Ter Psicol v.30 n.1 Santiago jul.

2010

ARTCULOS DE REVISIN

Psicoterapia*

Psychotherapy

Universidad San Sebastin, Chile

Resumen

El presente artculo hace una resea del concepto de formulaciones clnicas o formulaciones de caso para
su uso por parte de psiclogos, terapeutas jvenes y alumnos de psicologa. Se analizan sus componentes,
su estructura bsica, sus aplicaciones a la psicoterapia, sus limitaciones y precauciones para el (la)
terapeuta, con un nfasis en la integracin en psicoterapia.

Palabras Clave: Formulacin de caso, formulacin clnica

Abstract

The present article makes a revisin of the concept of clinical formulations or case formulations, for its use
by psychologists, young therapists and psychology students. Its components, basic structure, applications in
psychotherapy, limitations and therapist precautions are discussed.

Key Words: case formulation, clinical formulation

Introduccin

En los procesos de psicoterapia se necesita identificar los problemas principales de un cliente y comprender
los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de aquellos problemas, as como la relacin que
esos factores tienen en la vida del paciente (Sim, Gwee & Bateman. 2005).

En este contexto, una formulacin clnica es esencialmente una hiptesis acerca de las causas, precipitantes
e influencias mantenedoras de los problemas psicolgicos, interpersonales y conductuales de una persona
(Eells. 1997).
La formulacin de un caso (o conceptualizacin de caso o formulacin explicativa) es un modelo de los
mecanismos que causan, controlan o mantienen los problemas psicolgicos de un paciente particular. La
formulacin de un caso indagado es vital en terapia porque la seleccin de un tratamiento apropiado exige
un conocimiento de lo que est causando o manteniendo los problemas del paciente. En otras palabras, la
planificacin de un tratamiento se basa directamente en la formulacin de un caso (Morris. 2003).

Otras definiciones sealadas en la literatura son aquellas dadas por Sperry, Gudeman, Blackwell y Faulkner
(2000), quienes la conciben como un proceso de vincular un grupo de datos e informacin para definir un
patrn coherente y as ayudar a establecer el diagnstico, facilitar la explicacin y preparar al clnico para el
trabajo teraputico y la intervencin. Wolpe y Turkat (1985) la definen como una hiptesis que relaciona
todos los componentes presentes, explica por qu esas dificultades se han desarrollado, y provee
predicciones acerca de la condicin del paciente (cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005).

Sperry (1989) la define como un breve enunciado por escrito, que resume de forma integrativa, y que
combina significativamente los datos relevantes acerca del patrn de un individuo, en torno a su
funcionamiento actual y psicopatologa. Es indispensable para la planificacin del tratamiento y la
negociacin de las intervenciones.

En pocas palabras, la formulacin clnica es un mapa que orienta al terapeuta en la comprensin e

intervencin sobre el caso, y permite llenar el vaco que existe entre diagnstico y tratamiento. Puede ser
vista adems como un vnculo en la interseccin de la etiologa y la descripcin la teora y la prctica, y la
ciencia y el arte (Sim, Gwee & Bateman, 2005).

Existe una variedad de mtodos sistemticos para la construccin de la formulacin de un caso. Cada uno
de estos mtodos se basa en una teora gua que muestra cmo usar los conceptos y principios de dicha
teora para la elaboracin de las formulaciones de un caso a partir de la informacin clnica.

En trminos generales, una formulacin de caso en psicoterapia tambin incluye informacin descriptiva en
la cual est basada la hiptesis explicativa y recomendaciones prescriptivas que se derivan de ella. La
informacin descriptiva se centra en hechos que proveen una fuente de informacin precisa, pero que sin
embargo nunca puede estar completamente libre de la percepcin desde un marco terico particular. El
componente prescriptivo se deriva de estas descripciones y propone un plan de tratamiento (Eells, 1997).

