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Traumatismos craneoenceflicos
Teresa Roig Rovira, Antnia Enseat Cantallops y Montserrat Bernabeu Guitart
INTRODUCCIN
El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye en la
actualidad un importante problema de salud en los pases
industrializados que, lejos de desaparecer, va incremen-
tndose en el tiempo. El aumento considerable en las
ltimas dcadas del nmero de personas que ha sufrido
un TCE, junto con las frecuentes y especficas alteraciones
que conlleva y el problema social que constituye, ha con-
tribuido a aumentar el inters por este tema.
En los ltimos aos, el progreso de la medicina unido
a los avances tecnolgicos ha conseguido aumentar el
nmero de personas que han sobrevivido a lesiones
cerebrales importantes. Sin embargo, esta poblacin,
constituida principalmente por adolescentes y adultos
jvenes, presentar una serie de dficits fsicos, cogni- EPIDEMIOLOGA
tivos y conductuales que afectarn no slo al individuo
sino tambin a su familia y tendrn un gran impacto en
su entorno social y laboral. La persona que ha sufrido un
TCE necesitar una amplia intervencin mdica y rehabi-
litadora junto con un largo proceso de readaptacin.
La abundante informacin de la que se dispone en la
actualidad refleja, sin duda, tanto la toma de conciencia
sobre la importancia del problema como la creencia de
que los avances en investigacin y tratamiento pueden
conducir a mejorar los resultados.
DEFINICIN DE TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
El uso de diferentes definiciones de TCE, as como la desi-
gualdad en la definicin de los criterios de gravedad han
2011. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
sido los principales problemas a la hora de realizar una
comparacin entre datos procedentes de diferentes fuen-
tes. Una de las definiciones ms ampliamente aceptada
es la que ha establecido el Traumatic Brain Injury Model
System (TBIMS), que define al TCE como aquella lesin
cerebral provocada por una fuerza mecnica externa que
se manifiesta por la aparicin de alguna de las siguientes
condiciones:
s Disminucin del nivel de conciencia.
s Perodo de amnesia postraumtica (APT).
s Fractura craneal.
s Existencia de alteraciones en la exploracin
neurolgica.
En la actualidad no se disponen de datos precisos sobre la
incidencia del TCE en Espaa, ni tampoco se conoce con
exactitud cules son la incidencia y la prevalencia de la dis-
capacidad que genera. Estudios epidemiolgicos publicados
por los National Institutes of Health (NIH, 1998) describen
una incidencia de 100 nuevos casos por cada 100.000 habi-
tantes cada ao, de los cuales slo el 10% se pueden catalo-
gar de TCE moderado o grave. La distribucin con relacin
a la edad es bimodal, con un primer pico situado entre
15-24 aos y un segundo pico entre 65-75 aos.
Segn Lyle et al. (1990), cada ao se generan dos nue-
vos casos de discapacidad grave y cuatro nuevos casos de
discapacidad moderada secundaria a un TCE por cada
100.000 habitantes. Si extrapolamos estos datos al con-
junto del Estado espaol, podemos prever que cada ao
se generarn aproximadamente 2.800 nuevos casos de
discapacidad secundaria a un TCE. El TCE es la primera
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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
causa de muerte en el segmento de poblacin que se halla
por debajo de los 45 aos y constituye la segunda causa de
mortalidad, tras enfermedades cardiovasculares y el cncer.
Pero, sin duda, las secuelas generadas por el TCE son la
principal causa de discapacidad en la poblacin joven.
ETIOLOGA
De entre las causas generadoras de una lesin cerebral
traumtica, el accidente de trfico continua ocupando
el primer lugar (Kraus y McArthur, 1996) y representa el
50% del total. Si bien en los estudios epidemiolgicos
publicados por Kraus la cada casual ocupa el segundo
lugar, en Espaa el accidente laboral sigue situndose en
dicha posicin, seguido por la cada casual, los accidentes
deportivos y, en ltimo lugar, la violencia (tabla 10-1).
MECANISMOS LESIONALES
El principal mecanismo etiopatognico de la lesin cau-
sada por un TCE moderado o grave es el movimiento
de aceleracin/desaceleracin que sufre el cerebro den-
tro de una estructura rgida como es el crneo. En este
movimiento se produce un desplazamiento del cerebro
en sentido anteroposterior junto con un componente de
rotacin sobre el tronco del encfalo que causa mltiples
y graves lesiones tanto contusionales como difusas.
En toda lesin enceflica causada por un traumatismo
craneal grave, los mecanismos por los cuales se produce
una lesin en el cerebro despus de un traumatismo son
diversos y los podemos clasificar en:
s Lesin primaria:
Focal:
Contusiones corticales directas: con localizacin
ms frecuente en la zona de los lbulos frontal y
temporal.
Lesiones por mecanismo de golpe/contragolpe.
Difusa. La lesin axonal difusa (LAD) es el
mecanismo de lesin primordial en el 40-50% de
Tabla 10-1 Etiologa del traumatismo craneoenceflico
Accidente de trfico 50%
Cada casual 20-30%
Accidente laboral 8%
Actividades recreativas 4-11%
Violencia 1%
Adaptado de Kraus y Arthur, 1996.
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las lesiones cerebrales traumticas (Meythaler,
Peduzzi, Eleftheriou y Novack, 2001)). Es un trmino
confuso, dado que no se trata de una lesin difusa de
todo el cerebro sino de mltiples lesiones localizadas
en regiones concretas del mismo despus de
desaceleraciones de larga duracin y alta velocidad.
Por tanto, una LAD puede estar presente despus
de accidentes de trfico pero tambin despus de
accidentes deportivos o cadas desde cierta altura,
ya sea en el contexto de un accidente laboral,
precipitaciones o cadas causales. Las localizaciones
anatmicas ms comunes de la LAD son la sustancia
blanca parasagital de la corteza cerebral, el cuerpo
calloso y la unin pontinomesenceflica adyacente
a los pednculos cerebelosos superiores (Meythaler
et al., 2001). La tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) son malos predictores
del resultado funcional de los pacientes con TCE y
ello se halla probablemente relacionado con el bajo
ndice de deteccin de la LAD.
s Lesin secundaria. Est relacionada con aquellos
procesos fisiopatolgicos que se desencadenan
despus de haber sufrido la lesin primaria y que
provocarn, de no ser controlados, una lesin
cerebral aadida. Aqu se estn incluidos fenmenos
como el aumento de la presin intracraneal (PIC),
la disminucin de la presin de perfusin cerebral,
el edema cerebral, hematomas/hemorragias,
hipertensin/hipotensin arterial, hidrocefalia,
anormalidades electrolticas, etc.
La lesin secundaria puede aumentar el dao cerebral
instaurado en el mismo momento del accidente. Es bien
conocida la relevancia clnica que la hipertensin endo-
craneal (HTE) tiene en el pronstico y en la evolucin de
los pacientes con TCE grave y su incidencia es superior al
50% en algunas series (Miller et al., 1981), por ello el TCE
grave constituye una clara indicacin para monitorizacin
de la PIC. La HTE se asocia a un peor pronstico (Arrote-
gui, Sengupta y Mendelow, 1997) y lo mismo sucede con
aquellas complicaciones que conllevan un descenso en la
presin de perfusin cerebral e hipoxia (p. ej., shock hipo-
volmico). La existencia de lesiones ocupantes de espacio
tambin condicionan peor pronstico especialmente
en lo relativo a las funciones cognitivas, de modo que
se ha descrito presencia de dficits cognitivos mnimos en
el 61% y graves en el 13% de los pacientes que presen-
taban hematomas epidurales o subdurales, mientras que
en aquellos que tenan contusiones o hematomas intra-
parenquimatosos, el 28% presentaron secuelas mnimas,
y el 43%, grandes secuelas (Frey, Savage y Ross, 1994).
La hidrocefalia y la presencia de crisis comiciales tardas
tambin se han asociado a una peor evolucin (Sazbon
y Groswasser, 1990). Sin embargo, uno de los ndices de
mayor valor predictivo, segn el estudio de Sazbon, es la
presencia de signos de lesin en el tronco cerebral.

