ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH PADA Tn.

S DENGAN SPINAL CORD

INJURY (SCI) DI RUANG SERUNI
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (PPN)

Stase Keperawatan Bedah

oleh

Achmad Nur Muhaimin, S. Kep

NIM 14231110145

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Spinal Cord Injury
di Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember Telah di setujui dan disahkan pada:
Hari, Tanggal :
Tempat : Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember

Jember, Juni 2017

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ruang Seruni Stase Keperawatan Bedah
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

.
NIP NIP
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Achmad Nur Muhaimin

NIM : 142311101145
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni
Tanggal : 8 Mei 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 101655
Tanggal Lahir : 06-07-1973 Pekerjaan : Kuli Bangunan
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 9-5- 2017/16.00
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 10-5-2017/15.00
Alamat : Bondowoso Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan
Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Multiple Fr Spine

2. Keluhan Utama:
Nyeri punggung, punggung terasa kaku

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan merasakan nyeri sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh
nyeri punggung ketika pada posisi jongkok kemudia berdiri atau mengangkat
beban saat bekerja. pasien mengatakan nyeri hebat dengan skala 8 sejak 15 hari
terakhir dan pasien tidak bisa tidur dalam posisi terlentang. Kemudian pasien
dibawa ke RS di bondowoso untuk di rujuk ke poli orthopaedi RSD dr. Soebandi
Jember, di poli pasien di sarankan untuk foto rotgen. Setelah mendapat
pemeriksaan pasien di motivasi untuk operasi dan di sarankan untuk rawat inap di
R. seruni. Setelah tiba diruang seruni pasien mengeluh nyeri tetap dengan skala
nyeri 8

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat seperti saat ini sebelumnya dan
tidak memiliki penyakit menular
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien dan keluarga mengatakan tidak punya riwayat alergi obat dan tetapi
alergi makanan (telur horn, ikan, dan seafood)
c. Imunisasi: pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi
 d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai kuli bangunan
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan biasanya membeli obat diwarung saat merasa badan
sudah tidak nyaman atau saat sakit (Bodrex, Panadol, dll)
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang lain memiliki riwayat stroke, DM,
tekanan darah tinggi

Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
: Tinggal Satu rumah
: Hubungan

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika mengalami sakit membawa ke rumah sakit atau
puskesmas terdekat

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri
BB: 65 kg, TB: 165
BB/TB (m)2 : 65/1,652 = 23,63
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight= <18,5
Normal= 18,5-24,9
Overweight= >25
Status nutrisi pasien/index massa tubuh pasien dalam keadaan kategori
normal
- Biomedical sign :
GDA: 120, Kreatinin: 1,0, BUN: 23
Interpretasi :
Tidak terdapat masalah
-
- Clinical Sign :
Pasien dalam keadaan cukup, perut datar, rambut tidak rontok dan
berwarna hitam, sclera tidak icteric, konjungtiva tidak anemis
 Interpretasi :
Penampakan status gizi berdasarkan tanda-tanda fisik normal
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS: Makan 3x dalam sehari, I porsi, jenis: nasi, sayur, ikan,
tempe, Minum 1700ml/hari ( 8 Gelas)
Setelah MRS: Makan 3x dalam sehari, 1 porsi dan habis
Interpretasi :
Pasien dalam keadaan normal dilihat dari pola makan

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : 2 kali
- Jumlah : 500 cc
- Warna : kuning
- Bau : Khas urine
- Karakter : cair
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-

BAB
- Frekuensi : 0 kali
- Jumlah :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri/dibantu
- Lain :-
Interpretasi :
Balance cairan dalam keadaan normal dan tidak terdapat masalah

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien terbaring ditempat tidur dan terkadang jalan-jalan karena ADL klien bisa
mandiri dan ketika duduk lama masih merasakan sakit punggung

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian Type equation he
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
 Status Oksigenasi :
Pasien tidak terpasang O2

Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat masalah (Baik), tidak ada nyeri tekan, tidak tampak ictus cordis,
S1 dan S2 (Tunggal)

Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang O2

Interpretasi :
Pasien dapat bernafas spontan tanpa bantuan oksigen dan tidak menggunakan
otot bantu pernafasan