Una buena formulacin clnica tiene beneficios integrativos, en la medida que resume aspectos relevantes
de un caso en torno a ideas centrales; explicativos, en la medida que provee insight en torno a los aspectos
intrapersonales e interpersonales del problema, as como tambin en cuanto a la evolucin del problema;
prescriptiva, en la medida que facilita el diseo de metas adecuadas, puntos de intervencin, modalidades y
estrategias; predictiva, en la medida que provee una lnea base con la cual ir comparando los avances, a la
luz de la identificacin de facilitadores y obstaculizadores del proceso y, finalmente, es tambin una gua
para la relacin teraputica, al facilitarle al terapeuta la comprensin ms profunda de la relacin
teraputica, identificar las dificultades de la relacin, y finalmente facilitar la empata con el (la) paciente
acerca de la verdadera naturaleza de sus problemas (Sim, Gwee & Bateman, 2005).

La existencia de una formulacin le permite al terapeuta focalizarse en un factor cuya mejora podra tener
el impacto ms significativo en el problema o problemas centrales de un cliente (Bergner, 2003). Las
formulaciones clnicas son fundamentales para proveer tratamientos efectivos, y la capacidad para
conceptualizar y escribir sucintamente formulaciones de caso es considerada bsica en la prctica clnica
cotidiana. No slo es una herramienta conceptual y clnica, sino que tiene un gran potencial como
herramienta de investigacin acerca de la efectividad de la psicoterapia (Sim, Gwee & Bateman, 2005).

El contenido y estructura de una formulacin de caso est inextricablemente unida, en forma implcita o
explcita, a las visiones de mundo del terapeuta acerca de la etiologa de los problemas emocionales, al
debate acerca de las enfermedades mentales y a las asunciones acerca de lo que es normal y anormal en el
funcionamiento psicolgico de alguien (Eells, 1997).

Hasta la primera mitad de la dcada de los ochenta se haba desarrollado poca investigacin acerca de las
habilidades para formular en los clnicos. Una temprana excepcin a esta situacin es la investigacin de
Seitz, quien comprob la escasa concordancia en formulaciones psicoanalticas realizadas por los distintos
miembros de un equipo de trabajo (Seitz, 1996, cit. en Eells, 1997).

Esto pude relacionarse con lo que haban sealado Ben-Arony McCormick (1980), quienes despus de
revisar centros de entrenamiento clnico en Canad, Estados Unidos y el Reino Unido, encontraron que slo
un 31% de los centros evaluados tenan referencias en el tema, demostrando una tendencia que a menudo
se ha observado, en torno a subestimar la importancia de las formulaciones clnicas. Esto puede deberse a
algunos mitos que hay con respecto a las formulaciones, tales como que solamente los casos de largo
tratamiento requieren formulaciones clnicas, que las formulaciones clnicas consumen mucho tiempo, que
no hay necesidad de redactar formulaciones por escrito o que las formulaciones clnicas pueden desviar el
foco del terapeuta de las comunicaciones actuales del paciente (Sim Gwee & Bateman, 2005).

Este escenario fue volvindose paulatinamente ms optimista desde el ao 1985. Existen en la literatura
hoy ms de 15 esquemas diferentes para formulaciones de caso desde distintas corrientes, entre muchas
otras, el Core Conflictual Relationship Theme (tema conflictivo nuclear en la relacin), el mtodo de
formulacin de caso, el patrn Maladaptativo Cclico, el psicodinmico, el cognitivo conductual, etc (Eells,
1997).

A comienzos de los '90, Fleming y Patterson (1993) indicaban que no exista un consenso acerca qu
elementos deba incluir una formulacin clnica o de caso. Hoy esta situacin tambin ha cambiado, en la
medida que se han desarrollado y se siguen desarrollando investigaciones y mtodos sistemticos para
elaborar formulaciones de casos (Eells, 2001).

Dicho de otra forma, a pesar de que existen algunas sutiles diferencias entre estas propuestas, parecieran
conservar algunos elementos comunes: se focalizan en las interacciones de la relacin registradas en sesin,
identifican conflictos relacinales centrales basados en la frecuencia en que esos patrones son mostrados
en terapia, descansan en el juicio clnico y no solamente en el autoreporte del paciente y por ltimo,
incluyen procedimientos que permiten medir el acuerdo interjueces acerca del mecanismo psquico
subyacente inferido. Otros tres aspectos pueden ser destacados: primero, enfatizan niveles de inferencia
que permanecen cercanos a los enunciados observables o conductas de un paciente. Segundo, la meta de
conseguir una formulacin comprensiva es enfrentada a travs de la separacin de la formulacin en
componentes, cada uno de los cuales puede ser evaluado en su consistencia. Tercero, una tendencia hacia
la integracin en psicoterapia impregna muchos de los mtodos y conceptos sealados en las formulaciones
(Eells, 1997).