GRAVEDAD
La gravedad del TCE viene bsicamente definida por
la puntuacin obtenida en la Glasgow Coma Scale
(GCS) (Teasdale, 1974) recogida por los servicios de
emergencias mdicas en el mismo lugar del accidente.
Esta escala recoge la respuesta ocular, verbal y motora
tras la lesin y la puntuacin oscila entre 3 y 15, siendo
el TCE ms leve cuanto ms elevada sea la puntuacin.
Segn la GCS inicial, la gravedad de la lesin se clasi-
fica en leve (14-15 puntos), moderada (9-13 puntos) y
grave (18 puntos). El TBIMS establece como criterios de
inclusin en la base de datos de TCE moderado y grave
una puntuacin en la GCS en la sala de urgencias infe-
rior a 13 o cuando existe una APT > 24 h o una prdida
de conciencia > 30 min, o alteraciones intracraneales en
la neuroimagen.
Adems de esta primera clasificacin sobre la gravedad
de la lesin, existen otros factores en la fase aguda que
nos ayudan a predecir la evolucin a ms largo plazo.
El Traumatic Coma Data Bank (TCDB) defini una cla-
sificacin de gravedad para el TCE grave basado en los
hallazgos en la TC. Segn esta clasificacin se distinguen
los siguientes grados de gravedad:
s I = lesiones focales.
s II = lesiones difusas:
Lesin difusa de tipo I: TC craneal normal.
Lesin difusa de tipo II, en la que las cisternas
perimesenceflicas se hallan presentes, no existe
desplazamiento de la lnea media o es mnimo
(entre 0-5 mm), pueden existir lesiones focales
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
con volumen superior o igual a 25 ml y pueden
encontrarse fragmentos seos o cuerpos extraos.
La caracterstica relevante de este grupo de lesiones
es la existencia de pequeas contusiones aisladas,
una contusin de tronco enceflico y/o mltiples
lesiones hemorrgicas petequiales formando parte
de una LAD.
Lesin difusa de tipo III (swelling), en la
que las cisternas perimesenceflicas se hallan
comprimidas o ausentes, el desplazamiento de
la lnea media es de 0-5 mm y no deben existir
lesiones hiperdensas o de densidad mixta con
volumen superior a 25 ml. En este grado lesional
lo que predomina es el edema.
Lesin difusa de tipo IV (desplazamiento), en la
que se observa una desviacin de la lnea media
superior a 5 mm y lesiones focales de volumen
superior a 25 ml.
Existe una correlacin entre esta clasificacin y la de la
Glasgow Outcome Scale (GOS), que clasifica a los
pacientes en cinco grandes grupos: buena evolucin,
discapacidad moderada, discapacidad grave, estado
vegetativo persistente y muerte. En la serie de los
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
primeros 1.030 pacientes incluidos en el TCDB, la
mxima mortalidad correspondi a aquellos con lesin
difusa de tipo IV y el mayor porcentaje de discapacidad
grave en la GOS correspondi a los que tenan lesin
difusa de tipo II, mientras que la lesin difusa de tipo
III incluy el mayor porcentaje de pacientes en estado vege-
tativo. Posteriormente han existido otras publicaciones
(Vos, Van Voskuilen, Beems, Krabbe y Vogels, 2001) que
apoyan el valor predictivo de esta clasificacin en el resul-
tado funcional a largo plazo.
APORTACIONES
DE LA NEUROIMAGEN
Los estudios de neuroimagen son fundamentales para
evaluar los efectos del TCE, ya que aportan datos impor-
tantes estructurales y funcionales (Junqu, 1999). La
neuroimagen en esta entidad puede utilizarse con dos
fines: para el diagnstico agudo y para determinar las
secuelas estructurales a largo plazo (Bigler, 1996).
A pesar de que la RM es ms precisa en el diagns-
tico y aporta mejor informacin del parnquima cere-
bral durante la fase aguda, la TC continua siendo la
tcnica ms utilizada para la valoracin del TCE mode-
rado y grave por muchas razones. Por un lado, la TC,
permite visualizar mejor las hemorragias en esta fase y
puede detectar con facilidad las fracturas craneales, la
dilatacin ventricular y la atrofia. Otras ventajas son
su mayor disponibilidad, que es relativamente rpida
y que permite una monitorizacin fcil del paciente,
aspecto importante en la fase aguda. No obstante, no
tiene una resolucin suficiente que permita detectar
pequeas reas de contusin o lesiones difusas de la
sustancia blanca, que se dan con mucha frecuencia en
los TCE (Wilson y Wyper, 1992).
Desde su introduccin en los aos ochenta, la RM ha
mostrado ser ms sensible que la TC, particularmente
para la deteccin de lesiones no hemorrgicas de la
sustancia gris y blanca. Asimismo, permite evidenciar
la atrofia del cuerpo calloso, que suele correlacionarse
con el grado de dilatacin ventricular.
Respecto a la evaluacin neuropsicolgica, nos pro-
porciona informacin referente al tipo y la gravedad de
los dficits que puede presentar el paciente, lo cual nos
ser til para seleccionar los test que vamos a utilizar.
Otra razn esencial radica tambin en la necesidad de
conocer las reas cerebrales daadas y las preservadas a
fin de establecer un plan de rehabilitacin adecuado.
Mediante la tcnica de cuantificacin de las imgenes
obtenidas por RM es posible determinar con gran preci-
sin la extensin y la gravedad de los cambios neuroa-
natmicos, y relacionarlos con variables clnicas y con
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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
cambios neuropsicolgicos, ayudando as a predecir los
resultados (Bigler, 1985).
Las tcnicas de neuroimagen funcional, que registran
el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo de la glu-
cosa, la tomografa por emisin de positrones (PET) y
la tomografa computarizada por emisin de fotn sim-
ple (SPECT) captan regiones de disfuncin cerebral no
visualizadas mediante TC y RM. Sin embargo, el coste de
estas tcnicas an es elevado y esto constituye un impe-
dimento para su uso rutinario en clnica.
La RM tiene un papel importante en el mbito forense,
ya que puede detectar las lesiones definitivas sobre las
que se basar, junto con los datos de la exploracin neu-
ropsicolgica, la valoracin del dao y la indemnizacin
correspondiente (Roig, 2005).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La cronologa de los episodios que acontecen despus
de haber sufrido un TCE puede esquematizarse segn se
indica en la figura 10-1.
De la duracin del perodo de coma y de la APT
depender la gravedad de las secuelas a largo plazo,
especialmente en cuanto a las funciones superiores se
refiere.
El TCE puede ocasionar un profundo impacto en todas
las reas de la vida de una persona. Las lesiones que pue-
den instaurarse en el cerebro despus de un traumatismo
pueden ser muy diferentes, especialmente en aquellos
casos en los que se asocia una LAD; por tanto, nunca exis-
tirn dos pacientes iguales cuando hacemos referencia a
las secuelas de un TCE moderado o grave.
La lesin cerebral postraumtica implica una serie
de cambios estructurales, fisiolgicos y funcionales en
la actividad del sistema nervioso central, que pueden
comprometer varias funciones cerebrales y dar lugar a
manifestaciones fsicas y neuropsicolgicas muy varia-
das (tabla 10-2).
Figura 10-1 Episodios tras un traumatismo craneoenceflico.
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Tabla 10-2 Manifestaciones clnicas del traumatismo
craneoenceflico
Esfera fsica
Sensibilidad
Sensorial
Motor
Comunicacin
Deglucin
Control esfinteriano
Esfera neuropsicolgica
Cognitivas
Conductuales
Emocionales
En el mbito sensitivo pueden aparecer alteraciones
derivadas de las lesiones enceflicas pero tambin de la
afectacin de pares craneales con funcin sensitiva. A
nivel sensorial, es frecuente observar dficits visuales
(p. ej., amaurosis, diplopa, insuficiente cierre o apertura
palpebral, disminucin de agudeza visual, dficits cam-
pimtricos, etc.), pero tambin pueden observarse altera-
ciones del gusto o el olfato. En el aspecto motor, puede
apreciarse paresia o parlisis (hemiparesia/tetraparesia),
espasticidad y/o alteraciones del control motor (p. ej., ata-
xia, movimientos distnicos, temblor, etc.). Asimismo, la
afectacin motora puede alterar la produccin del habla,
ocasionando un dficit en la articulacin de las palabras
o disartria y dificultades en la fonacin. Tambin son fre-
cuentes las alteraciones de la deglucin o disfagia.
Entre los dficits ms comunes en la esfera cognitiva y
conductual se encuentran los trastornos de la atencin, la
concentracin y la comunicacin, dficit de la memoria
y del aprendizaje, de velocidad de procesamiento de la
informacin, de las funciones ejecutivas, cambios con-
ductuales y alteraciones emocionales (Prigatano, 1987).
Adems, la falta de conciencia de dficit es frecuente e
incluye el desconocimiento de las limitaciones funciona-
les asociadas a los dficits y a la dificultad secundaria para
establecer planes de futuro realistas.
Las alteraciones que ms interfieren en la interaccin
paciente-profesional, as como en las relaciones familia-
res e interpersonales en general, son los problemas de
conducta y emocionales.
Si bien los dficits fsicos y sensoriales son visibles y de
diagnstico indiscutible, las alteraciones neuropsicolgi-
cas no son tan evidentes y es preciso realizar una detallada
y completa exploracin antes de poder planificar cualquier
programa teraputico. En muchas ocasiones, tanto la fami-
lia como el entorno social del paciente van a tener dificul-
tades para comprender los cambios de personalidad y este
va a ser uno de los principales objetivos del tratamiento
para asegurar el mejor resultado a corto y largo plazo.

CONSECUENCIAS
NEUROPSICOLGICAS: ASPECTOS
COGNITIVOS Y CONDUCTUALES
Entre las consecuencias del TCE, las alteraciones neuro-
psicolgicas, que abarcan los aspectos cognitivos y conduc-
tuales-emocionales, son altamente discapacitantes y las
que mayor impacto tienen en el propio afectado, en su
familia, y en el entorno social y laboral. Son tambin ms
persistentes en el tiempo que los dficits fsicos y limitan
la capacidad de participar en la rehabilitacin, obstacu-
lizan las relaciones interpersonales y requieren un largo
proceso de readaptacin.
Los trastornos neuropsicolgicos son fruto del dao
cerebral estructural que se produce. El TCE grave o las
lesiones en el tronco cerebral y en el tlamo ocasionan
una alteracin o prdida de conciencia, el coma. El grado
y la duracin del mismo, junto con el tiempo de APT, son
indicadores de la gravedad del TCE y en especial la ltima
es uno de los datos con mayor capacidad pronstica
sobre la recuperacin cognitiva. La mayora de los TCE
evolucionan hacia una APT y se recuperan en diferentes
grados de discapacidad (Ponsford, 1995).
A la salida del coma se pone de manifiesto un conjunto
de trastornos fsicos, sensitivos, cognitivos y conductuales
que pueden darse solos o combinados, y que varan en
funcin de la naturaleza y gravedad del TCE, de la localiza-
cin y del tipo de lesin, de la presencia de lesiones secun-
darias y de las caractersticas premrbidas del paciente.
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Consecuencias de las lesiones
difusas
La prdida de conciencia en el momento del impacto,
seguida con frecuencia de coma, se da siempre en las lesio-
nes difusas. Como ya se mencion, esto es debido a los
mecanismos rotacionales, que causan estiramiento o rotura
de los axones, produciendo posteriormente muerte neuro-
nal. Las lesiones de la sustancia blanca pueden interrumpir
el funcionamiento normal del sistema reticular activador
ascendente-lbulo frontal y dar lugar a alteraciones de
semiologa frontal: atencin y motivacin (Stuss, 1992).
Adems de los dficits de atencin, las lesiones difusas se
caracterizan por dificultades de concentracin, memoria,
enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la
informacin, fatiga, irritabilidad y falta de iniciativa.
Consecuencias de las lesiones
focales
Las caractersticas de la lesin focal dependen de la loca-
lizacin de las lesiones. Las contusiones se dan con ms
frecuencia en los polos frontales y temporales. A pesar de
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
que no puede hablarse de un patrn de dficit especfico
en el TCE, esta situacin preferente configura una afecta-
cin de la regulacin y del control de la conducta, una
alteracin de las funciones ejecutivas, de la personalidad
(perfil de hiperactivacin-seudopsicopata e hipoactiva-
cin-seudodepresin) descrita por Eslinger y Damasio
(1985), Stuss y Benson (1986) y Filley (1987), del
ajuste social, del aprendizaje y de la memoria.
La afectacin del lenguaje en forma de afasia es menos
frecuente en el TCE. Sin embargo, suelen estar afectadas
las habilidades pragmticas de la comunicacin, debido a
la influencia de trastornos cognitivos y de conducta.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
LEVE. SNDROME
POSCONMOCIONAL
Despus de un TCE leve, que se caracteriza por una pr-
dida de conciencia inferior a 20 min, la duracin de la
APT no sobrepasa 1 h, la puntuacin en la GCS se sita
entre 13 y 15, y no hay dficits neurolgicos. En el 50%
de los casos pueden presentarse en las primeras horas o
das un conjunto de sntomas conocidos como sndrome
posconmocional, caracterizado por dolor de cabeza, sen-
sibilidad a los ruidos y a la luz, visin borrosa, cansancio,
insomnio, reduccin de la velocidad de procesamiento,
problemas de concentracin y memoria, fatiga, irritabili-
dad, ansiedad y depresin (Gronwall y Wrigthson, 1974;
Dikmen, 1986; Levin, 1987). Estos sntomas pueden afec-
tar a la vida cotidiana y en especial al rendimiento laboral
o acadmico, puesto que las actividades que antes podan
hacerse con facilidad ahora requieren ms atencin, por
lo que pueden inducir fatiga y cefalea. Las tareas que
requieren atencin simultnea a varios factores superan la
capacidad del paciente, lo que da lugar a estrs e irritabili-
dad y son frecuentes las quejas de falta de concentracin.
La presencia de microlesiones difusas o alteraciones
sutiles de neurotransmisores podra explicar estos snto-
mas que, si bien desaparecen en poco tiempo, en algunos
casos pueden estar presentes en forma de dficits neuro-
conductuales, con frustracin, ansiedad y sintomatologa
depresiva incluso 1 ao despus del traumatismo. Esta
situacin necesita una temprana evaluacin, informacin
sobre los cambios, seguimiento y orientacin para ayudar
a desarrollar estrategias adaptativas.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
MODERADO Y GRAVE
En el TCE moderado y grave, en el que, como ya se cit,
el coma es superior a 20 min y la APT es mayor de 1 h,
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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
los cambios cognitivos y conductuales sern ms impor-
tantes, persistentes, y dependern de la localizacin y
de la extensin del dao cerebral.
El TCE grave combina lesiones focales, de preferencia
frontal y temporal, con difusas. Por ello no es de extra-
ar que tras un TCE grave puedan verse afectadas prcti-
camente todas las funciones superiores. Si bien no hay
un patrn nico y especfico de afectacin, debido a la
heterogeneidad que caracteriza al dao cerebral trau-
mtico, suelen presentarse dficits de atencin-concen-
tracin, lentitud y fatiga, memoria y aprendizaje, falta
de iniciativa, dificultades de planificacin, escasa o nula
conciencia de las limitaciones y cambios conductuales
(p. ej., irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin,
impulsividad, apata, etc.). Como consecuencia de estos
dficits cognitivos y conductuales, pueden presentarse
alteraciones en la comunicacin, en especial en los
aspectos pragmticos.
Atencin y fatiga
Los dficits de atencin son probablemente uno de los
temas que han suscitado ms inters en el estudio de las
consecuencias del TCE y esto es debido a que estos dfi-
cits, junto con los problemas de memoria, son los ms
comunes en esta entidad.
Otra causa de este inters es su persistencia en el
tiempo, en especial en los TCE graves, y la repercusin
en otras funciones cognitivas. Interfieren en el proceso
rehabilitador y crean dificultades para la vida indepen-
diente, la incorporacin al trabajo y las relaciones sociales
(Brooks, 1987; Ruff, 1993).
En ms del 50% de los pacientes las quejas de pro-
blemas de memoria pueden ser atribuidas a dficits de
atencin. Entre las dificultades de atencin se encuen-
tran la reduccin de la velocidad de procesamiento de
la informacin, dificultades para focalizar y atender
a ms de una cosa a la vez, para sostener la atencin
durante una actividad y para centrarse en una tarea
evitando o inhibiendo las interferencias del entorno
(Ponsford y Kinsella, 1991).
Memoria y aprendizaje
Una de las quejas ms frecuentes de las personas que
han sufrido un TCE y de su familia son los problemas de
memoria (Junqu, 1999).
Es bien conocido que a la salida del coma se da un
perodo de confusin, desorientacin, letargia, aten-
cin defectuosa y dificultad para recordar los hechos de
forma continua durante das, semanas o meses, y que este
ltimo aspecto es la principal caracterstica de la APT. Si
bien la amnesia retrgrada no es frecuente, puede darse
tambin dificultad para recordar los hechos que precedie-
ron al TCE.
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Los problemas de memoria y aprendizaje estn rela-
cionados con el dao en las reas frontales, temporales
y lmbicas; a pesar de que el hipocampo es muy vulne-
rable a los efectos de la hipoxia, es poco habitual hallar
un sndrome amnsico completo despus del TCE, y
se afecta preferentemente la memoria antergrada y la
capacidad de realizar nuevos aprendizajes.
Debido a la alta frecuencia de afectacin frontal en
el TCE, se presentan dificultades en la memoria de tra-
bajo, as como en la codificacin y la recuperacin de
la informacin, mientras que el reconocimiento est
ms preservado. En evocacin libre los pacientes sue-
len fracasar, pero mejoran con claves de tipo semn-
tico o cuando se les facilita la estrategia. Puede haber
problemas para establecer el orden temporal de los
recuerdos (Glisky, 1986) o para identificar la memoria
de la fuente. Los procesos de memoria procedimental
y semntica se encuentran ms conservados que la
memoria episdica.
La alteracin de la memoria prospectiva es una de
las ms frecuentes en este tipo de pacientes y guarda
estrecha relacin con otros procesos cognitivos, como
la atencin y las funciones ejecutivas, que tambin se
hallan afectados en la patologa traumtica (Ros-Lago,
2004) y que se asocian al funcionamiento de la corteza
prefrontal.
Los problemas de memoria condicionan considerable-
mente el funcionamiento cotidiano de los pacientes.
Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades nece-
sarias para la formulacin de objetivos, y para la plani-
ficacin y la organizacin de las etapas y de los medios
necesarios para conseguir un propsito, su realizacin
y su control. Estas funciones se hallan afectadas por la
lesin en el los lbulos frontales y cabe destacar que,
aunque otras capacidades cognitivas estn intactas, la
presencia de dao frontal puede impedir la efectiva inte-
raccin de estas habilidades.
Las personas con dficits ejecutivos pueden realizar
correctamente tareas estructuradas, pero tienen dificultad
en situaciones que requieren planificacin, organizacin
e iniciativa (Powell, 1994), as como en utilizar experien-
cias pasadas para preparar, anticipar y adaptarse a nuevas
situaciones.
Estas dificultades, pueden ir acompaadas de conducta
pergravetiva, escasa flexibilidad y apata.
Comunicacin
La comunicacin no es un concepto unitario sino el
resultado de la interaccin entre habilidades cognitivas,
lingsticas y conductuales (Ponsford, 1995). Muchas
de estas habilidades estn alteradas como consecuencia

del TCE y ocasionan un amplio y complejo abanico de
dificultades en la comunicacin.
Si bien la afasia es poco comn en el TCE, las lesiones
focales de localizacin anterior suelen dar lugar a una
reduccin del lxico, as como a falta de iniciativa y de
espontaneidad. Las caractersticas del lenguaje en las
lesiones difusas son un mutismo inicial transitorio que
evoluciona hacia una reduccin del material lingstico,
frecuencia de ecolalias, temas de predileccin y conte-
nido inadecuado.
Entre las dificultades de comunicacin en el TCE se
encuentran los problemas para encontrar la palabra
adecuada o anomia, la tendencia a la repeticin, la difi-
cultad para mantenerse en el tema de conversacin, res-
petar el turno de intervencin y seguir una conversacin
en grupo o en lugares ruidosos, la falta de comprensin
del lenguaje abstracto (sarcasmo, metfora), la dificultad
para estructurar el discurso de forma lgica y secuencial,
problemas para modificar el tono de voz en relacin al
contexto, el uso inapropiado de gestos y la expresin
facial inadecuada. Estas dificultades pragmticas, es
decir, de relacin entre el lenguaje y el contexto en que
se usa, vienen dadas por la alta frecuencia de afectacin
de las funciones cognitivas, entre otras de las habilida-
des ejecutivas.
En ocasiones estas dificultades de comunicacin pue-
den acompaarse de trastornos motores del habla como
disartria, apraxia del habla, disprosodia y disfona.
La capacidad para comunicarse adecuadamente es fun-
damental para relacionarse y establecer actividades socia-
les y laborales; por tanto, mejorar la comunicacin ser
un factor crucial para la calidad de vida.
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cambios conductuales y emocionales
Los cambios conductuales y de personalidad pueden
intensificarse en el tiempo y constituyen una de las
mayores fuentes de estrs para los que viven y trabajan
con personas que han sufrido un TCE. Los descritos
con mayor frecuencia son irritabilidad, impulsividad,
escasa tolerancia a la frustracin, cambios de humor
repentinos, conducta social inapropiada, egocentrismo,
conducta infantil, agresividad, desinhibicin y labilidad
emocional.
Estos cambios pueden darse solos o combinados y en
una amplia variedad de grados. Son tanto el resultado
directo el dao cerebral, con la consiguiente dificultad del
sujeto para reconocerlos y modificarlos espontneamente,
como reacciones adaptativas que reflejaran la dificultad
para hacer frente a las demandas del medio dada la reduc-
cin de recursos cognitivos y de personalidad.
En un estudio clsico realizado por Filley (1987) se
definen dos patrones diferenciados: uno seudopsico-
ptico, caracterizado por desinhibicin, inatencin,
alteracin del control de los impulsos, agresividad e
hiperactividad y cuyo correlato anatmico estara en la
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
localizacin orbitofrontal, y un segundo patrn seudo-
depresivo, configurado por apata, indiferencia, retrai-
miento social y escasa motivacin, que se relacionara
con lesiones frontales dorsolaterales.
La falta de conciencia de los cambios cognitivos y
conductuales que presentan muchas personas que ha
sufrido un TCE y, en consecuencia, las limitaciones que
estos dficits ocasionan en su vida cotidiana las llevan
a establecer objetivos y planes de futuro poco realistas
y provocan problemas en sus relaciones familiares y
sociales.
Esta falta de conciencia del dficit tiene una repercusin
negativa tanto en el proceso de evaluacin como en la
rehabilitacin, puesto que como seala Prigatano (1986)
les impide participar de forma activa y sacar beneficio de
ella.
La incapacidad para volver al trabajo se relaciona con
cambios cognitivos y conductuales, siendo los mejores
predictores de la incapacidad laboral las alteraciones de
atencin y memoria, los dficits de comunicacin, los
cambios emocionales y la capacidad de autoayuda (Ruff,
1993; Ponsford, 1995). Las dificultades para iniciar y
mantener relaciones interpersonales llevan al aislamiento
social y a la prdida de las actividades de ocio.
La dependencia, considerada como la necesidad de
ayuda cotidiana, se asocia a la combinacin de dficits
fsicos graves, cognitivos y de personalidad. En especial
estos ltimos contribuyen a incrementar la carga fami-
liar y, como seala Brooks (1991), uno de cada cuatro
miembros de la familia suele presentar sintomatologa
afectiva en forma de ansiedad y depresin. En esta
carga familiar influyen una serie de factores, como la
gravedad del TCE y de la discapacidad consecuente, as
como la capacidad de afrontamiento y adaptacin por
parte de la familia (Roig y Juncadella, 1994).
Los trastornos cognitivos y conductuales secundarios
al TCE ocasionan ms problemas de convivencia fami-
liar y laboral que las secuelas fsicas, de ah la necesi-
dad de incidir en este aspecto y de enfatizar en estas
alteraciones especficas, su evaluacin y tratamiento
(tabla 10-3).
Tabla 10-3 Alteraciones neuropsicolgicas ms
comunes
Atencin-concentracin
Velocidad de procesamiento de la informacin
Memoria-aprendizaje
Funciones ejecutivas
Comunicacin
Pensamiento abstracto
Autoconciencia
157
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
CURSO Y FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA RECUPERACIN
Los procesos de recuperacin son extremadamente
complejos y an relativamente poco conocidos. Se
proponen diversos mecanismos, algunos de los cuales
se apoyan en el concepto de restitucin de la funcin
de las reas afectadas, mientras que otras sugieren que
la recuperacin se consigue a travs de la sustitucin o
reorganizacin de las estructuras neurales y/o funcio-
nes.
La recuperacin despus de un TCE sigue una curva
de aceleracin negativa que es ms rpida en los pri-
meros 3 a 6 meses pero que contina durante aos.
Esto se debe a que a lo largo del tiempo puede produ-
cirse remielinizacin y desarrollarse procesos compen-
satorios. La mayora de los pacientes consiguen una
buena recuperacin fsica al cabo de 1 ao y algunos
dficits cognitivos como las alteraciones de lenguaje
y el neglect siguen la misma tendencia. Sin embargo,
la recuperacin de las funciones cognitivas es menos
favorable y diversos estudios sobre la recuperacin des-
pus del TCE refieren la persistencia de cambios cogni-
tivos y conductuales, en especial dficits de atencin
y de velocidad de procesamiento de la informacin,
memoria y funciones ejecutivas, as como del con-
trol y de la regulacin de la conducta, lo que ocasiona
como se cit ms arriba dificultades en las relacio-
nes interpersonales y sociales, en el estudio o trabajo y
en el mbito familiar, dependiendo del soporte y de la
asistencia que ofrezca la familia del afectado (Hoofien
et al., 2001).
Adems de la gravedad, la naturaleza, la extensin de
las lesiones y las diferencias individuales en la organi-
zacin cerebral, hay otros factores que influyen en el
resultado o en la respuesta al tratamiento, entre ellos la
edad, la inteligencia y la motivacin, el estatus socioe-
conmico, el abuso de substancias y los problemas psi-
quitricos.
Cuando la lesin afecta a una pequea rea, las
posibilidades de reorganizacin dendrtica son eleva-
das. Es lo que sucede en los TCE leves. Sin embargo,
cuando el dao cerebral es grave y extenso, la posibi-
lidad de crecimiento dendrtico o de que se produzcan
cambios sinpticos es escasa. No obstante, en muchos
casos puede darse una mejora, transcurrido un tiempo
de la lesin, en respuesta a la rehabilitacin mediante
mecanismos de compensacin desde circuitos neu-
ronales intactos o mediante la utilizacin de ayudas
externas. El potencial de recuperacin no ser igual en
todas las funciones y depender de qu componentes
del sistema funcional se hayan daado y de cules
permanezcan sanos. As, las funciones ejecutivas, que
requieren la integracin de un conjunto de funciones
158
tales como la percepcin, la atencin, la memoria de
trabajo y el autocontrol entre otras, son las ms reacias
al tratamiento.
Hay una serie de problemas, intrnsecos al dao cere-
bral, como son la fatiga, la incapacidad para mantener la
atencin (distractibilidad), la lentitud y los problemas de
memoria, que limitan la capacidad de participacin activa
en la rehabilitacin y, por tanto, de beneficiarse de ella.
Respecto a la edad, cuando esta supera los 45 aos
los resultados se asocian a una recuperacin pobre,
mientras que esta es mejor en las personas ms jvenes.
Pero en el caso de los nios, la relacin entre edad y
resultado es ms compleja. La recuperacin es escasa
durante el perodo de migracin neuronal, que se pro-
duce en los primeros 3 meses, y relativamente buena
durante el perodo de mitosis y sinaptogenia, que tiene
lugar entre los 8 y los 12 meses. Anderson, Wrennall y
Hendy (2001) argumentan que la lesin en la infancia
interrumpe el desarrollo de ciertas funciones, como las
funciones ejecutivas, lo que ocasiona una importante
discapacidad durante tiempo.
INTERVENCIN REHABILITADORA
EN EL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Dependiendo de la gravedad del TCE y de las manifes-
taciones clnicas, cada paciente presentar un curso
evolutivo individual. Existen diferentes factores que nos
pueden ayudar a la realizacin de pronsticos ms acer-
tados, aunque en el TCE la prediccin del nivel de recu-
peracin es difcil, puesto que existe un gran nmero
de variables que intervienen y desempean un papel
importante en el proceso de recuperacin (Muoz-
Cspedes, Paul, Pelegrn y Tirapu, 2001).
Como ya se ha apuntado antes, la lesin cerebral trau-
mtica afectar de forma diferente a cada individuo, de
manera que no existen dos pacientes iguales. Es por ello
que para poder establecer un correcto programa rehabi-
litador es imprescindible identificar y evaluar de forma
precisa el dficit, la limitacin de la actividad y la restric-
cin de la participacin (Grimby y Smedby, 2001). Una
correcta evaluacin consta de:
s Anamnesis. En ella se recogern los antecedentes
personales (hbitos y antecedentes patolgicos)
que puedan influir en el proceso rehabilitador,
los aspectos premrbidos relacionados con la
situacin cognitiva, conductual y emocional previa
al accidente, el entorno familiar, social y laboral y,
finalmente, los datos relacionados con la lesin.
s Exploracin fsica y neurolgica. En ella se tipificar
el estado fsico del paciente (respiratorio, cutneo,

digestivo, vascular, urolgico, etc.) y la situacin
neurolgica que nos permitir establecer diagnsticos
de dficit.
s Exploracin neuropsicolgica. Es una parte primordial
en la evaluacin de la persona que presenta
secuelas de un dao cerebral traumtico, dado que el
nivel de afectacin de las funciones superiores influir
no slo en el aprovechamiento del tratamiento y
en la recuperacin funcional, sino que tambin
determinar el xito en la reinsercin familiar,
social y laboral. La neuropsicologa tendr un papel
relevante en la valoracin y en el tratamiento de los
dficits a este nivel pero tambin en la educacin y en
el asesoramiento de la familia.
s Exploracin funcional. Es imprescindible establecer el
nivel funcional inicial para poder valorar cul ser
la evolucin durante el tratamiento, ya se realice
en rgimen de ingreso, en un hospital de da o en
un centro prximo al domicilio del paciente. Los
instrumentos ms ampliamente utilizados en la
evaluacin de la persona que sufre secuelas de un
TCE son el Galveston, Orientation and Amnesia Test
(GOAT), la GOS, los Rancho Levels of Cognitive
Functioning (RLCF), la Disability Rating Scale
(DRS) y la Functional Independence Measure
(FIM)-Functional Assessment Measure (FAM). Estas
medidas de discapacidad se cumplimentarn al
ingreso y al alta, como mnimo.
Tal como se ha expuesto ms arriba, el paciente con
secuelas de un TCE moderado o grave es un paciente
complejo y presenta una heterogeneidad de problemas
que requieren un abordaje multidisciplinar y coordi-
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
nado para poder obtener el mejor resultado funcional
atendiendo a los dficits y a la discapacidad secundaria
que se genera. Es esencial iniciar este tratamiento lo ms
precozmente posible y en unidades especficas que gocen
de la experiencia necesaria para asegurar la mejor calidad
asistencial en todo momento.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
La evaluacin y la rehabilitacin constituyen dos cam-
pos fundamentales de la neuropsicologa y son dos
procesos inseparables en el trabajo clnico en general y
en la intervencin en el TCE en particular. Uno de los
primeros pasos para desarrollar un plan teraputico es
evaluar el estado cognitivo del paciente y considerar
esta situacin en el funcionamiento previo, actual y
futuro (fig. e10-1).
Los conceptos de dficit, discapacidad y minusvala,
definidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS,
1980), nos ofrecen un marco til para entender y valorar
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
las manifestaciones de las dificultades cognitivas asocia-
das al TCE. De acuerdo con esta estructura conceptual, el
dficit se define como la alteracin de una funcin (len-
guaje, memoria, etc.), la discapacidad supone el impacto
de este dficit en una capacidad funcional especfica
(comunicacin, olvidar hacer algo) y la minusvala o hn-
dicap se define como la alteracin en el funcionamiento
o rol social a causa de la discapacidad (incapacidad para
vivir solo o para trabajar).
Estos conceptos han sido revisados y la Internacio-
nal Classification of Functioning (ICF, 2001) difiere
del modelo original (OMS, 1980). As, el trmino acti-
vidad sustituye a discapacidad, y participacin a minusva-
la. Los dficits causarn limitaciones en la actividad
y restricciones en la participacin. Introduce tambin
factores contextuales tanto del entorno como persona-
les (Tate, 2003).
En la evaluacin es preciso considerar cada uno de
estos niveles y determinar a cul de ellos deben dirigirse
las intervenciones. La evaluacin psicomtrica normal-
mente va dirigida al nivel de dficit, pero es insuficiente
para dar una visin completa de la capacidad funcional
de la persona o para desarrollar un plan de rehabilita-
cin apropiado. Por ello hay gran inters en desarrollar
herramientas de medida de mayor validez ecolgica, a
fin de estimar mejor la capacidad funcional y las limita-
ciones de la persona, as como tambin las medidas de
resultado que abarquen aspectos de integracin social y
satisfaccin vital.
El objetivo de la evaluacin neuropsicolgica, en
general, consiste en identificar, describir y cuantificar
las alteraciones cognitivas y conductuales que ocasiona
la lesin cerebral, as como las capacidades preserva-
das.
La evaluacin est formada por un conjunto de mto-
dos y tcnicas que permiten:
s Describir con detalle las consecuencias de la lesin
cerebral en trminos de funcionamiento cognitivo,
trastornos de conducta y alteraciones emocionales.
s Establecer un diagnstico.
s Disear un plan de rehabilitacin de las funciones
alteradas y modificar las conductas desadaptativas.
s Determinar los progresos del paciente y valorar la
eficacia de las distintas intervenciones (tratamientos
cognitivos, farmacolgicos, quirrgicos, etc.).
s Identificar los factores pronsticos.
s Informar a los familiares y a los profesionales de la
rehabilitacin a fin de plantear objetivos realistas.
s Realizar una valoracin mdico-legal del nivel de
deterioro cognitivo.
s Guiar una reorientacin profesional.
s Llevar a cabo una investigacin clnica
neuropsicolgica.
Entre los objetivos ms especficos de la evaluacin
en el contexto de la rehabilitacin se encuentran el
159
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
desarrollo de una descripcin detallada no slo de los
niveles cognitivos y emocionales sino tambin del fun-
cionamiento interpersonal del paciente, incluyendo los
mecanismos compensatorios, la estimacin de la capa-
cidad de la persona para participar en la rehabilitacin,
y las indicaciones acerca de qu procedimiento ser ms
efectivo para facilitar el aprendizaje y el funcionamiento
cognitivo.
ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN:
PROCEDIMIENTOS
El proceso de evaluacin implica la observacin, la entre-
vista y la administracin de diferentes pruebas estanda-
rizadas de evaluacin neuropsicolgica. Comprender,
interpretar e integrar los datos es fundamental para orien-
tar un diagnstico y establecer el tratamiento rehabilita-
dor.
Es necesario empezar por la revisin de la historia cl-
nica, cuyos componentes esenciales son: 1) informacin
mdica relevante; 2) datos de la exploracin neurolgica,
de neuroimagen, de las complicaciones asociadas, de las
intervenciones quirrgicas, de la puntuacin en la GCS y
de la duracin de la APT y 3) antecedentes neurolgicos/
psiquitricos.
La entrevista con el paciente y/o la familia nos per-
mite obtener informacin sobre el funcionamiento
premrbido: nivel educativo, conducta social, historia
profesional y familiar, abuso de alcohol y sustancias, y
tratamiento actual, as como sobre el nivel de competen-
cia e independencia previo. A travs de la entrevista pode-
mos observar el grado de conciencia de las limitaciones.
La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que
variar en funcin de la gravedad del TCE y del momento
evolutivo. As, en los primeros estadios debe valorarse
la evolucin del estado de conciencia y de la APT. Estos
datos tendrn un valor pronstico.
Hay que tener en cuenta que la evaluacin de la per-
sona en APT o que sale de esta fase comporta muchas
dificultades y no es recomendable realizar una explora-
cin detallada, sino ms bien observar la conducta del
paciente y registrar los problemas de atencin y fatiga, las
capacidades de comunicacin y la conducta general, con-
duciendo la evaluacin a travs de una serie de sesiones
cortas.
En estadios posteriores se realizar una exploracin
neuropsicolgica sistemtica y amplia que, dada la
coexistencia de lesiones focales y difusas, as como
la heterogeneidad y la complejidad de las alteraciones
neuropsicolgicas que se derivan, debe abarcar diferentes
funciones: orientacin, atencin y velocidad de procesa-
miento de la informacin, lenguaje y habla, capacidad
visoperceptiva, memoria y aprendizaje y funciones ejecu-
160
tivas. Asimismo, deben identificarse las alteraciones con-
ductuales y emocionales.
En la evaluacin del TCE hay que tener en cuenta la
estimacin de la gravedad inicial, valorar el funciona-
miento premrbido, evaluar los dficits cognitivos, identi-
ficar las alteraciones conductuales y emocionales, valorar
la independencia del paciente en las actividades de la vida
diaria y analizar los resultados finales.
Existen distintas aproximaciones en la evaluacin
neuropsicolgica: enfoques flexibles-cualitativos y
psicomtricos-cuantitativos-normativos. Mientras que
en el enfoque psicomtrico se analizan los dficits,
el cualitativo permite analizar el proceso y entender
cmo se ha obtenido la puntuacin. En el dao cere-
bral en general y en el TCE en particular, conviene
integrar ambos enfoques, ya que los dos aportan ele-
mentos necesarios para la intervencin, pues si bien
con el mtodo estndar (psicomtrico) se obtiene la
puntuacin del test y puede resultar til para valorar
la respuesta al tratamiento rehabilitador, el anlisis
cualitativo nos informa tanto de los errores como de
las estrategias utilizadas, lo cual nos proporcionar
una informacin muy til para establecer el programa
de rehabilitacin. Hay varias razones que justifican
la utilidad de este ltimo anlisis: muchas de las difi-
cultades caractersticas de las alteraciones de atencin
y de las funciones ejecutivas propias del TCE, como
son la distractibilidad y la impulsividad, es ms fcil
documentarlas cualitativamente. Las observaciones de
la conducta y los rapports subjetivos, as como el estilo
cognitivo nos proporcionan un contexto para poder
interpretar las puntuaciones de los test. Hacer una
interpretacin puramente cuantitativa tambin puede
inducir a error si no se tienen en cuenta, adems de los
anteriores, otros factores intrnsecos a la persona con
TCE, como las capacidades comunicativas, los trastor-
nos motores, los dficits visuales y auditivos, el tiempo
de reaccin, la emocin y la conducta; por tanto, hay
que ser cauto al interpretar los resultados.
En rehabilitacin, la seleccin de los instrumentos de
evaluacin debe hacerse en funcin de los dficits que
presenta el paciente y de la fase del proceso, as como
teniendo en cuenta su sensibilidad al cambio que se d
como resultado de la intervencin. Es importante tam-
bin, como seala Sohlberg (2001), obtener ms de un
indicador de dficit a travs de los distintos test que eva-
len la misma capacidad antes de concluir que hay una
alteracin en una determinada rea.
Pueden utilizarse bateras y test especficos. Las pri-
meras permiten llevar a cabo una valoracin global del
funcionamiento cognitivo, la oportunidad de disponer de
una amplia base de datos y son tiles para el diagnstico.
En la clnica, su diseo permite ms la comparacin de
resultados entre sujetos y grupos que el anlisis especfico
de los errores que comete el paciente y, por tanto, con
frecuencia no dan suficiente informacin para planificar

el programa de rehabilitacin individualizado (Muoz-
Cspedes y Tirapu-Ustrroz, 2001).
Los test especficos permiten una aproximacin ms
flexible y profundizar en las distintas funciones cogniti-
vas, por lo que son ms tiles en el contexto rehabilitador
(tabla e10-1).
La identificacin de los aspectos conductuales y emo-
cionales es fundamental para una adecuada intervencin;
sin embargo, aunque existe gran cantidad de instrumen-
tos para evaluar los aspectos cognitivos, son escasos los
que permiten evaluar los cambios en la conducta y las
alteraciones emocionales. Y esto es as por varias razones,
entre ellas por las dificultades debidas a los propios tras-
tornos neuropsicolgicos (comprensin del contenido de
las preguntas, escasa atencin, apata, falta de conciencia
de las limitaciones) y la inadecuacin de los instrumentos
de medida, ya que la mayora han sido desarrollados para
trastornos psicopatolgicos clsicos y su uso en pacientes
con TCE puede inducir a error.
La informacin sobre los cambios conductuales y el
estado emocional se obtienen a travs de la entrevista
con la familia y de la observacin registrada por el propio
psiclogo o por los miembros del equipo rehabilitador.
Teniendo en cuenta que la conducta del paciente es el
resultado de una compleja interaccin de factores (entre
ellos la propia lesin, el individuo y el contexto), hay que
identificar cules de ellos contribuyen al problema.
Pese a las limitaciones expuestas, en la actualidad se
utilizan algunas escalas que son cumplimentadas por el
paciente y su familia o personas significativas, entre las
que destacan la Katz Adjustment Scale (KAS) (Hogarty
y Katz, 1971) o las adaptaciones espaolas de la Neuro-
behavioral Rating Scale (NRS) y la entrevista revisada de
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Iowa (Pelegrn, Martn y Tirapu-Ustrroz, 1995).
No hay que olvidar la valoracin del impacto de los
dficits neuropsicolgicos en el mbito funcional, es decir,
cmo afectan a la capacidad del sujeto para el autocuidado
y el grado de ayuda que precisa. Para apreciar los efectos
del TCE en el ajuste personal y social, as como el impacto
en la familia se dispone de diversas escalas (tabla e10-2).
REHABILITACIN E INTERVENCIN
A pesar de los avances en investigacin en el campo de
las neurociencias, la recuperacin total despus de una
lesin cerebral grave no es posible en la actualidad. Sin
embargo, la neurorrehabilitacin dispone de mtodos
para ayudar a la persona que ha sufrido un TCE a opti-
mizar la recuperacin de sus funciones, potenciar sus
capacidades preservadas y ayudarla a adaptarse a sus limi-
taciones, a fin de conseguir la mxima autonoma posible
(Bernabeu y Roig, 2002).
En general, la rehabilitacin neuropsicolgica se define
como un proceso activo que ayuda al paciente a optimizar
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
la recuperacin de sus funciones superiores, comprender
mejor la naturaleza de las alteraciones que presenta y desa-
rrollar estrategias que permitan compensar estos trastornos.
La rehabilitacin de la persona que ha sufrido un TCE
constituye un particular y complejo reto para los profe-
sionales de la salud. Es un proceso interdisciplinar que
se inicia ya en la fase de hospitalizacin para atender los
aspectos mdicos, potenciar la rehabilitacin fsica y neu-
ropsicolgica, pero que contina despus del alta hospi-
talaria, puesto que los dficits cognitivos y conductuales
pueden persistir en el tiempo.
Fases de la rehabilitacin
Existen distintos pasos en la intervencin teraputica en
el TCE.
Pacientes en estado de coma o de mnima respuesta.
La intervencin en esta fase, y cuando el paciente est
medicamente estable, se centra en la aplicacin de pro-
gramas de estimulacin sensorial, con el objetivo de
incrementar el estado de alerta y mejorar el nivel de arou-
sal en pacientes que tienen alterado el estado de concien-
cia (Wood, 1992). Estos programas suelen ser llevados
a cabo por terapeutas ocupacionales, en coordinacin
con el resto de profesionales del equipo. Estas tcnicas
pretenden mejorar el resultado reduciendo la duracin y
profundidad del coma.
Wood (1992) introdujo el trmino de estimulacin
sensorial regulada, que consiste en regular los estmulos
ambientales de las personas en estado vegetativo o en
fase de mnima conciencia. La regulacin sensorial del
ambiente tena en cuenta:
s Bajos niveles de ruido ambiental en el marco
hospitalario o en el entorno del paciente.
s Intervalos apropiados entre los estmulos durante la
terapia y los cuidados de enfermera para favorecer el
procesamiento de la informacin.
s Regular los intervalos de descanso necesarios para
una buena estimulacin.
s Monitorizar los cambios conductuales en varios
parmetros de respuesta y tiempo.
La Sensory Modality Assessment and Rehabilitation
Technique (SMART) (Gill-Thwaites, 1997, 1999; Wilson,
2000) proporciona una categorizacin de las respuestas
conductuales observadas en pacientes en estado vegeta-
tivo. Esta escala fue creada para proporcionar una estruc-
tura de inputs sensoriales y al mismo tiempo evaluar la
habilidad del paciente en estado vegetativo o en fase de
mnima conciencia para procesar la informacin y ver
el progreso del nivel de conciencia. Estas respuestas se
observan despus de un programa de estimulacin senso-
rial regulada (estimulacin tctil, visual, auditiva, olfato-
ria y gustativa). Esta tcnica fue creada para proporcionar
datos cuantitativos para la evaluacin de las respuestas de
161
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
los pacientes a los programas de estimulacin sensorial
regulada.
Fase de APT. A la salida del coma y en la fase de confusin
y agitacin que suele acompaar a la APT la intervencin
neuropsicolgica ser an limitada y se centrar en regular
el entorno del paciente, a fin de reducir la posible agita-
cin y asegurar unos niveles de estimulacin apropiados.
Se iniciar el trabajo en orientacin y atencin, y en el es-
tablecimiento de un sistema funcional de comunicacin
introducido por el logopeda.
A continuacin se citan un conjunto de pautas para el
manejo de la persona en APT:
s Evite ambientes con demasiados estmulos (ruidos,
voces), ya que pueden aumentar su inquietud y
confusin.
s Mantenga un entorno seguro y familiar.
s Hblele despacio y sin gritar.
s Puede hablarle del accidente; saber qu ha ocurrido
y por qu est en el hospital puede ayudarlo a
tranquilizarse.
s Aydelo a recordar acontecimientos dndole pistas.
s Proporcinele informacin que lo ayude a orientarse
en tiempo y en lugar.
s Puesto que tiene problemas de memoria, reptale las
cosas varias veces.
s Limite el nmero de visitas y la duracin de las
mismas.
s Permita descansos frecuentes.
s Refuerce los intentos de comunicacin y d
instrucciones sencillas.
s Las sesiones de tratamiento deben ser breves.
s Permita al paciente moverse con libertad pero bajo
supervisin.
s Haga los mnimos cambios en el equipo.
Fase de recuperacin. La puntuacin en el GOAT nos
indica el final de la APT. En este momento y una vez iden-
tificadas mediante la evaluacin las alteraciones cognitivas
y las funciones preservadas, se disea y aplica el programa
de tratamiento.
Se conocen diversos procedimientos de rehabilitacin
cognitiva:
s Restauracin. Consiste en estimular y mejorar
las funciones cognitivas alteradas, trabajando
directamente sobre ellas. Incide, pues, en el dficit.
s Compensacin. Basada en las teoras de la
compensacin conductual o adaptacin funcional,
trata el problema a nivel de la discapacidad y ensea
al paciente estrategias y habilidades para reducir el
impacto que los dficits ocasionan en su vida diaria.
s Adaptacin del entorno o de la tarea para conseguir
realizarla con la mxima eficacia.
s Enfoque conductual. Incorpora el uso de la
retroalimentacin (feedback) y el refuerzo de la conducta
para optimizar su aprendizaje, velocidad y adaptacin.
162
Estos procedimientos no se excluyen y, en general, los
programas de rehabilitacin combinan diferentes niveles
de intervencin segn el grado de afectacin o la funcin
a tratar. As, la modificacin del entorno y la aproxima-
cin conductual han demostrado ser efectivas para reducir
la discapacidad y el hndicap en pacientes con afectacin
cognitiva grave, mientras que cuando la afectacin es
menor pueden beneficiarse de otro tipo de intervencin,
como seran las tcnicas restauradoras, que facilitaran el
crecimiento y la reorganizacin neuronal.
Cabe considerar que cualquier estrategia o enfoque
teraputico ser tanto ms eficaz en la medida en que sea
flexible, relevante para el paciente y aplicado directamente
en situaciones de la vida real.
Teniendo en cuenta la variedad y la complejidad de
problemas que presenta el TCE, el enfoque ms efectivo
es el holstico, que integra formas tradicionales de tra-
tamiento con rehabilitacin cognitiva, modificacin de
conducta, soporte psicolgico, entrenamiento en habi-
lidades vocacionales y de autonoma para la vida coti-
diana, y soporte, educacin y participacin de la familia.
No se va a incidir de forma especfica en el tratamiento de
las principales alteraciones cognitivas (atencin, memoria
y funciones ejecutivas) consecutivas al TCE, puesto que
este tema est ampliamente desarrollado en los corres-
pondientes captulos a lo largo de esta obra. Sin embargo,
vamos a recordar algunas intervenciones generales para la
rehabilitacin de estas funciones.
En el caso de la afectacin de la atencin, cuando esta sea
importante convendr modificar el entorno o las tareas
a fin de conseguir el mximo rendimiento del paciente.
Tambin puede considerarse la intervencin farmacol-
gica con el fin de aumentar el arousal, o la velocidad de
procesamiento. Cuando la afectacin sea menos grave se
utilizarn estrategias de autoinstruccin en funcin de las
caractersticas del dficit de atencin (sostenida, selectiva,
dividida, etc.).
Para los problemas de memoria, pueden aplicarse una
extensa variedad de ayudas externas bien programadas
externamente (por parte del profesional) o aquellas que
requieren la participacin activa del paciente. Tanto en
uno como en otro caso es fundamental un entreno sis-
temtico y su aplicacin en el contexto de la vida real.
Otros procedimientos, como el aprendizaje implcito, las
estrategias mnemotcnicas, la imaginacin visual, etc.,
son tiles tambin para la intervencin en la afectacin
de la memoria.
En el caso de disfuncin ejecutiva es fundamental sim-
plificar y estructurar las tareas para reducir las dificultades
de iniciativa y planificacin. El control del tiempo, la
autorregulacin de la conducta y el entrenamiento en
la solucin de problemas constituyen otras formas de
intervencin.
La rehabilitacin va ms all de la ejercitacin o recu-
peracin cognitiva, ya que el objetivo de la rehabilitacin
 Traumatismos craneoenceflicos
es lograr la mayor adaptacin posible a la vida cotidiana,
lo que tambin implica reconocer las limitaciones y
readaptarse a la realidad. Por ello hay que tener en cuenta
la globalidad de la persona, la cognicin y la emocin no
deben separarse y los aspectos psicosociales no han de
considerarse nunca como secundarios.
Las alteraciones conductuales constituyen el mayor obs-
tculo para la reintegracin social y son una importante
fuente de estrs para la familia. Las tcnicas de modifica-
cin de conducta derivan del condicionamiento operante
y entre ellas se encuentran el refuerzo positivo de conduc-
tas deseadas, el moldeamiento, la economa de fichas, el
refuerzo diferencial, la extincin, el coste de respuesta,
etc. A fin de poder atender un mayor nmero de proble-
mas, entre ellos la falta de autoconciencia, se han incor-
porado al tratamiento de las alteraciones conductuales
otras tcnicas como son el entrenamiento en autocontrol,
la reestructuracin cognitiva y las habilidades sociales.
Para atender el amplio espectro de alteraciones tanto
fsicas como cognitivas y conductuales de la persona que
ha sufrido un TCE y con el objetivo de dirigir la rehabili-
tacin hacia la persona ms que hacia una disciplina, se
considera esencial una aproximacin rehabilitadora inter-
disciplinar con la participacin de distintos profesionales
del campo de la salud con el propsito de tratar cada uno
de los problemas con un objetivo comn. Los profesiona-
les que forman este equipo son un mdico rehabilitador,
personal de enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupa-
cionales, neuropsiclogos, logopedas, trabajadores sociales
y psiquiatras. La coordinacin e interaccin entre ellos se
considera fundamental para el abordaje, y la participacin
y la implicacin de la familia constituyen un elemento
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clave en este proceso (Bernabeu y Roig, 1999; 2003).
Ponsford (2004) expone un conjunto de principios
para lograr una mayor respuesta a la rehabilitacin:
s Trabajo en equipo. Las consecuencias del TCE son
complejas, ya que los dficits cognitivos y los cambios
conductuales y emocionales pueden afectar a todos
los aspectos de la rehabilitacin. Los miembros del
equipo deben conocer estos problemas y la forma de
manejarlos adecuadamente. Puesto que el trabajo con
el TCE es duro, el equipo puede ayudar a aliviar el
estrs que provoca el trabajo diario.
s Implicacin del paciente y de la familia. En general, el
paciente que ha sufrido un TCE tiene una reducida
capacidad para reconocer sus dficits y, por tanto,
la necesidad de rehabilitacin, por lo que no puede
implicarse activamente en el proceso. En ocasiones las
familias crean expectativas excesivamente optimistas
respecto a la recuperacin. Informar a la familia sobre
el alcance y las consecuencias del dao cerebral ayudar
a establecer objetivos realistas. Implicar a sus miembros
en el proceso rehabilitador es muy til no slo porque
son quienes mejor conocen al paciente y nos pueden
facilitar informacin y favorecen la consolidacin
Captulo | 10 |
y generalizacin de las habilidades entrenadas en
las sesiones de tratamiento, sino tambin porque la
participacin activa en el mismo contribuye a disminuir
sus niveles de impotencia e indefensin.
s Focalizar el tratamiento en objetivos funcionales. Tener
en cuenta factores como la personalidad previa,
los valores, el estilo de vida, las preferencias y las
actividades facilitar el establecimiento de los
objetivos teraputicos. La intervencin, bien sea
a travs de tcnicas de entrenamiento intensivo,
desarrollo de estrategias compensatorias o
modificacin del entorno, ser tanto ms eficaz en la
medida en que incida en estas actividades relevantes
para el sujeto y en el contexto de la vida real.
s Facilitar la adaptacin y el ajuste emocional del
paciente y de la familia. Las secuelas del TCE tienen
un significativo impacto en su estilo de vida. La
rehabilitacin debe dirigirse no slo a optimizar la
recuperacin de la funcin, sino tambin a adaptarse
a las limitaciones restantes, lo que supone aprender
y entrenar estrategias que permitan llevar a cabo
una determinada actividad o relacionarse con los
dems de forma distinta a como antes se haca. Es
importante la implicacin de la familia desde los
primeros momentos y a lo largo del tiempo, pero no
hay que olvidar que ellos necesitan tambin atencin.
Ofrecer soporte, consejo o terapia familiar facilita
la adaptacin y ayuda a disminuir la sensacin de
sobrecarga que en ocasiones siente la familia.
s Utilizar mtodos para mejorar la atencin y facilitar
el aprendizaje. La rehabilitacin es un proceso de
aprendizaje. En estudios animales, Recanzone,
Schreiner y Merzenich (1993) muestran la importancia
de la atencin activa en una tarea para el aprendizaje
y la reorganizacin cerebral. En humanos se reforzar
el aprendizaje si se trabaja tranquilo, en silencio,
despacio, se controla la frecuencia y la duracin de las
sesiones mejor cortas y frecuentes y basndose
en mtodos de la psicologa cognitiva: recuerdo
espaciado, priming perceptual y aprendizaje sin error.
s Evaluar la eficacia de las intervenciones. Es un
elemento esencial pero a la vez uno de los ms
difciles por varias razones: la heterogeneidad de las
lesiones que hace difcil el estudio de grupos, y la
naturaleza multifocal del proceso rehabilitador que
dificulta valorar el impacto de formas especficas de
tratamiento, la recuperacin espontnea y la falta
de acuerdo en los criterios de medida de resultados.
Muchos estudios no tienen en cuenta la evaluacin
del impacto de las intervenciones en la vida diaria
y el ajuste psicosocial de la persona afectada, y es el
ms importante. El diseo de caso nico dirige el
tratamiento hacia las necesidades y el estilo de vida
del individuo y permite evaluar continuamente la
respuesta al tratamiento (Wilson, 2003).
163
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
CASO CLNICO
Paciente de 22 aos edad que sufri un traumatismo
craneoenceflico (TCE) grave en un accidente de trfico
(conductor de coche). Al ingreso present un nivel de
6 puntos en la Glasgow Coma Scale (GCS; traumatismo
grave). Los resultados de la tomografa computarizada
inicial informaron de un edema cerebral difuso, de una
contusin temporal izquierda y de sangrado ventricular en
el asta occipital derecha. La resonancia magntica mostr
una lesin axonal difusa.
En el momento del accidente el paciente trabajaba
como soldador, tena pareja y viva independizado. Su
dominancia manual era derecha y haba cursado estudios
medios.
Permaneci 32 das en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) de un hospital general. Un mes despus
del accidente, sali de la UCI y fue ingresado en un
hospital de rehabilitacin. Permaneci 2 meses en
estado de mnima conciencia. Durante este tiempo se
realizaron movilizaciones diarias y se aplic un programa
de estimulacin sensorial regulado (Sensory Modality
Assessment and Rehabilitation Technique [SMART]), que
consisti en estimulacin sensorial multimodal (en cada
sesin se estimulan todos los sentidos) con regulacin
ambiental y evaluacin conductual de las respuestas del
paciente despus de la sesin. Se realiz una estimulacin organizados (de ms sencillos a ms complejos).
diaria durante unos 30 min. Sali del estado de mnima
conciencia y permaneci 90 das en fase de amnesia
postraumtica (APT). Durante este perodo se aplic el
Galveston Orientation Amnesia Test (GOAT) semanalmente
hasta que termin esta fase. Mientras permaneca en
APT, el paciente realiz terapia ocupacional diaria
en pequeos grupos para trabajar la orientacin y la
capacidad atencional. Finalizada esta etapa se realiz una
exploracin neuropsicolgica completa. Se administraron
diferentes pruebas para evaluar la atencin, la memoria
y las funciones ejecutivas: Trail Making Test (TMT), Test
de Stroop, Continuous Performance Test (CPT), Paced
Auditory Serial Addition Test (PASAT), aprendizaje
de palabras de Rey, Rivermead Behavioural Memory
Test (RBMT), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y el
cuestionario Behaviour Rating Inventory of Executive
Function (BRIEF).
La exploracin neuropsicolgica puso de manifiesto que
el lenguaje estaba preservado en cuanto a la estructura
gramatical con pobre contenido informativo; presentaba
una alteracin del habla (disartria), pero el paciente se
encontraba orientado en persona, espacio y tiempo.
Destacaba la afectacin de la atencin sostenida,
selectiva, alternante y dividida. La velocidad de
procesamiento de informacin era reducida. Presentaba
afectacin de la memoria de trabajo y de la verbal a corto
y a largo plazo, aunque mejoraba con ayudas verbales.
Mostraba una buena capacidad de aprendizaje. El
164
funcionamiento visoperceptivo y visoconstructivo estaba
preservado. Presentaba disfuncin ejecutiva (inflexibilidad
cognitiva, e importantes problemas de organizacin,
planificacin y secuenciacin). A nivel de conducta,
se mostraba colaborador, aunque con impulsividad
y falta de conciencia de los dficits. Despus de salir
de la fase de APT, el paciente sigui un programa de
rehabilitacin extenso que constaba de fisioterapia diaria,
logopedia, terapia ocupacional, deporte y rehabilitacin
neuropsicolgica. La planificacin de este tratamiento
y el planteamiento de los objetivos especficos a corto y
medio plazo se establecieron en la sesin conjunta que
tena lugar cada 2 meses y en la que participaba todo el
equipo rehabilitador. En ella se exponan los resultados de
las diferentes exploraciones y se acord un programa de
tratamiento con objetivos especficos.
El programa de rehabilitacin neuropsicolgica se bas
en el entrenamiento especfico de las funciones cognitivas
afectadas mediante programas de ordenador y tareas de
papel y lpiz. Se utilizaron tcnicas de compensacin para
minimizar las alteraciones que presentaba. Se trabajaron
primero las capacidades atencionales, despus los
problemas de memoria y, finalmente, el funcionamiento
ejecutivo. Se utilizaron ejercicios jerrquicamente
Desde el principio del tratamiento se fue facilitando la
generalizacin a las actividades de vida diaria.
Durante todo este tiempo se mantuvieron entrevistas
semanales con su familia, en las que se le ofreci
informacin del estado cognitivo que presentaba el
paciente en cada momento, soporte emocional y pautas
de intervencin. El paciente permaneci 5 meses ingresado
en el hospital de rehabilitacin; al cabo de este tiempo,
tuvo una marcha autnoma, haba mejorado el habla y
era independiente para la mayora de las actividades de
la vida diaria. A nivel neuropsicolgico, haban mejorado
todas las funciones, especialmente la atencin sostenida,
la velocidad de procesamiento de informacin, la memoria
de trabajo y la conciencia del dficit. En el momento del
alta hospitalaria el paciente segua presentando alteracin
de la atencin dividida, de la memoria verbal a largo plazo
y una discreta disfuncin ejecutiva. Sigui tratamiento
neuropsicolgico durante 8 meses ms (dos sesiones
semanales). Se utilizaron tcnicas compensatorias y ayudas
externas para mejorar el rendimiento en las actividades
de la vida diaria e incrementar la aparicin de conductas
adaptativas.
Al cabo de 1 ao de haber sufrido el TCE el paciente
sigue presentando afectacin de la atencin dividida y de
la memoria verbal y destaca una importante afectacin
emocional derivada de la adaptacin a la discapacidad.
Acude a consulta de Neuropsicologa una vez al mes con el
fin de intervenir en los aspectos emocionales.

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167
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica

Figura e10-1 Evaluacin

neuropsicolgica (NPS).
(Adaptado de Wilson, 2002).

e18
 Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |

Tabla e10-1 Instrumentos de evaluacin de la atencin, de la memoria y de las funciones ejecutivas

ATENCIN
Span atencional
Dgitos directos, Wechsler Adults Intelligence Scale III (WAIS-III) (Wechsler, 1997)
Atencin sostenida
Sustained Attention to Response Test (Robertson et al., 1997)
Bsqueda de smbolos, WAIS-III (Wechsler, 1997)
Conners Continuous Performance Test (Conners & Multi-Health Systems Staff, 1995)
Concentration-Endurance Test (d2 Test) (Brickenkamp, 1981)
Atencin selectiva
Bsqueda de smbolos, WAIS-III (Wechsler, 1997)
Trail Making Test A (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Symbol Digit Modalities Test (Smith, 1973)
Atencin dividida
Paced Auditory Serial Addition Task (Gronwall, 1977)
Bateras para la evaluacin de la atencin
Test of Everyday Attention (Robertson et al., 1994)
Escalas
Moss Attention Rating Scale (Whyte et al., 2003)
Rating Scale of Attentional Behavior (Ponsford y Kinsella, 1991)

MEMORIA Y APRENDIZAJE
Aprendizaje
California Verbal Learning Test (Delis et al., 1987)
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Rey Auditory Verbal Learning Test (Rey, 1960)

Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense (Benedet y Alejandre, 1998)
Figura compleja de Rey - Recuerdo y Reconocimiento (Rey, 1959)
Test de Retencin Visual (Benton, 1998)
Bateras para la evaluacin de la memoria y aprendizaje
Cambridge Test of Prospective Memory (CAMPROMPT) (Wilson et al., 2004)
WMS-III (Wechsler, 1998)
The Candem Memory Tests (Warrington, 1996)
Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson et al., 1985)
Prospective Memory Screening (Sohlberg et al., 1985)
Escalas
Prospective and Retrospective Memory Questionnaire (Crawford et al., 2003)
Everyday Memory Questionnaire (Sunderland et al., 1983)

FUNCIONES EJECUTIVAS
Control inhibitorio e interferencia
The Hayling Sentence Completion Test (Shallice y Burgess, 1997)
Stroop Color and Word Test (Golden, 1978; Stroop, 1935)

(Continua)

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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica

Tabla e10-1 Instrumentos de evaluacin de la atencin, de la memoria y de las funciones ejecutivas (Cont.)

Planificacin
Torre de Londres (Shallice, 1982)
Figura compleja de Rey-copia (Rey, 1941)
Porteus Maze Test (Porteus, 1959)
Flexibilidad
The Brixton Spatial Anticipation Test (Shallice y Burgess, 1997)
Trail Making Test parte B (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981)
Toma de decisiones
Iowa Gambling Task (Bechara, 1994)
Cognitive Bias Task (Goldberg y Podell, 2000)
Ejecucin de multitareas
Six Element Test (Shallice y Burgess, 1991)
Multiple Errand Task (Shallice y Burgess, 1991)
Fluencia
Controlled Oral Word Association Test (Spreen y Benton, 1977)
Ruff Figural Fluency Test (Ruff et al., 1987)
Bateras para la evaluacin de las funciones ejecutivas
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson et al., 1996)
Escalas
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (Roth et al., 2005)

Tabla e10-2 Medidas de discapacidad

Functional Independence Measure (Granger y Hamilton, 1987)

Functional Assessment Measure (Hall et al., 1993)
Glasgow Outcome Scale (Jennett y Bond, 1975)
Disability Rating Scale for Severe Head Trauma (Rappaport et al., 1982)
Katz Adjustment Scale (Katz y Lyerly, 1963)
Portland Adaptability Inventory (Lezak, 1987)
Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (Whiteneck et al., 1992)
Mayo-Portland Adaptability Inventory (Malec y Thompson, 1994)

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