VALORACION PRE Y POST OPERATORIA

Dr. Juan Cossa

Prof. Adj. Departamento Bsico de Ciruga

Prof. Dr. Gonzalo Fernndez

VALORACION PREOPERATORIA

Introduccin

La valoracin preoperatoria consiste en el proceso de valoracin clnica y paraclnica que

precede a una ciruga.

Esta evaluacin considera la informacin obtenida de mltiples maneras como la historia

clnica, incluyendo la anamnesis y el examen fsico entre otros. A partir de esta valoracin se
seleccionan adems los diferentes exmenes complementarios, si correspondieren, as como
las eventuales interconsultas con otros especialistas.

Si bien esta descrita como una tarea propia del anestesilogo, es imprescindible que el
especialista quirrgico defina tambin, los diferentes exmenes, interconsultas y valoraciones
preoperatorias.

Objetivos

Los objetivos principales de la valoracin preoperatoria son reducir la morbimortalidad,

aumentar la calidad del cuidado y permitir al paciente retomar su vida habitual tan rpido
como sea posible.

Los objetivos secundarios son evaluar el estado clnico del paciente; realizar recomendaciones
concernientes a la evaluacin, manejo y riesgo de los problemas mdicos en el periodo
perioperatorio y proveer un completo perfil del riesgo clnico que pueda ser utilizado por el
paciente, el mdico tratante, el anestesilogo y el cirujano para tomar decisiones de
tratamiento que influyan en resultados en el corto y largo plazo.

El concepto final es el de prevenir el eventual desarrollo de complicaciones, las cuales pueden

estar dadas por la patologa que motiva la ciruga o las enfermedades asociadas, o bien ser
consecuencia de la ciruga o, finalmente una combinacin de las precedentes.

La importancia de la valoracin preoperatoria radica en que la mayora de las complicaciones

son previsibles y en gran nmero evitables.

La consulta preoperatoria debe identificar las pruebas diagnsticas y las estrategias de

tratamiento que optimicen el cuidado del paciente, provean informacin acerca del riesgo a
corto y largo plazo y eviten estudios innecesarios.

La utilizacin rutinaria de una amplia gama de pruebas diagnsticas, independientemente de

las caractersticas clnicas del paciente, ha sido parte de la prctica mdica durante muchos
aos. Sin embargo, la literatura mdica actual ha demostrado que no existe justificacin para
muchas de estas evaluaciones diagnsticas de rutina.
En diferentes trabajos se ha descripto que:

Los estudios solicitados en forma rutinaria pueden arrojar una amplia gama de resultados
anormales, incluso en individuos aparentemente sanos. La importancia clnica de muchos de
estos resultados anormales es incierta.

Los resultados de las pruebas diagnsticas conllevan a un cambio en el manejo clnico solo
en una pequea proporcin de los pacientes.

El valor clnico de los cambios en el manejo del paciente que ocurren en respuesta a un
resultado anormal es incierto.

A pesar de tener un alto valor predictivo en poblaciones definidas, los estudios

preoperatorios tienen un bajsimo poder para predecir eventos adversos en pacientes
asintomticos.

Teniendo en cuenta que el manejo del paciente se ve raramente afectado por los resultados
de estos exmenes (dada la baja tasa de resultados positivos y el pobre valor predictivo en la
poblacin general) la recomendacin actual es que los estudios diagnsticos se soliciten
considerando las caractersticas particulares del paciente y del procedimiento quirrgico,
evitando la solicitud de estudios en forma indiscriminada.

Evaluacin del Paciente

Idealmente el paciente debe ser evaluado en un tiempo prudente antes del procedimiento.
Este tiempo permite anticipar las intervenciones y evita demorar innecesariamente el
procedimiento quirrgico.

En la consulta preoperatoria deben evaluarse cuidadosamente los antecedentes del paciente,

considerando los motivos de la ciruga, los antecedentes quirrgicos y las experiencias
anestsicas previas.

La medicacin que recibe el paciente debe ser detallada, incluyendo tambin los
medicamentos de venta libre.

Algunos medicamentos pueden necesitar ser ajustados o suspendidos en el perioperatorio.

Debe revisarse el esquema de vacunacin y actualizar vacunas si es necesario. Debe

interrogarse sobre tabaquismo, consumo de alcohol y/o drogas.

