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Control Prenatal Dr.

Frez

Atencin integral, de forma sistemtica en la que no se salten pasos, peridica y necesariamente debe ser
multidisciplinaria con enfoque biopsicosocial, entregada a la madre e integrando a la pareja o persona
significativa y familia, que incluye educacin para la madre y atencin del recin nacido. *Nunca con la madre
sola, porque a veces se olvidan de lo conversado. Definicin es pregunta de prueba.
El control prenatal incluye el control prenatal y los programas educativos de preparacin para el parto.
*El control prenatal se basa en la Gua Perinatal del Minsal (2015), es lo ms bsico y hay que saberlo y en el
Manual de Atencin personalizada de Procesos Reproductivos, ms conocido como el Manual Chile Crece
Contigo.
Existen varios modelos de atencin:
Periodicidad:

Modelo Clsico (12-13 controles) *Normalmente se utiliza en consultorios.


Control mensual hasta las 28 semanas
28 - 36 semanas: cada 2 semanas
37 semanas en adelante: semanal
Control Odontolgico (GES): ideal 14 - 20 semanas. Se realiza porque se encontr que la patologa
dental produce bacteriemias y esto genera sustancias inflamatorias que pueden interferir a nivel
uterino generando contracciones, considerndose un factor de riesgo para sntomas de parto
prematuro. Por lo tanto, mejorando la atencin dental de la madre se evitan partos prematuros.
Existe un programa ministerial y es vinculante para atencin privada (isapres).
Segn riesgo (4 controles + control postparto): se debe determinar en el primer control el nivel de riesgo,
usualmente utilizado en zonas en donde hay poco acceso a la atencin profesional.
Bajo riesgo: Ingreso antes de las 12 semanas, 26 semanas, 32 semanas, 36-38 semanas.
Alto riesgo (si tiene factores de riesgo para un parto con morbilidad): Ingreso antes de las 12 semanas
y derivacin al pesquisar riesgo en evaluacin inicial. Se hace evaluacin segn corresponda a cada
patologa.
Este modelo de atencin se basa en un estudio que hizo la OMS, tomando ms de 30.000 embarazos y
categorizndolos as. A partir de esto, determinaron que tiene los mismos efectos poblacionales que un control
peridico mensual, pero implica que hay que ser riguroso en fechas de control y cosas a realizar.
Tradicionalmente la mujer chilena tiene conciencia de que tiene que asistir a controles, por lo que no es difcil
tener un control activo; pero si toca ir a trabajar a un lugar donde hay escasez de recursos profesionales, este
es un buen modelo para ahorrar recursos y poder optimizarlos al mximo.
Organizacin de la atencin prenatal:

Nivel primario:
Consultorios generales (urbanos o rurales)
Centros de Salud Familiar (CESFAM)
Postas de Salud (atendida solamente por tcnicos paramdicos y cada cierto tiempo va un equipo de
profesionales a dar atencin) y Estaciones Mdico Rurales (no cuentan con personal de salud, es una
casa que cada cierto tiempo es ocupada por personal de salud y la gente del lugar se rene para ser
atendidos).
Nivel Secundario: *Tambin es ambulatorio.
Consultorio de Especialidades
Centros de Referencia de Salud (CRS)
Centros de Diagnstico y Teraputica (CDT) *Tienen pabellones de ciruga menor por lo tanto pueden
hacer cosas ms avanzadas.
*ARO II, se llama as porque es de nivel secundario. No existe ARO I.

Nivel Terciario:
Hospitales
COMPONENTES BSICOS DE UNA ATENCIN
Normalmente se hace en consultorio. Se basa en la primera atencin que idealmente se debe hacer antes de
las 12 semanas es muy larga, dura entre 45 minutos a 1 hora, porque se trata de pesquisar todas aquellas
condiciones que nos puedan afectar el proceso de embarazo, dentro de lo posible realizar evaluaciones
teraputicas y educar sobre emergencias. Se debe revisar todos los factores de riesgo, intervenciones, historia
clnica, examen fsico completo y sobre todo los antecedentes gineco-obsttricos como bito fetal, abortos,
cirugas abdominales, anomalas congnitas, etc.

