AKADEMI KESEHATAN SWAKARSA

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

JAKARTA

2015

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan

rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan

Keperawatan pada klien Ny. M dengan Stroke Iskemik di Ruang Dahlia RSUD Tarakan

Jakarta. Makalah ilmiah ini merupakan salah satu syarat dalam memenuhi tugas praktik

keperawatan kebutuhan medical bedah di Akademi Kesehatan Swakarsa Jakarta.

Dalam proses penulisan makalah ini berbagai hambatan dan kesulitan yang muncul dapat penulis

atasi berkat adanya bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini

penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada:

1. H. Idran A Karyan. SH, SMIP, selaku Kepala Yayasan Akademi Kesehatan Swakarsa Jakarta.

2. Ns.Enaliya Pustika, Skep. Selaku Pembimbing Akademik Diploma III Keperawatan Akademi

Kesehatan Swakarsa Jakarta.

3. Bapak Mubarokah, SKM. Selaku Wali Tingkat III Program Diploma III Keperawatan Akademi

Kesehatan Swakarsa.

4.
Orang tua dan keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan serta doa kepada penulis dalam

meraih cita-cita dan harapan penulis.

5. Rekan-rekan mahasiswa/i yang banyak memberi semangat dan bantuan dalam menyelesaikan

laporan ini.

Penulis menyadari, makalah ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan. Penulis sangat

mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi perbaikan makalah ilmiah yang

akan datang. Penulis berharap, makalah ilmiah ini dapat bermanfaat untuk semua orang,

pembaca pada umumnya dan penulis khususnya.

Jakarta, Januari 2015

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................... ii

DAFTAR ISI ...................................................................................................... v

BAB I .. PENDAHULUAN

A. . Latar Belakang ........................................................................... 1

B... Tujuan Penulisan ......................................................................... 3

1. Tujuan Umum.......................................................................... 3

2. Tujuan Khusus......................................................................... 3

C. Metode Penulisan........................................................................ 4

D. . Ruang Lingkup............................................................................ 4

E. . Sistematika Penulisan ................................................................. 5

BAB II . TINJAUAN TEORI

A. Defenisi ........................................................................................ 6

B. Anatomi Fisiologi.......................................................................... 7

C. Etiologi ......................................................................................... 7

D. Patofisiologi ................................................................................. 8
 E. Komplikasi.................................................................................... 10

F. Manisfestasi Klinik...................................................................... 12

G. Penatalaksanaan Medis .............................................................. 13

H. Pengkajian Keperawatan .............................................................. 14

I. Diagnosa Keperawatan ............................................................... 18

J. Perencanaan Keperawatan ........................................................... 19

K. Penatalaksanaan Keperawatan ..................................................... 25

L. Evaluasi Keperawatan .................................................................. 30

BAB III.. TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan............................................................. 31

B. Diagnosa Keperawatan............................................................... 43

C. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan..................... 44

BAB IV . PEMBAHASAN

A. Pengkajian Keperawatan............................................................. 60

B. Diagnosa Keperawatan ............................................................... 62

C. Perencanaan Keperawatan.......................................................... 64

D. Pelaksanaan Keperawatan........................................................... 64

E. Evaluasi Keperawatan ............................................................... 65

BAB V .. PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................ 67
B. Saran .......................................................................................... 68

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Menurut WHO, Stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global, yang

berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Stroke mengenai semua usia, termasuk

anak-anak. Namun, sebagian besar kasus dijumpai pada orang-orang yang berusia di atas 50

tahun. Makin tua umur, resiko terjangkit stroke makin besar. Penyakit ini juga tidak mengenal

jenis kelamin. Tetapi, stroke lebih banyak menyerang laki-laki dari pada perempuan. Lalu dari

segi warna kulit, orang berkulit berwarna berpeluang terkena stroke lebih besar dari pada orang

berkulit putih.

Menurut taksiran Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), sebanyak 20, 5 juta jiwa di dunia sudah

terjangkit stroke pada tahun 2005. Dari jumlah itu 5, 5 juta telah meninggal dunia. Penyakit

tekanan darah tinggi atau hipertensi menyumbangkan 17, 5 juta kasus stroke di dunia.

Di Indonesia tahun 2014 tercatat penyakit stroke iskemik ini menduduki posisi ketiga setelah

jantung dan kanker. Sebanyak 28,5 persen penderita stroke meninggal dunia. Sisanya menderita

paralisis sebagian tubuh atau paralisis total. Hanya 15 persen saja yang dapat sembuh total dari

serangan stroke dan kecacatan.

Stroke adalah penyebab cacat nomor satu dan penyebab kematian nomor dua di dunia. Penyakit

ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semakin penting, dengan dua pertiga

stroke sekarang terjadi di negara-negara yang sedang berkembang.

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh

terhentinya suplai darah kebagian otak.(Smeltzer, S.C & B.G, 2002).

Berdasarkan catatan rekam medis RSUD Tarakan Jakarta, Khususnya Ruang Dahlia pada bulan

Oktober samapi dengan Desember 2014, Klien dengan masalah Stroke Iskemik berjumlah 9

orang dari 300 Klien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.

Tingginya angka kejadian Stroke dan akibat lanjut yang dapat dialami oleh penderita, kehilangan

fungsi otak yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak. Meninjau berbagai

kegawatan diatas yang berkaitan dengan Stroke, dibutuhkan peran perawat yang dapat

memberikan asuhan keperawatan secara holistik dan komprehensif, tidak hanya dalam preventif

seperti pencegahan terjadinya dengan mengurangi faktor resiko, tetapi juga dalam hal promotif

yakni memberikan pengetahuan kepada klien tentang penyakit Stroke, pencegahan beserta

perawatannya, segi kuratif dengan memberikan penatalaksanaan medis dan keperawatan yang

diberikan di rumah sakit, serta rehabilitatif dengan cara perbaikan kondisi klien pasca serangan

Stroke.

Dengan dampak dan akibatnya dari kasus Stroke ini maka penulis tertarik bagaimana

memberikan asuhan keperawatan pasien dengan Stroke Iskemik dengan pendekatan proses

keperawatan.
 B. Tujuan

1. Tujuan umum

Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan Stroke Iskemik.

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke Iskemik.

b. Menentukan Intervensi/Nursing Plening klien dengan Stroke Iskemik.

c. Merencanakan Implementasi klien dengan Stroke Iskemik.

d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke Iskemik.

e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke Iskemik.

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus.

g. Mengidentifikasi faktor faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi/ alternatif

pemecahan masalah.

h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke Iskemi

C. Ruang Lingkup

Dalam menyusun makalah ilmiah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan

Keperawatan Pada Klien Ny. M Dengan Stroke Iskemik Di Ruang Dahlia RSUD Tarakan

Jakarta, dari tanggal 22 Desember sampai 24 Desember 2014.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ilmiah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan

pendekatan studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses

keperawatan, dan menggunakan beberapa tehnik antara lain tehnik observasi yaitu metode

pengumpulan data dengan melakukan pengamatan langsung dalam mencari data penunjang
masalah kesehatan klien. Wawancara yaitu tanya jawab langsung dengan klien dan keluarga

untuk mendapatkan data subyektif. Dokumentasi adalah mengumpul data dan catatan yang

berhubungan dengan kondisi klien. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi

dan perkusi dalam memperoleh status kesehatan klien saat ini. Studi pustaka digunakan untuk

mempelajari buku buku literatur yang berkaitan dengan kasus, untuk memdapatkan konsep

dasar sehingga penulis dapat membandingkan antara teori dan kasus.

E. Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ini terdapat lima BAB yaitu BAB I yang merupakan pendahuluan, meliputi

latar belakang, tinjauan penulis, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II tinjauan teori yang meliputi defenisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiogi,

penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, pelaksananan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III tinjauan kasus

meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, BAB IV pembahasan yang meliputi

tentang perbandingan antara teori dan kasus, analisa faktor faktor pendukung dan penghambat

serta alternative pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan di tiap tahapan di

antaranya yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi keperawatan. BAB V penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Defenisi

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh

terhentinya suplai darah kebagian otak.(Smeltzer, S.C & B.G, 2002 : 2131)

Stroke adalah gangguan fungsi dari susunan saraf pusat yang disebabkan adanya gangguan

proses suplai darah ke otak. (Taufan nugroho, 2011 : 320)

Stroke adalah gangguan didalam otak yang ditandai dengan hilangnya fungsi dari bagian tubuh

tertentu (paralisis), yang disebabkan oleh gangguan aliran darah pada bagian otak yang

mengelola bagian tubuh yang kehilangan fungsi tersebut. (J.B. Suharjan B.Cahyono, 2008 : 39)

Stroke atau penyakit serebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat

pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak.( Sylvia, A.P &

Lorraine, M.W, 2012 : 1110).

 7

Berdasarkan pengertian di atas dapat di simpulkan bahwa stroke adalah kehilangan fungsi otak

yang disebabkan oleh adanya gangguan proses aliran darah ke otak yang ditandai dengan

hilangnya fungsi dari bagian tubuh tertentu (paralisis).

B. Anatomi Fisiologi

C. Etiologi

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian:

1. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak / leher)

2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh

lain).

3. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

4. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan

otak atau ruang sekitar otak).

Ada berepa faktor resiko pada stroke yaitu

a. Non reversible yaitu faktor yang tidak dapat diubah, faktor tersebut adalah:
1) Jenis kelamin

2) Usia

3) Ras dan keturunan

b. Reversible yaitu faktor resiko yang dapat dicegah yaitu:

1) Hipertensi

2) Penyakit jantung

3) Kebiasaan merokok

4) Konsumsi Alokohol

5) Obesitas

6) Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)

7) Diabetes melitus

D. Patofisiologi

Stroke diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu: Trombosit serebral (bekuan darah di

dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral (bekuan darah atau material lain

yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain), iskemi (penurunan aliran darah ke area otak),

hemorragic serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan

otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya penghentian suplai darah ke otak.

Stroke diakibatkan dari salah satu tempat kejadian yaitu trombosis serebral (bekuan darah di

dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral (bekuan darah yang dibawa ke otak

dan bagian tubuh yang lain), iskemia (penurunan aliran darah ke area otak), dan hemorragic
serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau

ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi. Otak

merupakan organ yang sensitif, otak tergantung pada ada tidaknya suplai darah, oksigen, dan

glukosa. Bila otak tidak mendapatkan suplai darah dan kekurangan oksigen seperti halnya yang

terjadi pada serebra vaskuler otak akan segera mengalami perubahan, kematian dan kerusakan

permanen akan terjadi. Hipoksia ini dapat menyebabkan iskemi otak dalam waktu singkat

menyebabkan defisit sementara, sedangkan iskemi dalam waktu selama 15 sampai 20 menit

menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai edema otak.

Gejala yang ditimbulkan karena stroke tergantung pada pada daerah otak yang terkena, dengan

hal tersebut dapat menimbulkan komplikasi yang meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran

darah serebral dan luasnya area cedera. Dan jika stroke tidak tertangani akan mengakibatkan

kematian.

Menurut Brunner & Suddarth dalam buku Keperawatan Medikal Bedah mengatakan stroke

menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lokasi lesi (pembuluh mana yang

tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah darah aliran darah kolesterol)

yaitu: Kehilangan motorik yang menyebabkan kontrol volunter terhadap gerakan hemiparesis

(kelemahan salah satu tubuh), kehilangan komunikasi yang berupa: disantria (kesulitan

berbicara), afasia (kehilangan bisara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan yang

dipelajari sebelumnya), gangguan persepsi dalam menginterpretasikan dalam sensasi (kesulitan

dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, disfungsi kandung kemih karena

ketidakmampuannya dalam menggunakan urinal karena karena kerusakan kontrol motorik.

E. Komplikasi
1. Hipoksia serebral

Diminimalkan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat di otak.

2. Penurunan aliran darah serebral

Tergantung pada tekanan darah curah jantung, dan integritas pembuluh darah.

3. Embolisme serebral

Dapat terjadi setelah infrak miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung

prostetik.

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala stroke

a. Kelemahan dan kelumpuhan dari otot

b. Hilangnya perasaan pada permukaan tubuh

c. Kesulitan bicara

d. Gangguan pandangan

e. Pusing

f. Nyeri kepala

g. Menurunnya kesadaran bahkan sampai hilang kesadaran

G. Penatalaksanaan Medis

1. Perawatan umum
a. Jalan nafas dibebaskan dari lendir dan lidah

b. Koreksi kelainan gas darah

c. Tensi dipertahankan pada tingkat optimal

d. Masukan kalori dan keseimbangan cairan elektrolit dipertahankan

e. Posisi berbaring diubah tiap 2 jam

2. Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi:

a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3- 5 hari setelah

infrak serebral.

b. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberat trombosis atau

embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting

dalam pembentukan trombus dan embolisasi.

H. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan memperhatikan proses keperawatan. Dalam

mengkaji, harus memperhatikan data dasar Klien. Informasi yang didapat dari klien (sumber data

primer), data yang didapat dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi

atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat, atau anggota tim

kesehatan merupakan pengkajian data dasar. Pengumpulan data menggunakan berbagai metode

seperti observasi (data yang dikumpulkan berasal dari pengamatan), wawancara (bertujuan

mendapatkan respons dari klien dengan cara tatap muka), konsultasi, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan. Manusia mempunyai respons

 terhadap masalah kesehatan yang berbeda sehingga perawat harus mengkaji respons klien

terhadap masalah secara individual dengan melakukan pengkajian sebagai berikut ini :

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,

perkerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa

medis.

2. Keluhan utama

Biasa didapatkan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3. Riwayat Penyakit sekarang

Serangan stroke, sering kali serangannya sangat mendadak pada saat klien sedang melakukan

aktifitas, biasanya terjadi nyeri kepala, pusing, mual, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala

kelumpuhan separuh badan, atau gangguan pungsi otak lainnya.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,

kontraksi oral yang lama, pengunaan obat anti koanggulan, aspirin dan kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.

6. Aktivitas : gejalanya adalah merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat
 (nyeri/kejang otot). Tandanya adalah ganguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia),

dan terjadi kelemahan umum. Ganguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran.

7. Sirkulasi : gejalanya adalah riwayat jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK,

endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural. Tandanya adalah hipertensi

arterial sehubungan dengan adanya emboli/malformasi vaskuler. Nadi : frekuensi dapat

bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat obatan, efek stroke pada

pusat vasomotor). Disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka

oarta yang abnormal.

8. Integritas Ego: gejalanya adalah peasaan tidak berdaya , putus asa. Tandanya adalah emosi yang

labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira. Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

9. Eliminasi : gejalanya adalah perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria.

Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).

10. Makanan/Cairan : gejalanya adalah nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut

(peningkatan TIK) kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorakan, disfagia.

Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tandanya adalah kesulitan menelan (

gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor risiko)

11. Neurosensori : gejalanya adalah pusing/sinkope (sebelum serangan /selama TIA), sakit kepala;

akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau suarakhnoid, kelemahan

/kesemutan /kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan dalam berbagai

derajat pada stroke jenis yang lain); sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh. Penglihatan

menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, (kebutaan monokuler), penglihatan

ganda(diplopia), dan gangguan yang lain. Sentuhan: hilangnya rangsang sensorik kontralateral

(pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang kadang pada ipsilateral (yang
 satu sisi) pada wajah. Ganguan rasa pengecapan dan penciuman. Tandanya adalah status mental/

tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik : ketidaksadaran biasanya

akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami. Ekstremitas :

kelemahan/paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks

tendon melemah secara kontralateral. Afasia: gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin

afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), reseptif (afasia sensorik), yaitu kesulitan

untuk memahami kata kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal

dua hal diatas. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkan

motorik saat pasien ingin menggerakkannya ( apraksia). Kekakuan nukal (biasanya karena

pendarahan), kejang (biasnya karena adanya pencetus pendarahan.

12. Nyeri/Ketidaknyamanan : gejalanya adalah sakit kepala dengan intensitas berbeda beda (

karena arteri karotis terkena). Tandanya adalah tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,

ketegangan pada otot/fasia.

13. Pernapasan ; gejalanya adalah merokok (faktor risiko). Tandanya ketidakmampuan

menelan/batuk/hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan/atau tak teratur. Suara

nafas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).

14. Keamanan : tandanya adalah motorik/ sensorik : maslah dengan penglihatan. Kesulitan dalam

menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).

15. Interaksi Sosial : Tandanya adalah maslah berbicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

16. Penyuluhan/Pembelajaran : gejalanya adalah adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke

(faktor resiko), pemakaian kontraksepsi oral, kecanduan alkohol (faktor risiko).

17. Pemeriksaan Diagnostik adalah

a. Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, LED, trombosit, agregrasi trombosit, lipid, gula, asam urat,

ureum kreatinin, waktu pendarahan, waktu pembekuan, astrup, elektrolit, urin rutin.

b. Pungsi lumbal ( atas indikasi )

c. EKG

d. Radiologi : thorax, CT Scan, MRI, Arteriografi.

I. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan

spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan risiko tinggi.

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,

peningkatan TIK, hipoksia.

2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguan kerusakan pusat

pernafasan, peningkatan TIK.

