PRODUCCIONES KILLER

MODELO DE
HISTORIA
CLINICA
El siguiente modelo se ha armado en base a las aclaraciones, correcciones y sugerencias de los
docentes. En general poner mayor cantidad de informacin es mejor para que la historia clnica
parezca mejor elaborada y bien hecha aunque no sea as. Si algn dato faltase agregar o corregir,
por favor pngalo o corrjalo

1.- FILIACION

Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
Raza:
Religin:
Idioma:
Grado de instruccin:
Estado civil:
Lugar de Procedencia:
Lugar de nacimiento:
Fecha de ingreso:
Persona responsable:

2.- SIGNOS Y SINTOMAS

Poner mximo 4 o 5 sntomas principales, no los signos y sntomas que son resultado de
los signos principales.

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad:
Inicio de la enfermedad:
Curso de enfermedad:

Es importante preguntar el tiempo de enfermedad del paciente. Muy observado por los
doctores. En inicio por lo general se pone insidioso y en curso se pone progresivo

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4.- RELATO CRONOLOGICO

Se sugiere armar el relato cronolgico primero de all sacar recin los signos y sntomas
principales, por ello en su historia dejar espacio para ello, por si se equivoca o falta otros
sntomas no podr aumentarlos si ya realizo los signos y sntomas. Siempre en orden
cronolgico y en el orden en los que puso los sintomas

5.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Papa: Preguntar si ellos tuvieron o tiene enfermedades

Mama: crnicas como cncer, diabetes, HTA o enfermedades
Hermanos: relacionadas con el paciente. Si tuvieron algn
Hijos: antecedente quirrgico. Si falleci la causa de que
fallecieron.

6.- ANTECEDENTES PERSONALES

TBC:
Hepatitis: Preguntar cada uno de estos antecedentes, si dice que
Hipertensin arterial: no ponga NIEGA. Si dice que si pregunte cuando lo tuvo
Diabetes: y si recibi tratamiento.
Antecedentes quirrgicos:
Antecedentes traumatolgicos: En alergias preguntar si tuvo RAM a algn medicamento
Alergias: aparte si tiene alergia a otra cosa
Viajes a zonas endmicas:
Inmunizaciones: Vacunas (si es paciente menor de edad)
SI ES NACIDO DE PARTO INTRAHOSPITALARIO O DOMICILIARIO

Si tiene HTA, Diabetes o alguna enfermedad crnica preguntar si tiene toma

algn medicamento para controlar su enfermedad, que medicamento y
desde cundo toma el medicamento. (Correccin del Dr. Tupayachi)

7.- HABITOS NOCIVOS:

Alcohol: Ambos preguntar alcohol en sus diferentes formas ron,

Tabaco: cerveza, etc. Preguntar si algunos de sus familiares
Drogas: tienen tambin algn hbito nocivo

8.- FISIOLOGIA:

Alimentacin: Si tiene dudas sobre la diuresis observar la historia

Diuresis: clnica del paciente hecha en el hospital
Somnia:

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9.- EXAMEN FISICO

Apariencia:
SI el paciente esta normal se pone aparente buen
Frecuencia cardiaca
estado fsico o aparente buen estado general.
SPO2:
Talla: En general estos datos buscarlos con un pulsoximetro
Pulso: del hospital o sino de la historia clnica de paciente
Peso: hecho en el hospital.
Frecuencia respiratoria:
Presin arterial: PONER AL INICIO EN QUE POSICION SE ENCUENTRA EL
Facies: PACIENTE AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO
Temperatura:

10.- PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Aspecto:
Lesiones:
Distribucin pilosa:
Vello pubiano:
Tejido celular subcutneo:

SI es para examen dermatolgico, siempre que

encuentren lesiones adjunten un dibujo para la
ubicacin de las lesiones. Si son el rostro dibujar un
rostro y marcar las zonas afectadas.

Observar cicatrices quirrgicas y si tiene edemas.

SI el vello pubiano es ginecoide o androide

11.- CABEZA:

Forma: Generalmente la forma de la cabeza es normocefala

Cuero Cabelludo: Cuero cabelludo normal o si sufre alopecia (calvicie)
Ojos: Ojos con implantacin normal y simtricamente separados
Escleras: El color de las escleras. Blanco normalmente
Odos: Oido como aparece all. CAE significa conducto auditivo externo
Lengua: Lengua normal e hidratada normalmente
Pupilas: Pupias: Isocoricas y fotorreactivas
Fosas Nasales: Fosas Nasales: Permeables

12.- CUELLO:

Palpacin: Observar si no hay masas ndulos o ganglios palpables.

Inspeccion: Observar si existe ingurgitacin de la vena yugular
Vena yugular:

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13.- TORAX Y SISTEMA RESPIRATORIO

Forma: Generalmente la forma del torax es normotorax

Mamas: En varones observar si existe ginecomastia
Simetra: Si el trax es simtrico o asimtrico
INSPECCION PALPACION: Masas o ndulos palpables bajo la piel
PALPACION PERCUSION: Normalmente al percutir el torax es
PERCUSION sonoro si el pulmn es normal y es timpnico cuando
ASCULTACION hay neumotrax
Respiracin: AUSCULTACION: Se escucha en general murmullo
Vibracin de Cuerdas vocales: vesicular fisiolgico
En respiracin si es toracoabdominal o visceversa

14.- ABDOMEN

Forma: Observar si hay distensin abdominal, ascitis, masas palpables,

hepatomegalia y observar a cuantos travs de dedo desde el
Inspeccion:
reborde costal, esplenomegalia. En general poner si no hay
Percusion:
crecimiento de nada poner sin visceromegalia.
Palpacion: Auscultar ruidos hidroaereos
Auscultacion:

15.- SISTEMA CARDIOVASCULAR

Choque de la punta: Ver si tiene choque o latido de la punta. Escuchar ruidos

R1 y R2: cardiacos por separado si es examen cardiolgico. Poner en
R3 y R4: observaciones si tiene soplos o chasquidos.
Observaciones:
Pulsos: Preguntar si usa marcapasos
Soplos:

16.- SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Poner si el paciente esta consiente y si responde o no al

Conducta: interrogatorio.
Lenguaje: En lenguaje: Pronunciamiento y articulacin adecuada de las
Pupilas: palabras
Sensibilidad: Si est orientado en tiempo espacio preguntndole en que aos
Orientacin: estamos y donde estamos.
Rigidez de cuello: Si posee sensaciones tctiles en miembros
Temblores:

17.- ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

# DE HIJOS:
SI es multpara o unpara:
Edad gestacional SI ES MUJER: Preguntar antecedentes ginecoobstetricos.
Uso de anticonceptivos Edad gestacional si est gestando
Gestaciones:
Cesareas:
Abortos:

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