El soporte familiar y social con que cuenta el paciente y sus necesidades en el postoperatorio
debe ser considerado.

La consulta preoperatoria puede ser tambin una oportunidad para evaluar aspectos del
paciente ms all del procedimiento quirrgico. Si bien debe quedar claro que esta evaluacin
no sustituye los servicios preventivos habituales ofrecidos por el sistema de salud, es sin
embargo una buena oportunidad para trabajar con el paciente sobre prcticas preventivas
generales e iniciar o continuar aspectos educativos.

Por ltimo, permite una instancia para mejorar el relacionamiento y la confianza mdico-
paciente, evacuar dudas, aceptar un eventual nuevo estilo de vida (por ej frente a una
colostoma, amputacin etc), tener nocin del proceso de rehabilitacin etc etc

En esta instancia el paciente debe tener una participacin activa y firmar el consentimiento
informado.
Historia Clnica

En la misma debern explorarse:

Alergias e intolerancias a medicamentos u otros agentes (especificar el tipo de reaccin) -

Problemas mdicos - Historia quirrgica - Traumas

Medicacin actual (tanto la indicada para tratamiento mdico como de venta libre o
autoprescripta)

Aspectos del interrogatorio orientado al procedimiento y tipo de anestesia que recibir el

paciente.

Exmen fsico

Peso y talla - Signos vitales, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria.

Examen cardiovascular
Examen pleuro-pulmonar
Examen fsico detallado de la zona en la cual se desarrollar la ciruga (cirugas previas,
cicatrices, infeccin loco regional, etc)
Otros.
Estado actual de los problemas mdicos
Estado cardiaco
Estado pulmonar
Hemostasia (historia personal o familiar de sangrados anormales)
Posibilidad de anemia
Posibilidad de embarazo
Historia personal o familiar de problemas anestsicos
Tabaquismo
Alcoholismo
Estado general
Asociacin de riesgo y procedimiento

La calificacin de Procedimientos de alto riesgo se refiere primariamente a los riesgos

cardiopulmonares derivados del procedimiento o de la anestesia. La definicin de alto riesgo
(>5% de incidencia combinada de muerte cardiovascular e infarto no fatal) es particular para
cada procedimiento y paciente pero en lneas generales la mayor parte de los procedimientos
de alto riesgo estn incluidos en las siguientes categoras:

Cirugas Cardiovasculares

Procedimientos vasculares de la aorta y otros grandes vasos

Procedimientos arteriales perifricos

 Procedimientos quirrgicos prolongados (habitualmente ms de dos horas) asociados con
importantes reposiciones de lquidos o prdidas de sangre (por ej.: resecciones pancreticas,
ciruga mayor en columna vertebral, etc.)

Riesgo Asociado al Paciente

El concepto de paciente de alto riesgo se refiere primariamente al riesgo de complicaciones

cardacas como consecuencia de condiciones especficas del paciente.

La determinacin final del "alto riesgo" es tomada por el profesional que realiza la evaluacin
para cada paciente en particular.

Sin embargo, la mayor parte de los pacientes de alto riesgo se encuentran en algunas de las
siguientes categoras:

Aspectos no cardacos

Enfermedad pulmonar severa (uso crnico de oxgeno, distress respiratorio en reposo, etc.)

Diabetes pobremente controlada (causando sntomas con riesgo de hipovolemia)

 Hipertensin severa (diastlica >110, sistlica >180)

Anemia sintomtica

Aspectos cardacos

Sndromes coronarios inestables

Infarto de miocardio reciente

Angina inestable o severa

Insuficiencia cardaca congestiva descompensada

Arritmias significativas

Bloqueo auriculoventricular de alto grado

Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de enfermedad cardaca subyacente

Arritmias supraventriculares con ritmo ventricular no controlado

Enfermedad valvular severa (por ejemplo estenosis artica o mitral con un rea valvular <1.0
cm2)

Las cirugas generales son un 50% ms frecuentes en mayores de 65 aos; a mayor edad,
mayor comorbilidad. El sistema de puntuacin de ASA es til para determinar el grado de
autovalidez (independencia) que tiene el paciente.

