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GUAS / ADA 2017

DX, metas glicemias, DM gestacional,


hipoglicemias y vacunacin..............

DRA. MARY VINOCOUR


ENDOCRINOLOGA
Clnica Va San Juan
www.ampmd.com
maryvinocour@gmail.com
Epidemiologa
en la Diabetes

En CR en el 2004
La prevalencia de diabetes mellitus en el pas se
estim en un 4.6% para el ao 199599 100, y en un
415 millones personas 2015 (8.8%)
5%
642 en elproyectados
millones ao 2000, 2040 y se espera que ascender a
(10.4%)
50% no DX
un 7% en el 202598.Para el 2015 CR 12%
Plan de atencin a la salud de las personas (P.A.S.P.) 2001-2006.

IDF DIABETES ATLAS Seventh Edition 2015 International Diabetes Federation. http://www.idf.org/sites/default/files.
Incremento en la Incidencia Anual
de Diabetes tipo 2 a edades
jovenes

<10 aos 10-19 aos


AI = American Indians; API = Asians/Pacific Islanders; DM = diabetes mellitus; H = Hispanics;
NHB = non-Hispanic blacks;
NHW = non-Hispanic whites.
CDC. National diabetes statistics report, 2014. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/
national-diabetes-report-web.pdf.
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Una clara evidencia del poder estadstico adecuado y bien


realizado , generalizables ECA , incluyendo pruebas de un

A
ensayo multicntrico o meta - anlisis que incorpora las
calificaciones de calidad en el anlisis ; evidencia
convincente no experimental ; evidencia de apoyo de la
ECA , bien realizados poder estadstico adecuado .

Evidencia de apoyo realizado estudios de cohortes


B Evidencia de un estudio de casos y controles bien realizados

Evidencia de apoyo de los estudios o pruebas mal


controlados o incontrolados de los estudios

C
observacionales con alto potencial de sesgo

La evidencia de series de casos o casos


Pruebas contradictorias con el peso de la evidencia que
apoya la recomendacin

E El consenso de expertos o de la experiencia clnica


Clasificacin y
Diagnstico de
Diabetes

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017


Tipos de Diabetes
La diabetes tipo 1:destruccin - clula

Diabetes tipo 2 :defecto progresivo en la secrecin de la


insulina

Diabetes mellitus gestacional (DMG )

Otros tipos especficos de diabetes sndromes de


diabetes monognicas

Las enfermedades del pncreas exocrino , por ejemplo ,


fibrosis qustica diabetes drogas o inducido por
productos qumicos
Sndromes monognicos
Todos los nios diagnosticados con diabetes en los
primeros 6 meses de vida deben tener las pruebas
genticas .B
Considere la diabetes Madurez DM de inicio de joven
( MODY ) en pacientes con hiperglucemia en ayunas
estable leve y mltiples miembros de la familia con
diabetes no caractersticos del tipo 1 o tipo 2. E
Considere la posibilidad de remitir a las personas con
diabetes que no es tpico de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y
se produce en generaciones sucesivas a un especialista
para una evaluacin adicional.E
DM tipo MODY
Diabetes juvenil de inicio en la madurez
Generalmente antes de los 25 aos
Defectos monognicos en la funcin de
la celula beta, alteracin en la
secrecin de la insulina , sin alteracin
en su accin.
Transmisin hereditaria de patrn
autosmico dominante. Gl no obesos.
Se han localizado diferentes
alteraciones en loci genticos situados
en distintos cromosomas.
Responden al tratamiento con
sulfonilureas
Las ms frecuentes son GCK, HNF!A,
HNF4A Y HNF1B
DM tipo LADA
DM del adulto con
autoinmunidad latente.
Se considera que puede ser
hasta un 10% -15% de
pacientes dx con DM tipo 2.
Es producida por
autoinmunidad, en donde
anticuerpos
antiislotes(antiGAD y /o
antiinsulina)
Inicialmente pueden
controlarse con HO, pero
rpidamente en meses
algunos aos, requieren
tratamiento con Insulina.
2) DIAGNSTICO. Una paciente hispano-americana de 16
aos consulta por polaquiuria sin disuria, fiebre ni
hematuria o leucorrea. Padre y abuelo paterno con DM.Su
talla es de 1,60m y el peso 75 Kgs. El examen fsico es
negativo, excepto por cambios en la piel compatibles con
acantosis nigricans en el cuello y axilas. Su glicemia es
216 mgs/dL; la orina presenta 2 + glucosuria. Seale el
diagnstico correcto:

