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Caso de estudio
VALORACIN
DATOS GENERALES
Nombre: M.J. Edad: 60 aos Fecha de ingreso: 18-10-2014
Servicio: UCI
Fecha de valoracin: 17 -10-2014
Dx mdico: DCV Isqumico
Actividad Circulatoria
FC: 94x PA: 150/60 mmHg. PAM: 90 mmHg Pulso: regular
Edema: no
Riego perifrico: Pulsos perifricos presentes.
Llenado capilar: 3 segundos.
Manos y pies fros.
Lneas invasivas: catter venoso central en subclavia derecha e izquierda.
Recibi tratamiento tromboltico el 10/04/2014.
Ejercicio
Dependiente.
Hemiplejia izquierda.
Fuerza muscular: disminuida.
Comentario: Presenta vendaje en miembros inferiores.
Patrn de Eliminacin
Presencia de sonda vesical (colocada el 10/04/2014) y uso de paal.
Diuresis: 60cc orina clara en una hora.
Deposicin: El da anterior hizo deposicin blanda, el da de la evaluacin no hizo.
Tratamiento
1. Reposo absoluto.
2. Dieta enteral, por SNG 1500cc.
3. Dextosa 5% AD 1000 + 1amp ClK I
4. Manitol 50cc EV c/6h.
5. Heparina 1cc s/c c12h.
6. Captopril 25 mg c/8 h.
7. Fenitona 100mg EV c/8h.
8. Ranitidina 1amp EV c/8h.
9. Diazepn 10mg EV PRN
10. VM: modo A/C, FiO2: 40%.
11. AGA, hemograma.
12. TAC cerebral de control.
PLA DE CUIDADOS
Intervenciones
- Monitorizar las funciones vitales: (FC < 60 x > 100 x, respiracin Cheyne Stokes,
elevacin de la presin sistlica indican aumento de la PIC).
Monitorizar estrictamente la PA, evitando los extremos de hipotensin e hipertensin.
Controlar la T y mantenerla dentro de los parmetros normales pues por cada grado de T
que se eleva, el flujo sanguneo cerebral aumenta un 30% y con esto se eleva la PIC.
- Valorar el nivel de conciencia utilizando la escala de Glasgow.
- Valorar la presencia de rigidez de nuca.
- Elevar la cabecera de 15 a 45 si no est contraindicado para permitir el drenaje venoso del
cerebro por gravedad.
- Mantener la cabeza alineada colocando almohadas a ambos lados del cuello para evitar la
flexin lateral del cuello que puede obstruir el drenaje venoso. Evitar flexionar los miembros
inferiores.
- Evitar el masaje carotdeo porque disminuye la circulacin sangunea y luego produce un
aumento brusco de la circulacin cerebral.
- Disminuir las actividades que estimulen al paciente como aspirar secreciones, cambios
posturales. Slo realizar las actividades esenciales y hacerlo en forma distanciada, hasta que
pase la etapa aguda. Si se realiza la aspiracin de secreciones, debe hacerse en menos de 10
segundos e hiperoxigenar antes y despus de aspirar.
- Mantener en lo posible un ambiente tranquilo, evitando estmulos fuertes (usar luz tenue, voz
baja, tocar suavemente al paciente).
- Medir la PIC indirectamente a travs de la presin de pulso (diferencia entre la presin
sistlica y diastlica) o directamente a travs del catter ventricular si tuviera.
- Realizar BHE
- Controlar diuresis horaria.
- Sugerir la administracin de ablandadores de heces si fuera necesario para evitar la maniobra
de valsalva.
- Administrar antihipertensivo: Captopril c/ 8h. con control estricto de la PA.
- Valorar la respuesta pupilar a la luz, el dimetro, la igualdad.
- Valorar la presencia y caractersticas del vmito.
- Administrar manitol 50ml c/6h EV.
- Monitorizar los valores de glucosa, para corregirla y evitar la hipoglicemia.
- Sugerir la administracin de analgsico si hubiera quejido de dolor, pues constituye un
estmulo nocivo para el paciente que eleva la PIC.
- Explicar a los familiares que mantengan una conducta tranquila y eviten conversaciones
estresantes.
- Hacer efectiva la TAC cerebral.
2. Perfusin tisular cerebral inefectiva relacionado con interrupcin del flujo arterial
cerebral secundario a DCV.
Objetivo
Paciente mejorar la perfusin tisular cerebral durante el turno.
R. esperados
Paciente recuperar el nivel de conciencia progresivamente.
Paciente presentar PPC > 80mmH.
Intervenciones
- Monitorizar nivel de conciencia.
- Monitorizar constantemente la PAM y evitar que baje de 85mmHg.
- Administrar estrictamente el volumen de lquidos indicados: dextrosa 5% EV, dieta enteral.
Intervenciones
- Colocar al paciente con la cabecera en 45 grados.
- Valorar el patrn respiratorio: frecuencia, ritmo, profundidad y uso de msculos accesorios.
- Valorar el color de la piel en busca de cianosis.
