Pae Aneurisma

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)
I. FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de Filiacin
Edad: 40 aos
Sexo: Femenino
Etapa de la Vida: Adulto Maduro
Lugar de Nac.: Lima
Fecha de Nac.: - / - / 1975
Grado De Instruc.: -
Ocupacin: -
Estado Civil: -
Nmero de hijos: Ninguno
Religin: Catlica
rea de coordinacin de PPP EAP ENFERMERA

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad, ingresa por guardia

acompaada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber
comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia,
visin borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.
1.3 Antecedentes Patolgicos:
Personales: Apendicetoma, cefaleas.
Hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)
Familiares:
PADRE: Fallecido por leucemia
MADRE: DBT II, Hipertensa
1.4 Diagnstico Mdico:
Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante
1.5 Tratamiento Mdico:
Dieta general astringente
AAS 250mg/da v/o
Clopidogrel 75 mg c/ 12 hrs. v/o.
Diclofenaco 75mg c/12hrs. v/o
Omeprazol 20mg/da v/o
Abbocath intermitente e/v
Rifampicina 600mg c/12hrs e/v
Cefalotina 1g c/ 6hrs e/v.
Clexane (ENOXAPARINA) 30mg c/12hrs s/c
Curacin inguinal con Pervinox y cubrir con apsitos

CSV y diuresis por turno 3
2. Recoleccin de Datos:
2.1 DOMINIO 1: Promocin de la salud:
Estilo de vida/hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)
Higiene: Buena
2.2 DOMINIO 2: Nutricin:
Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Peso aproximado:
75Kg.Talla aproximada: 1.75 mts.
2.3 DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio:
Urinaria: La paciente manifiesta miccin normal y espontnea, de

coloracin rojiza (por administracin de Rifampicina), olor normal.
Intestinal: Con una frecuencia de dos veces por da, de consistencia

diarreica.
Presenta ruidos hidroaereos.
2.4 DOMINIO 4: Actividad/Reposo:
Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior

derecho por ciruga realizada para colocacin de stent. Tiene indicado
limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posicin
semifowler (30).
Paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces

frecuentes en la institucin.
2.5 DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin:
Paciente mujer de 40 aos con diagnostico medico Aneurisma

Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante.
La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en

tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.

ESTADO NEUROSENSORIAL:
Visin: Reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.
Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.
Dolor: Manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpacin superficial; leve
dolor en regin lateral izquierda del cuello.
2.6 DOMINIO 6: Autopercepcin:
Paciente se encuentra en un proceso de adaptacin por la ciruga realizada

para la colocacin de stent (angioplastia coronaria).
Presenta palidez cutnea con temperatura conservada. Piel turgente,

presenta hematomas.
Presenta equimosis (hematoma) en miembro inferior izquierdo, en regin

inguinal.
Presenta escoriaciones en glteos. Inflamacin pbica debido a la infeccin

inguinal.
2.7 DOMINIO 7: Rol/relaciones:
Paciente se encuentra en un buen estado de comunicacin paciente

enfermera.
2.8 DOMINIO 8: Sexualidad:
Paciente no mantiene una relacin.
2.9 DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
La paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces

frecuentes en la institucin.
2.10 DOMINIO 10: Principios vitales:
Religin catlica

2.11 DOMINIO 11: Seguridad/proteccin
Paciente presenta una incisin quirrgica de colocacin stent.

Presenta un riesgo de cada, dado que no puede movilizarse sola.
2.12 DOMINIO 12: Confort
Paciente manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpacin superficial; leve
dolor en regin lateral izquierda del cuello.
2.13 DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo.
Adecuados para su edad.

II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Grupo de datos Base terica Anlisis e Evidenciado por

significativos por Interpretacin de (Caractersticas
Problema Factor
dominios datos Definitorias)
relacionado
Efectos adversos de la Rifampicina
DOMINIO 3: Eliminacin e La rifampicina puede afectar Los efectos adversos que

Intercambio negativamente a los riones y el hgado, afectan a nivel urinario
as como los sistemas urinario y se puede producir por
CLASE 1: Funcin reproductor. Algunos pacientes
Urinaria experimentan efectos secundarios severos
mltiples causas, una de
Efectos
en los riones, incluyendo el paso de ellas inflamacin a nivel
DATOS: sangre en la orina, inflamacin de los de los conductos Adversos de
Alteracin en la
tubos que conectan los riones a la vejiga, uretrales. Es por ello que los
- Hematuria eliminacin Hematuria
y la insuficiencia renal, incluso repentina. medicamento
tenemos que evaluar al urinaria
La inflamacin o dao a su hgado tambin s
- Disuria paciente
es posible, teniendo rifampicina. En casos (Rifampicina)
- Administracin raros, el uso de los resultados de la constantemente.
rifampicina en la colitis o inflamacin del
de
colon. Las mujeres en ocasiones reportan
medicamentos
cambios en la regularidad, duracin o
(Rifampicina) pesadez de la menstruacin, mientras que
el tratamiento con rifampicina.


