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FORMACION DE PLACAS DE ATEROMA

I. PLANTEAMIENTO

1.1 DESCRIPCION

La aterosclerosis es una enfermedad sistmica progresiva


caracterizada por la acumulacin de lpidos y elementos fibrosos
en la pared de los vasos provocando cambios estructurales con
engrosamiento de la ntima y el desarrollo de placas de ateroma.
La fisura o ruptura de las placas de ateroma en arterias cerebrales
constituye el principal mecanismo de desarrollo de ictus isqumico
relacionado con causa aterotrombtico.

El estudio neurosonolgico es una tcnica no invasiva que


proporciona informacin morfolgica y funcional de las principales
arterias extracraneales por lo que se realiza de forma habitual en
pacientes con ictus isqumico. La caracterizacin visual de la
placa de ateroma considera la textura, superficie, ecogenicidad y
grado de estenosis carotdea mediante un mtodo subjetivo y
observador dependiente, por lo que se ha desarrollado el sistema
GSM (del ingls: Grey Scale Median) para medir la ecogenicidad
de stas de manera estandarizada, haciendo ms objetiva la
caracterizacin.

1.2 ANTECEDENTES

1.2.1 NACIONALES

CARLA LOLA PRETEL TINOCO RELACIN ENTRE


FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDAD
PERIODONTAL de la UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA Lima 2011, y nos dice que:
Existen mltiples evidencias empricas y tericas que

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indican que muchas enfermedades tienen ms de una
causa, es decir, que son de etologa multifactorial. Sin
embargo, es preciso establecer una diferenciacin entre un
factor causal y un factor de riesgo. En sentido amplio, el
trmino factor de riesgo puede denotar un aspecto del
comportamiento personal o del estilo de vida, una
exposicin al ambiente o un rango congnito o heredado
del cual se sabe sobre la base de evidencias
epidemiolgicas, que est asociado con estados que se
vinculan con la enfermedad (1). Esta clase de atributo o de
exposicin puede asociarse con una probabilidad mayor de
manifestacin de una enfermedad particular sin ser
necesariamente un factor causal. En la actualidad y tras
numerosos estudios epidemiolgicos, se acepta el
concepto de la existencia de determinados factores de
riesgo que van a modular la susceptibilidad o resistencia
del hospedador a padecer la enfermedad periodontal.
Comnmente, los factores de riesgo de la enfermedad
periodontal han sido clasificados en locales y sistmicos,
aunque sus efectos estn interrelacionados. Factores
locales son lo que se hallan en el medio ambiente
inmediato del periodonto, mientras que los factores
sistmicos derivan del estado general del paciente.
Los factores locales causan inflamacin, principal
mecanismo patolgico de la enfermedad periodontal; los
factores sistmicos regulan la reaccin de los tejidos a los
factores locales, de modo que el efecto de los irritantes
locales puede ser agravado notablemente por estados
sistmicos desfavorables.
Por otro lado, en los ltimos aos han surgido numerosos
informes basados en estudios epidemiolgicos, en los que
la enfermedad periodontal se asocia con alteraciones
sistmicas; como enfermedades cardiovasculares,

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respiratorias, diabetes mellitus y resultados adversos del
embarazo; por la gran cantidad de superficie de epitelio
ulcerado de las bolsas que permite a travs de
mecanismos el paso de bacterias y sus productos al
organismo.
En este trabajo de investigacin se desarrollar la
bidireccionalidad de la enfermedad periodontal y
alteraciones sistmicas.

1.2.2 INTERNACIONALES

Adalberto Gerardo Ruiz Ares


ULTRASONOGRAFIA DE ARTERIAS CAROTIDAS EN
ICTUS ISQUEMICO. VALIDACION DE ESCALA DE
GRISES PARA LA IDENTIFICACIN DE PLACAS DE
ATEROMA INESTABLES Tesis presentada por Adalberto
Gerardo Ruiz Ares para la obtencin del grado de Doctor
en Medicina UNIVERSIDAD AUTNOMA DE MADRID
2012 y nos dice que: Este estudio ha validado el uso del
sistema estandarizado de la escala de grises en la
identificacin de placas de ateroma carotdeas sintomticas
y, dentro de stas, de placas inestables en pacientes con
IC dentro de la primera semana del inicio de los sntomas,
proponiendo dos mtodos para ello. El primero se refiere a
la aplicacin de un punto de corte de ecogenicidad situado
en el valor 29 de GSM, que se ha elegido en base a la
suma de sensibilidad y especificidad mximas, de tal forma
que se da el mismo peso a los falsos positivos y falsos
negativos. El segundo est constituido por una escala de
probabilidad de que una placa de ateroma carotdea sea
clasificada como inestable, obtenida en base a los factores
de riesgo que se asociaron de manera independiente con
esta situacin. De esta manera, en un determinado

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paciente con un IC y con una placa de ateroma en la arteria
cartida interna ipsilateral, a medida que se suman
caractersticas como ser hombre, no ser tratado con IECA o
que el GSM sea menor de 29, aumenta el riesgo de que
esa placa sea considerada como la causante de los
sntomas y, por ende, de que sea definida la etiologa del
IC como aterotrombtica.

La presencia de ateromatosis carotdea ha sido


considerada clsicamente la clave fisiopatolgica de los IC
aterotrombticos; sin embargo, estudios recientes la han
relacionado tambin con los IC de pequeo vaso o
lacunares. Por este motivo, en el presente anlisis se
incluyeron tanto pacientes con IC aterotrombticos como
lacunares en los que se demostr la presencia de placas
de ateroma en arterias cartidas, a la vez que se consider
un modelo apropiado para establecer un criterio de
clasificacin de placas de ateroma carotdeas como
estables o inestables sin el sesgo que podra producir la
inclusin de pacientes con otras etiologas de IC.

Los primeros estudios con ultrasonidos en arterias


cartidas se centraron en las caractersticas morfolgicas
de las placas de ateroma para identificar pacientes de
riesgo. Se definan las placas ateromatosas como
homogneas cuando tenan una textura uniforme que se
asociaba a una superficie lisa y regular, mientras que las
heterogneas podan tener superficie lisa o irregular72.
Luego surgieron estudios prospectivos que asociaron las
placas de ateroma carotdeas heterogneas con el
desarrollo de sntomas de isquemia cerebral con mucha
mayor frecuencia que en las homogneas, llegando a

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plantearse la endarterectoma profilctica en pacientes con
estenosis carotdea del 60-69%.
Posteriormente, no slo consideraron como de riesgo a las
placas de ateroma carotdeas heterogneas sino tambin a
las que tenan la superficie irregular102. En nuestro
estudio, la textura heterognea se encontr con una alta
frecuencia, tanto en las placas sintomticas como en las
consideradas estables. Adems, la variabilidad intra-
observador de este parmetro fue de k = 0,406 y con un
intervalo de confianza que llega a cero, restando fiabilidad
a este parmetro, por lo que no podemos considerar a la
textura heterognea como signo de inestabilidad de la
placa con nuestros resultados. Respecto al anlisis de la
superficie de la placa de ateroma carotdea, se obtuvo un
valor del coeficiente de correlacin k de 0,671, considerado
como bueno, pero no hemos encontrado estudios previos
para comparar este dato.
Las complicaciones como ulceracin, trombosis o
hemorragia intraplaca slo se encontraron en las
clasificadas como sintomticas, siendo la superficie
irregular ms frecuente en este grupo. Entre las
complicaciones de las placas de ateroma carotdeas
sintomticas, la ms frecuente fue la ulceracin, siendo
este resultado similar al publicado por Fisher et al en un
estudio realizado mediante arteriografa48. La variabilidad
intra-observador obtuvo una correlacin excelente a la hora
de clasificar la ulceracin, aunque slo encontramos un
estudio en referencia a variabilidad inter-observador con
un valor de coeficiente de correlacin k de 0,57103.
Varios estudios han encontrado una fuerte asociacin entre
la presencia de ulceraciones macroscpicas en la
superficie de la placa de ateroma carotdea y el desarrollo
de sntomas y de IC silentes en la TC cerebral104-106. Sin

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embargo, la capacidad del ultrasonido para identificar
ulceraciones en las placas de ateroma carotdeas es
limitada. La sensibilidad es baja (41%) cuando la estenosis
carotdea es mayor del 50% y moderadamente alta (77%)
cuando la estenosis es menor del 50%. Esto es debido a
que la ulceracin es ms fcil de detectar en presencia de
estenosis moderada, cuando la luz residual y la superficie
de la placa ateromatosa se ven con ms claridad, que con
estenosis mayores, cuando la luz residual y la superficie no
estn claramente definidas, ya que no siempre se
encuentran en el plano del haz de ultrasonido. Esta
complicacin ha sido asociada con sntomas de isquemia
cerebral tanto en pacientes con estenosis carotdeas
menores del 50%, con una tasa de ictus del 9%, frente a un
2% en las que no estaban ulceradas109, como en aquellos
con estenosis carotdeas mayores, con una tasa de entre el
26-73% (segn el grado de estenosis) y un 21%,
respectivamente. Este incremento del riesgo de isquemia
cerebral relacionada con placas de ateroma carotdeas
ulceradas plantea nuevos interrogantes sobre la indicacin
de endarterectoma carotdea en este grupo de pacientes,
pero no existen estudios prospectivos con validez suficiente
para recomendar que este hallazgo en exploraciones
neurosonolgicas determine una actitud teraputica
concreta.

Posteriormente se demostr la relacin entre la menor


ecogenicidad de las placas de ateroma carotdeas con la
presencia de sntomas de isquemia cerebral. La
clasificacin en tres categoras propuesta por Polak y
colaboradores (tipo I o hipoecoica, tipo 2 o isoecoica y
tipo 3 o hiperecoica) mostr una buena reproducibilidad
inter-observador con un k = 0,9568. Sin embargo, las

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clasificaciones ms utilizadas tienen ms categoras,
presentando valores de concordancia menores de 0,856;.
La imagen obtenida mediante ecografa se relaciona con la
estructura de la placa de ateroma, que puede simplificarse
en dos categoras (por ejemplo, homognea o
heterognea). Sin embargo, como la valoracin de la
estructura tiene valor pronstico, es importante considerar
un sistema de clasificacin que permita la evaluacin de la
estructura simultneamente con la ecogenicidad. En la
clasificacin de cinco categoras de Geroulakos, el
pertenecer a las categoras 2 o 3 implica un patrn
heterogneo, tanto si predominan las reas ecolucentes
(tipo 2) como ecognicas (tipo 3), mientras que el
pertenecer a las categoras 1 o 4 supone tener un patrn
homogneo56. Adems, el no utilizar estructuras de
referencia o que stas sean distintas en cada sistema de
clasificacin puede ser causa de una amplia variabilidad70.
En nuestro trabajo, la variabilidad intra-observador para
ecogenicidad obtuvo un k = 0,645, similar a lo descrito
previamente. En general, la variabilidad en la
reproducibilidad es directamente proporcional al nmero de
categoras y de observadores. Adems, estos parmetros
se valoran subjetivamente mediante un mtodo de
caracterizacin visual que es operador dependiente, por lo
que el no obtener coeficientes de correlacin altos pone de
manifiesto la ausencia de un mtodo estandarizado. Por
ello, se propuso el mtodo del GSM que demostr que la
estandarizacin de la ecogenicidad de la placa posee una
buena concordancia inter-observador y que es
independiente del mtodo de registro utilizado (imagen
digital, vdeo o cinta magntica). El sistema de medicin del
GSM se consider un mtodo cuantitativo operador
independiente y se recomend para la medicin de la

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ecogenicidad de la placa de ateroma carotdea. Nuestro
anlisis de variabilidad intra-observador confirm estas
discrepancias de criterio descritas a la hora de valorar las
caractersticas de las placas de ateroma carotdeas de
manera subjetiva por el mismo observador, a la vez que
mostr que el sistema del GSM obtuvo la mejor correlacin
con un coeficiente de correlacin intraclase de 0,968
reforzando la teora de que el sistema del GSM aporta
mayor objetividad. Por todo lo mencionado anteriormente,
la escala de grises es, en este momento, el mtodo ms
apropiado para la valoracin de las placas de ateroma
carotdeas y su posible relacin con la produccin de
sntomas de isquemia cerebral.

