ANAMNESIS

Datos Personales H. Clnica Nro.

Apellidos Nombres E. Civil Edad

Identificacin F. Nacimiento Estudios

Profesin Email Telfono

Contacto de emergencia Telfono

Peso (Kg) Estatura (Cm) Sexo M F Fecha de Inicio

PATOLOGAS Y ENFERMEDADES.
Aparato Locomotor:
Padeces algn tipo de molestia, dolor o lesin que te pueda limitar y/o condicionar a la hora de practicar actividad
fsica?

Molestias cervicales Molestias dorsales Molestias lumbares Art. escpulohumeral (hombro)

Art. hmerocubital o hmeroradial o radiocubital (codo) Art. radiocbitocarpiana o mediocarpiana (mueca)

Art. coxofemoral (cadera) Art. fmorotibial o fmoropatelar o tibioperoneal (rodilla)

Art. tibioperoneoastragalina (tobillo) Hernias Caries o mala oclusin dental Otros

OBSERVACIONES:
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Historial mdico
Cundo pasaste por ltima vez una revisin mdica? ________________________________________________
Eres alrgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? A cules? ________________________________
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Te han comentado que padeces alguna enfermedad crnica o importante? En caso
Afirmativo, indica cul. _________________________________________________________________________
Ests tomando en la actualidad algn tipo de medicamento? Cul? ___________________________________
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Antecedentes personales
Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?:
(Marcar slo en caso afirmativo, aadiendo, si fuese necesario, una breve explicacin)
Problemas cardiovasculares (corazn, mala circulacin, etc.)
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Problemas respiratorios o pulmonares
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Problemas musculares, articulares o dolor de espalda
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Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la prctica de ejercicio fsico
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Debilidad, mareos o prdida de conciencia
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Hipertensin o hipotensin
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Algn problema con el ejercicio fsico
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Recomendacin mdica de no realizar ejercicio fsico
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Alguna operacin durante el ltimo ao
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Diabetes u otras alteraciones hormonales. Cmo las controlas? ____________________________________
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Embarazo en la actualidad o en los ltimos 3 meses
 Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreimiento)
Hipercolesterolemia
Sobrepeso (a partir de los _____ aos)
Tendencia a variaciones rpidas de peso (ganar o perder)
Celulitis
Problemas menstruales
Insomnio
Estrs
Excesivos nervios o ansiedad, sin razn aparente
Sabe tu mdico que vas a iniciar este programa de ejercicio fsico? _____________________________________
Observaciones de inters en relacin a los campos sealados: __________________________________________
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Antecedentes familiares
Algn miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades?
Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).
Diabetes
Colesterol
Sobrepeso
Hipertensin
Enfermedad cardiaca
Problemas cardiovasculares
Problemas respiratorios
Ictus (accidente cerebro-vascular)
Epilepsia
Hbitos de vida
Hbitos de vida deportiva
Has practicado anteriormente algn deporte o actividad no competitiva? Cul?
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En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- Con qu frecuencia semanal lo practicabas?______________________________________________________
- Cuntas horas al da dedicabas a dicha prctica?___________________________________________________
- Cuntos aos estuviste realizando la actividad deportiva?____________________________________________

Has practicado anteriormente algn deporte a nivel de competicin? Cul? ____________________________

____________________________________________________________________________________________
En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- Con qu frecuencia semanal entrenabas?________________________________________________________
- Cuntas horas al da dedicabas a los entrenamientos?______________________________________________
- Cuntos aos estuviste realizando el deporte competitivo?__________________________________________
- Recibas compensacin econmica?_____________________________________________________________

Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? Por qu dejaste de
asistir?______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas:
- Con qu frecuencia semanal entrenabas?________________________________________________________
- Cuntas horas al da dedicabas a los entrenamientos?______________________________________________
- Cuntos aos estuviste realizando los entrenamientos?_____________________________________________
- Has trabajado la fuerza con pesos libres?_________________________________________________________
- Has trabajado la fuerza en mquinas?___________________________________________________________

Tienes alguna sensacin negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia negativa durante la prctica
de ejercicio fsico? Especifica cul: ________________________________________________________________
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Objetivo o Motivacin
Mejorar el rendimiento deportivo

Resistencia cardiorrespiratoria Fuerza Flexibilidad Preparacin fsica especifica

Razn esttica

Mejorar imagen corporal Definir/perder grasa Ganar masa Muscular

Mejorar el estado de salud

Mejor la forma fsica Prevenir enfermedades derivada de la inactividad Hipertensin/hipotensin

Embarazo Dejar de fumar Relajarse/combatir el estrs Divertirse conocer gente nueva

Disminuir algn dolor Correccin postural Rehabilitacin Otros

Hobbies y tiempo libre

Disponibilidad
Nmeros de das intensin de entrenar Tiempo por cada seccin horas minutos

Horario con posibilidad de entrenamiento

Das con posibilidad de entrenamiento L M M J V S D Total das/semana

Preferencia de actividades de entrenamiento

Caminar Ciclismo/spinning Baile Deporte de raqueta

Correr al medio natural Pesas Natacin Yoga/Thai chi Elptica

Correr en cinta Aerobic Remo Plate step

Actividad acutica estiramientos otras actividades

 PAR-Q & YOU
CUESTIONARIO DE DISPOSICIN PARA LA ACTIVIDAD FSICA
Programa de Acondicionamiento Fsico
Para poder aumentar el nivel de actividad fsica o realizar esfuerzo fsico mayor del que habitualmente realiza en
su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes siete preguntas (SI o NO) en forma responsable y
consciente. Luego, siga las instrucciones que se dan al final del cuestionario.

Fecha:

Alguna vez el mdico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardaco y que por eso slo
debera realizar actividad fsica recomendada por l?

Cundo hace actividad fsica siente dolor en el pecho?

En el ltimo mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?

Pierde el equilibrio por mareos o vrtigo, o alguna vez ha perdido el conocimiento?

Tiene un problema seo o articular que pudiera empeorar por un aumento en su actividad
fsica habitual?
Actualmente el mdico le est prescribiendo medicamentos (por ejemplo diurticos) para
su presin arterial o para su corazn?

Conoce alguna otra razn por la cual no debera hacer actividad fsica?

Si respondi SI a al menos una de las preguntas, debe consultar al mdico (de su EPS, IPS, ARS; ARP, Caja de Previsin
o medicina prepagada) para que l decida si la actividad fsica que piensa realizar es segura para su salud. Si
respondi NO a todas las preguntas, puede empezar a realizar ms actividad fsica de la que habitualmente hace,
lo cual ser seguro para su salud siempre y cuando lo realice de manera progresiva. Si su estado de salud cambia
durante el programa deber reportarlo a las Fisioterapeutas.
Yo, _______________________________, con mi firma CERTIFICO que he ledo y comprendido completa y
correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

_____________________ _____________________
Firma del usuario Firma del usuario
 BATERA AFISAL-INEFC
Hoja de registro de datos
Nro.

Nombre: _________________________________Apellidos_________________________________________

Fecha prueba: ____________________________ Fecha nacimiento: _________________________________

FUERZA DE PRESIN BIMANUAl (kg) Mano Derecha 1 mx. Derecha

2

Mano Izquierda 1 mx. Izquierda

2

Derecha + izquierda

EQUILIBRIO nmero de intentos en 1 minuto

FUERZA-RESISTENCIA ABDOMINAL nmero de encorvadas

Claudicacin por 1. Abdominales 4. Pectorales
2. Cervicales 5. Espalda
3. Lumbares 6. Otras

FUERZA EXPLOSIVA DEL TREN INFERIOR desplazamiento

Altura final vertical (cm) altura mx.
1
2 altura inicial
3

RESISTENCIA CARDIORESPIRATORIA min. seg. Segundos

iempo 2 km

Frecuencia cardaca (p/min)

VO,max (ml/kg 'min) ,