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cl 59

Sndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia

Dr. Julio Maggiolo, Dra. Lilian Rubilar
Unidad Broncopulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts.

Resumen
Los sndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia (sndromes PIE) constituyen un grupo heterogneo
de desrdenes poco frecuentes, de diferente etiopatogenia y presentacin clnica variable. Estos cuadros
tienen en comn la presencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia perifrica, en el lavado broncoalveolar
y en el intersticio pulmonar; aunque adems pueden existir sntomas sistmicos. Actualmente se recomienda
clasificar a los sndromes PIE segn la etiologa en idiopticos y secundarios. Dentro de los primeros se
encuentran la eosinofilia pulmonar simple (sndrome de Loeffler), neumona eosinoflica aguda, neumona
eosinoflica crnica, sndrome hipereosinoflico idioptico, granulomatosis alrgica o sndrome de Churg-
Strauss y granulomatosis broncocntrica. Los secundarios incluyen la aspergilosis broncopulmonar alrgica,
eosinofilia inducida por parsitos (forma ms frecuente en pediatra) y por drogas. Los corticoides constituyen
el tratamiento de eleccin, en cambio cuando la etiologa son parsitos la terapia debe ser hecha con
frmacos antiparasitarios. Se debe tener un alto ndice de sospecha en el diagnstico, debido a la escasa
frecuencia que presentan estos sndromes y a la significativa morbilidad y en ocasiones mortalidad,
especialmente la neumona eosinoflica aguda, que se manifiesta frecuentemente con insuficiencia respiratoria
severa de etiologa desconocida.

Palabras Claves: Sndromes, infiltrados pulmonares, eosinofilia, lavado broncoalveolar, corticoides.

INTRODUCCIN (SHEI), asociadas a vasculitis o granulomatosis alrgica (sn-

Loeffler en el ao 1932 fue el primero que describi un
sndrome clnico consistente en eosinofilia perifrica, infiltrados
pulmonares y sntomas sistmicos variables, esta constelacin
de hallazgos posteriormente fue conocida como sndrome
de Loeffler(1). Reeder y Goodrich en 1952 agregaron entidades
similares al sndrome Loeffler, estos investigadores sugirieron
la denominacin de infiltrados pulmonares con eosinofilia o
sndromes PIE(2).
En 1969 Carrington y colaboradores proponen el trmino
neumona eosinoflica, describiendo con mayor detalle a la
crnica, otro aspecto interesante es que los infiltrados pulmo-
nares podan o no acompaarse de eosinofilia perifrica, en
ocasiones la eosinofilia slo se observa en el lavado broncoa-
lveolar (LBA) y en el parnquima pulmonar, adems estos
autores incluyen dentro de las etiologas a patgenos como
Aspergillus fumigatus(3).
Debido al mejor entendimiento de las etiologas, de las
distintas presentaciones clnicas y de la historia natural de
estos sndromes la nomenclatura fue cambiada por Allen y
Davis, los que recomendaron en 1994 clasificarlos segn su
etiologa en idiopticos y secundarios(4). Dentro de los primeros
se incluyen: la eosinofilia pulmonar simple (sndrome de
Loeffler), neumona eosinoflica crnica (NEC), neumona
eosinoflica aguda (NEA), sndrome hipereosinoflico idioptico
Correspondencia: Dr. Julio Maggiolo. Pediatra Broncopulmonar. Unidad
Broncopulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. E-mail:
Maggiolojulio@gmail.com
drome de Churg-Strauss) y granulomatosis broncocntrica.
Los secundarios engloban la aspergilosis broncopulmonar
alrgica (ABPA), la eosinofilia inducida por parsitos y medi-
camentos. Estos mismos autores tambin clasificaron a estos
sndromes segn si presentan eosinofilia como parte funda-
mental de la inflamacin o si se asocian en forma variable a
eosinofilia (Tabla 1)(4).
Los sndromes PIE son poco frecuentes, existen escasos
reportes en pediatra con la excepcin de la eosinofilia inducida
por parsitos, por lo que en el diagnstico se debe tener un
alto ndice de sospecha(5). Oermann y colaboradores en el
ao 2000 encontraron en la poblacin peditrica una razn
mujer: hombre de 2:1, en cambio en adultos esta relacin
es de 1,5:1, la explicacin de este hallazgo se desconoce. La
edad de comienzo en pediatra es muy variable(6).
GENERALIDADES
Los eosinfilos son clulas tisulares, debido a que el mayor
nmero se encuentra en los tejidos prximos al contacto con
diferentes antgenos, especialmente en la piel, pulmones,
aparato gastrointestinal y urinario. En el recuento perifrico
de eosinfilos importa el valor absoluto, el cual es variable,
se considera normal entre 50 a 250/ml (2-5% de los leucocitos
perifricos). Se define eosinofilia cuando el nmero absoluto
es mayor o igual a 450 a 500 eosinfilos/mm3. Se han
establecido tres grados de eosinofilia: leve cuando el recuento
est entre 450 y 1499 eosinfilos/mm3; moderada entre
1500 y 4999 eosinfilos/mm3 y severa cuando supera los
5000/mm3(7). En el LBA el recuento de eosinfilos se debe

ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA

60
Tabla 1.- Clasificacin de las eosinofilias pulmonares.
Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia pulmonar simple
Neumona eosinoflica crnica
Neumona eosinoflica aguda
Sndrome hipereosinoflico idioptico
Aspergilosis brocopulmonar alrgica
Granulomatosis brococntrica
Sndrome de Churg-Strauss
Infecciones por parsitos
Inducida por drogas
Enfermedades asociadas a eosinfilos aumentados
Granuloma eosinoflico
Otras enfermedades intersticiales
Neoplasias (leucemias, linfomas)
Infecciones por hongos
Miscelneas
Tomado y modificado de Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases.
Am J Respir Crit Care Med 1994; 5: 1423-38.
expresar en porcentaje, siendo el valor normal inferior a
2% (4). Los sndromes PIE presentan principalmente infiltra-
cin eosinoflica a nivel pulmonar, pero tambin se pueden
encontrar otras clulas inflamatorias como linfocitos, neu-
trfilos, entre otras.
PATOGENIA
La proliferacin de eosinfilos en la mdula puede ser pro-
ducida por alergenos, parsitos, irritantes, infecciones, anti-
cuerpos, drogas, entre otros desencadenantes. Este proceso
es dependiente de linfocitos Th2 e intervienen citoquinas,
como inteleuquina (IL)-3, IL-4, IL-5, esta ltima es importante
en la proliferacin y maduracin de los eosinfilos, adems
del factor estimulante de colonias granuloctico (GM-CSF),
factor activador plaquetario (PAF), interfern gamma, entre
otros. Luego se produce la llegada de los eosinfilos a la
sangre, adhesin al endotelio y finalmente el pasaje a los
tejidos, en todos estos fenmenos se requiere la presencia
de quimioquinas como el PAF, C5a, IL5, IL3, GM-CSF y
quimioquina selectiva de eosinfilos RANTES.
Durante la degranulacin los eosinfilos liberan potentes
mediadores inflamatorios, como enzimas, protenas catinicas
y citoquinas, los que pueden producir activacin y adhesin
de clulas, adems de citotoxicidad. Dentro de las enzimas
Sndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia
se encuentran la peroxidasa, B glucoronidasa, fosfatasa cida,
histaminasa, fosfolipasa D y la lipofosfolipasa, esta ltima forma
los cristales de Charcot-Leyden. Las protenas ms importantes
son la bsica mayor, neurotoxina, citotxica (helmintotxica)
y finalmente las citoquinas como IL-4, IL-12, IL-8, factor de
necrosis tumoral y leucotrienos(8,9). Los eosinfilos en los
tejidos pueden producir efectos transitorios como bronco-
constriccin o irreversibles como necrosis.
DIAGNSTICO
Debe ser orientado por las caractersticas clnicas, la demos-
tracin de eosinofilia sangunea y/o alveolar, adems de los
hallazgos radiolgicos. Muchos de estos sndromes se pueden
clasificar dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales,
presentando sintomatologa similar, la cual es inespecfica,
manifestada por tos, fiebre, disnea, taquipnea, retracciones,
crpitos, prdida de peso, en cambio las sibilancias, broncorrea,
dolor torcico y hemoptisis, se observan menos frecuente-
mente(6).
La eosinofilia perifrica era considerada una condicin sine
qua non, la que habitualmente es mayor de 1000 a 1500
eosinfilos/mm3, sin embargo, en la NEA, entidad potencial-
mente fatal, es mnima o incluso ausente, por esto en todo
paciente con insuficiencia respiratoria aguda severa o neumona
atpica en que no se demuestra etiologa, se debe practicar
LBA en busca de un porcentaje elevado de eosinfilos, con
el objeto de tener el diagnstico y aplicar un tratamiento
adecuado, lo que habitualmente permite salvar la vida del
paciente(10). En el LBA un recuento de 2 a 25% puede
encontrarse en condiciones inespecficas, en cambio en los
sndromes PIE el porcentaje habitualmente es mayor de 20%,
siendo los eosinfilos las clulas predominantes a excepcin
de los macrfagos(5).
Los hallazgos radiolgicos en los sndromes PIE generalmente
son inespecficos, los infiltrados en la radiografa (Rx) trax
pueden ser intersticiales, alveolares o mixtos, habitualmente
son bilaterales y difusos. Radiolgicamente la eosinofilia
inducida por parsitos se manifiesta por infiltrados fugaces y
migratorios. En la NEC se observa la clsica imagen de
fotografa negativa de edema pulmonar, caracterizada por
compromiso de las zonas apicales y perifricas, con indemnidad
de las zonas centrales e inferiores(11,12). La Rx trax en la
ABPA muestra infiltrados fugaces, mediante la tomografa
computada (TC) de trax se pueden evidenciar bronquiectasias
centrales(13,14). En la NEA puede encontrarse un derrame
pleural de escasa cuanta, que contiene un alto porcentaje
de eosinfilos(10). La imagenologa adems es til en determinar
la extensin del compromiso pulmonar, elegir los sitios ptimos
para obtener la biopsia pulmonar y la respuesta al tratamiento.
La biopsia pulmonar es el gold standard en el diagnstico,
aunque habitualmente no es necesaria, llegando al diagnstico
mediante estudios imagenolgicos, serolgicos y LBA. Oer-
mann y colaboradores sugirieron un algoritmo cuyo objetivo
es establecer un diagnstico precoz e iniciar un tratamiento
adecuado (Figura 1)(6).
Maggiolo J. et al 61