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : siang 2-3 jam, malam sebanyak 6 jam
Gangguan tidur : tidak terdapat masalah pada tidur pasien
Keadaan bangun tidur : pasien tidur dalam keadaan cukup dan nyaman
Lain-lain : -
Interpretasi :
Sebelum MRS: tidur pasien 8 jam dalam sehari
Setelah MRS: tidur pasien 8 jam dalam sehari

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien mampu menjawab dengan baik dan jelas ketika ditanya, dan mampu
merasakan nyeri saat dicubit
Fungsi dan keadaan indera :
Keadaan pandangan baik dan jelas
Interpretasi :
Fungsi indra penglihatan normal
Pola persepsi diri
Gambaran diri : pasien mengambarkan dirinya dengan baik
Identitas diri : pasien masih mengenal indentitas diri dengan baik
Harga diri : keadaan pasien masih dalam harga diri yang baik
Ideal Diri : keadaan baik
Peran Diri : peran sebagai kepala rumah tangga
Interpretasi :
pasien masih merasa sakit, tidak bekerja, dan menginginkan segera
sembuh dan bisa beraktivitas dan menjadi kepala rumah tangga dan pasien
menyadari bahwa dirinya menjadi suami buat ibu dan ayah bagi anak-
anaknya
7. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien menikah dan memiliki 1 orang anak, pola seksual tidak rutin karena
pekerjaan
Fungsi reproduksi
Pasien sudah memiliki 1 anak
Interpretasi : Tidak ada masalah tapi saat ini masih terganggu karena penyakit
yang dialaminya
 8. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungannya
Interpretasi : Tidak dapat masalah
9. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn. M sering bercerita tentang masalahnya
kepada istrinya
Interpretasi : Tidak dapat masalah
10. System nilai & keyakinan
Pasien rajin beribadah
Interpretasi : Tidak dapat masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
cukup, nyeri punggung dan terasa kaku, nilai GCS: 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 140/80 mm/Hg
- Nadi : 84 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 37 oC

Interpretasi :
Pasien mengalami nyeri punggung dan terasa kaku saat duduk lama dan
berkendara sudah tidak kuat

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
(I): Kepala simetris, tidak ada jejas, rambut normal, kotor, tidak ada lesi
(P): Tidak ada massa, ada nyeri tekan
2. Mata
(I): Sklera normal, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +2/+2, Kornea Sedikit
Keruh (katarak)
P: Tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
(I): Telinga kotor bagian luar, tidak ada serumen
(P): Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
(I): Simetris, tidak ada lesi
(P): tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
(I): mukosa bibir kering, simetris, tidak ada luka, bersih
(P): tidak ada nyeri tekan
6. Leher
(I): kelenjar tiroid simetris, tidak ada luka
(P): tidak ada nyeri tekan

7. Dada
(I): Simestris, tidak ada jejas, ictus cordis (-)
(P): sonor (Paru), Pekak (jantung)
(P): simestris (pergerakan dada), vocal fremitus (-)
 (A): Visikuler, tidak ada (Ronkhi, Whezzing)
8. Abdomen
(I): Datar, spider nevi (-), strie/guratan (-)
(A): Bising usus (+)
(P): Nyeri tekan (-), massa (-)
(P): Timpani
9. Urogenital
10. Ekstremitas
5555 5555

0000 0000
11. Kulit dan kuku
Kuku pendek, CRT < 2 detik, turgor kulit (-), sawo matang, tekstur halus, Kulit
hangat kering merah
12. Keadaan lokal
Keadaan umum cukup

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Tanggal
Jenis Nilai normal
No
pemeriksaan (rujukan)
9 Mei 2017

1 Hemoglobin 12.0-16.0 gr/dL 15,1

2 Laju endap darah 0-15 45/71
3 Lekosit 4.5-11.0 100/L 3,7
4 Hematokrit 36-46 % 41,8
5 Trombosit 150-450 100/L 31,7
6 SPOT 10-31 U/L (370 C) 38
7 SGPT 9-36 U/L (370 C) 43
8 Natrium 135-155 mmol/L 138,6
9 Kalium 3.5-5.0 mmol/L 3,75
10 Chorida 90-110 mmol/L 108,9
11 Calsium 2.15-2.57 mmol/L -
12 Kreatinin serum 0.5-1.1 mg/dL 0,9
13 BUN 6-20 mg/dL 11
14 Urea 26-43 gr/24 h 23
15 Laju Endap Darah 6/12
16 GDA 105
17 PPT Pendrita 11,4
PPT Kontrol 9,5
18 APPT Penderita 32,5
APPT Kontrol 26,6
 10 Mei 2017
Pengambil Data,

(Achmad Nur
Muhaimin)
NIM 142311101145
Lampiran 9
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Nyeri Nyeri
Pasien mangatakan nyeri pada
punggung sejak 6 bulan yang Diskontinuitas
lalu. tulang

DO :
- Klien tampak memegang
punggung bawah
- Skala nyeri 8
- TTV
TD : 140/80 mmHg
Suhu : 37 oC
Nadi :84 x/menit
RR : 20 x/menit
2 DS: Cemas Ansietas
Pasien mengatakan saya
sebenarnya khawatir operasi hari Krisis situasional
ini dan berharap operasinya
Indikasi operasi
lancar
Perubahan anatomi
DO: fisiologi tubuh
- Pasien tampak gelisah dan pasien
bingung dan sering bertanya
-

3 DS: Tidak mengetahui Kurang

Pasien mengatakan tidak tahu kondisi kesehatan pengetahuan
penyakit yang dialami sejak 5 pasien saat ini
bulan
DO: Informasi yang
diperoleh minimal
- Pasien tampak bingung dan
tidak bisa menjawab Kurang terpapar
pertanyaan yang diberikan informasi
- Pendidikan SMP
Lampiran 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri 10/05/2017

2 Ansietas 10/05/2017

3 Kurang Pengetahuan 10/05/2017

4 Gangguan Eliminasi 10/05/2017

5
 Lampiran 11

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri, lokasi dan 1. Mengetahui tindakan yang tepat
dengan dikontinen keperawatan selama 3x24 jam derajat nyeri untuk mengatasi nyeri
terhadap jaringan pasien dapat mengontrol nyeri 2. Berikan HE terkait nyeri 2. Memudahkan drainase cairan / luka
tulang dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik manajemen karena gravitasi dan membantu
- cukup nyeri: relaksasi nafas dalam, meminimalkan nyeri karena gerakan
- Wajah rilek guide imagery, distraksi, 3. Mengurangi dan mengontrol rasa
- Klien tampak tenang 4. Berikan posisi senyaman nyeri yang dirasa
- Skala nyeri 0-1 mungkin 4. Menegetahui perkembangan pasien
- TTV 5. Observasi TTV 5. Analgesik dapat meredahkan nyeri
TD=120-130 mmhg 6. Kolaborasi pemberian
70-80 mmhg analgesic : paracetamol 3x1
N = 60-100 x/m gr
RR = 16-24/m
S = 36,5-37,5 C
2 Ansietas Setelah dilakukan asuhan selama 1. Gunakan pendekatan yang 1. Menjalin BHSP
berhubungan 1x24 jam kecemasan pasien menenangkan 2. Memberikan informasi untuk koping
dengan krisis teratasi dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan semua prosedur dan adaptif pasien
situasional pre - Pasien mampu apa yang dirasakan selama 3. Mengurangi kecemasan pasien
operasi mengidentifikasi dan prosedur 4. Memberikan informasi dan
mengungkapkan gejala cemas 3. Temani pasien untuk menggambarkan kondisi pasien saat
- Mengidentifikasi, memberikan keamanan dan ini
mengungkapkan dan mengurangi takut 5. Sebagai bentuk dukungan dan
 menunjukkan tehnik untuk 4. Berikan informasi faktual meningkatkan koping keluarga sera
mengontol cemas mengenai diagnosis, tindakan pasien
- Vital sign dalam batas normal prognosis 6. Mengurangi nyeri pasien dengan
TD: 120/80 mmHg 5. Libatkan keluarga untuk teknik non medis
Nadi: 80-100 x/menit mendampingi klien 7. Sebagai bentuk dukungan dan
RR: 18-24 x/menit 6. Ajarkan pada pasien untuk meningkatkan koping pasien.
Suhu: 36-37,5oC menggunakan tehnik 8. Meningkatkan koping adaptif pasien
Postur tubuh, ekspresi wajah, relaksasi 9. Memahami perasaan cemas yang
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 7. Dengarkan dengan penuh dirasakan dan mengurangi
menunjukkan berkurangnya perhatian kecemasan secara verbal
kecemasan 8. Identifikasi tingkat 10. Mengurangi cemas maladaptive dari
kecemasan segi medis untuk mencegah
9. Bantu pasien mengenal komplikasi kecemasan terhadap
situasi yang menimbulkan tindakan prosedur penanganan
kecemasan penyakit
10. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
11. Kolaborasi pemberian obat
anti cemas.
3 Kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan informasi tentang 1. pasien dan keluarga dapat
pengetahuan b.d keperawatan 1 x 30 menit kondisi dengan cara yang memahami penyakit yang diderita
keterbatasan diharapkan keluarga dan pasien tepat pasien
informasi yang menunjukan pengetahuan tentang 2. diskusikan pilihan terapi atau 2. pasien dan keluarga mengetahui
didapatkan oleh dengan kriteria hasil: penanganan terapi yang akan dilakukan
keluarga dan pasien Knowledge disease process 3. sediakan bagi keluarga 3. pasien dan keluarga mengetahui
Menjelaskan spesifik proses informasi tentang kemajuan perkembangan kondisinya
penyakit, etiologi, dan faktor, pasien dengan cara yang 4. Untuk mengetahui sejauh mana
efek dari penyakit,manifestasi tepat pemahaman pasien dan keluarga
klinik penyakit. 4. identifikasi kemungkinan terhadap penjelasan yang diberikan
Knowledge health behavior penyebab dengan cara yang
Strategi untuk mengatasi stress, tepat
pola tidur normal, perencanaan
dilakukan dengan keluarga,
strategi untuk menghindari bahaya
lingkungan, strategi untuk
mencegahpenularan penyakit
LAMPIRAN 12

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: 1,2,3 (10/05/2017)

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX.1 (Nyeri) 1. Mengkaji skala nyeri, lokasi dan S : pasien
16.00 derajat nyeri mengatakan
16.00 2. Memberikan posisi senyaman masih nyeri
mungkin dan menghindari duduk pada daerah
yang terlalu lama punggung
16.00 3. Memberikan HE terkait nyeri dan bawah
16.00 manajemen nyeri O:
4. Mengajarkan teknik nafas dalam - Wajah
kepada pasien meringis
16.00 5. Mengobservasi TTV sebelum - Klien tampak
operasi memegang
TD : 120/80 mmHg punggung
RR : 20 x/menit - Skala nyeri 8
Suhu : 36 oC A : masalah
Nadi : 84x/menit teratasi sebagian
16.00 6. Mengkalaboratif dengan tim medis P : tindakan
inj. rannitidin 3x1 amp, kalnex 3x1 intervensi di
amp lanjutkan

DX. 2 1. Menjalin bina hubungan saling S: Pasien

(Ansietas) percaya mengatakan, oh
16.00 2. Mengobservasi kecemasan jadi gitu ya yang
16.00 keluarga pasien terkait masalah dialami saya,
16.00 yang dialaminya saya sedikit
3. Mengajarkan teknik nafas dalam tenang kalau tau
untuk mengurangi cemas dan nyeri penyakitnya.
4. memotivasi klien untuk berdoa O: Wajah
ketika cemas dan persiapan operasi pasien lebih
tenang
A: Masalah
teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi
 DX.3 1. Mengobservasi tingkat S : pasien
(Kurang pengetahuan pasien terkait mengatakan
Pengetahuan) penyakit yang dialaminya mengerti apa
16.00 2. Memberikan HE kepada pasien yang telah
16.00 terkait kondisi dengan bahasa dijelaskan
sederhana O : 80% pasien
mampu
memahami
penjelasan yang
telah diberikan
A : Kurang
pengetahuan
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi:
Berikan media
edukasi yang
mudah untuk
diingat dan
menarik: leaflet.