Vous êtes sur la page 1sur 11

Tema 11.2 ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA Tema 11.

Tema 11.2
Estudios inespecíficos de hemostasia primaria
Recuento de plaquetas
Método manual
Método automático
Tiempo de sangria
Métodos de filtrado a elevado shear stress
ESTUDIO DE LA ESTUDIO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
HEMOSTASIA PRIMARIA, Estudios coagulativos
Generalidades de la fase preanalítica. Generalidades de la fase analítica
Tiempo de protombina (TP): explora vía extrínseca
LA COAGULACIÓN Y LA Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): explora vía
intrínseca
FIBRINÓLISIS Fibrinógeno.Tiempo de trombina.Tiempo de reptilase
Determinación de la actividad de los factores de la coagulación
Valoracion de los inhibidores de la coagulación
(antitrombina, proteína C, proteína S)
ESTUDIO DE LA FIBRINOLISIS
Bioquí
Bioquímica Clí
Clínica i Hematologia Valoracion de activadores e inhibidores de la fibrinolisis
(plasminógeno, t-PA, antiplasmina, PAI-1)
Valoracion de los productos de degradacion de la fibrina estabilizada..
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Dímero-D Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Estudios inespecíficos de hemostasia primaria


Recuento de plaquetas
ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
METODO MANUAL
Sangre venosa (EDTA) o capilar
Estudios inespecíficos de hemostasia Dilución a 1/100, mediante Unopette® o capilar
primaria aforado, en oxalato amónico (solución hemolizante)
Recuento de plaquetas Lectura en cámara cuentaglóbulos: Burker,
Método manual Neubauer.
Microscopio para contraste de fases y objetivo x
Método automático 40.(CV: 11 %)
Tiempo de sangria
Métodos de filtrado a elevado shear METODOS AUTOMATICOS
stress Métodos de resistencia eléctrica
Métodos ópticos (CV: 2-4 %)

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

1
Tema 11.2 Tema 11.2

Método manual Método manual


Cámara cuentaglóbulos Cámara cuentaglóbulos

ZONA LECTURA

ZONA LECTURA

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Contadores automáticos Contadores automáticos


Principio de medida Principio de medida
Las células se distribuyen en diferentes cámaras o canales Principio de la impedancia o corriente eléctrica

MUESTRA ASPIRADA

LEU
ERI Se reconocen impulsos eléctricos por unidad de tiempo:
HB
PLT - número de partículas
- volumen de las mismas
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

2
Tema 11.2 Tema 11.2
Contadores automáticos Recuento automático de plaquetas
Representación gráfica de las poblaciones Causas de error
Histogramas
Paquetas, VPM, IDP No se cuentan las plaquetas de gran
tamaño
Recuento de eritrocitos microcíticos o
esquistocitos
Pseudotrombocitopenia por aglutinación “in
vitro” en presencia de EDTA: observar el
frotis de sangre y comprobar recuento con
sangre extraída en el tubo de citrato (tapón
azul -coagulación)

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Contadores automáticos Tema 11.2 Tema 11.2

Límites de alarma Plaqueta gigante

Plaqueta dismórfica

LL
Presencia de agregados de plaquetas
Presencia de esquistocitos o hematíes pequeños
Presencia de eritroblastos
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 PSEUDOTROMBOCIOPENIA EDTA DEPENDIENTE Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

3
Estudios inespecíficos de hemostasia primaria Tema 11.2 Estudios inespecíficos de hemostasia primaria Tema 11.2

Tiempo de sangria Tiempo de sangria


Definición :
Método de Duke
Es el tiempo que se obtiene al medir la duración del sangrado que se
No aconsejable por su escasa sensibilidad y
produce tras aplicar una incisión cutánea de unas características
precisas.
reproductibilidad
Significado : Método de Ivy
Su prolongación puede reflejar alteraciones: Durante la prueba se mantiene un
Cualitativas de las plaquetas o del factor von Willebrand esfigmomanómetro a 40 mmHg.
Cuantitativas de las plaquetas o del factor von Willebrand Realización de un corte en la parte superior de
la cara anterior del antebrazo, poniendo en
Defecto en la función de la pared vascular
marcha el cronómetro.
Limitaciones :
La sangre que brota se recoge cada 30 s, sin
Procedimiento de escasa reproductibilidad tocar los bordes de la herida. Anotar el tiempo
Factores que contribuyen a su alargamiento: temperatura de la que tarda en cesar la hemorragia.
superficie corporal, o características de la piel, la incisión,etc
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Estudios inespecíficos de hemostasia primaria Tema 11.2