- Monitorizar la saturacin de O2.
- Valorar los resultados del AGA y tener cuidado de mantener una PCO2 entre 25 y 30mmHg y
una PO2 mayor de 85 mmHg.
Intervenciones
- Mantener al paciente en posicin semifowler durante la alimentacin.
- Medir el residuo gstrico antes de iniciar la alimentacin por SNG, si es mayor de 100ml
suspender.
- Verificar la posicin de la SNG en cada turno.
- Tener listo el equipo de aspiracin, si fuere necesario.
- Suspender la administracin de la dieta, si se va a realizar algn procedimiento. Es preferible
realizar primero el procedimiento antes de iniciar la dieta..
- Valorar la presencia de nuseas y vmitos si hubiera y registrar sus caractersticas.
- Asistir inmediatamente al paciente en caso de presentar vmitos.
- Administrar antiemtico si fuera necesario en coordinacin con el mdico.
7. CP Convulsiones
Objetivo
Disminuir el riesgo de convulsiones.
Intervenciones
- Observar constantemente al paciente.
- Aplicar Fenitona 100mg c/8h, diluido en 100ml Cl Na.
- Asistir al paciente en caso de presentar convulsiones y aplicar diazepn EV.
- Colocar barandales a la cama del paciente.
- Monitorizar funciones vitales cada hora.
8. CP Trombosis/embolia cerebral
Objetivo
Disminuir el riesgo de trombosis.
Intervenciones
- Valorar las extremidades inferiores: color calor o dolor.
- Controlar los pulsos perifricos.
- Realizar vendaje en miembros inferiores.
- Realizar ejercicios pasivos de miembros superiores e inferiores cuando pase la etapa
aguda.
- Administrar heparina 1cc s/c c12h.
- Evitar masajes en miembros inferiores.
- Cumplir con tratamiento de enfermedades cardiacas coexistentes.
10. Riesgo de deterioro de la mucosa oral y nasal relacionado con presencia de TET y SNG.
Objetivo: Paciente disminuir el riesgo a presentar lesiones en mucosa oral y nasal durante el
tiempo de permanencia de l TET y SNG.
R. esperados
Paciente presentar mucosa nasal libre de lesiones.
Paciente presentar mucosa oral libre de lesiones.
Intervenciones
- Valorar la mucosa oral y nasal en cada turno en busca de lesiones.
- Realizar la limpieza de las fosas nasales.
- Aplicar lubricante en fosa nasal donde se encentra la SNG.
- Cambiar de posicin la SNG si fuera necesario.
- Realizar la rotacin de TET cada 24 horas o cada vez que sea necesario.
- Mantener TET en posicin correcta evitando que traccione la mucosa oral.
11. Riesgo de infeccin relacionado a presencia de catteres venosos centrales, TET, SNG y
sonda vesical.
Objetivo
Paciente disminuir el riesgo de infeccin durante su hospitalizacin.
R. Esperados
Paciente presentar T entre 36 y 37.2C y FC menor de 90x.
Paciente presentar zonas de insercin de vas invasivas libre de signos de infeccin.
Paciente presentar secreciones traqueobronquiales blanquesinas.
Paciente presentar leucocitos menor de 10,000xmm3
Intervenciones:
- Valorar las zonas de insercin de las vas centrales en busca de signos de infeccin.
- Valorar el color de las secreciones traqueobronquiales.
- Controlar las funciones vitales: T, FC.
- Realizar el lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.
- Realizar higiene escrupulosa de la cavidad bucal.
- Realizar la curacin de las vas centrales cada 72h y cada vez que sea necesario.
- Cambiar los equipos endovenosos cada 24 horas.
- Limpiar la SNG en cada turno.
- Realizar manipulacin de TET con tcnica asptica.
- Realizar higiene perineal con tcnica asptica maana y noche.
- Valorar los resultados de leucocitos.
12. Dficit de auto cuidado: bao, vestido y uso de servicios higinicos relacionado
disminucin del nivel de conciencia.
Objetivo
Paciente presentar sus necesidades de auto cuidado satisfechas durante su hospitalizacin.
R. Esperados
Paciente presentar piel limpia y libre de malos olores.
Paciente presentar bata y ropa de cama limpia.
Paciente evidenciar cabello limpio y ordenado.
Paciente evidenciar uas cortas y limpias.
Intervenciones:
- Realizar bao diario proporcionando privacidad.
- Aplicar locin despus del bao.
- Realizar cambio de ropa de cama despus del bao y cada vez que sea necesario.
- Colocar paal y cambiarlo cada vez que se humedezca o realice deposicin.
- Realizar peinado del cabello.
- Realizar corte y limpieza de las uas de manos y pies.
13. CP Gastritis
Objetivo: Disminuir el riesgo de presentar gastritis.
Intervenciones:
- Explicar al paciente cada procedimiento aunque no est consiente.
- Administrar Ranitidina 50mg c/8 horas.
- Evitar hacer comentarios sobre el estado del paciente cuando se realiza la atencin directa.