Surat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ninik mamak suku tanjung, menerangkan :

Nama : M. Nazir

Umur : 41 th

Suku : Tanjung

Telah meninggal dunia pada hari Rabu tanggal 14 Desember 2016 jam 22.30 di rumah
orang tuanya. Dan di makamkan di pekuburan kaum Tanjung.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, semoga dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ninik mamak suku Tanjung

Mawardi Tendek

Diketahui oleh :

RW 04 RT 01

Mawardi Mizar