ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN POST OP BPHTOMY DI BANGSAL MAWAR RSUD

dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

Disusun oleh

Dika Ilham Pratama

Ega Dwi Saputri

Endah Suci Retnosari

Fisal Achmad

POLTEKKES BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2015/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y

DENGAN POST OP BPHTOMY DI BANGSAL MAWAR RSUD

dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

A. Pengkajian

1. Identitas
a. Identitas Klien

Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Aga ma : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Selogiri
Pekerjaan : Buruh
No.RM :527XXX
Dianosa medis : Anemia
Tanggal Masuk : 31 Juli 2016 pukul : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2017 pukul : 09.00 WIB
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn.Y
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Gemolong
Pekerjaan : Buruh

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri luka post op. BPHtomy pada regro
abdomen
b. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan sulit BAK, BAK disertai mengejan, sakit kepala, nafsu makan
berkurang, tidak bisa beraktiitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari. Hal ini
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD dr.Soediran
 Mangun Sumarso. Saat dikaji didapatkan data : TD:120/80 mmHg N:68 kali/menit
S:36C R:20kali/menit.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien pernah menderita riwayat penyakit yang sama satu tahun yang lalu. Pasien
pernah di rawat di RS.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan yang diderita klien
sekarang. Didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menurun dan menular.
3. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Menurut klien kesehatan sangat penting dan berharga, jika klien mengalami gangguan
klien langsung berobat ke dokter atau puskesmas terdekat. Pasien akan menjaga
kesehatan lingkungan ,gaya hidup, dan asupan makanan.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan sehari 3 kali, tidak teratur jamnya, terkadang makan hanya
2 kali sehari. Makan dengan nasi, lauk pauk seadanya (tahu, tempe, telur). Klien
mengatakan jarang makan sayur hijau. Minum 7 gelas perhari air putih dan teh manis.
Jumlah 1000 cc BB=45kg.
Selama sakit:
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan diit yang disesuaikan dari RS. Klien
mengatakan makan hanya menghabiskan sendok. Minum 5 gelas perhari. Jumlah
800 cc BB=42 kg.

c. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap pagi. Jumlah sedang, karakteristik
padat, tidak diare, bau khas feses, warna kuning pekat .
Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit BAB 2 hari sehari.
2) BAK
Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 6-7 kali/hari 1000ml. Tidak ada retensi, bau khas urine
Selama sakit
Klien mengatakan BAK 6 kali/hari , warna kuning , tidak ada retensi , bau khas
urine. Jumlah 700 cc
Balance cairan
Input
 Air minum = 800
Air metabolism = 5 x 42kg= 210
Infus = 750 cc
Makanan 3x.100 = 75
Jumlah 1775
Output
IWL = 15 X 42 =630
Urine = 700 cc
Feses = 50 cc
Jumlah 1380

