielle
Dpend du niveau de risque CV global
Risque CV trs lev

HTA grade 3PAS 180, PAD 110mmHg


3 FDR et/ou atteinte organe cible et /ou diabte et
/ou sd mtabolique
mie crbro-cardiovasculaire ou rnale

- Mesures HD
- Trt mdical demble
Autres : dabord MHD

Risque modr :
Trt dbut si pas objectif atteint aprs
1-3mois
Risque faible
Trt dbut si objectif non atteint aprs
6 mois
Dbuter par monothrapie
Ou bithrapie avec posologies f aibles
Aprs 4 semaines trt initial: changement de classe
Mdicaments 1er intension
Diurtiques thiazidique
IEC
ARA II
I Calciques
B Bloquants
2me intension
A bloquants, antihypertenseurs centraux, inhibiteur
direct de la rnine
En fonction du contexte clinique
Diabte ID : IEC , ARA II
DNID: ARAII , IEC
HVG:ARA II
Icardiaque : IEC ou ARA II
Diurtiques Thiaz,BB de IC
Coronariens: Bbloquants , I Calc bradyc
Post IDM: BB, IEC
AOMI: IC
ATCD AVC: Diurtiques , IEC
Grossesse: Mthyl dopa, IC , BB
Sd mtabolique: IEC ou ARA II ou IC
Sujet jeune:
Bbloquants , Diurtiques ou IEC
Ag: IC
Noir: Diurtiques T, IC
Surveillance
Clinique: 3- 6mois
-niveau tensionnel
-tolrance Trt
-apparition ou aggravation FRCV
- apparition ou aggravation complications
cardiovasculaires
Bilan:
-Protinurie : 1an
-K+, cratinmie, clairance: 1 2 semaine
aprs trt Diurtiques, IEC ou ARAII puis tous
las ans
-B lipidique , Glycmie
-ECG tous les 3 ans sauf si sx appel
HTA secondaire
Causes rnal es
-Causes parenchymateusess
- HTA rno vasculaire
Causes endocri niennes
Coartaction aorte
Causes toxi ques
HTA et grossesse
Causes rnales
Causes parenchymateuses:
-Glomrulonphrites aigues, chroniques
-Nphropathies interstitielles chroniques
-Polykystose rnale
-Vascularites
-Nphropathie diabtique
HTA rnovasculaire :
- stnoses athromatheuses
-dysplasie fibromusculaire:f emme jeune
Intrt echodoppler des artres rnales
Causes endocriniennes
Hyperaldostronisme primaire:
-adnome surrnalen: adnome de conn 60%
-Hyperplasie bilatrale des surrnales35%
-Hypokalimie ++++
-Crampes musculaires, sd polyuro-polydepsie
-Dosages hormonaux
- TDM des surrnales
Hyperaldostronisme secondaire
Tumeurs secrtant rnine ,HTA maligne, HTA
rnovasculaire
-activit renine plasmatique est leve
Syndrome de cushing:Hypercorticisme
-scretion ACTH par tum hypophysaire
-adnome ou tum maligne des surnnales

-obsit, vergetures pourpres , faiblesse


musculaire
--cortisolmie
Acromgalie :
hyperscrtion hormone de croissance
Pheochromocytome
-tumeur secrte des catcholamines
-mdullosurrnales:90%

- HTA paroxystique, hypotension orthostatique


- HTA permanente
- Triade: cphales, palpitations , sueurs
abondantes

- - dosage urinaires des drivs des


catcholamines
- -Echographie, scanner et IRM surrnales
Coarctation de laorte
Isthme aortique aprs depart artre
sous clavire
HTA aux membres supri eurs
Hypotension aux membres infrieurs,
diminution des pouls fmoraux
Souffle systolique parasternal gauche
, avec thrill suprasternal
Echocardiographie