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ESTREPTOCOCCUS AGALACTIAE

Rotacin de Ginecologa

Ruber Daro Rodrguez Daz


Mayo 2017.

Universidad del Sin


Elas Bechara Zainm.
Programa de medicina
Octavo semestre - Ginecologa y Obstetricia
Montera Crdoba
INTRODUCCIN
El Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (SGB) es un
microorganismo habitual de los tractos genitourinario y gastrointestinal del ser
humano. Las embarazadas colonizadas pueden transmitir de manera vertical esta
bacteria a sus hijos, favoreciendo el desarrollo de infeccin neonatal temprana.
El Estreptococos agalactiae emergi como patgeno neonatal en los aos de 1970,
estudios realizados fueron aportando datos sobre colonizacin materna, incidencia
de afeccin neonatal, sensibilidad a los antibiticos y eficacia de las guas clnicas
de prevencin.
A pesar de esto, en nuestro medio se ignora el impacto de esta patologa y no se
han implementado estrategias de prevencin adecuadas debido al desconocimiento
de la prevalencia de la misma, y en ausencia de medidas de prevencin representa
la principal causa de infeccin bacteriana del recin nacido en pases desarrollados.
El conocimiento cada vez mayor de las complicaciones que puede causar el
Estreptococos agalactiae en la gestacin ha llevado a que se desarrollen medidas
preventivas que puedan brindar beneficios al binomio materno-fetal.
Dentro de las patologas ms comunes que se asocian a la infeccin de este
patgenos se encuentran la sepsis, meningitis e infecciones pulmonares en el
neonato y en la gestante infecciones de las membranas corion y amnios,
coriamnionitis. A pesar de que no todos los recin nacidos colonizados desarrollan
una enfermedad grave precoz (sepsis, neumona, meningitis), muchos de ellos
pueden presentar secuelas neurolgicas y por ello es importante desarrollar
estrategias de prevencin para esta enfermedad.

Este documento tratar a cerca de una recopilacin de diversos artculos


relacionados con el Estreptococos agalactiae en el embarazo y los aspectos ms
relevantes en cuanto a l se refieran.
MARCO TEORICO