Métodos de filtrado a elevado shear stress: PFA-100


Tiempo de sangría – método de ivy
Realizacion Definición :
Método ex vivo alternativo al tiempo de sangría que se basa en un sistema
de flujo sanguíneo sometido a un elevado coeficiente de cizalladura, que
simula el flujo arteriolar, mediante el paso de sangre total citrada a través
de una membrana cubierta por agonistas plaquetares:
colágeno+ADP(col/ADP) o colágeno+epinefrina (Col/Epi). El valor a
medir es el tiempo que tarda en obturarse la membrana
Significado :
El alargamiento del tiempo de obturación Col/Epi detecta:
Disfunción plaquetar por defectos plaquetares intrínsecos (enfermedad von
Willebrand) o presencia de agentes antiagregantes plaquetares
El alargamiento del tiempo de obturación Col/ADP detecta
Disfunción plaquetar por defectos plaquetares intrínsecos (enfermedad von
Willebrand)
No es sensible a la acción de antiagregantes plaquetares: aspirina y
análogos. Por tanto si este es normal el alargamiento Col/Epi se debe a la
presencia de estos.
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

4
Tema 11.2 Tema 11.2

Estudios inespecíficos de hemostasia primaria


Hemostasia primaria
Métodos de filtrado a elevado shear stress: PFA-100
Valores de referencia

Limitaciones :
Recuento de plaquetas:
Se altera por disminución en la cifra de plaquetas
Se altera por disminución en el hematocrito 150 – 400 x 109 / L

Tiempo de sangría (Ivy):


Ventajas :
No es sensible a la heparinización: permite el estudio de la ≤ 8 minutos
función plaquetar en pacientes heparinizados PFA- 100
Para el estudio de la enfermedad von Willebrand posee una Col/Epi 65 - 161 segundos
sensibilidad y una especificidad claramente superiores a la del Col/ ADP 51 - 123 segundos
tiempo de sangria
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Estudios coagulativos
ESTUDIO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Generalidades
El estudio de la coagulación según el esquema clásico (vía intrínseca,
vía extrínseca y vía común) sigue teniendo su utilidad práctica en el
Estudios coagulativos diagnóstico de síndromes hemorrágicos
Generalidades de la fase preanalítica.
Dos pruebas coagulativas inespecíficas como el tiempo de protombina
Generalidades de la fase analítica (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) permiten
Tiempo de protombina (TP): explora vía extrínseca detectar la mayor parte de síndromes hemorrágicos
Tiempo de tromboplastina parcial activado Únicamente el factor XIII no queda explorado por dichas pruebas
(TTPA): explora vía intrínseca
Fibrinógeno.Tiempo de trombina.Tiempo de Definición
reptilase Se trata de estudios realizados generalmente sobre plasma pobre en
Determinación de la actividad de los factores de la plaquetas (PPP) en el que se induce la fibrinoformación bajo ciertas
coagulación condiciones físicas y químicas
Valoracion de los inhibidores de la coagulación La formación de fibrina se puede valorar por:
(antitrombina, proteína C, proteína S) 1. Métodos mecánicos: capacidad de la fibrina de atrapar partículas
2. Métodos ópticos: medición del cambio de la turbidez del plasma
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 producido al consumirse el fibrinógeno Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

5
Tema 11.2 Tema 11.2

Generalidades de la fase preanalítica Generalidades de la fase analítica


Obtención de sangre:
Punción venosa limpia
‰ Técnicas coagulativas:
Aspirarse la sangre en contenedores que no activen el sistema de
contacto: polipropileno, cristal siliconado
Se ha de mezclar con citrato trisódico (0,109mol/L (3,2%)- Extraordinariamente sensibles a factores como
0,129mol/L (3,8%)) en proporción de volúmenes 9:1, se bloque así temperatura o pH
la actividad coagulativa del calcio
Los métodos automatizados y los reactivos comerciales
Se transporta entre 5-20 ºC, si se enfría a 4 ºC se induce la optimizan la realización de éstas técnicas
activación del factor VII
Concentración de citrato usada (proporción de
Se centrifuga (lo antes posible) para obtener PPP a 2000xg volúmenes 9:1) resulta crítico
durante 10-15 minutos
Fundamental seguir las indicaciones dadas por el
Se procesa en un plazo breve (<2horas): más tiempo deteriora
algunos factores laboratorio sobre preparación y conservación de reactivos
Si no se puede procesar se ha de congelar : 2 semanas a –20 ºC El efecto resultante a medir será la formación de fibrina
o 6 meses a -70 ºC
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2


