PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. LetkolSlametRiyadi No.PU.7 Kel.SeiPutriKec. DanauSipin Jambi(0741)62242 Fax.(0741)62242

JAMBI 36122

SURAT KETERANGAN
Nomor : 47 / /SK.KTP-el/Disdukcapil

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : M. MULYADI YATUB. SH

NIP : 19650525 199203 1 011
JABATAN : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jambi
ALAMAT : Jl. Letkol Slamet Riyadi No. PU. 7 Kel. Sei Putri Kec. Danau Sipin
Menerangkan Bahwa :

NIK : 1571026207900121
Nama : MAHARANI AYU PRATAMI
Tempat/Tgl Lahir : JAMBI, 22-07-1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.H.SYAMSUDDIN UBAN
LRG. PERIKANAN
RT/RW : 003/-
Kel/Desa : TAMBAK SARI
Kecamatan : JAMBI SELATAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas, benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk
yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependudukan Kota Jambi.

Berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 471 . 13 / 10231 / Dukcapil , tanggal 29
September 2016, bahwa Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el,
dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian,
Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan keperluan layanan publik lainnya, dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan berlaku selama 6 (enam) bulan sejak
diterbitkan.

Jambi, Mei 2017

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA JAMBI

M. MULYADI YATUB. SH
Pembina utama muda
NIP. 19650525 199203 1 011