3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan in

adekuat penurunan penyerapan nutrisi

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,

komplikasi

J. Perencanaan Keparawatan
 Perencanaan keperawatan, hal ini dilakukan untuk menanggulangi masalah dengan cara

mencegah, mengurangi, dan menghilangkan masalah. Selain itu, untuk memberikan kesempatan

pada perawat, klien, keluarga, serta orang terdekat dalam merumuskan rencana tindakan.

Perencanaan keperawatan adalah dilaksanakan setelah menentukan tujuan apa yang akan

dilakukan.

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,

peningkatan TIK, hipoksia.

Tujuan : perfusi jaringan cerebral adekuat

Kriteria hasil :

a. Kesadaran composmentis

b. Tanda vital dalam batas normal

c. Penglihatan normal

d. Fungsi sensorik dan motorik meningkat.

Rencana Keperawatan :

a. Kaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.

b. Observasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda misalnya

kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang.

c. Observasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan mental

(cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri kepala,

gerakan bola mata).

d. Hindari tindakan valsava manuver

e. Cegah peningkatan suhu tubuh

f. Untuk gangguan fungsi serebral : pertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35

45 derajat (leher lurus dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda tanda

TIK.

g. Kurangi edema dan efek efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang sakit,

anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi

indikasi.

h. Anjurkan untuk bed rest

i. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan

2. Resiko tinggi/aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan pusat

pernafasan, peningkatan TIK.

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :

a. Pernapasan 16 20 x/mnt

b. Retraksi otot pernapasan negatif

c. Pola nafas normal, bunyi nafas bersih/vesikuler

d. Saturasi O2 95%

Rencana keperawatan :

a. Kaji status pernafasaan klien

b. Kaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan

c. Auskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien

d. Monitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian O2.

e. Beri posisi kepala 15 45

f. Monitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental

g. Monitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis)

h. Kurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan

i. Latih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif

j. Rubah posisi tidur tiap 2 4 jam

k. Pasang gudel dan suction bila perlu

l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.

3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

Tujuan : peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal

Kriteria hasil :

a. Tampak peningkatan mobilitas

b. Kekuatan otot meningkat

Rencana keperawatan :

a. Kaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Cegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit.

c. Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila tidak ad

kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif

e. Ajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami penurunan

sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari jatuh,

meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f. Beri dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan. Gunakan

lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g. Observasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler, kondisi

klien akibat peningkatan TIK

h. Bantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu

i. Minimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi

4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan

inadekuat penurunan penyerapan nutrisi

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria :

a. Porsi makan habis

b. BB dalam batas IMT(Indeks Massa Tubuh)

Rencana keperawatan :

a. Tentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi

b. Timbang BB secara berkala jika mungkin

c. Kaji kemampuan menelan dan mengunyah

d. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin

e. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

f. Ciptakan suasana yang membangkitkan selera makan

g. Hindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan.

h. Ajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan.

i. Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.

j. Anjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering

k. Motivasi klien mematuhi diet

 l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral

Tujuan : klien dapat tetap berkomunikasi

Kriteria :

a. Tampak peningkatan kemampuan berkomunikasi

b. Tidak tampak frustasi

Rencana keperawatan

a. Kaji kemampuan komunikasi klien

b. Gunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan menghadap

ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan / gerakan

untuk meningkatkan komunikasi

c. Berikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat

d. Ungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi.

e. Jelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi

f. Gunakan perantara ahli bila perlu.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,

komplikasi

Tujuan : klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.

Kriteria :

a. Klien dan keluarga dapat tahu penyebab yang terjadi yang sudah dijelaskan

b. Klien mematuhi aturan pengobatan dan perawatan

Rencana keperawatan

a. Kaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Identifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif

(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).

c. Beri dan fasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Beri kesempatan bertanya dan libatkan dalam perawatan

e. Beri pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan yang

dilakukan klien / keluarga.

K. Penatalaksanaan Keperawatan

Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan

perencanaan yang telah dibuat dan mengacu pada rencana keperawatan dengan melibatkan klien

dan kesehatan yang lain dengan pelaksanaan.