Balance cairan : 1775 1380 = 395

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Selama sakit
Klien mengatakan untuk keperluan mandi, berpakaian, eliminasi, makan pasien
memerlukan bantuan keluarga.
e. Pola persepsi dan kognitif
Sebelum sakit
Klien tidak ada masalah dalam hal kecerdasan
Selama sakit
Klien mengatakan lebih banyak diam karena badan terasa lemas.
f. Pola persepsi diri dan konsep diri
a) Gambaran diri : Klien mengatakan bersyukur dengan keadaan tubuhnya.
b) Identitas diri : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bapak
dan kakek yang menyayangi anak menantu dan cucunya
c) Peran diri : Klien mengatakan perannya adalah sebagai suami, bapak,
dan kakek.
d) Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
kerumah.
e) Harga diri : Klien berusaha untuk mandiri, tapi pasien mengalami
kesulitan.
g. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur siang 1 jam, tidur pada malam hari 6-7 jam. Kebiasaannya
tidur tidak mempengaruhi kehidupannya, karena tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan untuk pemenuhan tidur.
Selama sakit
Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam, tidur pada malam hari 7 jam.
h. Pola psikososial/ hubungan dan peran
 Sebelum skit
Klien dapt berkomunikasi dengan baik dengan siapapun baik keluarga maupun
tetangga.
Selama sakit
Pasien dalam berkomunikasi tetap baik.
i. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan tidak ada factor yang mempengaruhi stress, apabila pasien ada
masalah selalu mendiskusikannya dengan keluarga.
j. Pola keyakinan dan nilai
Sebelum sakit: Pasien tidak ada masalah dalam menjalankan ibadahnya.
Selama sakit: Pasien tidak bias beribadah karena pasien terbaringb lemah ditempat
tidur.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : lemah
b. Kesadaran : composmetis
E4
M6
V5
c. TTV
TD=120/80 mmHg N=68 kali/mnt S=36C R=20 kali/mnt
d. Kulit : tidak ada lesi,wajah pucat, kulit kering.
e. Kepala: Kulit kepala tidak ada benjolan
f. Mata: konjungtiva anemis , mata simetris
g. Telinga Tidak ada nyeri tekan, telinga kanan dan kiri simetris
h. Hidung : tidak ada secret, tidak ada infeksi
i. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering
Gusi : tidak ada pendarahan, rtidak ada pembengkakan
Lidah : warna merah, sedikit kotor
j. Leher : tidak ada lesi dan benjolan
k. Dada
I: simetris
P: pengembangan paru seimbang, taktil fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri
tekan
P: sonor
A: vesikuler
l. Payudara : tidak terkaji
m. Genetalia : tidak terkaji
n. Abdomen :
I = bentuk simetris, terdapat luka post op BPH tomyy 10 cm skala nyeri 7 dan luka
drain
A = bising usus 10/mnt
P = suara tympani
P = adanya nyeri tekan pada luka post op
o. Jantung
 I = ictus cordis terlihat, simetris, ictus cordis di ICS 5-6
P = ictus cordis teraba, ictus cordis teraba di ICS 5-6 N: 82/mnt
P = suara pekak
A = BJ 1 san BJ 2 Lup Dup tidak ada suara tambahan
p. Ektremitas
Kanan atas dan kiri 5, kanan bawah dan kiri 5. Kekuatan otot maksimal. Gerak
terbatas karena nyeri.
Keterangan
0=paralis sempurna
1=tidak ada gerak, kontraksi otot dapat teraba
2=gerak otot penuh, lawan gravitasi dengan topangan
3=gerak normal lawan gravitasi
4=gerak penuh normal lawan gravitasi
5=kekuatan normal
5. Data penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
Haemoglobin 10,4 L:13-16gr/100 Tidak normal
Leucocyte 12,2 5000-10.000/mm Tidak normal
Erytrosit 3,68 L:4,5-5,5 jt/mm Tidak normal
Trombosit 700.000 150-500 rb/mm Tidak Normal
Hematokrit 16,9% L: 40-48 VOL % Tidak Normal
Golongan darah O
Glukosa sewaktu 152,2 < 16O mg/dl Normal
Ureum 95 10-50 mg/dl Normal
Creatinin 1,24 L : 0,6 1,1 mg/dl Normal

Terapi yang diberikan

Injeksi Cefotaxime 1gr
Asam Mefenamat 500 mg

6. Data focus
1. Data subyektif
a) Pasien mengatakan luka pada post op masih nyeri skala 7 nyeri pada regro
abdomen nyeri hilang timbul dan kualitas nyeri tertusuk-tusuk.
b) Pasien mengatakan dalam beraktivitas (mandi, berpakaian, eliminasi, dan makan)
di bantu keluarga.
c) Pasien mengatkan nafsu makan berkuran, makan sedikit karena lidah terasa pahit
d) Pasien mengatakan badan terasa lemas
2. Data Obyektif
a) Pasien terlihat lemas, pasien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
b) Wajah pucat
 c) Mukosa bibir kering
d) Turgor kulit
e) Nutrisi
A= TB = 162 cm, BB = 42 kg, IMT = 16.0
B= Hb = 10,2 mg/dl
C= wajah pucat dan lemes
D= diit rendah garam rendah protein

Analisa data
No Tgl / Data Problem Etiologi Paraf
jam
1 10-08- DS : Nyeri Akut Faktor Fisik
Klien mengatakan nyeri luka
2017 (insisi
10.00 pada post op BPHtomy
pembedahan)
WIB diperut nyeri seperti ditusuk-
tusuk dengan skala 7
dirasakan hilang timbul
DO :
Terdapat nyeri tekan pada
perut sekitar luka

2 10-08- DS : Hambatan Nyeri

Klien mengatakan badannya
2017 mobilitas fisik
10.00 lemas
Klien mengatakan dalam
WIB
aktivitas pemenuhan ( mandi,
berpakaian , eliminasi, makan)
tidak bias dilakukan sendiri
harus dengan bantuan
DO :
Pasien terbaring lemah
ditempat tidur
TD: 120/80 mmHg, N: 84
/mnt, S: 36C, R= 22/mnt

Prioritas Masalah atau Diagnosa Keperawatan

 1. Nyeri akut b.d Faktor fisik (insisi pembedahan)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan kriteria hasil intervensi TTD
1 Nyeri Akut b.d Faktor Fisik Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri Endah
(Insisi pembedahan) tindakan keperawatan 2. Ajarkan teknik Ega
selama 3x24jam relaksasi napas Dika
diharapkan nyeri dapat dalam Faisal
teratasi dengan kriteria 3. Berikan posisi
hasil : nyaman
1. Nyeri 4. Ajarkan teknik
berkurang/hilang distraksi
2. Skala nyeri 1-2
5. Kolaborasi dengan
3. Pasien rileks
4. Nyeri tekan hilang dokter dalam
pemberian
analgesik
2 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab Endah
malnutrisi tindakan keperawatan kelemahan Ega
selama 3x24jam 2. Ukur TTV Dika
diharapkan klien dapat 3. Berikan lingkungan Faisal
memenuhi kebutuhan tenang, batasi
aktivifas dengan criteria pengunjung
hasil : 4. Anjurkan klien
1. Keadaan umum istirahat, anjurkan
baik klien melakukan
2. Konjungtiva
aktivitas
3. Turgor kulit elastis
semampunya.
5. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian infuse
dan tranfusi darah.
Impementasi
Tgl / Jam No.dx Tindakan keperawatan Respon Paraf
08-08-2017 1 Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri Endah
14.00 skala 7
O : Pasien tampak meringis
menahan sakit

08-08-2017 1 Memberikan posisi nyaman S: Pasien mengatakan Faisal

15.15 nyaman dengan posisi nya
setengah duduk
O : posisi terubah

08-08-2017 1,2 Mengukur TTV S : Pasien menanyakan hasil Faisal

15.30 TTV
O : TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,3 C
R : 22 x/menit

08-08-2017 1 Berkolaborasi dengan dokter S : Pasien mengatakan paham Ega

22.00 dalam pemberian analgesik dengan obatnya
O : Obat terminum
08-08-2017 2 Mengkaji aktivitas dan S : pasien mengatakan Dika
22.10 mobilitas pasien aktivitas mandi pakaian
eliminasi dan makan dibantu
keluarganya
O: pasien tanpak terbaring
lemah di tempat tidur

09-08-2017 1,2 Mengukur TTV S: pasien mengatakan Dika

06.00 bersedia
O : TD : 110/80mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,2
R : 22 kali/menit

09-08-2017 2 Memberi penjelasan tentang S : pasien kooperativ Endah

15.00 pentingnya mobilisasi O: pasien menganggukan
kepala

09-08-2017 1,2 Mengukur TTV S : pasien mengatakan Faisal

15.45 bersedia
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36
R : 20 kali/menit

09-08-2017 2 Membantu pasien Mobilisasi S: Pasien mangatakan Endah

17.00 (Mika Miki) nyaman
O : Mika Miki lancar

09-08-2017 1,2 Memberikan lingkungan S : Pasien mengerti Faisal

20.00 tenang dan batasi pengunjung O : Pasien menganggukan
 kepala

09-08-2017 2 Menganjurkan klien istirahat S : Pasien kooperatif Endah

21.00 dan menganjurkan melakukan O : Pasien menganggukan
aktivitas semampunya kepala

Evaluasi
Tgl / Jam No.dx Catatn perkembangan Paraf
08-8-2017 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala 5, badan terasa Ega
14.00 lemah
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah nyeri akut berhubungan dengan faktor fisik (insisi
pembedahahn belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji tingkat nyeri
Beri posisi nyaman
Kolaborasi pemberian analgesik

S : Klien mengatakan badan terasa lemas , Klien mengatakan

2
dalam beraktivitas pemenuhan kebutuhan tidak bisa dilakukan
sendiri harus dengan bantuan orang lain
O : Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur
A : Masalah hambatan mobilitas fisik b.d nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji penyebab kelemahan
Ukur ttv
Anjurkan klien istirahat, anjurkan gerak semampunya
Kolaborasi dalam pemberian infuse
 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang 3, pasien menyatakan
09-08- 1 saat nyeri memberat pasien akan mempraktekkan teknik Endah
2017 relaksasi
21.00 O : pasien tampak rileks
A : masalah nyeri akut berhubungan dengan faktor fisik (insisi
pembedahan) teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji tingkat nyeri
Beri posisi nyaman
Kolaborasi dengan dokter

S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk sendiri, aktivitas masih

dibantu oleh keluarga
2
O : Pasien terlihat lebih segar
A : Masalah hambatan mobilitas fisik b.d malnutrisi terasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Kaji penyebab kelemahan
Kaji aktivitas dan mobilitas
Ukur ttv
Anjurkan klien istirahat dan bergerak semampunya
Kolaborasi dalam pemberian tranfusi