FORMULARIO DE REGISTRO

*03005102072013*
DE ADHERENTES PERMANENTES A MOVIMIENTO POLITICO NACIONAL
De conformidad con el Art. 322 del Cdigo de la Democracia, los suscriptores de este
Hoja N
Consejo Nacional Electoral formulario, aceptamos la adhesin a la Organizacin Poltica:

MOVIMIENTO ALIANZA PAS, PATRIA ALTIVA I SOBERANA Da Mes Ao

DATOS DEL CIUDADANO(A) FIRMA HUELLA

1
C.C

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2
C.C

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NOMBRES:

3
C.C

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COLOCAR LA HUELLA DEL "PULGAR DERECHO" DE FORMA HORIZONTAL

NOMBRES:

4
C.C
CIRCUNSCRIPCIN NACIONAL

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5
C.C

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6
C.C

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7
C.C

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8
C.C

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Yo,
declaro bajo juramento que los nombres y las firmas que anteceden en este formulario cooresponden a las personas que las suscriben. Declaro que
conozco de las responsabilidades civiles y penales que acarrean la falsedad o alteracin de cualquier informacion consignada en este formulario

Firma Cdula de ciudadana

Declaro bajo juramento que la firma y rbrica que antecede la utilizo en todos los actos pblicos y privados que suscribo Para uso exclusivo del CNE