Tiempo de protombina. Exploración de la vía extrínseca
Tiempo de protombina. Exploración de la vía extrínseca Vía intrínseca
PK.XII Vía extrínseca
Principio HMWK FT, Ca++
El plasma (PPP) en presencia tromboplastina Fosfolípidos
XI XIa VIIa VII
(factor tisular y fosfolípidos) y CaCl2 coagula en
un tiempo dependiente de la actividad de los IX IXa
factores de la vía extrínseca
Procedimiento VIII
Incubar durante 2 minutos a 37ºC 100 μL de plasma X Xa
problema Vía común
Añadir 200 μL de tromboplastina cálcica a 37ºC y V
medir el tiempo de coagulación. II IIa
Obtener el tiempo del plasma control (comercial o
mezcla de, al menos, 10 donantes sanos).
Fibrinógeno Fibrina
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

6
Tema 11.2 Tema 11.2
Tiempo de protombina. Exploración de la vía extrínseca

Tiempo de protombina. Exploración de la vía extrínseca Expresión de los resultados

Interpretación Valoración de la coagulación


Tiempo control
Depende de la actividad de los Tiempo paciente
factores VII, X, II (protrombina) y V Razón simple: T. Paciente / T. Control

No es influido por los factores VIII y IX Control del tratamiento con cumarínicos
(antihemofílicos A y B) Razón normalizada internacional (INR): Es la
única forma correcta de expresión de
Es muy poco sensible a la heparina resultados para este control.
debido a la presencia de un inhibidor INR = (Razón simple P/C) ISI
ISI: índice de sensibilidad internacional del lote de
de la misma en los productos tromboplastina.
comerciales
NOTA: El tiempo de Quick expresado como actividad porcentual (%) y
calculado por extrapolación del valor obtenido (en segundos) frente a una
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 curva de calibración NO ES ACTUALMENTE ACEPTADO Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Tiempo de protombina. Exploración de la vía extrínseca Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
Exploración de la vía intrínseca
Relación entre la razón simple y la INR en función del ISI
Principio
Reactivo Razón simple ISI INR . El plasma, tras ser incubado con fosfolípidos
A 2,0 1,0 2,0 1 = 2,0 y un activador de contacto, coagula al
B 1,8 1,18 1,8 1,18 = 2,0 añadirle CaCl2 en un tiempo dependiente de la
actividad de los factores de la vía intrínseca
C 1,4 2,1 1,4 2,1 = 2,0
Procedimiento
Incubar durante 2 minutos a 37ºC 100 μL de
Las tres determinaciones están realizadas plasma problema
sobre una misma muestra de plasma de Añadir 100 μL de tromboplastina parcial con el
paciente tratado con cumarínicos: varía la activador e incubar unos 3 minutos
razón simple en función de la sensibilidad de la Añadir 100 μL de CaCl2 (25 mmol/L) a 37ºC y medir
el tiempo de coagulación
tromboplastina, pero no la INR.
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

7
Tema 11.2 Tema 11.2
Tiempo de tromboplastina parcial
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Vía intrínseca activado (TTPA). Exploración de la
Exploración de la vía intrínseca vía intrínseca
PK.XII Vía extrínseca
HMWK
Expresión de los resultados
FT
Obtener el tiempo del plasma control (comercial o XI XIa VIIa VII
mezcla de, al menos, 10 donantes sanos).
IX IXa
Valoración de la coagulación
Tiempo control VIII
Tiempo paciente
Razón simple: T. Paciente / T. Control X Xa
Control del tratamiento con heparina no fraccionada V Vía común
Tiempo control
Tiempo paciente II IIa
Razón simple: T. Paciente / T. Control
Fibrinógeno Fibrina
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). Tema 11.2

Exploración de la vía intrínseca Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).


