Tumores de Estomago

Los tumores del estomago pueden ser malignos o benignos y dentro de la estirpe celular
pueden ser: epiteliales o conjuntivos.
Cual es el ms importante?
95% de los canceres son malignos y tenemos representado por en adenocarcinoma.
Los tumores benignos son en menor numero, dentro de los benignos el tumor mas frecuente
es el leiomioma y luego los linfomas.
Si hablamos en general de los canceres el tumor de estomago ocupa el segundo lugar de los
canceres de tubo digestivo.
El cncer colorectal esta en primer lugar en otros pases, pero en el nuestro talvez el cncer
de estomago supera al cncer colorectal.
En nuestro medio primero tenemos el cncer de estomago luego el cncer pancretico y por
ultimo el cncer colorectal, lo que hemos visto en nuestro servicio.
Es mas frecuente en el varn que en la mujer 2:1, el promedio es en 50-70 aos tb hay en
jvenes y es mucho mas agresivo en los jvenes que en los adultos, en Sudamrica Chile es
el que va a la cabeza en cncer de estomago.
Factores que pueden favorecer a que exista un CA de estomago:
La dieta es un factor importante en el tipo intestinal que es el tipo mas frecuente en adultos,
tb con la dieta tendemos a contaminarnos con el H Pylori que ocasiona gastritis crnica y es
un factor de riesgo importante.
Otro factor es las comidas ricas en sal como la sesina y los productos ahumados, otras
causas como alcohol y el tabaco en pacientes con tabaquismo y alcoholismo crnico.
Si tenemos mucosa normal y tengo factores de riesgo como: 1.- infeccin por HP y 2.- dieta
rica en sal, nitratos y productos ahumados. En que terminan las dos, las dos terminan en
una gastritis crnica, si yo no hago tto y no evito la dieta probablemente termine en una
gastritis crnica atrfica, y esto puede ocasionarme una metaplasia, la metaplasia en una
displasia y luego un adenocarcinoma ese es el camino cuando no tomamos medidas en las
primeras etapas.
Se ha demostrado que en pacientes en los cuales se ha eliminado el HP y que tienen una
carga gentica importante no disminuye la posibilidad de que no desarrollen cncer.
Pronostico es muy importante est en relacin directa con dos factores conocidos: la
penetracin del tumor en la pared gstrica (si esta en la mucosa, submucosa, muscular o
serosa) es importante para determinar el pronostico y la diseminacin linftica tb, si yo
sumo las dos cosas probablemente no podamos hacer mucho.
La penetracin del tumor los japoneses lo dividen en canceres tempranos y canceres
avanzados.
La clasificacin TNM mezcla las dos cosas.
El CA de estomago puede afectar desde el SNC y puede haber metstasis en pulmones,
hueso, hgado, ovario. La diseminacin puede ser linftica puede ser por sangre o por
continuidad transperitoneal y abarcar la cavidad abdominal, cuales son las vas de
diseminacin mas importante? La linftica y la local por contigidad, la va sangunea es
otra forma de metstasis y cuando ya hace metstasis a distancia lo hace por va hemtica,
cuales son los rganos mas comunes? Hgado y pulmn y del pulmn al SNC.
Si encontramos un ganglio probablemente el CA este avanzado.
El CA temprano.-es aquel que se ubica o esta confinado solo a la mucosa o submucosa de
la pared gstrica, si pasa la submucosa ya no es CA temprano, el CA temprano no me
garantiza que no haya diseminacin hemtica o linftica eso que quiere decir? Que yo
puedo encontrar un CA limitado a la mucosa y submucosa pero ya tiene ganglio entonces
ya se freg el pronostico es malo.
El CA temprano puede ya tener metstasis.
Ni bien invade la membrana basal de la submucosa ya estamos hablando de un CA
avanzado.
Clasificacin Japonesa elevada, plana, deprimida con diferentes variantes.
Entonces tenemos el:
Tipo 1.- Protruido.
Tipo 2.- plano se puede subdividir (elevado, plano, deprimido).
Tipo 3.- ulcerado.
Tipo mixto.
Que es lo mas importante? El pronostico de un CA temprano VS un tipo mixto es
exactamente el mismo siempre y cuando no invada la submucosa me quedo tranquilo, a
diferencia que en el avanzado en el cual si me importa el tipo.
Esto es simplemente una evaluacin endoscpica.
Cual es el mas comn de los tempranos? El ulcerado es la forma ms comn encontrada
endoscpicamente.

CA avanzado.- se usaba la clasificacin de Bormann pero a sufrido modificaciones antes

esta era:
Tipo 1.- polipoide.
Tipo 2.- ulcerado
Tipo 3.- ulceroinfiltrante
Tipo 4.- infiltarnte
Las anteriores clasificaciones son antiguas ahora.

Hay una nueva clasificacin ampliada tiene 6 tipos para ambos CA:
Tipo 0.- es el tumor superficial elevado o no y el deprimido.
Tipo 1.- polipoide
Tipo 2.- ulcerado circunscrito
Tipo 3.- ulcerado infiltrante
Tipo 4.- linitis plastica
Tipo 5.- inclasificado
Hoy en dia el CA temprano lo han metido en la clasificacin ampliada como un Bormann
0.
Esta es la clasificacin macroscpica.
Existe una vez hecha la biopsia el examen histolgico que nos determina dos tipos de
tumores lo divide en forma intestinal y en forma difusa porque hay un tipo histolgico para
cada una y un pronostico diferente para cada una, la clasificacin de Laurel histolgica es
importante Vs la clasificacin de Bormann que tb es importante.

Clinica
La mayora son sintomticos y ya cuando esta avanzado recin vienen el paciente pues no
existen sntomas tempranos.
No hay sntomas "tempranos .La localizacin y el tipo de tumor pueden determinar
algunas caractersticas clnicas: mala evacuacin gstrica y vmitos en los tumores distales,
disfagia en los proximales, sangrado digestivo o anemia en los tumores de tipo exoftico o
vegetante.
La localizacin y el tipo de tumor da caracterstica importantes disfagia (en el cardias),
sangrado (tumores polipoides pueden dar anemia) no hay un sntoma cardinal y clsico
entonces si lo veo por primera vez revisar ganglios en el cuello y si encuentro ver en que
clasificacin esta. Que le puedo pedir?

Laboratorio
Hemograma para buscar anemia.
Luego hago la endoscopia y veo el tipo de Bormann que tiene y luego asociarlo con
anatomia patolgica.
Que mas le pido? En algunos tumores es importante el estudio por imgenes, pedir la
seriada gastroduodenal o gastroesofgica para ver si hay disminucin del calibre o de
alguna estenosis, hoy en da la seriada mucho no me importa es mas importante la
endoscopia con biopsia y una vez que tengo la endoscopia y hecho la biopsia hago la
tomografa que me determina si el paciente tiene metstasis o no porque puedo encontrar un
Bormann 0 pero puede haber metstasis, la ecografa para hgado.
Ahora se esta utilizando la ecografa endoscpica se puede determinar si es temprano o
avanzado nos puede dar un Bormann mas exacto.
Por ultimo hacer la laparoscopia para hacer el estadiaje, la laparoscopia tiene que ser un
estudio prequirurgico, se usa porque hay tumores que son inoperables.
Que es lo nuevo que existe, es la inmunologa gentica, los marcadores tumorales son
importantes como Marcadores tumorales (CA 50, TPA ,CEA, etc.) y oncogenes o derivados
(erb B2, C-MYC RNA), el mas confiable puede ser el CA 72.4 podria ser ese una pero tb
existe el estudio del contenido de ADN (ploida) y de la actividad proliferativa celular (fase
S) mediante la citometra de flujo (ms aneuploida, peor pronstico). En base a esto
sepuede determinar la persona que potencialmente puede terminar con CA gstrico.
Ahora se propone que paciente que tenga carga gentica se realice una gastrectoma
preventiva.
Mtodo de estudio que proporciona
Videoendoscopia con biopsia------ clasificacin de Bormann y de Lauren.
Biopsia ------------------- intestinal o difuso.
Ecografa endoscopia-------- penetracin y adenopatas.
Ecografa convencional-------- si hay metstasis heptica (es el primer rgano en el que da
metstasis por via hematgena)
Tomografa o laparoscopia------------- si hay ganglio y metstasis que no se detectaron ni
con ecografa ni con tomografa esto ultimo con la laparoscopia.
 Clasificacin Histolgica Lauren
INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA Factores ambientales Asociacin gentica (grupo A)
EDAD Edad avanzada 50 Jovenes edad media
SITIO Antro Cardias Cuerpo
MACROSCOPIA Circunscrito Difuso Linitis Plstica
TIPO CELULAR Bien diferenciado tipo intestinal Pobremente diferenciado celular
(glandular) poligonales o en anillo de sello
CONDICION Anemia perniciosa Ninguna
PRENEOPLASICA Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal, displasia
PRONOSTICO Mejor asociado a dieta Peor los jvenes tiene mayor carga genetica
Mas importante

Una vez hecho todo planteo que alternativas tiene aparte de la ciruga, hago un estadiaje.
Clasificar a los pacientes operados en funcin de los hallazgos anatomopatolgicos de la
pieza quirrgica permite elaborar un pronstico, plantear la necesidad de terapias
complementarias, planificar el seguimiento y, finalmente, evaluar los resultados alejados.
Las categoras T (tumor) se basan en la penetracin del tumor: T0 Y T1 PARA
BORMANN 0, T2 muscular, T3 serosa Y T4 infiltracin de rganos vecinos.
Los N (ganglios linfticos regionales) se categorizan en funcin de la cadena ganglionar
comprometida: N0 SIN GANGLIOS, N1 perigstricos, N2 de los pedculos arteriales
principales del estmago, y ganglios ms alejados como los retropancreticos, del
mesocolon, del mesenterio y pericavoarticos
Las categoras M (metstasis a distancia) son positivas (M). Cuando hay diseminacin
alejada, ms frecuentemente al peritoneo, hgado, hueso, cerebro, pulmn, rion. La
invasin de los ganglios pericavoarticos es, por el pronstico, equivalente a M1.
La supervivencia de acuerdo a la nueva estadificacin N1, N0 Y N2 CIRUGIA
COMPLEMENTADO CON QT tiene un resultado del 72% antes.
Ahora es diferente cuando aplicamos la ltima los porcentajes son:
N0---755
N1---38%
N2---19%
N3---8%
Tratamiento.-
Ciruga es la parte ms importante del tto del ca de estomago el ca de estomago es una
emergencia.
a) Cirugas resectivas con intencin curativa o radical;
b) Cirugas resectivas o derivativas con criterio de paliacin de algn sntoma (obstruccin,
hemorragia).
c) Cirugas de tipo exploratorio, cuando se halla presente algn criterio de inoperabilidad
(irresecabilidad, metstasis hepticas o peritoneales, o ganglios retroperitoneales
positivos).
Hasta t2 cuando invde la muscular no necesita complemento hasta hay la ciruga bien
hecha es suficiente y cual es la ciruga bien hecha? Es sacar los ganglios de alrededor del
estomago ese es N1 y el otro es sacar los ganglios de los troncos principales que son el
epiplon mayor y el menor la coronaria estomaquica y las gastroduodenales hasta los vasos
cortos del estomago. Con esta ciruga tiene un 80 a 90 % de pronostico bueno el paciente a
esto se le agrega quimioterapia sobre todo en los t3 (invadido serosa) postoperatorio ojo.
La radioterapia no ha demostrado mejores resultados.
No me puedo quedar tranquilo solo con la tomografa sino tengo que ver la posibilidad de
la laparoscopia porq se puede encontrar un tumor resecable y podemos haberlo calificado
de irresecable con la tomografia.
La laparoscopia hoy es indicativo de todo.

Tipos de operaciones bilroth 1 o 2 etc.

Dentro de los tumores benignos el linfoma y el leiomioma que es el mas frecuente.