1928 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
358
ICTERCIA NEONATAL
Joo M. Videira Amaral
Definio e importncia do problema
A ictercia, sndroma resultante da impregnao
da pele e mucosas pelo pigmento bilirrubina
quando o mesmo ultrapassa determinado valor
srico (> 7 mg/dL no RN versus > 2 mg/dL no
adulto) , constitui uma das manifestaes clnicas
mais frequentes no perodo neonatal (entre 25 e
50% dos RN de termo e percentagem superior no
pr-termo). Por outro lado, em cerca de 6% dos
RN de termo so atingidos valores de bilirrubin-
mia > 13 mg/dL e, em cerca de 3%, >15 mg/dL.
No existe uma definio universalmente acei-
te sobre o que se considera valor normal de bilir-
rubinmia. Em termos prticos considera-se
habitualmente hiperbilirrubinmia do RN toda e
qualquer situao clnica associada a bilirrubin-
mia total superior a 13 mg/dL no RN de termo, e
superior a 10 mg/dL no RN pr-termo; torna-se
bvio que este critrio se pode considerar arbitr-
rio uma vez que valores inferiores queles limites
nas primeiras 24 horas de vida e em determinadas
circunstncias podero constituir j risco impor-
tante para o SNC.
Na grande maioria dos casos a ictercia relacio-
nada com elevao da fraco no conjugada da
bilirrubina (ou indirecta, retomando a nomencla-
tura antiga relacionada com a reaco de Van den
Bergh) tem uma evoluo benigna, sendo conside-
rada classicamente como ictercia fisiolgica, isto
manifestao prpria e expectvel no RN. Todavia,
num pequeno nmero podero surgir nveis eleva-
dos de bilirrubinmia no conjugada comportando
risco de toxicidade para o SNC e de encefalopatia
de grau varivel (com leses ligeiras, moderadas
ou graves); o substrato antomo- patolgico de tal
encefalopatia corresponde fundamentalmente a
impregnao do pigmento nos ncleos da base. A
forma mais grave constituda pelo chamado ker-
nicterus que pode ter evoluo fatal.
Neste captulo dada nfase s situaes asso-
ciadas a hiperbilirrubinmia no conjugada.
Etiopatognese
Para a compreenso dos diversos quadros clnicos
da ictercia neonatal e das medidas profilctico
teraputicas a instituir, designadamente no mbi-
to das hiperbilirrubinmias custa da fraco no
conjugada da bilirrubina (com riscos potenciais
em funo do valor, idade gestacional, idade ps-
natal e contexto clnico), ser til abordar as eta-
pas fundamentais do metabolismo da bilirrubina,
a sua toxicidade e os principais factores predispo-
nentes da sndroma ictrica.
Metabolismo da bilirrubina
Sntese
A bilirrubina o produto final do catabolismo dos
pigmentos contendo heme (Figura 1). A maior parte
da sua produo (80-85%) tem lugar ao nvel do SRE
(especialmente fgado, bao, medula ssea e tecidos
com macrfagos) por degradao oxidativa da Hb
que provm dos eritrcitos envelhecidos; e median-
te a interveno da enzima heme-oxigenase e do pig-
mento celular citocrmio P450, forma-se biliverdina.
A biliverdina-redutase ao nvel dos microssomas
dos macrfagos promove a hidrogenao da biliver-
dina IX-a, que se transforma em bilirrubina indirec-
ta, livre, no conjugada, lipossolvel.
Uma pequena parte da produo da bilirrubina
(15-20%) tem origem em molculas proteicas com
heme (mioglobina, peroxidase, triptofano-pirrolase,
catalase, citocrmios, citocrmio-oxidase, etc.) e na
chamada eritropoiese ineficaz. Nesta fase do meta-
bolismo da bilirrubina (sntese) o mecanismo prin-
cipal da hiperbilirrubinemia uma hiper-hemlise.
Sabendo que 1 g de hemoglobina catabolizada ori-
gina 34 mg (600 mol) de billirrubina, pode dedu-
zir-se que a descida de 1 g de Hb/dL/dia res-
ponsvel pela quadruplicao da produo diria
de bilirrubina, a qual pode atingir 28 mg/kg/dia.
A bilirrubina assim sintetizada (chamada bilir-
rubina IX-a, indirecta, livre, no conjugada) lipos-
solvel, ultrafiltrvel, com grande poder de difuso
extravascular, difusvel em todos os tecidos e txi-

ca para as clulas, sobretudo as dos ncleos basais
do encfalo; cerca de metade da bilirrubina sinteti-
zada, pela sua lipossolubilidade, deposita-se rapi-
damente nos tecidos onde se forma, e igual quanti-
dade atinge a circulao. A produo aumentada
de bilirrubina pode ser determinada pela taxa de
excreo de CO (ver adiante).
Transporte srico
Como foi referido, parte da bilirrubina que
deixa o SRE transportada em ligao principal-
mente albumina (complexo bilirrubina-albumi-
na),e acessoriamente em ligao com cidos gor-
dos plasmticos e certas lipoprotenas eritrocit-
rias e globulinas. O complexo albumina-globulina
hidrossolvel, no ultra filtrvel, ou seja, de
menor difuso extravascular, no penetrando no
espao intracelular, nomeadamente nas clulas
nervosas.
A unio bilirrubina-albumina possvel em 2
centros de ligao: ao primeiro liga-se uma mol-
cula de bilirrubina intensamente, sendo dificil-
mente deslocvel; ao segundo ligam-se duas, mas
a afinidade menor. Portanto, cada molcula de
albumina capaz de transportar, pelo menos, trs
molculas de bilirrubina.
Outra parte da bilirubina encontra-se livre no
plasma, segundo a lei da aco de massa:
SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
ERITRCITOS
ENVELHECIDOS
HEME OXIGENASE
BILIVERDINA-REDUTASE
BILIRRUBINA IX-a e ismeros
(Indirecta, livre, no conjugada, lipossolvel)
FIG. 1
Metabolismo da bilirrubina. A designao formal da molcula de bilirrubina nativa : 4Z, 15Z-bilirrubina IX-a ou .
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1929
[Bilirrubina] x [Albumina] /
/ [Bilirrubina-Albumina] = K
ou seja, a quantidade de bilirrubina livre varia
inversamente concentrao de albumina dis-
ponvel para se lhe ligar (Figura 2).
A capacidade de fixao bilirrubina-albumina
susceptvel de ser diminuda por certos factores:
diminuio do pH, diminuio da quantidade de
albumina na circulao como acontece no RN pr-
termo, fenmenos competitivos desempenhados
por substncias biolgicas (por ex. AGNE ou ci-
dos gordos no esterificados, alfa-globulinas, lipo-
protenas, etc.) e por certos frmacos [por ex. dro-
gas aninicas, sulfamidas, antibiticos (moxalac-
tam, cido fusdico, infuso rpida de ampicilina),
meios de contraste radiolgico (cido ipanico, e
outros), cido acetilsaliclico, etc.] que igualmente
se ligam albumina; tal diminui a probabilidade
de ligao bilirrubina, passando esta a circular
livre no plasma, e em quantidade tanto maior
quanto maior a taxa de ocupao dos centros de
ligao da albumina por outras substncias
concorrentes, e menor a quantidade de albumi-
na.Por outro lado, quanto maior o teor de bilirru-
bina livre, no ligada albumina , maior a proba-
bilidade de passagem daquela para as clulas (e,
designadamente, clulas nervosas). Este risco
ERITROPOIESE HEME-PROTENAS
INEFICAZ (no eritrocitrias)
HEME CITOCRMIO P450
BILIVERDINA IX-a
1g de Hb gera 34 mg de bilirrubina
Produo de bilirrubina:
PLASMA RN normal: 6-10 mg/kg/dia
Adulto: 3-4 mg/kg/dia
1930 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA

Captao da bilirrubina pelo hepatcito e

SINUSIDE Dissociao do complexo conjugao
Bilirrubina no conjugada Albumina
No obstante a ligao estreita bilirrubina-
albumina, a bilirrubina no conjugada separada
da albumina ao nvel dos sinusides com a com-
Hepatcito CAPTAO DE BILIRRUBINA NO participao de receptores de membrana da bilir-
Citoplasma CONJUGADA (BNC)
rubina superfcie dos hepatcitos, sendo depois
captada pelo hepatcito (Figura 2).
Recepo
A transferncia da bilirrubina do lquido extra-
Protenas Y e Z celular para o citosol heptico parece ser influen-
(Transporte
intracelular) ciada pelos respectivos gradientes de concentra-
o atravs da membrana celular e pelo teor em
protenas disponveis no referido citosol, chama-
BNC Y das protenas captadoras de anies: Y e Z. So pre-
BNC Z cisamente as protenas Y e Z (esta ltima em
menor grau) que transportam a bilirrubina at ao
retculo endoplsmico onde tem lugar a glucuro-
UDPGT UDPGA no-conjugao principalmente com o cido glu-
curnico (uridina-di-phosfato-glucurnico-cido
Retculo BILIRRUBINA ou UDPGA) realizada sob a dependncia duma
endoplsmico CONJUGADA (BC) enzima dos microssomas, a UDPG-T (uridina-di-
phosfato-glucurnico-transferase).
FIG. 2
A UDPGA provm da uridina-di-phosfato-glu-
cose (UDPG) atravs dum processo de desidroge-
Transporte, captao e conjugao da Bilirrubina. nao dependente da enzima UDPG-desidrogena-
se. A funo da UDPG-desidrogenase depende
pode ser quantificado do seguinte modo (conside- dum suprimento contnuo de glucose e/ou de
rando as relaes molares bilirrubina/albumina a reservas de glicognio; isto , a glucose actua
um pH de 7,40): como fonte de cido glucurnico, sendo portanto,
1 grama de albumina fixa, no mximo, 17 mg fundamental para a funo normal do sistema de
de bilirrubina (29 moles) conjugao da bilirrubina.
albuminmia normal <> 35 g/L (ou 3,5 De salientar que a bilirrubina tambm se pode
g/dL) <> (510 moles) conjugar, acessoriamente, com a xilose, glucose,
Ora, a saturao (ou capacidade mxima de outros glcidos, e possivelmente, com sulfatos e
fixao de bilirrubina pela albumina) atinge-se aminocidos.
quando o valor da bilirrubina em moles atingir No RN de termo e, sobretudo, no RN pr-
510 moles (ver acima), ou seja, quando atingir termo renem-se um certo nmero de circunstn-
cerca de 29 mg/dL (ou 290 mg/L<> 510 moles), cias susceptveis de dificultar directa ou indirecta-
ou relao molar de 1/1. mente a conjugao: dfice enzimtico transitrio,
Se o valor de albuminmia for inferior a 35 g/L tendncia para a hipoglicmia associada a defi-
(por ex. no RN pr-termo), tal saturao (e risco cientes reservas de glucose e/ou imaturidade
consequente de passagem de bilirrubina para a enzimtica, dfice de protena Y, etc.. A maturao
clula nervosa) atinge-se com valores inferiores de ou intensificao da actividade da UDPG-T
bilirrubina. depende da presena da hormona tiroideia e dum
Em concluso, o risco de neurotoxicidade deve substrato a bilirrubina que, na vida fetal, eli-
ter em conta, no s o valor da bilirrubinmia minada atravs da placenta. Por outro lado, a refe-
indirecta ou no conjugada, mas tambm o teor de rida actividade pode ser induzida pelo fenobarbi-
albumina no sangue (verificando-se risco se rela- tal ou outros frmacos (ver adiante ictercia
o molar ! 1/1). fisiolgica).

Polimorfismos e mutaes nos genes das enzi-
mas de conjugao podem explicar situaes
caracterizadas por no conjugao da bilirrubina,
originando hiperbilirrubinmia no conjugada
(indirecta) a que se far referncia adiante.
No feto no existe glucuronoconjugao,
sendo que toda a bilirrubina formada passa livre-
mente a barreira placentria e metabolizada no
fgado da me.
Excreo da bilirrubina
Somente aps a conjugao se torna possvel a
excreo (de modo activo com a participao de
sistema de transporte dependente de energia
bombas MRPR2 e MDR3) pelo hepatcito nos
canalculos biliares e tubo digestivo: a bilirrubina
conjugada, chegando ao intestino veiculada pela
blis, ulteriormente reduzida e degradada pelas
bactrias saprfitas do tubo digestivo em urobili-
nognio e estercobilinognio (Figura 3).
Acontece, no entanto, que no perodo ps-
parto imediato no existem bactrias no tubo
digestivo; a flora, com efeito, s surge aps se
VIAS BILIARES
BLIS
BC (Bilirrubina Conjugada)
TUBO DIGESTIVO
Flora Ausncia de Flora
Reduo - Glucuronidase
Bacteriana (BC)
Desconjugao BC
Urobilinognio
e estercobilina BNC
fecais
Circulao
ntero-heptica
FIG. 3
Excreo da Bilirrubina (Consultar Glossrio geral: Microbiota).
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1931
iniciar a alimentao, ou seja, o urobilinognio e
estercobilinognio (precursores de urobilina e
estercobilina, respectivamente) somente se for-
mam se for iniciada a alimentao per os. Uma
pequena fraco de urobilinognio excretada na
urina. A oxidao de urobilina e estercobilina
contribui para a cor normal das fezes e urina.
Existe tambm outra particularidade da fisio-
logia do intestino do feto e RN: a existncia da
beta glucuronidase no lume e epitlio cuja fun-
o consiste em catalizar a desconjugao da bilir-
rubina (funo que est aumentada na ausncia
de flora), dando origem a cido glucurnico e a
bilirrubina no conjugada. Esta ltima reabsor-
vida para a circulao, contribuindo para aumen-
tar significativamente a taxa srica de bilirrubina
no conjugada ou indirecta (recirculao ntero-
heptica).
Pode concluir-se que a blis contm elevada
concentrao de bilirrubina que, no adulto,
sobretudo bilirrubina IX-a*, pigmento que no
poder ser excretado sem conjugao. Contudo,
no RN, para alm da bilirrubina IX-a, formam-se
outros ismeros hidrossolveis que podem ser
excretados directamente (pela blis e urina), isto
sem necessidade de conjugao. Por outro lado,
esta particularidade permite tirar partido do efei-
to fotoqumico da luz com comprimento de onda
entre 420 e 480 nm, a qual promove a transforma-
o de bilirrubina IX-a em ismeros hidrossol-
veis (por ex. Z-lumirrubina) excretados pela blis e
urina, o que pode constituir estratgia para redu-
zir o nvel srico da hiperbilirrubinmia em deter-
minadas situaes de risco, rendibilizando a eli-
minao do pigmento (ver adiante).
Toxicidade da bilirrubina
Ao abordar a problemtica da neurotoxicidade da
bilirrubina importante uma referncia sucinta ao
conceito fisiolgico clssico da chamada barreira
hemato-enceflica que se ope passagem de
macromolculas e compostos polares; tal barrei-
ra corresponde a um substrato estrutural consti-
tudo pelas clulas endoteliais dos capilares cere-
brais e pelas junes intercelulares que restrin-
*Bilirrubina IX-a ou IX- (sinnimos). De acordo com a configurao
dos arranjos espaciais dos tomos so descritas 2 configuraes da
molcula: Z ou cis e E ou trans.
1932 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
gem a difuso intercelular e o movimento de solu-
tos. Ora, a fraco de bilirrubina livre, no ligada
albumina e no conjugada, atravessa mais facil-
mente tal barreira, o que determina maior risco de
toxicidade da clula do SNC.
Os factores crticos que comprometem o fun-
cionamento de tal barreira so a imaturidade, o
nvel de bilirrubina livre no conjugada (condicio-
nada por exemplo, pela hipoalbuminmia, como
foi atrs referido), e a velocidade de subida da
concentrao sangunea da mesma.
Outros factores podem tornar tal barreira mais
permevel, quer no RN de termo, quer no pr-
termo, tais como: acidose metablica ou respirat-
ria graves, hipoxmia persistente e infeco sist-
mica; estes ltimos factores podem explicar situa-
es de kernicterus em RN de termo ou quase de
termo. Em suma, todos estes factores contribuem
para aumentar a toxicidade da bilirrubina.
Factores predisponentes de ictercia neonatal
A elevada frequncia com que surge ictercia no
RN e, de modo especial, no RN pr-termo relati-
vamente a outros grupos etrios, explicvel por
um conjunto de factores (predisponentes), os
quais podem ter papel importante, mesmo em
situaes consideradas no patolgicas:
poligloblia fisiolgica associada a tempo de
vida mdia eritrocitria ~70 dias facilitando a hem-
lise, o que corresponde a maior oferta de massa eri-
trocitria ao fgado para metabolisar, podendo difi-
cultar a excreo de bilirrubina formada;
dfice transitrio das enzimas da glucurono-
conjugao, mais acentuado em condies de pre-
maturidade;
dfice em protena Y;
actividade aumentada da beta-glucuronidase;
no pr-termo acrescentam-se:
hipoalbuminmia;
hipoglicmia;
acidose metablica.
Classificao etiopatognica
Em funo das alteraes verificadas nos diversos
passos do metabolismo da bilirrubina e dos prin-
cipais mecanismos responsveis pela elevao da
bilirrubina, so deduzidos os trs grandes grupos
de sndroma ictrica:
Multifactorial
No hemoltica, englobando situaes, quer
acompanhadas de elevao da bilirrubina
no conjugada, quer acompanhadas de ele-
vao da bilirribina conjugada (directa).
Hemoltica, englobando situaes acompa-
nhadas de elevao da bilirrubina no conju-
gada (indirecta).
O Quadro 1 sistematiza os grandes grupos
etiopatognicos de hiperbilirrubinmia no conju-
gada.
Factores de risco
Na prtica clnica importante identificar, logo
desde o nascimento, em RN de termo, e pr-
termo, os principais factores de risco elevado de
hiperbilirrubinmia indirecta:
predisposio gentica para hiperbilirrubin-
mia neonatal (frequente em determinadas etnias
asiticas (Captulos 141-143);
antecedentes familiares de afeco hemolti-
ca (Captulo 140);
diabetes materna;
prematuridade (risco mais elevado se idade
gestacional entre 35 e 38 semanas);
QUADRO 1 Hiperbilirrubinmia no
conjugada (indirecta)
(Ictercia hemoltica e no
hemoltica)
Multifactorial
Ictercia fisiolgica ou do desenvolvimento
Causa no hemoltica
Ictercia por sntese aumentada de bilirrubina
Ictercia por defeito de captao e/ou de conjugao
da bilirrubina
Ictercia por circulao ntero- heptica aumentada
Ictercia associada amamentao
Ictercia secundria ao leite materno
Causa hemoltica
Ictercia por iso-imunizao materno-fetal (doena
hemoltica perinatal)
Ictercia por enzimopatias eritrocitrias
Ictercia por membranopatias eritrocitrias
Ictercia por hemoglobinopatias
Ictercia por causas diversas (vitamina K3, frmacos,
infeces, etc.)

irmo anterior com sndroma ictrica neces-
sitando de interveno;
sexo masculino;
macrossomia fetal (>4.000 gramas) associada
a diabetes materna;
incompatibilidade de grupos sanguneos
me-filho com prova de Coombs directa positiva
no RN(ver adiante);
ictercia neonatal surgida nas primeiras 24
horas de vida (precoce) apontando para causa
hemoltica (em geral, doena hemoltica por
incompatibilidade sangunea me-filho);
exame fsico evidenciando sufuses, equi-
moses ou hematomas;
hipogalactia associada a perda ponderal
significativa, etc..
Notas importantes:
A lista anterior de factores de risco foi dedu-
zida de estudos epidemiolgicos realizados em
diversos centros perinatais; como foi atrs referi-
do, em regra os RN pr-termo e os portadores de
ictercia de causa hemoltica tm maior risco de
encefalopatia bilirrubnica.
Hbitos maternos de fumo do tabaco, assim
como consumo de lcool e de drogas como a
herona, diminuem o risco de hiperbilirrubinmia.
A bilirrubina tem propriedades antioxi-
dantes.
Semiologia e exames complementares
Perante um RN ictrico, a anamnese perinatal e o
exame fsico do RN podero determinar, em cer-
tos casos, a realizao dum conjunto de exames
complementares para esclarecimento etiolgico,
salientando-se que o aparecimento de ictercia
nas primeiras 24 horas de vida ps-natal (situao,
at prova em contrrio, patolgica) obrigar sempre a
investigao laboratorial, cuja sequncia ditada
pelo contexto clnico ( ver adiante).
Nas alneas seguintes so discriminados os
principais exames complementares a realizar:
alneas 1. e 2. em situaes de ictercia de
aparecimento precoce (< 24 horas de vida) suge-
rindo, at prova em contrrio, factor etiolgico de
hemlise;
alnea 3. em situaes de ictercia de apareci-
mento no precoce sugerindo factor etiolgico de
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1933
obstruo do fluxo normal da blis (colestase),
sendo que pode haver situaes mistas (associa-
das a hemlise).
1. Os exames laboratoriais considerados de
primeira linha, prioritrios e essenciais so:
grupo sanguneo (Rh/antignios Dd; ABO)
na me; idem no RN (sangue do cordo ou sangue
perifrico) se me Rh negativo e/ou O; pressupe-
se, claro, que o grupo sanguneo da me dever j
ser conhecido tendo em conta a vigilncia pr-
natal (Captulos 324 e 325).
provas de Coombs (pesquisa de anticorpos
maternos anti D) (prova directa no RN e indirecta
na me) se me Rh negativo (dd ou Du) e RN Rh
positivo (DD ou Dd)*;
pesquisa de anticorpos anti-A e anti-B no
sangue do cordo ou no sangue perifrico (RN)
tratando-se de me do grupo O e de RN do grupo
A ou B;
hemoglobina e hematcrito no RN;
doseamento de bilirrubina total, fraces con-
jugada e no conjugada;
estudo morfolgico do sangue perifrico no
RN [a deteco de esfercitos no sangue do RN
poder ser (no perodo neonatal) sinal indirecto
de iso-imunizao ABO e no de esferocitose here-
ditria (Captulo 141)];
contagem de reticulcitos no RN.
2. Aps excluso de situaes mais frequentes
no nosso meio, so citados outros exames:
pesquisa de anticorpos maternos para anti-
gnios irregulares (anti-c, anti-E, anti-Kell, etc.) se
me Rh positivo no contexto clnico sugestivo de
doena hemoltica perinatal;
* A prova de Coombs (ou prova da antiglobulina) directa permite pesqui-
sar anticorpos (imunoglobulinas) fixados sobre os eritrcitos do doente.
Compreende esquematicamente os seguintes passos: 1) Juno de eri-
trcitos do doente, com anticorpos fixados sobre os eritrcitos, ao soro
de Coombs (obtido por injeco no coelho de gama-globulina humana
permitindo obter anticorpos anti-imunoglobulina humana- ou anticor-
pos anti-anticorpos do doente fixados sobre os eritrcitos; 2) A ligao
anticorpo anti-imunoglobulina humana aos anticorpos fixados sobre os
referidos eritrcitos provoca aglutinao dos mesmos (prova no
especfica dos anticorpos anti-D).
A prova de Coombs indirecta permite pesquisar anticorpos no soro do
doente (livres ou no fixados sobre os eritrcitos). Compreende os
seguintes passos: 1) Juno ao soro (com anticorpos livres) de eritrci-
tos supostamente com antignios correspondentes aos referidos anti-
corpos; 2) Se tal acontecer, os anticorpos fixam-se sobre esses eritrci-
tos, recobrindo-os; 3) Procedimento, a partir daqui, semelhante ao des-
crito para a prova de Coombs directa.
1934 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
doseamento quantitativo de G-6PD (glucose-
6 fosfato desidrogenase);
outros doseamentos enzimticos em funo
do contexto clnico (Captulo 142);
resistncia globular;
Nota importante: em funo do grau de hem-
lise, a ictercia poder ser notria entre as 24 e 48
horas:
3. Nos casos associados a bilirrubinmia conju-
gada > 2 mg/dL (ictercia raramente presente na data
do nascimento, em geral notria durante ou a partir da
1 semana de vida) esto indicados exames tais
como pesquisa de pigmentos e sais biliares na
urina e fezes, pesquisa de substncias redutoras
na urina, provas de funo heptica, tempo de
protrombina, ALT, AST, fosfatase alcalina, serolo-
gia do grupo TORCHS, rastreio de doenas
metablicas, ecografia hepatobiliar, etc. (ver
adiante Captulos 118, 360, 361, e Parte XXXII).
Hiperbilirrubinmia multifactorial
Ictercia fisiolgica
Etiopatognese
A chamada ictercia fisiolgica constitui um
quadro clnico que surge em mais de 50% dos RN
aparentemente saudveis; pode considerar-se que
faz parte do desenvolvimento ps-natal normal. A
sua etiopatognese, multifactorial, diz respeito a
alteraes, em grau moderado e em simultneo,
de fases diversas do metabolismo da bilirrubina
antes descrito:
excesso de oferta de bilirrubina ao hepatci-
to devido policitmia relativa; a destruio eri-
trocitria no sistema reticuloendotelial produz
maior quantidade de bilirrubina 6 mg/kg/dia
versus 3-4 mg/kg/dia no adulto, sendo que, como
foi referido antes, os eritrcitos do RN tm uma
vida mdia mais curta (cerca de 80 dias versus 120
dias no adulto) e 1 grama de Hb produz cerca de
34 mg de bilirrubina;
devido imaturidade enzimtica do fgado,
verifica-se captao e conjugao diminudas
(designadamente por dfice de protena Y e de
UDPG-T);
ausncia ou flora intestinal deficitria limi-
tando a transformao da bilirrubina conjugada
em urobilinognio;
maior actividade da enzima beta-glucuronida-
se no intestino do RN contribuindo para a hidrlise
da bilirrubina conjugada, formando-se bilirrubina
no conjugada que, sendo reabsorvida pela circula-
o ntero - heptica, contribui para a elevao da
bilirrubina no conjugada no sangue perifrico.
A propsito de hiperbilirrubinmia multifacto-
rial cabe citar CY Yeung e TF Fok, de Hong Kong,
que descreveram h 3 dcadas um quadro clnico de
hiperbilirrubinmia neonatal comum na China,
relacionvel com o hbito tradicional de adminis-
trar aos bebs RN no ps-parto tisanas base de
certas ervas chinesas, com elevada morbilidade,
designadamente Kernicterus. Foram descritos dois
mecanismos para explicar tal quadro:1) disfuno
heptica nos 85% dos casos no associados a hem-
lise; 2) nos restantes casos, desencadeamento de
hemlise aguda relacionavel com dfice de G-6-PD
altamente prevalente em certas zonas da China.
Manifestaes clnicas
Tendo em conta que a sndroma ictrica um
processo dinmico, face a determinado caso surgi-
do, ser mais preciso no momento da observao
excluir ictercia fisiolgica do que afirmar o dia-
gnstico com segurana, pois um dos critrios
habitualmente utilizado a sua durao.
Assim, uma ictercia, provavelmente, no
fisiolgica se:
surgir antes das 24 horas de vida
corresponder a valor de bilirrubinmia total
no sangue do cordo superior a 4 mg/dL
a velocidade de subida da bilirrubinmia
total for superior a:
> 0,5 mg/dL/hora
> 5 mg/dL/dia
a bilirrubinmia total for > 13 mg/dL no RN
de termo (ou > 10 mg/dL no pr-termo)
tiver durao:
>10 dias no RN de termo (excepto se alimenta-
do ao peito)
>21 dias no RN pr-termo
-corresponder a valor de bilirrubinmia conju-
gada (directa) > 2 mg/dL
-existir anemia
-existir hepatosplenomeglia
Inversamente, a evoluo natural da ictercia fisiol-
gica no RN de termo saudvel pode ser assim descrita:

incio depois das 24 horas de vida, no devendo
exceder 13 mg/dL na primeira semana, ritmo de
incremento inferior a 5 mg/dL / dia; incio da des-
cida de valores em cerca de 1 semana no RN de
termo, e em cerca de 2 semanas no RN pr- termo.
Nota: de acordo com estudos epidemiolgicos con-
cluiu-se que cerca de 50% das ictercias com valor de
bilirrubinmia superior a 13 mg/dL no so fisiolgicas.
A ictercia neonatal progride no sentido cranio-
caudal devido a afinidades do pigmento lipossol-
vel para os lpidos do SNC. De acordo com estudos
de correlao, que datam da dcada de 60 do scu-
lo passado, a cor ictrica verificada na cabea e pes-
coo corresponde grosseiramente a valores sricos
de bilirrubina entre 4,5 e 8 mg/dL; at ao umbigo
entre 9 e 12 mg/dL; at aos joelhos entre 8 e 15
mg/dL; at regio palmoplantar > 15 mg/dL. De
realar que a avaliao clnica atravs deste critrio
clnico no suficientemente segura, implicando
designadamente boa visibilidade com luz natural.
Actuao prtica
No contexto de presumvel quadro de ictercia
fisiolgica, e tratando-se de criana saudvel de
termo, no haver necessidade de exames comple-
mentares laboratoriais. No entanto, hoje em dia mui-
tas unidades dispem de aparelhos de avaliao no
invasiva da bilirrubinmia (bilirrubinmetros
transcutneos) utilizando os princpios da reflectn-
cia espectrofotomtrica para determinao da taxa
de bilirrubina impregando a pele, a qual conside-
rada representativa da bilirrubina no sangue.
Tais aparelhos avaliam determinado ndice
que, de acordo com tabelas (com valores de corre-
lao para RN pr-termo, e RN com pele pigmen-
tada) permitem estabelecer a correspondncia
com a bilirrubinmia com boa correlao (coefi-
ciente entre 0,91-0,93). Os mesmos esto hoje vul-
garizados e, diminuindo a necessidade de colhei-
tas sanguneas, devem ser utilizados como apare-
lhos para rastreio; sempre que os valores obtidos
pelo mtodo transcutneo correspondam a bilir-
rubinmia estimada de, pelo menos, 10 mg/dL,
dever-se- confirmar o valor por mtodo conven-
cional de colheita de sangue. Se o RN estiver sub-
metido a fototerapia(que origina pigmentao
cutnea), h que colocar um adesivo na zona da
pele a ser testada caso se proceda a ulteriores
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1935
determinaes com este mtodo, a fim de no fal-
sear os resultados.
Nalguns centros, como rastreio utilizada tec-
nologia para determinar a carboxiemoglobina
(COHb) e para testar o monxido de carbono expi-
rado com base na produo de CO em resultado do
catabolismo do heme (ETCO ou end-tidal carbon
monoxide) (ver atrs Metabolismo da bilirrubina).
Embora este mtodo no tenha evidenciado mais
elevadas especificidade e sensibilidade que a bilir-
rubinometria transcutnea, perante situao de
ictercia poder contribuir para o diagnstico dife-
rencial entre hiperbilirrubinmia no conjugada e
hiperbilirrubinmia conjugada (nesta ltima situa-
o, no se verificando aumento de CO expirado).
Dada a possibilidade de evoluo de certos
casos de ictercia para valores de risco de bilirrubi-
nmia aps a alta hospitalar, mesmo em recm nas-
cidos de termo ou quase de termo, saudveis e sem
sinais de hemlise, Buthani & Johnson nos EUA
conceberam um nomograma aplicvel em recm-
nascidos a partir de 35 semanas de idade gestacio-
nal inclusive, em que so estratificados determina-
dos valores de bilirrubinmia em mg/dL e respec-
tivos percentis (P) em funo da idade em horas;
foram consideradas curvas evolutivas entre as 12
horas e as 144 horas, delimitando 4 zonas:
de baixo risco (percentil < 40);
risco intermdio inferior( percentil 40-75);
risco intermdio superior( percentil 76-95); e
risco elevado (percentil > 95).
Ou seja, conforme o valor de bilirrubinmia s
48, 60,72 ou 96 horas, assim a atitude a tomar. Esta
estratgia tem sido recomendada pela AAP tendo
em conta a realidade actual generalizada de alta
precoce da maternidade, o que implica vigilncia
ulterior (Quadro 2).
Tratando-se de hiperbilirrubinmia no conju-
gada sem sinais de hemlise em RN pr-termo de
muito baixo peso, h, pelo contrrio, que ponde-
rar a necessidade de determinao frequente de
bilirrubina srica pelo maior risco de kernicterus
havendo determinados factores predisponentes a
reiterar, tais como:
hipoalbuminmia;
presena de factores susceptveis de aumentar a
taxa de bilirrubina no ligada albumina com maior
probabilidade de penetrao na clula nervosa;
hipoxmia, e infeco (propiciando maior
1936 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA

QUADRO 2 Relao bilirrubinmia-idade em horas e actuao prtica

Idade P < 40 P 40-75 P 76- 95 P> 95
(horas) BRB BRB BRB BRB
48 <8,5 8,5-10,7 10,8-13,1 >13,1
60 <9,5 9,5-12,5 12,6-15,1 >15,1
72 <11,1 11,1-13,3 13,4-15,8 >15,8
96 <12,3 12,3-15,1 15,2-17,3 >17,3
Actuao A B C D
A: Alta e nova observao clnica 48 horas depois
B: Determinao da bilirrubinmia ou bilirrubina transcutnea 48 horas depois
C: Idem 24 horas depois
D: Idem 6 a 12 horas depois + fototerapia (ver adiante)
BRB = Bilirrubinmia (mg/dL) (Adaptado de Buthani & Johnson, 2000)

permeabilidade da barreira hemato-enceflica); 2. Ictercia por defeito de captao e/ou

peso muito baixo (de acordo com regra emp-
rica: considerando o peso de nascimento em gramas e
o valor de bilirrubinmia em mg/dL, existe risco de
kernicterus se o valor da bilirrubinmia for igual
ou superior ao valor dos dois primeiros dgitos do
peso; por ex. bilirrubinmia de 11 mg/dL e peso
de 1100 gramas).
Hiperbilirrubinmia no conjugada
de causa no hemoltica
1. Ictercia por sntese aumentada de bilirrubina
Este grupo, englobando dum modo geral quadros
benignos, caracterizado por hiperbilirrubinmia
indirecta no acompanhada de hemlise (os
valores de bilirrubina ultrapassam os nveis consi-
derados fisiolgicos).
Os exemplos clssicos so:
Policitmia
(RN com restrio de crescimento intra-uterino e
antecedentes fetais de hipoxmia crnica, atraso de
laqueao do cordo umbilical, transfuso feto-fetal
ou placento-fetal, administrao de ocitocina intra-
parto em doses superiores a 20 Unidades, etc.);
Reabsoro de sangue extravascular
(RN com hematomas, equimoses, petquias,
mscara equimtica, hemorragia intracraniana,
etc.).
Constituindo a prematuridade um factor de
risco de kernicterus como foi dito antes, h sempre
que atender aos respectivos factores predispo-
nentes descritos na alnea anterior.
de conjugao da bilirrubina
Como exemplos de defeitos do metabolismo nesta
etapa citam-se:
Sndroma de Crigler-Najjar
Esta sndroma integra dois tipos:
tipo I, mais grave, transmitido hereditaria-
mente de modo autossmico recessivo.
A etiopatognese relaciona-se com ausncia
total da actividade enzimtica da UDPG-T (uridino-
difosfo-glucuronil-transferase) por mutaes no
gene UGT1A1, do que resultam: hiperbilirrubin-
mia no conjugada podendo atingir nveis crticos
(por vezes superiores a 35 mg/dL) e risco elevado
de encefalopatia. As medidas correctivas englobam,
entre outras, fototerapia, exsanguinotransfuso e
eventual transplantao heptica. (ver adiante al-
nea sobre doena hemoltica por iso-imunizao).
tipo II, mais benigno e resultante de dfice
parcial de UDPG-T, traduzido na clnica por for-
mas mais ligeiras de hiperbilirrubinmia(no
ultrapassando em geral 20 mg/dL), sendo o risco
de encefalopatia muito reduzido; por vezes as pri-
meiras manifestaes ocorrem aps o perodo
neonatal ou na 2 infncia. Como tratamento sin-
tomtico utiliza-se o fenobarbital pelo seu papel
de indutor enzimtico.
Sndroma de Gilbert
Esta sndroma, surgindo com uma frequncia
~1/1.000, de transmisso hereditria autossmica
dominante ou recessiva; caracterizada por icter-
cia ligeira (bilirrubinmia crnica 3-4 mg/dL, de
intensidade oscilante, sendo que os valores de bilir-

rubinmia aumentam significativamente se houver
suprimento alimentar deficiente ou episdio infec-
cioso. No existe risco de kernicterus.
Foram descritas mutaes e polimorfismos de
genes que determinam a expresso da enzima
UDPG-T (genes UGT1A1, TATA box, CAT box,
etc.) Descrevem-se formas homozigticas e hete-
rozigticas, sendo hoje possvel o estudo de biolo-
gia molecular. A benignidade do quadro no
requer tratamento o qual, alis, no existe.
Sindroma de Lucey-Driscoll
Trata-se dum quadro de hiperbilirrubinmia
familiar transitria, sendo que a bilirrubinmia
poder atingir nveis de risco de encefalopatia, o
que obrigar a exsanguinotransfuso. A etiopato-
gnese no est esclarecida, admitindo-se o papel
de um factor srico inibidor da UDPG-T.
Outras situaes
O mecanismo de captao e/ou conjugao da
bilirrubina pode ser comprometido pela aco de
frmacos utilizados na grvida, parturiente ou
purpera lactante (atravs do leite materno) como
ocitocina, novobiocina, pregnandiol,etc..No hipo-
tiroidismo pode igualmente verificar-se dfice
transitrio da enzima UDPG-T.
3. Ictercia por circulao ntero-heptica
aumentada
O mecnio existente no intestino pesa cerca de 200
gramas, estando includo neste peso 175 mg de
bilirrubina (50% da qual no conjugada); ou seja,
quantidade de bilirrubina 5 a 10 vezes superior
produo diria num RN de termo sem patologia.
Nos casos em que existe interrupo do trnsi-
to intestinal ou diminuio do peristaltismo
levando a atraso ou interrupo da eliminao do
mecnio, criam-se condies para que: a beta-glu-
curonidase actue com mais efectividade sobre a
bilirrubina conjugada do mecnio estagnado
promovendo a sua hidrlise, desconjugando-a; e a
bilirrubina indirecta resultante seja absorvida pela
circulao ntero-heptica, aumentando conse-
quentemente os nveis sricos de bilirrubina no
conjugada (indirecta).
Como exemplos de situaes clnicas explica-
das por este mecanismo, citam-se:
Alimentao entrica tardia (jejum prolon-
gado ps-parto)
Problemas digestivos obstrutivos
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1937
Os casos de estenose hipertrfica do piloro,
estenoses ou atrsias intestinais, leo paraltico,
doena de Hirschprung, obstruo intestinal
baixa, etc. tipificam quadros clnicos acompanha-
dos de diminuio do peristaltismo intestinal
Sangue deglutido intra-parto
Aplica-se neste caso o que foi dito a propsito
do mecnio estagnado (contendo bilirrubina),
uma vez que 1 grama de Hb constitui substrato
para a produo de 34 mg de bilirrubina.
4. Ictercia associada amamentao
A etiopatognese desta forma clnica relaciona-se
fundamentalmente com o dfice de suprimento
energtico por secreo lctea insuficiente, ou por
razes vrias que podero determinar diminuio
da frequncia das mamadas ao longo do dia.
Como resultado de tal suprimento insuficiente
poder verificar-se diminuio do reflexo gas-
troclico, hipoperistaltismo intestinal e atraso da
eliminao do mecnio; so, assim, criadas as
condies j descritas a propsito da circulao
ntero-heptica aumentada. Sob o ponto de vista
teleolgico, estudos actuais sugerem que tal meca-
nismo seja fisiolgico e protector do organismo
considerando a aco antioxidante da bilirrubina.
A evoluo clnica natural desta sndroma
ictrica pode assim resumir-se: ictercia surgida
aps as 24 horas de vida, sem sinais de hemlise
(anemia ou hepatosplenomeglia), com maior
intensidade verificada pelos 7-8 dias de vida e
valores mximos de bilirrubinmia indirecta atin-
gindo 16-17 mg/dL.
A actuao prtica inclui tentativa de aumento
da estimulao da secreo lctea colocando ao
peito o RN maior nmero de vezes; em casos espe-
ciais poder estar indicada fototerapia em funo
do peso, idade geastacional e idade ps-natal.
5. Ictercia secundria ao leite materno
A etiopatognese desta forma clnica poder rela-
cionar-se fundamentalmente com dois factores:
teor aumentado de beta-glucuronidase no
leite materno e, em especial, em determinados
leites de certas mes-lactantes, do que resulta o
efeito atrs mencionado de desconjugao da bilir-
rubina conjugada e absoro da bilirrubina no
conjugada atingindo a circulao ntero-heptica;
teor aumentado de lipase no leite de certas
1938 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
mes - lactantes do qual resulta correspondente
teor mais elevado em cidos gordos no esterifica-
dos de cadeia curta que, absorvidos no duodeno,
bloqueiam o sistema de captao e transporte
intra-hepatcito da bilirrubina, para alm de inibi-
rem a UDPG-T.
A evoluo clnica pode ser sintetizada do
seguinte modo: trata-se duma ictercia que surge,
em geral, aps o 3 - 4 dia em cerca de 20-30% dos
RN com aleitamento materno exclusivo, mais inten-
sa entre o 10 e 15 dia de vida, prolongando-se, por
vezes, at aos 2 meses. Em cerca de 2 - 4% dos casos
so atingidos valores de bilirrubinmia da ordem
de 20-25 mg/dL. Inicialmente esta situao com-
porta-se como ictercia fisiolgica prolongada.
Quanto actuao prtica: nos casos de hiper-
bilirrubinmia muito elevada, e verificando-se a
presena de factores de risco de kernicterus o RN
dever ser submetido a fototerapia, suspendendo-
se a alimentao com leite materno durante 48
horas, o que pode constituir atitude de prova;
com efeito, a suspenso daquela, estando em causa
o quadro clnico em anlise de ictercia secundria
ao leite materno, levar a diminuio significativa
da bilirrubinmia; em geral a reintroduo do leite
materno poder originar subida da bilirrubinmia,
embora para nveis inferiores aos anteriores.
Se a ictercia se prolongar para alm de 2-3
semanas, haver que fazer o diagnstico diferencial
com patologia associada responsvel igualmente
por ictercia prolongada como por exemplo atrsia
das vias biliares ou outra causa de colestase (embo-
ra nesta condio, quase sempre o estado geral
esteja comprometido, a ictercia seja verdnica e
haja antecedentes de baixo peso de nascimento e,
eventualmente, outros sinais associados); uma an-
lise sumria de urina excluindo a presena de bilir-
rubinria) e a ausncia de alteraes macroscpicas
das fezes (acolia ou hipocolia, em geral intermiten-
te) excluem tal quadro (Captulo 118).
Em suma, nos RN submetidos a alimentao
com leite materno so descritos dois quadros cl-
nicos que importa distinguir.
Hiperbilirrubinmia no conjugada
de causa hemoltica
Em complemento das noes descritas no Cap-
tulo 140 (generalidade sobre anemias hemolti-
cas), nesta alnea so abordadas como prottipos
as diversas formas clnicas da doena hemoltica
perinatal por incompatibilidade sangunea me-
filho (sistemas ABO, Rh e outros sistemas).
1. Doena hemoltica perinatal por iso (ou alo)
-imunizao Rh / anti-D
Definio e importncia do problema
A doena hemoltica perinatal por iso-imunizao
Rh/anti-D define-se como o processo mrbido em
que surge hemlise no feto e RN como conse-
quncia da ligao de anticorpos maternos anti-D
aos eritrcitos fetais com antignios D ou com a
variante Du herdados do pai e inexistentes no
organismo materno.
A iso-imunizao materno-fetal constitui no
nosso meio a causa mais frequente de ictercia pre-
coce no perodo neonatal; ocorre em cerca de 1/3
do total de casos em RN com grupo Rh positivo,
de mes com grupo Rh negativo (incompatibilida-
de Rh), e em cerca de 2/3 do total de casos - nos
RN com grupos sanguneos A ou B, de mes O
(incompatibilidade ABO). Os restantes casos de
iso-imunizao (~ 1-2% do total de casos de icter-
cia hemoltica), so explicados por iso-imunizao
atpica - subgrupos Kell, Duffy,Kidd, MNS e outros
mais raros; a eles se far referncia adiante.
Globalmente, a incidncia de doena hemolti-
ca por incompatibilidade Rh (susceptvel de pre-
veno conforme adiante ser referido) da
ordem de 0,2-0,4/1000 gravidezes; no que respei-
ta s formas por incompatibilidades doutros gru-
pos tal preveno ainda no possvel.
O risco de iso-imunizao Rh (me Rh nega-
tivo e filho Rh positivo) cerca de 16% em cada
gravidez ABO compatvel, e cerca de 1-2% em
cada gravidez ABO incompatvel (ver adiante).
Etiopatognese
O sistema Rh depende de trs pares de alelos,
sendo que cada elemento do par herdado de
cada progenitor. Entre os cerca de 48 antignios
que fazem parte do sistema Rh, em combinaes
muito diversas (determinados por outros tantos
genes), os designados por c, C, D, e, E so os mais
importantes quanto capacidade de originarem a
produo de anticorpos. As combinaes CDe,
cDE (correspondentes ao fentipo Rh positivo/

/Rh(+) pela presena do antignio D) so as mais
frequentes, e a combinao cde correspondente ao
fentipo Rh negativo/Rh(-) pela ausncia do anti-
gnio D. Nos caucasianos a ausncia de antignio
D ocorre em cerca de 15% da populao, nos afri-
canos em cerca de 7%, e nos asiticos (Japo e
China) em <1%.
Um indivduo pode, assim, evidenciar as
seguintes relaes fentipo gentipo: Rh (-)
cde,cde; Rh(+) homozigoto (por ex. CDe,cDE
ou simplesmente DD); ou Rh(+) heterozigoto
(por ex. CDe, cde ou simplesmente Dd). Conclui-
se que um homem Rh(+) homozigoto casado com
uma mulher Rh(-) ter sempre filhos Rh(+) Dd;
um homem Rh(+) heterozigoto casado com uma
mulher Rh(-) poder ter filhos Rh(+) Dd em 50%
dos casos, e Rh(-) dd em 50% dos casos.
Somente os fetos Rh(+), isto , com o antignio
D (presente na membrana eritrocitria a partir das
4 a 7 semanas de idade gestacional) e estimulando
a produo, por parte da me Rh(-) ou D(-), de
anticorpos anti-D (ou seja , imunizao), podem
ser afectados. As mes com a variante Du rara-
mente produzem anticorpos anti-D quando os res-
pectivos fetos so portadores de antignio D ou
Rh(+). No entanto, mes Rh(-) podero ser imuni-
zadas por fetos portadores de Du.
A imunizao verifica-se quando h passagem
transplacentar de eritrcitos fetais para a circula-
o materna, sendo que a hemorragia feto- mater-
na ocorre em, pelo menos, 50% das gestaes
(sobretudo no 3 trimestre). Em termos quantitati-
vos, o volume de sangue que passa para a circula-
o materna pode oscilar entre 1mL e 30 mL,
sobretudo se se verificar parto traumtico impli-
cando manobras e procedimentos invasivos. Ora,
o grau de resposta imune materna ao antignio D
proporcional ao volume da hemorragia/trans-
fuso feto-materna.
Idntico fenmeno anteriormente gravidez,
em me Rh(-) pode ocorrer como resultado de
transfuso de sangue com antignio D, de injeco
acidental de eritrcitos D(+) pelo uso de seringas
partilhadas com indivduos toxicodependentes , e
de administrao de produtos portadores do refe-
rido antignio D anteriormente gravidez.
A resposta imune primria materna ao antignio
D atingindo a circulao e proveniente do feto lenta
traduzindo-se, cerca de 1 a 6 meses depois, pelo apa-
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1939
recimento de anticorpos IgM anti-D que, no atra-
vessando a placenta, so incuos; em regra, o que
se passa no decurso duma primeira gravidez.
A resposta imune secundria a ulterior exposi-
o a antignios D (correspondendo, em regra, a
segunda gravidez e a partir das 12 semanas)
mais rpida, traduzindo-se pelo aparecimento, em
grande quantidade, de anticorpos anti-D predo-
minantemente IgG que, atravessando a placenta,
aderem com grande avidez, atravs da sua frac-
o Fc, membrana dos eritrcitos fetais Rh(+)
(isto , com antignio D); estes, atraindo macrfa-
gos e moncitos, so destrudos no espao extra-
vascular (bao).
Em cerca de 2% das gravidezes, este tipo de
resposta poder verificar-se j numa primeira gra-
videz. Por outro lado, a probabilidade de iso-imu-
nizao vai aumentando com o nmero de gravi-
dezes, pois os anticorpos anti-D formados como
resposta a sucessivas estimulaes antignicas
(inicialmente predominando os do tipo IgM), vo
sendo, em cada vez maior nmero, do tipo IgG,
que atravessam a placenta.
Refira-se que em cerca de 30% dos casos
poder no se verificar o tipo de resposta com pro-
duo de anticorpos em mulheres Rh(-) com fetos
Rh(+) em sucessivas gestaes.
Como consequncia da hemlise surge:
a) anemia fetal com repercusso essencialmen-
te em dois rgos:
1. corao, cuja funo pode claudicar e levar a
insuficincia cardaca e hidropisia fetal;
2. fgado, cuja funo pode igualmente claudi-
car, levando a diminuio da sntese da albumina,
diminuio da presso onctica que, por sua vez,
agrava a hidropisia; igualmente h elevao da
sntese da eritropoietina e surgem focos de eritro-
poiese com aparecimento de formas jovens no
sangue perifrico; idnticos focos surgem igual-
mente no bao, rins e supra-renais; como resulta-
do do aparecimento de focos de eritropoiese hep-
tica e no bao verifica-se hepatosplenomeglia;
outra consequncia da formao de focos de eri-
tropoiese heptica a obstruo do fluxo sangu-
neo (podendo conduzir a hipertenso portal) e do
fluxo biliar (podendo conduzir a colestase que
passar a ser notria na vida extra-uterina); nas
formas graves poder surgir morte fetal;
b) hiperproduo de bilirrubina no conjuga-
1940 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
da; durante a vida intra-uterina a bilirrubina em
excesso eliminada atravs da me; aps o nasci-
mento poder originar quadro de hiperbilirrubi-
nmia com risco de kernicterus.
Manifestaes clnicas
Classicamente so descritas trs formas clni-
cas designadas respectivamente por ligeira,
moderada e grave.
Na forma ligeira, que abrange mais de metade
dos casos, pode surgir anemia com valor de Hb
no inferior a 12 g/dL e bilirrubinmia no sangue
do cordo < 3 mg/dL; a bilirrubinmia no ultra-
passa em geral 18-20 mg/dL no perodo neonatal
precoce, sendo que o valor de Hb poder atingir
nvel da ordem de 8 g/dL aps a primeira semana
de vida. Trata-se, pois, duma forma clnica ante-
riormente designada por forma anmica.
Na forma moderada verifica-se ictercia antes
das 24 horas de vida (precoce) em geral com valor
de hiperbilirrubinmia atingindo > 20 mg/dL
entre as 36 e 48 horas de vida.
Esta forma, anteriormente designada por
forma ictrica, se no corrigida , poder conduzir
a quadro de encefalopatia de expresso clnica
varivel, sendo designada por kernicterus na
forma mais grave.
O kernicterus na sua evoluo natural evolui
em trs fases:
1 fase) caracterizada por hipotonia, letargia e
suco dbil nos primeiros dias de vida;
2 fase) caracterizada por febre, irritabilidade
com choro frequente, episdios de apneia, hiper-
tonia e opisttono entre o 5 e 7 dias de vida,
conduzindo morte na grande maioria dos casos;
3 fase) encefalopatia crnica com sinais esta-
belecidos: hipotonia, atraso motor, atetose, dfice
auditivo neuro-sensorial grave, disartria, etc..
A forma grave de doena hemoltica perinatal
tipificada pela doena fetal, detectvel antes da 34
semana de gestao: hidropisia, anemia grave,
hepatosplenomeglia, ditese hemorrgica grave
com trombocitopnia, hiperplasia das clulas B dos
ilhus de Langerhans com risco ulterior de hipogli-
cmia, e dfice de factores de coagulao; conduz adiante), a verificao de ttulos de anticorpos
morte na ausncia de interveno pr-natal.
Exames complementares
Gravidez
Os exames complementares a realizar na gr-
vida e, mais tarde no RN , devem ser fundamen-
tados na anamnese perinatal (designadamente
inquirindo sobre grupo sanguneo da me e resul-
tado de prova de Coombs indirecta, eventuais
transfuses realizadas na me anteriormente
gravidez, evoluo das gravidezes anteriores,
antecedentes de filhos anteriores com doena
hemoltica e respectiva evoluo, administrao
profilctica anterior de gama-globulina anti-D,
etc.).
Assim, o mais precocemente possvel, deve
reconfirmar-se o grupo sanguneo (ABO, D, Du) e
proceder-se prova de Coombs indirecta (pesqui-
sa de anticorpos anti-D) no caso de me D/Rh(-);
1 a prova de Coombs indirecta deve ser rea-
lizada mensalmente at ao dia do parto;
2 se, entretanto, se verificar resultado positi-
vo da pesquisa, deve proceder-se titulao de
anticorpos: a verificao de ttulos >1/8 (indican-
do iso-imunizao materna, mas no necessaria-
mente doena fetal) estabelece indicao para:
amniocentese para determinao da densida-
de ptica/ndice ptico do lquido amnitico a 450
m! por espectrofotometria em funo da impre-
gnao bilirrubnica do mesmo) e avaliao de
eventual doena fetal; (o protocolo pormenorizado
a cargo da equipa de medicina fetal ultrapassa o
mbito deste captulo; como noo geral salienta-se
que, de acordo com o clssico grfico de Lilley em
ordenada a densidade ptica e em abcissa a idade
gestacional- so definidas trs zonas de ndice pti-
co elevado/doena grave, intermdio/doena
moderada, e baixo/doena ligeira ou ausncia de
doena, implicando diferentes atitudes).
cordocentese para colheita de sangue fetal e
deteco de possvel anemia (Hb< 10 g/dL), pH
fetal, grupo sanguneo fetal, e eventual transfuso
fetal, etc..
ecografia fetal para deteco de possvel asci-
te, edema, derrame pleural, pericrdico, hepatos-
plenomeglia, etc.;
3 nos casos de mes j anteriormente iso-
imunizadas ou com prova de Coombs positiva
por terem recebido gama-globulina anti-D (ver
deve ser feita entre as 16 e 18 semanas, s 22 sema-
nas e, depois, de 2-2 semanas; se, entretanto, a
titulao evidenciar valores > 1/16 so levados a
cabo os procedimentos referidos em 2 .
 CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1941

Recm-nascido Existem diversos tipos de aparelhos no merca-

Em RN de me Rh(-) no ps-parto imediato do:
deve proceder-se a colheita de sangue do cordo convencional com 6-8 lmpadas de 20W a
umbilical para determinao dos seguintes par- uma distncia recomendada de ~30 cm; podem
metros: grupo sanguneo (ABO,D, Du ), bilirrubi- ser utilizados em simultneo dois aparelhos, o que
na conjugada e no conjugada, Hb, hematcrito, duplica a irradincia;
valor de reticulcitos, protenas totais e fraces, e luz em foco (bilispot) de irradincia elevada
da prova de Coombs directa. Se esta ltima for com 20cm de dimetro e colocado a uma distncia
positiva, poder concluir-se que os eritrcitos ~50 cm do doente;
esto aderentes membrana dos eritrcitos. colcho luminoso ou p luminosa de
Valores de Hb < 12 g/dL e de bilirrubina > 4 fibra ptica sobre o qual se coloca o RN;
mg/dL correspondem a formas graves de doena outras modalidades incluindo beros com
hemoltica perinatal. lmpadas convencionais colocadas por cima, por
Em funo do contexto de cada caso clnico, baixo e de cada lado do bero (transparente).
est indicado proceder ao doseamento seriado da Os aparelhos de fototerapia implicam esque-
Hb e da bilirrubina (de 6-6 horas) para deciso ma de manuteno e verificao peridica da irra-
teraputica, a abordar na alnea seguinte. dincia (vida mdia das lmpadas variando entre
500 a 2.000 horas).
Tratamento
As bases do tratamento da doena hemoltica 2. Indicaes
perinatal por iso-imunizao Rh/D, como exem- O Quadro 3 resume de modo integrado as
plo paradigmtico das hiperbilirrubinmias indi- indicaes da fototerapia (e da exsanguinotrans-
rectas graves, incluem fundamentalmente a foto- fuso/ET a abordar na alnea seguinte) nos casos
terapia, a exsanguinotransfuso e o emprego de de doena hemoltica perinatal por iso- imuniza-
frmacos. o por incompatibilidade Rh (DHPNRh) em fun-
o da bilirrubina e Hb no sangue do cordo e da
Fototerapia idade em horas; no entanto, tais indicaes
1. Princpios gerais devero ser ponderadas caso a caso.
A chamada fototerapia uma modalidade pro-
filctico-teraputica que utiliza a energia luminosa 3. Precaues
para transformar a bilirrubina nativa em ismeros Uma vez que a fototerapia implica incremen-
hidrossolveis atravs de dois mecanismos: a) foto- to das perdas insensveis, haver que providen-
oxidao da qual resultam complexos pirrlicos ciar clculos rigorosos do balano hdrico.
excretados pela urina; b) foto-isomerizao da qual Empregando fototerapia convencional, os supri-
resultam dois ismeros, um dos quais designado
por Z-lumirrubina (4Z, 15E), excretado eficazmen- QUADRO 3 Indicaes da fototerapia
te pela blis e pela urina (ver atrs Metabolismo da na DHPNRh
bilirrubina). A fotodegradao da bilirrubina verifi-
ca-se com o emprego de faixa de luz com os com- Vigilncia Fototerapia E-T
primentos de onda entre 420 e 480 nm. Sangue do cordo
Na prtica pode ser utilizada luz branca(fluores- Hb (g/dL) >14 12-14 <12
cente), azul e verde. No que respeita irradincia Bilirrubina (mg/dL) <4 4 >4
(baixa, mdia ou elevada), os novos aparelhos so
concebidos empregando a elevada irradincia pela Idade
sua maior eficcia (entre 12-40 uW/cm2 /nm) sendo Bilirrubina(mg/dL)
que os de baixa irradincia produzem luz com < 24 horas <7 7-9 10-14
menos de 6 uW/cm2 /nm. Quanto maior a dose de 24-48 horas <10 10-14 >14
irradincia que atinge o RN e maior a superfcie cor- > 48 horas <12 12-18 >18
poral abrangida, maior a eficcia da fototerapia.
1942 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
mentos hdricos devem ser incrementados na
ordem de +20-25 mL/kg/dia; nos casos de RN
pr-termo tal incremento poder corresponder a +
50ml/kg/dia em relao aos clculos na ausncia
de fototerapia (Captulo 338) .
Os olhos devem ser protegidos com cobertu-
ra opaca (papel de carbono negro ou veludo negro)
para evitar efeitos de fototoxicidade na retina.
O RN dever ficar nu (sem fralda), pois a
penetrao da luz no ultrapassa 2-3 mm na pele,
no havendo perigo de leso das gnadas.
A fototerapia deve ser suspensa caso se veri-
fique elevao da bilirrubina conjugada (colesta-
se) para evitar a chamada sndroma do beb
bronzeado que consiste na verificao de colora-
o castanha acinzentada da pele, plasma e urina,
explicvel pela formao de coproporfirina e
reteno de fotobilirrubina no pigmento biliar.
Nas UCIN e unidades neonatais em geral,
estando o RN submetido a nutrio parentrica,
os recipientes dos solutos a perfundir devero ser
protegidos com plstico impermevel luz a fim
de impedir alterao qumica de aminocidos e
vitaminas entre outros compostos (Captulo 343).
Poder verificar-se, como efeito colateral da
luz, o aparecimento de erupo cutnea maculo-
papular nas reas expostas, de evoluo auto-limi-
tada cessando a exposio.
Poder igualmente verificar-se acelerao do
trnsito intestinal com aparecimento de diarreia.
Numa situao rara porfria eritropoitica associados traduzindo hipoxmia tecidual:
congnita a fototerapia est contra-indicada
(Captulo 143).
Imunoglobulina endovenosa (IGIV)
Trata-se duma teraputica com interesse e
potencialmente eficaz se for administrada precoce-
mente nos casos de hemlise importante (incre-
mento de bilirrubinmia de 0,5-1 mg/dL/hora);
de acordo com algumas sries estudadas, contri-
bui para reduzir a necessidade de exsanguino
transfuso. O mecanismo de aco relaciona-se
com possvel bloqueio dos receptores Fc do siste-
ma reticuloendotelial, contribuindo para diminuir
a velocidade da hemlise.
Tem-se utilizado a dose de 500 mg/kg em per-
fuso (durante 2 horas ou 8 horas, conforme os
protocolos). Poder utilizar-se idntica dose repe-
tida 12 horas aps a primeira.
Albumina
Nos casos de hipoalbuminmia, poder consi-
derar-se a administrao de albumina na dose de
1 grama/kg. Tendo em conta a ligao da bilirru-
bina albumina (ver atrs Metabolismo da bilir-
rubina) e a penetrao da bilirrubina livre no
conjugada atravs da membrana da clula nervo-
sa, se a albumina for administrada antes da fase
de travessia da membrana o que difcil de
determinar em tempo real tal medida poder
empiricamente contribuir para reduzir tal pene-
trao na clula nervosa e suas consequncias.
Concentrado eritrocitrio
Para correco da anemia poder estar indica-
da a transfuso de concentrado eritrocitrio (10-15
mL/kg, a ser repetida em funo do contexto cl-
nico) muitas vezes associada a imunoterapia e a
fototerapia, ou antes da exsanguinotransfuso
para estabilizao das condies hemodinmicas,
respiratrias e metablicas.
Outra indicao da transfuso de concentrado
eritrocitrio a verificao de anemia tardia (Hb
<7,5 g/dL) entre a terceira semana e os 2 meses de
idade ps-natal) nos casos de hemlise ligeira
inicial submetidos apenas a fototerapia e ou a
IGIV. Assim, em tais circunstncias, o lactente
dever ser submetido a vigilncia peridica do
hematcrito, Hb e reticulcitos. A deciso de
transfundir depender de eventuais sinais clnicos
taquipneia e taquicrdia agravadas pelo esforo
(refeies), escassa progresso ponderal, palidez,
etc. (Captulo 155).
Exsanguinotransfuso (ET)
1. Objectivos
Os objectivos deste procedimento invasivo so:
remover parcela importante da bilirrubina
no conjugada circulante e potencialmente txica
para o SNC;
remover igualmente parcela importante de
eritrcitos com anticorpos aderentes e predispos-
tos a hemlise, e, consequentemente, a agrava-
mento da anemia e da hiperbilirrubinmia;
substituir parte do sangue do RN com eritr-
citos compatveis com os da me e RN.
2. Condies tcnicas essenciais
No cabendo no mbito deste captulo a des-

crio da tcnica de ET, importante referir
alguns aspectos:
Tempo de armazenamento mximo do
sangue de 72 horas, pois o nvel de potssio eleva-
se com o tempo, sendo aceitvel o valor at 9
mEq/L.
Sangue do dador com um hematcrito entre
55 e 60% (Hb > 12g/dL), previamente irradiado
como meio de prevenir reaco enxerto contra
hospedeiro, inactivando os linfcitos do dador.
Sangue aquecido a 37C durante duas horas.
Volume de troca utilizado correspondente a
duas volmias, isto ~160 mL/kg, o que permite
remover cerca de 85% dos eritrcitos e cerca de
45% da bilirrubina circulante.
Tipo de sangue Rh negativo, Du negativo,
compatvel com o do RN no sistema ABO.
3. Indicaes
Tendo sido referidas indicaes gerais no
Quadro 4, (chamando a ateno para a necessida-
de de ponderar a indicao de ET logo aps o nas-
cimento) cabe agora referir algumas especifici-
dades no que respeita, designadamente, condi-
o peso de nascimento e verificao de eventuais
factores de risco susceptveis de aumentarem o
risco de neurotoxicidade da bilirrubina.
Nas primeiras 36 horas de vida poder haver
necessidade de doseamento da bilirrubinmia
cada 4 a 8 horas se o ritmo de incremento for igual
ou superior a 0,5 mg/dL/hora, no considerando,
no entanto, para tal clculo, o valor inicial da bilir-
rubina no sangue do cordo.
Aps as 36 horas est indicada ET equacio-
nando a relao peso de nascimento-bilirrubin-
mia total (BT) (ver Quadro 3 como complemento):
<1.500 g . . . . . . . .ET se BT > 13 mg/dL
1.500-2.500 g . . . .ET se BT > 16 mg/dL
>2.500 g . . . . . . . .ET se BT > 18 mg/dL
A ET dever ser sempre realizada se houver
sinais sugestivos de encefalopatia bilirrubnica
independentemente dos valores de bilirrubinmia.
Na presena de factores de risco tais como ndi-
ce de Apgar <3 aos 5 minutos, hipoglicmia, hipo-
termia, hipercapnia, hipoxmia (PaO2 <40 mmHg),
acidose metablica persistente (pH<7,15), infeco
sistmica com ou sem meningite, protenas totais
<4 g/dL, albumina <2,5 g/dL, deve ser diminudo
o nvel de bilirrubina indicativo para ET de
2mg/dL; este critrio de ponderao de factores de risco
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1943
aplica-se tambm a situaes de hiperbilirrubinmia no
conjugada de causa no hemoltica.
Como precauo mxima, os RN pr-termo
quase de termo (35-36 semanas), pela sua maior
vulnerabilidade, embora eventualmente a respec-
tiva condio somtica os aproxime dos RN de
termo, devero ser assistidos segundo os critrios
de pr-termo.
O valor de bilirrubinmia >20 mg/dL deve
ser considerado uma emergncia mdica pelo
risco elevado de kernicterus.
Como nota importante salienta-se que o risco
de kernicterus mais significativo at aos 5-7 dias
de vida, existindo excepes a esta regra; trata-se,
com efeito, do perodo de maior permeabilidade
da barreira hemato-enceflica. No se dever,
pois, protelar de mais a eventual ET caso esteja
indicada, pois ao decidir pela sua realizao
poder ser tarde pela possibilidade de leso j
estabelecida do SNC.
4. Complicaes
As complicaes mais frequentemente associa-
das a ET so: cardacas (arritmia,insuficincia
cardaca por sobrecarga volmica, etc.),vasculares
(tromboembolismo, vasospasmo, etc.), hematol-
gicas (hemorragias por trombocitopnia ou dfice
de factores de coagulao, etc.), infeces, metab-
licas (hipocalcmia, hipo e hiperglicmia, acidose
metablica, etc.).
Metalporfirinas
As protoporfirinas (SnPP) e as mesoporfirinas
(SnMP) so frmacos que, inibindo a heme-oxige-
nase, reduzem a converso do radical heme em
bilirrubina. Tm sido realizados estudos multicn-
tricos ainda no completamente validados ao
ponto de poderem ser recomendados de modo
rotineiro no tratamento e preveno das hiperbi-
lirrubinmias
Eritropoietina
A administrao de eritropoietina recombinan-
te poder constituir um tratamento alternativo s
transfuses de concentrado eritrocitrio nas ane-
mias tardias, designadamente nas situaes com
antecedentes de tranfuso intra-uetrina com evo-
luo para anemia hiporregenerativa importante
entre a 3 e 6 semanas de vida.
1944 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
Estudo evolutivo e acompanhamento
Os casos de lactentes e crianas com antece-
dentes de DHPNRh devero ser submetidos a vigi-
lncia peridica em centros de desenvolvimento
desde a alta hospitalar, pressupondo aco coorde-
nada pelo respectivo mdico assistente. O risco de
compromisso do sistema nervoso (motor, sensorial,
comportamental, etc.) mais relevante se existirem
antecedentes de bilirrubinmia > 25 mg/dL, sinais
neurolgicos no perodo neonatal precoce, ET e
alteraes nos resultados obtidos pelo estudo de
potenciais evocados auditivos do tronco cerebral.
Preveno
A preveno da DHPNRh centra-se nos
seguintes princpios:
proscrio absoluta de hetero-hemoterapia e
respeito pelas regras de compatibilidade em trans-
fuses;
preveno das hemorragias feto-maternas
reduzindo as manobras obsttricas com probabili-
dade de aumentarem o volume daquelas;
administrao de gama-globulina anti-D a
mulheres com antignio D negativo/Rh(-) evi-
denciando resultado negativo da prova de
Coombs indirecta.
Experimentalmente demonstrou-se que 10
microgramas (mcg) de gama-globulina anti-D neu-
tralizam 0,2 a 1 mL de sangue [depurao de eri-
trcitos fetais circulantes com antignio D ou Rh(+)
para o bao onde so destrudos por macrfagos
atravs de diversos mecanismos]. No pressuposto
de que em mais de 95% dos casos as hemorragias
feto-maternas tm volume inferior a 10 mL, as
doses-padro que so preconizadas tm probabili-
dade de eficcia na quase totalidade das situaes.
De acordo com as recomendaes da AAP e do
ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists) tem sido utilizado o seguinte proto-
colo para a administrao de gama-globulina anti-
D por via IM na maioria dos centros perinatais:
1 Status ps -aborto ou ruptura de gravidez
ectpica:
at 12 semanas: 50 mcg
aps 12 semanas: 300 mcg
2 Status ps -bipsia das vilosidades corini-
cas: 50 mcg
3 Status ps-amniocentese ou cordocentese:
300 mcg
4 Durante a gravidez (28-29 semanas): 300
mcg
5 Ps-parto se o RN for Rh (+) /D positivo ou
Du positivo
Nas situaes 1-, 2-, 3-, e 5- a administrao de
gama globulina anti-D deve realizar-se o mais pre-
cocemente possvel, at s 72 horas subsequentes
no sentido de garantia de eficcia.
Caso especial de incompatibilidade Rh
Existe uma situao especial que teoricamente
pode merecer esquema de preveno: RN do sexo
feminino Rh(-) , filho de me Rh(+). Nesta cir-
cunstncia poder verificar-se transfuso mater-
no-fetal de eritrcitos com antignio D(Rh(+)
durante o nascimento dum RN Rh(-) a partir da
respectiva me Rh(+). Como consequncia o RN
ficar sensibilizado logo aps o nascimento (pro-
duzindo anticorpos anti-D). Tratando-se dum RN
do sexo feminino que recebeu anticorpos anti-D
(Rh), fcil se torna compreender que, atingida a
idade de procriao, tal indivduo, portador de
anticorpos anti-D (Rh) poder dar origem a pro-
duto de concepo afectado por doena hemolti-
ca se se verificar incompatibilidade de grupo san-
guneo feto-materna.
Neste contexto, de acordo com Ramos de
Almeida, admite-se como lgica a atitude de admi-
nistrar gama-globulina anti-D a RN do sexo femi-
nino Rh (-) de mes Rh(+) imediatamente ao parto.
Esta estratgia, no entanto, no entrou na rotina.
2. Doena hemoltica neonatal por iso (ou alo)
-imunizao ABO
Definies
A doena hemoltica neonatal por iso-imunizao
ABO - hoje mais frequente que a DHPNRh como
foi atrs referido face possibilidade de preven-
o efectiva desta ltima define-se como o pro-
cesso mrbido em que se verifica hemlise no RN
na circunstncia de me do grupo O e RN do
grupo A ou B.
Recorda-se aqui, para melhor compreenso,
algumas caractersticas genotpicas e fenotpicas
dos eritrcitos e soro no sistema ABO o qual diver-
ge do sistema Rh neste ltimo existe um sistema
antignico nos eritrcitos humanos no associado
a aglutininas (anticorpos naturais) no soro:

no sistema ABO os caracteres A, B, e O so
herdados como trs pares alelomrficos, pelo que
so possveis os fentipos A, B, O e AB. A corres-
pondncia fentipo-gentipo a seguinte:
Fentipo A Gentipos: AA (homozigoto) e
AO (heterozigoto)
Fentipo B Gentipos: BB (homozigoto) e
BO (heterozigoto)
Fentipo O Gentipo: OO (homozigoto)
Fentipo AB Gentipo: AB (heterozigoto);
no sistema ABO considera-se a existncia de
dois aglutinognios/antignios eritrocitrios, res-
pectivamente A e B, e duas aglutininas /anticorpos
naturais, respectivamente B ou beta e A ou alfa;
assim, por definio, no podem coexistir no
mesmo indivduo um antignio e o correspondente
aglutinognio porque de tal resultaria a aglutinao
dos prprios eritrcitos, incompatvel com a vida;
assim, existem eritrcitos com antignio A e,
no respectivo plasma, aglutinina/anticorpo natural
B ou beta; eritrcitos com antignio B e, no respecti-
vo plasma, aglutinina/anticorpo natural A ou alfa;
eritrcitos sem antignios e, no respectivo plasma,
aglutininas/anticorpos naturais A ou alfa + B ou
beta; eritrcitos com antignios A+B e, no respecti-
vo plasma sem anticorpos naturais ou aglutininas.
O Quadro 4 elucida sobre o que foi descrito.
Etiopatognese
Em cerca de 20% das gravidezes verifica-se
situao de incompatibilidade ABO me/ feto
(A/B), (B/A), (O/A), (O/B), (A/O), (B/O); contu-
do, somente ocorre doena hemoltica no recm-
nascido A ou B cujas mes so do grupo O pos-
suindo aglutininas B-beta e A-alfa , quer do tipo
IgM, quer do tipo IgG; ora, estas ltimas tm a
capacidade para atravessar a placenta no caso de
estimulao antignica por passagem prvia de
eritrcitos fetais B ou A, no sentido feto-me.
De salientar, no entanto, que tal estimulao
QUADRO 4 Sistema ABO e relao antignios eritrocitrios aglutininas plasmticas (naturais)
Grupo Antignios eritrocitrios
A A
B B
AB AB
O ausncia
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1945
antignica poder ocorrer anteriormente passa-
gem prvia de eritrcitos fetais (isto , antes duma
primeira gravidez a mulher poder j ser portado-
ra de anticorpos/aglutininas IgG anti-A ou anti-B
resultantes de estmulos antignicos com estrutu-
ra e composio qumica semelhante dos antig-
nios eritrocitrios A ou B, presentes em certos ali-
mentos, bactrias e produtos biolgicos como o
toxide tetnico).
Nos casos de incompatibilidade A/B ou B/A
no existe risco de doena hemoltica porque as
aglutininas anti-B e anti-A nos grupos A ou B res-
pectivamente so predominantemente do tipo
IgM (macromolculas) sem capacidade para atra-
vessarem a placenta no caso de passagem prvia
de eritrcitos fetais B ou A no sentido feto-me.
Centrando a ateno na situao de me O e
feto/RN do grupo A ou B, gera-se um mecanismo
semelhante ao descrito a propsito da DHPNRh:
os anticorpos / aglutininas, atingindo os eritrci-
tos fetais ou do RN, aderem sua superfcie deter-
minado processo hemoltico com consequncias
semelhantes fundamentalmente anemia e hiper-
bilirrubinmia.
Caber agora analisar algumas diferenas da
etiopatognese em relao DHPNRh:
1) grau de hemlise mais ligeiro na doena
ABO condicionando, de modo geral, quadros cl-
nicos mais ligeiros, e;
2) doena fetal praticamente inexistente na
doena ABO, sendo por isso mais correcto falar
em doena neonatal ABO em comparao com a
designao de doena perinatal Rh.As razes da
raridade da hemlise fetal (< 2% dos casos de DH
ABO) prendem-se com o facto de a membrana eri-
trocitria fetal ser escassa em antignios A e B,
sendo que a expresso antignica somente se
desenvolve de modo significativo a partir do final
da gestao e, sobretudo, a partir do termo da gra-
videz, continuando o seu desenvolvimento at aos
Aglutininas/anticorpos naturais
anti -B ou beta
anti-A ou alfa
ausncia
anti-A (alfa) + anti- B (beta)
1946 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
2 anos; ou seja, a caracterstica de grupo A ou B
no est completamente definida no perodo fetal,
o que determina escassa ou nula probabilidade de
os eritrcitos fetais serem reconhecidos como
estranhos ao organismo materno.
Por outro lado, sendo gerados anticorpos anti-
A ou anti-B, para alm do facto de nem todos
serem hemolisantes, os mesmos podero aderir
no s a antignios A ou B na membrana eritro-
citria do RN, mas tambm a antignios de estru-
tura semelhante a antignios A ou B distribudos
por tecidos e secrees; ou seja, surge aqui um
mecanismo de competio que poupa eritrcitos A
ou B, diminuindo a exposio destes ao anticorpo
materno circulante, reduzindo o grau de hemlise.
Alis, a dupla incompatibilidae me-filho ABO
e Rh diminui o risco e a gravidade de DHPNRh
pelo facto de os eritrcitos fetais Rh (+) e do grupo
A ou B, que passam para a circulao de me do
grupo 0 Rh (+), poderem ser destrudos pelos anti-
corpos maternos anti A ou anti-B antes do estimu-
lo antignico para a formao de anticorpos anti-
D por parte da me. Trata-se de mecanismo seme-
lhante ao descrito para a imunoglobulina anti-D.
Ao contrrio da iso-imunizao Rh, na DH
ABO, a probabilidade de iso-imunizao vai dimi-
nuindo com o nmero de gravidezes, pois os anti-
corpos formados como resposta a sucessivas esti-
mulaes antignicas, inicialmente do tipo IgG,
passam mais tarde a ser predominantemente do
tipo IgM, macromolculas que no atravessam a
placenta.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas neste tipo de iso-
imunizao ABO so variadas; a anemia e a icter-
cia podem ser ligeiras; classicamente surge icter-
cia precoce, embora em certas formas o quadro se
assemelhe a ictercia fisiolgica. Outra particulari-
dade da ictercia o seu modo oscilante suge-
rindo quadro de hemlise ligeira por surtos, e o
prolongamento para alm das duas semanas
conduzindo a anemia (excepcionalmente grave),
de expresso tardia (3-4 semanas de vida) e
acompanhada de hepatosplenomeglia. Em certas
forma de incompatibilidade B-O foram descritos
casos de hiperbilirrubinmia > 20 mg/dL; os casos
de encefalopatia so raros.
Em funo do contexto clnico e dos antece-
dentes familiares haver, por vezes, que fazer o
diagnstico diferencial com outras ictercias
hemolticas como por ex. esferocitose hereditria e
enzimopatias eritrocitrias.
Exames complementares
No contexto de incompatibilidade ABO me-
filho e ictercia precoce, a elevada probabilidade
de doena hemoltica ABO deve ser confirmada
ou infirmada atravs da realizao de determina-
dos exames laboratoriais (hemograma com conta-
gem de reticulcitos e pesquisa de esfercitos).De
facto, a presena de esfercitos no sangue perifri-
co (> 4/mmc) nesta idade sugere com maior pro-
babilidade DH ABO do que esferocitose heredit-
ria; considera-se reticulocitose significativa indi-
ciando hiperplasia medular por hemlise o valor
> 4-5% ,podendo por vezes ser atingidos valores
entre 15-30%.
Relativamente aos aspectos relacionados com
a vigilncia da bilirrubinmia aplicam-se os
princpios j descritos a a propsito da DHPNRh.
A prova de Coombs directa no RN em geral
negativa ou fracamente positiva, o que explica-
do pelo facto de haver menor nmero de stios
antignicos nos eritrcitos do RN.
O diagnstico pode ser confirmado atravs da
pesquisa de anticorpos maternos anti-A ou anti-B
adsorvidos superfcie dos eritrcitos do RN
(prova do eluato).
Tratamento
No caso de DH ABO tm perfeito cabimento as
medidas descritas para a DHPNRh, incluindo
fototerapia, a administrao de imunoglobulina
polivalente, transfuso de concentrado eritrocit-
rio e exsanguinotransfuso.
Nesta alnea dada nfase a indicaes de
fototerapia (Quadro 5) e de exsanguinotransfuso,
resumidas a seguir.
No que respeita ET, e no contexto de DH-
ABO, em geral no existe a necessidade de reali-
zar esta tcnica imediatamente aps o nascimento,
tendo em conta a baixssima probabilidade de
doena fetal e de doena neonatal precoce e grave;
, no entanto, crucial observao rigorosa seriada,
sendo que o risco de kernicterus mais significati-
vo at aos 5 dias, perodo de maior permeabilida-
de da barreira hemato-enceflica. As indicaes

QUADRO 5 Indicaes de fototerapia
na DH-ABO
Idade Vigilncia Fototerapia
Bilirrubina(mg/dL)
< 24 horas <7 7-9
24-48 horas <10 10-14
> 48 horas <12 12-18
da ET em funo da bilirrubinmia total (BT) e do
peso de nascimento so assim estabelecidas:
<1.500 g . . . . . .ET se BT > 13 mg/dL
1.500-2.500 g . . .ET se BT > 16 mg/dL
>2.500 g . . . . . .ET se BT > 18 mg/dL
Salienta-se, contudo, que a ET dever ser
sempre realizada de imediato caso se verifiquem
sinais sugestivos de encefalopatia bilirrubnica
independentemente dos valores de bilirrubinmia
(e, idealmente, antes do surgimento dos referidos
sinais, o que implica elevado ndice de suspeita na
avaliao clnica seriada e cuidadosa).
Na presena de tais como ndi-
factores de risco
ce de Apgar <3 aos 5 minutos, hipoglicmia, hipo-
termia, hipercapnia, hipoxmia (PaO2 <40
mmHg), acidose metablica persistente
(pH<7,15), infeco sistmica com ou sem menin-
gite, protenas totais <4 g/dL, albumina <2,5
g/dL, deve ser diminudo o nvel de bilirrubina
indicativo para ET de -2mg/dL; este critrio de
ponderao de factores de risco aplica-se tambm
a situaes de hiperbilirrubinmia no hemoltica.
3. Doena hemoltica neonatal por incompati-
bilidade dos chamados grupos sanguneos
menores
Definio e importncia do problema
Tal como foi referido antes, em cerca de 1-2% da
totalidade dos casos de iso imunizao por
incompatibilidade sangunea feto-materna, po-
der surgir iso-imunizao em relao com deter-
minados antignios [ c,C,e,E (no sistema Rh),
(no sistema Duffy), M,N,S,s (no sistema MNSs),
JKa, (no sistema Kidd), etc]. existentes na
JKb
superfcie do eritrcito fetal e ausentes no eritrci-
to materno, designados classicamente como
menores ou irregulares.
Etiopatognese
CAPTULO 358 Ictercia neonatal 1947
A etiopatognese sobreponvel descrita
para outros grupos grupos sanguneos. Cabe refe-
rir, no entanto, duas particularidades:
1) no sistema Rh a DH surge mais frequente-
mente com antignios e caso se verifique pre-
E c
viamente sensibilizao ao antignio ;D
2) no sistema Rh tambm, e dentro da raridade
da iso-imunizao por grupos menores, a DH
anti - c a mais frequente.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas so semelhantes s
descritas a propsito da DHPNRh; isto , nestas
formas pode haver doena fetal(anemia/hidropi-
sia) e, no RN, as formas anmicas e ictrica.
Na prtica clnica, e na ausncia de incompati-
bilidade Rh e ABO, deve suspeitar-se desta de
doena no ps-parto e nas seguintes circunstncias:
ictercia precoce (surgida antes das 24 horas
de vida) com evoluo rpida para valores crticos
de hiperbilirrubinmia;
anemia associada;
hepatosplenomeglia;
prova de Coombs directa positiva, reticuloci-
tose importante e deteco de eritroblastos no
sangue perifrico.
Tratamento e evoluo
Os procedimentos a realizar e a possvel evo-
luo so os mesmos que foram descritos a prop-
sito da DHPNRh. Uma vez identificado o antig-
nio eritrocitrio que desencadeou o processo de
iso- imunizao, tal facto dever ficar registado no
Boletim de Sade no sentido de prevenir, no futu-
ro, eventuais transfuses de derivados sanguneos
com o referido antignio.
Hiperbilirrubinmia conjugada
Definio e importncia do problema
A hiperbilirrubinmia directa ou conjugada
devida a falncia no processo de excreo para o
Fya duodeno (com consequente reteno) da bilirrubi-
na conjugada (BC), cidos biliares e outros com-
postos da blis. Define-se quantitativamente pela
verificao de nvel srico de BC > 2 mg/dL, ou
pela relao entre BC e bilirrubina total > 15-20%.
Tal situao classicamente est associada a hepa-
tomeglia, esplenomeglia, urina escura (por bilir-
1948 TRATADO DE CLNICA PEDITRICA
rubinria conjugada) e fezes claras. Este quadro,
de etiopatognese variada, designado pelo
termo colestase.
Toda e qualquer situao de colestase, uma vez
diagnosticada, dever ser encaminhada atempa-
damente para centro especializado tendo em
conta a necessidade de tratamento dirigido aos
factores etiolgicos; com efeito, a demora na
actuao exequvel poder ser fatal ou originar
sequelas, tais como cirrose biliar (por ex se a inter-
veno cirrgica correctiva de defeito das vias
biliares no se realizar at 4-6 semanas de vida).
Etiopatognese
Reportando-nos ao Captulo 118, em sntese, podem
ser considerados os seguintes grandes grupos de
colestase quanto etiopatognese (Quadro 6):
Algumas formas clnicas
Muitas das situaes clnicas que integram o
Quadro 6 fazem parte de diversos captulos do
livro. Nesta alnea, entre outras, optou-se por
abordar sucintamente duas sndromas ainda no
pormenorizadas e consideradas paradigmticas
no mbito das hiperbilirrubinmias conjugadas:
sndroma de Dubin Johnson e sndroma de Rotor.
Sndroma de Dubin Johnson
Trata-se duma situao autossmica recessiva
cusada por um defeito no transporte da BC e de
outros anies orgnicos, do hepatcito para a blis.
A mesma resulta de mutaes (descritas mais de
10) num gene que codifica um anio orgnico
transportador dependente de ATP (cMOAT, sin-
nimo de MRP2).
A sndroma pode manifestar-se na transio do
perodo neonatal para a 1 infncia por sinais de
colestase associados a nuseas, vmitos, hepato-
meglia e valores de BC ~2-5 mg/dL, os quais
podem atingir cerca de 20 mg/dL durante inter-
corrncias infecciosas; a situao pode regredir na
adolescncia, considerando-se dum modo geral a
evoluo benigna, sem doena crnica. ALT, AST,
fosfatase alcalina e sais biliares no soro evidenciam
valores normais. A excreo de cidos biliares e o
nvel srico de cidos biliares so normais. Por
colangiografia no se visualiza o tracto biliar e o
padro radiolgico da vescula biliar anormal.
O coproporfirinognio urinrio normal, mas
QUADRO 6 Hiperbilirrubinmia conjugada
(directa) (Ictercia colesttica)
1. Leso do hepatcito com ductos biliares normais.
a Causa txica (nutrio parentrica no RNMBP, sp-
sis, necrose isqumica);
b Causa infecciosa [vrus, bactrias e parasitas
(Toxoplasma)];
c Causa metablica (doenas hereditrias do metabo-
lismo, sndroma de Rotor, sndroma de Dubin-Johnson,
cirrose idioptica, trissomia 18,etc.).
2. Oferta excessiva de bilirrubina para excretar (sn-
droma de blis espessa por entupimento) em casos
de doena hemoltica e de hemlise secundria a
ECMO.
3. Obstruo ao fluxo biliar (atrsia das vias biliares
intra ou extra-hepticas).
a Tipo extra-heptico isolado ou associado a quisto
do coldoco, trissomia 13 ou 18, ou polisplenia;
b Tipo intra-heptico por vezes associado a sdroma
de Alagille, atrsia intra-heptica com linfedema, hipo-
plasia ductular no sindrmica, quisto do coldoco,
adenopatia, tumores, quisto pancretico, fibrose quisti-
ca, etc..
4. Outras situaes.
Nota importante: A causa mais frequente de colestase em doentes doentes hospitaliza-
dos em UCIN a nutrio parentrica prolongada.
a relao coproporfirinognio I / coproporfirino-
gnio III muito elevada, o que pode ser conside-
rado critrio para o diagnstico. A prova de excre-
o da bromossulftalena revela resultado anor-
mal (depurao prolongada)
O exame histolgico do fgado revela estrutura
normal e acumulao de pigmento semelhante
melanina nos lisossomas.
Sndroma de Rotor
Esta sndroma colesttica, tendo pontos
comuns com a sndroma de Dubin-Johnson (SDJ),
tambm se transmite de modo autossmico reces-
sivo; sob o ponto de vista de manifestaes clni-
cas, no existe elevao de BC desencadeada por
intercorrncias.
De base molecular ainda desconhecida, evi-
dencia, para alm do defeito da SDJ, deficincia na
captao de anies orgnicos e ausncia de acu-
mulao de pigmento no hepatcito. O padro
radiolgico da vescula biliar normal.

Para o diagnstico diferencial com SDJ tem
importncia o perfil de coproporfirina urinria (na
sndroma de Rotor a coproporfirina urinria est,
muito elevada, com relao normal coproporfiri-
nognio I /coproporfirinognio III).
Exames complementares e tratamento
(consultar Captulo 118).
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