ESTREPTOCOCO AGALACTIAE
EGB es un coco grampositivo beta-hemoltico aunque un pequeo porcentaje de
cepas (3-5%) no producen hemlisis, posee una cpsula formada por un
polisacrido muy rico en cido silico y el tipo de polisacrido capsular permite su
clasificacin en diferentes serotipos de los que hasta hoy se han identificado 10
(Ia,Ib, II-IX). El polisacrido capsular es un factor de virulencia que le permite evadir
los mecanismos de defensa del husped y su fagocitosis por el sistema inmune.
Otro importante factor de virulencia es la produccin de hemolisina, que est ligada
a la produccin de un pigmento caracterstico. EGB coloniza de forma asintomtica
el tracto gastrointestinal y la vagina de una alta proporcin de adultos sanos. La
colonizacin puede ser transitoria, intermitente o persistente y, tanto en el hombre
como en la mujer, el reservorio es el tracto gastrointestinal (recto).
El estreptococo beta hemoltico del grupo B (SGB) es una bacteria catalasa y
oxidasa negativo, anaerobio facultativo que se presenta formando cadenas de
longitud variable. Puede crecer en medios simples, aunque los medios
suplementados con sangre o suero favorecen su crecimiento. Tras 18-24 horas de
incubacin en agar simple, las colonias son de unos 2 mm de dimetro, lisas y
rodeadas por un halo de beta-hemlisis. El estreptococo beta hemoltico del grupo
B (SGB) presenta adems del antgeno polisacrido comn que le caracteriza como
perteneciente del grupo B de Lancifield, antgenos polisacridos especficos y
antgenos proteicos, que permiten su clasificacin en serotipos (6). El estreptococo
beta hemoltico del grupo B (SGB) puede causar tambin infecciones puerperales o
infeccin de heridas (13). El diagnstico de la embarazada portadora se basa en los
mtodos de cultivo y en procedimientos basados en enzimoinmunoanlisis.
INCIDENCIA
Desde su identificacin en los aos 70s, el Estreptococo del grupo B (GBS),
constituye la principal causa de infeccin y muerte neonatal en Estados Unidos.
Actualmente la incidencia de esta infeccin en ese pas es de 1,8 x 1.000 nacidos
vivos (7.600 casos al ao), que generan una mortalidad aproximada del 6% (380
casos al ao); sin embargo, en los recin nacidos prematuros, las cifras de
mortalidad por esta causa alcanzan hasta un 16%. Es de anotar que la mortalidad
en los 70 s era cercana al 50%; gracias a los avances en el cuidado neonatal, ha
logrado disminuirse. En los nios la infeccin por GBS puede ser de inicio temprano
(< 7 das) o de inicio tardo (> 7 das) presentndose como neumona, sepsis o
meningitis; el 25% de los casos ocurre en prematuros. La enfermedad de inicio
temprano representa el 80% de los casos y entre el 15 30% de stos, tendrn
secuelas a largo plazo.
En nuestro medio se cuenta con algunos trabajos sobre la prevalencia de la
infeccin por GBS. En el Hospital Universitario San Vicente de Pal en el 2002
Restrepo y cols. encontraron una prevalencia de colonizacin materna de 8,6%. Sin
embargo, su trabajo incluy slo mujeres con factores de riesgo (n= 81), de stas,
un bebe desarroll sepsis de inicio temprano.
En 1999, Trujillo y cols. realizaron un trabajo en el Hospital General de Medelln con
78 pacientes de las cuales 13 estaban colonizadas (17%); ningn beb present la
enfermedad. En Bogot en 1999 Gonzlez y cols. estudiaron 180 gestantes con
factores de riesgo, y reportaron una prevalencia para GBS del 13%. Estudios
previos en el Hospital General de Medelln en 1989 y 1990 haban revelado una
prevalencia de 0 1,5%, cifras bajas en comparacin con los reportes de Restrepo
ya citados. El incremento puede deberse a un aumento real en la incidencia o a la
mejora en las tcnicas de recoleccin y cultivo.
Sin embargo, no contamos con estadsticas confiables sobre la incidencia de la
infeccin perinatal, debido a que no se han implementado programas de vigilancia
de esta patologa. Por ejemplo, en el Hospital Universitario San Vicente de Pal
durante el 2003, entre 763 ingresos a la UCI neonatal, se present una mortalidad
del 6% (47 pacientes) de los cuales 50% (24), fueron debidos a sepsis clnica,
aunque no se cuenta con una diferenciacin entre infecciones neonatales
tempranas o tardas. En solo tres casos se aisl el germen causante.
Las estadsticas nacionales del DANE (www. dane.gov.co) para este mismo periodo
slo reportan a nivel nacional 18 muertes neonatales tempranas por sepsis, lo cual
muestra un claro subregistro.
Con respecto a la colonizacin, se presenta colonizacin asintomtica entre el 5
30% de las embarazadas, dependiendo del pas, grupo tnico, edad y tcnicas de
recoleccin. Entre el 1 2% de los nios nacidos de madres colonizadas desarrollan
la enfermedad, de stos, el 89% se presentan como sepsis y el 10% como
meningitis.
MECANISMO DE INFECCIN
El mecanismo de infeccin bacteriana perinatal ms frecuente corresponde a la
transmisin vertical. Adems este agente infeccioso puede manifestarse como
neumona, meningitis o celulitis y aproximadamente 25% de las infecciones ocurren
en prematuros.
El EGB es tambin causa importante de infeccin de la madre, pudiendo provocar
corioamnionitis y endometritis posparto. La transmisin de este patgeno puede
ocurrir en el contexto de paso a travs de un canal del parto colonizado, por la
aspiracin de lquido amnitico contaminado, o el ascenso del agente a travs de
membranas rotas o del torrente sanguneo materno. La colonizacin materna es un
requisito previo para el inicio temprano de infecciones neonatales en casi todos los
casos. La transmisin del EGB de la madre al recin nacido sucede principalmente
al comienzo del parto o tras la rotura de membranas. La colonizacin vaginal puede
ser de carcter intermitente y la tasa de colonizacin vaginal en embarazadas oscila
entre 10% y 30%

FACTORES DE RIESGO
La colonizacin materna incrementa en ms de 29 veces el riesgo de que los
neonatos adquieran la enfermedad, aunado a esto existen otros factores
importantes que aumentan la probabilidad de infeccin por estreptococo beta
hemoltico del grupo B (SGB) de inicio temprano, entre los que se menciona:
Nacimientos prematuros (menor a 37 semanas de gestacin),
Ruptura prematura de membranas (RPM) mayor a 18 horas de duracin,
Fiebre durante el parto mayor a 38 C y
Bacteriuria por estreptococo beta hemoltico del grupo B (SGB) durante el
embarazo.
Tambin se asocia con el desarrollo de la enfermedad, aunque en menor grado, la
edad menor de 20 aos, raza negra, origen hispano, bajos niveles de anticuerpos
contra el antgeno capsular del estreptococo beta hemoltico del grupo B (SGB) y la
colonizacin masiva. No se conocen con certeza los factores de riesgo para
desarrollar la enfermedad de inicio tardo.
La naturaleza potencialmente devastadora de esta infeccin, frecuentemente mortal
o con daos neurolgicos permanentes, hace que numerosos investigadores hayan
tratado de definir protocolos de accin para prevenir la transmisin al recin nacido
INFECCIN NEONATAL PRECOZ POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
En ausencia de medidas de prevencin, entre el 1 y el 2% de los RN colonizados
durante el parto desarrollan una infeccin precoz (en los primeros 7 das de
vida). Este cuadro cursa como sepsis, neumona o meningitis, y en la gran mayora
de casos se presenta durante las primeras 24 h de vida. La mortalidad, que en los
aos 1970-1980 alcanzaba el 50%, actualmente se ha reducido al 4-5% como
resultado de los avances en la asistencia neonatal.
Sin embargo, como consecuencia de la infeccin, el 25-30% de los RN afectados
padecen importantes secuelas neurolgicas. Adems de la colonizacin materna
por EGB, diferentes factores aumentan el riesgo de infeccin neonatal precoz. Entre
los factores de riesgo se incluyen los mencionados con anterioridad.
EGB es tambin causa importante de infeccin durante el embarazo
(corioamnionitis) y en el posparto (endometritis), y aunque los datos no son
concluyentes, tambin se ha sealado asociacin entre colonizacin vaginal por
EGB y parto prematuro, rotura pretrmino de membranas, bajo peso al nacer y
muerte intratero.
La infeccin por EGB despus de la primera semana de vida se denomina
infeccin neonatal tarda y se presenta habitualmente como bacteriemia o
meningitis. La fuente de contagio de los RN que desarrollan infeccin tarda no
est clara, pudiendo provenir de la madre colonizada o de otras fuentes (personal
sanitario, familiares, etc.); ms del 50% de RN que desarrollan infeccin neonatal
tarda nacen de madres no colonizadas. La estrategia de prevencin basada en la
aplicacin de PAI no es efectiva para prevenir la infeccin neonatal tarda, y
actualmente no existe ninguna estrategia que permita su prevencin.
PREVENCIN DE LA INFECCIN NEONATAL PRECOZ POR ESTREPTOCOCO
GRUPO B
En los ltimos 25 aos se ha demostrado que la administracin intravenosa
de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o ms horas antes del final
parto es efectiva para prevenir la transmisin vertical de EGB.
La cefazolina tiene excelente actividad antibacteriana frente a EGB, posee una
farmacocintica y una farmacodinamia semejantes a las de la penicilina y alcanza
altas concentraciones intraamniticas, por lo que se considera una alternativa a la
penicilina y a la ampicilina en pacientes con hipersensibilidad moderada a beta-
lactmicos.
La eficacia de otros antibiticos en caso de alergia a betalactamicos no ha sido
probada en ensayos clnicos, y hay pocos datos sobre la efectividad de la
eritromicina, la clindamicina y la vancomicina para alcanzar concentraciones
adecuadas en el lquido amnitico.
La pauta de administracin intraparto de penicilina o ampicilina para prevenir la
infeccin neonatal precoz por EGB ha sido ampliamente discutida. Aunque tiempos
de administracin inferiores a 4 h antes del parto pueden ser efectivos para
interrumpir la transmisin al RN, la recomendacin actual es administrar PAI durante
4 o ms horas antes del parto.
Se han aplicado 2 estrategias para seleccionar las embarazadas candidatas a
recibir PAI:
a) seleccin basada en la existencia de los factores de riesgo (prematuridad, rotura
prolongada de membranas, fiebre intraparto), y
b) basada en la colonizacin por EGB demostrada por cultivo anteparto.
Diferentes estudios retrospectivos efectuados en Estados Unidos compararon las 2
estrategias de prevencin y concluyeron que la estrategia de cribado prenatal
universal y profilaxis antibitica intraparto a todas las portadoras era el doble de
efectiva que la estrategia basada en factores de riesgo. Por ello, los CDC adoptaron
esta estrategia en 2002, que se ha confirmado en estudios recientes.
La aplicacin intraparto de antispticos vaginales, fundamentalmente clorhexidina,
para prevenir la transmisin vertical de EGB no ha demostrado utilidad.
CRIBADO GESTACIONAL
Como se mencion anteriormente existen dos estrategias para identificar a las
pacientes con indicacin de profilaxis antibitica intraparto: la administracin de
antibiticos slo a las mujeres con factores de riesgo, y el cribado universal de las
gestantes y tratamiento de las pacientes con cribado positivo (adems de las
pacientes de riesgo), que es el la estrategia que parece ser ms efectiva (80%
reduccin estimada de infeccin neonatal precoz) y la que se realiza en nuestro
medio. El cribado de SGB se realizar a todas las gestantes,
independientemente de su riesgo obsttrico, en la visita comprendida entre
las 35 y las 37 semanas (de preferencia en la semana 36).
En gestaciones gemelares se adelantar a las 33-35 semanas. Quedan excluidas
del cribado
1) Gestantes con un hijo anterior con infeccin neonatal precoz por SGB. La
profilaxis antibitica est indicada incluso si se realiza frotis vagino-rectal con
resultado negativo
2) Gestantes en las que se detecte SGB en orina (> 104 UFC/ml) durante la
gestacin. La profilaxis antibitica est indicada incluso si se realiza frotis vagino-
rectal con resultado negativo.
3) Gestantes con cultivo vaginal-rectal positivo para SGB en algn momento previo
de la gestacin actual.
El cribado vaginal-rectal debe recogerse tambin en gestantes en las que se
programe una cesrea electiva. La cesrea no protege de la infeccin neonatal por
SGB, pero la frecuencia es muy baja cuando se trata de una cesrea electiva con
membranas ntegras y sin trabajo de parto previo. No obstante, estas pacientes
pueden ingresar de urgencias, ya sea por ruptura prematura de membranas o por
inicio de trabajo de parto y, en caso de presentar cultivo para SGB positivo, debern
recibir a ser posible la profilaxis antibitica durante 4 horas, antes de proceder a la
extraccin fetal.
Validez de los resultados:
Dado el carcter transitorio y cambiante de la colonizacin genitourinaria y
gastrointestinal materna por SGB, los cultivos realizados ms de 5 semanas antes
del parto no predicen correctamente la colonizacin materna, por lo que un
resultado negativo tiene una validez mxima 5 semanas. En caso de que no se
produjese el parto desde la toma del cultivo hasta pasado este perodo, deber
recogerse una nueva muestra para cultivo. Un cribado no realizado, o realizado en
un periodo de ms de 5 semanas antes del parto obliga a someter al RN a un control
mnimo de 48 horas e impide el alta precoz.
Obtencin de cultivo para SGB en otras situaciones:
Se deber obtener tambin un cultivo vaginal-rectal en todas las pacientes que
ingresen por riesgo de parto prematuro, incluyendo RPM y tambin en pacientes
con previsin de finalizacin de la gestacin por patologia materna o fetal si no se
ha realizado en las ltimas 5 semanas.
Actitud ante la presencia de SGB en orina: La presencia de SGB en orina indica
elevada colonizacin del tracto genital y se asocia a mayor riesgo de pielonefritis,
corioamnionitis y sepsis neonatal precoz. En todos los casos estar indicada la
profilaxis antibitica intraparto, independientemente de si la cantidad de colonias
cumple criterios de tratamiento antibitico durante la gestacin y de si ste se ha
administrado o no. Por tanto, no es necesario realizar el cultivo vagino-rectal para
SGB a las 35-37 semanas.
Ante hallazgo de > 105 UFC/ml (bacteriuria asintomtica): Tratamiento
antibitico segn antibiograma y profilaxis antibitica intraparto.
Comprobar curacin con urinocultivo a los 7-15 das de finalizar el tratamiento
y repetir urinocultivo mensualmente. Si recidiva, actuar segn antibiograma.
En caso de no disponer de antibiograma el antibitico de eleccin sera
Amoxicillina 500 mg/8h x 8 das.
Ante hallazgo de 105 UFC/ml (margen de deteccin 104 UFC/ml): No
cumple criterios de bacteriuria asintomtica y no se recomienda tratamiento
antibitico, excepto profilaxis intraparto. La mayora de mujeres se
recolonizan rpidamente y el tratamiento no parece disminuir la incidencia de
pielonefritis, corioamnionitis, ni parto prematuro.

NORMAS PARA UNA CORRECTA OBTENCIN DE LA MUESTRA VAGINAL-


RECTAL Y SOLICITUD DE RESULTADO
Para la recogida de la muestra, se utilizar un escobilln de algodn, que se
colocar en un tubo con gel (tubo de tapn azul). Se obtendr una primera muestra
del tercio externo vaginal (sin usar espculo) y, utilizando el mismo escobilln, se
tomar la segunda muestra rectal. Las muestras cervicales no son aceptables. Se
remitir la muestra al laboratorio de Microbiologa en el mismo da y nicamente se
debera mantener en nevera si la entrega se demorara ms de 24 horas. En nuestro
medio, la deteccin del SGB se realiza mediante aislamiento en una placa de agar
diferencial y en un caldo de enriquecimiento selectivo. El tiempo de procesamiento
es aproximadamente de 48 horas.
PROFILAXIS ANTIBITICA INTRAPARTO
Indicacin de profilaxis antibitica intraparto:
1) Cultivo vaginal-rectal SGB positivo durante la gestacin.
2) Deteccin de SGB en orina durante la gestacin (>104UFC/ml)
independientemente del resultado del cribado vaginal-rectal, si ste se hubiera
realizado.
3) Hijo anterior con infeccin neonatal precoz por SGB. Es especialmente
importante recordar la profilaxis antibitica intraparto en estos casos
(independientemente del resultado del cribado vaginal-rectal, que no es necesario
realizar) debido a un riesgo incrementado de nueva infeccin neonatal precoz,
tambin en casos con cribado vaginal-rectal negativo.
4) Todos los partos < 37 semanas en que no se disponga del resultado del cultivo
(o si el resultado negativo es > 5 semanas)
5) Todos los partos a trmino con RPM 12 horas en que no se disponga del
resultado del cultivo (o si el resultado negativo es > 5 semanas).
6) Fiebre intraparto (>37.8 ) independientemente del resultado del cultivo. En este
caso se considerar la posibilidad de una corioamnionitis y se aplicar la pauta de
actuacin establecida en el protocolo especfico de sospecha de corioamnionitis con
cobertura antibitica de amplio espectro.
Profilaxis antibitica intraparto NO indicada:
1) Gestantes con cultivo negativo en las 5 semanas previas al parto
independientemente de la edad gestacional y aunque fueran positivos los cultivos
en gestaciones previas.
2) Gestantes en las que se realiza cesrea electiva con membranas ntegras y antes
del inicio de trabajo de parto independientemente del resultado del cultivo y de la
edad gestacional.
3) Parto a trmino con estado de colonizacin por SGB desconocido (o resultado
negativo > 5 semanas) sin factores de riesgo asociado (gestacin 37 semanas,
RPM < 12 horas, y ausencia de fiebre materna).

PAUTAS ANTIBITICAS EN LA PROFILAXIS INTRAPARTO


Para que la pauta antibitica profilctica sea considerada adecuada, el antibitico
debe ser administrado por va endovenosa y por lo menos 4 horas antes del
nacimiento para que se puedan administrar 2 dosis. Debera evitarse la amniorrexis
hasta haber alcanzado este margen horario y la administracin de las 2 dosis de
antibitico. El antibitico se iniciar al ingreso de la gestante en trabajo de parto y
se administrar hasta el expulsivo. En caso de tratarse de una induccin, el
antibitico se iniciar cuando se inicie la dinmica de parto. En caso de ruptura
prematura de membranas, el antibitico se inicia al ingreso de la paciente. En
gestantes con SGB desconocido (o resultado negativo > 5 semanas), el antibitico
se inicia a las 12 horas de la RPM en las gestantes a trmino, y en el momento del
ingreso en las gestantes pretrmino.
Pacientes sin alergia a la penicilina
1) -Penicilina G (5 M UI + 2,5 M UI/4 horas EV) es el antibitico de eleccin. Se
considerar adecuada la profilaxis siempre y cuando se hayan administrado las dos
primeras dosis antes del nacimiento.
2) -Ampicilina (2 g y seguir con 1g/4 horas EV) presenta la misma efectividad
teraputica, pero no es el antibitico de eleccin debido a su ms amplio espectro
con mayor posibilidad de crear resistencias. Se considerar adecuada la profilaxis
siempre y cuando se hayan administrado las dos primeras dosis antes del
nacimiento. No obstante, ampicilina se considera el antibitico de eleccin en caso
de RPM pretrmino (< 37.0 semanas) 1 gr/6h EV asociado a Gentamicina 80 mg/8h
EV + Azitromicina 1g VO dosis nica.
3) Amoxicilina-Clavulnico (1g/6 horas EV) se utiliza en las RPM a trmino porque
presenta una cobertura ms adecuada que la penicilina). Se considerar adecuada
la profilaxis siempre y cuando se hayan administrado las dos primeras dosis antes
del nacimiento. No recomendado en gestaciones < 37.0 semanas por riesgo
incrementado de enterocolitis necrotizante en el recin nacido.
Alergia a la penicilina
Debido a la frecuencia de cepas SGB resistentes a los antibiticos que se utilizaban
habitualmente (Eritromicina: 25% cepas resistentes y Clindamicina: 13-20%) el
tratamiento debe ser administrado en funcin del resultado del antibiograma.
- Clindamicina 900mg/8 horas EV es el antibitico de eleccin en caso de resultar
sensible.
- Vancomicina 1g/12 horas EV: De eleccin en caso de cepas resistentes o si no se
dispone de antibiograma. Se debe administrar a una concentracin mxima de 5
mg/ml y de forma lenta (velocidad mxima: 10 mg/mn) o como mnimo en 60 mn.
La administracin EV en bolo rpido puede inducir hipotensin grave y un fenmeno
de eritema de la porcin superior del cuerpo.
- Eritromicina ya no se considera una alternativa teraputica aceptable Debe
recordarse que, pese a una administracin adecuada de estas pautas antibiticas
en pacientes alrgicas a los betalactmicos, debido a una mayor dificultad para
alcanzar niveles bactericidas en la circulacin fetal, los neonatlogos las consideran
pautas teraputicas no adecuadas y los recin nacidos debern permanecer en
observacin durante 48 horas con control analtico

BIBLIOGRAFIA

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ANEXO DE ARTICULOS