Las formulaciones de casos son una herramienta cientfica que ayuda a aumentar la congruencia entre la
hiptesis explicativa, mtodos e intervenciones, en el entendido que unas incongruencias en este sentido
pueden provocar efectos negativos importantes en la psicoterapia (Eells, 1997).
La investigacin y generacin de apoyo terico y emprico en esta rea podra proveer a los clnicos de una
retroalimentacin acerca de su trabajo y contribuir a generar entrenamientos clnicos ms especficos. La
formulacin clnica es una interseccin de diagnstico, tratamiento, teora, prctica, descripcin, etiologa.
De este modo, los problemas psicolgicos y los objetivos del tratamiento se pueden describir en trminos
de sus componentes conductuales, afectivos, relacinales, para desde ah articular las decisiones que
guiarn la intervencin.

Componentes de una formulacin de caso.

Mientras ms complejo es un mtodo de formulacin de caso, ms difcil es demostrar su confiabilidad y

validez ya que debe saber conservar un balance entre complejidad y simplicidad. Una formulacin de un
caso es fundamentalmente un enunciado acerca de las circunstancias vitales, necesidades, deseos, metas,
puntos ciegos, temores, pensamientos, y as sucesivamente, de un individuo. En trminos generales, se
plantea que una formulacin debe guardar un adecuado balance entre la singularidad del individuo y la
generalidad de algunos enunciados tericos y una actitud de humildad, al no tratar de forzar un caso al
modelo (Eells, 1997).

La mayora de las formulaciones clnicas consideran los problemas psicolgicos, las caractersticas
personales disfuncionales y los orgenes de estas caractersticas personales (Morris, 2003), o dicho de otra
manera (1) Una lista de problemas psicolgicos, (Bergner, 2003) (2) las caractersticas personales
disfuncionales que hipotticamente provocan o mantienen los problemas, (3) el proceso hipotetizado que
explica de qu manera las caractersticas personales disfuncionales provocan los problemas, y (4) el origen
de las caractersticas personales disfuncionales.

A su vez, la mayora de las formulaciones comparte tres supuestos bsicos:

1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser fcilmente sostenido por las afirmaciones del paciente
2) La informacin que contienen est basada ms que en los reportes del paciente, en el juicio clnico
3) La formulacin de casos est compartamentalizada en componentes predefinidos que son completados
individualmente en el proceso de formulacin y entonces incorporados en una formulacin
comprensiva.

Morris (2003) plantea como elementos para la formulacin de un caso:

1. Identificar los problemas psicolgicos especficos del paciente.

2. Desarrollar las hiptesis acerca de las caractersticas personales disfuncionales de los pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas caractersticas
personales disfuncionales dan origen a los problemas psicolgicos de los pacientes. Al responder esta
pregunta, el (la) terapeuta describe cmo las caractersticas personales disfuncionales del paciente
producen los problemas.

El informe de este proceso, basado en una teora, articula la manera en que los elementos estresantes
activan las caractersticas de la personalidad (es decir, ditesis) para producir los problemas psicolgicos. El
mecanismo psicolgico subyacente se compone de las caractersticas de la personalidad hipotetizadas
(construcciones) junto con su proceso hipotetizado (en la forma de una red nomolgica) que explica de qu
manera estas caractersticas derivan en problemas psicolgicos. Las teoras de la etiologa de la
psicopatologa son fuentes fructferas para desarrollar teoras del proceso del cambio clnico
4. Identificar el origen de las caractersticas personales disfuncionales del paciente. Este informe
especulativo es la aplicacin de una teora escogida para la vida del paciente y proporciona un informe
histrico del desarrollo de las caractersticas de la personalidad disfuncional del paciente con nfasis en
los incidentes que involucran los primeros cuidados.
5. Negociar los objetivos del tratamiento (resultados finales).
6. Especificar las caractersticas personales revisadas (resultados instrumentales).
7. Seleccionar las intervenciones.

Se debe sealar que se ha avanzado en la seleccin de estos contenidos mnimos. Un excelente ejemplo es
el mtodo de codificacin de Contenido de la Formulacin de Caso (CFCCM), que provee una herramienta
para replicar y categorizar comprensivamente la informacin que un clnico usa al conceptualizar un
paciente, y que ha mostrado tener buena confiabilidad (Kappa=0.86).

Este incluye:

1) Sntomas y problemas
2) Estresores precipitantes o eventos
3) Eventos de vida predisponentes o estresantes
4) Un mecanismo que ligue las categoras precedentes y ofrezca una explicacin de los
precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas del individuo (Eells, Kendjelic &
Lucas, 1998).

En cualquiera de los casos anteriores, la identificacin del mecanismo central dice relacin con la
identificacin de un patrn, que constituye el corazn de las dificultades del cliente. Es una suerte de
sendero comn que condensa los problemas de ste en distintas situaciones.

La identificacin de estos patrones comunes debe claramente especificar no slo cmo se generaron los
estados disfuncionales, sino cmo se mantienen, de tal forma que sea una visin que permita generar
intervenciones teraputicas efectivas. Es respetar precisamente esta condicin, la principal ventaja de la
formulacin clnica, por sobre el mero diagnstico mutiaxial (Bergner, 2003).

En el contexto de la psicologa clnica, lo ideal es generar formulaciones clnicas o explicaciones que

permitan implementar planes de tratamiento ajustados al paciente. La formulacin clnica "proporciona un
anlisis que transforma el diagnstico, de un conjunto de cdigos a una pieza ms rica de informacin
descriptiva acerca de la historia personal del cliente. Esta informacin descriptiva ayuda al clnico a disear
un plan de tratamiento que atienda los sntomas del cliente, las experiencias nicas pasadas y el potencial
futuro de crecimiento" (Halgin & Krauss, 2003).

Elementos de las corrientes tradicionales en psicologa a incluir en las formulaciones de caso.

Las teoras de la psicoterapia postulan que las caractersticas particulares de los individuos provocan
problemas psicolgicos o condiciones psicopatolgicas. Estas caractersticas personales en las teoras son
construcciones de la personalidad central. Adems de identificar las caractersticas personales que crean los
problemas, las teoras proporcionan una descripcin de cmo estas caractersticas producen los problemas
psicolgicos.
Para analizar brevemente cmo algunas teoras conciben a estos mecanismos subyacentes, se revisar el
caso del psicoanlisis tradicional, de la terapia cognitiva y de la terapia familiar sistmica (aquella basada
an en la ciberntica de primer orden). Se agregan, adems, algunas observaciones acerca de la terapia
rogeriana.

Formulaciones Clnicas en el enfoque psicoanaltico

El psicoanlisis tiene al menos tres grandes contribuciones para la elaboracin de formulaciones clnicas.
Primero, Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de la personalidad y psicopatologa que marcaron
significativamente la experiencia y la conducta normal y anormal. Una segunda contribucin es su visin de
la entrevista, ya no solamente orientada a la identificacin de sntomas. Un tercer aporte es su nfasis en el
estudio de caso. Es interesante hacer notar que el psicoanlisis no ha incorporado el diagnstico en sus
formulaciones clnicas. Esto se arrastra desde los primeros trabajos de Freud hasta nuestros das. En
general, los psicoanalistas han sido criticados por aplicar formulaciones generales de caso a los pacientes y
tratar de hacerlos calzar con ellas (Eells, 1997).

Segn el psicoanlisis, el origen de los problemas psicolgicos est constituido por las experiencias de la
primera infancia que provocan las fijaciones, las cuales dejan vulnerables a los adultos a la regresin de un
estado mental que incita a la neurosis de la infancia. Este estado mental se compone de los conflictos
inconscientes que involucran las defensas contra las ideas intolerables (deseos ocultos). Las ideas
intolerables incitan la ansiedad que, a su vez, pone las defensas en movimiento. Los conflictos inconscientes
son las caractersticas personales disfuncionales que estn en la raz de los problemas psicolgicos de los
neurticos (es decir, los sntomas). Las defensas del ego contra las ideas intolerables se manifiestan en
sntomas que simbolizan al conflicto inconsciente. Considerando el ritual Freudiano, las intervenciones del
analista, especialmente la interpretacin, promueven el insight y una anulacin del conflicto inconsciente. El
insight - volver consciente al inconsciente - conduce al alivio del sntoma, as como tambin a la
reorganizacin de la personalidad (Morris, 2003).

El psicoanlisis tiene una larga tradicin durante el siglo pasado, que se ha enriquecido con aportes desde
distintas orientaciones, que sera imposible resumir aqu. En medio de estas distintas tradiciones, Perry et al
(1987, cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005) proponen un esquema de formulacin psicoanaltica que incluye
un resumen, una descripcin de los factores no dinmicos, descripcin de los elementos psicodinmicos
centrales usando la psicologa del Ego, las relaciones objtales y el modelo de la psicologa del Self, y
finalmente una evaluacin del pronstico.

En esta lnea, Messer y Wolitzky (1997) sealan que al menos en Estados Unidos de Norteamrica existen
tres grandes tendencias influyentes en forma destacada: el enfoque freudiano tradicional, la teora de las
relaciones objtales y la psicologa del self. Estos autores, partiendo del supuesto de que la formulacin
clnica es una estructura narrativa ms que una aseveracin de una realidad, plantean una estructura y
componentes bsicos para la formulacin psicoanaltica:

1) Aspectos estructurales de la personalidad, que alude a aquellos aspectos relativamente estables y

permanentes. Estos pueden ser descompuestos en:
a) Funciones autnomas del ego. Incluye disrupciones biolgicas, perceptuales, motoras, etc. Aqu es
muy importante el juicio de realidad.
b) Afectos, impulsos y defensas. Esto se refiere a las formas caractersticas que tiene la persona de
experienciar los impulsos y los sentimientos que los contienen. Aqu se incluyen los mecanismos de
defensa.
 c) Funciones relacionadas con los objetos. Esto se refiere a los modelos bsicos de la persona para
relacionarse con los otros, incluyendo sus representaciones internas del self, del otro, y de la
relacin entre el self y el otro.
d) Funciones relacionadas con el self. Alude a la habilidad de la persona para mantener coherencia,
estabilidad y una evaluacin positiva del self.
2) Aspectos dinmicos de la personalidad. Examina los contenidos especficos del funcionamiento
psicolgico. Explora en profundidad los temas con que se relacionan los deseos, instintos, necesidades,
temores, del paciente, y sus correspondientes conflictos, significados, motivaciones.
3) Antecedentes evolutivos. Se incluyen aqu los antecedentes de la vida del paciente que dan cuenta de
cmo ste ha ido enfrentando las diferentes etapas del desarrollo con sus respectivas crisis en la
familia, la escuela, el cuerpo, la sexualidad, la autonoma, focalizndose principalmente en la infancia y
la adolescencia.
4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades. Este apartado recupera los puntos fuertes del
funcionamiento del paciente, que permitirn hacer un pronstico acerca de su adaptacin y
desenvolvimiento futuro, tanto en la terapia como fuera de ella.

Cabe destacar que estos autores acompaan esta descripcin con ejemplificaciones, un modelo de
entrevista y consideraciones para la investigacin que vuelven muy significativa su sistematizacin.
Finalmente, otra completa sistematizacin del diagnstico psicodinmico y la formulacin explicativa
(formulacin de caso psicodinmica) que complementa lo dicho en esta seccin, se encuentra en Gabbard
(2006).

El caso de Flavio.

A su consulta particular llega Flavio, de 30 aos de edad, propietario de un centro de fotocopiado en

Talcahuano. Se presenta muy ansioso pero muy corts, dicindole que hace mucho tiempo que esperaba
esta entrevista y que "ahora no sabe cmo empezar".

Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por una serie de problemas que ha tenido con su actual
esposa en el "mbito sexual". Con mucha vergenza relata que "dura muy poco tiempo al tener
relaciones...que termina casi junto con la penetracin". Dice que de los 5 aos que lleva casado, tiene este
problema hace aproximadamente dos. Su esposa, Constanza, de 32 aos, profesora de matemticas, est
muy afectada por esta situacin.

Tuvo otras mujeres antes del matrimonio, y nunca antes haba sufrido este problema. Dice que no lo puede
conversar con nadie, ya que no tiene hermanos y con su padre no tiene mucha confianza pues "siempre se
preocupa mucho por todo, padece de depresin...es muy frgil". Relata que ste siempre ha sido una
persona "dependiente e insegura, que nunca super la muerte de su madre, hace ya ms de dos aos".

Con respecto a su propia relacin con su madre, dice que era "muy regaln de ella, casi sobreprotegido",
pero que nunca le gust lo mal que trataba a su pap. La describe como una mujer segura de s misma y
muy atractiva. Cuenta que se siente un poco culpable de no haberle dado a su madre la satisfaccin de
tener un ttulo antes que ella muriera.

Flavio se describe a s mismo como "un poco inseguro pero porfiado, que siempre trata de solucionar solo
sus problemas". Cuenta, sin embargo, que no ha podido solucionar el suyo, a pesar de que constantemente
se intenta demostrar a s mismo que "esta vez s que va a durar ms". Al no poder cumplir su objetivo, se
frustra, terminando a menudo discutiendo violentamente con su esposa acerca de otras cosas, como las
diferencias educacionales, de las que, segn Flavio, Constanza a veces se jacta.

Anlisis, conclusiones y recomendaciones.

La formulacin clnica o formulacin de caso es una herramienta de trabajo clnico. Facilita la comprensin
de los procesos centrales presentes en la experiencia del paciente, o bien, permite articular explicaciones
acerca de la conducta de este alrededor de ciertos temas centrales. Durante la formacin de psiclogos y
terapeutas, es una excelente estrategia pedaggica en al menos dos momentos de la formacin. La primera,
para ejemplificar la aplicacin de las teoras de la personalidad en la comprensin del comportamiento de
un individuo. La segunda, como parte de la formacin de los psiclogos clnicos.

La formulacin de caso es una herramienta de trabajo que se puede y se debe ocupar una vez que el
contacto se ha establecido y que la alianza de trabajo se ha consolidado. La enseanza de esto, es uno de
los aspectos que ms le ha costado al autor del presente trabajo transmitir a los estudiantes que utilizan la
formulacin clnica por primera vez. Es bsico que la relacin teraputica, y en particular, una relacin
teraputica clara, son la condicin de posibilidad de una buena formulacin clnica.

Se supone que la formulacin clnica debe facilitar la comprensin del caso, y no entorpecerla. Por lo tanto,
una primera pregunta que se debe hacer el clnico, una vez que tiene la formulacin clnica en sus manos,
es si sta refleja la experiencia que ha tenido con su paciente. Es decir, si su paciente "est" ah. Si en esa
formulacin realmente estn contenidas las experiencias que l tuvo con ese paciente.

Aun cuando un relato no puede reemplazar la experiencia viva y palpitante de la presencia, s pude tener la
capacidad de articular temas nucleares, captar las recu-rrencias en los temas de la vida de un paciente,
agrupar, como dice Bergner (1998), los eventos recurrentes de la vida del paciente en ciertas "partes
esenciales". Una vez que el (la) terapeuta ha utilizado y ha puesto por escrito su formulacin clnica, es
imprescindible verificar si lo que ah est puesto corresponde a la vivencia que el terapeuta tuvo del
paciente en la sesin. Muchos terapeutas, debido a un exceso de intelectualismo o a una falta de
conocimientos o de insight personal, "fuerzan" el caso para que se ajuste a la formulacin que han
elaborado.

Bergner (1998) seala algunas otras precauciones y limitaciones, que merecen un comentario aparte.

En primer lugar, destaca la idea de que la formulacin clnica eficaz debe ser capaz de proveer lineamientos
generales para la intervencin clnica. Si no es capaz de hacerlo, debe ser revisada y reformulada. Asimismo,
debe tenerse siempre presente que es tentativa y que, por lo tanto, debe estar abierta a revisiones a partir
del nuevo material clnico que vaya surgiendo durante la terapia.

Tanto esta capacidad de reformulacin, como la competencia de utilizar las formulaciones de caso o
formulaciones clnicas en la prctica clnica, debe ser llevada a cabo por psicoterapeutas dispuestos a
perfeccionarse continuamente. Otro elemento destacado por Bergner es el hecho de que no siempre las
formulaciones clnicas en torno a un solo tema central son posibles de realizar. En pacientes
multiproblemticos, en determinadas familias, en algunos casos ms crnicos, el encontrar uno o dos temas
centrales muchas veces es muy dificultoso.

Por ltimo, destacar que el mismo material clnico, en psicoterapeutas distintos, puede generar
formulaciones clnicas completamente diferentes. Esto se debe por una parte al reconocimiento de que los
distintos enfoques en psicologa (con los correspondientes marcos epistemolgicos) destacan elementos
muy diferentes, generando explicaciones distintas para los mismos fenmenos, y por otra, al hecho de que
los terapeutas tambin tienen sus propias cegueras epistmicas, sus puntos ciegos. Se ha demostrado, por
ejemplo, que las modalidades de terapia, el nivel de experiencia de los terapeuta y experticia, y la
interaccin, predice diferencias en las formulaciones de caso y en las preconcepciones de ste (Eells &
Lombardt, 2003).

Esto se relaciona con la formacin personal del terapeuta, pero tambin alude al reconocimiento de una
condicin general de incertidumbre epistmica que debe ser tolerada por los psicoterapeutas (Nuttall,
2002).

Otros aspectos tienen que ver con el momento en que el (la) paciente llega a consultar, ya que no siempre
llega en el estado de crisis. Esto se ve claramente en pacientes que llegan bajo coercin, contra su voluntad,
pero tambin en pacientes cuya forma habitual de funcionamiento an no le dificulta la adaptacin, siendo
funcional.

En particular, en relacin a las formulaciones clnicas desde un enfoque fenomenolgico (pero que se
aplican a muchos enfoques), vuelven a aparecer como figura algunas previsiones y problemas relacionados
con el hecho de que la formulacin clnica no sustituye al encuentro y al proceso teraputico:

1. Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es capaz de establecer un contacto completo y real, no

ser capaz de hacer formulaciones clnicas que realmente describan la experiencia del paciente y que
integren los elementos relevantes de su vida en una explicacin coherente. Para el autor del presente
artculo, ha sido un redescubrimiento interesante el percatarse que los asuntos no resueltos de los
terapeutas, con sus correspondientes evitaciones y "transferencias", pueden ser proyectadas incluso a
textos tan estructurados como una formulacin clnica. Estos procesos involucran, entonces, tambin a
quin ensea la lgica de las formulaciones y a quin supervisa. Un segundo tema es el de la
coherencia interna. Los elementos de la anamnesis y las resistencias deben ser coherentes. Cuando no
es as, generalmente el (la) terapeuta estar proyectando aspectos no asumidos de l mismo en el caso
y en la formulacin misma.
2. Un terapeuta sin una formacin clnica adecuada no ser capaz de integrar elementos diagnsticos y
psico-patolgicos de una forma prudente y responsable en su formulacin, y tender a ver a todos los
pacientes como "neurticos".
3. La formulacin clnica funciona de forma adecuada slo si se tiene una buena anamnesis o al menos
una cantidad importante de antecedentes biogrficos del paciente. A pesar de que la historia de
interrupciones del paciente se refleja en cada uno de sus gestos y evitaciones, la nica forma de
sistematizar esta informacin para generar formulaciones ms robustas, que sustenten cambios de ms
largo plazo, es con una cantidad adecuada de informacin acerca del paciente.

Un autor que est intentando generar formulaciones clnicas desde un enfoque experiencial es Greenberg
(Goldman & Greenberg, 1997). Dentro de los mltiples aportes que este autor hace, uno que llama la
atencin es el hacer investigacin en conceptos y tcnicas que tradicionalmente se haban mantenido como
dogmas de ciertos enfoques, sin haber sido probados en su efectividad. El poder llegar a hacer eso con las
formulaciones clnicas, proveer de herramientas conceptuales para la prctica clnica, basadas en el
conocimiento emprico.