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Dr.

Rodrguez
Gobierno del Parto

Gobierno de parto se refiere bsicamente a cmo es el manejo clnico del trabajo de parto, y el parto. Los objetivos son
entender fundamentalmente que el parto es un proceso fisiolgico, por lo tanto, uno no debera decir paciente, si no
parturienta. De esto desprende que uno debe comprender los aspectos clnicos, fundamentos diagnsticos del proceso,
reconocer las alteraciones en la fisiologa (que es el fundamento en
el cual se puede gobernar el parto), cuales son las intervenciones Tipeo del semestre anterior:
necesarias para corregir eventuales alteraciones, y cundo hay que Uno de los problemas ms serios que tiene la sociedad
aplicarlas. Uno de los problemas ms serios que tiene la sociedad en la actualidad es la medicalizacin del parto, las
en la actualidad es la medicalizacin del parto, las mujeres parieron mujeres parieron solas por miles de aos, luego
solas por miles de aos, luego aparecieron las Dulas (mujeres que aparecieron las Dulas (mujeres que acompaan en el
acompaan en el trabajo de parto, no intervienen, disminuyen su trabajo de parto, no intervienen, disminuyen su nivel de
nivel de ansiedad), luego las parteras y por ltimo los mdicos que ansiedad), luego las parteras y por ltimo los mdicos
llegaron hace 300 aos. que llegaron hace 300 aos.

Parto es la expulsin del feto, lo que precede a la expulsin del feto


es el trabajo de parto. El trabajo de parto es el proceso fisiolgico
que conduce finalmente a la expulsin, y el elemento principal de trabajo de parto es la contraccin uterina. Se
denomina Parto eutcico cuando todo ocurre de manera fisiolgica y distcico cuando hay cualquier alteracin de la
normalidad.

Cundo se inicia el trabajo de parto?

Se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duracin para producir el borramiento y la
dilatacin cervical. Para esto es necesario que las miofibrillas se contraigan e interacten todos los factores involucrados
en el determinismo del parto. Este es un proceso muy complejo en el que intervienen factores maternos y fetales, como
el aumento del estriol, disminucin de la progesterona, aumento de los receptores de oxitocina, cortisol fetal, etc.
Las contracciones son dolorosas porque producen hipoxia miometrial, los vasos transcurren entre medio de las
miofibrillas y cuando estas se contraen, se colapsa el vaso provocando hipoperfusin e hipoxia. La contraccin produce
compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y en el segmento inferior, que son los nicos lugares que tienen un
grado de inervacin dolorosa en el tero. Adems, la traccin produce distensin del cuello durante la dilatacin, y el
peritoneo que cubre el tero tambin se distiende por efecto de la contraccin. Dentro del tero en s mismo no existen
receptores de dolor, los receptores de dolor rodean el tero, pero no estn en el miometrio propiamente tal.

Las contracciones son involuntarias, actan como la musculatura lisa, son comandados por marcapasos que fijan cuando
se contrae el tero, al principio existe ms de un marcapaso, por eso al comienzo del trabajo de parto las contracciones
suelen ser incoordinadas, hasta que alguno se hace dominante. Estos generalmente se encuentran en el fondo uterino,
cercano a la unidad tero- tubrica (cuernos uterinos). El marcapaso no es una estructura anatmica, simplemente es un
grupo de miofibrillas que, por alguna razn, que no est bien comprendida, tienen un umbral de excitacin menor, osea
que se excita ms rpidamente frente a la oxitocina que produce cambios en la membrana a travs de alteraciones en el
canal de Na.

El tono basal del tero es ms o menos 8-12 mmHg, la intensidad habitual de una contraccin fisiolgica llega en
promedio a los 50-70 mmHg, incluso hasta los 100 mmHg, aunque es raro de ver, y en este caso hablaramos ms de
contracciones hipertnicas.
La frecuencia normal es entre 3 y 5 contracciones cada 10 minutos, bajo Tipeo del semestre anterior:
esto se llama hiposistola (tipeo del semestre pasado dice hipodinamia), La contraccin es perceptible alrededor
sobre esto se llama polisistola (tipeo del semestre pasado dice de los 25-30 mmHg, y comienza a ser
Hiperdinamia), y la duracin total de la contraccin desde que empieza dolorosa sobre los 30 mmHg, si es
hasta que termina es de 2-3 minutos. La contraccin no es perceptible por francamente dolorosa es sobre los 50
palpacin desde el primer momento en una mujer delgada, menos en una mmHg, durando entre 30-50 segundos
(la parte dolorosa).
mujer obesa, pero comienza a ser perceptible alrededor de los 25-30 mmHg, la contraccin subjetiva y dolorosa se
produce a partir de los 50 mmHg, durando entre 35 segundos y 1 minuto (slo la parte dolorosa).