El riesgo de complicacin de una placa de ateroma


carotdea parece estar ms relacionado con su estabilidad
que con la extensin de la aterosclerosis. En este sentido,
ya se ha comentado la asociacin existente entre placas
ateromatosas heterogneas y complicaciones como
necrosis o hemorragia. En el anlisis histolgico tras la
endarterectoma carotdea se observ que las placas
ecolucentes, con GSM bajo, tienen un ncleo necrtico
ms voluminoso y mayor infiltrado de macrfagos65. Se
han publicado diversos trabajos analizando el GSM y su
relacin con isquemia cerebral, en los que slo se
incluyeron pacientes con estenosis carotdeas mayores del
50%. El-Barghouty et al observ que un valor de GSM
menor de 32 se asociaba a una incidencia del 55% de ictus
isqumico, frente al 11% en los que tenan GSM mayor64.
Biasi et al evidenci una incidencia de ictus del 40% con
GSM menor de 50 frente al 9% en los que tenan ms de
5099. El estudio ICAROS mostr que un valor de GSM
menor de 25 se asociaba con mayor incidencia de ictus,

8
pero esto no fue confirmado por Reiter et al, para este
mismo punto de corte. Otros estudios realizados en
pacientes sintomticos y asintomticos mostraron una
mayor incidencia de IC en los grupos que tena placas de
ateroma carotdeas con menor ecogenicidad, considerando
al GSM como un factor predictor de riesgo de IC. En uno de
ellos se obtuvo un punto de corte de GSM en el valor 74,
mientras que otro mostr que las placas de ateroma
sintomticas tenan GSM significativamente menor y con
mayor grado de estenosis carotdea 82; Como se puede
apreciar, los puntos de corte que obtuvieron estos autores
fueron muy dispares por lo que se postul que cada
laboratorio de Neurosonologa debera verificarlos y
validarlos. Nuestro grupo ha confirmado estas diferencias
de GSM en pacientes con IC y placas de ateroma en
ambas ACI con cualquier grado de estenosis carotdea y ha
publicado recientemente el valor de GSM de 24,4 como
punto de corte para considerarlas como sintomticas
cuando se comparan con las placas contralaterales de
estos pacientes (Anexo II). Pero este punto de corte se
obtuvo estudiando pacientes con placas de ateroma en
ambos ejes carotdeos, que si bien es una situacin
frecuente, excluy del anlisis a todos los casos con placas
de ateroma unilaterales. Debido a que la aterosclerosis es
un proceso degenerativo crnico y sistmico pero no
simtrico, se consider ms apropiado como siguiente paso
en esta lnea de investigacin validar el sistema del GSM
aplicado al eje carotdeo relacionado con la produccin de
ictus, y adems, demostrar su utilidad en la clasificacin de
la placa como inestable.

La menor ecogencidad de una placa ateromatosa se ha


asociado con un mayor grado de estenosis carotdea, pero

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se ha demostrado un mayor riesgo de ictus isqumico en
pacientes con placas ateromatosas carotdeas hipoecoicas
independientemente del grado de estenosis carotdea. En
nuestro trabajo hemos observado que las placas de
ateroma pudieron ser inestables con cualquier grado de
estenosis carotdea y que stas obtuvieron un GSM
significativamente menor, incluso cuando condicionaban
una estenosis carotdea menor al 50%.

El estudio Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of


Stroke (ACSRS) analiz, de manera prospectiva, la historia
natural de las placas de ateroma y el riesgo de ictus en
pacientes con estenosis carotdea asintomtica del 50 al
99% con la finalidad de identificar un subgrupo de alto
riesgo de sufrir una isquemia cerebral ipsilateral,
combinando los factores de riesgo, los hallazgos
ultrasonogrficos, el GSM y el grado de estenosis
carotdea. Este estudio mostr que las caractersticas
clnicas basales y ultrasonogrficas son factores de riesgo
independientes y, en la medida en la que se combinen
diferentes caractersticas, se puede mejorar la prediccin
del riesgo de desarrollar un IC.

Los factores que influyen en la estabilidad de las placas de


ateroma carotdeas no han sido aclarados. Se han
propuesto factores locales, como el estrs de la pared del
vaso y la anatoma de la placa, as como factores
sistmicos y/o inflamatorios inducidos por procesos auto-
inmunitarios o infecciosos. Tambin se ha sugerido una
predisposicin individual a la ruptura de una placa de
ateroma carotdea que sera independiente de los factores
de riesgo tradicionales y podra estar relacionada con una
base gentica, tal como ha sido postulado en varios

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estudios recientes que surgen de la bsqueda de
biomarcadores capaces de diferenciar placas sintomticas
o asintomticas. De esta manera se han descrito hasta
dieciocho genes que aumentaron o disminuyeron su
expresin en relacin con placas inestables en un estudio
de piezas de endarterectoma carotdea y que podran
representar nuevas dianas para el tratamiento de placas de
ateroma carotdeas inestables o ser tiles como
marcadores diagnsticos de inestabilidad de las mismas.

Otros estudios han resaltado el papel que tienen las


fuerzas biomecnicas en la induccin de fatiga en la placa
de ateroma, con la consiguiente ruptura de la misma. Esto
puede indicar que las placas ateromatosas hipoecoicas y
homogneas son sometidas a menor estrs interno y, por
tanto, no tienden a romperse, sino que progresan hasta
producir mayor grado de estenosis carotdea. Adems,
progresivamente se produce una dilatacin post-estentica,
con turbulencias que fomentan la adhesin plaquetaria en
dicha rea, resultando en una eventual produccin de
pequeos mbolos plaquetarios. stos pueden ser
demasiado pequeos para producir sntomas hemisfricos,
pero pueden desencadenar sntomas retinianos.
Contrariamente, las placas de ateroma carotdeas
asociadas con AIT e IC son algo menos hipoecoicas y
menos estenticas que aquellas asociadas con amaurosis
fgax. Adems, las asociadas con AIT e IC son ms
heterogneas, por lo que podran estar sometidas a un
mayor estrs interno, produciendo su ruptura en una etapa
ms temprana (menor grado de estenosis) y liberando
mbolos de mayor tamao que reduciran la perfusin de
grandes reas del cerebro.

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Hasta el momento, desconocemos los factores que hacen
que una placa de ateroma carotdea sea sintomtica
mientras las otras mantienen sus caractersticas. El anlisis
combinado del GSM con el estudio de los factores de
riesgo vascular podra aportar datos sobre el peso relativo
de cada uno de ellos en el desarrollo y complicacin del
proceso ateriosclertico. Adems, existen pocos trabajos
que intenten relacionarlos con la ecogenicidad de las
placas de ateroma.

El sexo masculino se ha asociado con placas de ateroma


carotdeas hipoecognicas en mayores de 50 aos y esta
diferencia se incrementa con la edad33 aunque otros
autores han descrito un incremento de riesgo de
complicacin en las placas de ateroma hipoecognicas,
independiente del grado de estenosis carotdea, la edad, el
sexo y otros factores de riesgo.

El tabaquismo, la HTA y la hipercolesterolemia han sido


considerados los factores de riesgo clsicos de los IC
aterotrombticos121. Un antiguo meta-anlisis mostr un
incremento de 1,9 veces del riesgo de IC en fumadores. Sin
embargo, en publicaciones recientes el fumar ha sido
asociado al desarrollo y progresin de la aterosclerosis,
pero no como factor de inestabilidad de placas de ateroma
carotdeas.

La HTA ha mostrado una fuerte asociacin con cualquier


tipo de ictus, incluso en pacientes con hipertensin arterial
sistlica aislada. sta genera un estrs en la pared arterial
que favorece el desarrollo y progresin del proceso
ateroesclertico, pero su influencia en la ecogenicidad no
ha sido demostrada. En pacientes con DM tipo II se han

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objetivado placas de ateroma carotdeas con menor
ecogenicidad que en no diabticos89. Incluso en este
ltimo grupo, niveles ms altos de HbA1c se han
relacionado con placas ms ecognicas36. Sin embargo, la
progresin de las placas de ateroma carotdeas parece
estar acelerada en diabticos tipo II. Los niveles elevados
de colesterol HDL se asociaron a reduccin del crecimiento
de las placas ateromatosas en pacientes con
aterosclerosis, y niveles bajos se relacionaron con menor
ecogenicidad, con el consecuente aumento del riesgo de
ictus.

Diferentes sub-anlisis del Estudio Troms consideraron la


influencia de los factores de riesgo y de algunos frmacos
sobre la ecogencidad de las placas de ateroma, mostrando
el efecto beneficioso sobre todo de las estatinas. Sin
embargo, slo encontramos un estudio en varones con
HTA y placas de ateroma en arterias cartidas en el que se
demostr un efecto beneficioso del tratamiento conjunto de
HTA, DM, hipercolesterolemia y abandono del tabaco sobre
la ecogenicidad de las placas ecolucentes130. Por otro
lado, desde que se demostr el efecto beneficioso del AAS
en la prevencin secundaria del IC y AIT no cardioemblico
se han publicado numerosos estudios y revisiones sobre el
tema, pero no se ha estudiado su efecto sobre la
ecogenicidad de las placas ateromatosas.

En este estudio, el nico grupo de frmacos


antihipertensivos que se mostr como factor protector para
la clasificacin de la placa como sintomtica fue el de los
IECAs. Esto fue as tanto en el anlisis bivariante como en
el multivariante, lo que permiti considerar el no ser
tratado con estos frmacos como factor de riesgo en el

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nomograma de probabilidad de placa sintomtica. El
sistema renina-angiotensina se encuentra relacionado con
la cascada aterosclertica a travs de diferentes
mecanismos. stos comprenderan la inflamacin vascular,
el estrs oxidativo, la disfuncin endotelial y la
remodelacin tisular. El estado pro-inflamatorio sostenido
puede influir en la transformacin de una placa de ateroma
estable en inestable. Entre las sustancias inflamatorias, la
interleucina 6 parece ser la ms importante, relacionada
tambin con la activacin de metaloproteinasas de la matriz
de la placa ateromatosa. La angiotensina II promueve la
produccin de superoxidos, perxido de hidrgeno y la
oxidacin de LDL, a la vez que estimula la proliferacin y
migracin de clulas musculares lisas y la produccin de
citoquinas, que contribuyen y sostienen el proceso
aterosclertico. Como resultado de estas investigaciones,
el bloqueo del sistema renina-angiotensina se muestra
como una atractiva diana teraputica y as lo sugieren
tambin los resultados de este estudio.

Nuestro anlisis mostr menor GSM en placas de ateroma


carotdeas inestables de pacientes con ictus previo. Puesto
que se trata de un grupo de alto riesgo, este dato parece
esperable si consideramos que la tasa de recurrencia de
los ictus aterotrombticos oscila entre el 16 y el 20% a los 6
meses. Sin embargo, una limitacin de nuestro estudio es
no haber recogido informacin sobre el subtipo etiolgico
de los ictus previos. Adems, si las placas de ateroma
carotdeas del lado sintomtico tienen menor ecogenicidad
que el contralateral, resulta lgico que stas sean ms
susceptibles a una nueva complicacin. Sin embargo,
tambin sabemos que despus de un ictus producido por la
complicacin de una placa de ateroma, la ecogenicidad de

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la misma va cambiando con el tiempo88 tendiendo a
estabilizarse, lo cual podra interpretarse como un factor
protector de recurrencia.

La presencia de hipercolesterolemia se asoci a un GSM


mayor cuando se estudiaron slo las placas de ateroma
carotdeas sintomticas. Esto resulta sorprendente ya que
la hipercolesterolemia ha sido considerada clsicamente
como un factor de riesgo para el desarrollo de
aterosclerosis. La explicacin ms sencilla de este hallazgo
podra ser la alta tasa de pacientes con hipercolesterolemia
en tratamiento con estatinas, situada en el 87,1%. Algunos
autores han demostrado el efecto beneficioso de las
estatinas tanto en prevencin primaria como secundaria de
ictus40; y est ampliamente demostrado que uno de sus
efectos beneficiosos es la estabilizacin de la placa de
ateroma carotdea. Los cambios en las placas
ateromatosas han sido evaluados en trminos de
modificacin en su composicin (engrosamiento de la
cpsula fibrosa, reduccin del ncleo lipdico y
calcificacin) y en su tamao (rea o volumen de la placa).
Sin embargo, otras caractersticas como la presencia de
hemorragia intraplaca o neovascularizacin, as como el
efecto del tratamiento prolongado con estatinas no han sido
evaluados de manera consistente. La mayora de los
estudios analizaron estos cambios mediante ecografa,
midiendo el aumento en la ecogenicidad de la placa
ateromatosa o la reduccin del ncleo lipdico139;140.
Varios estudios ultrasonogrficos prospectivos han
mostrado una disminucin significativa en el tamao de
la placa de ateroma o una menor progresin en sus
dimensiones. Estos estudios muestran que las estatinas
podran tener un doble efecto beneficioso que favorecera

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la estabilizacin de la placa de ateroma carotdea: por un
lado, una regresin de su tamao y, por otro, una
remodelacin de la misma, en trminos de modificacin de
su ecogenicidad, disminucin del contenido lipdico o
engrosamiento de su cpsula fibrosa. Estudios recientes
han demostrado que la terapia con estatinas reduce la
angiognesis intraplaca como muestra del efecto
pleiotrpico de estos frmacos, independientemente del
descenso de los niveles de colesterol.

En el anlisis de combinaciones de factores de riesgo, la


edad mayor de 75 aos asociada con la HTA y con la
hipercolesterolemia se relacion con mayor ecogenicidad
en las placas de ateroma carotdeas sintomticas. Estos
hallazgos tambin podran ser explicados por el alto
porcentaje de pacientes tratados con frmacos
antihipertensivos y estatinas.

En el anlisis de regresin logstica slo encontramos


influencia significativa del sexo masculino, el no realizar
tratamiento previo con IECA y el menor GSM con la
clasificacin de las placas de ateroma carotdeas como
inestables. Pero tambin se observ una tendencia a
mayor GIM y menor frecuencia de hipercolesterolemia y de
tratamiento previo con frmacos antihipertensivos en las
placas de ateroma carotdeas inestables. En este
momento, merece ser comentado que a pesar de tratarse
de un grupo que puede considerarse de alto riesgo por la
alta frecuencia de factores de riesgo vascular, el tamao de
la muestra es limitado y existe un claro predominio del sexo
masculino con un 75% de los casos. Por estos motivos, es
posible que el peso relativo de cada factor de riesgo no
haya resultado adecuadamente reflejado en el anlisis

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estadstico. Por la misma razn, se elimin al tabaquismo
del modelo 2 de anlisis multivariante debido a que ste se
comportaba como factor de confusin para la clasificacin
de placas sintomticas, probablemente debido a que el
grupo de fumadores y hombres era superponible. En un
estudio preliminar de nuestro grupo que analiz 919 placas
ateromatosas de cartidas, se observ relacin entre el
tabaquismo con el nmero pero no con la ecogenicidad de
las mismas. Sin embargo, se ha publicado un estudio que
relacion el consumo de tabaco con un mejor pronstico
funcional post-ictus, pero sin diferenciar por subtipos
etiolgicos35. Consideramos que para relacionar el
consumo de tabaco como factor protector en la clasificacin
de placas sintomticas sera necesario un estudio ms
amplio y diseado a tal fin.

Aunque la muestra es pequea, la influencia esperada de


la mayora de los factores de riesgo vascular sobre la
ecogenicidad de las placas no demostr lo publicado hasta
ahora. El anlisis del GSM combinado con el estudio de los
factores de riesgo vascular en series ms amplias podra
aportar datos ms precisos sobre el peso relativo de cada
uno de estos factores en el desarrollo y complicacin del
proceso aterosclertico.
Este estudio se desarroll para validar el sistema del GSM
en nuestro laboratorio de Neurosonologa, para lo cual se
incluyeron pacientes con placas de ateroma en ambos ejes
carotdeos (Fase 1) y con placas ateromatosas carotdeas
ipsilaterales al IC (Fase 2, slo con placas sintomticas) y
con todos los grados de estenosis carotdea. Cuando se
describi este mtodo, slo se incluyeron placas de
ateroma carotdeas con estenosis mayores al 50% y
tambin del lado contralateral a los sntomas, por lo que

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consideramos que sera de mayor utilidad la validacin y
posterior aplicacin de un mtodo que pudiese discriminar
si una placa de ateroma carotdea podra ser la causa de
los sntomas del paciente, conociendo el territorio vascular
en el que se producan. De esta manera, en la fase 1 se
reprodujeron los estudios previos que describieron el
mtodo del GSM en pacientes con lesin isqumica
demostrada dentro de los primeros siete das del inicio de
los sntomas pero comparando las arterias cartidas
sintomticas con las contralaterales. As, cada paciente
aportaba una placa en la arteria cartida sintomtica y un
control, sometidas exactamente a los mismos factores de
riesgo, haciendo ms valorables las diferencias de
ecogenicidad y pudiendo atribuirlas a una posible
complicacin de las mismas.

En la fase 2, se analiz una segunda muestra en la que


slo se estudi el eje carotdeo relacionado con sntomas
de isquemia cerebral demostrada dentro de los siete das
del inicio de los mismos, as como los factores asociados
con la complicacin de la placa de ateroma carotdea y
cuya combinacin puede ser til para definir las inestables
con mayor objetividad. Por todo esto, consideramos que
con este estudio no slo se ha validado un sistema de
clasificacin de placas de ateroma de cartidas, sino que
se ha dado un paso ms identificando un punto de corte
aplicable en la prctica habitual y algunos de los factores
relacionados con la probabilidad de que esa placa
ateromatosa carotdea sea la causante de los sntomas. De
esta forma, aumenta el conocimiento sobre el perfil de la
aterosclerosis de los pacientes, lo que permite mejorar la
fiabilidad con la que se clasifican las placas de ateroma
carotdeas.

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Los nuevos mtodos de valoracin de placas de ateroma
carotdea propuestos constituyen herramientas que aportan
mayor objetividad a la clasificacin de la etiologa de los IC,
siendo recomendable su implementacin en la prctica
habitual en los laboratorios de neurosonologa. La etiologa
de un ictus condiciona el pronstico y el riesgo de
recurrencias del paciente, as como la indicacin de
diferentes tratamientos preventivos, por lo que una
adecuada clasificacin tiene gran importancia y resalta la
utilidad de cualquier mtodo que la mejore.

Adems, la incorporacin del GSM como mtodo objetivo


en la valoracin de la ecogenicidad de las placas de
ateroma carotdeas podra aportar nuevas lneas de
investigacin. Por un lado, se podra aplicar para valorar la
historia natural de la ateromatosis carotdea. As, se podra
monitorizar la ecogenicidad tanto de las placas de ateroma
carotdeas sintomticas como de las no complicadas y
seguir su evolucin en el tiempo, a la vez que se
estudiaran factores predisponentes o facilitadores de
desarrollo de ictus. Por otro lado, se podra estudiar la
influencia de los diferentes frmacos y factores de riesgo
en los procesos de desarrollo, complicacin y/o
estabilizacin de las placas de ateroma carotdeas. Esto
permitira demostrar la influencia de los diferentes frmacos
y facilitar la identificacin de aquel que tuviese mayor
eficacia en la modificacin de la evolucin del proceso
aterosclertico carotideo.

Adems, tanto el registro como el almacenamiento de esta


informacin se veran resumidos a un nmero (valor de
GSM), obtenido de la manera ms objetiva posible,

19
permitiendo la creacin de bases de datos ms sencillas en
las que no sera necesario registrar caractersticas
subjetivas de la evaluacin de las placas de ateroma
carotdeas y restando importancia al almacenamiento de
las imgenes de las mismas. Con el paso del tiempo, se
obtendra un nmero considerable de valores de GSM, que
permitira solucionar las incgnitas no resueltas en este
trabajo debido al tamao de la muestra, como son el peso
relativo de cada factor de riesgo en la complicacin de las
placas de ateroma carotdeas.

II. MARCO TEORICO

2.1 BASES TEORICAS; CONCEPTO DE ARETOMA

Los ateromas son lesiones focales (caractersticas de la


ateroesclerosis) que se inician en la capa ms interna de una
arteria. El exceso de partculas de lipoprotena de baja densidad
(LDL) en el torrente sanguneo se incrusta en la pared de la
arteria. En respuesta, los glbulos blancos (monocitos) llegan al
sitio de la lesin, pegndose a las molculas por adhesin. Este
nuevo cuerpo formado es llevado al interior de la pared de la
arteria por las quimioquinas. Una vez dentro de la pared, los
monocitos cubren la LDL para desecharla, pero si hay
demasiada, se apian, volvindose espumosos. Estas "clulas
espumosas" reunidas en la pared del vaso sanguneo forman
una veta de grasa. Este es el inicio de la formacin de la placa
de ateroma.

20
2.2 Desarrollo de la placa

En primer lugar se produce un aumento de la permeabilidad a


las lipoprotenas (sobre todo LDL). Estas protenas atraviesan el
endotelio acompaadas de monocitos que se adhieren a la capa
ntima de las arterias. Esta capa se inflama por la conversin de
los monocitos en macrfagos.

Si no hay muchas lipoprotenas, los macrfagos captan todas las


que se han oxidado y se modera la reaccin inflamatoria; sin
embargo, si son muchas las LDL que se han congregado en la
zona los macrfagos se transforman en las clulas espumosas
antes citadas.

Las clulas espumosas acaban por estallar y formar una masa


de macrfagos muertos, colesterol, cidos grasos, triglicridos y
restos de las lipoprotenas de color amarillento, que unido a la
inflamacin local de la ntima, reduce mucho la luz de la arteria,
lo que tcnicamente se conoce como estenosis. Esto, sumado a
la aparicin de colgeno en el punto de lesin, que atrapa la
masa formada, es lo que acaba formando la placa.

2.3 Problemas

Esta situacin causa el cierre total o parcial de las arterias


causando una isquemia en ese punto concreto o
desprendindose en forma de mbolo y bloqueando cualquier
otra arteria del cuerpo que puede derivar, en su manifestacin
ms crtica, en un infarto agudo de miocardio o un infarto
cerebral.

21
2.4 Clasificacin

Tipo I: zona de la arteria coronaria con tendencia a lesionarse y


que presenta engrosamiento adaptativo. Histolgicamente se
descubren aqu macrfagos con gotitas lipdicas (clulas
espumosas aisladas)
Tipo II: mltiples capas de clulas espumosas
Tipo III: pequeo depsito extracelular de lpido = preateroma,
lesin intermedia
Tipo IV: ateroma
Tipo V: fibroateroma
Tipo VI: lesin trombtica, fisurada, ulcerada, hemorrgica
Tipo VII: lesin calcificada
Tipo VIII: lesin fibrtica

2.5 INICIO Y DESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMA

El desarrollo progresivo de las placas de ateroma en la pared de


las arterias coronarias, proceso que puede comenzar en edades
tempranas de la vida, se inicia con alteraciones en la funcin del
endotelio producidas por la accin de los factores de riesgo.

El endotelio no es simplemente una capa inerte de clulas que


recubre el interior de los vasos, sino que constituye en realidad
un complejo rgano capaz de producir una serie de sustancias
con acciones antiadherentes, antitrombticas y vasodilatadoras.

Cuando estas acciones se ven deprimidas se produce un


aumento de la permeabilidad a partculas circulantes de
colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL) que, una
vez dentro de la pared del vaso, sufren un proceso de oxidacin.

22
Los cambios que se producen a partir de este momento son
complejos y tienen un importante componente de elementos
inflamatorios.

Ocurre, pues, que se liberan sustancias que atraen a los


monocitos circulantes, hacen que se adhieran al endotelio y que
penetren en su interior. All captan las partculas lipdicas
convirtindose en macrfagos; finalmente, sufren un proceso de
muerte por apoptosis y liberan su contenido lipdico, que va
confluyendo para dar lugar a un ncleo creciente de grasa
extracelular, que constituye el core de la placa de ateroma. Al
mismo tiempo, se produce la migracin de clulas musculares
lisas modificadas procedentes de la capa media, as como la
sntesis de elementos de matriz extracelular colgeno
tendentes a reforzar la cpsula externa de la placa. La placa de
ateroma queda constituida por un ncleo central, rico en lpidos,
y una cpsula que lo separa de la luz del vaso.

El crecimiento inicial de la placa es excntrico, es decir, hacia


fuera, sin protruir en la luz del vaso y, por tanto, sin producir
obstruccin. A este proceso se le ha denominado remodelado
negativo. En fases avanzadas, el crecimiento de la placa hace
que protruya en la luz y produzca un estrechamiento. Este
crecimiento es muy lento; el proceso puede durar aos e incluso
dcadas. Pero tambin existe la posibilidad de que se produzca
un crecimiento acelerado.

23
2.6 LA PLACA DE ATEROMA Y SUS IMPLICACIONES

La arterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares, re-


presentan un gran problema de salud pblica del mundo
desarrollado, y constituyen una de las mayores, sino la mayor,
causas de muerte en los pases industrializados. La enfermedad
aterosclertica, o ms correctamente denominada
aterotrombtica, ha de entenderse como una enfermedad
generalizada que implica a distintos territorios vasculares. Por su
repercusin, la enferme-dad cuando afecta a las coronarias
recibe una gran relevancia, y a su diagnstico y tratamiento se
destinan gran parte de los re-cursos, sin que los enfermos sean
evaluados en busca de afectacin de otros territorios vasculares.
Sin embargo la asociacin sincrnica o metacrnica de
afectacin en varios territorios es comn, as, la mitad de los
pacientes con claudicacin intermitente tiene enfermedad
coronaria asociada, y un 9% de ellos tienen tambin enfermedad
cerebrovascular. De los pacientes con infarto, el 10% tiene
claudicacin intermitente y el 6-7% tiene enfermedad
cerebrovascular. Si el primer accidente es cerebro-vascular, la
cuarta parte de estos enfermos tiene claudicacin y un 38%
enfermedad coronaria. Adems cuando varios territorios
vasculares estn afectados la mortalidad aumenta, de tal
manera que el 90% de los pacientes con enfermedad coronaria
sobrevi-virn a los cinco aos, pero si se asocian o en el tiempo
se aa-den nuevos territorios la supervivencia disminuye hasta
el 62%1.

Los distintos mtodos de imagen han ido encaminados al


diagnstico de la enfermedad cuando sta provoca
disminuciones sintomticas del aporte sanguneo. La angiografa
es el estndar oro de la imagen, sin embargo, slo muestra

24
informacin de la luz del vaso y no de la pared, a diferencia de la
ecografa intravascular, que obtiene informacin de la pared y la
luz del vaso, sin embargo ambos mtodos son invasivos. La
ecografa externa informa de la presencia de estenosis y del
grosor de la pared, identificando la relacin entre el grosor de la
ntima-me-dia como factor de riesgo cardiovascular, pero tiene
escasa capa-cidad de caracterizacin tisular y no es aplicable a
todos los te-rritorios vasculares2. El Electrom-Beam CT (EBCT)
es una tc-nica debatida en la actualidad debido a su escasa
especificidad que no supera el 49%3, lo que provoca un elevado
nmero de falsos positivos implicando la realizacin de estudios
adiciona-les. Estn por evaluar las nuevas TC multicorte con
programas especficos para la deteccin y clculo del ndice de
calcio en las coronarias4,5.

Recientemente, la resonancia magntica (RM) ha sido utiliza-da


en trabajos experimentales como mtodo de diagnstico pre-coz
de la enfermedad arterial, fundamentalmente coronaria, in-
troduciendo conceptos nuevos que informan sobre las distintas
fases evolutivas del desarrollo de la placa de ateroma, sobre
todo en estadios subclnicos6-8. La aparicin de conceptos
nuevos co-mo el de placa de ateroma en fase vulnerable o de
alto riesgo ya no basan su importancia en el porcentaje de
estenosis de la luz sino, y sobre todo, en caracterizar la placa
seleccionando pacien-tes tratables antes de la aparicin del
ataque isqumico. Esto per-mite distinguir lesiones reversibles
con tratamiento mdico de aquellas susceptibles de tratamiento
quirrgico o endovascular. La RM permite adems el control
evolutivo de la placa de atero-ma y su respuesta al tratamiento9.

La mayora de los trabajos recientes sobre el papel de la RM en


la caracterizacin de la placa de ateroma han sido publicados
fuera del mbito de la bibliografa radiolgica, sin embargo, es

25
del todo previsible que los cambios que ellos implican en el
diagnstico de esta enfermedad, sean aplicables en su totalidad
al diagnstico por imagen, haciendo necesario que los radilo-
gos nos familiaricemos con su fisiopatologa. Este trabajo trata
de resumir y explicar los avances recientes en el conocimiento
de esta importante enfermedad.

2.7 FASES EVOLUTIVAS DE LA PLACA DE ATEROMA

Hay que entender la placa de ateroma como un proceso activo y


focal, que afecta a la pared del vaso y particularmente a la nti-
ma. La American Heart Association Committee on Vascular Le-
sions clasifica las placas de ateroma en distintos estadios.
Fuster et al10 han simplificado esta clasificacin en distintas
fases evo-lutivas, en relacin con la progresin morfolgica y
clnica de la placa (fig. 1).

Fase 1: Hiperplasia intimal

Representa el inicio de la placa. Existen dos factores generales


que producen un dao endotelial. El primero es debido al efecto
reolgico del flujo vascular. Aquellos sitios donde existen turbu-
lencias sern los lugares donde el endotelio soporte un mayor
es-trs y donde lgicamente con mayor probabilidad, se pueda
formar la placa de ateroma, esto explica la alta prevalencia de
pla-cas en las bifurcaciones vasculares. Un segundo factor es el
de-nominado biolgico y donde se consideran los factores de
riesgo cardiovascular, como la hipercolesterolemia, el tabaco, la
diabe-tes, agentes infecciosos, etc. Ambos mecanismos
provocarn un dao endotelial que produce un aumento de su
permeabilidad y con ello la entrada del colesterol-LDL hacia la
pared del vaso. El LDL tiene una razn para entrar en los

26
lugares de mayor turbu-lencia y es que forma parte de la
membrana de la clula muscu-lar lisa. Cuando aumenta la
permeabilidad por cualquiera de los factores de riesgo arriba
mencionados, el incremento de llegada del LDL produce un
engrosamiento del interior de la pared del vaso que sirve de
mecanismo de defensa, reforzando estos luga-res para que la
arteria no se rompa y pueda soportar este flujo. Sin embargo, si
entra ms grasa de la que se necesita el LDL se oxida. Este LDL
oxidado acta como agente quimiotctico del monocito que
circula en la luz del vaso, el cual acude a la llama-da
adhirindose mediante unas protenas generadas en el endote-
lio (factores de adhesividad). El monocito comienza a fagocitar
los LDL oxidados y se convierte por ello en una clula especiali-
zada, es decir se transforma en macrfago (fig. 2). Es por tanto
un primer mecanismo de defensa de la pared, recibiendo la ayu-
da de otros factores como el HDL que colabora en la limpieza de
este exceso de LDL oxidado. El exceso de grasa fagocitada (c-
lulas espumosas) y retenida en la pared del vaso, producir
cam-bios macroscpicos visibles como estras grasas, que
pueden es-tar ya presentes en jvenes e incluso en nios. (figs.
3A y 3B). reaccin a cuerpo extrao. Al conjunto de macrfagos
muertos, cargados de lpidos y a las clulas multinucleadas con
restos de macrfagos y lpidos se le denomina ncleo lipdico
(fig. 7). Es-te centro lipdico est rodeado por una capa de tejido
conectivo que se conoce como cpsula fibrosa. Esta placa se
denomina vulnerable, ya que presenta riesgo de ruptura (fig. 8).
Hay que resaltar que en esta fase, el componente lipdico de la
placa pue-de reducirse cuando se instaura tratamiento con
estatinas12.

El endotelio daado tambin inducir otros dos mecanismos de


defensa: uno es la vasoconstriccin, observado en ocasiones en
el transcurso de estudios angiogrficos o de reparacin vascu-lar

27
(angioplastia, etc.) y un segundo mecanismo, ms importante, es
la adhesin de las plaquetas al endotelio, las cuales liberan un
factor que atrae a las clulas musculares lisas del interior de la
pared trasladndose a la ntima y formando tejido conectivo,
produciendo una hiperplasia intimal (figs. 4A y 4B). Glagov et al,
observaron cmo el engrosamiento intimal en muchos casos
engrosaba la pared pero no reduca la luz del vaso. Esta
respues-ta arterial se denomina remodelamiento positivo y por
tanto estos cambios no pueden ser demostrados en estudios
angiogr-ficos11 (fig. 5).

Fase 2: Placa vulnerable.

Por tanto, existe un mecanismo de limpieza del LDL en la pa-red


del vaso, realizado fundamentalmente por los macrfagos y el
HDL tratando de evitar la progresin de la enfermedad. Pero si
se sigue produciendo la entrada de ms LDL, favorecido por los
factores de riesgo ya mencionados, se producir un exceso de
LDL oxidado que los macrfagos no podrn eliminar. Cuando
esto ocurre el sistema de limpieza queda sobrepasado y se llega
a un desorden celular. Los macrfagos llenos de colesterol se
mueren, producindose la apoptosis (suicidio celular). Microsc-
picamente se ven los macrfagos perdiendo textura y disminu-
yendo el tamao de su ncleo para desaparecer en un magma
de restos celulares y steres de colesterol (fig. 6).

Fases 3-4: Ruptura de la placa

Este tipo de placa vulnerable puede romperse hacia la luz del


vaso vertiendo el contenido lipdico y desencadenando la activa-
cin simultnea de varios factores de la coagulacin, producin-

28
dose la trombosis vascular que es responsable del problema car-
diovascular agudo. Este centro lipdico tiene por tanto una im-
portante capacidad trombtica debida a un alto contenido de
factor tisular, que es producido por el macrfago apopttico.

Pero recordemos que el ncleo lipdico est rodeado por un


muro, la cpsula fibrosa. Esta cpsula puede ser gruesa (menos
peligrosa) o fina, esta ltima se puede romper fcilmente. La ra-
zn por la que la placa tiende a su ruptura espontnea se debe a
que los macrfagos apoptticos liberan una enzima llamada me-
taloproteinasa, que favorece la lisis de los tejidos circundantes,
en este caso la cpsula fibrosa13-15. Yuan et al, estudiaron las
ca-rtidas de 53 pacientes con accidentes cerebrales
isqumicos, observando como el 75% presentaba placas con
cpsula fibrosa rota o fina, mientras que slo un 9% tena placas
de ateroma con cpsula fibrosa gruesa. Valorar estos hallazgos
es de extraordina-ria importancia, ya que la presencia de una
cpsula fibrosa rota o fina conlleva un riesgo de accidente
cerebrovascular isqumico 23 veces superior a aquellos
pacientes con placas que tienen una cpsula fibrosa gruesa16.

Fase 5: Placas fibrosas.

Las placas de ateroma en las distintas fases descritas hasta


ahora, representan aproximadamente el 70% del total de las le-
siones ateromatosas que podemos encontrar. Sin embargo un
30% son placas totalmente fibrticas y aunque tambin se han
encontrado en procesos cardiovasculares agudos, dependen
ms del porcentaje de la estenosis que producen y son
responsables de gran parte de la enfermedad ateromatosa
crnica que ha sido tradicionalmente estudiada con imagen
(angina estable, claudi-cacin intermitente, etc.). Este tipo de

29
placa es la evolucin de las anteriores en la cual la fibrosis se ha
seguido produciendo crnicamente. No suelen ser responsables
de problemas tromb-ticos, si bien pueden ocurrir, aunque en
una proporcin menor que las placas con alto contenido lipdico.
Fuster et al17 han en-contrado una menor proporcin de
macrfagos en este tipo de placas y por tanto un menor
contenido en metaloproteinasas, por eso son ms estables,
tendiendo menos a la ruptura y llegando en la mayora de los
casos a la calcificacin.

2.8 GNESIS DE LA PLACA ATEROMATOSA

La placa ateromatosa se inicia en gran parte condicionada por


los factores de riesgo. La Figura 1, basada en el ya clsico
esquema de Steimberg, Fuster y otros (1-4), ofrece un panorama
completo de los distintos mecanismos que participan en el origen
de esta placa.
Este esquema que data del ao 1994, ha sufrido algunas
modificaciones y agregados a medida que las investigaciones
aportan nuevos elementos. La que aqu se presenta es la
versin actualizada.
Mecanismo externo que acta de fuera hacia adentro.

Etapa 2: La LDL atraviesa con facilidad el endotelio daado y


sufre una oxidacin parcial (LDL moderadamente oxidado: MO
LDL), junto con la lipoprotena (a).

Etapa 3: la LDL oxidada (oLDL) por un programa gentico


determina que las clulas del endotelio sinteticen protenas
(molculas de adhesibilidad) que hacen que el monocito se
transforme en un mecanismo de defensa, penetrando el
endotelio y activndose en macrfago. El monocito digiere la
oLDL transformndose en clula espumosa que puede romperse

30
liberando radicales libres y oLDL exacerbando el dao
endotelial, pero en esta etapa lo hace desde dentro de la pared.
La produccin de radicales libres inhibe el xido ntrico (NO) y se
produce vasoconstriccin.

Etapa 4: El segundo mecanismo de defensa esta dado por la


HDL que penetra en el subendotelio y retira molculas lipdicas,
sin embargo no alcanza a compensar el ingreso excesivo de
LDL. Las cluas espumosas se acumulan en el subendotelio y
forman el ncleo de la placa ateromatosa. Si hay mucha
concentracin de las mismas, la placa se vuelve vulnerable. El
tercer mecanismo de defensa esta dado por las plaquetas que
se adhieren al endotelio daado y liberan factores de crecimiento
que da lugar a la formacin de tejido conectivo.

El concepto de un estado inflamatorio en la sangre circulante de


los pacientes con arteriosclerosis en esta primera fase de la
patognesis de la placa ateromatosa, la intervencin teraputica
esta dada por la prevencin y el tratamiento de los factores de
riesgo.
La obstruccin vascular no siempre es consecuencia de una
placa inestable que se rompe. Se ha demostrado que
aproximadamente en el 30% de los infartos agudos (IAM), no
hay ruptura de placa (5). En general estos pacientes son
dislipmicos y/o fumadores. Se observa en cambio una placa
con un trombo y tejido colgeno de carcter obstructivo. Es difcil
comprender que una placa que expone colgeno sea
trombognica, a diferencia de una placa que se rompe y expone
lpidos y macrfagos, que son altamente trombognicos.

Esto trae un nuevo concepto, que establece que adems de los


factores locales de la pared del vaso daado (ICAM1 y p-

31
selectina), existen factores en la sangre circulante que le
confieren un estado inflamatorio con un fuerte componente de
hipercoagulabilidad.

Vaughan y col.(6), en un interesante estudio realizado in vitro,


observaron que cuando una placa sin endotelio era expuesta al
contacto de sangre de pacientes con hipercolesterolemia, en
pocos segundos se constitua un trombo en la zona. Este
fenmeno se reverta con el agregado de estatinas al sistema in
vitro. En otros trminos: el colesterol elevado aumenta la
coagulabilidad y segn la hiptesis de Fuster, parte del beneficio
que ejercen las estatinas sera debido a que reducen la
hipercoagulabilidad existente en estos individuos.

El proceso aterognico
La lesin ateromatosa tpica est formada por una zona central
compuesta por material lipdico desorganizado, restos celulares,
fibrina y protenas plasmticas, y una capa fibrosa constituida
por colgeno y fibras musculares lisas. En su formacin
intervienen distintos tipos celulares: clulas del endotelio
vascular, monocitos, macrfagos, linfocitos, plaquetas y clulas
musculares lisas (4).
Desde el punto de vista prctico, el proceso aterognico puede
dividirse en cuatro etapas bien diferenciadas (Fig. 1):

32
Fig. 1. Esquema del proceso aterognico. (MO: monocito, LT:
linfocito T, PQ: plaqueta, CML: clula muscular lisa).

1. Oxidacin de las lipoprotenas plasmticas en el ambiente


subendotelial: el acontecimiento crtico en el inicio del proceso
aterognico es el depsito de lpidos en la pared vascular a
partir de las lipoprotenas plasmticas, especialmente las LDL
(lipoprotenas de baja densidad) pequeas y densas, las cuales
son oxidadas por radicales libres en el espacio subendotelial.
Estas LDL oxidadas (LDLox) disparan el mecanismo de
formacin de la placa ateromatosa a travs de su accin sobre
las distintas clulas que intervienen en su desarrollo.

La capacidad aterognica de las LDL pequeas y densas radica


en que al ser partculas ms pequeas, con menor contenido
lipdico, presentan una distribucin espacial diferente de las LDL
normales, hecho que impide su normal reconocimiento por los
receptores B:E, permaneciendo ms tiempo en circulacin y
aumentando su probabilidad de ingresar a la pared vascular y
ser oxidadas; adems, por su menor tamao, se produce una

33
aproximacin en las cargas positivas de los aminocidos
arginina y lisina en la cadena peptdica de la Apo B
(apolipoprotena B) aumentando la afinidad por los
proteoglicanos de la pared vascular; finalmente, al ser ms
pequeas atraviesan cmodamente la ntima llegando al
subendotelio, donde la oxidacin se ve favorecida por su menor
contenido de alfa-tocoferol, un antioxidante lipoflico.

Como consecuencia de la oxidacin se producen cambios


importantes en la estructura de la lipoprotena; a nivel lipdico,
los cidos grasos poliinsaturados que esterifican al colesterol,
triglicridos y fosfolpidos dan origen a hidroxicidos,
peroxicidos y aldehidos; a nivel proteico, los aldehidos
formados actan sobre los grupos amino de la lisina presente en
la Apo B, neutralizando las cargas positivas de la cadena
peptdica, de manera que sta se torna ms frgil y finalmente
se fragmenta. A partir de ese momento la LDL deja de ser
reconocida por los receptores B:E y pasa a ser catabolizada por
los macrfagos a travs de los receptores barredores o
scavenger.

2. Activacin de las clulas del endotelio vascular: probablemente


la lisofosfatidilcolina, un componente mayoritario de las LDLox
que se forma por oxidacin de la fosfatidilcolina presente en las
LDL, sea quien produzca la activacin de las clulas del
endotelio vascular, desencadenando una secuencia de eventos
en la que intervienen distintos tipos celulares que se relacionan
entre s por medio de citoquinas, y que conducen, finalmente, a
la formacin de la placa ateromatosa. Recientemente se ha
descripto un receptor de superficie en las clulas del endotelio
vascular capaz de unir las LDLox denominado LOX-1 (Lectin-
like Oxidized LDL receptor-1) el cual juega un importante papel
en el proceso de activacin endotelial.

34
Las clulas endoteliales activadas expresan una variedad de
citoquinas que tienen distintas acciones sobre los monocitos
circulantes, as el aumento en la expresin de molculas de
adhesin como la molcula de adhesin intercelular (ICAM-1) y
la molcula de adhesin celular vascular (VCAM-1) favorece la
fijacin de los monocitos a la pared arterial, al ser atrados por la
secrecin de la protena-1 quimiotctica de los monocitos (MCP-
1), posteriormente penetran al espacio subendotelial, donde el
factor estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF) estimula
su proliferacin y diferenciacin en macrfagos.

El endotelio activado tambin tiene accin sobre los linfocitos T,


permitiendo su fijacin a la pared vascular mediante las
molculas de adhesin ICAM-1 y Selectina E, y su posterior
penetracin a la ntima por la secrecin de factores
quimiotcticos. Los linfocitos T en el ambiente subendotelial
producen citoquinas como M-CSF, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa) y fundamentalmente interfern gamma (IFN-
gamma) que desempean importantes funciones en el proceso
de formacin de la placa aterognica.

Producida la activacin endotelial, las plaquetas se fijan a las


clulas endoteliales segregando distintas citoquinas entre las
que se destaca el factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF) que juega un papel importante en la proliferacin y
migracin de las clulas musculares lisas hacia la ntima.

La activacin del endotelio vascular produce, adems, una serie


de cambios funcionales a nivel del vaso: se pierde la regulacin
del tono vascular mediado por relajantes como el oxido ntrico,
se incrementa el efecto constrictor de la endotelina-1 por
aumento de su sntesis, se inicia la coagulacin por la va
extrnseca por la expresin de un factor tisular, y se frena la

35
fibrinolisis por un aumento en la produccin del inhibidor del
activador del plasmingeno (PAI-1).

3. Acumulacin de lpidos en la pared vascular: los


macrfagos en el ambiente subendotelial expresan distintos
receptores de membrana capaces de unir lipoprotenas
modificadas. Entre ellos se destacan los receptores scavenger,
cuyo nmero aumenta por accin del M-CSF. A diferencia de lo
que ocurre con los receptores B:E su sntesis no depende del
nivel de colesterol presente dentro de la clula, de manera que
el macrfago incorpora grandes cantidades de lpidos formando
inclusiones citoplasmticas que le dan un aspecto espumoso
cuando se observan al microscopio electrnico (clulas
espumosas). Cuando estas clulas mueren su alto contenido de
lpidos pasa a formar el ncleo o core lipdico del ateroma.

Por otro lado, los macrfagos activados son capaces de


sintetizar lipoprotenlipasa (LPL) y Apo E; la LPL se une a los
proteoglicanos del endotelio transformando lipoprotenas ricas
en triglicridos en formas aterognicas que son incorporadas a
la placa ateromatosa en crecimiento; la Apo E, por su parte,
interviene en el eflujo del colesterol presente en la pared
vascular en combinacin con la lipoprotena de alta densidad
(HDL), producindose un balance de colesterol dentro de la
pared arterial.

4. Proliferacin y migracin hacia la ntima de las clulas


musculares lisas: los macrfagos presentes en la lesin
ateromatosa segregan una variedad de enzimas hidrolticas
(colagenasas, gelatinasas, elastasas, etc.) que remodelan la
matriz extracelular. Al producirse la degradacin de los
proteoglicanos heparan sulfato de dicha matriz, las clulas
musculares lisas inician la diferenciacin hacia un estado

36
activado caracterizado por la sntesis elevada de colgeno tipo I,
elastina y proteoglicanos que se acumulan en la matriz durante
el desarrollo de la placa; tambin expresan molculas del
complejo mayor de histocompatibilidad, citoquinas y factores de
crecimiento; y presentan receptores scavenger en su membrana
en respuesta al TNF-alfa e IFN-gamma producidos por los
macrfagos y los linfocitos T, transformndose en clulas
espumosas.
Las La proliferacin de las clulas musculares lisas y su
migracin desde la capa media arterial a la ntima est regulada
por un complejo sistema de citoquinas producidas por otros tipos
celulares (regulacin paracrina), por citoquinas producidas por
las mismas clulas musculares (regulacin autocrina) y por la
presencia de las LDLox. En la regulacin paracrina participan los
macrfagos a travs de la secreciones de interleuquina-1 (IL-1)
que interviene en la activacin celular, de factor de crecimiento
fibroblstico (FGF) que induce la sntesis proteica y la divisin
celular, y de PDGF y el factor de crecimiento epidrmico (EPG)
que estimulan la proliferacin y migracin celular; los linfocitos T,
por su parte, inducen la expresin de receptores para PDGF en
las clulas musculares lisas mediante la accin del IFN-gamma y
estimulan a los macrfagos a producir IL-1 y PDGF; y las
plaquetas, por su parte, intervienen como importantes
productores de PDGF. En la regulacin autocrina, las clulas
musculares lisas producen FGF, IL-1, factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF), factor transformador del crecimiento
tipo alfa (TGF-alfa), FGF y TNF-alfa, como citoquinas que
activan la proliferacin y migracin de las clulas hacia la ntima
vascular.
La placa ateromatosa aumenta de tamao a medida que
ocurren estos eventos, llegando a provocar la estenosis
vascular; su estabilidad depende del aumento en la actividad de
las enzimas hidrolticas producidas por los macrfagos que van

37
degradando la matriz celular, y de la inhibicin en la produccin
de colgeno por parte de las clulas musculares lisas inducida
por IFN-gamma o de la induccin de su muerte celular por
apoptosis, ya que estos acontecimientos pueden debilitar la capa
fibrosa del ateroma, hacindola mfrgil y propensa a una
ruptura, de manera que cualquier fuerza mecnica puede
fragmentarla con la consiguiente formacin de un trombo.

Enfermedades autoinmunes y aterognesis

Dada la rpida progresin de la aterognesis que se observa en


las enfermedades degenerativas del tejido conectivo, se
describirn, a continuacin, las enfermedades autoinmunes de
mayor incidencia y los mecanismos que llevan al desarrollo
prematuro de la aterosclerosis en estos pacientes.

1. Artritis reumatoidea

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad sistmica que


presenta manifestaciones articulares y extraarticulares; se
caracteriza por un proceso inflamatorio no supurativo crnico,
con tendencia a la simetra y que conduce a la erosin
progresiva del cartlago y del hueso, fundamentalmente a nivel
de las articulaciones pequeas (manos y pies). Sus
presentaciones y formas clnicas son muy variadas, desde
formas muy agresivas y mutilantes, a casos leves o poco
aparentes. Afecta al 1% de la poblacin mundial, principalmente
al sexo femenino (relacin mujer:hombre, 3:1) y con mayor
prevalencia entre los 40 y los 60 aos de edad.

38
La enfermedad comienza, desde el punto de vista histolgico,
como una inflamacin inespecfica que origina un engrosamiento
edematoso de la sinovial (pannus) y al progresar se caracteriza
por la estratificacin de los sinoviocitos y una infiltracin de
macrfagos, clulas dendrticas, polimorfonucleares, linfocitos T
y B (LT y LB). La interfase entre este tejido inflamatorio y el
cartlago se ve, entonces, ocupada por macrfagos y
sinoviocitos capaces de segregar proteasas como las
metaloproteinasas de matriz (colagenasa, estromelisina,
gelatinasa y elastasa) y las catepsinas (B, D, G y L), adems de
TNF-alfa e IL-1. La invasin del cartlago por parte del tejido
inflamatorio y la desmineralizacin sea, resultantes de la accin
de estos productos de secrecin, determinan la deformacin de
la articulacin con prdida de su funcionalidad.

Si bien no se conoce con certeza cul es el origen de la


patologa, se postula que la presencia de un agente artrotpico
en la articulacin desencadena una respuesta inmunolgica al
ser tomado por los macrfagos o las clulas dendrticas y ser
presentado antignicamente a los LT, los cuales al activarse
producen una variedad de citoquinas a travs de las cuales se
activan otros macrfagos y LT, LB productores de factor
reumatoideo y clulas del endotelio vascular. Dentro de estas
citoquinas se destaca el TNF-alfa por jugar un papel importante
en la regulacin de la produccin de citoquinas pro-inflamatorias
como la IL-1, IL-6, IL-8 y los factores MCP-1 y VEGF que
estimulan el reclutamiento de clulas inflamatorias e inmunes en
la articulacin. La importancia del TNF-alfa se demuestra por el
hecho de que mediante el tratamiento experimental con
anticuerpos anti-TNF-alfa se logra mejorar, en forma marcada, la
sintomatologa de los pacientes.

39
Desde hace largo tiempo se conoce que existe una relacin
estrecha entre esta patologa y la aterosclerosis, habindose
detectado la presencia de LDLox en la sinovial y el lquido
intraarticular de pacientes con AR. En esta asociacin se
atribuye un importante papel al receptor LOX-1 que se encuentra
localizado tanto a nivel endotelial como en condrocitos y
sinoviocitos, y cuya expresin est inducida por citoquinas pro-
inflamatorias como el TNF-alfa. El LOX-1 permite fijar LDLox, y
stas incrementan las expresin de molculas de adhesin
sobre el endotelio, a la vez que inducen la secrecin de MCP-1,
provocando la infiltracin de la sinovial con leucocitos. El
proceso inflamatorio incrementa el estrs oxidativo, elevndose
la produccin de LDLox que se acumulan en la lesin,
fundamentalmente en los condrocitos, provocando su necrosis.

Un hallazgo comn en AR y aterosclerosis es la presencia de


altas concentraciones de LT CD4 + CD2 -; esto determina un
cambio en la respuesta inmune a Th1 con produccin de altos
niveles de IFN-gamma el cual inhibe la sntesis de colgeno en
las clulas musculares lisas y activa a los macrfagos para
liberar proteasas degradativas de la matriz, provocando, as, el
dao articular y la inestabilidad de las placas ateromatosas.

Los factores que contribuyen a acelerar el proceso aterognico


en la AR estn relacionados con (Fig. 2):

40
a. Un aumento de citoquinas pro-inflamatorias circulantes como
son la IL-1, IL-6 y TNF-alfa, las cuales intervienen en el
reclutamiento celular tanto a nivel sinovial como vascular,
siendo posiblemente la IL-1, el punto comn entre AR y
aterosclerosis.

b. Un incremento en la expresin de molculas de adhesin


como las ICAM-1, VCAM-1 y Selectina-E.

c. La presencia de inmunocomplejos y la accin del


complemento que pueden provocar la activacin del
endotelio vascular.

d. La presencia de reactantes de fase aguda como la protena C


reactiva (PCR) y la sustancia amiloide A (SAA), ya que la
PCR induce la expresin de molculas de adhesin y media
la activacin de componentes del complemento; y la SAA,
por su parte, tiene efectos aterognicos sobre plaquetas,
leucocitos y el metabolismo del colesterol.

41
e. Un estado protrombtico, caracterizado por trombocitosis y
elevados niveles de fibringeno, factor von Willebrand y PAI-
1, que lleva a un depsito persistente de fibrina sobre el
endotelio vascular, que acta como estmulo para su
activacin.

f. El tratamiento con esteroides que reciben estos pacientes


favorece el desarrollo de un perfil lipdico aterognico
definido por el descenso de las HDL y aumento de LDL,
lipoprotena (a) y homocistena.

2. Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad


autoinmune caracterizada por un proceso inflamatorio
multisistmico crnico, con perodos de remisiones y recadas,
en la que se presentan erupciones cutneas, artritis y
glomerulonefritis, aunque tambin son frecuentes la anemia
hemoltica, la trombocitopenia y la afeccin del sistema nervioso
central. Afecta preferentemente a mujeres entre los 20 y los 60
aos de edad, siendo la relacin mujer:hombre, 10:1. La
enfermedad se caracteriza por la produccin de anticuerpos
dirigidos contra una multiplicidad de antgenos.
El prematuro desarrollo de aterosclerosis en los enfermos con
LES es una de las principales causas de muerte en estos
pacientes, debido a que a los tradicionales factores de riesgo
aterognico se suman otros que son propios de la patologa
lpica.
Dentro de los principales causas que contribuyen a acelerar la
aterosclerosis en el LES se destacan (Fig. 3):

42
a. Los largos tratamientos con esteroides son responsables de
inducir un perfil lipdico aterognico, caracterizado por niveles
elevados de LDL y disminucin de las HDL, a la vez que se
incrementan indirectamente tres factores de riesgo
tradicionales como son la hipercolesterolemia, la hipertensin
arterial y la obesidad. La cada en las concentraciones de
HDL tiene una gran incidencia en el progreso de la patologa,
ya que su Apo AI presenta propiedades antiinflamatorias al
bloquear la activacin de monocitos mediada por contacto
con LT.

b. El desarrollo de un proceso inflamatorio crnico mediado por


el depsito de inmunocomplejos constituye un importante
factor pro-aterognico ya que favorece la activacin del
endotelio vascular a travs de la accin del complemento, y
favorece la oxidacin de las LDL en el ambiente
subendotelial.

43
c. El dao renal provoca un aumento en la sntesis heptica de
lipoprotenas en respuesta a la hipoalbuminemia que causa
disminucin de la presin onctica del plasma, de manera
que se origina una sobreproduccin de VLDL (lipoprotenas
de muy baja densidad) tendiente a compensar esa
disminucin. Por su parte, las HDL, en especial las HDL3, se
pierden por va renal, contribuyendo a su disminucin
plasmtica, si bien su rpida sntesis trata de compensar la
prdida.

d. La presencia de anticuerpos anti-lipoproten lipasa (aLPL)


determina una disminucin en la vida media de la enzima o
un efecto inhibitorio de su actividad que se traduce en el
aumento srico de lipoprotenas ricas en triglicridos, las
cuales al catabolizarse contribuyen a aumentar la proporcin
de LDL pequeas y densas de alto poder aterognico.

e. La aparicin de anticuerpos anti-Apo AI (aApo AI) determina


una disminucin en la actividad de la paraoxonasa (PON),
una enzima antioxidante que circula en el plasma atrapada
dentro de las HDL. Esto ocurre como consecuencia de los
cambios estructurales que sufren las HDL cuando el
anticuerpo se une a la Apo AI. Por otra parte, los anticuerpos
aApo AI interfieren en la incorporacin de colesterol a las
HDL durante el transporte reverso, afectan la interaccin con
los receptores hepticos de HDL y/o modifican la actividad de
la Apo AI como cofactor de la lecitin-colesterol acil
transferasa (LCAT).

44
f. La presencia de anticuerpos anti-LDLox (aLDLox) es un buen
marcador predictivo de aterognesis acelerada en el LES y
su efecto aterognico radica en que la formacin de
complejos inmunes aLDLox-LDLox estimula la secrecin de
citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento por
parte de los macrfagos, y favorece la acumulacin lipdica
en las clulas musculares lisas y macrfagos. La
incorporacin de los inmunocomplejos a estas clulas ocurre
va receptor Fc y conduce a la formacin de clulas
espumosas de manera similar al ingreso de las LDLox va
receptores scavenger.

g. La presencia de anticuerpos anti-lisofosfatidilcolina (aLPC)


que reconocen como antgeno a la lisofosfatidilcolina
presente en las LDLox agrava el proceso inflamatorio por la
deposicin de inmunocomplejos, la activacin del
complemento y el aumento en la captacin de complejos
inmunes por parte de los macrfagos. Adems, el LES se
cacteriza por una elevacin en la expresin y la actividad de
la fosfolipasa A2 debido a su induccin por citoquinas pro-
inflamatorias como el TNF-alfa y la IL-1. Esto determina un
aumento en la formacin de lisofosfatidilcolina sobre la
membrana de macrfagos, clulas endoteliales y plaquetas,
agravando la reaccin inflamatoria.

45
3. Sindrome antifosfolipdico

El sindrome antifosfolipdico (SAF) es una enfermedad


caracterizada por la asociacin de trombosis venosas y/o
arteriales, prdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y la
presencia de anticuerpos antifosfolpidos (aFL) detectados en el
laboratorio mediante pruebas de coagulacin (anticoagulante
lpico) o por tcnicas de ELISA (anticuerpos anticardiolipina:
aCL). Se lo denomina primario cuando no existe una
enfermedad de base y secundario cuando est asociado a una
enfermedad autoinmune. Si bien generalmente la presencia de
aFL se ha detectado en pacientes con LES, aparecen tambin
en la AR, esclerodermia, sndrome de Sjgren, enfermedad de
Crohn, vasculitis y prpura trombocitopnica autoinmune, entre
otras.

La presencia de anticuerpos aFL en los pacientes con SAF


contribuye al desarrollo prematuro y/o acelerado de
aterosclerosis, complicando, an ms, el curso de la patologa.
Los mecanismos por los cuales estos anticuerpos contribuyen al
proceso aterognico pueden dividirse en dos grupos (Fig. 4):

46
A. Mecanismos indirectos: estn relacionados con el efecto
trombognico de los anticuerpos aFL y la creacin de un
estado protrombtico caracterizado por el depsito
persistente de fibrina sobre el endotelio, lo cual acta como
estmulo para producir su activacin y dar inicio, as, a la
formacin de la placa ateromatosa. El efecto trombognico
es consecuencia de la accin de los anticuerpos aFL a
distintos niveles:

A1 .Sobre las clulas endoteliales inducen la trombosis por


el aumento en los niveles de factor von Willebrand, factor
tisular y molculas de adhesin.

A2. A nivel de las plaquetas inducen un aumento en la


sntesis de tromboxano que no se compensa con un
incremento de prostaciclina, de manera que se produce un
disbalance que predispone a la trombosis. Adems,
promueven la agregacin plaquetaria.

47
A3. Alteran la actividad anticoagulante de la protena C por
el complejo trombomodulina-trombina, o la inhiben
directamente o a travs de su cofactor, la protena S.

A4. Inhiben las funciones antitrombticas de la b2 -


glicoprotena I (b2 - GPI), una protena anticoagulante
normal que inhibe la va intrnseca de la coagulacin, la
agregacin plaquetaria inducida por ADP y la actividad
trombinasa de las plaquetas; ya que los aCL se asocian a
distintas fracciones lipoproteicas del plasma donde la
cardiolipina es un componente normal, reconociendo el
complejo b2 -GPI-cardiolipina.

B. Mecanismos directos: estn relacionados con la participacin


directa de los anticuerpos aFL en el desarrollo del proceso
aterognico:

B1. Estos anticuerpos son capaces de inducir, "per se", la


activacin de las clulas del endotelio vascular, dando inicio
a los eventos que conducen a la formacin de la placa
ateromatosa.

B2. Promueven la incorporacin de inmunocomplejos de


las LDL a los macrfagos a travs de los receptores Fc,
dando lugar a la formacin de clulas espumosas.

B3. Favorecen la oxidacin de las LDL, ya que la presencia


de anticuerpos anti b2-GPI producen una alteracin en la
estructura de las HDL que origina una disminucin en la
actividad antioxidante de la PON incluida en ellas.

48
2.9 MORFOLOGA DE LA PLACA ATEROMATOSA

Es muy compleja y en ella intervienen el endotelio arterial, los


monocitos macrfagos, las plaquetas, las clulas musculares
lisas y las lipoprotenas de baja densidad que transportan
colesterol sobre todo si estn oxidadas. Hay 3 etapas en la
formacin de las placas:

Tipo I: La lesin comienza por los cambios de tensin de


ciertas zonas criticas de la pared arterial como son las
bifurcaciones, las curvaturas o el nacimiento de ramas
colaterales, cuya permeabilidad a los lpidos y a los monocitos
es mayor. Al principio las alteraciones son de carcter funcional,
con modificacin en la liberacin de sustancias vasoactivas
como el oxido ntrico (factor de relajacin endotelial) y la
endotelina (factor vasoconstrictor). Seguido a esto se van
desarrollando alteraciones estructurales: los monocitos de
adhieren a las paredes endoteliales lesionadas, penetran en la
tnica intima y se transforman en macrfagos que fagocitan las
LDL oxidadas transformndose es clulas espumosas y a
medida que captan mas colesterol, se forman mas clulas
espumosas y esto da lugar a la ateroesclerosis acelerada. Por
otro lado, las clulas endoteliales segregan un factor
quimiotactico, que es la protena MPC-I que atrae a los
monocitos. En esta etapa la placa se presenta como una
sobreelevacion amarillenta del endotelio y microscpicamente la
intima esta engrosada, hay clulas espumosas y lpidos
extracelulares que forman una estra grasa.

49
Tipo II: Se va produciendo la destruccin de los
macrfagos en la intima, liberando sustancias toxicas de LDL
oxidado, que aumentan el dao endotelial. Quedando el
endotelio descubierto exponiendo as al subendotelio a la sangre
circulante, depositndose las plaquetas y favoreciendo a la
formacin de trombos.

Las clulas de la musculatura lisa producen sntesis de colgeno


en la intima. Esta sustancia contribuye a la progresin de la
placa y al haber una anormal elastina producida por la
musculatura lisa se favorece tambin la calcificacin de la placa.
En esta etapa se observa una lesin sobreelevada en el
endotelio, blanca con un centro amarillento, que produce la
estenosis de la luz arterial. Microscpicamente se ve el centro
necrtico, con restos celulares, de lpidos, cristales de colesterol
y calcio, rodeados por una capa de colgeno, clulas
musculares, macrfagos y linfocitos T.

Tipo III: Comienza a producirse la destruccin de los


macrfagos cargados de lpidos, liberndose sustancias
proteoliticas. La placa fibrosa se ulcera y vuelca su contenido en
la luz del vaso, mientras se expone a la intima y a la media a la
sangre circulante y ocurre la trombosis del vaso o hemorragia
intraplaquetaria.
Las placas pueden ser blandas, pequeas y ricas en lpidos, que
son las mas peligrosas porque se pueden desprender
provocando trombos que ocluyen la pared arterial. Las placas
duras, calcificadas, no sufren esta evolucin y son menos
peligrosas.

50
4. ETIOPATOGENIA

Numerosos estudios han identificado diversos mecanismos


etiopatologenicos y factores de riesgo cuyo conocimiento
permite tomar medidas profilcticas y teraputicas. Se los
clasifica en:

1. Permanentes: La edad, sexo, raza y antecedentes familiares.

2. Modificables: Hiperlipemia, hipertensin arterial, obesidad,


gota, hipotiroidismo, adhesividad plaquetaria y dieta.

3. Erradicables: Tabaquismo, sedentarismo, estrs fsico o


emocional y el uso de anticonceptivos.

5. LPIDOS Y ATEROESCLEROSIS

Informes epidemiolgicos, fisiopatolgicos y nutricionales


apoyan la relacin entre los lpidos circulantes y el desarrollo de
la ateroesclerosis.

Dicha relacin presentar dos vertientes interconectar: por un


lado la hiperproteinemia, como resultado de trastornos
genticos, familiares y hereditario, o adquirido ( exceso dietario)
del metabolismo de los lpidos; y por otro lado, la ateromatosis
de la pared arterial, proceso inflamatorio que puede ser o no la
consecuencia de la hiperlipemia, a su vez, no todas las
hiperlipemias conduce a la ateroesclerosis, aunque son un factor
de riesgo importante.

51
Las lipoprotenas plasmticas, especialmente las de baja
densidad que contienen colesterol, son la fuente principal que
provee de lpidos a la pared arterial contribuyendo a la formacin
de la placa ateromatosa. Las lipoprotenas circulantes son
captadas por las clulas de la ntima y se acumulan cerca de las
mitocondrias, formando vesculas redondeadas por una
membrana citoplasmtica. La acumulacin continua de lpidos
hace que lo mocitos emigrados y los macrfagos se transformen
en clulas espumosas. Luego la distensin mecnica se produce
la degeneracin de las mitocondrias, ruptura y muerte de la
clula con descarga de material en la tnica ntima. Este material
al acumularse, obstruye la circulacin normal de lpidos y de esta
manera se va formando la placa de ateroma, la que
posteriormente va a evolucionar hacia la fibrosis, ulceracin y
calcificacin. La acumulacin de lpidos intracelulares se debe al
exceso de lpidos circulantes debido a una sobreproduccin de
lipoprotenas por el hgado, o a errores dietticos, a la carencia o
a la menor actividad de los receptores de las lipoprotena de baja
densidad o a la bajada afinidad de las LDL circulante hacia los
receptores especficos. No slo es importante la cantidad de
lpidos que circulan en el plasma unidos a protenas, sino
tambin su forma de transporte, ya que de ello depende que
penetre en la pared arterial o de que sean removidos de los
depsitos. El acumulo de lpidos en la pared arterial se puede
producir por 3 mecanismos:

Filtracin a travs del endotelio de lipoprotena de baja


densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL) y de lipoprotena
intermedia (ILD) que transportan colesterol y triglicridos en una
proporcin variada.
Retencin de lpidos en la pared arterial por falla
enzimtica local

52
Y por la sntesis de nuevos fosfolpidos, cidos grasos y en
menor proporcin de colesterol en la misma pared arterial.

La cascada metablica de las lipoprotenas comienza en el


hgado con la produccin de VLDL, que se transforman en IDL y
terminan finalmente en LDL que penetra en las clulas mediante
la intervencin de receptores especficos. La ausencia de estos
receptores en el organismo hace que se produzca un exceso de
LDL y de colesterol a la pared arterial, en la que penetran a
travs de los poros del endotelio por un mecanismo de
endocitosis. Por otra parte se sabe que las LDL oxidadas y el
colesterol son agentes agresores del endotelio vascular, y
adems el depsito de lpidos promueve la agregacin
planetaria.

Oponindose al efecto arterogenico de estas lipoprotenas


(LDL), intervienen las lipoprotenas de alta densidad (HDL) que
toman el colesterol desde los tejidos y desde de la pared arterial
y lo transportan por el plasma as el hgado para su catabolismo
y excrecin.

Los principales constituyentes de las lipoprotenas son el


colesterol, los triglicridos y los fosfolipidos, mientras que los
cidos grasos libres se unen a la albmina y estn disponibles
para los procesos de oxidacin. De todos los lpidos el colesterol
es el ms importante factor aterogenico y puede tener origen
exgeno o ser sintetizado principalmente en el hgado a partir
del acetato que se combina con la coenenzima A. Dos molculas
de acetil-Co-A se condensan para formar aceto-acetil-Co-A que
sirve de intermediario para la sntesis de cidos grasos, de
cuerpos cetnicos y de colesterol. La acetil-Co-A se condensa
con otra molcula para formar 3hidroxi-3metilglutaril-Co-A que
se reduce a cido mevalonico por accin de la HMG-Co-A

53
reductasa. El mevalonato, despus de una serie de etapas llega
al escualeno, del cual se pasa a la formacin de lanosterol y de
este finalmente mediante otros procesos se llega a la produccin
de colesterol.

ORIGEN DE LAS LIPOPROTENAS

El colesterol es transportado en el plasma por las lipoprotenas,


de las cuales hay varios tipos fundamentales que se caracterizan
por la velocidad de migracin.

Quilomicromes: se originan en la mucosa intestinal por


absorcin de la grasa alimentaria. Contienen 80-90% de
triglicridos exgenos y un 2-12% de colesterol y fsfolpidos. No
se ven en el plasma normal en ayunas. La lipasa lipoproteica
del endotelio de los capilares del tejido adiposo y muscular
hidroliza los triglicridos dando glicerol y cidos grasos libres
que son utilizados por los tejidos perifricos como fuente de
energa, y el glicerol que queda libre en el plasma es captado
por las clulas hepticas. Los quilomicromes permanecen corto
tiempo en circulacin menos de 1 hora y una vez que cumpli su
funcin retirada de la circulacin por el hgado.

Lipoprotena de muy baja densidad (VLDL): se sintetizan


en el hgado y en menor proporcin en el intestino a partir de los
hidratos de carbono, contiene un 43-74% de triglicridos
endgenos y un 9-23% de colesterol. Trasportan los triglicridos
endgenos del hgado al tejido adiposo y son precursoras de la
lipoprotena de baja densidad. Los triglicridos son un factor de
riesgo importante en la formacin de ateroesclerosis ya que
cuando su nivel plasmtico es elevado bajan las lipoprotena de

54
alta densidad (HDL) protectoras. La vida media en circulacin es
de 4 horas.

Lipoprotenas intermedias(IDL): se originan en el


metabolismo de las VLDL a las LDL. Contienen un 30% de
colesterol. Est presente en el 75% en los pacientes que han
desarrollado una cardiopata isqumica.

Lipoprotenas de baja densidad (LDL): se originan a


partir del catabolismo de las VLDL, Contiene un 45-59% de
colesterol y un 10% de triglicridos. Tiene un gran poder
aterogenico ya que transporta el colesterol desde el hgado a los
tejidos perifricos que lo utilizan como elemento estructural y
hacia la pared arterial.

Lipoprotenas de alta densidad (HDL): se originan en el


hgado por la degradacin de las VLDL y tambin en el intestino.
Contiene un 18% de colesterol y un 5% de triglicridos y un 50%
de protenas. La funcin de las HDL es captar el colesterol de los
tejidos perifricos y transportarlo al hgado que lo utiliza para la
sntesis de cidos biliares que son eliminados por las heces.
Las HDL desempean un papel importante en la contra la
ateroesclerosis.

FACTORES DE RIESGO

Hipertensin: los factores hemodinamicos derivados de la


tensin que soportan las arterias, constituye el factor mecnico
al cual se le atribuye un gran valor en la formacin de la
ateroesclerosis.

55
El mecanismo por el cual la tensin arterial puede favorecer la
formacin de la ateroesclerosis es:

1. La alteracin de la estructura de los vasos. Los vasos se


dilatan y se hacen tortuosos, la lmina elstica se fragmenta y
aumenta el tejido colgeno.

2. Incremento de la filtracin de lpidos a travs de la intima.

3. Alteracin de los procesos metablicos y enzimticos de la


pared arterial.

En la hipertensin arterial aumenta la resistencia perifrica y


esta crece al aumentar el espesor y la rigidez de la pared arterial
como resultado de la proliferacin de clulas musculares lisas y
de la matriz proteica extracelular, con lo que se modifica las
propiedades mecnicas de la pared arteria.
Desde el punto de vista clnico, anatmico y epidemiolgico se
comprueba la frecuente asociacin de la hipertensin arterial y la
ateroesclerosis. La placa ateromatosa se forma en los sectores
de la aorta donde existen curvas, bifurcaciones o nacimiento de
las colaterales. En la arteria pulmonar solo aparece cuando
existen causas que generan hipertensin pulmonar, como en
ciertas patologas pulmonares o cardiopatas congnitas.
En el sector venoso, la sobrecarga hemodinmica es mucho
menor y el metabolismo de las venas es mas simple, por eso
raramente se observan depsitos de lpidos y formacin de
ateromas en las venas.

56
Tabaquismo:

el tabaquismo esta asociado al desarrollo de la ateroesclerosis


aortica y coronaria. El riesgo crece con la cantidad de cigarrillos
consumidos, los aos que hace que uno fuma y con la inhalacin
profunda del humo.
El peligro del tabaquismo se debe a la nicotina y al monxido de
carbono.
La nicotina tiene efectos hemodinamicos y metablicos:
taquicardia, hipertensin arterial, vasoconstriccin perifrica,
aumento del trabajo cardiaco, mayor demanda de oxigeno y
movilizacin de cidos grasos libres.
El monxido de carbono a travs de la hipoxemia arterial,
produce dao endotelial, aumenta la permeabilidad del endotelio
y favorece la filtracin de lipoprotenas y la acumulacin de
colesterol en la pared arterial.
Se demostr que el tabaquismo produce un aumento de las LDL
y los triglicridos con disminucin de las HDL y con disminucin
de la prostaciclina endotelial que facilita la adhesividad
plaquetaria y la formacin de microtrombos en la pared arterial.

Obesidad: los obesos tienen disminuida la actividad de la


lipoproteinalipasa por lo cual se origina un aumento de
triglicridos y un descenso de HDL, acompandose ello de una
mayor incidencias de coronopatias. Adems a eso se le suma
una variacin de los niveles de cido rico y glucemia que son
dependientes del peso.

Sedentarismo: Es un factor de riesgo reconocido.


El ejercicio fsico favorece la vasodilatacion capilar, muscular,
reduce la frecuencia del pulso y produce un descenso de la
presin arterial en los hipertensos, por el incremento de la
actividad de la renina y de la concentracin de prostaglandinas

57
que reduce la resistencia perifrica y la agregacin plaquetaria y
aumenta la actividad fibrinolitica evitando la posibilidad de
trombosis. Adems con el ejercicio disminuye los niveles de
triglicridos y aumenta las HDL, adems aumenta la masa
muscular y reduce el tejido adiposo contribuyendo a descenso
del peso.

El estrs: Acta a travs de la excitacin del sistema nervioso


simptico que produce la liberacin de catecolaminas,
aumentando la tensin arterial y la movilizacin de cidos grasos
libres que favorecen el incremento de triglicridos y colesterol..
Adems las catecolaminas aumentan la agregacin plaquetaria y
disminuyen el tiempo de vida de las plaquetas.

El fibrinogeno: El aumento del fibrinogeno y del factor VII tienen


mayor incidencia en la enfermedad coronaria de los vasos
perifricos y de accidentes cerebro vasculares. El fibrinogeno
aumenta con la edad, el tabaquismo, en la ateroesclerosis, en la
hipertensin arterial. Este produce un aumento de la viscosidad
del plasma, con lo que aumenta el roce de la circulacin en los
sectores arteriales estrechos, favoreciendo la formacin de
trombos plaquetarios

CUADRO CLINICO DE LA ATEROESCLEROSIS


La ateroesclerosis puede evolucionar durante mucho tiempo sin
manifestaciones clnicas evidentes.
Otras veces los sntomas son claros y dependen es gran medida
de los lugares en donde se localiza, principalmente son:

1. El corazn.
2. La aorta.
3. El rin.

58
4. El eje enceflico.
5. Los miembros inferiores.

MANIFESTACIONES GENERALES

La facie es plida, aunque puede ser rozagante, la piel por lo


general es seca, las arterias temporales son sinuosas y duras.
Otras arterias se alargan y al examen radiogrfico muestran
calcificaciones. El pulso es tenso, de tipo saltn por insuficiencia
aortica o hipertensin arteria.
En los ojos se observa la presencia del arco senil, que es un
circulo blanquecino, opaco, que aparece alrededor de la cornea,
formado por depsitos de colesterol, tambin los depsitos de
colesterol pueden estar en la cornea y lipemia arterial, es decir,
arterias y venas con aspecto lechoso.
La compresin del seno carotidio puede producir bradicardia e
hipotensin en los arteroesclerosos. La tensin arterial puede
ser normal o elevada, tanto la sistlica como la diastlica, debido
a la escasa flexibilidad de la pared arterial. El examamen del
cuello muestra la existencia de latidos amplios, en especial en el
hueco supraesternal por dilatacin de la aorta.

TRATAMIENTOS PREVENTIVOS DE LA ATEROESCLEROSIS

La complejidad metablica de esta enfermedad hace muy difcil


encontrar una solucin teraputica adecuada, pero si se pueden
aplicar medidas teraputicas profilcticas y efectuar el
tratamiento de algunos de los principales factores causan de la
enfermedad. Con ello se logra disminuir la predisposicin a
desarrollar ateroesclerosis.

59
Ejercicio fsico: se ha comprobado que la realizacin metdica
de ejercicios aerbicos que provoquen una elevacin de la
frecuencia cardiaca al 80% de la frecuencia cardiaca mxima
produce un aumento de los niveles de HDL y un descenso de los
triglicridos

Mejora la capacidad de trabajo, el componente cardiocirculatorio


y reduce el peso corporal. Este debe desarrollarse durante 30
minutos a 1 hora, comenzando progresivamente con un
calentamiento previo y no violentamente ya que el ejercicio de
iniciacin violenta genera una descarga de catecolaminas que
produce un aumento de cidos grasos circulantes, el nmero y la
adhesividad plaquetaria. En cambio durante el ejercicio
programado, o en pacientes previamente entrenados, el mayor
flujo capilar producida por la vasodilatacion o por desarrollo de
la circulacin colateral, hace que el aporte de oxigeno sea
suficiente para consumir cidos grasos a nivel muscular y que
as se produzca un descenso de ellos a nivel sanguneo.
Los actividad fsica que el enfermo puede desarrollar son: una
caminata de 20 a 30 cuadras por dia, realizndola en forma
lenta. Tambin es recomienda realizar algn deporte no
competitivo como: la natacin, bicicleta, tenis de mesa, jugar a
las bochas.

Dieta: la reduccin del aporte calrico y el abuso del alcohol


ayuda a reducir el exceso de peso, el colesterol y los
triglicridos.

El valor calrico total no debe superar las 1500 caloras diarias,


en la dieta se deben reducir o eliminar los alimentos ricos en
colesterol como por ejemplo: la yema del huevo, crema de leche,
manteca, carnes grasas, embutidos y fiambres. Tambin reducir

60
los azucares refinados, dulces, caramelos, galletitas y refrescos
edulcorados, ya que aumentan los triglicridos plasmticos.
Se recomienda usar aceite de oliva ya que reducen el colesterol
total y aumenta la HDL y sobretodo elimina las grasas saturadas,
como las que contiene la carne vacuna, la de cerdo y los
embutidos.

Con relacin a las carnes de debe consumir mayoritariamente,


pescados, pavos y pollo sin piel.
Tambin se pueden consumir: hortalizas, las ensaladas de
lechuga, tomate, zanahoria, radicheta, la acelga, espinaca,
esprragos, la cebolla, toda clase de frutas fideo, oquis,
canelones, papa y arroz.

Como condimentos estn permitidos: la pimienta, organo,


comino, aj, cebolla, salsa de tomate y una moderada cantidad
de sal (hasta 5 g por da).
Hay que limitar el consumo de vsceras como: hgado, rin,
seso, molleja, chorizo, morcilla.

En cuanto a la forma de preparacin de los alimentos, es


importante suprimir todo tipo de frituras.
En cuanto a la ingesta de alcohol se puede permitir la ingesta de
cantidades muy moderadas: una copa de vino, una medida de
whisky o de cognac.

TRATAMIENTOS QUIRRGICOS

En los casos que los pacientes requieran de una intervencin


quirrgica, el rol del kinesilogo vara de acuerdo a la zona
donde se efectu la ciruga.

61
Si la ciruga se efectuara a nivel torcico, el kinesilogo debe
ensearle al paciente ejercicios de tipo respiratorios antes de la
intervencin quirrgica y continuar con ellos despus de la
ciruga. Luego de la ciruga el kinesilogo debe prestar atencin
a las complicaciones que pueden aparecer, como por ejemplo
que se acumulen secreciones a nivel pulmonar debiendo este
movilizarlas.

Si la ciruga se realiza en los miembros inferiores, antes de la ciruga el


kinesilogo deber hacer hincapi en los ejercicios de pierna, principalmente del
cuadriceps crural. Luego de la ciruga el kinesilogo debe evaluar el grado
muscular que posee el miembro, para que el paciente pueda estar de pie, ya
que ningn paciente debe caminar sino tiene un buen control del cuadriceps y
doble la rodilla totalmente.

CONSIDERACIONES GLOBALES
Una vez conocida la evolucin normal de las placas de atero-ma, debemos
tratar de diferenciar aquellas que tienen un centro lipdico (placa vulnerable),
las cuales tienen un alto riesgo de provocar trombosis y por tanto un riesgo
evidente de producir un problema cardiovascular agudo18. De aqu se
desprende una con-sideracin diagnstica de gran importancia para los
radilogos, que es la siguiente: el radilogo no slo debe informar de la
existencia de la placa y del porcentaje de estenosis, sino tambin de la
sospecha de existencia de un centro lipdico que implica el diagnstico de una
placa vulnerable.

Las placas exclusivamente fibrticas, con o sin calcio, pueden tambin


romperse, probablemente debido a un problema reolgi-co o de flujo,
formndose una ulceracin conocida como lcera penetrante (fig. 9),
traduciendo un dao ms profundo de la pa-red que alcanza a la media y que
se acompaa invariablemente de un hematoma intramural. Si esta accin del
flujo es suficien-temente importante o persistente desencadenar una diseccin
o debilitar tanto la pared que acabar dando lugar a un aneurisma. Cualquiera

62
de las tres circunstancias, lcera y hematoma, disec-cin o aneurisma, pueden
desencadenar la ruptura de la pared.

Nosotros estamos convencidos de que, este tipo de afeccin con la que los
radilogos estamos tan familiarizados, implica ne-cesariamente dos factores:
1. La afectacin de la pared, que comenzando en la ntima llega a alcanzar
la media debilitando a la pared.
2. Que el flujo tiene que ser de gran magnitud, provocando grandes
turbulencias. Esto ltimo explicara por qu estos acon-tecimientos son casi
exclusivos de la aorta.
Otro aspecto importante es que este proceso de formacin de la placa puede
reproducirse de manera permanente, as una placa vulnerable que rompe su
centro lipdico y provoca trombosis puede, en ocasiones y en funcin del sitio al
que afecta, pasar desapercibida clnicamente. El trombo se organiza y fibrosa
for-mndose una estructura que es de nuevo reendotelizada produ-ciendo un
crecimiento rpido de la placa y dando lugar a una es-tenosis, lo que a su vez
origina trastornos de flujo que vuelven a daar el nuevo endotelio reinicindose
el ciclo. Esto permite ex-plicar a Corti et al18 lo que ocurre tras una
angioplastia, en la cual siempre se produce un dao endotelial que pone en
marcha el proceso que desemboca en una reestenosis arterial, y les ha
permitido demostrar que utilizando inhibidores del factor tisular se consigue
retrasar la progresin de la reestenosis. Un derivado de la ciclosporina
(rapamicina) se ha mostrado eficaz en evitar la reestenosis despus de la
angioplastia, debido a que este frmaco modifica el ciclo celular en la
proliferacin de las clulas muscu-lares lisas para producir tejido conectivo.

IMPLICACIONES DEL PROCESO EN EL DIAGNSTICO CON


RESONANCIA MAGNTICA
En mltiples exploraciones diagnsticas realizadas, los radi-logos estamos
habituados a encontrarnos con placas de ateroma. Hasta ahora hemos visto
que existen distintas fases evolutivas de las lesiones con implicaciones
pronsticas muy diferentes, por tanto hay que preguntarse si ante una
determinada lesin pode-mos identificar aspectos clave como el ncleo lipdico

63
o la cp-sula fibrosa. Para contestarnos esta pregunta hemos realizado RM de
aorta de cadveres con las cuales hemos comprobado que, al menos in vitro,
somos capaces de identificar las distintas capas de la aorta cuando realizamos
cortes finos (fig. 10), as como el engrosamiento intimal (figs. 11A y 11B) y
tambin hemos podido identificar el ncleo lipdico y la cpsula fibrosa. Por tan-
to, debemos de tratar de trasladar los hallazgos a la imagen in vi-vo (figs. 12A y
12B). Es evidente que al tratarse de imgenes de lesiones pequeas existen
unos aspectos generales que debemos de tener en cuenta a la hora de
seleccionar una secuencia:
El plano de corte ms til es el transversal.
El espesor de corte debe ser fino y oscilar entre 2-3 mm.
Las matrices de alta resolucin.
Para evaluar las paredes de los vasos hay que seleccionar secuencias de
sangre negra.
Evitar los artefactos de flujo mediante bandas de satura-cin a lo largo de la
direccin de flujo o utilizando un doble pul-so de inversin selectivo.
Utilizar saturacin grasa para suprimir la seal alrededor del vaso y valorar
adecuadamente la pared.
Utilizar sincronismo cardaco en territorios vasculares pr-ximos al corazn.

Las secuencias que han demostrado gran utilidad en la caracte-rizacin de la


placa vulnerable son las secuencias T2 turbo o fast con doble eco (fig. 13), el
primero entre 10-20 ms (DP) y el se-gundo entre 40-80 ms (T2). El ncleo
lipdico al estar compuesto de steres de colesterol tienen un tiempo T2 corto y
ser hipoin-tenso en T2 e hiperintenso en DP, lo que permite diferenciar la
grasa del calcio que sera hipointenso tanto en DP como en T2 (figs. 14A y
14B). La cpsula fibrosa es hiperintensa en T2 con respecto al ncleo lipdico.
Las secuencias eco de gradiente tam-bin ayudan a identificar la cpsula
fibrosa que rodea al ncleo li-pdico. No se ha comprobado la utilidad de las
secuencias en fase y fuera de fase en la caracterizacin del ncleo lipdico. Las
pla-cas fibrosas son hiperintensas en todas las secuencias (fig. 15). Los
estudios de la bibliografa han demostrado una sensibilidad de la tcnica de
74% (IC: 50-90%) con una especificidad de 85% (IC: 62-97%) en la

64
caracterizacin de las placas vulnerables. La prueba es altamente reproducible
con un ndice de acuerdo inte-robservador muy bueno (85%), adems de ser
una tcnica que no irradia, pudiendo repetir y observar la progresin o
regresin de la placa de ateroma tras el tratamiento realizado8.

Otro aspecto relevante que puede tener influencia en la carac-terizacin de la


placa vulnerable es el uso de contraste, ya que los conceptos comentados
demuestran que en la pared del vaso se produce un fenmeno inflamatorio con
presencia de ma-crfagos que puede ser demostrado con el uso de Gd al
mostrar la captacin del mismo por el ncleo lipdico (figs. 16A y 16B). Tambin
se ha demostrado esta captacin con el uso de otros contrastes como el
USPIO (ultra small superparama-gnetic iron oxided particles) que es captado
por el sistema mo-nonuclear-fagoctico y por tanto por los macrfagos de la
placa de ateroma, como demostraron Schmitz et al, quines lo ob-servaron
incidentalmente en las exploraciones realizadas para estadificar las
adenopatas de pacientes con neoplasias vsi-co-prostticas19. Este hallazgo
refleja la capacidad de la RM para demostrar la actividad de la placa de
ateroma y en es-pecial la de los macrfagos contenidos en ese centro lipdi-co.
Sera por tanto un marcador de actividad de la placa. Este comportamiento
abre importantes expectativas de futuro, al observar como influyen los distintos
tratamientos en la acti-vidad y por tanto progresin o regresin de la placa de
ate-roma.

Tipos de placas de ateroma y caractersticas histolgicas


Las clasificacin de las lesiones aterosclerticas es continuamente revisada. La
ms aceptada es la resultante de las modificaciones propuestas por Virmani et
al.27 y Naghavi et al.28 A continuacin, se comentan los distintas tipos de
placas de ateroma, que se clasifican en estables, vulnerables e inestables
(Figura 2).
Estables: se caracterizan por una cpsula fibrosa gruesa cuyo material lipdico
presenta escasa o nula necrosis, aunque pueden estar compuestas por un
nmero variable de macrfagos y linfocitos T. En ocasiones, pueden presentar
depsitos de calcio, que tambin se ha asociado con su estabilidad29.

65
Vulnerables: estn constituidas por una cpsula fibrosa fina, rica en clulas
inflamatorias, con escasas clulas musculares lisas, y depsitos de colesterol
que contienen grandes reas necrticas. Estas placas estn expuestas a la
ruptura de su cpsula, lo que dejara en contacto con la circulacin un material
trombognico.
Inestables: son aquellas en las que se ha desencadenado la formacin de un
trombo. Esto puede ocurrir por la ruptura de la cpsula fibrosa, que expone el
material necrtico con infiltrados de macrfagos y linfocitos (ulceracin), clulas
musculares lisas con mnima inflamacin (erosin) o ms raramente ndulos
calcificados densos que irrumpen en la luz del vaso (Figura 2)2

66
CONCLUSIONES

La RM emerge como el mtodo diagnstico de eleccin para la caracterizacin


de la placa de ateroma en diferentes territorios vasculares. Adems identifica
las placas de alto riesgo que pre-ceden a la aparicin del episodio
cardiovascular agudo, abriendo importantes expectativas en un tratamiento de
prevencin antes de que la enfermedad isqumica ocurra.

Las secuencias potenciadas en T2 muestran con mayor resolucin la placa


tanto en su morfologa como en su composicin. Sin embargo, no est exenta
de limitaciones, debido al calibre de los vasos de pequeo tamao y a
artefactos de movimiento como ocurre en las coronarias y especialmente en
sus ramas distales. Nuevas tcnicas diagnsticas como la TC multicorte
permitirn estudiar de forma ms exacta las coronarias al permitir un grosor de
corte por debajo de 1 mm y la posibilidad de eliminar los artefactos de
movimiento debidos al latido cardaco.

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