Exploración de la vía intrínseca

Interpretación
Depende de la actividad de los factores XI,
IX, VIII, X, V, II (protrombina) y de los
componentes del sistema de contacto no
relacionados con la coagulación “in vivo”
(F.XII, precalicreina y quininógeno de alto
peso molecular)
No es influido por el F.VII
Es muy sensible a la presencia de
heparina

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

8
Tema 11.2 Tema 11.2

Valoración
Vía intrínseca del fibrinógeno: explora vía común
Valoración del fibrinógeno: explora vía común
PK.XII Vía extrínseca
FUNCIONAL HMWK
Método coagulativo de Clauss: El logaritmo
FT
del tiempo de coagulación del plasma diluido XI XIa VIIa VII
es inversamente proporcional al logaritmo de
IX IXa
la concentración de fibrinógeno, cuando se
añade trombina a una elevada concentración VIII

TURBIDIMETRICA X Xa
Fibrinógeno derivado: Está disponible en la Vía común
V
mayoría de coagulómetros automáticos y se
II IIa
calcula a partir del incremento de DO al
formarse el coágulo
Fibrinógeno Fibrina
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Determinación turbidimétrica del Fibrinógeno Pruebas de coagulacion basicas


REGISTRO DE LA COAGULACIÓN Valores de referencia

Prueba Expresión Margen


Razón P / C 0,8 – 1,2
T. Protrombina
(%) (120 – 80)

T.T.P.A. Razón P / C 0,8 – 1,2

Fibrinógeno g/L 2–4

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

9
Tema 11.2 Tema 11.2

Tiempo de reptilase (TR)


Tiempo de trombina (TT)
Consiste en la adición al plasma de una
Consiste en la adición al plasma de trombina proteasa procedente del veneno de víboras del
a baja concentración género Bothrops, que libera el fibrinopéptido A
de la molécula de fibrinógeno
Es sensible a la concentración y a la calidad
del fibrinógeno Es sensible a la concentración y a la calidad
del fibrinógeno
Es sensible a la elevación de los productos
de la proteólisis del fibrinógeno (PDF) y de la Es sensible a la elevación de los productos de
fibrina (Dímero-D) la proteólisis del fibrinógeno (PDF) y de la
fibrina (Dímero-D)
Muy sensible a la presencia de heparina: lo
prolonga marcadamente No es sensible a la presencia de heparina
NOTA: el marcado alargamiento del TT corregido en el
Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 TR es diagnóstico de presencia de heparina Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Determinación de la actividad de los Factores de la coagulación


factores de la coagulación Valores de referencia
Factores exclusivos de la vía
intrínseca
Mediante una modificación del TTPA Factor Expresión Margen
que incluye el uso de plasma carente en II, VII, IX, X U / dL 80 – 120
el factor a valorar
Factores de vía extrínseca y común VIII U / dL 50 – 150
Mediante una modificación del TP que
V, XII, XI U / dL 70 - 130
incluye el uso de plasma carente en el
factor a valorar

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

10
Tema 11.2 Tema 11.2

Valoracion de los inhibidores de la


coagulación (antitrombina, proteína C,
ESTUDIO DE LA FIBRINOLISIS
proteína S)
FUNCIONAL
Colorimétrica mediante sustratos cromogénicos*. Valoracion de activadores e
Método de preferencia para antitrombina y proteína C. inhibidores de la fibrinolisis
(plasminógeno, t-PA, antiplasmina, PAI-
INMUNOLÓGICA 1)
Sobre soporte sólido (ELISA) o en medio líquido Valoracion de los productos de
(coagulómetros especiales) degradacion de la fibrina estabilizada..
Método de preferencia para proteína S libre y total. Dímero-D
*péptidos sintéticos, específicos para cada enzima, que por
acción de éste liberan p-nitroanilina (colorante).

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 11.2 Tema 11.2

Valoracion de activadores e inhibidores de Valoracion de los productos de degradacion


la fibrinolisis (plasminógeno, t-PA, de la fibrina estabilizada.. Dímero-D
antiplasmina, PAI-1)
La valoración inmunológica cuantitativa
FUNCIONAL se realiza mediante anticuerpos
monoclonales, sobre soporte sólido (ELISA)
Mediante sustratos cromogénicos o en medio líquido (coagulómetros
especiales)
INMUNOLÓGICA Existen métodos rápidos,
ELISA semicuantitativos, que se realizan sobre
placas de lectura inmediata, observando la
aglutinación de partículas de látex.

Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07 Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

11