Pae Tce Severo

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MXICO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
Mdulo:
Prctica Clnica de Enfermera Peditrica
Trabajo:
Proceso de Atencin de Enfermera:
Traumatismo Craneoenceflico Severo.
Elabor:
E. E. Ortega Gonzlez Graciela
Asesoro:
Profesor: L.E.O Jorge Daniel Martnez Surez
Grupo:
ENF09S
Tabla de contenido
INTRODUCCIN ........................................................................................................................................................3
JUSTIFICACIN ..........................................................................................................................................................4
OBJETIVOS ................................................................................................................................................................5
Objetivo General ..................................................................................................................................................5
Objetivos Especficos ............................................................................................................................................5
MARCO TERICO ......................................................................................................................................................6
TRAUMATISMO CRANEAL ....................................................................................................................................6
Definicin de la patologa. ................................................................................................................................6
Etiologa. ...........................................................................................................................................................6
Signos y sntomas. ............................................................................................................................................6
Fisiopatologa....................................................................................................................................................7
Diagnostico. ................................................................................................................................................... 10
Tratamiento. .................................................................................................................................................. 13
Complicaciones. ............................................................................................................................................. 15
Craneotoma. ..................................................................................................................................................... 17
Proceso enfermero. ............................................................................................................................................... 18
Modelo de Marjory Gordon. ................................................................................................................................. 20
Desarrollo de las 5 fases del PAE ........................................................................................................................... 23
Valoracin. ......................................................................................................................................................... 23
Historia clnica. .............................................................................................................................................. 23
Presentacin del caso: ................................................................................................................................... 23
Exploracin fsica. .......................................................................................................................................... 24
Cedula de valoracin ......................................................................................................................................... 25
Valoracin de los patrones funcionales. ........................................................................................................... 41
Indicaciones mdicas. ........................................................................................................................................ 45
Diagnostico. ........................................................................................................................................................... 46
Planeacin y ejecucin. ......................................................................................................................................... 47
Evaluacin.............................................................................................................................................................. 53
Conclusiones .......................................................................................................................................................... 54
Glosario de trminos. ............................................................................................................................................ 55
Bibliografa. ............................................................................................................................................................ 56
2
LICENCIATURA DE ENFERMERIA
INTRODUCCIN
Los traumatismos craneales causan mayor nmero de muertes y discapacidad que cualquier
otro trastorno neurolgico antes de los 50 aos de edad y se presenta en >70% de los
accidentes, que son la principal causa de muerte en los varones < 35 aos. La mortalidad por
lesin grave se acerca al 50% y el tratamiento slo la reduce ligeramente.
La enfermera es una profesin nica, con enfoque primario en brindar la atencin que requiera
la comunidad, y muy en especial al paciente hospitalizado con gran nmero de patologas.
El siguiente trabajo hace nfasis acerca de la importancia de los cuidados del personal de
enfermera en las diferentes patologas, y especialmente en este caso enfocado a la asistencia
del paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma. Dicho trabajo tiene el objetivo de
poder identificar y as realizar los cuidados de enfermera para prevenir y evitar complicaciones
que puedan surgir con respecto a todas las necesidades que hacen a una persona en este
caso el cual requiere cuidados personales por ser una persona con necesidades individuales
a las de otras pacientes y de esa manera procurar que despus de su salida los resultados
sean positivos del mismo, fundamentadas con un buen juicio crtico y apoyada con un
pensamiento cientfico.
La necesidad de elaborar este proceso de enfermera es para detectar los factores de riesgo
que existen en el paciente con TCE severo, Post-drenaje de hematoma y as fomentar su
cuidado, la promocin de la salud, la prevencin de otras complicaciones, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida. Como punto de partida debemos conocer a fondo dichas
complicaciones para llevar a cabo una buena planeacin de la atencin que se le proporcionara
por el personal de enfermera. Esta planeacin estratgica, permite diferenciar las necesidades
inmediatas a dicho paciente para llevar un plan y proceso definido para la atencin oportuna y
eficaz.
Al analizar estos factores y realizar los diagnsticos me ayudo al reforzamiento de

conocimientos adquiridos durante dicho semestre cursado. Contrarrestando la dificultad de
distinguir diversos diagnsticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuando del NANDA,
NIC, NOC.
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JUSTIFICACIN
La aplicacin del proceso de Enfermera en la realizacin y aplicacin del cuidado juega un
papel fundamental para la mejora de la situacin del paciente con diagnstico de traumatismo
craneoenceflico. Razn por la cual cada profesional de Enfermera debe aplicar el cuidado
basado no solo en la situacin del paciente, sino tambin en el entorno que rodea al mismo,
de esta manera se aplicara un cuidado en base a un proceso integral. Ya que de una u otra
manera el cuidado se ve interferido por factores externos, por ejemplo, los familiares del
paciente, el rea de hospitalizacin, e inclusive la situacin econmica de los mismos. Por otra
parte, es importante mencionar que la comunicacin en todo momento debe ser efectiva entre
el profesional de Enfermera, los familiares de paciente y el paciente. El paciente con
traumatismo craneoenceflico posee un deterioro en el lenguaje, por lo tanto, no pueden
expresar a travs de palabras sentimientos, puntos de vista y situaciones personales. El
cuidado a pacientes en esta situacin muchas veces se ve afectado, ya que no hay una
comunicacin efectiva. El personal de Enfermera debe brindar un cuidado ptimo y de calidad
a todos los pacientes, posean o no deterioro en el lenguaje.
El estar inmerso en el medio de hospitalizacin, con pacientes con este tipo de diagnstico,
permite poder evaluar el cuidado y los procedimientos que el personal de Enfermera se
encuentre realizando a los mismos. Uno de los puntos ms importantes es observar las
conductas emitidas por el equipo de salud a los pacientes, ya que estas son capaces de influir
en el cuidado que se est brindando. Es por ello que como investigadores hay que verse en la
obligacin de poder establecer puntos importantes en las situaciones halladas en el mbito
hospitalario. Hoy en da el personal de Enfermera no aplica el proceso de Enfermera, ya que
se ve rodeado de situacin que los obligan a no aplicar las etapas del mismo. Los traumatismos
cerebrales constituyen una causa importante de minusvala neurolgica persistente que afecta
con mayor frecuencia a personas relativamente jvenes, que pueden sobrevivir con diferentes
grados de incapacidad durante muchos aos; por tanto, los pacientes con dichos traumatismos
requieren de mucha atencin y tratamiento adecuados por parte del personal de Enfermera.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso
del cuidado de Enfermera en un usuario que ingres inicialmente a la Unidad de Cuidados
Intensivos peditricos, con un diagnstico mdico de traumatismo craneoenceflico severo
complicado con edema cerebral. Para la realizacin de este caso clnico, se aplicaron las cinco
etapas del proceso del cuidado de Enfermera: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin
y evaluacin. Para lograr todo esto fue necesario establecer una interaccin con la usuaria y
su familiar, para que as, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos
propuestos. Aplicar el proceso de Enfermera y sus etapas es sin duda alguna el mejor camino
para brindar un cuidado de calidad a los pacientes, pero especficamente ms aun a este tipo
de paciente escogido para este trabajo de investigacin. Y no solo es atender y brindar ayuda
al paciente, sino tambin a sus familiares, educndolos a la vez para que proporcionen un
buen cuidado al paciente en el momento en que se encuentre ausente el enfermero o
enfermera, o una vez dada de alta el paciente.
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OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el proceso de atencin de enfermera en el cuidado integral a pacientes con

diagnstico de traumatismo craneoenceflico severo hospitalizado en el servicio de UTIP en
el Hospital Peditrico Legara.
Objetivos Especficos
Identificar las etapas del proceso enfermera (o) durante la aplicacin de los cuidados a
los pacientes con diagnstico de traumatismo craneoenceflico.
Describir la valoracin integral que realiza la enfermera (o) al paciente con diagnstico
de traumatismo craneoenceflico.
Clasificar los tipos de cuidados realizados por las enfermeras (os) al paciente con
traumatismo craneoenceflico.
Valorar la importancia de la aplicacin del proceso enfermera (o) durante la realizacin

de los cuidados integrales al paciente con diagnstico traumatismo craneoenceflico.
Cotejar la fisiopatologa del Traumatismo Craneoenceflico desde la perspectiva terica

a la parte prctica.
Brindar los cuidados especficos a un paciente con diagnstico de TCE a travs de la

elaboracin de planes de cuidados.
Realizar una evaluacin de las actividades realizadas con el paciente para conocer los
resultados alcanzados.
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MARCO TERICO
TRAUMATISMO CRANEAL
Definicin de la patologa.
El traumatismo craneoenceflico, es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o

menngeas, que se presentan como consecuencia del efecto mecnico que provoca un agente
fsico externo y que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Etiologa.
Los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes

Las cadas
La agresin fsica
Los accidentes de trnsito
Signos y sntomas.
La historia del acontecimiento que provoc la lesin y la evolucin de los sntomas son de
mayor importancia, por lo que es preciso recoger minuciosamente los detalles que puedan
aportar familiares y testigos. El mecanismo de la lesin, el rea lesionada y los sntomas y
signos especficos, incluyendo el efecto del nivel de conciencia del paciente, son
fundamentales para el tratamiento.
Los traumatismos craneoenceflicos menores sin prdida de conciencia ni signos neurolgicos

anormales pueden asociarse a vmitos, palidez, irritabilidad o letargia. No obstante, la
persistencia de estos sntomas durante >6 h o su agravamiento pueden indicar una lesin ms
grave, que obliga a realizar, lo antes posible, una evaluacin ms detallada del nio.
Muchos pacientes con conmocin no presentan signos neurolgicos, pero sufren amnesia
tanto del propio accidente como de los momentos que lo precedieron (amnesia antergrada).
En los pacientes con contusiones, los signos y sntomas neurolgicos dependen de la

localizacin exacta de la lesin. Puede haber trastornos de la fuerza y de las sensaciones,
alteracin del sensorio y un aumento asociado de la presin intracraneal, sobre todo cuando
el rea afectada es grande.
La lesin axonal difusa produce un edema cerebral difuso y el nio muestra una depresin
general del estado de conciencia. Suele provocar secuelas a largo plazo. El aumento de la
presin intracraneal debido al edema puede dar lugar a alteraciones pupilares, bradicardia,
hipertensin y trastornos respiratorios y hemodinmicos.
En los hematomas epidurales, los sntomas neurolgicos asociados suelen ser secundarios a
la compresin del encfalo, ms que a la lesin directa del mismo. Muchas veces, los nios no
desarrollan los sntomas clsicos del adulto (prdida de conciencia, un intervalo de lucidez y
deterioro neurolgico posterior).
En los hematomas subdurales suelen existir hiperemia y edema cerebrales, con alteracin del
estado de conciencia y signos de aumento de la presin intracraneal. Los dficits focales son
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comunes y pueden ser permanentes. Hay una elevada incidencia de convulsiones secundarias
a la contusin. Aunque casi todos los hematomas subdurales se desarrollan de forma aguda,
la acumulacin de sangre en el espacio subdural, a partir de los pequeos desgarros de las
venas corticales frontales y parietales en su trayecto hacia el seno sagital, puede ser lenta.
Estos hematomas subdurales crnicos tambin provocan sntomas de hipertensin
intracraneal.
Las hemorragias intraventriculares, intraparenquimatosas y subaracnoideas suelen asociarse

a depresin marcada del estado de conciencia, secundaria a la lesin neuronal y al aumento
de la presin intracraneal. Las convulsiones son frecuentes, al igual que los movimientos
anormales.
Las fracturas de crneo pueden asociarse o no a signos neurolgicos o de otro tipo. La

palpacin del crneo puede revelar depresin o tumefaccin generalizada que ya haba sido
observada por los padres. La contusin subyacente a la fractura puede dar lugar a
convulsiones (focales), sobre todo en caso de hundimiento de los huesos del crneo.
Fisiopatologa.
El impacto mecnico origina la degeneracin neuronal mediante tres mecanismos bsicos:
Mecanismo lesional primario. Es el responsable de la denominada "lesin primaria", o sea de
aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresin
biomecnica. Su importancia est en relacin con la magnitud de la energa cintica aplicada
por un agente externo al crneo, o bien de ste mismo cuando colisiona con otra estructura.
Lesiones resultantes de la agresin primaria:

Fracturas craneales.
Contusiones.
Laceraciones.
Hematomas intracerebrales.
Lesin axonal difusa.
Mecanismo lesional secundario. En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se

produce en las zonas donde el crneo se pone en contacto directamente con el encfalo,
pudiendo producir lesiones en la zona de impacto (lesin por golpe) y en la zona
diametralmente opuesta (lesin por contragolpe); adems, como ya hemos mencionado se
pueden producir lesiones por cizallamiento en las zonas del encfalo que contactan con
superficies rugosas de la base del crneo. En los traumatismos penetrantes se le aade la
lesin directa del objeto penetrante y la posible infeccin causada por material contaminante.
Lesiones resultantes de la agresin secundaria:
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Hipotensin arterial.
Hipercapnia.
Hipoxemia.
Hipertermia.
Hipoglucemia e hiperglucemia.
Acidosis.
Hiponatremia.
Anemia.
Hipertensin intracraneal.
Hematoma cerebral tardo.
Edema cerebral.
Hiperemia cerebral.
Convulsiones.
Vasoespasmo.
Diseccin carotdea.
Mecanismo lesional terciario. Engloban una serie de procesos neuroqumicos y

fisiopatolgicos complejos, concatenados, con posibilidad de retroalimentacin positiva entre
s, que se inician inmediatamente tras el TCE, y continan generndose en las horas siguientes
e incluso en los primeros das. Hay que resaltar que nuevos daos cerebrales secundarios
como herniacin, descenso de la PPC, etc., pueden activar de nuevo a estos mediadores. Su
importancia actual deriva de la posibilidad farmacolgica en un futuro muy inmediato de frenar
y modular esta cascada, responsable final del proceso neurodegenerativo.
CLASIFICACIN DEL TCE
Desde el punto de vista clnico pueden clasificarse en:
TCE sin fractura craneal. Es el tipo de TCE ms frecuente, siendo generalmente de carcter
banal, sobre todo si no se acompaa de prdida de conciencia transitoria ni alteraciones
neurolgicas en la exploracin inicial.
TCE con fractura craneal asociada, que a su vez puede ser:

Fractura lineal. Su importancia reside en la lesin cerebral subyacente. Aquellas fracturas
lineales que crucen surcos vasculares arteriales o lneas de unin seas deben hacer
sospechar la posibilidad de hemorragia epidural. Representa el 80% de las fracturas craneales.
No requiere tratamiento especfico.
Fractura con hundimiento. Existe una depresin de un fragmento seo del grosor del crneo.
Su manejo est enfocado hacia la lesin cerebral subyacente.
Casi siempre asientan sobre el foco de contusin o laceracin cerebral. Para reducir la
posibilidad de secuelas, los fragmentos deprimidos de un espesor mayor al de la tabla craneal
puede requerir elevacin quirrgica del fragmento. Pueden ser: simple o cerrada, cuando el
cuero cabelludo que cubre la fractura permanece intacto, compuesta o abierta, cuando el
cuero cabelludo est lacerado. Pueden asociarse a laceracin de la duramadre, que constituye
una puerta de entrada para la infeccin. Requieren un rpido desbridamiento y elevacin
quirrgica.
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Clasificacin de los TCE segn la OMS:
Fracturas de crneo:
Fracturas de la bveda.
Fracturas de la base.
Fracturas de los huesos de la cara.
Otras y las fracturas inclasificables.
Mltiples fracturas que afectan al crneo o a la cara con otros huesos.
Lesin intracraneal (excluyendo las que se acompaan de fractura):
Conmocin.
Laceracin cerebral y contusin.
Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural.
Hemorragias intracraneales postraumticas inespecficas.
Lesin intracraneal de naturaleza inespecfica.
Desde el punto de vista patolgico, pueden existir tres tipos fundamentales de lesiones
cerebrales:
Conmocin o concusin cerebral.
Afectacin caracterizada clnicamente por una breve prdida de conciencia, con un corto
perodo de amnesia seguida de una recuperacin rpida y total, sin ningn signo neurolgico
focal. No hay lesin estructural macroscpica del cerebro, tan slo se producen lesiones por
estiramiento de los tractos axonales de la sustancia blanca, con prdida reversible de su
funcin, responsables de la prdida de conciencia transitoria. Una vez valorado, si su estado
mental se ha normalizado, y el grado de confianza en las personas que conviven con el
enfermo es aceptable, el enfermo puede ser dado de alta. Si la conmocin ha sido severa, el
perodo de inconsciencia fue mayor o igual a 5 minutos (segn protocolos), el paciente es
menor de 12 aos o presenta sintomatologa acompaante, se aconseja observacin
hospitalaria durante 24 horas.
Contusin cerebral. El contacto entre la superficie cerebral y el interior del crneo da lugar a
contusiones, sobre todo en los polos frontales y temporales, que abarcan desde una simple
magulladura en una pequea rea cortical, hasta lesiones extensas, a menudo hemorrgicas,
de gran parte de la superficie cerebral, con dao en la sustancia blanca y el mesencfalo.
Clnicamente se traduce por alteracin del nivel de conciencia, desde confusin, inquietud y
delirio, a grados variables de coma. Estos casos deben ser hospitalizados para observacin,
dado el desarrollo tardo de edema cerebral y la posibilidad de sangrado diferido, ms
frecuente en los pacientes con intoxicacin etlica. La TAC puede determinar con certeza la
presencia, localizacin y tamao de las lesiones. Debemos valorar la necesidad de iniciar el
tratamiento de la HIC. Las contusiones que producen un efecto masa importante requieren
ciruga urgente.
Lesin cerebral difusa. Es una lesin caracterizada por la presencia de un coma prolongado,
de das o semanas. Es una lesin frecuente que presenta una alta mortalidad. Su diagnstico
es presumible cuando en la TAC cerebral no se aprecia una lesin ocupante de espacio en un
9
paciente en coma profundo. Estos pacientes, adems de la situacin de coma, suelen

presentar posturas de descerebracin o decorticacin, y frecuentemente presentan signos de
disfuncin autonmica (hipertensin arterial, hipertermia e hiperhidrosis). No requiere ciruga,
debiendo ser ingresados en un hospital que ofrezca cuidados adecuados a pacientes en coma
prolongado.
Son numerosas las clasificaciones realizadas para dividir a los TCE segn su gravedad o
pronstico.
Diagnostico.
El pronstico y tratamiento del TCE dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin
enceflica. La exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la extensin
de la lesin. Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin, oxigenacin y estado
circulatorio.
Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin. En ocasiones,

lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico,
sobre todo en nios pequeos. Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TCE siempre
consideraremos que existe lesin cervical, y por lo tanto el manejo del enfermo comprender
la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que prevengan dao a este nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensin y bradicardia ante un
aumento de la presin intracraneal. Por tanto, la combinacin de hipertensin arterial
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progresiva, bradipnea y bradicardia es sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal,

que puede requerir intervencin quirrgica urgente.
Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento

adecuado, sobre el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se
abordar una vez superado los problemas que amenazan la vida del paciente.
Anamnesis
Lo primero es asegurarse de que ha existido TCE y que la violencia del mismo justifica la
clnica del enfermo y la realizacin de otros estudios.
Se ha de registrar siempre:
Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitir conocer la
evolucin del enfermo, "cmo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe.
Si existi/existe inconsciencia: Desde cundo, duracin.
La presencia o no de crisis convulsivas.
El estado actual del enfermo. Se comparar con el inmediato tras el TCE y servir de
orientacin para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizar la Escala de Coma
de Glasgow.
La ingestin o no de alcohol, drogas, etc.
Los antecedentes neurolgicos del enfermo.
Ingestin de alcohol:
Aguda: aspectos legales, alteracin del nivel de conciencia.
Crnica: Atencin a cuadros de privacin si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de
hematomas subdurales, que, dada la retraccin cortical de estos enfermos, ms el mal
estado general que suelen presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en caso
de duda se realizar una TAC.
Exploracin
Se valorarn:
La presencia de heridas en scalp.
Constantes vitales.
Presencia de hematomas periorbitarios/retroauriculares.
Estado de consciencia (para ello se utilizar la GCS). Se anotar con ella la hora de toma de
datos.
Exploracin neurolgica completa: pares craneales, con especial atencin a las pupilas
(tamao, forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y ROT).
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Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de consciencia:

metablicas, hemodinmicas, ingestin de drogas o alcohol. Independientemente de otras
valoraciones, un individuo padece una lesin craneoenceflica grave si presenta cualquiera de
los siguientes signos:
Anisocoria.
Dficit motor lateralizado.
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Lesin abierta de crneo.

Dficit neurolgico.
Fractura deprimida de la bveda craneal.
Hay que insistir que este examen neurolgico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que
nos permitir detectar la aparicin de un deterioro.
Pruebas complementarias
Radiografa simple de crneo:
Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en el manejo
de los pacientes con TCE.
Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la

localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se deben ordenar su realizacin
rutinariamente en pacientes con TCE menores.
Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los nios dada
la mayor deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de fracturas con
hundimiento y compuestos.
TAC de crneo:
La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los

TCE. Es de gran utilidad para la identificacin de las lesiones que precisan atencin quirrgica
inmediata y ofrece informacin pronstica en muchas lesiones. Los pacientes con TCE de bajo
riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo moderado y de riesgo elevado
precisan estudio con TAC, de modo ms precoz cuanto mayor sea el riesgo. Los pacientes
atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC pueden precisar el
traslado a un centro que disponga de esta tcnica.
Tratamiento.
Casi todos los nios con traumatismos craneoenceflicos leves pueden ser dados de alta y
sometidos a observacin en su hogar, por unos padres competentes. Los que presentan una
alteracin de la conciencia en el momento de la exploracin, antecedentes de prdida de
conciencia incluso breve, determinadas fracturas de crneo (occipitales, con hundimiento, a
travs de la arteria menngea media) y signos neurolgicos focales o difusos deben ser
sometidos a observacin en el hospital. Tambin deben ser sometidos a observacin los nios
en los que se sospeche la posibilidad de malos tratos. Los nios hospitalizados deben ser
observados cuidadosamente para detectar cualquier cambio del estado neurolgico,
incluyendo el estado mental, el comportamiento de las pupilas, la focalizacin o lateralizacin
de los signos y las convulsiones. Deben practicarse TC a los nios con alteracin del estado
de conciencia (puntuacin del coma de Glasgow 14), vmitos persistentes, signos
neurolgicos focales, signos clnicos evidentes de fractura de la base del crneo y
convulsiones.
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Aunque nada puede hacerse para modificar la lesin primaria, es posible evitar la disfuncin
cerebral secundaria con la prevencin de la hipoxia, la hipercapnia, la hipotensin y la
hipertensin intracraneal con tratamiento agresivo y meticuloso. El edema cerebral, que
provoca hipertensin intracraneal, requiere un tratamiento apropiado e inmediato para evitar la
posterior interferencia con el suministro de O2 y el metabolismo celular.
El tratamiento del nio afecto por un grave traumatismo craneoenceflico debe llevarse a cabo
de forma escalonada. Al principio, lo ms importante es conservar la permeabilidad de las vas
respiratorias, ya que tanto la hipoxia como la hipercapnia, que agravan la hiperemia enceflica,
aumentan la presin intracraneal. Cuando la puntuacin del coma de Glasgow es <8, el nio
debe ser intubado con la medicacin adecuada de forma controlada y eficaz, para reducir al
mnimo el aumento brusco de la presin intracraneal asociado al procedimiento de intubacin.
Para ello, pueden usarse un sedante (tiopental, si el estado hemodinmico es estable, o
etomidodato, si no lo es), lidocana i.v. (1 a 2 mg/kg) y un agente paralizante. No debe hacerse
una intubacin nasotraqueal a ciegas. Debe instaurarse la ventilacin mecnica, con
determinaciones de los gases en sangre arterial, la oximetra del pulso y la PCO2
teleespiratoria para evaluar la idoneidad de la oxigenacin y de la ventilacin.
Deben administrarse lquidos i.v. consistentes en suero dextrosa al 5% con NaCl al 0,9%, a un
ritmo de mantenimiento 3/4 o 4/5, siempre que no existan hipotensin sistmica o un shock
hipovolmico. Dado que los lactantes y nios secretan a menudo mayores cantidades de ADH
tras los traumatismos craneoenceflicos, por lo que tienen el riesgo de sufrir una sobrecarga
de agua libre con el consiguiente agravamiento del edema cerebral, conviene aplicar una ligera
restriccin de lquidos. Las soluciones hipotnicas (sobre todo el suero glucosado al 5%) estn
contraindicadas, dado el exceso de agua libre que contienen. La monitorizacin consiste en
mantener los niveles de cloruro sdico en valores 140 mEq/l.
Al principio, los nios con una puntuacin del coma de Glasgow <8, con o sin signos de
hemorragia o edema cerebral en la TC, deben ser sometidos a una hiperventilacin ligera, para
mantener la PCO2 entre 34 y 36 mm Hg. Una PCO2 ms baja podra reducir la perfusin
cerebral e incrementar el riesgo de isquemia. En consecuencia, debe valorarse seriamente la
posibilidad de colocar un monitor de la presin intracraneal, para determinar el momento en
que se requiere una intervencin destinada a reducir una presin intracraneal demasiado alta
y mantener las presiones de perfusin enceflicas >50 mm Hg y, preferentemente, >70 mm
Hg (PA arterial media menos presin intracraneal). Para mantener una presin intracraneal
15 mm Hg, debe evitarse el ascenso de la PCO2 arterial por encima de su valor normal (la
PCO2 alta induce vasodilatacin cerebral), controlar el dolor, mantener la normotermia (o una
temperatura ligeramente inferior a 36 C) y usar relajantes musculares, si es preciso. De igual
modo, la PA arterial debe mantenerse en cifras que proporcionen una presin de perfusin
cerebral >50-70 mm Hg. El cabecero de la cama debe elevarse 30, manteniendo la cabeza
en la lnea media para favorecer el drenaje venoso enceflico. Para combatir el ascenso de la
presin intracraneal, puede emplearse el manitol al 20%, en dosis pequeas y sensatas como
0,25-0,5 g/kg, o incrementar la osmolalidad del suero a 295-305 mOsm/kg. La furosemida en
unas dosis de 1 mg/kg i.v. tambin ayuda a reducir la carga hdrica total del cuerpo, sobre todo
cuando conviene evitar la hipervolemia transitoria que se asocia a la administracin de manitol.
Durante las primeras 24 h despus de una lesin craneoenceflica, este agente podra ser
incluso preferible como mtodo para aumentar la osmolalidad del suero. No se ha demostrado
que la dexametasona sea eficaz en los traumatismos craneoenceflicos, por lo que no se
recomienda su empleo. Tampoco se ha demostrado que el coma inducido con pentobarbital o
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la hipotermia inducida proporcionen beneficios constantes, mientras que conllevan riesgos

importantes. El uso de estas ltimas modalidades debe ser individual y adaptado a las
necesidades de pacientes especficos.
Es fundamental efectuar evaluaciones frecuentes de los nios que han sufrido un traumatismo
craneoenceflico. Si su estado se deteriora, deber practicarse otra TC para detectar las
lesiones susceptibles de correccin quirrgica y/o la causa de ese deterioro.
Las pupilas fijas y dilatadas, la prdida de los reflejos oculovestibulares y la postura de

descerebracin no indican necesariamente un trastorno irreversible, siempre que el
tratamiento sea adecuado. Un tratamiento precoz y agresivo dirigido a mantener un
intercambio correcto de gases en los pulmones y la perfusin cerebral apropiada puede reducir
los riesgos asociados al aumento de la presin intracraneal y sus complicaciones secundarias.
Las convulsiones aumentan la presin intracraneal y deben ser objeto de tratamiento precoz,
habitualmente primero con lorazepam y luego con difenilhidantona. Cuando existe una
contusin o una hemorragia debe considerarse con fuerza la conveniencia de administrar
difenilhidantona profilctica. Para prevenir los efectos secundarios cardiovasculares (p. ej.,
hipotensin, bradicardia), se administra una dosis de carga inicial de 20 mg/kg i.v., dividida en
dos bolos de 10 mg/kg a una velocidad mxima de 2 mg/kg/min (hasta 50 mg/min). La
posologa i.v. inicial de mantenimiento es de 3-6 mg/kg/d, fraccionada en dos dosis diarias. No
obstante, los nios con traumatismos enceflicos parecen precisar dosis ms altas, lo que
obliga a titular sus concentraciones, con objeto de adaptar la posologa. Algunos nios
necesitan 7-8 mg/kg/d. La duracin del tratamiento es variable y depende del tipo de
traumatismo y de los resultados del EEG. Las convulsiones aparecen en alrededor del 5% de
los nios >5 aos y en el 10% de los <5 aos durante la semana siguiente al traumatismo.
Ciruga. En los hematomas epidurales debe llevarse a cabo una evacuacin de urgencia lo
antes posible, para prevenir el deterioro neurolgico. Con esta medida, los nios evolucionan
bien. En los hematomas subdurales es obligado realizar una consulta neuroquirrgica, para
determinar si est indicada su evacuacin y para facilitar el tratamiento de la hipertensin
intracraneal creciente. Los hematomas subdurales crnicos pueden precisar punciones
subdurales repetidas, drenaje quirrgico o la colocacin de una derivacin.
Complicaciones.
Hematoma extradural o epidural.
Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la

lesin traumtica de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura
lineal o con hundimiento.
Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TCE con o sin breve
prdida de conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado
de coma, pudiendo haber dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral. Tras
el intervalo lcido, que slo se da en un 12% de los casos y durante el cual el paciente est
libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos, vrtigo, confusin, ausencia de
respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser progresivos y deben
alertar ante la posibilidad de una complicacin del TCE.
15
Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una
mortalidad entre el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin
clnica en que el paciente es operado.
Hematoma subdural.
Son ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas
comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferente en la convexidad
frontoparietal. Su incidencia es mayor en pacientes etilcos, ancianos y en aquellos con
tratamiento anticoagulante.
Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de

un mayor espacio de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que
aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre
las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos
son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los sntomas al traumatismo como
consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia de sntomas
dudosos (cambios de carcter, de personalidad, cefaleas...). El hematoma subdural agudo
requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural

concominante o de una contusin cerebral. Clnicamente se expresa mediante cefalea intensa,
inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos menngeos. El diagnstico se realiza
mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR hemorrgico. No requiere
tratamiento quirrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones

rpidamente expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura craneal
asociada por golpe o contragolpe.
Se requerir al Neurocirujano si:
Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales.

GCS< 14.
Presencia de crisis postraumticas.
Hay signos clnicos o radiolgicos de fractura craneal.
Presencia de vmitos o cefalea intensa.
Presencia de rinorragia/rinolicuorrea u otorragia/ otolicuorrea.
Presencia de focalidad neurolgica.
16
Craneotoma.
La craneotoma es la extirpacin quirrgica de parte del hueso del crneo para exponer el
cerebro. Se usan herramientas especializadas para quitar la parte del hueso llamada colgajo
seo. El colgajo seo se quita en forma temporal, y se vuelve a colocar despus de realizada
la ciruga cerebral.
Una craneotoma puede realizarse por diversos motivos, incluyendo, entre otros, los
siguientes:
Diagnstico, extirpacin o tratamiento de tumores cerebrales

Clipaje o reparacin de un aneurisma
Extraccin de sangre o de cogulos de sangre que se filtran de un vaso sanguneo
Extirpacin de una malformacin arteriovenosa (AVM, por sus siglas en ingls)
Drenaje de abscesos cerebrales
Reparacin de fracturas craneales
Reparacin de una ruptura de la membrana que recubre el cerebro (duramadre)
Alivio de presin dentro del cerebro (presin intracraneal) mediante la extirpacin de
reas daadas o hinchadas del cerebro que pueden haber sido provocadas por lesiones
traumticas o por un accidente cerebrovascular
Tratamiento de la epilepsia: trastorno neurolgico que afecta al cerebro y que hace que
las personas sean ms susceptibles a tener convulsiones
Implantacin de dispositivos de estimulacin para tratar trastornos del movimiento como
la enfermedad de Parkinson o la distona (un tipo de trastorno del movimiento)
Complicaciones
Como cualquier procedimiento quirrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de la

ciruga cerebral est relacionado con la parte especfica del cerebro que la operacin afectar.
Por ejemplo, si se opera el rea del cerebro que controla el habla, podra afectarse el habla.
Algunas complicaciones ms comunes pueden incluir, entre otras, las siguientes:
Infeccin
Hemorragia
Trombos
Neumona
Presin sangunea inestable
Convulsiones
Debilidad muscular
Hinchazn cerebral
Prdida de lquido cefalorraqudeo
Neumona
Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan

con partes especficas del cerebro:
Problemas de memoria
Dificultades en el habla
Parlisis
Equilibrio o coordinacin anormales
Coma
17
Proceso enfermero.
QU ES?
Es un mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera integrales y
progresivos; se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas a las necesidades
de salud.
CULES SON SUS OBJETIVOS?

Permite a la persona participar en su propio cuidado.
Garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.
Ofrece atencin individualizada continua y de calidad.
Ayuda a identificar problemas nicos de la persona.
CARACTERISTICAS P.A.E
Interpersonal
Cclico
Universal
Enfoque holstico
Humanstico
ETAPAS DEL P.A.E

Consta de 5 fases:
VALORACIN
DIAGNSTICO
PLANEACIN
EJECUCIN
EVALUACIN
VALORACIN Y DIAGNSTICO
La valoracin es la obtencin de datos tanto objetivos como subjetivos, es la recogida de

toda la informacin que necesitamos del paciente.
Las fuentes de informacin primarias son: paciente, entrevista, observacin, exploracin

fsica de enfermera (auscultacin, inspeccin, palpacin, percusin).
En esta etapa determinamos el grado de dependencia/independencia en la satisfaccin de

cada uno de los Patrones funcionales de Marjory Gordon.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud
Patrn 2: Nutricional - metablico
Patrn 3: Eliminacin
Patrn 4: Actividad - ejercicio
Patrn 5: Sueo - descanso
Patrn 6: Cognitivo - perceptual
18
Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto

Patrn 8: Rol - relaciones
Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs
Patrn 11: Valores creencias
Para determinar qu necesidad est afectada y formular un diagnstico de enfermera.

Estos diagnsticos pueden ser: Reales, Potenciales y de Salud.
Otra formulacin para diagnsticos es la del formato P.E.S (P=problema, E= etilogia,

S=signos y sntomas).
PLANEACIN
Sirve para la formulacin de objetivos de independencia en base a las causas de

dificultad detectadas.
Eleccin del modo de intervencin.
Determinacin de actividades que implique a la persona en su propio cuidado.
EJECUCIN
Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o morir en forma

tranquila.
Las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiolgicos, la edad, la

formacin cultural, el equilibrio emocional, la capacidad fsica y mental de la persona.
EVALUACIN
Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de independencia mantenidos y/o
alcanzados a partir de la ejecucin.
Permite a la persona conseguir su independencia mxima en la satisfaccin de las 14

necesidades lo ms rpidamente posible.
La enfermera y la persona deben establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algn cambio
en el mismo.
CONCLUSIONES
La persona se beneficia del uso del proceso de enfermera
Define el mbito de la prctica de enfermera
Identifica normas de atencin
Mayor satisfaccin laboral y desarrollo profesional.
19
Modelo de Marjory Gordon.

Marjory Gordon es una terica y profesora que cre una
teora de valoracin de enfermera conocida como
patrones funcionales de salud de Gordon (Gordon's
functional health patterns). Es lder internacional en esta
rea de conocimiento en enfermera. Fue la primera
presidenta de la NANDA.1 Ha sido miembro de la
Academia Americana de Enfermera desde 1977 y fue
nombrada Leyenda Viviente por la misma organizacin
en 2009.
La Dra. Gordon es profesora emrita de enfermera en el

Boston College, en Chestnut Hill, Massachusetts. Es ex-
alumna de la Escuela de Enfermera del Hospital Monte
Sina. Obtuvo su licenciatura y mster en el Hunter College de la Universidad de la Ciudad de
Nueva York, y su doctorado en el Boston College.
La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos
vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras;
es decir la valoracin del paciente para llegar al diagnstico enfermero.
Los Patrones Funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes

a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial
humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.
La valoracin por Patrones Funcionales enfoca su atencin sobre 11 reas (o patrones) con
importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas
e independientes.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:
- Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud

- Patrn 2: Nutricional - metablico
- Patrn 3: Eliminacin
- Patrn 4: Actividad - ejercicio
- Patrn 5: Sueo - descanso
- Patrn 6: Cognitivo - perceptual
- Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto
- Patrn 8: Rol - relaciones
- Patrn 9: Sexualidad - reproduccin
- Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs
- Patrn 11: Valores - creencias
20
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRN 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

Este Patrn describe, bsicamente, cmo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y
cmo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperacin.
Por tanto, se incluye en l, las prcticas preventivas de todo tipo (hbitos higinicos,
vacunaciones, autoexploraciones recomendadas a la poblacin, etc), la adherencia a
tratamientos mdicos o enfermeros prescritos y la evitacin o control de prcticas sociales
perjudiciales para la salud (consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc).
PATRN 2: NUTRICIONAL - METABLICO

Mediante la valoracin de este Patrn, se pretende determinar las costumbres de consumo de
alimentos y lquidos, en relacin con las necesidades metablicas del individuo, y las
posibilidades de disponibilidad de aquellos. Tambin se explorar los posibles problemas en
su ingesta.
Asimismo, se determinar las caractersticas de la piel y mucosas, y su estado. Se indagar

sobre talla, peso y temperatura.
PATRN 3: ELIMINACIN
Describe el patrn de la funcin excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos
relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o
produccin y caractersticas de las excreciones.
PATRN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO

Este patrn describe las capacidades para la movilidad autnoma y la actividad, y para la
realizacin de ejercicios. Tambin describe las costumbres de ocio y recreo. Busca conocer el
nivel de autonoma del individuo para las actividades de la vida diaria que requieran algn
grado de consumo de energa.
PATRN 5: SUEO - DESCANSO

Describe los patrones de sueo, descanso y relax a lo largo del da, y los usos y costumbres
individuales para conseguirlos.
PATRN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

En l se describe el patrn sensorio-perceptual y cognitivo del individuo. Se observa la
adecuacin de las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas; comprobando,
si fuera el caso, la existencia de prtesis para su correccin.
En este patrn tambin se determina la existencia o no de dolor. Asimismo, se comprueban

las capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
PATRN 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

Describe el patrn de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del
individuo hacia s mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general
de vala. Observa el patrn de conversacin y las manifestaciones del lenguaje no verbal
(postural corporal, contactos oculares, etc.).
21
PATRN 8: ROL - RELACIONES

Incluye este patrn el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral, etc.
As como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo.
Se dar importancia, al valorar este patrn, a la existencia de problemas en las relaciones

familiares y/o sociales.
PATRN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIN

Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, y as mismo, describe
el patrn reproductivo y todo lo relacionado con el mismo.
PATRN 10: ADAPTACIN - TOLERANCIA AL ESTRS

Describe el patrn general de adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs.
Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia
integridad, formas de manejar el estrs, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad
percibida para controlar y manejar las situaciones.
PATRN 11: VALORES - CREENCIAS

Describe los patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guan
las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la vida
y la percepcin de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estn relacionados
con la salud.
El sistema de valoracin diseado por Marjory Gordon cumple todos los requisitos necesarios
para la realizacin de una valoracin enfermera eficaz.
Define 11 patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas, las familias y las
comunidades.
22
Desarrollo de las 5 fases del PAE

Valoracin.
Historia clnica.
Ficha de identificacin:
Nombre: Johana V. G. C.
Edad: 14 aos 5 meses.
Sexo: Femenino.
Ocupacin: Estudiante.
Escolaridad: No actualmente, 2 Secundaria.
Edo. Civil: Soltera.
Religin: Catlica.
Hospital en el que se encuentra: Hospital Peditrico Legara.
Servicio: Unidad de Terapia Intensiva.
Das de estancia: 3 das.
Cama: S.
Dx. Mdico: TCE Severo. (P.O. Craneotoma).
Fuente de informacin: Indirecta (familiar y expediente).
Presentacin del caso:

Johana VGC femenino de 14 aos inicia su padecimiento actual el 29/05/2016 al ser
arrollada en la avenida Ignacio Zaragoza por vehculo automotor, madre desconoce cmo fue;
por tanto se desconoce cinemtica del trauma se traslada a hospital Balbuena, presentando
hematoma subdural laminar, edema cerebral severo, hemorragia subaracnoidea se le realiza
el mismo da craniectoma descompresora, drenaje de hematoma, se acude a valoracin por
neurociruga en Hospital Peditrico Legara , donde la tomografa de valoracin inicial se
encuentra con edema cerebral con herniacin a travs de craniectoma.
Paciente que por la gravedad de su estado ingresa a la unidad de terapia intensiva
peditrica el da 31/05/2016 a las 19:00 hrs., actualmente con los diagnosticos de TCE Severo,
post operada de craniectoma descompresiva y drenaje de hematoma epidural hemisfrico
derecho, post operada de gastrostoma y funduplicatura, encefalomalacia hemisferio derecho
con absesos cerebrales multiples e infartos cerebrales izquierdos, ependimitis ventricular por
klebsiella oxytoca metalo KPC y E.Coli, paciente sin posibilidades de recuperacin o
resolucin con los diversos tratamientos mdicos y quirrgicos a los que ha sido sometida, con
un estado vegetativo persistente prcticamente desde su ingreso al hospital, con pronstico
de egreso al protocolo de cuidados paliativos y volutad anticipada.
23
Exploracin fsica.
A la EF sedada y relajada Ramsey 6 con palidez de tegumentos, conserva estado de
hidratacin, crneo normocefalo con herida quirrgica en parietal derecho con drenaje
serohematico, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, narinas permeables sin
alteraciones, con cnula orotraqueal permeable No. 7 fijada a 20cm con columna de aire, cuello
cilndrico central sin adenomegalias, trax simtrico con movimientos respiratorios de
amplexicin y amplexacin conservados, presencia de cnula torcica con drenaje
serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de lnea media clavicular derecha 2do.
Espacio intercostal, murmullo vesicular presente en ambos hemitrax sin sibilancias estertores
gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin sincrnica con
ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones, resto sin agregados,
abdomen blando depresible, peristalsis disminuida, sin megalias palpables, genitales de
acuerdo a edad y gnero, extremidades integras con movimientos espontneos, reflejos
conservados, llenado capilar inmediato de 2-3 seg., pulsos presentes, presencia de tatuajes
en abdomen y mueca as como perforacin umbilical, resto sin alteraciones.
Bajo manejo de paciente crtico, ya valorado por neurociruga, los cuales comentan que
amerita sedacin y relajacin profunda, adems de cobertura antibitica y control de TA, sin
ameritar al momento tratamiento quirrgico. Se deja mantenimiento de DFH, en TAC de crneo
se observa edema cerebral severo, contusin hemorrgica parietal derecha, hipodensidad
hemisfrica derecha pb., infarto, hipodensidad infarto en curva medial frontal izquierda y
neumoencefalo.
Hemodinamico: con tendencia a la hipotensin, TA por debajo de rango normales, FC
dentro de rangos con manejo de aminrgico a base de norepinefrina, flujos urinarios presentes,
en ayuno con protector de mucosa, con SOG a derivacin, ligero edema a nivel de cabeza,
extremidades sin edema, afebril, con drenaje drenovack con mnimo gasto.
Se coloca catter venoso central por tnica de Seldinger, en segundo intento se coloca
catter triple lumen 7 French, permeable, fijado de forma convencional, por alteracin en
mecnica de deglusin.
24
Cedula de valoracin.
JVGC 14 aos 5 meses Femenino

31.06.2016 19:00 VCJ
Nezahualcyotl, Edo de Mex.
Valoracin por neurociruga.

Ninguno
Niega transfusiones, quirrgicos, patologas, hospitalizacin, traumticos o alrgicos
Inmunizaciones completas, no cuenta con cartilla, presencia de tatuajes y perforaciones.
Abuelo materno con DM en control mdico, dems familiares niegan patologas otras toxicmanas o
alergias
Refiere la madre: desconsolacin por la salud de su hija y

el pronstico que dan los mdicos del servicio.
Por el momento en la UTIP bao de esponja diario.
25
Por falta de tiempo y dinero
En centro de salud, no con mucha regularidad.
Solo en la escuela, clase de educacin fsica.
Solo cuando se enfermaba del estmago, ts.
Para ser atendida por la especialidad de neurologa.
Se encuentra bajo el cuidado de enfermera de la UTIP.
26
3 habitaciones
Recamara 2 y sala-comedor.
Cada 3er. Da. Por trabajar.
27
3 veces al da.
Huevo, tortilla, pan. Cantidades y calidad moderadas.
Pollo, puerco, res, refresco, comida chatarra.
Pan, leche o comida chatarra.
Comida chatarra.
Verduras, leguminosas y algunas frutas como la pia.
Agua poca cantidad, refresco la mayor parte.
Dieta polimrica de 165 ml.
Sin alteraciones
Por internamiento y padecimiento actual aprox. 8 a 10 Kg.

Con SOG por problemas de
deglucin por sedacin.
Sequedad por falta de lubricacin, tatuaje en ante brazo/abdomen perforaciones: labio, nariz y ombligo.
2 veces al da. Actualmente disminuida

Hace 24 horas aprox.
Ninguno
28
Desde su hospitalizacin.
mbar oscuro.
Paciente con apoyo ventilatorio
Movilizacin cada 2 hrs.
Sensibilidad alterada, limitacin de movilizacin por

padecimiento actual.
Salir a la calle con amigas, ver televisin.
29
Menos de 8 horas A partir de las 24:00 hrs

Sin siesta. Aun que cuando quiere lo hace.
Ninguno.
Bajo sedacin por indicacin medica
Bajo sedacin por

indicacin
mdica.
Actualmente pupilas isocoricas a 3 mm.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
30
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin
Sin poder valorar este patrn por estar bajo efectos de

sedacin
Se le pregunta a la madre quien manifiesta su

preocupacin por las secuelas que llegue a tener su
hija.
Sin valoracin.
Sin valoracin.
Sin valoracin.
Sin valoracin.
La madre manifiesta: Desea que los medicos le explique

mejor la situacin de su hija.
31
Actualmente no estudia, porque la molestaba la maestra.
EN EL HOGAR.
SUS PADRES.
Cuatro personas.
Padre 40 aos comerciante, madre 40 aos

ama de casa, Hermanos mayores ya trabajan comerciantes.
Hija de familia.
Ninguna
Ninguno
Varias amigas de donde viven.
32
NO APLICA.
La madre expresa que an no iniciaba periodo.
NO APLICA.
NO APLICA
NUNCA
NO APLICA
NO APLICA
NO.
NO APLICA.
DESCONOCIDO.
DESCONOCIDO.
33
NO APLICA.
NO APLICA.
Catlica.
NO APLICA.
34
14 aos aparente a la edad cronolgica.
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACIN.
BAJO SEDACION.
BAJO SEDACIN.
57 Aprox
1.60
67
22.3 adecuado.
Morena clara.
36 axilar.
Sin alteraciones.
35
Escaso, delgado.
Castao oscuro.
Con aumento de volumen a nivel de parietal derecho, con herida

quirrgica por craniectoma con drenaje, funcional y limpia. PC 57 CM
Rosa plido.
Simtricos
Adecuada.
Laceracin de tejidos bucales a causa de habito pernicioso de
mordicos.
Palidez de mucosas.
Sonda orogastrica.
Halitosis.
36
Blando depresible, peristalsis

presente disminuida. PA 67 CM
Actualmente disminuidas cada 24 hrs. Aprox.
Semiliquidas.
Ligera irritacin en rea perianal.
Regular
mbar oscuro.
Irritacin leve.
Sonda vesical a derivacin, permeable y limpia
37
Pupilar no reactivas a la luz, isocoricas 3mm.
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACIN
BAJO SEDACION, SIN RESPUESTA.
BAJO SEDACIN.
NO APLICA, PACIENTE BAJO SEDACIN.
38
16
CON APAYO VENTILATORIO Drenovack con mnimo gasto.
Ventilados con murmullos vesicular sin agregados.
80
124/79
2-3 3-4
Se observa sin datos de infeccin local, permeable y
funcional. Triple lumen 7 French.
Bajo sedacin.
Bajo sedacin.
No aplica, paciente bajo sedacin.
No aplica, paciente bajo sedacin.
No aplica.
Por sedacin.
Sin lesiones.
39
SIN ALTERACIONES.
9.4
Leu 10.5 Neut 79.8 Linf 5.2
132 mg/dl
BUN 13.3
NA 158 K3.8 CL 128 CA 8.3 P 2.4

MG 2
0.51
28
13.3
Osmolaridad serica 328
GASA: PH 7.29 PCO2 41 PO2 128 HCO3 19.7 BEC 6.5 LACT 1 SAT 99%
TP 1.1 TPT 26.7% Protombina 91
40
Valoracin de los patrones funcionales.
Tipo de valoracin: Interrogatorio indirecto y exploracin

Diagnstico mdico: TCE Severo
fsica.
Patrn Datos Objetivos Datos subjetivos Datos antecedentes

Percepcin manejo de la Paciente grave con deterioro La madre refiere: percibir la Niega transfusiones, alergias,
salud neurolgico y secuelas, con salud del paciente como hospitalizaciones anteriores,
pronstico reservado a enferma, pero espera que refiere familiar que era una
evolucin pronto se pueda recuperar. nia sana.
Inmunizaciones completas.
Nutricional-metablico Dieta polimrica 165 ml cada Refiere familiar en ocasiones Comidas al da 3 de
6 horas por SOG con regresa la alimentacin moderada cantidad y calidad.
problemas de deglucin por Toma de agua poca la
sedacin, con palidez de mayora refresco.
tegumentos Sin restriccin de alimentos
Talla 1.60 mts Ingesta mayor de comida
Peso 59 kg. Chatarra.
Temp. 36.0
Abdomen blando depresible
con PA. 67 cm
Mucosas orales
semihidratadas
Hiperglicemia dentro de
valores aceptables
Cabeza normocefalica con
ligero edema.
Cuello central, movible, se
palpan fcilmente pulsos
carotdeos, no se palpan
41
masas o crecimiento anormal

de ganglios.
Nariz central simtrica chata,
narinas permeables, sin
presencia de secreciones,
presenta ligero aleteo nasal
ocasionales.
Drenovack con mnimo
gasto.
Catter venoso central por
tcnica de Seldinger en
segundo intento, triple lumen
7 fr.
Eliminacin Uresis presente de 20-100 ml Refiere la madre 2
por hora. De color mbar evacuaciones al da, sin
oscuro problemas de uresis y
Evacuaciones semilquidas evacuaciones
sin control de esfnteres por
sedacin.
Sin sudoracin excesiva/ni
olor.
Con Sondaje vesical.
Actividad-ejercicio Manejo aminergico Refiere la madre un nivel de
Bajo sedacin y relajacin autocuidado acorde a edad
Ramsey de 6 cronolgica.
T/A: 124/79 mmHg Actividades de ejercicio por
F.C. 80 x parte de la escuela.
F.R. 16 x Actividades recreativas sin
PC. 57 cm rutina salir a la calle con
PA . 67cm amigas.
Sat. O2: 99%
En el monitor no presenta
alteracin.
Actualmente con ventilador.
42
GASA: PH 7.29 PCO2 41

PO2 128 HCO3 19.7 BEC
6.5 LACT 1 SAT 99% SE
MODIFICAN PARAMETROS
DE VENTILADOR
Llenado capilar 3.
Sueo-descanso Bajo sedacin y relajacin. Refiere la madre sin horario
Signos fciles demacrada habitual para dormir, si
con ojeras. quera tomada siesta
Sueo profundo no se
despierta fcilmente.
Cognitivo-perceptual Patrn alterado ya que el Sin problemas de memoria,
paciente se encuentra bajo ni visuales, ni de aprendizaje.
sedacin, con pupilas
isocoricas a 3 mm sin reflejo
a la luz.
Autopercepcin- Bajo sedacin y relajacin Refiere familiar se enfadaba
autoconcepto fcilmente.
Rol- relaciones El paciente se observa Refieren Problemas
inconsciente bajo efectos de familiares por a ver dejado la
sedacin, sin capacidad de escuela, es dependiente
responder a la pregunta familiar, sin dificultad para la
formulada. comunicacin, por el
momento sin relaciones
escolares, con relaciones
sociales tiene varias amigas
Sexualidad- reproduccin La paciente aparentemente Refieren aceptacin de su
aun no inicia vida sexual imagen, sin comienzo de
activa. menstruacin
rea genital integra.
Adaptacin-tolerancia al El paciente se observa Refieren Sin ingesta de
estrs inconsciente bajo efectos de drogas, alcohol, etc., quiere
sedacin, sin capacidad de mucho a su pap, recibe
responder a la pregunta mucho apoyo por parte de
formulada. l.
43
Valores-creencias Religin catlica. Refieren es creyente pero

no devota.
44
Indicaciones mdicas.
1. Dieta Polimrica 165 ml cada 6 hrs. por s.o.g. a pasar en 1 hora.

2. Soluciones parenterales para 8 horas IV (800/40/30)
Solucin glucosada 5% 330 ml.
Solucin salina 0.9% 110 ml.
KCL 16 meq.
Volumen Total: 448 ml Goteo 56 ml por hora.
3. Infusiones.
Midazolam150 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 4 ml
IV/hora(200 mcg kg hr).
Vecuronio.96 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar a 3 ml IV/hora
(3=100mcg kg hr).
Norepinefrina...12 mg aforados en 50 ml de SS 0.9%, pasar 2 ml IV/hora
(1=0.06mcg kg min).
S:S: 0.9%................300 ml con 60 ml de SS 17.7%, pasar 15 ml/hora (0.25 ml
kg hr.).
4. Medicamentos.
Cefotaxima1 gr IV c/6 hrs (1)
Clindamicina.450 mg IV c/6 hrs (1)
Nalbufina...10 mg IV c/8 hrs.
D. F. H100 mg IV c/8 hrs en 50 ml SS 0.9%, a pasar en 20 min.
Omeprazol.40 mg IV c/24 hrs.
Metoclopramida10 mg Iv c/8 hrs.
Manitol30 gr (150 ml IV p/20 min) dosis nica.
Furosemide20 mg IV c/8 hrs.
45
Diagnostico.
Necesidades Diagnsticos de enfermera

Oxigenacin (00033)Deterioro de la ventilacin espontnea.
(00031) Limpieza ineficaz de las vas areas.
(00032) Patrn respiratorio ineficaz.
(00039) Riesgo de aspiracin.
Nutricin-hidratacin (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de
lquidos.
Eliminacin (00018) Incontinencia urinaria refleja.
Moverse y mantener una buena postura. (00085) Deterioro de la movilidad fsica.
(00086) Riesgo de disfuncin neurovascular
perifrica.
Sueo y descanso (00198) Trastorno del patrn del sueo.
Termorregulacin (00005) Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
Mantener la higiene corporal (00046) Deterioro de la integridad cutnea.
(00044) Deterioro de la integridad tisular.
Seguridad (00049) Disminucin de la capacidad
adaptativa intracraneal.
(00155) Riesgo de cadas.
(00087)Riesgo de lesin postural
perioperatoria.
(00206) Riesgo de sangrado.
(00213) Riesgo de traumatismo vascular.
46
Planeacin y ejecucin.
NOMBRE ALUMNO: Ortega Gonzlez Graciela FECHA: 10 de junio del 2016.
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: Johana VGC SERVICIO: UTIP

EDAD: 14 aos No. DE CAMA: S
GENERO: Mujer
ESTADO CIVIL: Soltera DIAGNSTICO MDICO: TCE Severo.
RELIGIN: Catlica
VALORACIN CEFALO-CAUDAL
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, alineada, normo ceflica con edema, con herida quirrgica p.o. de craniectoma
descompresiva, mucosas orales semihidratadas, cuello central, movible, se palpan fcilmente pulsos carotdeos, no se palpan masas o
crecimiento anormal de ganglios, nariz central simtrica chata, narinas permeables, sin presencia de secreciones, drenovack con mnimo gasto,
catter venoso central triple lumen, permeable y funcional, con pupilas isocoricas 3 mm sin respuesta a la luz, con cnula orotraqueal permeable
con columna de aire, trax simtrico con movimientos respiratorios de amplexicin y amplexacin conservados, presencia de cnula torcica
con drenaje serohematico mnimo sin sangrado, con fijacin a nivel de lnea media clavicular derecha 2do. Espacio intercostal, murmullo
vesicular presente en ambos hemitrax sin sibilancias estertores gruesos broncoalveolares crepitro basales derechos, Fase III de ventilacin
sincrnica con ventilador, ruidos cardacos adecuada frecuencia y ritmo sin alteraciones, resto sin agregados, abdomen blando depresible,
peristalsis disminuida, sin megalias palpables, genitales de acuerdo a edad y gnero, extremidades integras con movimientos espontneos,
reflejos conservados, llenado capilar de 3 seg., pulsos presentes, presencia de tatuajes en abdomen y mueca as como perforacin umbilical,
resto sin alteraciones.
47
Dominio: 4 Actividad/reposo. Clase: 4 respuestas Resultado NOC

cardiovasculares/pulmonares
ESTADO RESPIRATORIO
Movimiento del aire hacia adentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar
Diagnstico de enfermera NANDA de dixido de carbono y oxgeno.
Etiqueta (problema)
Escala de medicin Indicador Puntuacin obtenida Puntuacin Diana
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ 1 Desviacin grave a) Frecuencia Sustancialmente Aumentar a: 4
del rango normal respiratoria
Factores relacionados (causas) 2 Desviacin
sustancial del b) Ruidos respiratorios Moderadamente Aumentar a: 4
DETERIORO NEUROLGICO (TRAUMATISMO CRANEAL) rango normal auscultados
3 Desviacin
moderada del c) Vas areas Levemente Mantener a: 4
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) rango normal permeables
4 Desviacin leve del
DISMINUCIN DE LA VENTILACIN POR MINUTO. rango normal.
d) Capacidad vital
Gravemente Aumentar a: 2
5 Sin desviacin del
rango normal
Intervencin NIC: Precauciones para evitar la aspiracin Intervencin NIC: Manejo de las vas areas artificiales.
Actividades: Actividades:
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusgeno, reflejo nauseoso - Realizar el lavado de las manos.
y capacidad deglutoria. -Emplear precauciones universales.
- Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos -Usar el equipo de proteccin personal (guantes, gafas y mascarilla)
despus de la alimentacin. que sea adecuado.
- Mantener el baln del tubo endotraqueal inflado. - Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cnula de
- Comprobar la colocacin de la SNG o de la sonda de traqueostoma a 15-20 mmHg durante la ventilacin mecnica
gastrostoma antes de la alimentacin. y durante y despus de la alimentacin.
- Evitar la alimentacin si los residuos son voluminosos (p. ej., - Comprobar la presin del globo inmediatamente despus de
ms de 250 mi para las sondas de alimentacin o ms de 100 mi administrar cualquier tipo de anestesia general o de manipular
para las sondas de gastrostoma endoscpica percutnea). el tubo endotraqueal.
48
Dominio: 11 Seguridad/proteccin. Clase: 2 Lesin fsica Resultado NOC

ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIS RESPIRATORIAS
Vas traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio
Diagnstico de enfermera NANDA de gases.
Etiqueta (problema)
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS 1 Desviacin grave a) Frecuencia Sustancialmente Aumentar a: 4
del rango normal respiratoria
Factores relacionados (causas) 2 Desviacin
sustancial del b) Capacidad de Desviacin grave Aumentar a: 3
DETERIORO NEUROMUSCULAR, VA AREA ARTIFICIAL. rango normal eliminar secreciones
3 Desviacin
moderada del c) Aleteo nasal Moderadamente Aumentar a: 4
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) rango normal
4 Desviacin leve del d) Acumulacin de Moderadamente Aumentar a: 4
ALTERACIN EN EL PATRN RESPIRATORIO, ALTERACIN EN LA rango normal. esputos
FRECUENCIA RESPIRATORIA. 5 Sin desviacin del
rango normal
Intervencin NIC: Aspiracin de las vas areas. Intervencin NIC: Manejo de la va area.
Actividades: Actividades:
- Realizar el lavado de manos. - Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succin.
-Usar precauciones universales. - Auscultar los sonidos respiratorios, observando las reas de
-Usar el equipo de proteccin personal (guantes, gafas y disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos
mascarilla) que sea adecuado. adventicios.
-Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal. - Realizar la aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, segn
-Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la corresponda.
aspiracin. - Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea.
- Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, durante al menos 30 -Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, segn corresponda.
segundos mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de
reanimacin
manual antes y despus de cada pasada.
49
Dominio: 11
Seguridad/proteccin Clase: 2 Lesin fsica Resultado NOC
CURACIN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENSIN
Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre
Diagnstico de enfermera NANDA intencionado.
Etiqueta (problema)
DETERIORO DE LA INTEGRIGRAD TISULAR 1 Extenso a) Secrecin Moderado Aumentar a: 4
sangunea del
Factores relacionados (causas) 2 Sustancial drenaje
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO 3 Moderado b) Eritema cutneo Excaso Aumentar a: 5

circundante
4 Excaso
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) c) Edema perilesional Moderado Aumentar a: 5
5 Ninguno
DAO TISULAR. d) Aumento de la Ninguno Mantener a: 5
temperatura cutnea
e) Olor de la herida Ninguno Mantener a: 5
Intervencin NIC: Cuidado de las heridas: drenaje cerrado. Intervencin NIC: Sutura.
- Ayudar al paciente a ponerse en una posicin cmoda. - Limpiar la piel circundante con jabn y agua u otra solucin
- Evitar la transferencia de microorganismos (es decir, lavarse las antisptica suave.
manos y utilizar guantes limpios desechables). - Utilizar una tcnica estril.
- Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y estabilidad de la - Aplicar el vendaje, segn corresponda
bomba y del catter, teniendo cuidado de no retirar suturas de - Ensear al paciente o familiar a cuidar la lnea de sutura, incluidos los
forma involuntaria, si estn presentes. signos y sntomas de infeccin.
- Monitorizar la presencia de signos de infeccin, inflamacin y -
molestias alrededor del drenaje.
- Limpiar la boquilla del drenaje con una gasa empapada en
antisptico.
50
Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia
Clase: 3 Estrs Resultado NOC
al estrs
neurocompartamental
PERFUSIN TISULAR: CEREBRAL
Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos cerebrales para
Diagnstico de enfermera NANDA mantener la funcin cerebral.
Etiqueta (problema)
DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL. 1 Desviacin grave a) Gasto urinario Sustancialmente Aumentar a: 4
del rango normal
Factores relacionados (causas) 2 Desviacin b) Aclaramiento de Moderadamente Aumentar a: 4
sustancial del rango creatinina
LESIN CEREBRAL (TRAUMATISMO). normal
3 Desviacin c) Nivel disminuido Gravemente Mantener a: 2
moderada del rango de conciencia
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) normal
4 Desviacin leve del d) Piel plida, fra Sustancialmente Aumentar a: 3
VARIACIN EN LA PRUEBA DE RESPUESTA VOLUMEN/PRESIN rango normal
(INDICE DE VOLUMEN/PRESION < 10). 5 Sin desviacin del
rango normal
Intervencin NIC: Tratamiento del edema cerebral. Intervencin NIC: Mejora de la perfusin cerebral.
- Monitorizar estrechamente el estado neurolgico y compararlo - Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
con la situacin basal. - Consultar con el mdico para determinar la posicin ptima
- Monitorizar las caractersticas del drenaje de LCR: color, del cabecero de la cama (0,15 o 30) y controlar la respuesta del
transparencia y consistencia. paciente a la posicin de la cabeza.
- Monitorizar la PIC y la presin de perfusin cerebral. - Monitorizar la aparicin de signos de hemorragia (bsqueda de
- Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo y sangre en heces y en el drenaje nasogstrico).
profundidad de las respiraciones; niveles de Pa02, pC02, pH y - Monitorizar el estado neurolgico
bicarbonato. - Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurolgica a las
- Limitar las pasadas de aspiracin de secreciones a menos de 15 actividades de cuidado.
segundos. - Monitorizar la presin arterial media (PAM).
51
Dominio: 11
Seguridad/proteccin Clase: 2 Lesin fsica. Resultado NOC
CONTROL DEL RIESGO.
Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las
Diagnstico de enfermera NANDA amenazas para la salud que son modificables.
Etiqueta (problema) Escala de medicin Indicador Puntuacin obtenida Puntuacin Diana
1 Nunca a) Identifica los Frecuentemente Aumentar a: 5
RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR demostrado factores de riesgo demostrado
Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) 2 Raramente b) Controla los factores Frecuentemente
demostrado de riesgo ambientales demostrado
DURACIN DEL TIEMPO QUE EL CATTER EST EN EL SITIO, Mantener a: 5
3 A veces c) Desarrolla
RITMO DE INFUSIN RPIDO. demostrado estrategias de control Frecuentemente
del riesgo efectivas demostrado Aumentar a: 5
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 4 Frecuentemente
demostrado d) Adapta las Aumentar a: 5
estrategias de control Frecuentemente
5 Siempre demostrado
del riesgo
demostrado
Intervencin NIC: Vigilancia de la piel. Intervencin NIC: Manejo de un dispositivo de acceso venoso central
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o - Notificar la situacin intracardaca de los extremos de catteres,
drenaje en la piel y las mucosas. pues conlleva un mayor riesgo de mortalidad.
- Valorar el estado de la zona de incisin, segn corresponda. - Notificar la posicin de los extremos de catteres perpendiculares a
- Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a la pared de la vena, pues conlleva un mayor riesgo de erosin vascular,
pacientes con riesgo de prdida de integridad de la piel (p. ej., hidrotrax, hidromediastino, taponamiento y extravasacin.
escala de Braden). - Utilizar una tcnica asptica estricta siempre que se manipule el
- Observar si hay zonas de decoloracin, hematomas y prdida de catter, se acceda a l o se use para administrar medicacin, con
integridad en la piel y las mucosas. el fin de reducir las infecciones sanguneas relacionadas con el
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. catter.
- Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de prdida de
integridad de la piel, segn corresponda.
52
Evaluacin
Resultado esperado Nivel de logro Motivos por los cuales no se logr el
resultado
Estado respiratorio Aumentar a: 4 desviacin leve del rango Sin incidencias, se llevaron a cabo las
normal. intervenciones correspondientes para
Mantener la va area permeable y mantener y mejorar la va area
evitar la broncoaspiracin.
Estado respiratorio: permeabilidad de Aumentar a: 3 Desviacin moderada del Por el deterioro neuromuscular que
las vis respiratorias rango normal. presenta la paciente.
Mantendr la va area libre de

secreciones y cuerpos
extraos que la obstruyan. No
presentar broncoaspiracin
Curacin de la herida: por primera Aumentar a: 5 ninguno Sin incidencias, se logr mantener la
intensin integridad y libre de infecciones la piel.
Mantener la integridad cutnea durante

el perodo de inmovilidad y no
presentar zonas de presin y tendr
una piel sana y libre de infecciones.
Perfusin tisular: cerebral Mantener a : 3 Desviacin moderada La paciente mantuvo signos
del rango normal neurolgicos graves pero estables, no
Prevenir la hipertensin endocraneana tendr signos de aumento de la PIC
y as evitar las lesiones secundarias valorada por la clnica o por
del sistema nervioso central. monitorizacin invasiva, no presentar
hipertermia y sus signos vitales estarn
dentro de los parmetros normales.
Control del riesgo. Mantener a: 5 Siempre demostrado Sin incidencias, no tuvo infecciones y se
manej tcnica asptica en todos los
Utilizar tcnica asptica en todos los procedimientos para disminuir el riesgo
procedimientos para disminuir el de infecciones intrahospitalarias
riesgo de infecciones intrahospitalarias.
53
Conclusiones
Es importante que el profesional de Enfermera este en la capacidad de poder conocer a profundidad

los cuidados que se deben realizar a los pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Un
procedimiento realizado de la manera inadecuada puede repercutir de forma negativa en el estado de
salud del paciente. es importante la realizacin de los estudios de caso ya que permiten incrementar
los conocimientos y reforzar de una u otra manera los ya existente.
El problema bsico en caso de traumatismo craneoenceflico es simple y complejo a la vez; simple
porque no existe dificultad para identificar la causa, es decir un golpe en la cabeza, y complejo debido
a la incertidumbre sobre la extensin completa de la lesin enceflica y sobre los efectos secundarios
que pueden complicarla. Por esto el personal de enfermera debe realizar una correcta valoracin y
atencin inmediata para disminuir las secuelas y la morbimortalidad en este grupo etrco.
El tratamiento inicialmente no est dirigido al manejo del TEC sino a condiciones que amenazan la vida.
Por ser el nio ms vulnerable al choque hipovolmico, es importante la aplicacin del ABCD.
54
Glosario de trminos.
ABCD: nemotecnia mdica para resumir de manera concreta y ordenada los pasos bsicos a
seguir durante la atencin en la reanimacin de un paciente son ellos: A: AIRWAY, va area
permeable con control de la columna cervical, B: BREATHING, optimizar la respiracin, C:
CIRCULATION, optimizar el estado cardiovascular, D: DFICIT NEUROLGICO.
FR.: Frecuencia respiratoria.
FC.: Frecuencia cardaca.
METROSALUD: Empresa Social del Estado del Municipio de Medelln.
NANDA: La North American Nursing Diagnosis Association es la institucin oficial que asumi
la responsabilidad de formular diagnsticos de enfermera aceptables, aprob una taxonoma
para la clasificacin de tales diagnsticos y contina en su desarrollo.
PA.: Presin arterial
PAE: Proceso de atencin de enfermera. Se considera como la aplicacin del mtodo
cientfico en el quehacer de enfermera que permite ordenar y sistematizar los problemas del
individuo y su familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera.
PIC: La presin intra craneana representa el resultado neto de varios factores que se
interrelacionan en la regulacin de la presin dentro del crneo. Las elevaciones de la PIC
causan una disminucin en el flujo sanguneo cerebral. La presin de perfusin cerebral es la
diferencia entre la presin arterial media y la presin intracraneana. (PPC = PAM PIC) A
medida que la PIC aumenta, el flujo sanguneo cerebral se puede reducir crticamente
derivando en isquemia y lesin neuronal.
TEC: Se denomina traumatismo encfalo craneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe
en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido con prdida de
conciencia o sin ella.
SNG: sonda nasogstrica. Se usa para fines tanto diagnsticos como teraputicos. Su
indicacin ms frecuente es la descompresin del estmago y el contenido gstrico. La
intubacin nasogstrica se realiza pasando una sonda de calibre variado por una nariz y
hacindola avanzar por el esfago hasta el estmago.
SOG: sonda orogstrica. Con iguales fines que la anterior, su paso es por la orofaringe hacia
el estmago.
55
Bibliografa.
Andrade. (2012). Proceso de atencin de enfermer. Mxico: Trillas.
Herdman, T. H. (2012). NANDA International Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificacin 2015-2017.

Barcelona: Elsevier.
M., G. (2014). Clasificacin de intervenciones de enfermeria. Barcelona: Elsevier.
M., S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Barcelona: Elservier.
56

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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MXICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Al analizar estos factores y realizar los diagnsticos me ayudo al reforzamiento de

Describir el proceso de atencin de enfermera en el cuidado integral a pacientes con

Valorar la importancia de la aplicacin del proceso enfermera (o) durante la realizacin

Cotejar la fisiopatologa del Traumatismo Craneoenceflico desde la perspectiva terica

Brindar los cuidados especficos a un paciente con diagnstico de TCE a travs de la

El traumatismo craneoenceflico, es la lesin directa de estructuras craneales, enceflicas y/o

Los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes

Los traumatismos craneoenceflicos menores sin prdida de conciencia ni signos neurolgicos

En los pacientes con contusiones, los signos y sntomas neurolgicos dependen de la

Las hemorragias intraventriculares, intraparenquimatosas y subaracnoideas suelen asociarse

Las fracturas de crneo pueden asociarse o no a signos neurolgicos o de otro tipo. La

Lesiones resultantes de la agresin primaria:

Mecanismo lesional secundario. En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se

Lesiones resultantes de la agresin secundaria:

Mecanismo lesional terciario. Engloban una serie de procesos neuroqumicos y

CLASIFICACIN DEL TCE

Desde el punto de vista clnico pueden clasificarse en:

TCE con fractura craneal asociada, que a su vez puede ser:

Clasificacin de los TCE segn la OMS:

Lesin intracraneal (excluyendo las que se acompaan de fractura):

Conmocin o concusin cerebral.

paciente en coma profundo. Estos pacientes, adems de la situacin de coma, suelen

Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin. En ocasiones,

progresiva, bradipnea y bradicardia es sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal,

Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento

Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de consciencia:

Lesin abierta de crneo.

Radiografa simple de crneo:

Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la

La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los

la hipotermia inducida proporcionen beneficios constantes, mientras que conllevan riesgos

Las pupilas fijas y dilatadas, la prdida de los reflejos oculovestibulares y la postura de

Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la

Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de

La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural

Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones

Se requerir al Neurocirujano si:

Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales.

Diagnstico, extirpacin o tratamiento de tumores cerebrales

Como cualquier procedimiento quirrgico, pueden presentarse complicaciones. El riesgo de la

Las siguientes complicaciones adicionales son poco frecuentes y generalmente se relacionan

CULES SON SUS OBJETIVOS?

ETAPAS DEL P.A.E

La valoracin es la obtencin de datos tanto objetivos como subjetivos, es la recogida de

Las fuentes de informacin primarias son: paciente, entrevista, observacin, exploracin

En esta etapa determinamos el grado de dependencia/independencia en la satisfaccin de

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto

Para determinar qu necesidad est afectada y formular un diagnstico de enfermera.

Otra formulacin para diagnsticos es la del formato P.E.S (P=problema, E= etilogia,

Sirve para la formulacin de objetivos de independencia en base a las causas de

Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o morir en forma

Las intervenciones son personalizadas, dependiendo de los principios fisiolgicos, la edad, la

Permite a la persona conseguir su independencia mxima en la satisfaccin de las 14

Modelo de Marjory Gordon.

La Dra. Gordon es profesora emrita de enfermera en el

Los Patrones Funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes

Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

- Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRN 1: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD