TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

CA MAMMAE

Dosen Pembimbing :
Suratmi, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Kelas 7C
Oleh : Kelompok 6
1. AnisahMuallifah
2. Emmi Februalina
3. Kharisma Pertiwi
4. M. Febri Irawan
5. Putri Nurra IR
6. Viky F. Rosikin

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2016
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
CA MAMMAE

A. Pengertian
Karsinoma Mamma(Ca Mammae) adalah karsinoma yang berasal dari
parenkim, stroma, arola, dan pappila mammae (Wahit Iqbal Mubarak, Nurul
Chayatin, Joko Susanto, 2015).
(Amin Huda Nuratif, Hardhi Kusuma, 2015)

B. Faktor Predisposisi
Menurut (Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko Susanto, 2015)
Beberapa Faktor resiko pada ca mammae dalam kalangan oncologist
diantaranya sebagai berikut :
1. Umur> 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah
menopause
2. Tidak kawin/nulipara stelah 35 tahun resiko 2 kali lebih besar
3. Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun
4. Menarch kurang dari 12 tahun resikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari
pada wanita dengan menarch yang datang pada usia normal atau lebih
dari 12 tahun
5. Menopause datang terlambat lebih ari 55 tahun, resikonya 2,5-5 kali
lebih tinggi
6. Pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara
rsikonya 3-9 kali lebih besar
7. Adanya kanker payudara kontralateral, rsiokonya 3-9 kali lebih besar
8. Ada riwayat operasi ginekologi tumor ovarium memiliki resiko 3-4 kali
lebih tinggi
9. Radiasi dinding dada resiko 2-3 kali lebih besar
10. RIWAYAT keluarga adayang menderita kanker payudara pada ibu,
saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, resiko 2-3 kali
lebih tinggi

1
 11. Kontrasepsi oral pada pendirita tumor payudara jinak seperti kelainan
fibrokistik yang ganas akan meningkatkan resiko untuk mendapat kanker
payudara 11 kali lebih tinggi.

C. Gejala Klinis
Keluhan penderita kanker payudara mungkin tidak ada. Tumor mammae
umumnya tidak nyeri, tetapi dapat ditemukan ulkus/perdarahan dari ulkus,
erosi puting susu, perdarahan, keluar cairan dari puting susu, nyeri pada
payudara, kelainan bentuk payudara, dan keluhan karena metastasis.
Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih, yaitu
tumbuh progresif, serta invasi atau nekrosis dengan batas tak jelas, bentuk
tidak teratur, mobilitas terbatas, retraksi kulit atau papila, eritema kulit, kulit
pada payudara seperti kulit limau (peau dorange), noul satlit, ulkus, tumor
melekat dengan kulit dan pektoralis dinidng thoraks, serta melakukan
metastasis pada regional berupa pembesaran kelenjar limfe aksila, pembsaran
kelenjar limfe mammaria interna, dan pada organ jauh(Wahit Iqbal Mubarak,
Nurul Chayatin, Joko Susanto, 2015).

D. Penatalaksanaan
1. Terapi Kuratif
Untuk kanker mammae stadium 0, I,II dan III, antara lain sebagai berikut.
a. Terapi utama adalah masektomo radikal modifikasi, alternatif
tumorektomi, dan diseksi aksila
b. Terapi adjuvan, yaitu radio terapi pasca bedah 4.000-6000 rads.
Kemoterapi untuk pra menopause dngan CMF (cyclophosphsmide 100
mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40mg/m-IV hari ke-1 siklus
diulangi tiap minggu, dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari k-1) atau CPA
(Cyclophosphamide 500mg/m2hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus). Hormon
terapi untuk pasca menopouse dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun.
c. Terapi bantuan dengan roboransia.
d. Terapi sekunder bila perlu

2
 e. Terapi komplikasi pasca bedah, misalnya gangguan gerak lengan
(fisioterapi).
2. Terapi palliative
Untuk kanker mamae stadium III B dan IV, antara lain sebagai berikut.
a. Terapi utama : pramenopouse yaitu bilateral ovariedektomi, sedangkan
paska menopouse yaitu hormon reseptor positif (takmosifen) dan hormon
reseptor negtif (kemoterapi dengan CMF atau CAF).
b. Terapi arjuvan : operable (mastektomi simple) dan inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative yaitu tumor melekat pada dinding thoraks,
edema lengan, nodul satelit yang luas, dan mastitis karsinomatosa.
c. Terapi bantuan : roboransia
d. Terapi komplikasi. Bila ada patah, maka reposisi fiksasi imobilisasi
dan radioterapi pada tempat patah. Bila ada edema lengan, maka dierutika,
pneumatik sleve, operasi transposisi omentum atau kondoleon. Bila ada
efusipleura, maka aspirasi cairan atau drainase bullae, bleomisin 30mg dan
teranisin 1000mg, intrapleura. Bila ada hiperkalsemia maka diuretika dan
rehidrasi, kartikosteroid, mitamisin - mg/ kg BB IV. Bila ada nyeri
maka terapi nyeri sesuai WHO borok dengan perawatan borok.
e. Terapi sekunder bila ada.
(Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko Susanto, 2015)

E. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini yaitu memperbaiki ketahanan hidup,
serta perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobati pada stadium dini
dengan sendirinya menaikkan angka survival meski penyembuhannya belum
tentu tercapai(Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko Susanto, 2015).

3
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Identitas (lihat faktor-faktor predisposisi).
2) Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan keluhan lain-lain serta sejak
kpan, riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah
diberikan0, faktor etiologi/ resiko.
3) Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
4) Pemeriksaan klien. Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh
faktor hormon, yaitu estrogen dan progesteron, maka sebaiknya pemeriksaan
ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin yakni 1 minggu
setelah dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke
samping dan pemeriksaan berdiri didepan dalam posisi yang kurang lebih
sama tinggi.
a. Inspeksi. Simetris mammae kiri dan kanan, kelainan papila, letak dan
bentuk , puting susu, kelainan kulit, tnada radang, peau dorange,
dimpling, ulserasi, serta lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam
keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ad bayangan
tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, disamping, dan lain-lain.
b. Palpasi. Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas
lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil. Konsistensi,
yaitu banyak, lokasi, infiltrasi, besar, berat, batas, dan operabilitas, serta
pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila), adakah metastase
nodus (regional) atau organ jauh, stadium kanker (sistem TNM) (UICC,
1987).
2. Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang klien dengan cara
pemeriksaan radiologi yaitu mammografi/USG mamma, rontgen thoraks, bila
perlu lakukan galaktografi, tulang-tulang, USG abdomen, done scane, dan CT
scan. Pemeriksaan laboratorium rutin, yaitu darah lengkap, urine, gula darah
puasa dan 2 jpp, enzim alkali fosfat, LDH, CEA, MCA, AFP, hormon

4
 reseptor ER, PR, serta aktivitas estrogen/ vaginal smear. Pemeriksaan
sitologis, yaitu FNA dari tumor, cairan kista, serta efusi pleura dan sekret
puting susu.
(Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko Susanto, 2015)

G. Diagnosis Keperawatan (Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko

Susanto, 2015):
1. Cemas takut berhubungan dengan situasi krisis(kangker), perubahan
kesehatan, sosio-ekonomi, peran dan fungsi bentuk interksi, persiapan
kematian, serta pemisahan dengan keluarga yang ditanda peningkatan,
kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan bergantungan,
kemampuan menolong diri tidak adekuat, dan stimulasi simpatetik.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit ( penekatan/kerusaka
jaringan syaraf, infiltrasi sitem suplai saraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi, efek samping terapi kangker ditandani dengan klient
mengatakan nyeri, klient sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian,
espresi nyeri dan kelemahan.
3. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan
perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
4. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kangker, konsekuensi
kemoterapi, radiasi, pembedahan ( anoreksi, iritasi lambung, kurangnya
rasa kecap, nausea) emotional distres, kelelahan (fatigue), ketidak
mampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klient mengatakan intake
tidak adekuat, hilangnya rasa kecap,kehilangan selera, berat badan turun
sampai 20% atau lebih di bawah ideal, penurunan massa otot dan lemak
subcutan, konstipasi, serta kram perut (abdominal cramping)
5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misiintrepretasi, serta
keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan

5
 masalahnya, pertanyataan miskonsepsi, dan tidak adekuat dan mengikuti
instruksi/pencegahan komplikasi
6. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan
efek samping kemoterapi dan radiasi/radioterapi
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan imun ( efek kemoterapi/radiasi), malnutrisi, dan
prosedur invasif
8. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubunngan dengan efek radiasi
dan kemoterapi defisit imunologi, penurunan intake nutrisi dan anemia.

H. Rencana Keperawatan :
1. Cemas takut berhubungan dengan situasi krisis (kangker), perubahan
kesehatan, sosio-ekonomi, peran dan fungsi bentuk interksi, persiapan
kematian, serta pemisahan dengan keluarga yang ditanda peningkatan,
kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan bergantungan,
kemampuan menolong diri tidak adekuat, dan stimulasi simpatetik.
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Cemas takut NOC : NIC :
berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
situasi krisis (kangker), - Koping (penurunan
perubahan kesehatan, Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
sosio-ekonomi, peran selama 1x 24 jam klien Gunakan pendekatan
dan fungsi bentuk kecemasan teratasi dgn yang menenangkan
interksi, persiapan kriteria hasil: Nyatakan dengan
kematian, serta Klien mampu jelas harapan terhadap
pemisahan dengan mengidentifikasi dan pelaku pasien
keluarga yang ditanda mengungkapkan Jelaskan semua
peningkatan, kelelahan, gejala cemas prosedur dan apa

6
mengekspresikan Mengidentifikasi, yang dirasakan
kecanggungan peran, mengungkapkan dan selama prosedur
perasaan bergantungan, menunjukkan tehnik Temani pasien untuk
kemampuan menolong untuk mengontrol memberikan
diri tidak adekuat, dan cemas keamanan dan
stimulasi simpatetik. Vital sign dalam mengurangi takut
DO/DS: batas normal Berikan informasi
- Insomnia Postur tubuh, faktual mengenai
- Kontak mata kurang ekspresi wajah, diagnosis, tindakan
- Kurang istirahat bahasa tubuh dan prognosis
- Berfokus pada diri tingkat aktivitas Libatkan keluarga
sendiri menunjukkan untuk mendampingi
- Iritabilitas berkurangnya klien
- Takut kecemasan Instruksikan pada
- Nyeri perut pasien untuk
- Penurunan TD dan menggunakan tehnik
denyut nadi relaksasi
- Diare, mual, kelelahan Dengarkan dengan
- Gangguan tidur penuh perhatian
- Gemetar Identifikasi tingkat
- Anoreksia, mulut kecemasan
kering Bantu pasien
- Peningkatan TD, mengenal situasi yang
denyut nadi, RR menimbulkan
- Kesulitan bernafas kecemasan
- Bingung Dorong pasien untuk
- Bloking dalam mengungkapkan
pembicaraan perasaan, ketakutan,
- Sulit berkonsentrasi persepsi
Kelola pemberian
obat anti cemas:........

7
 2 Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit ( penekatan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sitem suplai saraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi, efek samping terapi kangker ditandani dengan klient
mengatakan nyeri, klient sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian,
espresi nyeri dan kelemahan.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil
Nyeri (akut) NOC : NIC :
berhubungan dengan Pain Level, Lakukan pengkajian
proses penyakit pain control, nyeri secara
(penekatan/kerusakan comfort level komprehensif
jaringan syaraf, Setelah dilakukan termasuk lokasi,
infiltrasi sitem suplai tinfakan keperawatan karakteristik, durasi,
saraf, obstruksi jalur selama . Pasien tidak frekuensi, kualitas dan
syaraf, inflamasi, efek mengalami nyeri, dengan faktor presipitasi
samping terapi kangker kriteria hasil: Observasi reaksi
DS: Mampu mengontrol nonverbal dari
- Laporan secara verbal nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
DO: nyeri, mampu Bantu pasien dan
- Posisi untuk menahan menggunakan tehnik keluarga untuk
nyeri nonfarmakologi untuk mencari dan
- Tingkah laku berhati- mengurangi nyeri, menemukan dukungan
hati mencari bantuan) Kontrol lingkungan
- Gangguan tidur (mata Melaporkan bahwa yang dapat
sayu, tampak capek, nyeri berkurang dengan mempengaruhi nyeri
sulit atau gerakan menggunakan seperti suhu ruangan,
kacau, menyeringai) manajemen nyeri pencahayaan dan
- Terfokus pada diri Mampu mengenali kebisingan
sendiri nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda Kurangi faktor

8
- Fokus menyempit nyeri) presipitasi nyeri
(penurunan persepsi Menyatakan rasa Kaji tipe dan sumber
waktu, kerusakan nyaman setelah nyeri nyeri untuk
proses berpikir, berkurang menentukan intervensi
penurunan interaksi Tanda vital dalam Ajarkan tentang teknik
dengan orang dan rentang normal non farmakologi:
lingkungan) Tidak mengalami napas dala, relaksasi,
- Tingkah laku distraksi, gangguan tidur distraksi, kompres
contoh : jalan-jalan, hangat/ dingin
menemui orang lain
Berikan analgetik
dan/atau aktivitas,
untuk mengurangi
aktivitas berulang-
nyeri: ...
ulang)
Tingkatkan istirahat
- Respon autonom
Berikan informasi
(seperti diaphoresis,
tentang nyeri seperti
perubahan tekanan
penyebab nyeri,
darah, perubahan
berapa lama nyeri
nafas, nadi dan dilatasi
akan berkurang dan
pupil)
antisipasi
- Perubahan autonomic
ketidaknyamanan dari
dalam tonus otot
prosedur
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke Monitor vital sign

kaku) sebelum dan sesudah

- Tingkah laku ekspresif pemberian analgesik

(contoh : gelisah, pertama kali

merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

9
 3 Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kangker, konsekuensi
kemoterapi, radiasi, pembedahan ( anoreksi, iritasi lambung, kurangnya
rasa kecap, nausea) emotional distres, kelelahan (fatigue), ketidak
mampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klient mengatakan intake
tidak adekuat, hilangnya rasa kecap,kehilangan selera, berat badan turun
sampai 20% atau lebih di bawah ideal, penurunan massa otot dan lemak
subcutan, konstipasi, serta kram perut (abdominal cramping)
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Gangguan nutrisi ( NOC: Kaji adanya alergi
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: makanan
tubuh ) berhubungan Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli
dengan hipermetabolik b. Nutritional Status : gizi untuk menentukan
yang berhubungan food and Fluid Intake jumlah kalori dan
dengan kangker, c. Weight Control nutrisi yang
konsekuensi kemoterapi, Setelah dilakukan dibutuhkan pasien
radiasi, pembedahan ( tindakan keperawatan Yakinkan diet yang
anoreksi, iritasi lambung, selama.nutrisi kurang dimakan mengandung
kurangnya rasa kecap, teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk
nausea) emotional Albumin serum mencegah konstipasi
distres, kelelahan Pre albumin serum Ajarkan pasien
(fatigueDS : Hematokrit bagaimana membuat
- Nyeri abdomen Hemoglobin catatan makanan
- Muntah Total iron binding harian.
- Kejang perut capacity Monitor adanya
- Rasa penuh tiba-tiba Jumlah limfosit penurunan BB dan
setelah makan gula darah
Monitor lingkungan
selama makan

10
DO: Jadwalkan pengobatan
- Diare dan tindakan tidak
- Rontok rambut yang selama jam makan
berlebih Monitor turgor kulit
- Kurang nafsu makan Monitor kekeringan,
- Bising usus berlebih rambut kusam, total
- Konjungtiva pucat protein, Hb dan kadar
- Denyut nadi lemah Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....

11
 Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oval

4 Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan

perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), Self esteem - Kaji secara verbal dan
kognitif/persepsi (nyeri Setelah dilakukan nonverbal respon klien
kronis), kultural/spiritual, tindakan keperawatan terhadap tubuhnya
penyakit, krisis situasional, selama . gangguan - Monitor frekuensi
trauma/injury, pengobatan body image mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, pasien teratasi dengan - Jelaskan tentang
radiasi) kriteria hasil: pengobatan, perawatan,
DS: Body image positif kemajuan dan prognosis
- Depersonalisasi bagian Mampu penyakit
tubuh mengidentifikasi - Dorong klien
- Perasaan negatif tentang kekuatan personal mengungkapkan
tubuh Mendiskripsikan perasaannya
- Secara verbal secara faktual - Identifikasi arti
menyatakan perubahan perubahan fungsi pengurangan melalui
gaya hidup tubuh pemakaian alat bantu

12
DO : Mempertahankan - Fasilitasi kontak dengan
- Perubahan aktual struktur interaksi sosial individu lain dalam
dan fungsi tubuh kelompok kecil
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi

5 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi, misiintrepretasi, serta
keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan
masalahnya, pertanyataan miskonsepsi, dan tidak adekuat dan mengikuti
instruksi/pencegahan komplikasi
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat
keterbatasan kognitif, process pengetahuan pasien
interpretasi terhadap Kowledge : health dan keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan dari penyakit dan
mencari informasi, tidak tindakan keperawatan bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber selama . pasien berhubungan dengan
informasi. menunjukkan anatomi dan fisiologi,
DS: Menyatakan secara pengetahuan tentang dengan cara yang tepat.
verbal adanya masalah proses penyakit dengan Gambarkan tanda dan
kriteria hasil: gejala yang biasa
muncul pada penyakit,

13
DO: ketidakakuratan Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mengikuti instruksi, menyatakan Gambarkan proses
perilaku tidak sesuai pemahaman tentang penyakit, dengan cara
penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis dan Identifikasi
program pengobatan kemungkinan
Pasien dan keluarga penyebab, dengan cara
mampu yang tepat
melaksanakan Sediakan informasi
prosedur yang pada pasien tentang
dijelaskan secara kondisi, dengan cara
benar yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan bagi keluarga
mampu menjelaskan informasi tentang
kembali apa yang kemajuan pasien
dijelaskan dengan cara yang tepat
perawat/tim Diskusikan pilihan
kesehatan lainnya terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat

14
 DAFTAR PUSTAKA

Wahit Iqbal Mubarak, Nurul Chayatin, Joko Susanto. (2015). Standart Asuhan
Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik Keperwatan : Konsep
dan Aplikasi dalam Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.

15