El marcapaso es funcional, no es una estructura anatmica, y el tero de contrae de manera til por un principio que se
conoce como la triple gradiente descendente, que produce el parto de manera eficaz, porque si un tero se contrajera de
manera uniforme, no tendra un mecanismo propulsor. Para que el feto sea propulsado, la contraccin se inicia, es de
mayor intensidad (porque la mayor concentracin de miofibrillas est a este nivel), y es ms larga en el fondo uterino, y
se va propagando hacia la parte baja del tero y termina simultneamente en todo el tero, esto implica, como se dijo
anteriormente, que la contraccin del fondo dura mucho ms tiempo. Esto logra que el efecto de la contraccin uterina
sea propulsiva.

Las contracciones van a producir cambios fsicos en el del cuello, el cuello, en este punto, ya ha experimentado cambios
bioqumicos por efecto de todos los mecanismos del determinismo del parto, pero al empezar la contraccin, se
tracciona el cuello que esta fijo por los ligamentos que lo rodean, el retinatum uterin, los cardinales, los uterosacros y
los cervicales, que son relativamente rgidos, por lo tanto al contraerse, el cuello no se lleva hacia arriba, si no que
empieza a cambiar de tamao y apertura, y esta la explicacin del borramiento y dilatacin cervical. En la primigesta
normalmente el borramiento ocurre antes de que el cuello comience a dilatarse; comienza con un cuello cerrado y largo
que se comienza a acortar antes de comenzar a dilatarse, en la multpara generalmente se tiene un cuello abierto y el
borramiento/dilatacin ocurren simultneamente. La primigesta, por lo tanto, recin se dilata cuando hay borramiento
total, en cambio la multpara puede llegar a etapas avanzadas de trabajo de parto, muy dilatada, pero con un cuello que
an no ha terminado de borrarse, que est grueso. Uno en base a esto debe hacer un juicio clnico; si tengo una
multpara con 5cm de dilatacin y un cuello de 2cm, es ABSOLUTAMENTE NORMAL, pero si tengo una primigesta con un
cuello de 3-4cm y que todava sigue grueso, implica que el cuello no est maduro, porque normalmente la primigesta
primero borra, y luego dilata el orificio cervical externo.

Por qu ocurren las modificaciones de cuello que conducen al borramiento y dilatacin?


Ocurren por cambios hormonales locales, y generales: las prostaglandinas que se generan en la unin del saco amnitico
con el cuello, estrgenos (estriol), la disminucin de progesterona, que produce que aumente la proporcin de fibras
elsticas vs colgenas, y el xido ntrico y la relaxina que tienen efectos similares
El estiramiento del cuello provocado por la contraccin, produce el reflejo Ferguson, es decir, un aumento de las
contracciones uterinas. Empricamente se ha demostrado que la manipulacin del cuello aumenta la frecuencia y la
intensidad de la contraccin, el mecanismo absoluto no est claro, pero se cree que se por produce el aumento de la
secrecin de prostaglandinas a nivel cervical, y porque aumenta la secrecin de oxitocina. Adems, est mediado por la
mdula espinal (por esto es un reflejo); este reflejo se produce fundamentalmente por las modificaciones del cuello
producidas por las contracciones, tambin puede ocurrir por la estimulacin del pezn (por eso es que se puede utilizar
como un mecanismo de induccin del parto) o por dilatacin de las paredes vaginales. Es debido a esto que el coito est
contraindicado en los momentos finales del embarazo porque puede producir la aparicin de contracciones. Todo este
reflejo se produce a nivel T3, T4 y T5, la iniciacin de este reflejo llega al hipotlamo e induce a la neurohipfisis a
producir ms oxitocina que es la que provoca la contraccin.

En el trabajo de parto hay fenmenos activos y pasivos:

Activos:
Fundamentalmente la contraccin uterina (ms importante).
En el momento expulsivo tambin son importantes:
o La contraccin voluntaria o involuntaria de la prensa abdominal.
o La del diafragma que ocurre cuando la mujer puja
o La relajacin de la musculatura perineal que ocurre como reflejo al pujo.
Pasivos: ocurren como consecuencia de los activos.
Formacin del segmento inferior: normalmente comienza el desplegamiento del segmento alrededor de las 26-
27 semanas, cuando aparecen las contracciones de Braxton-Hicks (su principal efecto es distender la unin
tero-cervical y transformar el istmo, en el segmento, que tiene muy pocas fibras musculares y muchas
colgenas y elsticas)
La expulsin del tapn mucoso: que ocurre por abrirse el cuello, por lo cual el tapn se desprende de las criptas
cervicales donde estaba fijado
El borramiento y la dilatacin del cuello: que ocurre como consecuencia de la contraccin que la tracciona
La formacin de la bolsa de agua: que, por efecto hidrosttico, en su punto ms declive, gracias al aumento de la
presin del tero, acumula lquido amnitico en el polo inferior
La ruptura espontanea de las membranas: que ocurre porque se produce un punto ms dbil por la dilatacin y
gracias a las contracciones se rompen.
La dilatacin de la vagina, vulva y perin: que ocurre simplemente por el paso del mvil,
Todos los mecanismos del parto y las deformaciones clsicas del feto: tambin son fenmenos pasivos, porque
ocurren como consecuencia de la contraccin que produce que el mvil se desplace.

Esquema del segmento inferior:


Cuando hay un obstculo al parto, por ejemplo, un feto de tamao muy grande, que no puede progresar, el segmento se
sigue distendiendo, y esto finalmente puede llevar a la rotura uterina, adems la distencin excesiva del segmento puede
producir un cambio en la forma del tero, que incluso puede ser palpable, llamado el tero en guitarra, el cual es un
signo de alarma.

En el trabajo de parto, las contracciones tienen una frecuencia de 3-5 en 10 minutos, la duracin perceptible es de 30 o
ms segundos, son dolorosas, y deben estar presentes por lo menos una durante una hora para poder establecer el
diagnstico, porque en ocasiones, las contracciones parten y luego se pasan. Adems de las contracciones, se dice que el
trabajo de parto es activo cuando el cuello uterino ya es central, tiene algn grado de borramiento y una dilatacin de al
menos 2cm. Para el diagnostico formal de trabajo de parto, se establece con 3 o ms contracciones en 10 minutos y un
cuello dilatado de 3 cm.

Desde el punto de vista clnico, uno divide el parto en etapas:


1. Dilatacin: desde que comienza el trabajo de parto hasta que se alcanza la dilatacin completa. Aqu hay dos
subetapas:
a. Fase latente o prdromo: es la que transcurre desde que el tero comienza a contraerse hasta que llega
a los 3 cm de dilatacin, la duracin es variable, en primigestas puede durar incluso 20 horas (tipeo
anterior dice 24hrs), sobre 20 horas se habla de fase latente prolongada. En las multparas puede
alcanzar hasta 14 horas en multparas, luego de las 14 horas se habla de fase latente prolongada.
b. Fase activa: ocurre entre los 3-10 cm, esto explica que la curva de trabajo de parto tenga una forma
sigmoidea. La velocidad de dilatacin es ms o menos de 1cm por hora en la primigesta, y 1,5-2cm en la
multpara.
i. Fase aceleratoria: va entre los 3-8 cm, curva asinttica, luego se aplana
ii. Fase desaceleratoria: 8-10 cm:
2. Expulsivo: periodo entre la dilatacin completa y la expulsin del feto (parto propiamente tal), en la primigesta
hasta 2 horas en condiciones fisiolgicas y en multparas hasta 1 hora. Si dura ms que esto, se habla de
Expulsivo prolongado.
3. Alumbramiento de la placenta: ocurre entre la expulsin del feto y la expulsin de la placenta. Si uno no hace
nada, en la primpara puede durar hasta 45 minutos, en multparas hasta 30 minutos, pero la conducta
recomendada en la actualidad es el manejo activo, sea administrar oxitocina una vez que ha salido el feto para
acelerar el alumbramiento, con el objetivo de disminuir el sangramiento.
4. Post-alumbramiento: algunos agregan esta etapa
Curva de Friedman
Describe lo que ocurre con la dilatacin del cuello a lo largo del tiempo, de forma fisiolgico. Si transcurre ms tiempo, se
debe intervenir

Conducta clnica normal:


Mujer llega a la urgencia y dice que tiene contracciones dolorosas. Lo que uno hace es verificar la historia, donde la
mejor fuente es el carnet perinatal, debido a que tiene toda la informacin requerida acerca de la normalidad o
anormalidad del embarazo. Se debe evaluar si lo que la paciente refiere, son sntomas de trabajo de parto: osea que
tenga contracciones dolorosas, por al menos una hora, que probablemente est expulsando el tapn mucoso, y que
pueda haber perdido lquido amnitico o sangre poco abundante (no es infrecuente que en el principio del trabajo de
parto se produzca un sangramiento, puesto que esta dilatacin cervical puede producir microdesgarros, y al
desprenderse el tapn mucoso que est firmemente adherido en las criptas glandulares, pueden provocar un pequeo
sangrado), si es muy abundante se debe evaluar por qu ocurre.
En lo que se refiere al examen fsico, se deben verificar los LCF, los signos vitales de la madre, altura uterina para ver si
coincide la edad gestacional, por palpacin se debe evaluar si hay contracciones uterinas (puede doler el abdomen por
patologas intestinales), la presentacin y posicin del feto, y finalmente un tacto vaginal para evaluar el cuello, y se debe
hacer una puntuacin de Bishop, porsiacaso se tuviera que intervenir para ver qu porcentaje de xito va a tener.
Una vez que decidimos que una mujer est en trabajo de parto, se le debe hacer un ingreso con los diagnsticos y todos
los datos y se debe ingresar a pre-parto, donde se verificara de nuevo, lo mismo que en urgencias: signos vitales
maternos cada 1-2 horas, presencia de contracciones uterinas, se controla peridicamente los LCF cada 15-30 minutos
(preferible en embarazos de bajo riesgo) o con monitorizacin continua (si es un embarazo de alto riesgo), la dinmica
uterina cada 30-60 minutos, que puede ser con monitor, o con la mano, para asegurarse que la frecuencia de la
contraccin sigue siendo normal.
Por lo tanto, la primera medida clnica de Gobierno de parto, es verificar que el trabajo de parto es real, verificar que
todas las cosas ocurren normales, y finalmente evaluar si esto produce progreso del parto; es decir la propulsin del feto
a travs del canal, porque ste es el evento final que me permite decir que el trabajo de parto est progresando. Si el
feto no avanza no hay progreso del parto, aunque todo lo anterior est funcionando.
Por lo tanto, el control de la dinmica, dilatacin y descenso, son los que me permiten evaluar que el parto est
progresando, y esto se evala con un tacto vaginal hecho cada 2 horas. Si las membranas estn rotas el tacto se hace
menos frecuente, debido a que significa riesgo de infeccin ascendente, por lo tanto, si hago un tacto vaginal voy a
arrastrar las bacterias de la vagina hacia la cavidad amniticas, en estos casos el tacto vaginal est relativamente
contraindicado, por lo cual se hace con menos frecuencia. Si hay anomalas como que la dilatacin no progrese de
manera adecuada, o que el feto no se propulse de manera adecuada, se deben tomar acciones correctoras, aqu es
donde empezamos a gobernar el parto.

Si no hay progreso, ah adopto acciones correctoras para corregir las anomalas, que se pueden hacer dependiendo del
caso de forma combinada:
Amniotoma: rotura artificial de las membranas. *Las membranas suelen romperse espontneamente despus
de los 5cm*
Aceleracin ocitcica: se utiliza fundamentalmente cuando la intensidad o la frecuencia de las contracciones es
baja para obtener el resultado necesario.
Analgesia o anestesia de conduccin: porque muchas veces la ansiedad provocada por el dolor, provoca cambios
que desde la corteza descienden a la neurohipfisis y disminuyen la liberacin de oxitocina.

Cmo evalo el progreso del trabajo de parto?

Utilizo como elemento de anlisis el partograma, que es un grfico donde puedo marcar la dilatacin (est en la ficha
que vimos). Para poder utilizarlo clnicamente, uno debe trazar las dos lneas paralelas, que no estn prehechas en el
pentagrama, y que se deben hacer cuando se alcance la fase activa del trabajo de parto, y que se hace de acuerdo a la
velocidad normal de dilatacin, que en la primpara es 1 cm por hora y en la multpara 1,5 cm por hora, de tal manera
que la pendiente ser distinta.
Se traza una lnea paralela llamada lnea de alerta (se inicia desde los 3 cm hasta los 10 cm de dilatacin), y una segunda
llamada lnea de accin (cuatro horas separada). Mientras el parto ocurra entre las dos lneas, normalmente no hay
necesidad de hacer nada (se puede hacer algo, pero no es forzoso), si se traspasa la lnea de accin, estoy obligado a
hacer algo.

Lnea de alerta
Lnea de accin

Se marca el progreso del descenso de la cabeza fetal con un circulo + una Y invertida para mostrar las suturas.

Otras tareas en el preparto:


Vigilar el bienestar materno y fetal: controlando con frecuencia signos vitales de ambos
Brindar atencin humanizada y emptica: recordando que el parto es un hecho humano, y NO mdico, sobre
todo porque se suele olvidar que las mujeres parieron sin auxilio durante unos cientos de miles de aos, que las
parteras llegaron hacen 4000 aos, y los mdicos recin a los 300 aos. Esto implica que fisiolgicamente una
mujer puede parir sola. *Cuenta historia de la seora que mariscaba, se fue a parir y luego volvi a mariscar con
la bendicin en brazos*.
Si enfrenta el parto con ansiedad, se genera estrs, se debe explicar que es un proceso fisiolgico
Se debe permitir la deambulacin: no es necesario que este en cama, debido a que la posicin vertical favorece
el descenso, la paciente puede adoptar la posicin que ella desee que no sea supina, lo ideal es que no est
acostada.
o Se ha demostrado que permitiendo la deambulacin existe:
Duracin ms corta del trabajo de parto: sobre todo del segundo periodo del trabajo de parto
(expulsivo)
Menor nmero de partos instrumentales
Menor nmero de episiotoma
Menos informes de dolor severo.
Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardiaca fetal
Hay mayor cantidad de desgarros perineales, pero en general suelen ser de 1 grado y mximo
de segundo grado.
La prdida de sangre suele ser un poco mayor: por lo cual en este caso est mucho ms indicado
la induccin del alumbramiento.

La monitorizacin debe realizar cuando sea necesaria.


Proporcionar compaa y apoyo:
o Responder todas las preguntas que la madre desee, facilitar comunicacin entre los que atienden, la
mujer y los acompaantes.
o Proporcionar seguridad: sobre todo dando una atencin emptica y humana.
o Acompaamiento: Parto vaginal espontneo (acompaadas 91% vs 71% sin acompaamiento), parto
instrumental (4 en acompaadas vs 16 en no acompaadas), cesreas, analgesia, amniotoma,
oxitocinaTodos los valores son significativamente mejores cuando la mujer sea acompaada con la
persona que ella quiere. De hecho, se ha comprobado que la mejor forma de acompaamiento es el
acompaamiento por OTRA MUJER. En algunas sociedades existen lo que se llaman las Dulas, que son
mujeres que trabajan acompaando el parto. Aqu el doctor habla que hubo una Dula en el hospital que
hizo maravillas, pero que las Matronas echaron porque les falta haloperidol c:
Manejar el dolor en el momento oportuno: cuando la mujer lo requiera, y no cuando al mdico le d la gana. Es
una obligacin y garanta AUGE.

Preguntas:
Martin: Una vez que ya se est en trabajo de parto, con dilatacin de 10cm, borrado de 100%...cunto tiempo se debe
esperar hasta pensar en tomar otra medida?
R: uno no debe iniciar acciones de parto en la primigesta hasta que la cabeza no haya descendido hasta el cuarto plano,
se debe esperar no solamente que la dilatacin est completa, si no que la cabeza haya descendido, en ese momento se
le dice que puje. Si se le hace pujar a una mujer primpara cuando el beb est en el primer o segundo plano, la mujer se
va a goatar en 15 minutos, y cuando se necesite el pujo verdadero, no va a tener fuerza. Dilatacin completa no significa
que en ese momento se deba hacer el parto se debe tener paciencia. En las multparas se debe esperar hasta que el
beb est en el tercer plano, no olvidar que en las multparas todos los mecanismos del parto pueden ocurrir en los
ltimos 2 o 3 cm de la dilatacin, y a veces cuando ya est la dilatacin est completa, si la cabeza no desciende, significa
que tengo una Distocia.
Si la guagua lleg hasta el 4to plano, y en ese momento la mujer puja y no lo puede sacar. En ese momento se puede
esperar hasta 45 minutos en la primigesta, y 30 minutos en la multpara, pero en general, nadie espera tanto y se acta
antes, sobre todo para evitar agotamiento materno.