Figura 1.- Algoritmo: Diagnstico diferencial sndromes PIE en pediatra.

Modificado de Oermann CM, Panesar KS, Langston C, Larsen GL, Menendez AA, Schofield DE, Cosio C, Fan LL.
Pulmonary infiltrates with eosinophilia sndromes in children. J Pediatr 2000; 136: 351-58.

Historia y examen fsico

(drogas e historia de viaje a pases tropicales)

Infiltrados pulmonares en Rx trax

Eosinofilia perifrica
(+) (-)

Serologa Falla respiratoria

(+) (-)

Eosinofilia LBA
(-) (+)
Enfermedades Compromiso
parasitarias extrapulmonar

Otras causas NEA

(+) (-)

Churg Strauss Eosinofilia LBA

SHEI
(+) (-)

NEC Biopsia pulmonar

Drogas

LBA: lavado broncoalveolar; SHEI: sndrome hipereosinoflico idiomtico; NEA: neumona eosinoflica aguda; NEC: neumona eosinoflica crnica.

TRATAMIENTO de inmunosupresores. En la eosinofilia inducida por parsitos

En el sndrome de Loeffler y en la eosinofilia inducida por
drogas requieren terapia de soporte, en este ltimo caso
adems se debe suspender el medicamento responsable.
Ocasionalmente en reacciones severas por drogas pueden
ser necesarias curas cortas con corticoides orales, en ambas
situaciones la resolucin generalmente es rpida y completa.
En las otras formas de sndromes PIE los corticoides constituyen
los frmacos de eleccin, observndose generalmente buena
respuesta, pero si esto no ocurre se debe considerar el uso
el tratamiento es con medicamentos antiparasitarios. Otras
medida incluyen el uso de oxgeno, broncodilatadores y
agentes antinflamatorios inhalados. La ventilacin mecnica
se ha usado en pacientes con NEA.
La evolucin generalmente es buena luego de iniciada una
terapia apropiada con resolucin de la enfermedad, pero se
deben hacer evaluaciones peridicas por la ocurrencia de
eventuales recadas, especialmente en la NEC y ABPA(6). A
continuacin pasamos a revisar en detalle los sndromes PIE.
62 Sndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia

EOSINIFILIA PULMONAR SIMPLE Tabla 3.- Frmacos relacionados a eosinofilia

(SNDROME DE LOEFFLER) pulmonar.
Corresponde al sndrome descrito por Loeffler, caracterizado
por infiltrados pulmonares migratorios, eosinofilia y escasos Penicilinas
sntomas como tos, fiebre, disnea y broncoespasmo, los que
en ocasiones se encuentran ausentes ( 1 , 4 , 5 , 6 , 8 ) . Cefalosporinas
Sulfamidas
La Rx trax muestra opacidades alveolares y/o intersticiales
uni o bilaterales, perifricas, transitorias y migratorias. En Quinolonas
cuanto a la etiologa, dos tercios de los casos se relacionan Nitrofurantona
con infecciones por parsitos, siendo los ms frecuentes
scaris y toxocara(8) y reacciones a frmacos(15), un tercio de Inhibidores de la ECA
los casos es idiomtica (Tablas 2 y 3). Espironolactona
En el caso de infeccin por parsitos, una vez que los Clorpromacina
huevos han ingresado al intestino, se desarrolla la larva que Imipramina
migra por va sangunea y linftica, alcanzando los capilares
pulmonares, se desarrolla la forma madura que pasa a los Fenitona
alvolos, pudiendo alcanzar la va area superior y ser eliminada Carbamacepina
al exterior o ser deglutida.
Fenobarbital
El pasaje pulmonar causa los sntomas descritos. El diagns-
Antinflamatorios no esteroidales
tico coproparasitario presenta una latencia de semanas con
respecto a los sntomas respiratorios, debido a que la forma Sales de oro
adulta alcanza el intestino posterior al pasaje pulmonar(8). En Aminosalicilatos
la toxocariasis la serologa (ELISA) tiene mayor sensibilidad
diagnstica que el estudio coproparasitario. Bleomicina
La eosinofilia inducida por drogas es una reaccin inexplicada Metotrexato
e idiosincrsica, no relacionada con la dosis o duracin de la Cocana
terapia, habitualmente es leve pero en raras ocasiones puede
ser fulminante. Este cuadro se resuelve generalmente en
ECA: enzima convertidora de la angiotensina. Modificado de Cole P.
forma espontnea en menos de un mes, en casos severos Drug induced lung disease. Drugs 1977; 13: 422-44.
requiere tratamiento con corticoides.
pesar de que habitualmente no hay antecedentes personales
NEUMONA EOSINOFLICA AGUDA de asma o alergia(16).

Descrita por Badesch en 1989, se trata de una entidad muy La sintomatologa se presenta rpidamente, desde horas
poco frecuente, sin causa conocida, no existe evidencia de a pocos das, caracterizada por fiebre alta, dolor pleurtico,
infeccin o reaccin a drogas. Se ha postulado que sera una mialgias y disnea, evolucionando rpidamente a la insuficiencia
reaccin de hipersensibilidad a algn antgeno inhalado, a respiratoria, requiriendo en muchas oportunidades ventilacin
mecnica. Radiolgicamente se pueden encontrar infiltrados
alvolo-intersticiales difusos, en ocasiones existe un derrame
Tabla 2.- Parsitos causantes de eosinofilia pulmonar. pleural de escasa cuanta, que contiene un gran nmero de
eosinfilos. En la TC es posible encontrar zonas en vidrio
esmerilado, ndulos, engrosamiento de septos interlobares,
Ascaris sp
derrame pleural.
Toxocara sp
Desde el punto de vista hematolgico se encuentra una
Equinococos sp leucocitosis muy alta, pero a diferencia de las otras etiologas
Entamoeba histolytica el nmero de eosinfilos puede ser normal, en cambio en
el LBA el porcentaje de eosinfilos se encuentra elevado,
Estrongiloides estercoralis
37% en promedio, a diferencia de la forma crnica el LBA
Necator americano muestra una celularidad mixta con aumento de linfocitos
Ancylostomas sp (20%) y neutrfilos (15%). Por otro lado existe aumento de
la IL5 y del nivel srico de IgE. La biopsia pulmonar evidencia
Esquistosoma sp eosinfilos y edema en los alvolos, en la pared bronquial y
Triquinella espiralis en el intersticio pulmonar.
Wucheria bancrofti El principal diagnstico diferencial es la neumona infecciosa,
de etiologa bacteriana o viral y menos frecuentemente por
Maggiolo J. et al
hongos, como la aspergilosis invasiva y Coccidioides imitis. La
NEA es una entidad de difcil diagnstico, generalmente de
exclusin y de presentacin grave, han sido reportados
fallecimientos, frente a un paciente con insuficiencia respiratoria
severa e infiltrados pulmonares de causa inexplicada, se debe
practicar LBA, si se encuentra un porcentaje elevado de
eosinfilos, es mandatorio agregar esteroides, lo que mejora
el pronstico.
Los corticoides constituyen el tratamiento de eleccin,
logrndose una respuesta rpida en 24-48 horas. Habitual-
mente se usa metilprednisolona en bolo, una dosis diaria por
3 das seguidos y luego prednisona 2 mg/kg/da durante 3-4
semanas. La respuesta generalmente es exitosa, aunque el
pronstico tambin depende del grado de insuficiencia
respiratoria. En la evolucin generalmente no se observan
recadas(10,17-20).
GRANULOMATOSIS O ANGETIS ALRGICA
(SNDROME DE CHURG-STRAUSS)
Descrita por Churg y Strauss en 1951, se caracteriza por ser
una vasculitis de baja incidencia, de causa desconocida, afecta
a personas de mediana edad(21). Los pacientes tienen ante-
cedentes de asma y/o rinitis alrgica. Presenta eosinofilia
importante (1500-10000 clulas/mm3), infiltrado eosinoflico
en los tejidos, especialmente en el pulmn y aparato digestivo,
adems de vasculitis sistmica, semejante a la poliarteritis
nodosa (PAN).
El compromiso del aparato respiratorio es el ms importante,
manifestado por rinitis, sinusitis y plipos nasales. Puede existir
obstruccin bronquial y hemoptisis producida por hemorragia
alveolar difusa. Los hallazgos radiolgicos se observan en 20-
70% de los casos, los ms frecuentes son infiltrados fugaces,
pero tambin se pueden encontrar ndulos, compromiso
intersticial difuso, derrame pleural y adenopatas en los hilios
pulmonares.
El compromiso extrarrespiratorio se observa en ms de la
tercera parte de los pacientes, siendo los ms frecuentes el
cutneo, manifestado como ndulos, prpura o urticaria. La
mononeuritis mltiple indica compromiso del sistema nervioso.
En algunas ocasiones se observa insuficiencia cardaca y
pericarditis. Tambin puede existir dolor abdominal recurrente
o agudo La insuficiencia renal es rara, pero en el 30% puede
haber hematuria microscpica o proteinuria.
Los sntomas sistmicos son prominentes, la fiebre se
observa en ms del 90% de los casos, adems de compromiso
del estado general y artralgias. En ms del 80% de los pacientes
se encuentran aumentadas la IgE y la VHS, hecho que se
correlaciona con la actividad de la enfermedad, el factor
reumatodeo en ocasiones se hace positivo, adems se puede
encontrar anemia. Los ANCA son positivos en 50-60% de
los casos, ms frecuente los ANCAp que los ANCAc. El LBA
muestra un elevado porcentaje de eosinfilos.
En escasas ocasiones se debe recurrir a la biopsia pulmonar,
la que revela vasculitis necrotizante de clulas gigantes,
especialmente de pequeos vasos, como as tambin granu-
63
lomas perivasculares y gran cantidad de eosinfilos en el
intersticio y en los espacios alveolares.
Los diagnsticos diferenciales son la granulomatosis de
Wegener (GW) y la PAN. La GW tambin afecta el aparato
respiratorio, especialmente la va area superior, manifestn-
dose como lceras, se puede encontrar compromiso de la
va area inferior como ndulos pulmonares, generalmente
mltiples, a veces cavitados.
La GW afecta el rin en un alto porcentaje, no existe
historia de atopia y desde el punto de vista inmunolgico se
caracteriza por la presencia de los dos tipos de ANCA. La
PAN es una vasculitis que afecta los vasos de mediano calibre,
los ANCA son positivos; sin embargo, habitualmente no
afecta el pulmn, ni presenta eosinofilia. Otros diagnsticos
diferenciales como la NEC no presenta compromiso extra-
rrespiratorio y el SHEI es diferente en cuanto a los sntomas
respiratorios y no existen evidencias de vasculitis.
El tratamiento es con prednisona, la que se debe mantener
generalmente durante 1 ao, mostrando remisin en aproxi-
madamente 80-90% de los casos, la que en muchas ocasiones
es dramtica. Si no se observa respuesta se debe agregar
ciclofosfamida o azatioprina. La ciclofosfamida se usa en casos
ms severos y la azatioprina en los ms leves, adems permiten
reducir la dosis de corticoides. Se han observado recadas
hasta en 25% de casos. Predictores de mal pronstico son
el compromiso cardaco, neurolgico y gastrointestinal(22,23).
GRANULOMATOSIS BRONCOCNTRICO
La biopsia pulmonar puede mostrar reemplazo del epitelio
bronquial por tejido necrtico y granulomatoso, alrededor
existen cambios inflamatorios crnicos y eosinfilos con
cristales de Charcot-Leyden. Otro grupo de pacientes presenta
predominio de neutrfilos sobre los eosinfilos y no se
acompaan de eosinofilia perifrica. Existen casos de ABPA
asociados a granulomatosis broncocntrica.
La Rx trax puede mostrar formas nodulares o masas
solitarias, menos frecuentemente se ven infiltrados en los
lbulos superiores. En el diagnstico diferencial se encuentran
otras entidades ms frecuentes, que tambin pueden mani-
festarse con granulomas bronquiales, como las infecciones
por micobacterias y hongos, GW y la poliartritis reumatodea.
Adems esta entidad se debe diferenciar del granuloma
eosinoflico, que se caracteriza por la proliferacin anormal
de clulas de Langerhans en los pulmones y en otros rganos,
como los huesos.
Clnica y radiolgicamente es diferente al granuloma bron-
cocntrico y aunque en la biopsia pulmonar se pueden
observar eosinfilos, el hallazgo de reas de fibrosis estelares
con histiocitos atpicos (clulas de Langerhans) es caracterstico.
Adems no se encuentran eosinfilos en el LBA, ni en la
periferia. Los corticoides constituyen el tratamiento de eleccin,
pero es fundamental descartar las enfermedades granuloma-
tosas de origen infeccioso(8).
64
SNDROME HIPEREOSINOFLICO IDIOPTICO
Sndrome de causa desconocida, de baja frecuencia, caracte-
rizado por una proliferacin anormal de linfocitos T helper,
lo que determina eosinofilia. El SHEI es ms frecuente en el
gnero masculino, entre la 3 a 4 dcada de la vida. Presenta
una evolucin subaguda, los sntomas generales son fiebre,
sudoracin nocturna y compromiso del estado general. La
afeccin respiratoria se caracteriza por tos crnica, dolor
pleurtico y disnea leve, pero progresiva.
Desde el punto de vista radiolgico se pueden observar
infiltrados, ndulos pulmonares y derrame pleural en ms de
la mitad de los casos.
Adems existe compromiso de otros parnquimas como
en el corazn con desarrollo de miocardiopata restrictiva
por fibrosis endomiocrdica, lesin valvular, trombos murales;
neurolgico con polineuropata y encefalopata, grados variables
de hepatoesplenomegalia, adems de compromiso renal,
mioarticular, cutneo con presencia de urticaria, angioedema
y prrigo.
En el SHEI la enfermedad tromboemblica es frecuente,
especialmente a nivel arterial, se expresa como hemorragias
esplnicas e infartos renales o esplnicos, trombosis venosa
profunda, embolismos de arterias femorales y accidentes
cerebrovasculares. La eosinofilia es muy elevada (>1500/mm3)
y mantenida durante al menos 6 meses, recuentos de leuco-
citos discretamente elevados, adems la IgE se encuentra
aumentada. En el LBA se observan altos porcentajes de
eosinfilos entre 50-70%. En el diagnstico diferencial se
encuentran las enfermedades colgeno-vasculares, sndromes
protrombticos, discrasias sanguneas y la leucemia eosinoflica
crnica.
El tratamiento se debe hacer con corticoides orales por un
plazo no menor a 6 meses, observndose respuesta favo-
rable en ms de la mitad de los casos, que se manifiesta
por reduccin evidente de los sntomas y de los eosinfilos.
Si la respuesta a los corticoides no es favorable se han
usado inmunosupresores, como el busulfan, hidroxiurea,
ciclofosfamida, etopsido, azatioprina, interferon-, ciclos-
porina y vincristina, con los que se han observado buenos
resultados (24).
En una publicacin nacional Salgado C. y colaboradores
describieron 5 casos peditricos de SHEI, 3 de gnero
masculino, rango etario de 3 meses a 11 aos. Todos pre-
sentaron compromiso pulmonar y hepatoesplenomegalia,
menos frecuentemente cardaco, cutneo, muscular y del
sistema nervioso, as mismo todos mostraron leucocitosis
elevada, eosinofilia superior a 53%. Tres pacientes fueron
tratados con prednisona, 2 presentaron recuperacin completa
y 2 fallecieron 1 por comienzo tardo de la terapia corticoidal
y otro no fue tratado(25).
NEUMONA EOSINOFLICA CRNICA
Descrita por Carrington y colaboradores el ao 1969, estos
autores establecieron los criterios diagnsticos de esta entidad
Sndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia
(Tabla 4)(3). Puede ser confundida con neumona comunitaria
de etiologa infecciosa. La NEC est incluida dentro de las
enfermedades pulmonares intersticiales, de causa desconocida.
Aunque todas las edades pueden ser afectadas, se observa
ms frecuentemente durante la edad media de la vida,
especialmente la 5 dcada, en adultos existe una razn de
2:1, siendo ms frecuente en el gnero femenino.
Presentan historia de asma el 30-50% de los pacientes y
ms de 50% tienen antecedentes de atopia. Se caracteriza
por infiltrados pulmonares, aumento del porcentaje de
eosinfilos en el LBA, generalmente asociados a eosinofilia
perifrica. Habitualmente presenta un curso crnico, los
sntomas estn presentes varios meses antes del diagnstico,
se caracterizan por tos seca, disnea, fiebre, compromiso del
estado general, sudoracin nocturna, ocasionalmente hemop-
tisis. La insuficiencia respiratoria aguda severa es rara, pero
si se presenta se debe plantear el diagnstico diferencial con
NEA.
La eosinofilia perifrica est presente en ms del 80% de
los casos, los eosinfilos representan ms del 60% del
recuento de leucocitos. Otra caracterstica de laboratorio no
especfica incluye el aumento de la VHS y de la IgE. La NEC
no compromete otros parnquimas, pero se ha comunicado
que algunos casos desarrollan manifestaciones sistmicas
concomitantes con la suspensin de corticoides, en estos
casos histopatolgicamente se ha hecho el diagnstico de
vasculitis de Churg-Strauss.
Radiolgicamente se observan infiltrados alveolares con-
densantes de distribucin perifrica (subpleural), apical en
ambos lbulos superiores, siendo normales las zonas central,
hiliar y basal, este patrn ha sido denominado fotografa en
negativo de edema pulmonar, observndose en el 50-70%
de los pacientes(12), este hallazgo sugiere fuertemente el
diagnstico, aunque tambin pueden observarse en sarcoidosis,
BOOP, entre otros. Los autores publicamos un caso de NEC
Tabla 4.- Criterios diagnsticos de neumona
eosinoflica crnica.
Inicio subagudo
Hipoxemia leve
Infiltrados bilaterales y perifricos
Eosinofilia en LBA y perifrica
Ausencia de infecciones por parsitos u hongos
Ausencia de frmacos
Respuesta clnica y radiolgica completa y precoz
a corticoides
Recidiva frecuente al suprimir esteroides
LBA: lavado broncoalveolar. Tomado y modificado de Carrington C,
Addington W, Goff A. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med
1969; 16: 186-95.
Maggiolo J. et al
Figura 2A.- Rx trax (fase aguda, pre-tratamiento): Infiltrados intersticiales
perifricos de predominio en ambos lbulos superiores, con aspecto
de imagen negativa de edema pulmonar.
que present este patrn radiolgico (Figuras 2A y 3A)(26).
Tambin se pueden observar imgenes de condensacin,
cavidades, ndulos o derrame pleural, pero son excepcionales.
La TC evidencia mejor las opacidades en vidrio esmerilado,
adems se pueden encontrar adenopatas mediastnicas hasta
en 50% de los casos.
El LBA es el procedimiento diagnstico ms importante,
haciendo innecesaria la biopsia, la eosinofilia est presente
en todos los casos, mostrando un recuento de 20-70%.
Adems el LBA muestra aumento de los niveles de IL5, IL10
y protena bsica mayor. Los test de funcin pulmonar
evidencian un patrn restrictivo. Histopatolgicamente se
observan infiltrados eosinoflicos e histiocitos a nivel bronquiolar,
alveolar e intersticial, adems de abscesos constituidos por
Figura 3A.- TC trax de alta resolucin, a nivel subcarinal (fase aguda,
pre-tratamiento): Extenso compromiso parenquimatoso bilateral y
perifrico, atelectasias laminares y engrosamiento peribronquial. Ndulos
en regin anterior.
65
Figura 2B.- Rx trax (post-tratamiento): Normal.
eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden y macrfagos alveo-
lares, conteniendo fragmentos de eosinfilos fagocitados. En
el 50% de los casos existe fibrosis intersticial y en el 25% se
evidencia BOOP (Figura 4), lo cual sucede cuando el pulmn
se encuentra en fase de reparacin. Generalmente no existe
necrosis ni vasculitis(27).
Con el uso de corticoides se aprecia una rpida respuesta
clnica y radiolgica (Figuras 2A, 2B y 3A, 3B), este hecho
constituye un criterio diagnstico. Sin embargo puede obser-
varse resolucin espontnea en un 10% de los casos. Los
corticoides se deben usar por perodos prolongados (6-12
meses). Han sido reportadas recadas en ms del 50% de
los pacientes asociadas al descenso o suspensin de corticoides,
se han usado esteroides inhalados para evitarlas, sin embargo
generalmente este objetivo no se logra, por lo que se debe
Figura 3B.- TC trax de alta resolucin, a nivel subcarinal (post-
tratamiento): Normal.
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Figura 4.- Biopsia pulmonar: Tabiques alveolares infiltrados por linfocitos,
luces alveolares ocupadas por macrfagos mono y multinucleados. En
el centro se observa un tapn de fibroblastos obliterando un espacio
areo (BOOP). Aumento de 10 (tincin hematoxilina-eosina).
mantener el tratamiento esteroidal prolongado, en las menores
dosis posibles(11,12,28).
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA
No ser analizada debido a que los autores publicamos
recientemente esta entidad(29).
CONCLUSIONES
Los sndromes PIE corresponden a un grupo heterogneo
de patologas poco frecuentes, de distinta etiopatogenia y
formas de presentacin clnica. Tienen en comn infiltrados
pulmonares, eosinofilia perifrica, la que en algunas etiologas
no siempre se encuentra presente, en el LBA y en el intersticio
pulmonar, adems de sntomas sistmicos variables. Se debe
tener un alto ndice de sospecha en el diagnstico, debido
a que estos sndromes son poco frecuentes en pediatra,
excepto los de etiologa parasitaria. En algunas etiologas como
en la NEA se puede manifestar con insuficiencia respiratoria
severa, que incluso requiere ventilacin mecnica, sin eosinofilia
perifrica, en este caso se debe practicar LBA, buscando un
porcentaje elevado de eosinfilos, para comenzar un trata-
miento que mejore el pronstico. El tratamiento de eleccin
son los corticoides, excepto cuando la etiologa es parasi taria,
con respuesta favorable en la mayor parte de los casos.
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