ASSAULT AND VIOLENCE ASSESSMENT TOOL (Christine Diane Hamolia dalam buku Stuart & Laraia,

2001, p. 643)

Deskripsi : alat ini digunakan bila pasien

a. Mempunyai riwayat kekerasan

b. Saat ini menunjukan ancaman kekerasan
c. Melakukan ancaman kekerasan sebagai alat dirujuk ke unit perawatan

Petunjuk :

a. Kaji setiap faktor

b. Lingkari 1 dari 3 deskriptor untuk setiap faktor yang paling menggambarkan kondisi klien
c. Tambah point untuk setiap item yang dilingkari untuk mendapatkan total skor

Faktor Risiko tinggi Risiko sedang Tidak perlu tindakan

Riwayat kekerasan Baik 1 episode Merusak barang Kekerasan hanya pada
kekerasan dengan tanpa mencederai saat menggunakan obat
mencederai orang lain orang lain saat di atau alkohol ATAU
saat dirawat ATAU rumah sakit ATAU Merusak barang di luar
Beberapa serangan 1 serangan diluar rumah sakit
dengan mencederai rumah sakit yg ATAU
pada waktu berada di menyebabkan Tidak ada riwayat
luar rumah sakit cidera ATAU kekerasan
Beberapa
serangan di luar
rumah sakit yg
tidak
menyebabkan
cidera
Riwayat agresi Ancaman fisik pada saat Ancaman verbal Tidak ada ancaman saat
terakhir dirujuk / dibawa ke saat dirujuk dibawa / dirujuk ke
rumah sakit /dibawa kerumah rumah sakit
sakit
Status penggunaan Penggunaan Penggunaan Peggunaan yg sudah
zat alkohol/penyalahgunaan alkohol atau direhabilitasi ATAU
zat actively detoxing penyalahgunaan Tidak ada riwayat
ATAU zat tanpa ada penggunaan
Saat ini berada dibawah gejala withdrawl alkohol/penyalahgunaan
pengaruh alkohol atau zat ATAU
obat Riwayat (lebih dari 3
bulan lalu) pasien
menggunakan alkohol
atau penyalahgunaan
zat tanpa rehabilitasi
Paranoia/bermusuhan Paranoia/bermusuhan Paranoia / Tidak tampak paranoia
pada orang lain di bermusuhan Tidak tampak
lingkungan sekitarnya secara umum bermusuhan
pada orang yg
dapat diakses
 Impulsivity Secara fisik impulsif Secara verbal Tidak tampak impulsif
impulsif ATAU
Riwayat impulsif
secara fisik
agitasi Agitasi psikomotor Agitasi psikomotor Tidak tampak agitasi
dengan penekanan fisik dengan ledakan psikomotor
yg terus menerus hiperaktif yg
hilang timbul
sensorium Disorientasi dengan Orientasi dengan Orientasi dengan
gangguan memori gangguan memori memori untuh

Total skor :

Dikaji oleh :

Waktu pengkajian :

Skor :

9 atau lebih : tindakan pencegahan tinggi

38 : tindakan pencegahan sedang

02 : tidak perlu tindakan pencegahan