Escala de Estado Fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa

ASA (American Society of Anesthesiology)

ASA I: Sano < 70 aos

ASA II: Enfermedad sistmica leve, o sano > 70 aos

ASA III: Enfermedad sistmica severa no incapacitante

ASA IV: Enfermedad sistmica grave incapacitante

ASA V: Moribundo (expectativa de vida < 24 h sin la ciruga.

Exmenes Complementarios

Electrocardiograma

Su empleo se ha reducido significativamente, al demostrarse que su utilidad es limitada y que

sus indicaciones se concentran en pacientes que por sus caractersticas particulares presentan
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

El electrocardiograma preoperatorio puede ser de utilidad en el manejo de pacientes con

enfermedad cardiovascular conocida, signos o sntomas sugestivos de enfermedad
cardiovascular o factores de riesgo significativos.
La indicacin de un ECG slo en funcin de la edad del paciente en ausencia de otros
indicadores es controvertida. Como en otros casos, el ECG es til apenas si es capaz detectar
una anormalidad que descubre una enfermedad que no era sugerida por otros medios y que
es importante para estratificar o reducir el riesgo en el paciente.

A pesar de que no se ha demostrado influencia en los resultados clnicos, se ha visto que las
anormalidades en el ECG aumentan con la edad, por lo cual se mantiene una aproximacin
conservadora recomendando la realizacin del ECG en base a la edad del paciente.

Radiografa de trax

La radiografa de trax no predice correctamente complicaciones respiratorias; stas son

previstas con mayor confiabilidad por los antecedentes clnicos del paciente, el tipo de
anestesia, el estado nutricional y el tipo de ciruga.

Quienes presentan en la consulta preoperatoria tos o disnea deben ser evaluados para hallar la
causa que origina stos trastornos. Para los pacientes fumadores se debe recomendar dejar de
fumar 8 semanas antes de la ciruga, permitiendo con ello la recuperacin de los mecanismos
de transporte mucociliares, reduccin de las secreciones y disminucin de los niveles de
monxido de carbono. El cese del hbito por un perodo menor de tiempo no ha demostrado
utilidad, y es de beneficio cuestionable, tanto que algunos estudios evidenciaron mayor tasa
de complicaciones.

Los pacientes con enfermedades respiratorias (asmticos o EPOC) deben ser considerados
aparte. Si tienen una radiografa del ltimo ao y no han presentado complicaciones
infecciosas (neumonas) o de otro origen (neumotrax) puede utilizarse sta como referencia.

Deben tener su enfermedad controlada antes del procedimiento. Los tratamientos esteroides
inhalados pueden y deben ser utilizados incluso hasta inmediatamente antes del
procedimiento, al igual que los boncodilatadores (tanto en el perodo prequirrgico como en el
postoperatorio). El paciente puede ser entrenado en ejercicios respiratorios, sobre todo en
aquellos que adems son obesos y cuando son sometidos a cirugas torcicas o abdominales.

Examen Funcional Respiratorio

Est indicado al igual que otros estudios respiratorios, en los casos en que sus resultados
modifiquen el procedimiento quirrgico, el manejo anestsico o los cuidados postoperatorios.
El estudio estara indicado en pacientes candidatos a neumonectoma, sujetos con enfermedad
pulmonar moderada o grave que sern sometidos a procedimientos torcicos o en el abdomen
superior, individuos con disnea de reposo y/o sibilancias en el momento del examen fsico.

No hay evidencia que sugiera que las pruebas de funcin pulmonar sean tiles para evaluar el
riesgo o modificar el manejo en pacientes fumadores o con broncoespasmo correctamente
tratado.

Laboratorio

El screening de laboratorio preoperatorio para pacientes sin enfermedad conocida debera ser
ajustado, ya que no est justificada la solicitud de una amplia rutina. Est demostrado que no
modifica en la gran mayora de los casos la conducta quirrgica, an con resultados
anormales. El laboratorio para pacientes con enfermedades conocidas debera ser acorde con
la patologa en cuestin, a fin de disminuir los factores cmorbidos preoperatorios.
No hay evidencia de que un resultado preoperatorio patolgico, de orina est relacionado con
mayor tasa de complicaciones.

Tiempo de vigencia de los exmenes preoperatorios.