significativos por Interpretacin de datos (Caractersticas
Problema Factor
dominios Definitorias)
relacionado
Flora intestinal afectada por los
DOMINIO 3: antibiticos: La flora intestinal
Eliminacin e modula la respuesta inmunizara Paciente presenta una
Intercambio del husped, puede modificar el afeccin a nivel de la
estado de inflamacin basal de flora intestinal,
CLASE 2: Funcin organismo y hasta alterar la produciendo un
digestin y absorcin de los
Gastrointestinal deterioro en la flora
nutrientes y afectar al peso
corporal, no me queda ninguna intestinal por la cual se Motilidad Efectos
DATOS:
duda que los antibiticos nos produce las
gastrointestinal Adversos al Diarrea
afectan. Aunque sus efectos deposiciones de
- Diarrea ineficaz medicamento
puedan ser a medio plazo consistencia diarreica.
reversibles, en algunas personas
- Presencia de pueden ser desencadenantes de
ruidos disbiosis persistentes, molestias
Hidroaereos a digestivas crnicas, reduccin de
nivel la resistencia a infecciones,
abdominal. trastornos metablicos etc....sobre
todo en consumidores repetidos.


Problema Factor
relacionado
La escoriacin es un tipo de
DOMINIO 11: Seguridad irritacin cutnea que se
/ Proteccin produce cuando existe un
La paciente presenta
constante frotamiento de piel
CLASE 2: escoriaciones a nivel de
con piel o piel con ropa. Las los glteos y esto se
Lesin fsica
escoriaciones producen llagas debe al frotamiento de
DATOS: rojas en la zona afectada. Las piel con la ropa por esa Factores
zonas ms comunes en razn presenta una Deterioro de la
- Escoriaciones en mecnicos Escoriaciones en
disminucin de la integridad
glteos. donde aparecen las (presin y glteos.
integridad cutnea. cutnea
escoriaciones son en los sujecin)
- Inflamacin
muslos internos, en las axilas,
pbica debido a
etc. Las llagas rojas producen
la infeccin
inguinal dolor en las zonas afectadas
haciendo de las actividades
diarias tediosas y molestas.

Grupo de datos Base terica Anlisis e Interpretacin Evidenciado por

significativos por de datos (Caractersticas
Problema Factor
relacionado
DOMINIO 12:
Confort
Los aneurismas en el
CLASE 1: Confort
cerebro ocurren cuando hay Paciente se encuentra
Fsico
una zona debilitada en la con dolor severo,
DATOS pared de un vaso cefalea. Refiere ser el
OBJETIVOS : sanguneo. Un aneurisma peor de su vida, esto
puede estar presente desde hace indicar que es un
Dolor agudo,
el nacimiento (congnito). dolor causado por
irritabilidad
Tambin puede desarrollarse aneurisma, paciente se Dolor Agudo Cefalea Severa Paciente refiere dolor
DATOS ms adelante en el encuentra irritable pero
SUBJETIVOS : a la vez tiene dificultad
transcurso de la vida, como
de movilizarse.
Paciente refiere sucedera despus de una
dolor lesin de un vaso
sanguneo.


Problema Factor
relacionado
DOMINIO 4: Paciente que deambula
Actividad/Reposo con ayuda, manifiesta
DATOS: dolor en miembro
- Posicin Es el estado en que la inferior derecho por
semifowler (30) persona experimenta una
ciruga realizada para
limitacin de la habilidad
- Inestabilidad en para el movimiento fsico colocacin de stent. Dolor en el
Alteracin de la Inestabilidad en la
la marcha. miembro inferior
independiente, ya que Tiene indicado limitar movilidad marcha
derecho
- Paciente refiere deambula con ayuda y
los movimientos
no poder refiere dolor en el miembro
conciliar el inferior derecho, adems forzosos.
sueo debido a tiene prescrito posicin Generalmente se
ruidos y luces semifowler..
frecuentes en la encuentra en posicin
institucin. semifowler (30).


Problema Factor
relacionado
DOMINIO 4: SUEO: El sueo es un
Actividad/Reposo fenmeno elemental de la
vida y una fase indispensable Los factores biolgicos,
CLASE 1:
de la existencia humana. Se conductuales o
Sueo/Reposo
puede definir como la ambientales, presentes
DATOS
disolucin fisiolgica del dentro de las horas de
OBJETIVOS:
estado de conciencia o como
sueo de la paciente, van
-Somnolencia uno de los cambios o
a generar una alteracin Presencia de luz
fenmenos bsicos que Trastorno del Por dificultad para
DATOS en este, haciendo que se y ruidos en la
ocurren en el sistema patrn de sueo conciliar el sueo
SUBJETIVOS: institucin
nervioso en cada ciclo de 24 fragmente y evitando que
-Paciente refiere horas. Los trastornos en el la paciente pueda
que no puede patrn del sueo son conciliar el sueo.
conciliar el sueo enfermedades que alteran
debido a presencia nuestro tiempo total de sueo,
de ruidos y a las lo fragmentan o simplemente
luces de la no se logra que sea reparador
institucin). sino lo contrario.


Problema Factor
relacionado
DOMINIO 6:
Autopercepcin
El paciente
El trastorno de la imagen psicolgicamente se
CLASE 3: corporal se define como una
Imagen corporal siente mal por la
preocupacin exagerada, presencia de manchas
que produce malestar, hacia Equimosis inguinal M.I
DATOS: en su cuerpo por ello se Trastorno de la
algn defecto imaginario o Lesin y escoriaciones de
siente incmodo y imagen corporal
- Manchas de extremado de la apariencia preocupado glteos
color rojizas fsica.
en la zona
inguinal


Problema Factor
relacionado
Dominio 1: Promocin La paciente presenta un

de la Salud estilo de vida
inadecuado,
Clase 2: Gestin de la Deterioro de la capacidad
principalmente el Tendencia de
salud para modificar el estilo de
tabaquismo, dicha adoptar Estilos de vida Tabaquismo 20
vida o las conductas de
DATOS: tendencia crea conductas para inadecuados cigarrillos al da
forma que mejores el problemas en su salud, la salud
- Tabaquismo 20 estado de salud. deteriorndola e incluso
cigarrillos al da poniendo en riesgo su
propia vida.


Grupo de datos significativos por Base terica Anlisis e Evidenciado por
dominios Interpretacin de (Caractersticas
Problema Factor
datos Definitorias)
relacionado
La hemorragia es la
salida de la sangre
desde el aparato
DOMINIO 11: circulatorio, provocada
Seguridad/Proteccin por la ruptura de vasos
El riesgo de
sanguneos como hemorragia que
venas, arterias y presenta el paciente
DATOS: capilares. Es una es por los Administracin
situacin que provoca anticoagulantes que Riesgo de de
- Administracin de _______
Anticoagulante una prdida de sangre, presenta ya que hemorragia Anticoagulante
(ENOXAPARINA) y puede ser interna o sabemos que si no (ENOXAPARINA)
externa. Los glbulos toma la Enoxaparina
rojos estn disminuidos puede sufrir
en la sangre (anemia), y desangramiento y
existen alteraciones de eso puede afectar a
la coagulacin y su salud y poder
llegar a la muerte
disminucin de la
albmina en sangre.


significativos por dominios Interpretacin de (Caractersticas
Problema Factor
datos Definitorias)
relacionado
DOMINIO 4: Perfusin Tisular Perifrica:
Actividad/Reposo La perfusin tisular inefectiva
puede producirse en varios
CLASE 4: sistemas del cuerpo, tales
Respuestas como los sistemas renales,
cardiovasculares/pulmonares perifricos, cardiopulmonares,
gastrointestinales y cerebrales.
El riesgo de perfusin
Se define como la disminucin tisular perifrica
DATOS: Riesgo de
del flujo sanguneo que da ineficaz se debe al Estilos de vida
Paciente refiere ser fumador como resultado el fracaso para tabaquismo y a la perfusin
inadecuados
20 cigarrillos al da. nutrir los tejidos capilares. falta de oxigenacin tisular ______
(Tabaquismo 20
Causa menos oxigenacin y que llega a los perifrica
cigarrillos al da)
nutricin a nivel celular. Si el pulmones y esto ineficaz
recorrido de la perfusin
causa a los daos del
disminuye, hay pocos efectos
sobre la salud del paciente. tejido y a sus rganos.
Pero si es una condicin
aguda, puede ser devastador y
causar dao a los tejidos, a los
rganos o la muerte.


Problema Factor
relacionado
DOMINIO 11: CAIDA: La presencia de un
Seguridad/Proteccin Es el traslado no intencional aneurisma pueden dar
CLASE 2: sntomas como cefaleas,
del cuerpo para un nivel
Lesin Fsica
inferior a la posicin inicial debilidad muscular o
DATOS OBJETIVOS:
con incapacidad de entumecimiento, Deterioro de la
-Inestabilidad en la
correccin en tiempo hbil, alteraciones del habla, movilidad fsica,
marcha
-Movilizacin con determinado por cambios visuales, entre secundaria a
ayuda circunstancias otros. Lo mencionado condiciones
-Paciente postrado en multifactoriales que anteriormente puede posoperatorias y
cama darse debido a que el Riesgo de cadas proceso ______
comprometen la estabilidad
DATOS SUBJETIVOS: aneurisma ejerce una patolgico
corporal.
-Refiere visin presin sobre el tejido debido a la
El riesgo de cada es la
disminuida en el ojo cerebral adyacente o inflamacin
susceptibilidad aumentada
izquierdo. debido a una reduccin anormal de las
para cadas que pueden
- Cefalea del flujo sanguneo a arterias
-Manifiesta dolor en causar dao fsico. Y que consecuencia del
miembro inferior pueden tener como factores espasmo de otros vasos
derecho por ciruga de riesgo problemas sanguneos cercanos al
realizada para la neuromusculares, entre aneurisma.
colocacin de STENT. otros.

