PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa: Fitriyanti, S.Kep Tgl. Pengkajian : 31-07-2017

Stambuk : B1 16 0259 Ruangan : Poli Fetomaternal/RSWS

DATA UMUM PASIEN

1. Inisial Pasien : Ny.A
2. Usia : 30 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : S1

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan
Jenis Jenis Masalah
No. Tahun Penolong Bayi waktu
persalinan Kelamin kehanmilan
lahir
1. 2011 Normal Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada
2. 2013 Normal Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 2 tahun

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : memakai KB Barier (Kondom)
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : 15-06- 2017 Taksiran partus : 22-03-2018
BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil : 120/80 mmhg
Letak
BB/ Usia Data
TD TFU presentasi DJJ Keluhan
TB Gestasi lain
janin
120/80 50 - - - 6 minggu - Pasien
mmhg kg/ 5 hari merasa
160 cemas
cm - Nyeri perut
bagian
bawah
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G 3 P 2 A 1 Usia kehamilan : 6 minggu 5 hari
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 50 Kg/ 160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 94 x/mnt Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Bentuknya : Simetris kiri dan kanan, tidak ada massa, mesosepal
Mata : Konjungtiva : konjungtivita tidak anemis
-Sclera : Normal
-Gangguan penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan sekret
Mulut : Mukosa merah muda
Telinga : Simetris kiri dan kanan, pendengaran kiri dan kanan baik, tidak ada
nyeri.
Leher : Tidak ada pembesaran tyroid
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : -
Paru : -
Payudara : Simetris kiri dan kanan
Puting susu : Simetris kiri dan kanan
Pengeluaran ASI : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus
TFU : - cm kontraksi : Tidak ada
Leopold I : -
Leopold II : Kanan : -
Kiri :-
Leopold III : -
Leopold IV : -
Pigmentasi
Linea nigra : Tidak ada
 Striae : Tidak ada
Fungsi pencernaan : Pencernaan baik
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : varises; tidak
Kebersihan : bersih
Keputihan : Tidak ada
Jenis/warna : - Konsistensi : - Bau : -
Hemorhoid : tidak ada
Derajat :- lokasi : -
Berapa lama : - nyeri : tidak
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya
Varises : tidak
Refleks patela : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : 5x/24 jam
Fekal : Kebiasaan BAB : 2x/24 jam
Masalah Khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Baik
Latihan/senam :-
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : cukup : nafsu makan : baik
Asupan cairan : Cukup : 2.000 cc
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien merasa cemas dengan penyakitnya
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima kehamilannya namun takut
akan kondisi kedepan janinnya mengingat pasien sedang dalam pengobatan
untuk penyakit HIV yang dideritanya
Masalah khusus : kecemasan
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : -
Persiapan Persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : TDF 1x1 (60)
Hasil pemeriksaan penunjang :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l
SGOT 23 <38 L
SGPT 17 <41 L
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,70 L(<1,3)-P(<1,1) mg/dl
Gula darah 92 140 mg/dl
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 12-16 g/dl
Leukosit 8,40 4.00 10.00 L
Trombosit 280 150 400 L
HEMATOLOGI LAIN
CD4 509 470-1298 L
 RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data :

PENGUMPULAN DATA

Data Subjektif :.
a. Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
b. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawahnya, hilang timbul dan
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan durasi selama 1-3 menit
Data Objektif :
a. UK 6 minggu 5 hari
b. Pasien nampak cemas
c. Kadang-kadang pasien nampak memegang daerah yang sakit
d. Skala nyeri 3 (NHS)
e. TTV :
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 94 x/menit
3. Suhu : 36,5 C
4. Pernafasan : 20 x/menit

2. Diagnosa Keperawatan :

No. Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya janin dalam rahim

2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan adanya adanya a. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
janin dalam rahim Setelah dilakukan tindakan nyeri secara

Ds: keperawatan selama 2x24 jam. komprehensif

a. Pasien mengatakan Pasien tidak mengalami nyeri, termasuk lokasi,

dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
nyeri pada perut
b. Nyeri berkurang hingga frekuensi, kualitas
bagian bawahnya,
skala 3 dan faktor presipitasi
hilang timbul dan
c. Menyatakan rasa nyaman 2. Observasi reaksi
dirasakan seperti
setelah nyeri berkurang nonverbal dari
tertusuk-tusuk d. Tanda vital dalam rentang ketidaknyamanan
dengan durasi normal 3. Kurangi faktor
selama 1-3 menit e. Tidak mengalami presipitasi nyeri
gangguan tidur 4. Kaji tipe dan sumber
Do: nyeri untuk
a. Kadang-kadang menentukan
pasien nampak intervensi
memegang daerah 5. Ajarkan tentang

yang sakit teknik non

farmakologi: napas
b. Skala nyeri 3 (NHS)
dalam, relaksasi,
c. TTV :
distraksi, kompres
TD: 120/80 mmHg,
hangat/ dingin
Nadi: 94 x/i
6. Berikan analgetik
Suhu: 36,5 C untuk mengurangi
Pernafasan : 20 x/i nyeri: Ketorolac
7. Tingkatkan istirahat
8. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
 antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Perubahan status - Koping (penurunan kecemasan)
kesehatan Setelah dilakukan asuhan a. Gunakan pendekatan
DS : selama 1X 24 Jam pasien yang menenangkan
a. Pasien mengatakan kecemasan teratasi dgn b. Nyatakan dengan jelas
khawatir dengan kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
penyakitnya Pasien mampu pasien
mengidentifikasi dan c. Jelaskan semua
DO : mengungkapkan prosedur dan apa yang
b. UK 5 minggu gejala cemas dirasakan selama
c. Pasien nampak cemas Mengidentifikasi, prosedur
d. TTV : mengungkapkan dan d. Temani pasien untuk
TD: 120/80 mmHg, menunjukkan tehnik memberikan keamanan
Nadi: 94 x/i untuk mengontol dan mengurangi takut
Suhu: 36,5 C cemas e. Berikan informasi
Pernafasan : 20 x/i Vital sign dalam batas faktual mengenai
normal diagnosis, tindakan
Postur tubuh, ekspresi prognosis
wajah, bahasa tubuh f. Libatkan keluarga untuk
dan tingkat aktivitas mendampingi pasien
menunjukkan g. Instruksikan pada
berkurangnya pasien untuk
kecemasan menggunakan tehnik
relaksasi
h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
l. Kelola pemberian obat
anti cemas:........
 4. Implementasi keperawatan

No. IMPLEMENTASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
a. Mengobsevasi tanda-tanda vital
Hasil: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 94 x/ Suhu: 36,5 C Pernafasan: 20 x/i
b. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik non farmakologi berupa
teknik distraksi atau mengalihkan perhatian dengan melakukan sesuatu
yang disukai seperti main Hape,dengarkan music, menonton dan
seterusnya
Hasil : Pasien mengerti dan akan melakukan teknik distraksi jika
sewaktu-waktu nyeri muncul kembali.
c. Mengajarkan terknik napas dalam yang benar
Hasil: Pasie mengerti dan mampu mengikuti dengan baik ajaran yang
diberikan
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
a. Melibatkan keluarga untuk mendampingi pasien
Hasil : keluarga selalu mendampingi
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil: Perhatian terfokus pada pasien
c. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil : Tingkat kecemasan sedang
d. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Hasil : Kekhawatiran pada janinnya karena penyakit yang dialaminya
5. Evaluasi keperawatan

Hari/Tgl Jam NDX Evaluasi ( S O A P )

Selasa 12.00 1 S : Pasien mengatakan belum mampu

25/7/ 2017 mengontrol nyeri
O:
1. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/m
P : 20x/m
S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Melakukan teknik distraksi dan
napas dalam
Selasa 12.30 2 S:
01/08/ 2017 - Pasien mengatakan masih cemas
O:
TTV :
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Nadi : 94 x/menit
4. Suhu : 36,5 C
5. Pernafasan : 20 x/menit
A : Kecemasan belum teratasi
P : Pertahankan intervensi