Los datos de diversos estudios permiten concluir que el intervalo entre la ciruga electiva y los
anlisis efectuados no debera superar los seis meses si los resultados son normales y si no hay
variantes clnicas.

En presencia de resultados anormales los exmenes deben repetirse.

Lo mismo puede establecerse en cuanto al electrocardiograma.

Pedidos de Laboratorio para Cirugas Programadas

Riesgo bajo: solicitar estudios slo ante condiciones especficas del paciente.

Riesgo intermedio: hemograma.

Riesgo alto: hemograma, ionograma, funcin renal, glicemia,crasis.

Interconsultas

Puede ser tanto el Cirujano tratante como el Anestesilogo quien defina las eventuales
interconsultas.

Se debern definir en relacin a la ciruga pero fundamentalmente a las patologas previas del
paciente.

De presentar alteraciones hepticas, renales, diabetes etc, pueden estar indicadas las
valoraciones por Nefrlogo, Endocrinlogo etc

Como resumen final podemos destacar que la valoracin preoperatoria constituye una etapa
fundamental en el tratamiento quirrgico de cualquier patologa.

Debe desarrollarse de una manera ordenada y efectiva, completando la valoracin del

paciente con los eventuales anlisis y/o interconsultas para minimizar las complicaciones y
acelerar la recuperacin del enfermo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Medicina Perioperatoria. Valoracin Preanestesica, Tomo I. Dr Jose Saralegui y cols.

Guas para la Evaluacin prequirurgica. Asociacin Argentina de Ciruga.

EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRRGICO, CAPITULO I-101 ENCICLOPEDIA

CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB. Eduardo Bumaschny y Cols.
VALORACION POSTOPERATORIA

Introduccin

Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del
paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas.

Postoperatorio comprende un tiempo fundamental del acto quirrgico en el cual se produce la

recuperacin del paciente y el cirujano debe prestar especial atencin a la aparicin de
complicaciones y a su pesquisa precoz.

Una complicacin quirrgica es todo acontecimiento que se desve de lo que sera una
recuperacin estable despus de una operacin quirrgica.

El principal objetivo del control postoperatorio es vigilar para detectar y corregir

anormalidades en etapa temprana, prevenir complicaciones por medio de fisioterapia,
ambulacin temprana, apoyo nutricional y otras medidas necesarias.

La etiologa de las complicaciones estar determinada por la enfermedad que motiva la ciruga,
relacionadas con enfermedades asociadas, resultantes de la operacin efectuada y por una
combinacin de las precedentes.

En relacin a la fiebre, como una de las principales manifestaciones clnicas de una

complicacin postoperatoria, se identifica una causa especfica en menos del 20% de los
pacientes con fiebre durante las primeras 24 hs.de postoperatorio. En el resto se considera
como una respuesta normal al traumatismo quirrgico.

La mayor parte de las infecciones postoperatorias se producen por contaminacin en el

momento de la ciruga, a travs de las vas respiratorias durante la anestesia o por cnulas y
catteres que se colocan en el block quirrgico.

Causas de fiebre postoperatoria

Infecciosas

Influyen factores locales (irrigacin tisular, cuerpos extraos, hematomas) y sistmicos (estado
nutricional, diabetes, enfermedad heptica o renal, cncer, inmunosupresores, obesidad)

Causas: sitio quirrgico, parotiditis supurativa, tromboflebitis, abscesos subfrnicos,

infecciones pulmonares.

No infecciosas

Cncer diseminado, tranfusiones, reacciones a medicamentos, hematomas, TVP, metablicas

(crisis tirotxica), hipertermia maligna, entre otras.

La fiebre postoperatoria es de diagnstico clnico y para valorar eventuales etiologas se deben

solicitar estudios paraclnicos como: hemocultivos, cultivos de herida, cultivo de esputo,
examen de orina y urocultivo, Rx trax y eventualmente Ecografa y/o TAC abdominal.

Como complicaciones de la herida operatoria (que pueden suponer la etiologa de la fiebre)

podemos citar:

-Hematoma: la ms frecuente, vinculada casi siempre a hemostasis inapropiada.

-Seroma: se producen cuando se levantan colgajos cutneos y se dividen mltiples conductos
linfticos.

-Infeccin: la mayor parte son endgenas y a partir de enterobacterias. Por esto se debe
realizar la profilaxis ATB segn el tipo de ciruga (limpia, limpia-contaminada, contaminada,
sucia)

Para que se produzca requiere:

1.inoculacin de la herida por microorganismo

2.medio favorable para la proliferacin bacteriana (sangre, tejido desvitalizado, material

extrao,etc.)

-Falla de la herida. Dos tipos: temprana (dehiscencia) y tarda (hernia incisional) Los factores
que pueden influir en su desarrollo son: tipo de material de sutura, profundidad y cantidad de
puntos, sitio de la incisin y caractersticas del reborde cicatrizal.

Complicaciones Respiratorias: son el problema postoperatorio ms comn y principal causa de

muerte (25 %)

Factores que alteran la funcin respiratoria normal:

1- efectos de la anestesia general, ventilacin mecnica y analgesia postoperatoria.

2- depresin del sistema inmune por traumatismo o septicemia.

3- reduccin de la capacidad vital por restriccin en las primeras 12 a 18 hs. (50% luego de
toracotoma o laparotoma mediana)

Se pueden agrupar en dos categoras:

1- Atelectasia/neumona. Los bajos volmenes espiratorios y falta de respiracin

profunda inhiben la liberacin de surfactante e impiden la reexpansin alveolar

Tratamiento: prevencin y correccin temprana (fisioterapia, estmulo de expectoracin,

analgesia, bronco aspiracin, ATB, nebulizaciones, BD)

2- Insuficiencia respiratoria aguda. Distress Respiratorio Agudo del Adulto. Intervenir

tempranamente con PEEP y ventilacin intermitente cuando se detecta hipoxemia e
hipercapnia

Otras: neumona aspirativa, edema pulmonar por sobre-hidratacin.

Otras complicaciones que pueden desarrollarse en el postoperatorio son: shock

(Hipovolmico, Cardiognico, Sptico) o la insuficiencia renal (prerrenal, parenquimatosa y/o
postrrenal).

Las complicaciones o alteraciones del tubo digestivo merecen un punto aparte, y entre estas
podemos citar: el leo adinmico, la oclusin intestinal mecnica, la hemorragia de la mucosa
gastroduodenal, impactacin fecal, colitis, falla anastomtica y disfuncin heptica e ictericia.

Otras eventuales complicaciones a valorar son: Trombosis venosa profunda y TEP,

desequilibrios metablicos (hidro electrolticos y del equilibrio cido-base) y psicosis y delirio
postoperatorio.
La cronologa del postoperatorio se puede establecer de la siguiente manera:

- postoperatorio inmediato que incluye las primeras 24-48 hs y cuya estancia puede variar
entre recuperacin anestsica hasta CI o CTI.

-postoperatorio tardo que dura desde las 48 hs hasta que el paciente abandone el centro de
internacin (destacando que puede considerarse postoperatorio incluso en el domicilio del
paciente). En general se considera hasta 1 mes.

Con el objetivo de controlar la evolucin del paciente en el postoperatorio y despistar la

aparicin y/o desarrollo de complicaciones, se deben implementar controles que pueden ser
clnicos y paraclnicos. Esto depender entre otros, del tipo de ciruga, oportunidad operatoria
y enfermedades previas.

Control clnico:

Impresin general del enfermo.

Controles de signos vitales (pulso, temperatura, presin arterial, frecuencia respiratoria y

diuresis).

Control cardiovascular.

Control respiratorio y pleuropulmonar.

Control abdominal.

Inspeccin de la herida operatoria.

Control de los miembros inferiores. Deambulacin.

Control de drenajes externos (sondas, etc.)

El control paraclnico puede incluir:

Exmenes de laboratorio

Exmenes imagenolgicos

Interconsultas

Alta

Se otorgar el alta una vez que el paciente haya retomado los trnsitos (digestivo alto y bajo) ,
que no presente dolor ni fiebre, con las heridas en buenas condiciones y habiendo superado e
periodo de mximas complicaciones.

El control ser a la semana del alta, en Policlnica, para retirar puntos y controles (de herida,
drenajes etc).

El alta definitiva se otorgar con el resultado de la anatoma patolgica (si correspondiere).