a) Diabetes mellitus tipo 1


b) Diabetes mellitus tipo 2
c) Sndrome Cushing
d) Infeccin del tracto urinario
e) MODY (diabetes del adulto con inicio en la juventud)
3.DIAGNSTICO. Una paciente de 35 aos se presenta con una historia
de 6 meses con poliuria, polidipsia, fatiga y prdida de 15 libras de
peso. Ha recibido tratamiento con glibenclamida 2-1y metformina 500
mgs Tid. A pesar de una buena adherencia, persiste con hiperglicemia
postprandial (150-220 mgs/dL). La historia familiar es positiva por DM-2
y obesidad.
La paciente presenta hipercolesterolemia moderada y tiroiditis de
Hashimoto. Su peso usual se mantuvo en 125-130 libras (previo a su
diagnstico) con una talla de 1,62 m. Su HbA1c es 6.8% y glicemia por
micromtodo 2 horas postprandial oscilando entre 200-300 mgs/dL.
Cul es la mejor opcin para su manejo?

a) Suspender glibenclamida y agregar una gliptina


b) Suspender glibenclamida y agregar pioglitazona
c) Iniciar insulina de accin prolongada una dosis diaria con la cena
d) Mantener el tratamiento actual
e) TSH y anticuerpos antitiroideos
Deteccin y Monitoreo de
Diabetes Gestacional

Screening for
& Diagnosis of GDM
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017
Deteccin Diabetes
Gestacional
Prueba para la diabetes tipo 2 no diagnosticada
en la 1 visita prenatal en aquellos con factores
de riesgo. B

Prueba para la diabetes gestacional a las 24-28


semanas de gestacin en mujeres no se conoce
de antemano que tenan diabetes. A

Las mujeres con DMG deteccin para diabetes


persistentes en 6-12 semanas despus del
parto , utilizando CTG. E
Deteccin Diabetes
Gestacional
Las mujeres con historia de diabetes
gestacional deben hacerse una revisin de
toda la vida para el desarrollo de la diabetes o
prediabetes al menos cada 3 aos . B

Las mujeres con historia de diabetes


gestacional, que tienen prediabetes deben
recibir las intervenciones de estilo de vida o
metformina para prevenir la diabetes. A
Estrategia de 1 paso
A las 24-28 semanas de gestacin en
mujeres no dx'd previamente con diabetes
manifiesta 75 g CTG
Medir la glucosa en plasma en ayuno y a
1 y 2 horas, cuando la glucosa plasmtica
excede : Ayuno: 92 mg / dl 1 h: 180 mg /
dl 2 h: 153 mg / dL, se hace diagnstico
de DG. ( con un valor positivo)
Estrategia de 2 paso
En las mujeres no diagnosticado
previamente con diabetes manifiesta lleve
a cabo de 50 g CTG (sin ayunar )
Medir la glucosa en plasma a 1 hora .
Si el nivel de glucosa en plasma en 1 hora
es 140 mg / dl * ( 7,8 mmol / L ) ,
contine con el paso 2 .
Estrategia de 2 pasos
Paso 2:
100 g CTG se lleva a cabo mientras el
paciente est en ayunas . El diagnstico
de DMG se hace si se alcancen o superen
2 o ms de los siguientes niveles de
glucosa en:
Recomendacin
Controlar su glicemia en el post parto a las
4 a 12 semanas posterior!!
Manejo de la diabetes en
el embarazo
DM Pregestacional
Proporcionar un asesoramiento preconcepcional que
aborde la importancia del control estricto de la glicemia
lo ideal es <6,5 % , para reducir el riesgo de anomalas
congnitas . B

La planificacin familiar debe ser discutido y un


mtodo anticonceptivo eficaz debe ser prescrito y
utilizado hasta que este lista para quedar embarazada .
A
DM Pregestacional
Las mujeres con diabetes preexistentes tipo 1 o
tipo 2 que estn embarazadas o que planean
quedar embarazadas deben ser aconsejadas
sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de
la retinopata diabtica . Exmenes de la vista
deben realizarse antes del embarazo o durante
el primer trimestre y luego hacer un anlisis
cada trimestre y de 1 ao despus del parto , de
acuerdo al grado de retinopata . B
Principios generales en DM Gestacional
Los cambios en el estilo de vida es una parte esencial
del tratamiento y puede ser suficiente para muchas
mujeres . Aadir medicamentos si es necesario para
alcanzar las metas de glicmicos . A

Los medicamentos preferidos en DMG son la insulina


( no atraviesa la placenta). La metformina y la gliburida
pueden ser utilizado , pero ambos atraviesan la placenta
y no estn aprobados por FDA . Otros agentes no se
han estudiado adecuadamente . La mayora de los
agentes orales atraviesan la placenta y todos carecen
de datos de seguridad a largo plazo . A
N0 se requiere mantener la metformina por PCO. A
Principios generales en DM Gestacional

Medicamentos potencialmente teratognicos


(inhibidores ACE , estatinas, etc. ) deben
evitarse en mujeres sexualmente activas en
edad frtil que no utilicen un mtodo
anticonceptivo confiable . B

El control glicmico en ayuno , preprandial y


posprandial ,se recomiendan tanto en DMG y
diabetes preexistente. B
Principios generales en DM Gestacional

Debido al aumento del volumen de los glbulos


rojos , A1C es ms bajo en el embarazo que en
las mujeres no embarazadas.

A1C meta en el embarazo es de 6 - 6,5%


( 42-48mmol / mol ) ; < 6 % ( 42 mmol / mol)
puede ser ptimo mientras no produzca una
hipoglucemia significativa, pero la meta puede
estar alrededor de < 7 % ( 53 mmol / mol ) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia . B
Metas de glicemia en DM Gestacional
(tipo 1 o tipo 2 preexistente)
El Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos ( ACOG ) recomienda los
siguientes objetivos para las mujeres con
diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2 :
Ayuno 90 mg / dl ( 5.0 mmol / L) Una
hora 130-140mg postprandial / dl
( 7,2-7,8 mmol / L ) postprandial de dos
horas 120 mg / dl ( 6,7 mmol / L )
Criterios Diagnsticos
de Diabetes
1) DIAGNSTICO. Una paciente de 40 aos consulta por la posibilidad
de diabetes mellitus. Sus progenitores y 2 hermanos son diabticos.
Ella niega poliuria, polidipsia, visin borrosa o prdida de peso.
Su IMC es de 28 Kg/m2 y la TA 128/82 mmHg.
Cul de los siguientes criterios es diagnstico de diabetes?

a) Glicemia en ayunas igual o superior a 100 mg/dL

b) Glicemia en ayunas igual o superior a 110 mg/dL

c) Glicemia 2 horas posterior a carga de glucosa de 140-199 mgs/dL

d) Glicemia al azar igual o superior a 200 mgs/dL en 2 ocasiones.

e) HbA1c superior a 7%
Criterios Diagnsticos para Diabetes ADA 2017

A1C 6,5%. La prueba debe realizarse en un


laboratorio certificado (NGSP/DCCT) *

FPG 126 mg/dL ( 8 horas de ayuno) *

Glucosa plasmtica de 2 horas 200 mg/dL . (carga
de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua) *

En paciente con sntomas clsicos de crisis
hiperglicmica o hiperglicemia: glucosa plasmtica al
azar de 200 mg/dL .
* En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por repeticin
Recomendaciones de ADA, AACE
para pruebas de A1c
A1c mide el promedio de glucosa de ayuno y postprandial
de los ltimos 2-3 meses
Los niveles de A1c pueden ser confusos en varios grupos
tnicos (por ejemplo, afroamericanos)
A1c puede confundir en:
Hemoglobinopatas
Deficiencia de hierro
Anemias hemolticas
Talasemias
Esferocitosis
Enfermedad renal o hepticas severa
Avalan slo el uso de pruebas estandarizadas y validadas
para A1c.

AACE. Endocrine Pract.


2010;16:155-156.
MARCADORES DE Riesgo DM TIPO 2:
86% de los DM tipo 2 tienen
sobrepeso u obesidad y de los
DM tipo 1 el 55%

FACTOR GENETICO
ESPOSOS?
Pacientes de mayor riesgo: Prediabetes!!
Criterios para definir la prediabetes de acuerdo con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)

Criterio Prueba OMS ADA


Glicemia en Glicemia en Entre 110 y 125 Entre 100 y 125
ayunas alterada ayunas mg/dL mg/dL
Glicemia 2 Entre 140 y 199 Entre 140 y 199
Tolerancia a la
horas despus mg/dL mg/dL
glucosa
de una carga de (7.8 11.0 (7.8 11.0
alterada
glucosa oral mmol/L) mmol/L)
HbA1c HbA1c 5.7 a 6.4%
Aumento en el riesgo de desarrollar DM a 5
aos en pacientes prediabticos.
Cambios en el estilo de vida!
% Progresin a DM
Niveles
en 5 aos

Glicemia Ayunas 100 125 mg/dL 25%

Glicemia 2hrs post


140 199 mg/dL 31%
75gr

HbA1c 5.7 6.0% 9 25%

HbA1c 6.0 6.4% 25 50%

Diabetes Care, volume 35,supplement 1, January 2012


Intervenciones mdicas o quirrgicas
que han mostrado retrasar o prevenir la
DM-2
Reduccin en el riesgo de
Periodo de DM-2
Intervencin seguimiento (P vs placebo)
Antihiperglicemiantes
Metformina1 2.8 aos 31% (P<0.001)
Acarbosa2 3.3 aos 25% (P=0.0015)
Pioglitazona3 2.4 aos 72% (P<0.001)
Rosiglitazona4 3.0 aos 60% (P<0.0001)
Intervenciones de prdida
de peso
Orlistat5 4 aos 37% (P=0.0032)
Fentermine/topiramato6 2 aos 79% (P<0.05)
Las modificaciones
Ciruga baritrica7 de estilo de10
vida deben aplicarse 75%
aos en toda intervencin
(P<0.001)
quirrgica o farmacolgica.

1. DPP Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 2. STOP-NIDDM Trial Research Group. Lancet.
2002;359:2072-2077. 3. Defronzo RA, et al. N Engl J Med. 2011;364:1104-15. 4. DREAM Trial Investigators.
Lancet. 2006;368:1096-1105. 5. Torgerson JS, et al. Diabetes Care. 2004;27:155-161. 6. Garvey WT, et al.
Diabetes Care. 2014;37:912-921. 7. Sjostrom L, et al. N Engl J Med. 2004;351:2683-2693.
ADA: Prevencin/Retraso en la aparicin de
la DM-2:
Recomendaciones
Paciente con intolerancia a la glucosa,
glicemia en ayunas alterada o A1C 5.7
6.4% deben referirse a programas de
soporte enfocados a prdida de peso
(de al menos 7% del peso actual) y
actividad fsica (150 min/semana)

Consejera y seguimiento.
Diabetes Care, 2014. 37(1) S20.
Test de riesgo de diabetes
mellitus
Estatura (cm)
143.7 54.0 - 64.4
Peso (kg)
64.9 - 86.2 86.6+
146.2 56.2 - 66.7 67.1 - 89.4 89.8+
147.9 58.1 - 68.9 69.4 - 92.1 92.5+
150.4 59.9 - 71.2 71.7 - 95.3 95.7+
152.9 61.7 - 73.9 74.4 - 98.4 98.9+
155.5 64.0 - 76.2 76.7 - 101.6 102.1+
158.0 65.8 - 78.5 78.9 - 104.8 105.2+
160.6 68.0 - 81.2 81.6 - 108.4 108.9+
163.1 70.3 - 83.9 84.4 - 111.6 112.0+
165.6 72.1 - 86.2 86.6 - 115.2 115.7+
168.2 74.4 - 88.9 89.4 - 118.4 118.8+
170.7 76.7 - 91.6 92.1 - 122.0 122.5+
173.3 78.9 - 94.3 94.8 - 125.6 126.1+
175.8 81.2 - 97.1 97.5 - 129.3 129.7+
100.2 -
177.4 83.5 - 99.8 132.9 133.4+
103.0 -
180.0 85.7 - 102.5 136.5 137.0+
105.7 -
182.5 88.0 - 105.2 140.6 141.1+
108.9 -
185.0 90.7 - 108.4 144.2 144.7+
111.6 -
187.6 93.0 - 111.1 148.3 148.8+
Metas de Glicemia
6) METAS DE CONTROL GLICMICO. A nivel
ambulatorio, la ADA recomienda la siguiente
meta en el control glicmico de la DM2, adulto
mayor, frgil con mltiples co-morbilidades;
seale el enunciado verdadero:

a) HbA1c < 6.5%


b) HbA1c < 7%
c) HbA1c < 7.5%
d) HbA1c < 8%
e) HbA1c < 8.5%
Metas de glicemia en adultos
Recomendaciones:
Reducciones en A1c por debajo o cerca de 7%
reduce las complicaciones microvasculares, y si se
inicia prontamente el control se asocia a reduccin a
largo plazo en la enf. macrovasculares .B
Se pueden sugerir metas de A1c menores para
pacientes selectos (DM de diagnstico reciente, alta
esperanza de vida, sin riesgos CV), siempre y cuando se
pueda conseguir sin hipoglicemia significativa u otros
posibles eventos adversos del tratamiento.C
Metas menos estrictas (<8%) pueden ser apropiadas
para pacientes con historia de hipoglicemia severa,
esperanza de vida limitada, complicaciones micro- o
macrovasculares avanzadas y comorbilidades, o en
pacientes diabticos de larga data en quienes las
meta de <7% sea dificill de alcanzar.B
Metas glicmicas para adultos
(no embarazadas)

A1c < 7.0% *

Glicemia pre-prandial 80130 mg/dL* *


(capilar)
Glicemia post-prandial < 180 mg/dL* *
pico (capilar)

* Metas ms o menos estrictas pueden ser apropiadas para algunos pacientes.


** Puede ponerse una meta de glicemia post-prandial si las metas de A1c no se
alcanzan a pesar de haber alcanzado las metas de glicemia pre-prandial.
Adultos mayores, dependiendo de su estado de salud, se recomienda entre menos de
7,5% de HBA1c y hasta menos de 8.5%.

Standards of Medical Care in Diabetes, 2015. Diabetes Care


HbA1c metas

Realizar la prueba A1C por lo menos 2 veces al


ao en pacientes que cumplan los objetivos del
tratamiento ( y tener un control glucmico
estable) . E
Realizar la prueba de A1C trimestrales en los
pacientes cuya terapia ha cambiado o que no
estn cumpliendo los objetivos glicmicos .E
El uso de los puntos de atencin (PDA ) para la
prueba de A1C proporciona la oportunidad para
que los cambios de tratamiento. E
HbA1c metas
Monitoreo de la Glicemia

Los pacientes tratados con insulina en dosis mltiples o


la terapia con bomba de insulina deben hacer:
Antes de las comidas y aperitivos
A la hora de dormir.
Antes del ejercicio.
Cuando se sospecha baja de glucosa en sangre.
Despus de tratar la glucosa baja hasta que estn
normoglicemia
Con anterioridad a tareas crticas tales como conducir.
Hipoglicemia
11) HIPOGLICEMIA EN DM-2. Cul es
el lmite que define esta condicin;
seale el enunciado correcto:

a) Glicemia plasmtica < 70 mgs/dL


b) Glicemia plasmtica < 65 mgs/dL
c) Glicemia plasmtica < 60 mgs/dL
d) Glicemia plasmtica < 55 mgs/dL
e) Glicemia plasmtica < 50 mgs/dL
Hipoglicemias
Nivel Glicemia Descripcin

1-valor de alerta 70 mg/dl Se trata con CHO de


absorcin rpida y
ajustes de dosis.
2-Hipoglicemia 54 mg/dl Implica una hipoglicemia
significativa seria y clinicamente
importante
3-Hipoglicemia No hay limite inferios Hipoglicemia seria que
severa requiere asistencia.

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S33S43


Nutricin y Diabetes
Situaciones Especiales: Hipoglicemias

Hipoglicemia: glicemia < 70mg/dl


DM Tipo 1: 2 episodios / sem
1 por ao severo
DM Tipo 2:
Menos frecuente
Asociado a insulina y secretagogos
Cmo tratar un evento hipoglucmico?

1. Hipoglucemia leve: El paciente la detecta y la trata


Glucosa oral 10 15 g de carbohidratos ( 4 oz de jugo o gaseosa regular )
Esperar 15 min y monitorizar: si la glucemia es < a 70 mg/dl repetir el tto.
Si la glucemia es 70 mg/dl suministrar el refrigerio

2. Hipoglucemia moderada: El paciente presenta alteracin en la funcin


motora, confusin y conducta inadecuada, puede necesitar asistencia.
Glucosa oral 20 30 g
Al recuperar un refrigerio que incluya carbohidratos y protenas
Puede contemplarse la necesidad: dextrosa (50%) en bolo iv 20 30 mL
Glucagn SC / IM 0.5 1 mg rara vez

3. Hipoglucemia severa: convulsiones, coma, el paciente no responde


Manejo en centro de urgencias
Glucagn SC / IM 0.5 1 mg
Dextroxa ( 50%) en bolo IV 20 30 ml, seguido de infusin de dextrosa

The Diabetes Ready Reference for Health Professionals 2nd edition, Kathryn Mulcahy,RN, MSN, CDE. ADA, 2004
Hipoglicemia: Tratamiento
Glicemia plsmatica < 70mg/dL
15 20g de glucosa
Tabletas de Glucosa
3 cdtas de azcar en agua
1 vaso de jugo / fresco de frutas
Respuesta ~ 10min

Nutrition Recomendations and Intervention


Comorbilidades

1-Higado graso
2-Apnea obstructiva del sueo
3-Cancer
4-Fracturas
5- Baja testosterona en hombres
6-Enfermedad periodontal
7- Disminucin de la audicin
8-Disminucin del rea cognitiva
9-Aumento de las infecciones
Se recomienda en mayores de 65 aos vacunar slo una vez la vacuna
de pneumococo conjugada PCV13 ( con un ao como mnimo entre la
PPSV23)