ASESMEN GERIATRI

TN. N 68 TAHUN DENGAN HIPERTENSI, DIABETES MELITUS, DAN STROKE

DISUSUN OLEH
Sekar Dianca Oetama 030.09.228
Aema Yunita Amir 030.10.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KELURAHAN PEJATEN TIMUR
PERIODE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 PENDAHULUAN

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah dari batas normal menurut JNC 8 dan
meningkatkan faktor risiko kejadian kardiovaskular. Tekanan darah ditentukan oleh tahanan
perifer dan curah jantung. Prevalensi hipertensi di Indonesia berdasarkan diagnosis atau
observasi pada tahun 2013 adalah 9,5%, sedangkan prevalensi berdasarkan pengukuran
tekanan darah pada tahun 2013 adalah 25,8%. Faktor risiko hipertensi adalah ras afrika-
amerika, obesitas, sering mengalami stres dan kecemasan, makan makanan yang banyak
mengandung garam, riwayat keluarga, diabetes, merokok, dan minum alkohol berlebihan (>
1 gelas per hari untuk wanita dan >2 gelas per hari untuk pria).1
Diabetes melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah. Menurut American Diabetes
Association (ADA), diabetes merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
keduanya.2
Stroke merupakan kelainan otak yang makin banyak dijumpai di masyarakat. Stroke
juga merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak yang dikategorikan sebagai
penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan, disamping sebagai
penyebab kecacatan jangka panjang nomor satu di dunia. Angka kematian stroke mencapai
20 % pada 3 hari pertama dan 25 % pada tahun pertama. Selain menurunkan produktifitas
kerja, stroke juga membutuhkan biaya perawatan yang tinggi.3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N Gender : Laki-laki

Tanggal lahir / umur : Bukittinggi, 1949 / 68 tahun
Alamat : Jl. Swadaya Gang Langgar II, RT 07 RW 10
Riwayat Pekerjaan : Pensiunan
Nama Orang terdekat : Ny. E
Jumlah Anak : 4 orang Pria :1 Wanita : 3
Jumlah Cucu : 8 orang
Jumlah Cicit :-
Pembiayaan kesehatan: BPJS Non PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Kontrol tekanan darah tinggi
Keluhan tambahan :
Berjalan seperti mau jatuh
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien atas nama Tn. N datang ke Puskesmas Kelurahan Pejaten Timur diantar
istrinya karena ingin mengontrol tekanan darah tinggi. Pasien telah memiliki riwayat
tekanan darah tinggi serta kecing manis, dan pasien selalu rutin berobat ke puskesmas.
3 tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemas pada tangan dan kaki sebelah kanan
disertai bicara pelo dan di rawat di RSUD Pasar Rebo karena didiagnosis stroke. Saat
ini pasien bisa menggerakkan dikedua tungkainya, namun masih terasa sedikit lemas
pada tangan dan kaki kanannya dibandingkan dengan anggota tubuh sebelah kiri.
Selain itu pasien juga mengatakan bahwa penglihatannya sudah mulai kabur, terutama
mata kanan. Pasien tidak mengeluh adanya demam, sesak napas, ataupun nyeri dada.
3. Riwayat pembedahan
Riwayat operasi (-).
4. Riwayat opname Rumah Sakit
Riwayat opname (+) pada tahun 2013 karena stroke di RSUD Pasar Rebo.
5. Riwayat kesehatan lain
Pasien telah didiagnosa mengalami hipertensi, diabetes melitus, dan stroke.
 Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene tidak baik, tidak ada pemakaian gigi palsu.
Lain-lain : Tidak ada.
6. Riwayat alergi : Tidak ada
7. Kebiasaan
Merokok

Apakah anda merokok? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? -
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap
hari? -
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? -
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu ke
depan seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? -

Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olahraga
Apakah anda melakukan olahraga ? Tidak
Jenis olah raga yang biasa anda lakukan? -
Berapa kali dalam seminggu? -
Berapa lama intensitas waktu Anda melakukan olahraga tersebut? -
Minum kopi?

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Amlodipin 1x10mg
Metformin 3x500 mg
Calsium lactat 1x500 mg
Vit B6 1x1
Vit B12 1x1
 Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

- -

9. Penapisan Depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap Sering Kadang Jarang Tidak
waktu sekali kadang sekali pernah
a. Berapa seringkah bulan yang
lalu masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis. pergi mengunjungi
teman, aktivitas social)
b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup ?
c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan
damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali ?
e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia ?
f. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih
sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda
sehari-hari ?
h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada
lagi sesuatu yang anda
harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan
lalu anda merasa ingin
menangis apa saja
k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi ?
10. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri Perlu Tergantung
sepenuhnya bantuan orang lain
seseorang sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Tranfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber tilpun
Kesimpulan: Pasien mandiri

b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
Aktivitas >3 <3 Tak
bulan bulan Terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,
lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-
hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan: Terdapat keterbatasan fungsional
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 140/90 140/90 140/90
Nadi / menit 96 (reguler) 96 (reguler) 97 (reguler)
Laju respirasi / menit 20 20 20
Saat ini
Berat badan 50
Tinggi badan 165
BMI 18,3

2. Keadaan Kulit : biasa

Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Curiga keganasan : tidak ada
Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak
Dengar suara normal
Kanan
Kiri
Pakai alat bantu dengar
Cerumen impaksi

4. Penglihatan

Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
Tanpa kaca mata
Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
Kanan
Kiri
Dapatan Normal Abnormal (jelaskan) Tidak
funduskopi diperiksa
Kanan
Kiri
5. Mulut

Buruk Baik
Higiene mulut
Ada Tidak
Gigi palsu
Lecet di bawah gigi palsu - -
Lesi yang lain (kalau ada - -
jelaskan)

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak
Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid : tidak ada
Massa lain : tidak ada
Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada
Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
suara dasar Vesikuler Vesikuler
suara tambahan - -

9. Kardiovaskuler

a. Jantung
- Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

 Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: Kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis : Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior : Kiri
Kanan
d. Edema Tak +1 +2 +3 +4
ada
-Pedal
-Tibial
-Sakral

10. Abdomen
Hati membesar/tidak : tidak
Massa abdomen lain : tidak ada
Bising/bruit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Cairan asites : tidak ada
Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak Tl. Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

ada blkg
Deformitas
Gerak
terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :

Baik Terganggu
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit
segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ? -
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? -
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ? -
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
02 kesalahan : baik
34 kesalahan : gangguan intelek ringan
57 kesalahan : gangguan intelek sedang
7 10 kesalahan : gangguan intelek berat

Kesimpulan : Tidak adanya gangguan intelek ringan pada orientasi dan daya ingat
pasien serta gangguan intelek sedang pada status mental pasien.

b. Perasaan hati / afeksi : baik

 c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak (gangguan n.VII)
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

C. DATA LABORATORIK
GDS : 130 mg/dl

D. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/ Rencana

diagnostic
31/07/2017 Hipertensi Memberikan informasi dan edukasi mengenai tekanan
darah tinggi. Informasi yang diberikan berupa apa saja
dampak yang dapat muncul akibat tekanan darah
tinggi. Edukasi yang diberikan berupa anjuran untuk
membatasi asupan gurih dan garam dalam makanan
sehari-hari, menjaga pola makan yang baik, istirahat
yang cukup, mengikhlaskan cobaan yang terjadi untuk
mengurangi stress, konsumsi obat darat tinggi secara
teratur dan menganjurkan pasien rutin kontrol tekanan
darah di Puskesmas.
Rencana pengobatan : Amlodipin 1x10mg
31/07/2017 Diabetes Memberikan edukasi dan informasi tentang diabetes
Melitus mellitus. Informasi yang diberikan mengenai gejala,
penyebab, faktor risiko serta dampak dari diabetes
mellitus. Edukasi yang diberikan berupa anjuran agar
meningkatkan kepatuhan minum obat seumur hidup.
Rencana pengobatan : Metformin 3x500mg
31/07/2017 Stroke Memberikan informasi dan edukasi mengenai kondisi
yang dialami pasien. Informasi yang diberikan
mengenai gejala, penyebab, faktor risiko serta dampak
dari stroke. Edukasi yang diberikan berupa anjuran
agar pasien bersedia dirujuk ke RS apabila terdapat
keluhan.
31/07/2017 Katarak Memberikan informasi mengenai katarak. Informasi
yang diberikan adalah apakah yang dimaksud dengan
katarak, penyebab katarak, dan tatalaksana katarak.
Rencana pengobatan : pasien dianjurkan untuk ke
dokter spesialis mata agar dapat ditangani lebih lanjut.