Problema Factor
relacionado
Existe el riesgo de un
desequilibro electroltico
Dominio 2: debido a la diarrea
Nutricin Riesgo por cambio en los existente. Por lo cual se
Clase 5: Hidratacin niveles de electrolitos debe manejar de una
sricos que pueden manera adecuada, con Riesgo de
DATOS: comprometer la salud que la finalidad de prevenir desequilibrio Diarrea ______
viene hacer los efectos dicho problema y as no electroltico
- Diarrea
secundarios de la retardar la recuperacin
quimioterapia y por lo tanto del paciente.
hay una prdida de
electrolticos
III. FASE DE PLANEACIN

a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros
1. Alteracin en la eliminacin urinaria R/C Efectos Adversos de los medicamentos (Rifampicina) E/P
Hematuria.
2. Motilidad gastrointestinal ineficaz R/C Efectos Adversos al medicamento E/P Diarrea.
3. Deterioro de la integridad cutnea R/C Factores mecnicos (presin y sujecin) E/P Escoriaciones en
glteos.
4. Dolor Agudo R/C Cefalea E/P Paciente refiere dolor
5. Alteracin de la movilidad R/C Dolor en el miembro inferior derecho E/P Inestabilidad en la marcha.
6. Trastorno del patrn de sueo R/C Presencia de luz y ruidos en la institucin E/P Por dificultad para
conciliar el sueo.
7. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesin E/P Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glteos.
8. Tendencia de adoptar conductas para la salud R/C Estilos de vida inadecuados (Tabaquismo 20
cigarrillos al da).
9. Riesgo de Hemorragia R/C Administracin de Anticoagulante (ENOXAPARINA).
10. Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Estilo de vida (Tabaquismo 20 cigarrillos al da).
11. Riesgo de cadas R/C Deterioro de la movilidad fsica, secundaria a condiciones posoperatorias y
proceso patolgico debido a la inflamacin anormal de las arterias.
12. Riesgo de desequilibrio electroltico R/C Diarrea.

b. Plan de Atencin de Enfermera:
DIAGNSTICOS OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE CRITERIO DE
DE ENFERMERA GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTFICO
ENFERMERA EVALUACIN.
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS

1. Control de Funciones 1. Los signos vitales constituyen una
Vitales. herramienta valiosa como indicadores
que son
2. Identificar las causas de del estado funcional del paciente.
los mltiples factores que
produce la Hematuria. 2. Debemos definir cules pueden ser las
1. Alteracin causas que produzcan hematuria para
3. Observar y registrar la poder realizar los cuidados necesarios.
en la eliminacin frecuencia, las
urinaria R/C caractersticas y cantidad 3. Podemos evidenciar las caractersticas
de la urea. que nos proporciona la orina del
Efectos paciente.
Paciente no 4. Ensear a beber las Paciente no
Adversos de los presenta signos cantidades adecuadas de 4. El consumo de lquidos nos permite un presenta
medicamentos de hematuria. agua segn sus mejor funcionamiento de los riones. hematuria.
(Rifampicina) necesidades
5. Permite identificar el ingreso y
E/P Hematuria. 5. Realizar un Balance egresos, y si es que hay un riesgo de
hdrico Estricto. dficit de volumen hdrico.
6. Comunicar al mdico 6. Permite que el medico reevale al
cuales son las reacciones paciente para que le proporcione otros
adversas de los medicamentos.
medicamentos y que
signos presenta el
paciente.

1. El lavado de manos es un simple acto
que no toma ms de cinco minutos y
que nos puede prevenir en numerosas
ocasiones de la presencia de
1. Lavado de manos
virus, bacterias y enfermedades que
frecuentes.
se transmiten a travs del contacto de
2. Motilidad
2. Observar y registrar la diversas superficies o que estn en
gastrointestinal frecuencia y caractersticas el ambiente.
ineficaz R/C Paciente volver a de las heces.
2. Nos permite evaluar si hay alguna
presentar afeccin a nivel intestinal. Paciente
Efectos 3. Informar acerca de
deposiciones presenta
cualquier aumento de
Adversos al normales. 3. Permite detectar si el peristaltismo deposiciones
frecuencia y /o sonidos
medicamento est afectado. normales.
intestinales agudos
E/P Diarrea. 4. Evidenciamos si presenta diarrea y
4. Observar si hay signos y
poder proporcionar los cuidados
sntomas de diarrea.
adecuados.
5. Brindarle una dieta
5. La importancia de llevar una dieta
astringente.
astringente asegura una pronta
recuperacin de la flora intestinal y
ayuda a cesar esta molestia.

1. A travs de la valoracin podemos
1. Valorar
identificar alteraciones cutneas
el estado de piel del paciente.
para poder intervenir oportunamente.
2. Limpiar
3. Deterioro 2. Se realiza la asepsia para as
la herida con suero fisiolgico
de la integridad disminuir/controlar el aumento de las
antispticos adecuados y/o
escoriaciones.
cutnea R/C lavado profundo.
3. A travs de observar la pigmentacin
Factores 3. Control
de la piel podemos verificar si hay una
Paciente lograr ar las caractersticas de la
mecnicos mejora o perdida de la integridad Paciente logr
Mantener la herida: drenaje, dolor,
(presin y integridad cutnea cutnea. con el objetico
tamao, olor.
trazado.
sujecin) E/P estable 4. Educar, 4. Una adecuada informacin al paciente
aconsejar, orientar sobre los y familia mejora los cuidados
Escoriaciones
cuidados de la piel al paciente y calidad de vida dentro y fuera del
en glteos. hospital.
y familia.
5. Realizar 5. Toda actividad o procedimiento debe
anotaciones de enfermera. ser registrado en las anotaciones de
enfermera.

1. Control
de los signos vitales.
1. Es muy importante el control de signos
vitales para tener en cuenta el estado
en que se encuentra ale paciente
2. Se debe controlar la escala del dolor
2. Control para saber cuento es su intensidad y
de escala de EVA. poder actuar sobre ello
4. Dolor Agudo
Paciente se
R/C Cefalea E/P Se debe lograr la 3. Es importante la administracin de
encuentra
medicamentos para el dolor as el
Paciente refiere estabilidad del
paciente podr tener un mejor
estable , con una
dolor a una Eva 3. Administ Eva 2/10 , no
dolor semblante y podr estar ms en
normal sin racin de calmantes. refiere dolor
contacto con el personal
irritacin del agudo , empieza
paciente 4. La posicin es muy importante a que a movilizarse
as ayudara a la relajacin y dolor del lentamente
paciente
4. Posicion
ar al paciente. 5. El paciente con problemas de
aneurisma no puede realizar
movimientos bruscos ya que hay
riesgo de deseo y esto puede causar
5. Indicar
daos fatales.
reposo sin movimientos
fuertes

CRITERIO DE
DE ENFERMERA GENERAL Y INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN.
1. Se hace este procedimiento

siempre y cuando este prescrito
para que los musculo no se
vuelvan duro y no presente dolor
a futuro.
1. Educar al
5. Alteracin de 2. Atraves de la enfermedad que
paciente y familia para que realice
la movilidad ejercicio siempre y cuando este presenta el paciente nosotros
prescrito por el mdico. como personal de salud
R/C Dolor en el
Paciente lograr debemos brindarle apoyo
miembro a la 2. Apoyo emocional para que pueda Paciente logr
deambulacin por emocional a paciente, familia y superar esta etapa de la con el objetivo
inferior
si sola sin allegados. patologa adems brindarle a la planteado en la
derecho E/P manifestar familia pautas para poder cuidar intervenciones
3. Proporcionarle
Inestabilidad malestar a la persona.
objetos inanimados como silla de
en la marcha. ruedas, bastn. 3. Permite que el paciente sienta
4. Cambios comodidad y seguridad al
posturales cada 1 hora. realizar su procedimiento.
4. Se realiza los cambios
posturales para que el paciente
en un futuro no presente UPP.

1. Son indicadores o parmetros que van a
valorar el estado hemodinmico del paciente.
1. Control
de funciones vitales. 2. La mayora de las personas establecen o
exigen una rutina a la hora de acostarse, que
2. Registra forman parte de su estilo de vida y hbito de
6. Trastorno del r horas que duerme dormir.
habitualmente. 3. Estas rutinas, nos ayudar a que el paciente
patrn de
obtenga un sueo profundo y duradero. Entre
sueo R/C 3. Establec ellas podemos encontrar, la hora de dormir
er una rutina antes de ir a la debe ser la misma hora siempre, para
Presencia de cama que facilite la establecer un reloj biolgico, actividades El paciente no
Establecer un
transicin del estado de relajantes antes de acostarse, tomar un bao,present
luz y ruidos en patrn de sueo
etc.
vigilia de sueo. alteraciones en
la institucin adecuado
4. Algunas personas debido a su trabajo o estilos su patrn del
E/P Por 4. Fomenta de vida, presentan un patrn de sueo sueo
r el aumento de las horas de alterado, hay algunas que no duermen las
dificultad para sueo si fuera necesario. horas necesarias y en algunas excesivas de las
que su organismo necesita.
conciliar el
5. Determi
sueo. 5. Es una medida de comodidad, ya que la
nar, controlar y evitar fuentes
disposicin de un ambiente con ptimas
de incomodidad, como condiciones de limpieza y fsicas (iluminacin
posiciones o factores tenue, eliminacin de ruidos innecesarios, entre
ambientales irritantes. otros), facilitan a que el paciente pueda
conciliar sus horas de sueo adecuadas.
6. Realizar
6. Permitir observar el progreso del estado de
anotaciones de enfermera. paciente y a su vez realizar y planificar nuevas
intervenciones de enfermera.

1. Identificar la gravedad del problema e

inquietudes sobre la patologa.
1. Valorar el grado de 2. Atreves de la enfermedad que

conocimiento del paciente presenta el paciente nosotros como
sobre su enfermedad y personal de salud debemos brindarle
7. Trastorno de tratamiento. apoyo emocional para que pueda
superar esta etapa de la patologa
la imagen El paciente adems brindarle a la familia pautas
corporal R/C presentara una para poder cuidar a la persona.
disminucin de las 2. Apoyo emocional a paciente,
Lesin E/P machas purpuras familia y allegados. Paciente no logro
3. Nos permite ver el rango psicolgico
disminuir las
Equimosis de la piel que es del paciente.
manchas
evidencia por la
inguinal M.I y Equimosis inguinal 3. 4. Permitir observar el progreso del purpuras en la
Cuidados psicolgicos.
estado de paciente y a su vez realizar piel.
escoriaciones M.I y escucha activa.
y planificar nuevas intervenciones de
escoriaciones de
de glteos. enfermera.
glteos
4. Anotaciones de enfermera. 5. Nos permitir identificar el progreso
del dolor o la mejora. Y as llevar una
monitorizacin del estado y posibles
5. Revaloracin del paciente. complicaciones

DIAGNSTICOS DE OBJETIVOS
ENFERMERA GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTFICO
1. Establecer una comunicacin eficaz
con el paciente permitir que l nos
exprese sus dudas y molestias con
1. Establecer comunicacin mayor facilidad.
con la persona al principio 2. Mediante una buena relacin
8. Tendencia de de su ingreso. enfermera paciente podremos
aconsejar al paciente.
adoptar 2. Aconsejarle de forma clara y
conductas consistente dejar de fumar. 3. Participar en actividades sociales y
comunitarias ayudar a enfocar su
para la salud 3. Animarle a participar en las tiempo libre en otras actividades, no
actividades sociales y dainas a su salud.
R/C Estilos Lograr adoptar comunitarias. 4. El uso de un mtodo adecuado Conducta
permitir que el paciente deje de adecuada a la
de vida una conducta
adecuada hacia 4. Ayudar a elegir el mejor fumar con mayor facilidad. propia salud
inadecuados su salud mtodo para dejar de fumar, 5. La familia y los amigos son un factor
de vital importancia debido a su
(Tabaquismo cuando la persona est
cercana con el paciente, por lo cual
decidida a dejarlo. se los debe incluir en el proceso de
20 cigarrillos
rehabilitacin.
5. Implicar a la familia/seres
al da). 6. Los fumadores pueden tener una
queridos en los cuidados y probabilidad de xito mucho mejor
la planificacin. para dejar de fumar con un programa
de apoyo. Dichos programas se
6. Remitir a grupos de apoyo,
ofrecen en los hospitales, las
si procede. secretaras de salud, los centros
comunitarios, los sitios de trabajo y
las organizaciones nacionales.

CRITERIO DE
ENFERMERA GENERAL Y INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN.
1. Se puede alterar las funciones
vitales evidencindose en el
pulso, ya que puede haber un
incremento con disminucin
de la BP y CVP puede indicar
la perdida de volumen de
1. Control de funciones vitales.
sangre circulante.
2. Observar para la presencia de 2. Se puede producir una
9. Riesgo de coagulacin intravascular
petequias, equimosis, hemorragias en
diseminada sub aguda,
Hemorragia una o ms zonas. secundaria ala los que altera
los factores de la coagulacin.
R/C 3. Utilizar agujas pequeas para las 3. Minimizar los daos a los
Administracin inyecciones. aplicar presin a los sitios tejidos y reduce el riesgo de
Que no se de puncin venosa durante ms tiempo hemorragia o hematoma.
de produzcan habitual. 4. Son indicadores de anemia, Se logr con el
hemorragia activa o objetivo
Anticoagulante Hemorragia 4. Vigilar hemoglobina y HCT, plaquetas y complicaciones inmediatas.
(ENOXAPARIN factores de coagulacin. 5. Ya que existe el riesgo de
sangrado y hematomas dentro
A). 5. No administrar frmacos por va del musculo que compliquen
intramuscular. su padecimiento.
6. Permitir observar el progreso
6. Anotaciones de enfermera. del estado de paciente y a su
vez realizar y planificar
7. Revaloracin del paciente. nuevas intervenciones de
enfermera.
7. Nos permitir identificar el
progreso del dolor o la
mejora. Y as llevar una
monitorizacin del estado y
posibles complicaciones.

CRITERIO DE
ENFERMERA GENERAL Y INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO
EVALUACIN.
1. Es muy importante el control de

signos vitales para tener en cuenta
el estado en que se encuentra la
paciente.
1. Control de signos vitales. 2. Es importante promocionar la
salud ya que con ello podremos
lograr que la persona se
concientice acerca del mal que
10. Riesgo de Se lograra est haciendo y que se est
perfusin tisular concientizar al 2. Promocionar la salud: causando. Paciente se
paciente acerca
perifrica ineficaz Auscultar respiracin, saturacin de 3. El paciente debe recibir charlas encuentra ms
de los daos
R/C Estilo de vida peligros que
oxgeno. educativas ya que con ello tomara tranquilo , con
pueden dejarlo conciencia y tratara de cambiar su una saturacin
(Tabaquismo 20 de oxigeno de
con el estilo de vida para su bienestar.
3. Educar al paciente. grado normal y
cigarrillos al da). tabaquismo , 4. Todo medicamente preinscrito una FR normal
por el medico ayudara a la pronta
recuperacin del paciente ,
debemos administrarlo con sumo
4. Administrar medicacin preinscrita por cuidado y con toda medida de
el medico asepsia

1. Control de funciones 1. Son indicadores o parmetros que van a

vitales. valorar el estado hemodinmico del
11. Riesgo de paciente.
2. Valorar la movilidad.
cadas R/C 2. La movilidad normal son el resultado de
3. Realizar ejercicios pasivos un sistema musculo esqueltico
Deterioro de la intacto, sistema nervioso intacto y unas
en las extremidades
movilidad afectadas. estructuras del odo interno intactas,
responsables del equilibrio. El movimiento
fsica, 4. Procurar un ambiente corporal requiere actividad muscular
seguro de modo que la coordinada e integracin neurolgica. El paciente no
secundaria a
paciente pueda 3. La movilizacin pasiva mejora la movilidad presento riesgo
condiciones
Disminuir los desplazarse con la mayor articular y circulacin; por otro lado, la de cadas
posoperatorias riesgos de cadas libertad posible. movilizacin activa aumenta la masa, el tono durante su
y la fuerza de los msculos y mejora las estancia
y proceso del paciente 5. Realizar anotaciones de funciones cardiaca y respiratoria.
hospitalaria
patolgico enfermera.
4. La ausencia de riesgos ambientales reduce
debido a la la posibilidad de lesiones y aumenta la
motivacin para la movilizacin. Tambin
inflamacin tenemos que tener en cuenta el proporcionar
una iluminacin sin reflejos deslumbrantes,
anormal de las eliminar objetos que obstruyan el paso del
arterias. paciente, y ayudarlo a movilizarse si es
necesario.
5. Permitir observar el progreso del estado de

paciente y a su vez realizar y planificar
nuevas intervenciones de enfermera.

1. Los signos vitales son parmetros

clnicos que reflejan el estado
fisiolgico del organismo humano.
2. La deshidratacin ocurre cuando el
1. Control de funciones vitales. cuerpo no tiene tanta agua y lquidos
como debiera y se puede identificar
2. Valorar los signos de valorando el estado de la piel y las
deshidratacin (piel y mucosas.
mucosas). 3. Las soluciones de electrolitos se
administran por va intravenosa, para
12. Riesgo de 3. Administrar lquidos y cubrir las necesidades normales de
electrlitos por la boca, lquidos y electrolitos o para reponer
desequilibrio siempre que sea posible,
No presentar dficits importantes o prdidas
electroltico segn indicacin mdica en continuas, cuando el paciente Equilibrio
desequilibrio relacin con el estado del
R/C Diarrea. electroltico presenta nuseas o vmitos y no electroltico
paciente. puede tomar las cantidades
4. Canalizar una va perifrica si adecuadas por va oral.
la hidratacin est indicada por 4. Se realiza la colocacin de va siempre
va intravenosa, cumpliendo y cuando este prescrita algn
con las medidas de asepsia y medicamento y claro est con las
antisepsia. respectivas medidas de asepsia.
5. Monitorizacin de electrlitos y 5. El balance de lquidos est regulado a
de lquidos. travs de los riones, pulmones, piel,
glndulas suprarrenales, hipfisis y
tracto gastrointestinal a travs de las
ganancias y prdidas de agua que se
originan diariamente.

6. FASE DE EVALUACION
a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloracin del Plan de Atencin
7. BIBLIOGRAFIA
1) DISPONIBLE EN:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001414.htm
2) DISPONIBLE EN:
http://www.dmpg.net/rifampicina-efectos-secundarios/
3) NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros Definiciones y

Clasificacin 2009-2011
4) Cortez. G, Castillo. F. Taxonoma, Nanda, N.I.C, N.O.C. ``Enfermera Ciencia

del Cuidado de la Salud del Ser Humano``. 5ta edicin. 2011.
5) Baily.E, Lloyd.M, Claire.L, Neeson.J ``Manual de Enfermera`` - Editorial

Ocano/Centrum.

8. ANEXOS
ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral (tambin llamado aneurisma intracraneal) es un rea debilitada y
protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce
ensanchamiento o distensin anormal.
Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de
ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en
una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxgeno.
Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y
dbil debido a la prdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo quedan
dos capas.
La formacin de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores de
desarrollo posterior (factores de riesgo):
Factores de riesgo:
Edad (mayor de 40 aos)

Consumo de alcohol
Aterosclerosis
Tabaquismo
Consumo de drogas ilcitas
Hipertensin
Traumatismos
Infecciones
Sntomas:
Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un
sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una
RMN realizada por otra razn. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir las
estructuras circundantes, puede causar sntomas tales como:
Visin doble
Prdida de la visin
Dolores de cabeza
Dolor en el ojo
Dolo en el cuello
Los sntomas de un aneurisma roto pueden ser:

Aparicin repentina de un dolor de cabeza severo (descrito como "el peor en la
vida del paciente")
Dolores de cabeza con nuseas o vmitos
Cuello rgido (ocasionalmente)

Debilidad muscular, dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma)
Prpado cado
Confusin, letargo, somnolencia o estupor
Convulsiones
Movimiento lento, perezoso, letrgico
Problemas del habla
Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento

Pae Aneurisma

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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)

1.1 Datos de Filiacin

Etapa de la Vida: Adulto Maduro

Lugar de Nac.: Lima

Fecha de Nac.: - / - / 1975

Nmero de hijos: Ninguno

rea de coordinacin de PPP EAP ENFERMERA

Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad, ingresa por guardia

1.3 Antecedentes Patolgicos:

Personales: Apendicetoma, cefaleas.

Hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)

PADRE: Fallecido por leucemia

MADRE: DBT II, Hipertensa

1.4 Diagnstico Mdico:

Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante

1.5 Tratamiento Mdico:

Dieta general astringente

AAS 250mg/da v/o

Clopidogrel 75 mg c/ 12 hrs. v/o.

Diclofenaco 75mg c/12hrs. v/o

Omeprazol 20mg/da v/o

Abbocath intermitente e/v

Rifampicina 600mg c/12hrs e/v

Cefalotina 1g c/ 6hrs e/v.

Clexane (ENOXAPARINA) 30mg c/12hrs s/c

Curacin inguinal con Pervinox y cubrir con apsitos

rea de coordinacin de PPP EAP ENFERMERA

2.1 DOMINIO 1: Promocin de la salud:

Estilo de vida/hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)

2.2 DOMINIO 2: Nutricin:

2.3 DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio:

Urinaria: La paciente manifiesta miccin normal y espontnea, de

Intestinal: Con una frecuencia de dos veces por da, de consistencia

Presenta ruidos hidroaereos.

2.4 DOMINIO 4: Actividad/Reposo:

Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior

Paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces

2.5 DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin:

Paciente mujer de 40 aos con diagnostico medico Aneurisma

La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en

rea de coordinacin de PPP EAP ENFERMERA

Visin: Reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.

Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.

Dolor: Manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

2.6 DOMINIO 6: Autopercepcin:

Paciente se encuentra en un proceso de adaptacin por la ciruga realizada

Presenta palidez cutnea con temperatura conservada. Piel turgente,

Presenta equimosis (hematoma) en miembro inferior izquierdo, en regin

Presenta escoriaciones en glteos. Inflamacin pbica debido a la infeccin

2.7 DOMINIO 7: Rol/relaciones:

Paciente se encuentra en un buen estado de comunicacin paciente

2.8 DOMINIO 8: Sexualidad:

Paciente no mantiene una relacin.

2.9 DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs

La paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces

2.10 DOMINIO 10: Principios vitales:

rea de coordinacin de PPP EAP ENFERMERA

Paciente presenta una incisin quirrgica de colocacin stent.

2.12 DOMINIO 12: Confort

Paciente manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

2.13 DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo.