Infecciones de herida operatoria

La infeccin es el resultado dinmico de los procesos de penetracin, desarrollo y crecimiento

de grmenes dentro de los tejidos, as como sus consecuencias fisiopatolgicas. Aunque no
existe una neta diferenciacin entre infecciones mdicas y quirrgicas, consideramos
infecciones quirrgicas aquellas que requieren tratamiento quirrgico o resultan del mismo.

Son pocos los estudios acerca de la seguridad y calidad en el Per, pero un estudio de control
de alta calidad internacional sobre infeccin de la zona quirrgica ha descubierto:

Tasa de Infeccin 26.7%

Y, las tasas correspondientes en Estados Unidos, Canad y el Reino Unido son
reportados de 2 a 4%.

Hay una fuerte evidencia cientfica que apoya la minimizacin o prevencin de cuatro
clasificaciones de Infecciones Intrahospitalarias (IIHs)

Etiopatogenia

Cualquier microorganismo patgeno puede causar una infeccin, sin embargo, un nmero
reducido de grmenes son los causantes habituales de las infecciones quirrgicas.

La modificacin del espectro bacteriano: como consecuencia de las circunstancias anteriores

se ha producido un aumento en la incidencia de infecciones por bacilos gram negativos y
estafilococos, mientras ha disminuido la infeccin por otros grmenes como el pneumococo.

Dada la gran trascendencia que tiene la transicin entre presencia de grmenes e infeccin
explicaremos de forma ms detallada los factores implicados en este proceso.

Factores dependientes del germen

Factores dependientes del medio de asiento
Factores dependientes del husped
PATGENOS: ORGANISMOS QUE CAUSAN ISQ

Staphylococcus aureus 30.0%

Coagulase-negative staphylococci 13.7%
Enterococcus spp. 11.2%
Escherichia coli 9.6%
Pseudomonas aeruginosa 5.6%
Enterobacter spp 4.2%
Klebsiella pneumoniae 3.0%
Candida spp. 2.0%
Klebsiella oxytoca 0.7%
Acinetobacter baumannii 0.6%

Fisiopatologa

Una vez que los grmenes han alcanzado el interior de los tejidos se producir una respuesta
defensiva local. Del resultado entre la agresin y la respuesta fisiolgica depender el
establecimiento de una infeccin, la resolucin de la misma o, en el peor de los casos, su
generalizacin.

El conjunto de fenmenos que se desarrollan en esta fase precoz de la infeccin pueden

considerarse un triple respuesta:

vascular,
intersticial
y celular.

Incision Superficial (piel o tejido subcutneo)

Infeccin 30 das despus de la intervencin y al menos 1 de las siguientes :

Drenaje purulento de lesin superficial / organismos aislados aspticamente

Al menos 1: dolor / sensibilidad, hinchazn, enrojecimiento, calor
Incisin superficial deliberadamente abierta por el cirujano a menos que el sea cultivo
negativo
ISQ diagnosticado por el cirujano o mdico tratante

Incision Profunda (tejido blando de profundidad en el lugar de la incisin)

Infeccin 30 das despus de la intervencin (sin implante) o 1 ao (con implantes) y por lo

menos 1 de los siguientes:

Drenaje purulento de lo profundo de la incisin, pero no del rgano / espacio

Dehiscencia espontnea o la apertura quirrgica de incisin profunda con fiebre, dolor
o sensibilidad
Pruebas absceso u otra evidencia de infeccin que involucra la incisin profunda
ISQ diagnosticado por el cirujano o mdico tratante
Organo / Lugar (cualquier sitio que no sea la incisin)

Infeccin 30 das despus de la intervencin (sin implante) o 1 ao (con implantes) y por lo

menos 1 de los siguientes:

Drenaje purulento de un dren colocado a travs de una herida de arma blanca en el

rgano / espacio
Organismos aislados de una cultivo de lquidos o de tejido
Absceso u otra evidencia de infeccin que afecta el rgano al realizar un examen
histopatolgico, rayos X, o reintervencin
ISQ diagnosticado por el cirujano o mdico tratante

CLASIFICACIN DE HERIDAS QUIRRGICAS

BASE DE LAS MEDIDAS PREOPERATORIAS

Administrar profilaxis antimicrobiana de conformidad con las normas y directrices basadas en

evidencia

Administrar 1 hora antes de la cirugia*

2 horas para la vancomicina y fluoroquinolonas

Seleccionar agentes apropiados sobre la base de

Procedimiento quirurgico
patgenos mas comunes para ISQ segn el procedimiento
recomendaciones publicadas

Infecciones remotas - cuando sea posible:

Identificar y tratar antes de la operacin electiva

Posponer la ciruga hasta que la infeccin se haya resuelto

No eliminar el vello del zona operatoria, a menos que interfiera con la ciruga; no usar
maquinas de afeitar
Si es necesario, cortando o usando un agente para depilacion.

Preparacion de la piel

Uso apropiado de agentes antisepticos y tecnica para el lavado de la piel

Mantener la temperatura normal en el postoperatorio inmediato

Pacientes para ciruga colorrectal automticamente se prepara el colon (enemas, agentes

catrticos)

Administrar agentes antimicrobianos orales no absorbibles en dosis divididas un da antes de la

ciruga

PROFILAXIS ANTIBITICA
Antes de la incisin en la piel : Minimiza el riesgo de infeccin

Dar antibiticos una hora antes de la incisin puede reducir el riesgo de infeccin del
rea quirrgica en un 50%
En las 8 zonas de evaluacion, el no administrar antibioticos a tiempo ocurrido en casi la
mitad de los pacientes quirrgico quienes se hubieran beneficiado de la administracion
oportuna.
 Tromboembolia pulmonar
La tromboembolia pulmonar (TEP) esta considerada como una urgencia cardiovascular, y
constituye una de las principales causas de morbimortalidad, en pacientes hospitalizados. En
Estados Unidos la incidencia se ha calculado en 600 000 casos por ao, con una mortalidad
entre 50 000 y 100 000 casos. Se han publicado dos registros recientemente, que nos han dado
ms informacin al respecto.

Muchas de estas muertes ocurren en las primeras horas del evento emblico, por lo que el
tratamiento debe de instalarse de manera rpida y adecuada. El tratamiento inicial depender
de la magnitud de la embolia, es decir, si el paciente se encuentra hemodinmicamente
estable o si existe inestabilidad hemodinmica y/o disfuncin ventricular derecha (TEP
masiva). As, en una embolia pulmonar no complicada con el paciente estable se debern de
dar medidas de soporte y manejo con anticoagulantes, mientras que en el paciente inestable
hemodinmicamente, el tratamiento deber realizarse con tromblisis o embolectoma.

Soporte respiratorio

En los casos en que exista hipoxemia, aunque no se haya confirmado la TEP, sta se deber
corregir con oxgeno suplementario. Si adems de hipoxemia existen datos de insuficiencia
respiratoria, se debe considerar la intubacin orotraqueal y el inicio de asistencia mecnica
ventilatoria. Es importante tomar en cuenta, los cambios hemodinmicos que acompaan al
inicio de la ventilacin mecnica, como es la disminucin del retorno venoso.

Soporte hemodinmico

El manejo hemodinmico deber instituirse de forma rpida en aquellos pacientes, que se

presentan con hipotensin (definida como una presin sistlica 90 mmHg, o con un descenso
40 mmHg con respecto a la TA basal). En pacientes con falla ventricular derecha (FVD), la
hipotensin persistente produce una disminucin del gradiente de perfusin coronaria lo que
provoca un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno, provocando la aparicin de
isquemia. Se deber iniciar con la administracin intravenosa de cristaloides (solucin salina
isotnica), con el objeto de mejorar el retorno venoso y por ende el gasto cardiaco. Sin
embargo, su administracin debe de realizarse con cuidado, sobretodo en pacientes que
tienen falla ventricular derecha severa con un ventrculo derecho muy dilatado, ya que se
corre el riesgo de producir una sobrecarga de volumen y con esto agravar la dilatacin.
Adems, la administracin de lquidos intravenosos, puede tambin aumentar la tensin de la
pared del VD, disminuyendo la relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno, empeorando
la isquemia. Si a pesar de la administracin inicial de lquidos parenterales, el paciente sigue
hipotenso, se deber iniciar apoyo con medicamentos vasopresores e inotrpicos.

Aunque se pueden utilizar la norepinefrina, la dopamina y la epinefrina. En nuestra

experiencia, preferimos la utilizacin de norepinefrina, ya que sta es la que menos produce
taquicardia. Aunque no hay estudios especficos en TEP, se ha demostrado que la
norepinefirina mejora la funcin del VD por su efecto inotrpico, adems de mejorar la
perfusin coronaria del mismo, al aumentar la presin arterial sistmica. La indicacin para el
uso de este medicamento, es la hipotensin refractaria a la administracin inicial de volumen.
La utilizacin de inotrpicos se limita a la presencia de un ndice cardiaco disminuido. En este
caso, el medicamento de eleccin es la dobutamina.
En un estudio pequeo de pacientes con TEP, admitidos a la terapia intensiva, la
administracin de dobutamina increment el gasto cardiaco, mejor el transporte de oxgeno
y la oxigenacin tisular, manteniendo una PaO2 constante. Uno de los efectos secundarios de
la dobutamina es la vasodilatacin, por lo cual su administracin puede asociarse a
hipotensin y taquicardia. Sin embargo, en un estudio de diez pacientes con TEP, la
dobutamina increment el gasto cardiaco en 35% con respecto al basal, sin modificaciones en
frecuencia cardiaca o presin arterial. Los efectos deletreos de la dobutamina, pueden
minimizarse combinndola con no-repinefrina.

Anticoagulantes

Los objetivos del manejo con anticoagulantes, son prevenir la muerte y los eventos recurrentes
con un riesgo aceptable de complicaciones hemorrgicas. Los medicamentos que con mayor
frecuencia se utilizan son los inhibidores directos de la trombina (HNF, heparina de bajo peso
molecular HBPM y fondaparinux) y los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes orales).
El tratamiento con anticoagulantes parenterales debe iniciarse de manera inmediata, cuando
exista la sospecha de TEP aguda, si es que no existen contraindicaciones para su utilizacin.

Tanto la HNF como la HBPM, reducen fenmenos de retrombosis, al inhibir la trombina

circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo. Impiden la agregacin
plaquetaria y de la fibrina ligada al trombo, con lo que evitan su crecimiento y permiten que la
fibrinolisis endgena acte in vivo. Si se utiliza HNF, la dosis inicial ser de 80 mg/kg de peso en
bolo, seguidos de una infusin de 18 mg/kg/h, para mantener un tiempo parcial de
tromboplastina activado (TPTa) entre 1.5 y 2.5 veces el control, de acuerdo a las Guas sobre el
Diagnstico y Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar Aguda de la Sociedad Europea de
Cardiologa.

El TPTa debe medirse antes de iniciar la heparina, de cuatro a seis horas posterior al inicio y
tres horas despus, de cada ajuste de dosis. Se sugiere no incrementar la infusin por arriba de
1 667 unidades por hora, considerando que esto equivaldra a niveles de heparina, de al menos
0.35 IU/mL, aunque el TPTa no se encuentre en rango teraputico.

Tromblisis

La terapia fibrinoltica tiene como objetivo acelerar la lisis del trombo, en pacientes con TEP
aguda, siendo una terapia efectiva en pacientes seleccionados. Diversos estudios controlados,
han mostrado una mejora en parmetros hemodinmicos y en la funcin ventricular derecha,
aunque slo un estudio ha demostrado su superioridad al evaluar la supervivencia, en
pacientes con TEP masiva e inestabilidad hemodinmica tratados con tromblisis, al
compararse con pacientes tratados con anticoagulacin convencional. Los fibrinolticos
aprobados para tratamiento de la TEP masiva, son la estreptoquinasa, uroquinasa (que no se
encuentra disponible en nuestro pas) y alteplasa.

El tenecteplase es un fibrinoltico de reciente aprobacin, para sndromes coronarios agudos y

enfermedad vascular cerebral isqumica, que poco a poco ha ganado aceptacin en el manejo
de TEP aguda masiva, con un perfil de seguridad muy similar a los trombolticos ya existentes.
Actualmente, se est llevando a cabo un estudio multicntrico internacional, para evaluar la
eficacia y seguridad del tenecteplase en pacientes con TEP aguda.
La indicacin para la utilizacin de la terapia fibrinoltica, es el paciente con alto riesgo para
TEP, que se presenta con choque cardiognico y/o hipotensin arterial persistente. Aunque no
se recomienda la utilizacin de trombolticos en pacientes con estabilidad hemodinmica, se
puede considerar su uso, si el paciente tiene evidencia de disfuncin ventricular derecha y no
existe riesgo de hemorragia. En ausencia de inestabilidad hemodinmica o disfuncin
ventricular derecha, la terapia tromboltica no est indicada.