Evaluacin Inicial:
Historia Clnica y antecedentes relevantes:
Muerte fetal o neonatal previa o 3 abortos sucesivos
RN <2.500 g o >4.500 g
Parto Prematuro previo <35 semanas
Anomala congnita mayor o cirugas uterinas previas
Hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo
Es importante saber si ha tenido cirugas uterinas previas. Por ejemplo, si una paciente ha tenido cesrea no es
lo mismo que haya tenido una miomectoma o una intervencin a nivel uterino sin embarazo, porque la cesrea
de trmino se hace en una porcin del tero que se denomina segmento, que se genera solamente en el ltimo
trimestre del embarazo. Cuando no tenemos segmento la ciruga tiene que hacerse en el cuerpo del tero, por
lo que quedan cicatrices corporales las que no tienen la misma fortaleza que una cesrea segmentaria. Por lo
tanto, una persona que ha tenido una ciruga previa sin embarazo, necesariamente va a terminar en una cesrea
por el riesgo que tiene esa cicatriz de abrirse o de provocarse una dehiscencia durante el trabajo de parto. *Es
variable si la incisin se hace en la misma cicatriz o no.
Complicaciones del embarazo actual:
Gestacin mltiple, casi todos terminan en parto prematuro o alteracin en la alimentacin de
alguno de los dos bebes. De partida es patolgico porque el tero est diseado para un feto
solamente.
Edad materna menor de 16 aos o mayor de 40. Edades extremas aumentan la morbimortalidad
de la madre.
Isoinmunizacin por factor Rh.
Sangrado genital (puede ser signo de aborto).
Presin arterial diastlica 90 mmHg. Es importante saber que la conducta es distinta en una
hipertensin crnica vs una hipertensin inducida por el embarazo (que se presenta despus de
las 24 semanas de gestacin).
Masa plvica, por ejemplo los cuerpos lteos qusticos. Se sabe que debe haber un cuerpo lteo,
que genera las hormonas para que no se pierda el embarazo, despus de la semana 12-14 esa
funcin es asumida por la placenta; hay veces que se hace qustico y puede medir 15 cms,
convirtindose en una gran masa pelviana que provoca molestias.
Patologas generales: Pueden alterar microvasculatura y dar problemas ms adelante.
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Patologa renal o cardaca que puede interferir con la vascularizacin de placenta
Abuso de sustancias que es frecuente en esta regin (preguntar directamente; si se puede
detectar antes se puede evitar que tenga efectos a nivel fetal).
Cualquier otra patologa o condicin mdica.
*Por la consanguinidad que hay en Chilo y reas rurales, existe un alto ndice de malformaciones y
enfermedades hereditarias, lo que tambin puede ser un factor de riesgo.
INGRESO A CONTROL PRENATAL
Se debe realizar una entrevista y examen, con la pareja o persona significativa, si la mujer lo desea, ya que
usualmente las madres estn preocupadas de otras cosas y no retienen todas las indicaciones del mdico.

Se debe realizar una anamnesis completa con enfoque familiar.


Datos generales.
Nombre, edad y actividad actual del progenitor.
Antecedentes mrbidos generales personales, de la pareja y familiares. Hbitos y adicciones.
Evaluacin de riesgo obsttrico (segn listado modelo OMS).

Tambin se debe incluir una Evaluacin Psicosocial Integral:


Pesquisa y anlisis de factores de Riesgo Psicosocial: Embarazo adolescente (pueden haber factores
dentro de su familia, por ejemplo en algunos lugares todava casan a nias con hombres mayores),
embarazo no aceptado, escolaridad menor 6 bsico (factor de riesgo para parto prematuro), falta
de apoyo social, abuso sexual, VIF, depresin y abuso o dependencia a sustancias.
Aplicar pauta breve.
Derivar si corresponde.
EJ: paciente VIH (+) que no puede recibir medicamentos en su domicilio, se hospitaliza.

Antecedentes gnecoobsttricos y perinatales.


Experiencia de lactancia cuando corresponda (si ha amamantado antes o no).
Antecedentes y evolucin de la gestacin actual.
Identificar factores y conductas de riesgo a exposicin de VIH, se mide mnimo 2 veces. *Actualmente
la tasa de VIH es alta.
Si se inicia tratamiento antiviral antes de las 28 semanas, el feto puede nacer con carga viral 0.
Si la madre tiene carga viral 0, entonces se trata como mujer normal y puede tener parto vaginal.
*Cesrea cuando las condiciones obsttricas son desfavorables o hay carga viral positiva.
*Si hay carga viral 0, tericamente se podra seguir con LM. Los nios siempre quedan con terapia.

Examen fsico general y segmentario.


Peso, talla.
Toma de PA por matrona, en todos los controles.
Examen de mamas.
Examen gnecoobsttrico, tacto vaginal si es necesario (porque es muy incmodo) y/o
especuloscopa si corresponde (si hay factor de riesgo). *Est muy generalizado que no se pueden
realizar exmenes con espculo, lo que es falso, de hecho las mujeres embarazadas tienen relaciones
sexuales durante todo el embarazo y no por eso presentan problemas.
Se deben tener precauciones para colocar el espculo, recordar que la vagina no es un tubo recto,
sino helicoidal que apunta hacia abajo cuando la mujer est en posicin de decbito (no apuntar
directo porque se choca con la pared vaginal anterior). Adems se genera progesterona a niveles
muy altos, provocando un moco ms espeso, por lo tanto la vagina est ms reseca y es ms difcil
colocar un espculo.
El espculo entra recto, entra diagonal y siempre relajando el msculo elevador del ano.
Frotis cervical 1er y 2do trimestre (PAP) si no hay contraindicacin y si corresponde segn norma
vigente (embarazo no es contraindicacin, aunque podra sangrar).
Evaluacin nutricional: Actualmente en Puerto Montt, hay malnutricin por exceso de 56-58% aprox. Y
de esos casi el 50% en rango de obesidad, lo que es factor de riesgo para desarrollo de hipertensin y
diabetes gestacional.
Deteccin de factores de riesgo: salud bucal, laboral, familiar.
Establecer el plan de atencin prenatal en conjunto con la gestante: en el hospital es el modelo clsico.
Decidir si va a seguir en atencin primaria o se va a derivar a atencin secundaria.
Si se queda en atencin primaria, se deben tomar todos los exmenes pertinentes.
Solicitud de exmenes de laboratorio que se repiten en 2do y 3er trimestre, variando solo un poco:
Pregunta de Internado: Por qu se toma cada examen?
Clasificacin de grupo sanguneo y factor Rh. Se toma para prevenir la isoinmunizacin. *Si la
mam es Rh negativo, se le debe tomar al padre y si este tambin es Rh negativo, se llega hasta ah
nomas. *Si la madre sale Rh positivo, da lo mismo que la pareja sea Rh negativo.
Hematocrito y hemoglobina. Para tener el nivel basal y para determinar si hay anemia. En el
embarazo se provoca un dficit de calcio y fierro, por lo tanto es comn que hacia el final tengan
anemia, ms an con la dilucin que tiene normalmente el volumen sanguneo.
Glicemia en ayunas. Para hacer diagnstico de diabetes.
Orina completa y urocultivo. Se toman porque en el embarazo existen las bacteriurias
asintomticas y las infecciones urinarias oligosintomticas o asintomticas, cualquiera de las dos
son factor de riesgo para parto prematuro. Aunque la paciente no tenga sntomas siempre se deben
revisar estos exmenes.
VDRL o RPR. Por la alta tasa de ITS. *Si presenta sifiilis en el tercer trimestre del embarazo, existe
riesgo de bito fetal porque cursa con una placentitis muy intensa, que puede o no terminar en
corioamnionitis, alterando la oxigenacin del feto y la guagua se puede morir asfixiada. Se deben
tomar cada trimestre.
Solicitud de Test de Elisa para deteccin de VIH. El MINSAL pide a lo menos uno al ingreso y otro al
tercer trimestre, algunos mdicos prefieren tomarlo en todos los trimestres, porque el contacto
puede ser en cualquier momento.
Serologa Chagas en regiones endmicas (Norte). Hasta el ao pasado se recomendaba desde la 4ta
regin hacia arriba, en este momento la epidemiologa cambi y en atencin primaria lleg un instructivo
para realizar una encuesta que es para saber si existen factores de riesgo; es un examen que se debe
implementar.
Otros exmenes que considere necesarios segn cada paciente.
Solicitud de ecografa, dependiendo de la edad gestacional que tenga. Es importante que exista una
ecografa antes de las 14 semanas porque eso permite generar una FUR operacional o confirmar la que
ya tiene, as teniendo una regla segura para un clculo de edad gestacional seguro. Sabiendo cuanto
tiene el embarazo, se puede comparar a ese feto con patrones de crecimiento.
Entregar beneficios del Programa Nacional de Alimentacin Complementaria.
Ahora hay una malnutricin por exceso, particularmente en personas de bajos recursos en esta regin
porque las verduras son caras y los alimentos a los que pueden acceder son ricos en carbohidratos.
Las leches para las mams tienen mal sabor, pero les han agregado hartas vitaminas y minerales para
mejorar las deficiencias.
Indicaciones teraputicas de condiciones biomdicas preexistentes, si corresponde.
Indicaciones generales y educacin individual con nfasis en:
Importancia del control prenatal y cumplimiento de indicaciones.
Medidas de prevencin para evitar complicaciones (dentales). *En Chile existe una cultura de
sobrealimentar a las embarazadas.
Importancia de la incorporacin de la pareja o a una persona significativa.
Segundo control y los siguientes:

Revisin de los antecedentes, completando datos si es necesario.


Realizar anamnesis dirigida a la evolucin de la gestacin. *Controles de menos duracin.
Examen obsttrico:
Medicin de altura uterina, palpacin, auscultacin de latidos cardacos fetales, monitoreo
materno de movimientos fetales (es un ndice de bienestar, ya que cuando el feto est con
restriccin en la alimentacin u oxigenacin disminuye sus movimientos).
Solo con una huincha se pueden detectar 2 de cada 3 restricciones de crecimiento uterino.
*Pregunta de examen de internado. Si no se tiene la huincha hay hitos significativos que se deben saber.
Para esto se debe considerar la obesidad de las pacientes, que puede dificultar la medicin.
Anlisis de FUR y FPP segn ecografa precoz.
Estimacin de peso fetal y cantidad de lquido amnitico con ecografa. Todas las ecografas deberan
tener el informe del percentil de crecimiento. La distribucin es en curva de Gauss, bajo percentil 10 se
denomina restriccin del crecimiento y sobre el percentil 90 son macrosmicos.
*Cuidado con la lectura de ecografas. Ver si dice embarazo por FUR o por biometra. Si dice edad gestacional
por biometra, significa que la guagua tiene el porte de esa edad gestacional y no necesariamente es la
correcta. Ejemplo: Embarazo nico, percentil 96, 35 semanas por biometra tiene el tamao de una
guagua de 35 semanas.

Interpretacin de exmenes de laboratorio y solicitud de exmenes complementarios en caso necesario.


Analizar la responsabilidad en el autocuidado y evaluar la efectividad de las indicaciones entregadas a
la gestante.
Evaluacin nutricional: es difcil lograr cambios en el embarazo, pero se debe intentar de todas formas,
sobretodo en el sentido de comer con calidad y de todo.
Evaluacin de riesgo obsttrico, segn definiciones de Gua Perinatal* pregunta de prueba
Detectar aparicin de factores de riesgo: social, mental, bucal, laboral, familiar.
Suplementacin de vitaminas y minerales: controversial, si la mujer tiene una alimentacin normal y de
calidad, solo requiere de suplemento de cido flico, calcio y fierro (para evitar la anemia).
Indicaciones generales y educacin individual:
El control prenatal y participacin del padre.
Alimentacin equilibrada.
Proteccin legal y laboral.
Importancia de la preparacin para la lactancia natural.
*Si practica deportes, que no haga deportes de impacto. Si la paciente realiza actividad fsica moderada,
debe mantenerse, ya que puede incrementar el flujo de las arterias uterinas incluso mejorando el peso fetal
(hasta 300g).

Evaluacin de sistematizacin de ejercicios indicados en el Programa Educativo.


Beneficios legales de la madre y del hijo.
Reforzar citaciones a sesiones educativas.
Segn Edad Gestacional de forma estandarizada:
Entregar educacin en Salud bucal (1y 3 control).
Promover el vnculo (3 control).
Reforzar las propias capacidades de llevar a trmino la gestacin, nacimiento (4 control).
Fomento de la lactancia materna (5 control).
Importancia de cumplir las indicaciones de tratamiento y/o derivacin a niveles de mayor complejidad.
Reforzar cuales son los sntomas y signos del Trabajo de Parto, Parto y signos de alerta. *Por ejemplo,
no todas las mujeres saben que es una contraccin, especialmente las primigestas.
Entrega de Licencia Prenatal 34 sem (5 control). Se pueden hacer modificaciones pero debe ser visto
por gineclogo.
Reforzar ejercicios piso pelviano (6 control): 5 veces a la semana 30 minutos, lo que disminuye la
Diabetes gestacional en 10%, malnutricin por exceso, aumenta el peso del feto en 10% por aumento
de la circulacin tero-placentaria.
Educacin para el parto a la gestante y su pareja o persona significativa. *Todo el sistema de atencin
ahora incluye a la pareja durante el trabajo de parto.
Importancia del control precoz de la purpera y recin nacido/a (antes de los 7 das de vida).
Medidas de prevencin para evitar la aparicin de complicaciones de la gestacin y puerperio. *Una
debilidad del sistema de atencin es que las pacientes estn 2-3 das mximo en el puerperio si todo y
tienen control en atencin primaria entre 7-10 das con matrona y luego al mes con el mdico, por lo
que pasa mucho tiempo sin atencin directa, por lo que debe conocer posibles complicaciones.
Adems los sntomas de depresin postparto se presentan entre la 3-4 semana, por lo tanto no
necesariamente una mujer estando hospitalizada va a presentar sntomas.
Orientaciones sobre regulacin de fertilidad (educacin para mtodos anticonceptivos) *Se est
implementando un programa para aquellas mujeres que tengan dificultades con mtodos
anticonceptivos.
Exmenes de laboratorio: de
forma estandarizada. *Es lo
mnimo que se le debe pedir a una
paciente.
24 28 semanas: Hematocrito
y Hemoglobina. Prueba de
sobrecarga glucosa oral 75g,
VDRL o RPR.
32 semanas de gestacin:
VDRL o RPR, VIH.
Urocultivo entre 28 y 32
semanas en caso de diabetes
mellitus por infecciones
urinarias asintomticas que
pueden predisponer a parto
prematuro.
36 semanas: cultivo vagino-perineal de Estreptococo grupo B (streptococcus agalactiae), es una
recomendacin, no es obligatorio en APS, en hospital se hace por screening selectivo.
*Explicacin de algunos puntos de la Tabla:
- El PAP se debe tomar, porque se toma del crvix uterino (idealmente de la unin escamo-columnar), es
externo al embarazo.
- Ecografa entre las 11-14 semanas para pesquisar trastornos de tipo aneuploida y entre las 22-24
semanas para evaluacin final de la morfologa fetal.
- Doppler de arterias uterinas de manera general, para ver si hay riesgos de generar problemas de
crecimiento o riesgo de preeclampsia severa.
- Cervicometra idealmente, ya que es esta es una de las regiones con ms alto ndice (llegando a 12-14%)
de parto prematuro a nivel nacional (5-8%).
- Si la paciente es Rh negativa no sensibilizada se toma el test de Coombs indirecto y si corresponde se
administra la gammaglobulina anti Rho (lo que ms adelante puede dar s (+)).
- Ecografa entre las 32-38 semanas para saber cunto pesa y proyectar cuanto va a pesar al momento del
parto, as se le puede recomendar la va de parto a la mujer.
- Hcto- Hb, porque si est con anemia se deben aplicar medidas correctivas antes de llegar al parto (en un
parto normal se sangra 1L aprox).
- Cultivo de Streptococcus. Si hay portacin desconocida (por ejemplo porque no se tienen resultados del
cultivo en el momento del parto) se acta como si lo tuviera. Efectos adversos de la Penicilina (de
eleccin) o Ampicilina (2da lnea) son insignificantes comparados con el beneficio.
ORIENTACIONES DE DERIVACIN *Informacin de la Gua Perinatal

Todas las pacientes con cesrea corporal deben ser


sometida a cesrea por el riesgo de rotura uterina, no
se induce trabajo de parto.
*cesrea electiva de termino en el segmento produce
una cicatriz que es de mejor calidad que puede elegirse
segn pauta para un parto normal.
*9-11 hb: anemia leve, 7-9 hb: anemia moderada,
<7 hb: anemia severa.

PNAC: programa nacional alimentacin suplementaria


Se categorizan segn peso, se les proporciona una leche que est fuertemente adicionada de vitaminas y otros
compuestos, con el objetivo de tratar de suplementar dficits alimentarios, ya que una mujer que se alimenta
mucho no significa que se alimente bien. No importa prepararlo como postre.

Mujer bajo peso: se le da 3 kilogramos de leche purita mam.


Mujer sobrepeso/obesa: se le da 1 kilogramo de leche purita mam.
Ecografas
Optimo es realizar al menos 4 ecografas.

I trimestre
11-14 sem
18-24 sem
30-34 sem
Prioridad:

18-24 sem
30-34 sem
11-14 sem
I trimestre
Si por diversos motivos no hay recursos para hacerlas todas, la ms importante es la de las 18-24 semanas
porque se hace el screening de malformaciones, de arterias uterinas (riesgo de preeclampsia) y del crvix
uterino (cervicometra para ver riesgo de parto prematuro). Si podemos agregar otra, agregamos la del ltimo
trimestre (30-34 sem), para saber el desarrollo del feto y si va a hacer restriccin tarda o no (curva de
crecimiento proyectada para saber si va a parto normal).
Talleres establecidos por normas (los consultorios estn implementados para hacerlo)

16-18 semanas: Iniciando a las madres en el conocimiento de la gestacin y el parto como un evento
normal.
22-23 semanas: Reforzando estilos de vida saludable y cuidados de la gestacin.
27-28 semanas: Aprendiendo a reconocer el trabajo de parto y parto.
32-33 semanas: Aprendiendo a amamantar, cuidados del recin nacido y del puerperio.
36 semanas: Reconociendo el lugar del parto y nacimiento, a travs de visita guiada a la Maternidad.
38 semanas: Participando en el proceso del Trabajo de Parto y Parto.
Beneficios legales *Pregunta de prueba

Subsidio Maternal: (En cdigo del trabajo)


Prenatal de 6 semanas (42 das) que se entrega desde la semana 34. No se puede adelantar excepto
con justificacin.
Postnatal de 12 semanas (c/licencia) + 12 semanas (extendido)(s/licencia) con subsidio completo o
18 semanas subsidio (media jornada). En caso de embarazo mltiple se agrega 1 semana por cada
hijo a partir del 2.
Padre: 5 das legales dentro del primer mes de vida del recin nacido, si madre toma postnatal de 12
semanas puede traspasar 6, si toma 18 puede traspasar 12 das al padre. *Infrecuente en la prctica.
Asignacin Maternal: Madres carentes de recursos y previsin social, similar a asignacin familiar. Se
entrega al 5 mes un certificado, con efecto retroactivo y mximo de 10 meses de 3-8 mil pesos por mes.
Cambio de labores: Art.202 Cdigo del trabajo. Si trabaja en una ocupacin considerada como
perjudicial, debe trasladarse sin perjuicio de remuneracin. Si el empleador no tiene como cambiarle la
funcin, debe seguir pagndole y sacarla del lugar, no corresponde dar licencia para esto, porque al dar
licencia se est delegando la responsabilidad a la aseguradora, y es responsabilidad del empleador.
Fuero Maternal: Art. 201 Cdigo del trabajo. Durante embarazo y por un ao luego del reposo
postnatal. La mujer no puede ser despedida (corre desde la fecha de concepcin o FUR). Un juez puede
suspenderlo.
Si el empleador quiere quitarle el fuero tiene que ir a juicio laboral y lo ms probable es que pierda el
juicio porque la justicia lo que establece es el bien mayor del nio.
Hora de alimentacin: Mximo 1 hora al da, hasta los 2 aos de vida del hijo. Puede ser tomada en una
vez o fraccionada en dos. *Esta hora no considera el tiempo de movilizacin.
Sala cuna: Cuando hay 20 o ms mujeres en una empresa debe existir una sala cuna, si no tienen el
empleador debe pagarle la sala cuna.
Subsidio por enfermedad del hijo menor de 1 ao. Tiene derecho a que le den una licencia. Art. 199
Cdigo del Trabajo.
Subsidio por enfermedad del hijo menor de 18 aos: Hasta por 10 das laborales al ao por hijo (hasta 2
semanas). Art. 199 bis Cdigo del Trabajo.