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HISTORIA CLNICA INFANTIL

1. DATOS GENERALES:
Nombre: __________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________________
Edad (en aos y meses): ______________________________________________________
Direccin y telfono: _________________________________________________________
Grado escolar: ___________ escuela: ___________________________________________
Estado actual (motivo de consulta: ______________________________________________
2. DATOS GENERALES:
Nombre del padre: ___________________________________________________________
Ocupacin: _________________________________________________________________
Adicciones: _________________________________________________________________
Relacin con nio: ___________________________________________________________
Nombre de la madre: _________________________________________________________
Ocupacin: _________________________________________________________________
Adicciones: _________________________________________________________________
Relacin con nio: ___________________________________________________________
Relaciones de pareja: ___________________ Especificar razones: ____________________
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Hermanos sexo y edad:_______________________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano): __________________________________________
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Antecedentes familiares
Mdicos: ___________________________________________________________________
Psiquitricos: _______________________________________________________________
Txicos: ___________________________________________________________________
Reacciones de los padres ente el problema del nio: ________________________________
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3. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes:
Nmero de embarazos de la madre: ____________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas): ____________________
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Dificultades en el periodo perinatal y parto (normal, anoxia, cordn umbilical, placenta,


malformacin ictericia, preclamacia materna, etc.): __________ Cul?_________________
Semanas de gestacin cumplidas en el parto: __________________ incubadora: _________
Cuanto tiempo la requiri: _______________
Peso al nacer: ___________________ talla al nacer: ___________________
Recibi lactancia materna hasta los: _________ meses con bibern hasta _________ meses
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________________________
Tipos de solidos introducidos: __________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer hasta el primer ao: _____________________________
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Dificultades para dormir: ______________________________________________________


Reacciones del nio mientras duerme: ___________________________________________
Horas de sueo en la noche: _______________ horas de sueo en el da: ______________
Edad de gateo: _____________________ edad de ponerse en pie: ____________________
Edad al caminar: _________________ edad de inicio del lenguaje: ____________________
Enfermedades mdicas: ______________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ___________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ______________________________________________
4. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: __________________________
Escuela: ___________________________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: _________________________________
Problemas escolares (acadmicos, conductuales): __________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________________________
Qu no le gusta de la escuela? ________________________________________________
Cmo es con las tareas? _____________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares? _____________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo? ________________________
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Cmo se relaciona con la maestra? ____________________________________________


Cmo se relaciona con sus compaeros? ________________________________________
5. ASPECTOS DE SOCIALIZACION Y AFECTIVOS
Hace amigos con facilidad? ___________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se relaciona? ______________________________
Qu tipos de juegos realiza? __________________________________________________
Qu hace con los nios de su mismo sexo? ______________________________________
Cmo se relaciona con nios de otro sexo? ______________________________________
Por qu cosas e pelea con otros nios? _________________________________________
Qu lo hace feliz? __________________________________________________________
Qu lo entristece? __________________________________________________________
Que lo enoja? _____________________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? ______________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme en la actualidad? ______________________
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6. INTERESES Y PASATIEMPOS
Qu le gusta hacer en su tiempo libre? __________________________________________
Qu hace cuando esta solo? __________________________________________________
Qu no le gusta hacer? ______________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan? _______________________________________________
Cules son sus juegos favoritos? ______________________________________________
Alguna vez ha jugado al doctor, la mam o el pap? _______________________________
Qu tipo de programas ve normalmente? ________________________________________
7. DESARROLLO PSICOSEXUAL
Destete: __________ Qu tipo de alimentos prefiere? ______________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse? __________________________________________
Control anal: ____________ vesical diurno: ____________ vesical nocturno: _____________
Tcnica: ___________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? _______________________________________
Succin del dedo: _______________ tocar sus genitales: ____________________________
Dnde duerme? ____________________________________________________________
Con quin duerme? _________________________________________________________
Tiene cuarto propio? _____________________ comparte cama? ____________________
Alguna vez ha observado actos sexuales? _______________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ________________________________
Informacin sexual adquirida: __________________________________________________
Adolescencia
Menarquia: _______________ experiencia: _______________________________________
Polucin: _______________ experiencia: _________________________________________
Fue informado? ____________________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: _______________________________
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Noviazgo: _________ aceptacin familiar o rechazo familiar ante el noviazgo: ____________


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8. SUEO Y VIGILIA
Cuntas horas duerme durante la noche? _______________________________________
Cmo es su sueo? _________________________________________________________
Duerme durante el da? _________ Cunto tiempo? ______________________________
Cmo es su sueo? _________________________________________________________
Pesadillas: ____________ terrores nocturnos: _____________ sonambulismo: ___________
Enuresis: ________ encopresis: ________ onicofagia: ________ regresiones: ___________
Tics: ______ comvulsiones: _______ tricotilomania: _______ problemas de lenguaje: ______
Robo: _______ mentira: ________
9. CONDUCTA
Quin es responsable de la disciplina?: _________________________________________
Qu comportamientos de molestan del nio? _____________________________________
Qu tipos de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________

Por qu motivos es castigado normalmente? _____________________________________

10. OBSERVACIONES

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