E. LAPORAN LANJUTAN
Pasien atas nama Tn. N, saat ini berusia 68 tahun telah memiliki riwayat
tekanan darah tinggi serta kencing manis, dan pasien selalu berobat ke Puskesmas. 3
tahun yang lalu pasien pernah mengalami lemas pada tangan dan kaki sebelah kanan
disertai bicara pelo dan di rawat di RSUD Pasar Rebo karena didiagnosis stroke. Saat
ini pasien bisa menggerakkan dikedua tungkainya, namun masih terasa sedikit lemas
pada tangan dan kaki kanannya dibandingkan dengan anggota tubuh sebelah kiri.
Selain itu pasien juga mengatakan bahwa penglihatannya sudah mulai kabur, terutama
mata kanan.

Dari anamnesis dapat ditarik faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk
menderita tekanan darah tinggi yaitu faktor usia. Namun tidak diketahui adanya
riwayat sakit darah tinggi pada keluarga pasien. Selain itu, faktor risiko untuk diabetes
mellitus pada pasien adalah adanya riwayat diabetes mellitus pada keluarga.
Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan gangguan memori, orientasi orang
dan aktifitas sehari-hari. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
140/90 mmHg. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penurunan kekuatan pada
tangan dan kaki dengan kesan kanan lebih lemah. Selain itu, didapatkan katarak pada
kedua mata pasien, terutama mata kanan. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
disimpulkan bahwa pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
 Hipertensi grade I
Diabetes mellitus
Stroke
Katarak

Follow Up
Kunjungan kedua dilakukan pada Kamis, 03 Agustus 2017. Saat kunjungan, pasien
mengatakan bahwa tangan dan kaki kanannya masih terasa lemas dan terkadang merasa
pusing. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg.
Kunjungan ketiga dilakukan pada Kamis, 03 Agustus 2017. Saat kunjungan, pasien
mengatakan bahwa sudah tidak pusing, namun lemas pada tangan dan kaki kanannya
masih dapat dirasakan. Pasien juga mengatakan selalu rutin minum obat untuk tekanan
darah tinggi dan kencing manis.

Daftar Masalah
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

31/07/2017 Riwayat Pemantauan keadaan umum Kediaman

hipertensi dan keluhan pasien pasien
Pemantauan tekanan darah
Anjuran untuk kontrol ke
puskesmas
Anjurkan ke pasien untuk
kontrol sebelum obat habis
sehingga tekanan darah tetap
terkontrol
Edukasi mengenai gaya hidup
sehat meliputi makan-
makanan yang bergizi,
kurangi makan- makanan
berminyak dan asin juga
bersantan
31/07/2017 Diabetes Anjurkan ke pasien untuk Kediaman
mellitus minum obat secara teratur pasien
Edukasi mengenai kurangi
makanan dan minuman yang
manis
31/07/2017 Stroke Menganjurkan pasien untuk Kediaman
memeriksakan kembali pasien
 kondisinya pada spesialis
saraf agar dapat ditangani
lebih lanjut
31/07/2017 Katarak Menganjurkan pasien untuk Kediaman
memeriksakan kedua mata pasien
pada dokter spesialis mata

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Memberikan informasi mengenai diet rendah garam maksimal 1 sendok teh per hari dan
mengurangi makanan berminyak dan bersantan untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Memotivasi pasien untuk makan teratur 3 kali sehari dan camilan diantaranya.
Memotivasi pasien untuk senantiasa semangat berobat.
Istirahat yang cukup.
Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin
Minum obat yang diberikan secara teratur.
Meminta rujukan ke spesialis mata untuk pemeriksaan katarak dan tatalaksana lebih
lanjut
LAMPIRAN