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan penurunan aliran darah : obstruksi arteri,

peningkatan TIK, hipoksia.

a. Mengkaji dan evaluasi perubahan perfusi jaringan : tingkat kesadaran, tensi, pernafasan.

b. Mengobservasi dan minta klien melaporkan sensasi yang tidak biasa/baru dirasakan berbeda

misalnya kesemutan, kebas, penurunan kemampuan mengerakkan jari, nyeri yang tidak hilang.

c. Mengobservasi dan minta klien melaporkan akibat penurunan perfusi serebral : gangguan

mental (cemas, binggung), pingsan, reaksi pupil terhadap cahaya, penglihatan kabur, nyeri

kepala, gerakan bola mata).

d. Menghindari tindakan valsava manuver

e. Mencegah peningkatan suhu tubuh

f. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat, beri posisi head up 35 45 derajat (leher lurus

dengan tulang belakangan), monitor status neurology dan tanda tanda TIK.
g. Mengurangi edema dan efek efek pada fungsi : lepaskan perhiasan dari anggota gerak yang

sakit, anjurkan untuk menggerakan anggota gerak yang sakit 2 4 x/jam, jika tidak ada kontraksi

indikasi.

h. Menganjurkan untuk bed rest

i. Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan medis dan pemeriksaan

2. Resiko tinggi / aktual ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ganguam kerusakan pusat

pernafasan, peningkatan TIK.

a. Mengkaji status pernafasaan klien

b. Mengkaji penyebab ketidak efektifan pernafasaan

c. Mengauskultasi bidang paru dan observasi pernafasaan klien

d. Memonitor hal yang berhubungan dengan pernafasan seperti : saturasi O2, AGD, pemberian O2.

e. Memberikan posisi kepala 15 45

f. Memonitor perubahan tingkat kesadaran dan status mental

g. Memonitor perubahan warna kulit, membrane mukosa, kuku (adanya sianosis)

h. Mengurangi pengaruh negative seperti kecemasan dan keletihan

i. Melatih nafas perlahan dan lebih efektif dan batuk efektif

j. Merubah posisi tidur tiap 2 4 jam

k. Memasang gudel dan suction bila perlu

l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan.

3. Keterbatsaan aktivitas dan merawat diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

a. Mengkaji keterbatasan aktivitas yang di alamai

b. Mencegah komplikasi imobilitas: ganti posisi, latih pernafasaan, jaga kebersihan kulit.
c. Mengajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif/pasif pada anggota yang sehat bila

tidak ad kontra indikasi.

d. Melakukan mobilisasi progresif

e. Mengajarkan klien tindakan kewaspadaan keamanan: lindungi daerah yang mengalami

penurunan sensasi dari panas/dingin yang berlebihan, latih jatuh dan bagaimana bangun dari

jatuh, meletakkan anggota gera dengan tepat, memeriksa alat bantu yang digunakan.

f. Memberikan dorongan penggunaan anggota gerak yang sakit / lemah jika memungkinkan.

Gunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit/lemah

g. Mengobservasi status penyebab kerusakan mobilitas fisik: tingkat kerusakan neuromuskuler,

kondisi klien akibat peningkatan TIK

h. Membantu pemenuhan kebutuhan klien, libatkan keluarga jika perlu

i. Meminimalkan perlukaan dan penekanan pada anggota tubuh yang sakit/lemah.

j. Kolaborasi dengan medis untuk penangan medis dan fisioterapi

4. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan

inadekuat penurunan penyerapan nutrisi

a. Menentuakan kebutuah kalori harian yang realistis dan adekuat, k/p konsultasi pada ahli gizi

b. Menimbang BB secara berkala jika mungkin

c. Mengkaji kemampuan menelan dan mengunyah

d. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium : HB , albumin

e. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

f. Menciptakan suasana yang membangkitkan selera makan

g. Menghindari prosedur yang menyakitkan/ tidak menyenangkan sebelum makan.

h. Mengajarkan dan bantu klien untuk beristirahat sebelum makan.

i. Mempertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah makan.

j. Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering

k. Memotivasi klien mematuhi diet

l. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi dan pemeriksaan

5. Gangguan komunikasi vebral berhubungan dengan kerusakan serebral

Pelaksanaan

a. Mengkaji kemampuan komunikasi klien

b. Menggunakan faktor meningkatkan pendengaran dan pengertian : bicara jelas, terang dan

menghadap ke klien, ulangi kemudian persingkat jika klien tidak mengerti, gunakan sentuhan /

gerakan untuk meningkatkan komunikasi

c. Memberikan metode alternative komunikasi : gunakan kertas dan pensil, isyarat

d. Mengungkapkan masalah frustasi terhadap ketidakmampuan berkomunikasi.

e. Menjelaskan pentingnya kesabaran dalam berkomunikasi

f. Menggunakan perantara ahli bila perlu.

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan, rehabilitasi, tanda dan gejala,

komplikasi

a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien / keluarga

b. Mengidentifikasi factor penyebab/penunjang yang dapat menghalangi penatalaksanaan efektif

(kesadaran/kemauan, pengetahuan, dukungan, dan sumber).

c. Memberikan dan menfasilitasi kebutuhan informasi yang cukup umtuk klien dan keluarga

d. Memberikan pujian dan dorongan untuk tindakan / kegiatan positif yang menyangkut kesehatan

yang dilakukan klien / keluarga.

 L. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk respons klien

terhadap intervensi keperawatan serta sebatas mana tujuan / kriteria hasil sudah tercapai. Tujuan

perawat melakukan evaluasi adalah menentukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang

telah di tentukan dan menilai efektivitas rencana keperawatan

1. Perfusi jaringan cerebral adekuat

2. Pola nafas efektif

3. Peningkatan mobilitas sampai dengan maksimal

4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi

5. Klien dapat tetap berkomunikasi

6. Klien dan keluarga tahu dan mengerti tentang informasi yang diberikan.

BAB III

TINJAUAN KASUS
 Pada BAB ini penulis menguraikan kasus yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi, penulis

mulai pengkajian pada tanggal 22 Desember sampai dengan 24 Desember 2014, dengan kasus

Stroke Iskemik, di Ruang Dahlia RSUD Tarakan Jakarta.

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien

Klien Bernama Ny. M, berumur 62 tahun, jenis kelamin perempuan, status menikah, agama

Islam, suku Betawi. Pendidikan terakhir klien SMA, bahasa yang digunakan klien setiap hari

bahasa Indonesia. Pekerjaan klien ibu rumah tangga, Alamat Kampung Sanggrahan Rt 010/005

Jakarta Barat.

Klien masuk ke RSUD Tarakan Jakarta, tanggal 20 Desember 2014, Pukul 09.30 WIB, Pada

tanggal 21 Desember 2014, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang Dahlia, No. Register 01-22-

75-33, dengan diagnosa medis Stroke Iskemik.

2. Resume

Klien Ny. M, berumur 62 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta Bersama keluarga, pada

tanggal 20 Desember 2014, pukul 09.30 WIB, dengan keluhan badan terasa lemas tidak mampu

untuk duduk atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Tindakan yang

dilakukan yaitu mengobservasi TTV, TD : 150/90 mmHg, N : 84 x/menit, Rr : 21 x/menit, S :

36,5 0C, infuse Ring Asering/ 12 jam, Diagnosa Medis Stroke Iskemik. Obat- obat yang

didapatkan yaitu Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram.
 Hasil laboratorium pada tanggal 22 Desember 2014, yaitu Hb 12,5 g/dl, Ht 34,8 vol%, Eritrosit

4,07 Juta/ul, Leokosit 8550 /ul, Trombosit 234000/ul, Ureum 45 mg/dl, Kreatinin 1,16 mg/dl,

GDS 376 mg/ dl. Pada tanggal 21 Desember 2014 pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang

Dahlia, saat perawat ruangan melakukan pengkajian didapatkan data TTV : TD : 150 / 90

mmHg, N : 84 x/ menit, S : 36,5 C, Rr : 21 x/menit, Klien terlihat lemah, kesadaran compos

mentis, kaki kanan dan tangan kanan lemas dan tidak dapat digerakan. Obat- obat yang

didapatkan Metformin 3 x 500 Mg, Cpg 1 x 75 Mg, Ksr 2 x 1 Mg, Piracetam 3 x 3 gram.

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSUD Tarakan dengan Keluhan badan terasa lemas tidak mampu untuk duduk

atau berdiri sendiri tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakan. Factor pencetus klien, darah

tinggi yang meningkat akibat emosi yang tidak terkontrol dan Diabetes Melitus, Timbulnya

keluhan pada klien secara bertahap, lama keluhan yang dirasakan 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit, upaya untuk mengatasi penyakit yang diderita klien, keluarga klien mengajak klien

untuk berobat ke RSUD Tarakan Jakarta.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat penyakit sebelumnya klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Dm 3 bulan, riwayat

alergi tidak ada, riwayat pemakaian obat captropil 2 x 25 mg.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram