ASKEP STROKE NON-HEMORAGIK
A. DATA FOKUS
Data Subjektif
Keluarga Klien mengatakan tangan
dan kaki kanan klien lemas
Keluarga Klien mengatakan klien
mengalami batuk namun susah untuk
mengeluarkan sekret
Keluarga Klien mengatakan klien
batuk sudah seminggu yang lalu
Keluarga Klien mengatakan klien
susah untuk bergerak karena tangan
dan kaki kanan lemas
Klien mengatakan sesak nafas
Keluarga klien mengatakan sebelum
sakit klien mandi 2x sehari pada
waktu pagi dan sore, ketika sakit
menjadi 1x sehari
Keluarga Klien mengatakan kurang
mengerti tentang penyakit klien
Data Objektif
Kesadaran: CM
Klien memiliki riwayat hipertensi
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 90x/m
RR: 25x/m
S: 36,5 C
Tonus otot ekstremitas kanan atas
3333, ekstremitas kanan bawah 3333,
ekstremitas kiri atas 4444, ekstremitas
kiri bawah 4444
Klien terlihat kesulitan saat bergerak
Klien tampak lemas
Sistem wicra klien tidak normal,
dysartria
Klien terlihat sesak nafas
Suara nafas terdapat ronchi
Klien menggunakan alat bantu
oksigen
Pernafasan klien dangkal dan irama
tidak teratur
Klien kesulitan saat mengeluarkan
sekret
Jalan nafan klien terdapat sumbatan
Sputum berwarna kuning kental
Lidah klien tampak kotor
Turgor kulit kurang elastis
Warna kulit pucat
Salifa abnormal kering
Klien tampak kurang terawat
B. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Ds: Bersihan Jalan Nafas Peningkatan produksi
Klien mengatakan sesak nafas Tak Efektif sekret/sekresi
Keluarga Klien mengatakan tertahan, tebal,
klien batuk sudah seminggu sekresi kental
yang lalu
Keluarga Klien mengatakan
klien mengalami batuk namun
susah untuk mengeluarkan
sekret
Do:
Klien terlihat sesak nafas
Suara nafas terdapat ronchi
Klien menggunakan alat bantu
oksigen
Pernafasan klien dangkal dan
irama tidak teratur
Klien kesulitan saat
mengeluarkan sekret
Jalan nafan klien terdapat
sumbatan
Sputum berwarna kuning kental
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 90x/m
RR: 25x/m
S: 36,5 C
2 Ds: Hambatan Mobilitas Hemiparesis
Keluarga Klien mengatakan Fisik
tangan dan kaki kanan klien
lemas
Keluarga Klien mengatakan
klien susah untuk bergerak
karena tangan dan kaki kanan
lemas
Do:
Kesadaran: CM
Klien memiliki riwayat
hipertensi
TTV:
TD: 150/90 mmHg
N: 90x/m
RR: 25x/m
S: 36,5 C
 Tonus otot ekstremitas kanan
atas 3333, ekstremitas kanan
bawah 3333, ekstremitas kiri
atas 4444, ekstremitas kiri
bawah 4444
Klien terlihat kesulitan saat
bergerak
Klien tampak lemas
Sistem wicra klien tidak normal,
dysartria
3 Ds: Defisit Perawatan Gejala Sisa Stroke
Keluarga klien mengatakan Diri Mandi
sebelum sakit klien mandi 2x
sehari pada waktu pagi dan sore,
ketika sakit menjadi 1x sehari
Do:
Lidah klien tampak kotor
Turgor kulit kurang elastis
Warna kulit pucat
Salifa abnormal kering
Klien tampak kurang terawat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DX Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Peningkatan produksi sekret/sekresi
tertahan, tebal, sekresi kental
2 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Hemiparesis
3 Defisit Perawatan Diri Mandi b.d Gejala Sisa Stroke

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

Dx Keperawatan Kriteria Hasil
1 Bersihan Jalan Setelah dilakukan Mandiri :
Nafas Tidak tindakan 1. Auskultasi bunyi nafas.
Efektif b.d keperawatan Catat adanya bunyi nafas,
Peningkatan selama 2x24 jam misalnya mengi, krekels,
produksi bersihan jalan ronki.
sekret/sekresi nafas dapat teratasi 2. kaji atau pantau frekuensi
tertahan, tebal, dengan kriteria pernafasan. Catat rasio
sekresi kental hasil : inspirasi/ekspirasi.
1.mempertahankan 3. berikan O2 dengan
jalan nafas paten menggunakan nasal untuk
dengan bunyi memfasilitasi suksion
nafas bersih/jelas nasotrakeal.
2.menunjukkan 4. kaji pasien untuk posisi
 perilaku untuk yang nyaman, misalnya
memperbaiki peninggian kepala tempat
bersihan jalan tidur, duduk pada
nafas, misalnya sandarantenpat tidur.
batk efektif dan 5. dorong atau bantu latihan
mengeluarkan nafas abdomen atau bibir.
sekret 6. keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. ajarkan klien latihan
batuk efektif.
2 Hambatan Setelah dilakukan 1. monitoring ttv
Mobilitas Fisik tindakan sebelum/sesudah latihan
b.d Hemiparesis keperawatan dan lihat respon klien saat
selama 3x24jam latihan
hambatan 2. konsuktasikan dengan
mobilitas fisik terapi fisik tentang rencana
dapat teratasi ambulasi sesuai dengan
dengan kriteria kebutuhan
hasil: 3. bantu klien untuk
1. klien meningkat menggunakan tongkat saat
dalam aktifitas berjalan dan cegah terhadap
fisik cedera
2. mengerti tujuan 4. ajarkan klien atau tenaga
dari peningkatan kesehatan lain tentang
mobilitas teknik ambulasi
3. 5. kaji kemampuan klien
memverbalisasikan dalam mobilisasi
perasaan dalam 6. latih klien dalam
meningkatkan pemenuhan kebutuhan
kekuatan dan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan kemampuan
berpindah 7. dampingi dan bantu klien
4. memperagakan saat mobilisasi dan bantu
penggunaan alat kebutuhan ADLsps
bantu untuk 8. berikan alat bantu jika
mobilisasi klien memerlukan
(walker). 9. ajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3 Defisit Perawatan Setelah dilakukan 1. pertimbangkan budaya
Diri Mandi b.d tindakan klien ketika
Gejala Sisa keperawatan mempromosikan aktivitas
Stroke selama 3x24jam perawatan diri
defisit perawatan 2. pertimbangkan usia klien
diri mandi dapat ketika mempromosikan
teratasi dengan aktivitas perawatan diri
kriteria : 3. menentukan jumlah dan
1. ADL mampu jenis bantuan yang di
untuk melakukan butuhkan
aktivitas 4. menyediakan lingkungan
perawatan fisik yang terapeutik dengan
dan pribadi secara memastikan hangat, santai,
mandiri atau pengalaman pribadi, dan
dengan alat bantu personal.
2. mampu untuk 5. memfasilitasi oral
membersihkan hyegene pada klien
tubuh sendiri 6. mendorong orang tua /
secara mandiri keluarga ikut berpartisipasi
dengan atau tanpa dalam perawatan diri klien
alat bantu 7. memberikan bantuan
3. membersihkan sampai klien sepenuhnya
dan mengeringkan dapat mengasumsikan
tubuh perawatan diri.
4.mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral