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Traumatismos craneoenceflicos
Teresa Roig Rovira, Antnia Enseat Cantallops y Montserrat Bernabeu Guitart
causa de muerte en el segmento de poblacin que se halla las lesiones cerebrales traumticas (Meythaler,
por debajo de los 45 aos y constituye la segunda causa de Peduzzi, Eleftheriou y Novack, 2001)). Es un trmino
mortalidad, tras enfermedades cardiovasculares y el cncer. confuso, dado que no se trata de una lesin difusa de
Pero, sin duda, las secuelas generadas por el TCE son la todo el cerebro sino de mltiples lesiones localizadas
principal causa de discapacidad en la poblacin joven. en regiones concretas del mismo despus de
desaceleraciones de larga duracin y alta velocidad.
Por tanto, una LAD puede estar presente despus
de accidentes de trfico pero tambin despus de
ETIOLOGA accidentes deportivos o cadas desde cierta altura,
ya sea en el contexto de un accidente laboral,
De entre las causas generadoras de una lesin cerebral precipitaciones o cadas causales. Las localizaciones
traumtica, el accidente de trfico continua ocupando anatmicas ms comunes de la LAD son la sustancia
el primer lugar (Kraus y McArthur, 1996) y representa el blanca parasagital de la corteza cerebral, el cuerpo
50% del total. Si bien en los estudios epidemiolgicos calloso y la unin pontinomesenceflica adyacente
publicados por Kraus la cada casual ocupa el segundo a los pednculos cerebelosos superiores (Meythaler
lugar, en Espaa el accidente laboral sigue situndose en et al., 2001). La tomografa computarizada (TC) y la
dicha posicin, seguido por la cada casual, los accidentes resonancia magntica (RM) son malos predictores
deportivos y, en ltimo lugar, la violencia (tabla 10-1). del resultado funcional de los pacientes con TCE y
ello se halla probablemente relacionado con el bajo
ndice de deteccin de la LAD.
MECANISMOS LESIONALES s Lesin secundaria. Est relacionada con aquellos
procesos fisiopatolgicos que se desencadenan
despus de haber sufrido la lesin primaria y que
El principal mecanismo etiopatognico de la lesin cau- provocarn, de no ser controlados, una lesin
sada por un TCE moderado o grave es el movimiento cerebral aadida. Aqu se estn incluidos fenmenos
de aceleracin/desaceleracin que sufre el cerebro den- como el aumento de la presin intracraneal (PIC),
tro de una estructura rgida como es el crneo. En este la disminucin de la presin de perfusin cerebral,
movimiento se produce un desplazamiento del cerebro el edema cerebral, hematomas/hemorragias,
en sentido anteroposterior junto con un componente de hipertensin/hipotensin arterial, hidrocefalia,
rotacin sobre el tronco del encfalo que causa mltiples anormalidades electrolticas, etc.
y graves lesiones tanto contusionales como difusas.
En toda lesin enceflica causada por un traumatismo La lesin secundaria puede aumentar el dao cerebral
craneal grave, los mecanismos por los cuales se produce instaurado en el mismo momento del accidente. Es bien
una lesin en el cerebro despus de un traumatismo son conocida la relevancia clnica que la hipertensin endo-
diversos y los podemos clasificar en: craneal (HTE) tiene en el pronstico y en la evolucin de
s Lesin primaria: los pacientes con TCE grave y su incidencia es superior al
Focal: 50% en algunas series (Miller et al., 1981), por ello el TCE
Contusiones corticales directas: con localizacin grave constituye una clara indicacin para monitorizacin
ms frecuente en la zona de los lbulos frontal y de la PIC. La HTE se asocia a un peor pronstico (Arrote-
temporal. gui, Sengupta y Mendelow, 1997) y lo mismo sucede con
Lesiones por mecanismo de golpe/contragolpe. aquellas complicaciones que conllevan un descenso en la
Difusa. La lesin axonal difusa (LAD) es el presin de perfusin cerebral e hipoxia (p. ej., shock hipo-
mecanismo de lesin primordial en el 40-50% de volmico). La existencia de lesiones ocupantes de espacio
tambin condicionan peor pronstico especialmente
en lo relativo a las funciones cognitivas, de modo que
Tabla 10-1 Etiologa del traumatismo craneoenceflico se ha descrito presencia de dficits cognitivos mnimos en
el 61% y graves en el 13% de los pacientes que presen-
Accidente de trfico 50% taban hematomas epidurales o subdurales, mientras que
en aquellos que tenan contusiones o hematomas intra-
Cada casual 20-30%
parenquimatosos, el 28% presentaron secuelas mnimas,
Accidente laboral 8% y el 43%, grandes secuelas (Frey, Savage y Ross, 1994).
La hidrocefalia y la presencia de crisis comiciales tardas
Actividades recreativas 4-11%
tambin se han asociado a una peor evolucin (Sazbon
Violencia 1% y Groswasser, 1990). Sin embargo, uno de los ndices de
Adaptado de Kraus y Arthur, 1996.
mayor valor predictivo, segn el estudio de Sazbon, es la
presencia de signos de lesin en el tronco cerebral.
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con volumen superior o igual a 25 ml y pueden y que permite una monitorizacin fcil del paciente,
encontrarse fragmentos seos o cuerpos extraos. aspecto importante en la fase aguda. No obstante, no
La caracterstica relevante de este grupo de lesiones tiene una resolucin suficiente que permita detectar
es la existencia de pequeas contusiones aisladas, pequeas reas de contusin o lesiones difusas de la
una contusin de tronco enceflico y/o mltiples sustancia blanca, que se dan con mucha frecuencia en
lesiones hemorrgicas petequiales formando parte los TCE (Wilson y Wyper, 1992).
de una LAD. Desde su introduccin en los aos ochenta, la RM ha
Lesin difusa de tipo III (swelling), en la mostrado ser ms sensible que la TC, particularmente
que las cisternas perimesenceflicas se hallan para la deteccin de lesiones no hemorrgicas de la
comprimidas o ausentes, el desplazamiento de sustancia gris y blanca. Asimismo, permite evidenciar
la lnea media es de 0-5 mm y no deben existir la atrofia del cuerpo calloso, que suele correlacionarse
lesiones hiperdensas o de densidad mixta con con el grado de dilatacin ventricular.
volumen superior a 25 ml. En este grado lesional Respecto a la evaluacin neuropsicolgica, nos pro-
lo que predomina es el edema. porciona informacin referente al tipo y la gravedad de
Lesin difusa de tipo IV (desplazamiento), en la los dficits que puede presentar el paciente, lo cual nos
que se observa una desviacin de la lnea media ser til para seleccionar los test que vamos a utilizar.
superior a 5 mm y lesiones focales de volumen Otra razn esencial radica tambin en la necesidad de
superior a 25 ml. conocer las reas cerebrales daadas y las preservadas a
Existe una correlacin entre esta clasificacin y la de la fin de establecer un plan de rehabilitacin adecuado.
Glasgow Outcome Scale (GOS), que clasifica a los Mediante la tcnica de cuantificacin de las imgenes
pacientes en cinco grandes grupos: buena evolucin, obtenidas por RM es posible determinar con gran preci-
discapacidad moderada, discapacidad grave, estado sin la extensin y la gravedad de los cambios neuroa-
vegetativo persistente y muerte. En la serie de los natmicos, y relacionarlos con variables clnicas y con
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Consecuencias de las lesiones o acadmico, puesto que las actividades que antes podan
difusas hacerse con facilidad ahora requieren ms atencin, por
lo que pueden inducir fatiga y cefalea. Las tareas que
La prdida de conciencia en el momento del impacto, requieren atencin simultnea a varios factores superan la
seguida con frecuencia de coma, se da siempre en las lesio- capacidad del paciente, lo que da lugar a estrs e irritabili-
nes difusas. Como ya se mencion, esto es debido a los dad y son frecuentes las quejas de falta de concentracin.
mecanismos rotacionales, que causan estiramiento o rotura La presencia de microlesiones difusas o alteraciones
de los axones, produciendo posteriormente muerte neuro- sutiles de neurotransmisores podra explicar estos snto-
nal. Las lesiones de la sustancia blanca pueden interrumpir mas que, si bien desaparecen en poco tiempo, en algunos
el funcionamiento normal del sistema reticular activador casos pueden estar presentes en forma de dficits neuro-
ascendente-lbulo frontal y dar lugar a alteraciones de conductuales, con frustracin, ansiedad y sintomatologa
semiologa frontal: atencin y motivacin (Stuss, 1992). depresiva incluso 1 ao despus del traumatismo. Esta
Adems de los dficits de atencin, las lesiones difusas se situacin necesita una temprana evaluacin, informacin
caracterizan por dificultades de concentracin, memoria, sobre los cambios, seguimiento y orientacin para ayudar
enlentecimiento en la velocidad de procesamiento de la a desarrollar estrategias adaptativas.
informacin, fatiga, irritabilidad y falta de iniciativa.
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los cambios cognitivos y conductuales sern ms impor- Los problemas de memoria y aprendizaje estn rela-
tantes, persistentes, y dependern de la localizacin y cionados con el dao en las reas frontales, temporales
de la extensin del dao cerebral. y lmbicas; a pesar de que el hipocampo es muy vulne-
El TCE grave combina lesiones focales, de preferencia rable a los efectos de la hipoxia, es poco habitual hallar
frontal y temporal, con difusas. Por ello no es de extra- un sndrome amnsico completo despus del TCE, y
ar que tras un TCE grave puedan verse afectadas prcti- se afecta preferentemente la memoria antergrada y la
camente todas las funciones superiores. Si bien no hay capacidad de realizar nuevos aprendizajes.
un patrn nico y especfico de afectacin, debido a la Debido a la alta frecuencia de afectacin frontal en
heterogeneidad que caracteriza al dao cerebral trau- el TCE, se presentan dificultades en la memoria de tra-
mtico, suelen presentarse dficits de atencin-concen- bajo, as como en la codificacin y la recuperacin de
tracin, lentitud y fatiga, memoria y aprendizaje, falta la informacin, mientras que el reconocimiento est
de iniciativa, dificultades de planificacin, escasa o nula ms preservado. En evocacin libre los pacientes sue-
conciencia de las limitaciones y cambios conductuales len fracasar, pero mejoran con claves de tipo semn-
(p. ej., irritabilidad, escasa tolerancia a la frustracin, tico o cuando se les facilita la estrategia. Puede haber
impulsividad, apata, etc.). Como consecuencia de estos problemas para establecer el orden temporal de los
dficits cognitivos y conductuales, pueden presentarse recuerdos (Glisky, 1986) o para identificar la memoria
alteraciones en la comunicacin, en especial en los de la fuente. Los procesos de memoria procedimental
aspectos pragmticos. y semntica se encuentran ms conservados que la
memoria episdica.
La alteracin de la memoria prospectiva es una de
Atencin y fatiga las ms frecuentes en este tipo de pacientes y guarda
estrecha relacin con otros procesos cognitivos, como
Los dficits de atencin son probablemente uno de los
la atencin y las funciones ejecutivas, que tambin se
temas que han suscitado ms inters en el estudio de las
hallan afectados en la patologa traumtica (Ros-Lago,
consecuencias del TCE y esto es debido a que estos dfi-
2004) y que se asocian al funcionamiento de la corteza
cits, junto con los problemas de memoria, son los ms
prefrontal.
comunes en esta entidad.
Los problemas de memoria condicionan considerable-
Otra causa de este inters es su persistencia en el
mente el funcionamiento cotidiano de los pacientes.
tiempo, en especial en los TCE graves, y la repercusin
en otras funciones cognitivas. Interfieren en el proceso
rehabilitador y crean dificultades para la vida indepen-
diente, la incorporacin al trabajo y las relaciones sociales Funciones ejecutivas
(Brooks, 1987; Ruff, 1993). Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades nece-
En ms del 50% de los pacientes las quejas de pro- sarias para la formulacin de objetivos, y para la plani-
blemas de memoria pueden ser atribuidas a dficits de ficacin y la organizacin de las etapas y de los medios
atencin. Entre las dificultades de atencin se encuen- necesarios para conseguir un propsito, su realizacin
tran la reduccin de la velocidad de procesamiento de y su control. Estas funciones se hallan afectadas por la
la informacin, dificultades para focalizar y atender lesin en el los lbulos frontales y cabe destacar que,
a ms de una cosa a la vez, para sostener la atencin aunque otras capacidades cognitivas estn intactas, la
durante una actividad y para centrarse en una tarea presencia de dao frontal puede impedir la efectiva inte-
evitando o inhibiendo las interferencias del entorno raccin de estas habilidades.
(Ponsford y Kinsella, 1991). Las personas con dficits ejecutivos pueden realizar
correctamente tareas estructuradas, pero tienen dificultad
en situaciones que requieren planificacin, organizacin
Memoria y aprendizaje e iniciativa (Powell, 1994), as como en utilizar experien-
Una de las quejas ms frecuentes de las personas que cias pasadas para preparar, anticipar y adaptarse a nuevas
han sufrido un TCE y de su familia son los problemas de situaciones.
memoria (Junqu, 1999). Estas dificultades, pueden ir acompaadas de conducta
Es bien conocido que a la salida del coma se da un pergravetiva, escasa flexibilidad y apata.
perodo de confusin, desorientacin, letargia, aten-
cin defectuosa y dificultad para recordar los hechos de
Comunicacin
forma continua durante das, semanas o meses, y que este
ltimo aspecto es la principal caracterstica de la APT. Si La comunicacin no es un concepto unitario sino el
bien la amnesia retrgrada no es frecuente, puede darse resultado de la interaccin entre habilidades cognitivas,
tambin dificultad para recordar los hechos que precedie- lingsticas y conductuales (Ponsford, 1995). Muchas
ron al TCE. de estas habilidades estn alteradas como consecuencia
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del TCE y ocasionan un amplio y complejo abanico de localizacin orbitofrontal, y un segundo patrn seudo-
dificultades en la comunicacin. depresivo, configurado por apata, indiferencia, retrai-
Si bien la afasia es poco comn en el TCE, las lesiones miento social y escasa motivacin, que se relacionara
focales de localizacin anterior suelen dar lugar a una con lesiones frontales dorsolaterales.
reduccin del lxico, as como a falta de iniciativa y de La falta de conciencia de los cambios cognitivos y
espontaneidad. Las caractersticas del lenguaje en las conductuales que presentan muchas personas que ha
lesiones difusas son un mutismo inicial transitorio que sufrido un TCE y, en consecuencia, las limitaciones que
evoluciona hacia una reduccin del material lingstico, estos dficits ocasionan en su vida cotidiana las llevan
frecuencia de ecolalias, temas de predileccin y conte- a establecer objetivos y planes de futuro poco realistas
nido inadecuado. y provocan problemas en sus relaciones familiares y
Entre las dificultades de comunicacin en el TCE se sociales.
encuentran los problemas para encontrar la palabra Esta falta de conciencia del dficit tiene una repercusin
adecuada o anomia, la tendencia a la repeticin, la difi- negativa tanto en el proceso de evaluacin como en la
cultad para mantenerse en el tema de conversacin, res- rehabilitacin, puesto que como seala Prigatano (1986)
petar el turno de intervencin y seguir una conversacin les impide participar de forma activa y sacar beneficio de
en grupo o en lugares ruidosos, la falta de comprensin ella.
del lenguaje abstracto (sarcasmo, metfora), la dificultad La incapacidad para volver al trabajo se relaciona con
para estructurar el discurso de forma lgica y secuencial, cambios cognitivos y conductuales, siendo los mejores
problemas para modificar el tono de voz en relacin al predictores de la incapacidad laboral las alteraciones de
contexto, el uso inapropiado de gestos y la expresin atencin y memoria, los dficits de comunicacin, los
facial inadecuada. Estas dificultades pragmticas, es cambios emocionales y la capacidad de autoayuda (Ruff,
decir, de relacin entre el lenguaje y el contexto en que 1993; Ponsford, 1995). Las dificultades para iniciar y
se usa, vienen dadas por la alta frecuencia de afectacin mantener relaciones interpersonales llevan al aislamiento
de las funciones cognitivas, entre otras de las habilida- social y a la prdida de las actividades de ocio.
des ejecutivas. La dependencia, considerada como la necesidad de
En ocasiones estas dificultades de comunicacin pue- ayuda cotidiana, se asocia a la combinacin de dficits
den acompaarse de trastornos motores del habla como fsicos graves, cognitivos y de personalidad. En especial
disartria, apraxia del habla, disprosodia y disfona. estos ltimos contribuyen a incrementar la carga fami-
La capacidad para comunicarse adecuadamente es fun- liar y, como seala Brooks (1991), uno de cada cuatro
damental para relacionarse y establecer actividades socia- miembros de la familia suele presentar sintomatologa
les y laborales; por tanto, mejorar la comunicacin ser afectiva en forma de ansiedad y depresin. En esta
un factor crucial para la calidad de vida. carga familiar influyen una serie de factores, como la
gravedad del TCE y de la discapacidad consecuente, as
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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digestivo, vascular, urolgico, etc.) y la situacin las manifestaciones de las dificultades cognitivas asocia-
neurolgica que nos permitir establecer diagnsticos das al TCE. De acuerdo con esta estructura conceptual, el
de dficit. dficit se define como la alteracin de una funcin (len-
s Exploracin neuropsicolgica. Es una parte primordial guaje, memoria, etc.), la discapacidad supone el impacto
en la evaluacin de la persona que presenta de este dficit en una capacidad funcional especfica
secuelas de un dao cerebral traumtico, dado que el (comunicacin, olvidar hacer algo) y la minusvala o hn-
nivel de afectacin de las funciones superiores influir dicap se define como la alteracin en el funcionamiento
no slo en el aprovechamiento del tratamiento y o rol social a causa de la discapacidad (incapacidad para
en la recuperacin funcional, sino que tambin vivir solo o para trabajar).
determinar el xito en la reinsercin familiar, Estos conceptos han sido revisados y la Internacio-
social y laboral. La neuropsicologa tendr un papel nal Classification of Functioning (ICF, 2001) difiere
relevante en la valoracin y en el tratamiento de los del modelo original (OMS, 1980). As, el trmino acti-
dficits a este nivel pero tambin en la educacin y en vidad sustituye a discapacidad, y participacin a minusva-
el asesoramiento de la familia. la. Los dficits causarn limitaciones en la actividad
s Exploracin funcional. Es imprescindible establecer el y restricciones en la participacin. Introduce tambin
nivel funcional inicial para poder valorar cul ser factores contextuales tanto del entorno como persona-
la evolucin durante el tratamiento, ya se realice les (Tate, 2003).
en rgimen de ingreso, en un hospital de da o en En la evaluacin es preciso considerar cada uno de
un centro prximo al domicilio del paciente. Los estos niveles y determinar a cul de ellos deben dirigirse
instrumentos ms ampliamente utilizados en la las intervenciones. La evaluacin psicomtrica normal-
evaluacin de la persona que sufre secuelas de un mente va dirigida al nivel de dficit, pero es insuficiente
TCE son el Galveston, Orientation and Amnesia Test para dar una visin completa de la capacidad funcional
(GOAT), la GOS, los Rancho Levels of Cognitive de la persona o para desarrollar un plan de rehabilita-
Functioning (RLCF), la Disability Rating Scale cin apropiado. Por ello hay gran inters en desarrollar
(DRS) y la Functional Independence Measure herramientas de medida de mayor validez ecolgica, a
(FIM)-Functional Assessment Measure (FAM). Estas fin de estimar mejor la capacidad funcional y las limita-
medidas de discapacidad se cumplimentarn al ciones de la persona, as como tambin las medidas de
ingreso y al alta, como mnimo. resultado que abarquen aspectos de integracin social y
Tal como se ha expuesto ms arriba, el paciente con satisfaccin vital.
secuelas de un TCE moderado o grave es un paciente El objetivo de la evaluacin neuropsicolgica, en
complejo y presenta una heterogeneidad de problemas general, consiste en identificar, describir y cuantificar
que requieren un abordaje multidisciplinar y coordi- las alteraciones cognitivas y conductuales que ocasiona
la lesin cerebral, as como las capacidades preserva-
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
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desarrollo de una descripcin detallada no slo de los tivas. Asimismo, deben identificarse las alteraciones con-
niveles cognitivos y emocionales sino tambin del fun- ductuales y emocionales.
cionamiento interpersonal del paciente, incluyendo los En la evaluacin del TCE hay que tener en cuenta la
mecanismos compensatorios, la estimacin de la capa- estimacin de la gravedad inicial, valorar el funciona-
cidad de la persona para participar en la rehabilitacin, miento premrbido, evaluar los dficits cognitivos, identi-
y las indicaciones acerca de qu procedimiento ser ms ficar las alteraciones conductuales y emocionales, valorar
efectivo para facilitar el aprendizaje y el funcionamiento la independencia del paciente en las actividades de la vida
cognitivo. diaria y analizar los resultados finales.
Existen distintas aproximaciones en la evaluacin
neuropsicolgica: enfoques flexibles-cualitativos y
psicomtricos-cuantitativos-normativos. Mientras que
ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN: en el enfoque psicomtrico se analizan los dficits,
PROCEDIMIENTOS el cualitativo permite analizar el proceso y entender
cmo se ha obtenido la puntuacin. En el dao cere-
El proceso de evaluacin implica la observacin, la entre- bral en general y en el TCE en particular, conviene
vista y la administracin de diferentes pruebas estanda- integrar ambos enfoques, ya que los dos aportan ele-
rizadas de evaluacin neuropsicolgica. Comprender, mentos necesarios para la intervencin, pues si bien
interpretar e integrar los datos es fundamental para orien- con el mtodo estndar (psicomtrico) se obtiene la
tar un diagnstico y establecer el tratamiento rehabilita- puntuacin del test y puede resultar til para valorar
dor. la respuesta al tratamiento rehabilitador, el anlisis
Es necesario empezar por la revisin de la historia cl- cualitativo nos informa tanto de los errores como de
las estrategias utilizadas, lo cual nos proporcionar
nica, cuyos componentes esenciales son: 1) informacin
una informacin muy til para establecer el programa
mdica relevante; 2) datos de la exploracin neurolgica,
de rehabilitacin. Hay varias razones que justifican
de neuroimagen, de las complicaciones asociadas, de las
la utilidad de este ltimo anlisis: muchas de las difi-
intervenciones quirrgicas, de la puntuacin en la GCS y
cultades caractersticas de las alteraciones de atencin
de la duracin de la APT y 3) antecedentes neurolgicos/
y de las funciones ejecutivas propias del TCE, como
psiquitricos.
son la distractibilidad y la impulsividad, es ms fcil
La entrevista con el paciente y/o la familia nos per-
documentarlas cualitativamente. Las observaciones de
mite obtener informacin sobre el funcionamiento
la conducta y los rapports subjetivos, as como el estilo
premrbido: nivel educativo, conducta social, historia
cognitivo nos proporcionan un contexto para poder
profesional y familiar, abuso de alcohol y sustancias, y
interpretar las puntuaciones de los test. Hacer una
tratamiento actual, as como sobre el nivel de competen- interpretacin puramente cuantitativa tambin puede
cia e independencia previo. A travs de la entrevista pode- inducir a error si no se tienen en cuenta, adems de los
mos observar el grado de conciencia de las limitaciones. anteriores, otros factores intrnsecos a la persona con
La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que TCE, como las capacidades comunicativas, los trastor-
variar en funcin de la gravedad del TCE y del momento nos motores, los dficits visuales y auditivos, el tiempo
evolutivo. As, en los primeros estadios debe valorarse de reaccin, la emocin y la conducta; por tanto, hay
la evolucin del estado de conciencia y de la APT. Estos que ser cauto al interpretar los resultados.
datos tendrn un valor pronstico. En rehabilitacin, la seleccin de los instrumentos de
Hay que tener en cuenta que la evaluacin de la per- evaluacin debe hacerse en funcin de los dficits que
sona en APT o que sale de esta fase comporta muchas presenta el paciente y de la fase del proceso, as como
dificultades y no es recomendable realizar una explora- teniendo en cuenta su sensibilidad al cambio que se d
cin detallada, sino ms bien observar la conducta del como resultado de la intervencin. Es importante tam-
paciente y registrar los problemas de atencin y fatiga, las bin, como seala Sohlberg (2001), obtener ms de un
capacidades de comunicacin y la conducta general, con- indicador de dficit a travs de los distintos test que eva-
duciendo la evaluacin a travs de una serie de sesiones len la misma capacidad antes de concluir que hay una
cortas. alteracin en una determinada rea.
En estadios posteriores se realizar una exploracin Pueden utilizarse bateras y test especficos. Las pri-
neuropsicolgica sistemtica y amplia que, dada la meras permiten llevar a cabo una valoracin global del
coexistencia de lesiones focales y difusas, as como funcionamiento cognitivo, la oportunidad de disponer de
la heterogeneidad y la complejidad de las alteraciones una amplia base de datos y son tiles para el diagnstico.
neuropsicolgicas que se derivan, debe abarcar diferentes En la clnica, su diseo permite ms la comparacin de
funciones: orientacin, atencin y velocidad de procesa- resultados entre sujetos y grupos que el anlisis especfico
miento de la informacin, lenguaje y habla, capacidad de los errores que comete el paciente y, por tanto, con
visoperceptiva, memoria y aprendizaje y funciones ejecu- frecuencia no dan suficiente informacin para planificar
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los pacientes a los programas de estimulacin sensorial Estos procedimientos no se excluyen y, en general, los
regulada. programas de rehabilitacin combinan diferentes niveles
Fase de APT. A la salida del coma y en la fase de confusin de intervencin segn el grado de afectacin o la funcin
y agitacin que suele acompaar a la APT la intervencin a tratar. As, la modificacin del entorno y la aproxima-
neuropsicolgica ser an limitada y se centrar en regular cin conductual han demostrado ser efectivas para reducir
el entorno del paciente, a fin de reducir la posible agita- la discapacidad y el hndicap en pacientes con afectacin
cin y asegurar unos niveles de estimulacin apropiados. cognitiva grave, mientras que cuando la afectacin es
Se iniciar el trabajo en orientacin y atencin, y en el es- menor pueden beneficiarse de otro tipo de intervencin,
tablecimiento de un sistema funcional de comunicacin como seran las tcnicas restauradoras, que facilitaran el
introducido por el logopeda. crecimiento y la reorganizacin neuronal.
A continuacin se citan un conjunto de pautas para el Cabe considerar que cualquier estrategia o enfoque
manejo de la persona en APT: teraputico ser tanto ms eficaz en la medida en que sea
flexible, relevante para el paciente y aplicado directamente
s Evite ambientes con demasiados estmulos (ruidos, en situaciones de la vida real.
voces), ya que pueden aumentar su inquietud y
Teniendo en cuenta la variedad y la complejidad de
confusin.
problemas que presenta el TCE, el enfoque ms efectivo
s Mantenga un entorno seguro y familiar.
es el holstico, que integra formas tradicionales de tra-
s Hblele despacio y sin gritar.
tamiento con rehabilitacin cognitiva, modificacin de
s Puede hablarle del accidente; saber qu ha ocurrido
conducta, soporte psicolgico, entrenamiento en habi-
y por qu est en el hospital puede ayudarlo a
lidades vocacionales y de autonoma para la vida coti-
tranquilizarse.
diana, y soporte, educacin y participacin de la familia.
s Aydelo a recordar acontecimientos dndole pistas.
No se va a incidir de forma especfica en el tratamiento de
s Proporcinele informacin que lo ayude a orientarse
las principales alteraciones cognitivas (atencin, memoria
en tiempo y en lugar.
y funciones ejecutivas) consecutivas al TCE, puesto que
s Puesto que tiene problemas de memoria, reptale las
este tema est ampliamente desarrollado en los corres-
cosas varias veces.
pondientes captulos a lo largo de esta obra. Sin embargo,
s Limite el nmero de visitas y la duracin de las
vamos a recordar algunas intervenciones generales para la
mismas.
rehabilitacin de estas funciones.
s Permita descansos frecuentes.
En el caso de la afectacin de la atencin, cuando esta sea
s Refuerce los intentos de comunicacin y d
importante convendr modificar el entorno o las tareas
instrucciones sencillas.
a fin de conseguir el mximo rendimiento del paciente.
s Las sesiones de tratamiento deben ser breves.
Tambin puede considerarse la intervencin farmacol-
s Permita al paciente moverse con libertad pero bajo
gica con el fin de aumentar el arousal, o la velocidad de
supervisin.
procesamiento. Cuando la afectacin sea menos grave se
s Haga los mnimos cambios en el equipo.
utilizarn estrategias de autoinstruccin en funcin de las
Fase de recuperacin. La puntuacin en el GOAT nos caractersticas del dficit de atencin (sostenida, selectiva,
indica el final de la APT. En este momento y una vez iden- dividida, etc.).
tificadas mediante la evaluacin las alteraciones cognitivas Para los problemas de memoria, pueden aplicarse una
y las funciones preservadas, se disea y aplica el programa extensa variedad de ayudas externas bien programadas
de tratamiento. externamente (por parte del profesional) o aquellas que
Se conocen diversos procedimientos de rehabilitacin requieren la participacin activa del paciente. Tanto en
cognitiva: uno como en otro caso es fundamental un entreno sis-
s Restauracin. Consiste en estimular y mejorar temtico y su aplicacin en el contexto de la vida real.
las funciones cognitivas alteradas, trabajando Otros procedimientos, como el aprendizaje implcito, las
directamente sobre ellas. Incide, pues, en el dficit. estrategias mnemotcnicas, la imaginacin visual, etc.,
s Compensacin. Basada en las teoras de la son tiles tambin para la intervencin en la afectacin
compensacin conductual o adaptacin funcional, de la memoria.
trata el problema a nivel de la discapacidad y ensea En el caso de disfuncin ejecutiva es fundamental sim-
al paciente estrategias y habilidades para reducir el plificar y estructurar las tareas para reducir las dificultades
impacto que los dficits ocasionan en su vida diaria. de iniciativa y planificacin. El control del tiempo, la
s Adaptacin del entorno o de la tarea para conseguir autorregulacin de la conducta y el entrenamiento en
realizarla con la mxima eficacia. la solucin de problemas constituyen otras formas de
s Enfoque conductual. Incorpora el uso de la intervencin.
retroalimentacin (feedback) y el refuerzo de la conducta La rehabilitacin va ms all de la ejercitacin o recu-
para optimizar su aprendizaje, velocidad y adaptacin. peracin cognitiva, ya que el objetivo de la rehabilitacin
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es lograr la mayor adaptacin posible a la vida cotidiana, y generalizacin de las habilidades entrenadas en
lo que tambin implica reconocer las limitaciones y las sesiones de tratamiento, sino tambin porque la
readaptarse a la realidad. Por ello hay que tener en cuenta participacin activa en el mismo contribuye a disminuir
la globalidad de la persona, la cognicin y la emocin no sus niveles de impotencia e indefensin.
deben separarse y los aspectos psicosociales no han de s Focalizar el tratamiento en objetivos funcionales. Tener
considerarse nunca como secundarios. en cuenta factores como la personalidad previa,
Las alteraciones conductuales constituyen el mayor obs- los valores, el estilo de vida, las preferencias y las
tculo para la reintegracin social y son una importante actividades facilitar el establecimiento de los
fuente de estrs para la familia. Las tcnicas de modifica- objetivos teraputicos. La intervencin, bien sea
cin de conducta derivan del condicionamiento operante a travs de tcnicas de entrenamiento intensivo,
y entre ellas se encuentran el refuerzo positivo de conduc- desarrollo de estrategias compensatorias o
tas deseadas, el moldeamiento, la economa de fichas, el modificacin del entorno, ser tanto ms eficaz en la
refuerzo diferencial, la extincin, el coste de respuesta, medida en que incida en estas actividades relevantes
etc. A fin de poder atender un mayor nmero de proble- para el sujeto y en el contexto de la vida real.
mas, entre ellos la falta de autoconciencia, se han incor- s Facilitar la adaptacin y el ajuste emocional del
porado al tratamiento de las alteraciones conductuales paciente y de la familia. Las secuelas del TCE tienen
otras tcnicas como son el entrenamiento en autocontrol, un significativo impacto en su estilo de vida. La
la reestructuracin cognitiva y las habilidades sociales. rehabilitacin debe dirigirse no slo a optimizar la
Para atender el amplio espectro de alteraciones tanto recuperacin de la funcin, sino tambin a adaptarse
fsicas como cognitivas y conductuales de la persona que a las limitaciones restantes, lo que supone aprender
ha sufrido un TCE y con el objetivo de dirigir la rehabili- y entrenar estrategias que permitan llevar a cabo
tacin hacia la persona ms que hacia una disciplina, se una determinada actividad o relacionarse con los
considera esencial una aproximacin rehabilitadora inter- dems de forma distinta a como antes se haca. Es
disciplinar con la participacin de distintos profesionales importante la implicacin de la familia desde los
del campo de la salud con el propsito de tratar cada uno primeros momentos y a lo largo del tiempo, pero no
de los problemas con un objetivo comn. Los profesiona- hay que olvidar que ellos necesitan tambin atencin.
les que forman este equipo son un mdico rehabilitador, Ofrecer soporte, consejo o terapia familiar facilita
personal de enfermera, fisioterapeutas, terapeutas ocupa- la adaptacin y ayuda a disminuir la sensacin de
cionales, neuropsiclogos, logopedas, trabajadores sociales sobrecarga que en ocasiones siente la familia.
y psiquiatras. La coordinacin e interaccin entre ellos se s Utilizar mtodos para mejorar la atencin y facilitar
considera fundamental para el abordaje, y la participacin el aprendizaje. La rehabilitacin es un proceso de
y la implicacin de la familia constituyen un elemento aprendizaje. En estudios animales, Recanzone,
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
clave en este proceso (Bernabeu y Roig, 1999; 2003). Schreiner y Merzenich (1993) muestran la importancia
Ponsford (2004) expone un conjunto de principios de la atencin activa en una tarea para el aprendizaje
para lograr una mayor respuesta a la rehabilitacin: y la reorganizacin cerebral. En humanos se reforzar
s Trabajo en equipo. Las consecuencias del TCE son el aprendizaje si se trabaja tranquilo, en silencio,
complejas, ya que los dficits cognitivos y los cambios despacio, se controla la frecuencia y la duracin de las
conductuales y emocionales pueden afectar a todos sesiones mejor cortas y frecuentes y basndose
los aspectos de la rehabilitacin. Los miembros del en mtodos de la psicologa cognitiva: recuerdo
equipo deben conocer estos problemas y la forma de espaciado, priming perceptual y aprendizaje sin error.
manejarlos adecuadamente. Puesto que el trabajo con s Evaluar la eficacia de las intervenciones. Es un
el TCE es duro, el equipo puede ayudar a aliviar el elemento esencial pero a la vez uno de los ms
estrs que provoca el trabajo diario. difciles por varias razones: la heterogeneidad de las
s Implicacin del paciente y de la familia. En general, el lesiones que hace difcil el estudio de grupos, y la
paciente que ha sufrido un TCE tiene una reducida naturaleza multifocal del proceso rehabilitador que
capacidad para reconocer sus dficits y, por tanto, dificulta valorar el impacto de formas especficas de
la necesidad de rehabilitacin, por lo que no puede tratamiento, la recuperacin espontnea y la falta
implicarse activamente en el proceso. En ocasiones las de acuerdo en los criterios de medida de resultados.
familias crean expectativas excesivamente optimistas Muchos estudios no tienen en cuenta la evaluacin
respecto a la recuperacin. Informar a la familia sobre del impacto de las intervenciones en la vida diaria
el alcance y las consecuencias del dao cerebral ayudar y el ajuste psicosocial de la persona afectada, y es el
a establecer objetivos realistas. Implicar a sus miembros ms importante. El diseo de caso nico dirige el
en el proceso rehabilitador es muy til no slo porque tratamiento hacia las necesidades y el estilo de vida
son quienes mejor conocen al paciente y nos pueden del individuo y permite evaluar continuamente la
facilitar informacin y favorecen la consolidacin respuesta al tratamiento (Wilson, 2003).
163
Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
CASO CLNICO
Paciente de 22 aos edad que sufri un traumatismo funcionamiento visoperceptivo y visoconstructivo estaba
craneoenceflico (TCE) grave en un accidente de trfico preservado. Presentaba disfuncin ejecutiva (inflexibilidad
(conductor de coche). Al ingreso present un nivel de cognitiva, e importantes problemas de organizacin,
6 puntos en la Glasgow Coma Scale (GCS; traumatismo planificacin y secuenciacin). A nivel de conducta,
grave). Los resultados de la tomografa computarizada se mostraba colaborador, aunque con impulsividad
inicial informaron de un edema cerebral difuso, de una y falta de conciencia de los dficits. Despus de salir
contusin temporal izquierda y de sangrado ventricular en de la fase de APT, el paciente sigui un programa de
el asta occipital derecha. La resonancia magntica mostr rehabilitacin extenso que constaba de fisioterapia diaria,
una lesin axonal difusa. logopedia, terapia ocupacional, deporte y rehabilitacin
En el momento del accidente el paciente trabajaba neuropsicolgica. La planificacin de este tratamiento
como soldador, tena pareja y viva independizado. Su y el planteamiento de los objetivos especficos a corto y
dominancia manual era derecha y haba cursado estudios medio plazo se establecieron en la sesin conjunta que
medios. tena lugar cada 2 meses y en la que participaba todo el
Permaneci 32 das en la unidad de cuidados equipo rehabilitador. En ella se exponan los resultados de
intensivos (UCI) de un hospital general. Un mes despus las diferentes exploraciones y se acord un programa de
del accidente, sali de la UCI y fue ingresado en un tratamiento con objetivos especficos.
hospital de rehabilitacin. Permaneci 2 meses en El programa de rehabilitacin neuropsicolgica se bas
estado de mnima conciencia. Durante este tiempo se en el entrenamiento especfico de las funciones cognitivas
realizaron movilizaciones diarias y se aplic un programa afectadas mediante programas de ordenador y tareas de
de estimulacin sensorial regulado (Sensory Modality papel y lpiz. Se utilizaron tcnicas de compensacin para
Assessment and Rehabilitation Technique [SMART]), que minimizar las alteraciones que presentaba. Se trabajaron
consisti en estimulacin sensorial multimodal (en cada primero las capacidades atencionales, despus los
sesin se estimulan todos los sentidos) con regulacin problemas de memoria y, finalmente, el funcionamiento
ambiental y evaluacin conductual de las respuestas del ejecutivo. Se utilizaron ejercicios jerrquicamente
paciente despus de la sesin. Se realiz una estimulacin organizados (de ms sencillos a ms complejos).
diaria durante unos 30 min. Sali del estado de mnima Desde el principio del tratamiento se fue facilitando la
conciencia y permaneci 90 das en fase de amnesia generalizacin a las actividades de vida diaria.
postraumtica (APT). Durante este perodo se aplic el Durante todo este tiempo se mantuvieron entrevistas
Galveston Orientation Amnesia Test (GOAT) semanalmente semanales con su familia, en las que se le ofreci
hasta que termin esta fase. Mientras permaneca en informacin del estado cognitivo que presentaba el
APT, el paciente realiz terapia ocupacional diaria paciente en cada momento, soporte emocional y pautas
en pequeos grupos para trabajar la orientacin y la de intervencin. El paciente permaneci 5 meses ingresado
capacidad atencional. Finalizada esta etapa se realiz una en el hospital de rehabilitacin; al cabo de este tiempo,
exploracin neuropsicolgica completa. Se administraron tuvo una marcha autnoma, haba mejorado el habla y
diferentes pruebas para evaluar la atencin, la memoria era independiente para la mayora de las actividades de
y las funciones ejecutivas: Trail Making Test (TMT), Test la vida diaria. A nivel neuropsicolgico, haban mejorado
de Stroop, Continuous Performance Test (CPT), Paced todas las funciones, especialmente la atencin sostenida,
Auditory Serial Addition Test (PASAT), aprendizaje la velocidad de procesamiento de informacin, la memoria
de palabras de Rey, Rivermead Behavioural Memory de trabajo y la conciencia del dficit. En el momento del
Test (RBMT), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y el alta hospitalaria el paciente segua presentando alteracin
cuestionario Behaviour Rating Inventory of Executive de la atencin dividida, de la memoria verbal a largo plazo
Function (BRIEF). y una discreta disfuncin ejecutiva. Sigui tratamiento
La exploracin neuropsicolgica puso de manifiesto que neuropsicolgico durante 8 meses ms (dos sesiones
el lenguaje estaba preservado en cuanto a la estructura semanales). Se utilizaron tcnicas compensatorias y ayudas
gramatical con pobre contenido informativo; presentaba externas para mejorar el rendimiento en las actividades
una alteracin del habla (disartria), pero el paciente se de la vida diaria e incrementar la aparicin de conductas
encontraba orientado en persona, espacio y tiempo. adaptativas.
Destacaba la afectacin de la atencin sostenida, Al cabo de 1 ao de haber sufrido el TCE el paciente
selectiva, alternante y dividida. La velocidad de sigue presentando afectacin de la atencin dividida y de
procesamiento de informacin era reducida. Presentaba la memoria verbal y destaca una importante afectacin
afectacin de la memoria de trabajo y de la verbal a corto emocional derivada de la adaptacin a la discapacidad.
y a largo plazo, aunque mejoraba con ayudas verbales. Acude a consulta de Neuropsicologa una vez al mes con el
Mostraba una buena capacidad de aprendizaje. El fin de intervenir en los aspectos emocionales.
164
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
e18
Traumatismos craneoenceflicos Captulo | 10 |
ATENCIN
Span atencional
Dgitos directos, Wechsler Adults Intelligence Scale III (WAIS-III) (Wechsler, 1997)
Atencin sostenida
Sustained Attention to Response Test (Robertson et al., 1997)
Bsqueda de smbolos, WAIS-III (Wechsler, 1997)
Conners Continuous Performance Test (Conners & Multi-Health Systems Staff, 1995)
Concentration-Endurance Test (d2 Test) (Brickenkamp, 1981)
Atencin selectiva
Bsqueda de smbolos, WAIS-III (Wechsler, 1997)
Trail Making Test A (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Symbol Digit Modalities Test (Smith, 1973)
Atencin dividida
Paced Auditory Serial Addition Task (Gronwall, 1977)
Bateras para la evaluacin de la atencin
Test of Everyday Attention (Robertson et al., 1994)
Escalas
Moss Attention Rating Scale (Whyte et al., 2003)
Rating Scale of Attentional Behavior (Ponsford y Kinsella, 1991)
MEMORIA Y APRENDIZAJE
Aprendizaje
California Verbal Learning Test (Delis et al., 1987)
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FUNCIONES EJECUTIVAS
Control inhibitorio e interferencia
The Hayling Sentence Completion Test (Shallice y Burgess, 1997)
Stroop Color and Word Test (Golden, 1978; Stroop, 1935)
(Continua)
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Parte |3| Rehabilitacin neuropsicolgica en la prctica clnica
Tabla e10-1 Instrumentos de evaluacin de la atencin, de la memoria y de las funciones ejecutivas (Cont.)
Planificacin
Torre de Londres (Shallice, 1982)
Figura compleja de Rey-copia (Rey, 1941)
Porteus Maze Test (Porteus, 1959)
Flexibilidad
The Brixton Spatial Anticipation Test (Shallice y Burgess, 1997)
Trail Making Test parte B (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981)
Toma de decisiones
Iowa Gambling Task (Bechara, 1994)
Cognitive Bias Task (Goldberg y Podell, 2000)
Ejecucin de multitareas
Six Element Test (Shallice y Burgess, 1991)
Multiple Errand Task (Shallice y Burgess, 1991)
Fluencia
Controlled Oral Word Association Test (Spreen y Benton, 1977)
Ruff Figural Fluency Test (Ruff et al., 1987)
Bateras para la evaluacin de las funciones ejecutivas
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson et al., 1996)
Escalas
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (Roth et al., 2005)
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