Embolectoma

La embolectoma se refiere a la fragmentacin o extraccin mecnica del trombo, y puede ser

percutnea o quirrgica. Este mtodo est indicado, en aquellos pacientes con TEP e
inestabilidad hemodinmica, en los que existe contraindicacin para la utilizacin de
fibrinolticos, o cuando la tromblisis no ha sido exitosa.

La embolectoma percutnea consiste en la introduccin de un catter, a travs de un acceso

venoso hasta alcanzar la arteria pulmonar, con el fin de fragmentar o aspirar el trombo.

Los fundamentos para la realizacin de este procedimiento son los siguientes: 1. El alivio de la
poscarga es la intervencin ms importante en el manejo de la disfuncin ventricular derecha
causada por TEP masiva; 2. la obstruccin central produce un mayor incremento de la
impedancia, al vaciamiento del ventrculo derecho y 3. la eliminacin de la obstruccin central
(aspiracin) o su desplazamiento hacia la periferia (fragmentacin), disminuye
considerablemente la impedancia del VD.

Aunque la embolectoma no quirrgica fue planteada desde hace algn tiempo por el D r.
Greenfield, en los ltimos aos ha tomado auge gracias al desarrollo de catteres y equipos
diseados, especialmente para esta indicacin. La fragmentacin del trombo con catteres
para angioplasta o ''cola de cochino'', se han empleado con xito en series pequeas, por otro
lado dentro de los dispositivos especficos para DVD se encuentran el Angiojet Xpeedior
(Possis), y el Aspirex (Straub Medical).

La fragmentacin consiste en llevar un catter ''cola de cochino'', hasta la arteria pulmonar

que se encuentra obstruida, para posteriormente realizar movimientos de introduccin y
extraccin, con el fin de fragmentar el trombo central y producir microembolias distales.

La aspiracin del trombo se lleva a cabo con un dispositivo especial (por ejemplo, catter
Aspirex). Recientemente, Eid-Lidt y colaboradores publicaron su experiencia en 18 pacientes
con TEP masiva e inestabilidad hemodinmica, que fueron tratados con fragmentacin y
aspiracin, teniendo un porcentaje de xito de 89%, definida como mejora en la saturacin de
oxgeno y presin arterial sistmica. Dentro de las complicaciones de la embolectoma
percutnea, se han reportado la perforacin o diseccin de estructuras cardiovasculares, el
taponamiento cardiaco, hemorragia pulmonar, arritmias cardiacas, prdida sangunea.

La embolectoma quirrgica consiste en la extraccin directa del trombo, a travs de una

esternotoma media, con el apoyo de circulacin extracorprea. Adems de la inestabilidad
hemodinmica y contraindicacin para fibrinolisis farmacolgica, otras indicaciones para la
embolectoma quirrgica son la presencia de trombo en cavidades derechas o atrapado en un
foramen oval.

Leacche y colaboradores publicaron los resultados de 47 pacientes sometidos a embolectoma

quirrgica, donde tres pacientes murieron en el transoperatorio, siendo la supervivencia a un
ao de 86%. Las indicaciones para embolectoma quirrgica fueron: contraindicacin para
terapia fibrinoltica en 45% de los pacientes, falla del tratamiento mdico en 10% y disfuncin
ventricular derecha en 32%. Este mtodo implica el contar con un equipo quirrgico
multidisciplinario, disponible las 24 horas del da. La eleccin de embolectoma percutnea o
quirrgica depender de los recursos y experiencia, con que cuente el centro.

Interrupcin de vena cava inferior

Los filtros de vena cava inferior proveen una proteccin, al interrumpir el paso de trombos
provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores, hacia la circulacin
pulmonar.

Las indicaciones para este procedimiento son:

falla en el tratamiento anticoagulante para prevenir la recurrencia,

contraindicacin para el uso de anticoagulantes o complicaciones por su uso.
Otra indicacin sera posterior a la realizacin de embolectoma, ya que la situacin de
gravedad en la que se encuentran los pacientes, hace que una nueva embolia por
pequea que sea, ponga en riesgo la vida.

Existen los filtros de vena cava inferior temporales, que pueden utilizarse en pacientes de
riesgo alto o intermedio, que sern sometidos a algn procedimiento quirrgico. En estudios
recientes, no se ha encontrado diferencia en cuanto al beneficio de utilizar filtros temporales o
permanentes.