SOP RUJUKAN

KAJIAN DAN
DIAGNOSIS

RENCANA RUJUKAN

Pemberian Informasi Tentang:

1. Alasan Dirujuk
2. Fasilitas Kesehatan yang dituju
RS -- :
RS -- :
3. Kapan Rujukan harus dilakukan

PASIEN Tidak TANDA

/KELUARGA TANGAN
PASIEN SURAT
SETUJU PENOLAKAN

Ya

RESUME KLINIS

RAWAT INAP Tidak RUJUKAN

DAN GAWAT RAWAT
DARURAT JALAN

Ya

RENCANA RUJUKAN

IGD SERAH
RENCANA RUJUKAN TERIMA
RS PASIEN
DENGAN
PETUGAS
SOP RUJUKAN