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15-271-03W Gouvernement du Qubec, 2015

dition 2015
Guide dintervention

La lgionellose
DITION
La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux

Le prsent document sadresse spcifiquement aux intervenants du rseau qubcois de la sant et des services sociaux
et nest accessible quen version lectronique ladresse:

www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications

Le genre masculin utilis dans ce document dsigne aussi bien les femmes que les hommes.

Dpt lgal
Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2015
Bibliothque et Archives Canada, 2015

ISBN : 978-2-550-72596-1 (version PDF)

Les photographies contenues dans cette publication ne servent qu illustrer les diffrents sujets abords.
Les personnes y apparaissant sont des figurants.

Tous droits rservs pour tous pays. La reproduction, par quelque procd que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document,
mme partielles, sont interdites sans lautorisation pralable des Publications du Qubec. Cependant, la reproduction de ce
document ou son utilisation des fins personnelles, dtude prive ou de recherche scientifique, mais non commerciales, sont
permises condition den mentionner la source.

Gouvernement du Qubec, 2015


Guide dintervention - La lgionellose

GROUPE DE TRAVAIL

CORESPONSABLES ET AUTEURS
Caroline Huot, mdecin-conseil,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
Jean-Franois Duchesne, conseiller en sant environnementale,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
Jasmin Villeneuve, mdecin-conseil,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale

MEMBRES ET AUTEURS
Monique Beausoleil, toxicologue,
Direction de sant publique de Montral
Pierre Chevalier, conseiller scientifique,
Institut national de sant publique du Qubec
Louise Lajoie, mdecin-conseil,
Direction de sant publique de la Montrgie
Marie-Andre Leblanc, infirmire en sant publique,
Ministre de la Sant et des Services sociaux
Simon Lvesque, microbiologiste, Laboratoire de sant publique du Qubec,
Institut national de sant publique du Qubec
Mirna Panic, conseillre scientifique,
Institut national de sant publique du Qubec
Daria Pereg, conseillre en sant environnementale,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
Pierre Pilon, mdecin-conseil,
Direction de sant publique de Montral
Maggy Rousseau, conseillre en sant environnementale,
Ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec
Alexandre Routhier, hyginiste du travail,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale

COORDONNATRICES MEMBRES LIAISONS DES TABLES


Gail Cox, Table de concertation nationale en maladies infectieuses,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
Rene Levaque, Table nationale de concertation en sant environnementale,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale

SECRTARIAT ET MISE EN PAGES


Danile Nollet, agente administrative,
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
France Villeneuve, technicienne en administration
Ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec

Document adopt le 2 septembre 2014 par la Table de concertation nationale en maladies infectieuses,
le 4 septembre 2014 par la Table nationale de concertation en sant environnementale, le 10 octobre 2014 par la
Table de concertation nationale en sant au travail ainsi que le 16 octobre 2014 par la Table de coordination nationale
de sant publique.

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Guide dintervention - La lgionellose

REMERCIEMENTS

Nous dsirons dabord souligner la participation exceptionnelle des membres du groupe de


travail pour la rvision du Guide dintervention La lgionellose. Leurs connaissances ainsi que
leur grande disponibilit ont permis de raliser un guide de qualit qui, nous le pensons, saura
tre utile aux divers intervenants de sant publique. Nous remercions tous les membres
sincrement.

Nous remercions galement toutes les personnes qui ont pris le temps de valider les versions
prliminaires du document et de nous transmettre leurs commentaires et suggestions. Les
organisations qui ont contribu aux rvisions taient :
les directions rgionales de sant publique membres des diffrentes Tables (Table de
concertation nationale en maladies infectieuses, Table nationale de concertation en sant
environnementale, Table de concertation nationale en sant au travail, Table de coordination
nationale de sant publique);
lInstitut national de sant publique du Qubec, y compris le Laboratoire de sant publique du
Qubec;
le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec;
la Rgie du btiment du Qubec;
le ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement et de la Lutte contre les
changements climatiques, y compris le Centre dexpertise en analyse environnementale du
Qubec.

Caroline Huot, M.D.


Jean-Franois Duchesne, M.Sc.
Jasmin Villeneuve, M.D.

Coresponsables pour la rvision du Guide dintervention La lgionellose.

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TABLE DES MATIRES

INTRODUCTION ............................................................................................................................................ 1
CHAPITRE 1 NOTIONS GNRALES ...................................................................................................... 6
1.1. AGENT TIOLOGIQUE ........................................................................................................ 6
1.2. TAXONOMIE................................................................................................................................... 7
1.3. PATHOGENSE ET IMMUNIT .......................................................................................................... 8
1.3.1 Pathogense .................................................................................................................... 8
1.3.2 Immunit .......................................................................................................................... 8
1.4. PRSENTATION CLINIQUE ............................................................................................................... 9
1.5. FACTEURS DE RISQUE LIS LHTE .............................................................................................. 9
1.6. MODE DE TRANSMISSION ............................................................................................................. 10
1.7. DOSE INFECTIEUSE ...................................................................................................................... 10
1.8. PRIODE DINCUBATION ............................................................................................................... 10
1.9. COMPLICATIONS ET PRONOSTIC ................................................................................................... 11
1.10. TRAITEMENT ............................................................................................................................... 11
1.11. ANALYSES DE LABORATOIRE POUR LE DIAGNOSTIC CHEZ LHUMAIN, DTECTION
ENVIRONNEMENTALE ET GNOTYPAGE DES SOUCHES .................................................................... 13
1.11.1. Analyses de laboratoire pour le diagnostic clinique de la lgionellose ........................ 13
1.11.2. Analyses de laboratoire pour la dtection de Legionella dans lenvironnement .......... 15
1.11.3. Gnotypage (sous-typage) des souches ..................................................................... 17
1.12. RSERVOIRS ENVIRONNEMENTAUX............................................................................................... 18
1.12.1. cologie ....................................................................................................................... 18
1.12.2. Rservoirs .................................................................................................................... 19
CHAPITRE 2 PIDMIOLOGIE ET SURVEILLANCE ............................................................................. 27
2.1. DFINITIONS DE LA LGIONELLOSE ............................................................................................... 27
2.1.1. Dfinition nosologique .................................................................................................. 27
2.1.2. Autres dfinitions.......................................................................................................... 27
2.2. INCIDENCE .................................................................................................................................. 28
2.3. PIDMIOLOGIE DES CAS SPORADIQUES ....................................................................................... 31
2.3.1. Cas dorigine nosocomiale ........................................................................................... 31
2.3.2. Cas li un voyage...................................................................................................... 32
2.3.3. Cas dorigine communautaire ...................................................................................... 33
2.4. PIDMIOLOGIE DES CLOSIONS DE LGIONELLOSE....................................................................... 33
CHAPITRE 3 INTERVENTIONS .............................................................................................................. 34
3.1. MALADIES INFECTIEUSES ............................................................................................................. 35
3.1.1. Interventions en cas de dclaration dun cas sporadique ............................................ 35
3.1.2. Interventions en situation dclosion ............................................................................ 39
3.1.3. Fin de lenqute pidmiologique ................................................................................ 46
3.2. INVESTIGATION ENVIRONNEMENTALE ET CONTRLE DE LA SOURCE ................................................ 47
3.2.1. closion potentiellement associe une tour de refroidissement leau ................... 48
3.2.2. Cas sporadique ou closion potentiellement associs un spa public ou priv ......... 53
3.2.3. Cas sporadique ou closion potentiellement associs un systme de distribution
deau chaude ................................................................................................................ 55

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3.3.
INTERVENTIONS EN CAS DE SIGNALEMENT DUN RSULTAT DE QUALIT DEAU DUNE SOURCE
POTENTIELLE DE CONTAMINATION ................................................................................................. 60
3.3.1. Signalement dun rsultat de L. pneumophila dans leau dune tour de
refroidissement leau................................................................................................... 60
3.3.2. Signalement dun rsultat de Legionella dans leau dun spa ....................................... 64
3.3.3. Signalement dun rsultat de Legionella dans leau chaude ......................................... 67
3.4. COMMUNICATION ......................................................................................................................... 70
3.4.1. Au sein du CISSS ou CIUSSS ...................................................................................... 70
3.4.2. Auprs des cliniciens et des tablissements de sant .................................................. 70
3.4.3. Au sein du rseau de la sant ....................................................................................... 70
3.4.4. Auprs des partenaires du rseau ................................................................................ 71
3.4.5. la population ............................................................................................................... 71
3.4.6. Rapport et recommandations ........................................................................................ 72
CONCLUSION ............................................................................................................................................ 73
RFRENCES ............................................................................................................................................ 75

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LISTE DES FIGURES TABLEAUX, ET ANNEXES

Figure 1 Processus de gestion des risques ........................................................................................... 3


Figure 2 Facteurs pouvant influencer le risque pos par une exposition la lgionelle ....................... 3
Figure 3 Nombre de cas de lgionellose selon le genre et lespce, le srogroupe de Legionella
pneumophila et taux dincidence brut, Qubec, 1990 2013 ................................................. 6
Figure 4 Taxonomie des Legionella ....................................................................................................... 7
Figure 5 Taux dincidence annuel moyen, province du Qubec et rgion sociosanitaire
pour 1 000 000 personnes-anne (donnes agrges de 2009 2013) .............................. 29
Figure 6 Taux dincidence brut et standardis de lgionellose, province de Qubec, 1990 2013 ... 30
Figure 7 Enqute pidmiologique dun cas prsum sporadique de lgionellose ............................ 38
Figure 8 Enqute pidmiologique dune closion de lgionellose volet pidmiologique .............. 47
Figure 9 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement au DSP dun rsultat
de culture de Legionella pneumophila excdant 1 000 000 UFC/L dans une TRE ............. 63
Figure 10 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement la DRSP de Legionella
dans leau dun spa ................................................................................................................ 66
Figure 11 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement la DRSP de Legionella
dans leau chaude .................................................................................................................. 69
Tableau 1 Analyses de laboratoire pour le diagnostic clinique de la lgionellose .................................. 14
Tableau 2 Analyses de laboratoire pour la dtection de Legionella dans lenvironnement ................... 16
Tableau 3 Caractristiques principales des closions communautaires de lgionellose attribues
des TRE ou dautres sources .......................................................................................... 34
Tableau 4 Les 10 tapes de linvestigation dune closion .................................................................... 40
Tableau 5 tapes de linvestigation environnementale au moment dune closion potentiellement
associe une TRE............................................................................................................... 50
Tableau 6 tapes de linvestigation environnementale dun cas sporadique
ou dune closion potentiellement associs un spa ........................................................... 54
Tableau 7 tapes de linvestigation environnementale dun cas sporadique
ou dune closion potentiellement associs un systme de distribution deau
(hors tablissement de soins) ................................................................................................ 58
Annexe 1 La tour de refroidissement leau (TRE) .............................................................................. 98
Annexe 2 Liste dclosions rcentes de lgionellose attribues des TRE ....................................... 101
Annexe 3 Illustration des composantes dun chauffe-eau llectricit
et dun chauffe-eau lhuile ................................................................................................. 107
Annexe 4 Formulaire denqute Lgionellose...................................................................................... 109
Annexe 5 Renseignements sur la lgionellose et sa prvention ......................................................... 151
Annexe 6 Procdures de dcontamination et de prvention suggres
par diffrentes organisations intenationales pour les systmes deau
dans les tablissements de soins ........................................................................................ 126
Annexe 7 Normes, limites ou recommandations concernant les niveaux de Legionella
dans leau des spas par certains organismes ou lgislations
ailleurs dans le monde ......................................................................................................... 130
Annexe 8 Normes, limites ou recommandations concernant les niveaux de Legionella
dans leau chaude par certains organismes ou lgislations
ailleurs dans le monde ......................................................................................................... 132
Annexe 9 Tempratures de leau chaude recommandes par certains organismes
ou lgislations ailleurs dans le monde ................................................................................. 135

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LISTE DES SIGLES ET DES ACRONYMES

ANSES : Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et


du travail de la France
BHAA : Bactries htrotrophes arobies et anarobies facultatives
BSV : Bureau de surveillance et de vigie
CEAEQ : Centre dexpertise en analyse environnementale du Qubec
CINQ : Comit sur les infections nosocomiales du Qubec
CLSC Centre local de services communautaires
CISSS : Centre intgr de sant et de services sociaux
CIUSSS : Centre intgr universitaire de sant et de services sociaux
DNSP : Directeur national de sant publique
DPSP : Direction de la protection de la sant publique
DR : Direction rgionale
DRSP : Direction rgionale de sant publique
DSP : Directeur de sant publique
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EGCP : lectrophorse sur gel en champ puls
EIA : Enzyme immunoassay
ELDSnet : European Legionnaires Disease Surveillance Network
INSPQ : Institut national de sant publique du Qubec
ISQ : Institut de la statistique du Qubec
KM : Kilomtre
LSP : Loi sur la sant publique
LSPQ : Laboratoire de sant publique du Qubec
LSST : Loi sur la sant et la scurit du travail
MADO : Maladie dclaration obligatoire
MDDELCC : Ministre du Dveloppement durable, de lEnvironnement
et de la Lutte contre les changements climatiques
MSSS : Ministre de la Sant et des Services sociaux
OMS Organisation mondiale de la Sant
PAR : Plan daction rgional de sant publique
PCI : Prvention et contrle des infections
PCR : Polymerase Chain Reaction
QMRA : Quantitative microbial risk assessment
RBQ : Rgie du btiment du Qubec
RCRSP : Rseau canadien de renseignement sur la sant publique
RIA : Radio immunoassay
SBT : Sequence-based typing

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ST : Sequence type
SIG : Systme dinformation gographique
TAAN : Test damplification des acides nucliques
TCNMI : Table de concertation nationale en maladies infectieuses
TCNSAT Table de concertation nationale en sant au travail
TCNSP : Table de coordination nationale de sant publique
TNCSE : Table nationale de concertation en sant environnementale
TRE : Tour de refroidissement leau
UFC/L : Units formant des colonies par litre
UG/L : Units gnomes par litre
URL : Unit relative de lumire

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MISE EN CONTEXTE

Au Qubec, les mdecins et les laboratoires ont lobligation lgale de dclarer aux autorits de
sant publique loccurrence de certaines maladies, dont la lgionellose. Bien que lincidence
annuelle moyenne de cette maladie soit relativement faible, on note une augmentation
depuis 2006. Une importante closion de lgionellose est survenue dans la rgion de la
Capitale-Nationale lt 2012, affligeant 183 personnes, dont 13 sont dcdes1. Cet
vnement constitue lune des plus importantes pidmies de lgionellose rapportes
mondialement. La source, confirme par une analyse microbiologique, provenait de deux tours
de refroidissement leau (TRE) situes sur un mme difice au cur de la Basse-Ville de
Qubec.

Lenqute pidmiologique du directeur rgional de sant publique sur cette closion a permis
de faire plusieurs constats et de formuler des recommandations concernant la surveillance, la
prvention et le contrle de la lgionelle dans lenvironnement des TRE et de la lgionellose
dans la population (Goupil-Sormany et Huot, 2012). Voici deux de ces recommandations :
bonifier le guide dintervention provincial sur la lgionellose en matire didentification,
denqute et de gestion des closions communautaires;
dvelopper des ententes de vigie, denqute, de partage de linformation et de contrle de la
lgionellose entre les diffrentes organisations susceptibles dtre interpelles en situation
dclosion.

La coroner Me Catherine Rudel-Tessier (Bureau du coroner, 2013) a galement men une


enqute et formul des recommandations. Celles-ci sadressent aux divers partenaires
concerns en cas dclosion. Le groupe de travail a particulirement tenu compte des
recommandations suivantes au moment de la rdaction du guide :
clarifier les rles de la Rgie du btiment, du ministre du Dveloppement durable, de
lEnvironnement, de la Faune et des Parcs et des directions de sant publique en matire de
surveillance, de prvention et dintervention au moment dune closion de lgionellose;
sassurer quun seuil sanitaire de lgionelle est dtermin [note des auteurs : le seuil sanitaire
mentionn ici renvoie aux TRE];
prvoir des mesures durgence et des procdures standards minimales respecter par les
intervenants de sant publique en cas dclosion de lgionellose;
demander des experts dexaminer les diverses stratgies de communication avec la
population, dans le cadre dune closion relle ou apprhende de lgionellose, et de
dterminer des lignes directrices qui pourraient servir aux directions de sant publique;
mettre sur pied une quipe de soutien lintervention, en cas dclosion de lgionellose,
pouvant collaborer avec les intervenants rgionaux et locaux, et les aider faire face une
menace la sant publique.

1 e
Selon le Bureau du coroner (2013), il y aurait eu 14 dcs, mais le 14 dcs (pulsovar B) nest pas en lien avec
lclosion (pulsovar A) (Goupil-Sormany et Huot, 2012).

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Paralllement, une rglementation est entre en vigueur sous la responsabilit de la Rgie du


btiment du Qubec (RBQ) pour encadrer lentretien des TRE (Loi sur le btiment,
chapitre B-1.1). Une quipe intersectorielle de soutien lintervention en cas de signalement et
dclosion de lgionellose a galement t mise sur pied en rponse aux recommandations
issues des enqutes sur lclosion de lt 2012.

Cette mise jour de ldition 2009 du Guide dintervention La lgionellose sinsre donc dans
la rponse des autorits de sant publique ces recommandations. Le mandat de produire le
nouveau guide a t donn par la Table de coordination nationale de sant publique (TCNSP)
la Table de concertation nationale en maladies infectieuses (TCNMI) et la Table nationale de
concertation en sant environnementale (TNCSE), conjointement. Il est le rsultat dune
collaboration entre des professionnels et des mdecins en prvention des maladies infectieuses,
en sant environnementale et en sant au travail de plusieurs directions rgionales de sant
publique (DRSP), du ministre de la Sant et des Services sociaux (MSSS) et de lInstitut
national de sant publique du Qubec (INSPQ), y compris le Laboratoire de sant publique du
Qubec (LSPQ).

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INTRODUCTION
La Loi sur la sant publique (LSP) (LRQ 2001, c. 60, a. 1.), a pour objet la protection de la sant
de la population et la mise en place de conditions favorables au maintien et lamlioration de
ltat de sant et de bien-tre de la population en gnral. Le directeur de sant publique (DSP)
doit donc accorder une de ses priorits la protection de la sant humaine, qui inclut, entre
autres, la scurit des populations et la prvention des maladies. La lgionellose est lune des
nombreuses maladies que lon doit prvenir, en posant diffrentes actions.

Vigie sanitaire et prvention

Certaines mesures dictes par la LSP permettent aux autorits de sant publique dexercer
une vigie sanitaire au sein de la population et leur donnent les pouvoirs pour intervenir lorsque la
sant de la population est menace2 ou pourrait ltre. Ces mesures peuvent sexercer tant dans
un contexte de relative certitude (prvention) que dincertitude scientifique (prcaution) (Sant
Canada, 2000; Ricard, 2003).

La LSP prvoit que le ministre de la Sant et des Services sociaux est doffice le conseiller du
gouvernement sur toute question de sant publique (article 54). Pour cette raison, le MSSS
participe activement aux dmarches visant la prvention des risques de lgionellose, y compris
llaboration du cadre rglementaire pour lentretien des TRE et les activits de lquipe
intersectorielle de soutien lintervention en cas de signalement et dclosion de lgionellose.

Dclaration et signalement

Afin quun DSP puisse protger la sant de la population, la LSP prvoit divers mcanismes lui
permettant dtre inform des menaces relles ou apprhendes pour la population de son
territoire.

Comme la lgionellose est une maladie dclaration obligatoire (MADO), les mdecins et les
laboratoires posant un diagnostic de lgionellose ont lobligation de dclarer le cas au DSP de la
rgion concerne (chapitre VIII de la LSP).

La prsence de Legionella pneumophila dans des milieux susceptibles de contaminer des


personnes et de provoquer des cas sporadiques ou une closion constitue une situation
reprsentant une menace relle ou apprhende pour la sant de la population. Ainsi, les
ministres, les organismes gouvernementaux et les municipalits locales doivent signaler au
DSP de la rgion concerne ou au directeur national de sant publique (DNSP) les menaces
la sant de la population dont ils ont connaissance, ou les situations qui leur donnent des motifs
srieux de croire que la sant de la population est menace (article 92 de la LSP). Cette mme
obligation sapplique galement aux mdecins (article 93). Par ailleurs, les directeurs ou les
professionnels de la sant de divers tablissements constituant des milieux de vie ou des
milieux de travail peuvent aussi signaler la prsence de telles situations au DSP (article 94). De
plus, la Loi sur la sant et la scurit du travail (LSST) donne lobligation au mdecin
responsable dun tablissement de signaler toute dficience dans les conditions de sant, de
scurit et de salubrit pouvant ncessiter une mesure de prvention. Ce signalement est fait au
DSP de mme quaux autres personnes ou organismes dcrits larticle 123 de la LSST.
2
On entend par une menace la sant de la population, la prsence au sein de celle-ci, dun agent biologique,
chimique ou physique susceptible de causer une pidmie si la prsence de cet agent nest pas contrle
(article 2 de la LSP).

2015 1
Guide dintervention - La lgionellose

Enqute pidmiologique du directeur de sant publique

la rception dune dclaration ou dun signalement, le DSP peut effectuer une enqute
pidmiologique pour valider la prsence dune menace (relle ou apprhende) pour la sant
de la population et formuler des recommandations ou effectuer des interventions pour empcher
quelle ne saggrave, pour en diminuer les effets ou pour lliminer (article 96 de la LSP). cet
effet, des pouvoirs denqute lui sont confrs (article 100).

Lorsque le DSP est davis, en cours denqute, quil existe effectivement une menace relle la
sant de la population, la LSP (article 106) lui confre divers pouvoirs dintervention pour
protger la sant de la population. Cependant, lorsquun autre ministre, une municipalit ou un
organisme gouvernemental dispose dun pouvoir denqute ou dintervention et quil peut
lutiliser, le DSP ne peut pas utiliser ce mme pouvoir denqute ou dintervention, mais doit
demander lorganisme le dtenant de procder (articles 98 et 107). Cela souligne limportance
de connatre les rles et les responsabilits des partenaires sollicits en cours denqute.

La LSP permet galement au DSP dune rgion donne de mettre en opration le plan de
mobilisation des ressources des tablissements de sant et de services sociaux de son
territoire, prvu dans son plan daction rgional de sant publique (PAR), si les ressources de sa
direction sont insuffisantes la progression diligente de son enqute. Les ressources des
tablissements sont alors tenues de se conformer aux directives du DSP (article 97).

Cette enqute pidmiologique sinscrit dans un processus dvaluation et de gestion des


risques pour la sant de la population.

valuation et gestion des risques pour la sant

Le processus de gestion des risques et ses principes directeurs ont t dcrits dans le Cadre de
rfrence en gestion des risques pour la sant dans le rseau qubcois de la sant publique
(Ricard, 2003). Il consiste dabord caractriser le danger par une valuation de lagent en
cause et de la source dexposition souponne ou potentielle, et par une estimation de
lexposition et de la vulnrabilit des personnes touches. Une valuation du potentiel
defficacit et de la faisabilit des diffrentes mesures dinvestigation et de contrle vient
complter le processus et facilite le choix des mesures mettre en uvre ainsi que leur
priorisation (Ricard, 2003). Le processus de gestion de risque est constitu de plusieurs phases
interrelies (figure 1).

En prsence dun risque de maladie infectieuse comme la lgionellose, plusieurs facteurs lis
lagent infectieux, aux caractristiques des htes potentiels ainsi qu lenvironnement peuvent
entrer en jeu. Les sections de ce guide traitant des sources et des rservoirs possibles pour
lagent infectieux ainsi que celles traitant de lpidmiologie de la maladie permettront de fournir
des informations utiles pour dterminer les facteurs pertinents prendre en considration pour
valuer et grer le risque. La figure 2 en prsente quelques exemples.

2 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Dfinition du
problme et
du contexte
valuation du
processus valuation des
et des risques
1. Identification du danger
interventions 2. valuation des hypothses de
Communication sur causalit
les risques 3. Estimation de lexposition
4. Estimation du risque
5. valuation des perceptions du risque
Mise en Identification
6. Caractrisation du risque
uvre des et examen des
interventions options
Choix de la
stratgie

Figure 1 Processus de gestion des risques

Lgionelle Rservoir
Souche virulente (ex. : TRE, spa, eau chaude sanitaire, etc.)
Dose infectieuse Concentration de lgionelles
Localisation gographique Arosolisation
Localisation gographique

Hte
Arosols
Taille
Conditions mtorologiques et topographiques

Populationnel
- densit de population
- niveau socioconomique, etc. Mode dexposition
Inhalation
Susceptibilit individuelle Aspiration
(facteurs de risque) Dure dexposition

Figure 2 Facteurs pouvant influencer le risque pos par une exposition la lgionelle

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Guide dintervention - La lgionellose

Les incertitudes dans lvaluation du risque li la lgionelle peuvent dcouler, notamment


(Sant Canada, 2000) :
1) de la disponibilit limite de donnes scientifiques concernant par exemple la dose
infectieuse, la pathognicit de la souche en cause, leffet de facteurs environnementaux
(caractristiques de leau, des installations, facteurs mtorologiques) sur la distance de
dispersion et lefficacit de la transmission, etc.;
2) du caractre unique de chaque situation;
3) de la limite des outils dvaluation utiliss pour chaque facteur;
4) du jugement professionnel sur lapplicabilit et limportance de ces facteurs dans une
situation donne.

Lintervention de sant publique sera module en fonction dune valuation qualitative du risque
sur la base des informations disponibles. Il est donc ncessaire, pour les professionnels et les
mdecins de sant publique, dvaluer chaque situation en tenant compte de ses
caractristiques particulires. Lvaluation du risque doit tre combine lvaluation de
lefficacit potentielle et de la faisabilit des diffrentes interventions de sant publique pour
dterminer lesquelles devront tre priorises dans une situation donne.

Outre la priorisation de mesures mettre en place, selon leur applicabilit et la svrit du


risque existant, la mise en uvre des interventions comprend la planification des interventions
appliquer, la dsignation des intervenants ainsi que la description de leurs responsabilits
respectives (Ricard, 2003). Il est donc important de prvoir les rles et les responsabilits de
tous les intervenants et organismes concerns par le dploiement des mesures de contrle, et
de connatre les dlais accords pour lexcution de ces mesures, ainsi que les modalits
oprationnelles ncessaires (ex. : matriel, main-duvre).

Un plan dintervention devrait donc tre rdig en collaboration avec tous les partenaires
concerns. Le gestionnaire du risque devrait sassurer de lexcution adquate et efficace du
plan ainsi que de la coordination des intervenants touchs, en portant une attention particulire
la coordination intersectorielle (Ricard, 2003).

Objectifs du guide

Le prsent guide sert outiller les professionnels et les mdecins de sant publique,
particulirement ceux travaillant dans les quipes Maladies infectieuses, Sant et
environnement et Sant au travail, dans leurs interventions la suite dune dclaration visant un
ou plusieurs cas de lgionellose. De plus, le guide permet dorienter les rponses un
signalement dun rsultat de qualit deau dune source potentielle de contamination (TRE, spa,
eaux chaudes, etc.).

Il vise lharmonisation des processus denqute pidmiologique et des interventions de


protection dune rgion lautre, notamment sur la base des ententes avec les partenaires
internes et externes du rseau de la sant.

La premire partie du guide prsente les notions gnrales sur lagent tiologique, la maladie,
les analyses de laboratoire pour le diagnostic chez lhumain, la dtection environnementale, le
gnotypage des souches ainsi que sur lcologie des lgionelles et leurs rservoirs connus. La
deuxime partie traite de lpidmiologie et de la surveillance de la lgionellose. On y retrouve,
entre autres, les dfinitions de cas et des donnes sur lincidence de la lgionellose. La

4 2015
Guide dintervention - La lgionellose

troisime et dernire partie prsente les diffrentes tapes de lintervention raliser la suite
dune dclaration dun cas sporadique ou dune closion ainsi qu la suite dun signalement de
rsultat de qualit deau dune source potentielle de contamination. Finalement, notons que des
fiches techniques, destines aux intervenants des DRSP, ont t produites pour prciser
certains aspects oprationnels des interventions mentionnes dans la troisime partie.

2015 5
Guide dintervention - La lgionellose

CHAPITRE 1 NOTIONS GNRALES

1.1. AGENT TIOLOGIQUE


La lgionellose est une maladie aigu cause par une bactrie appartenant au genre Legionella.
Ce genre bactrien est compos de bacilles Gram ngatif et comporte 58 espces connues
actuellement, dont au moins 20 ont t associes la maladie chez lhumain (Dierden, 2008;
Edelstein, 2011; WHO, 2007; Lck, 2008; Parte, 2014). Les espces les plus importantes sur le
plan clinique sont Legionella pneumophila, Legionella longbeachae, Legionella micdadei et
Legionella dumofii. Au Qubec, L. pneumophila du srogroupe 1 est responsable de la grande
majorit des cas (plus de 85 %, figure 3). Il est noter que lutilisation grande chelle de la
dtection par antigne urinaire, qui dtecte principalement L. pneumophila de srogroupe 1,
mne probablement une surestimation de la proportion dinfections causes par cette bactrie
et ce srogroupe, comparativement aux autres espces et srogroupes.

Figure 3 Nombre de cas de lgionellose selon le genre et lespce,


le srogroupe de Legionella pneumophila1 et taux dincidence brut, Qubec,
1990 2013

Sources : Dion, 2014


Au numrateur : fichier central des MADO, en date du 9 mai 2014.
Au dnominateur : Institut de la statistique du Qubec (ISQ).
(1) Chiffres ajusts en reclassant les cas de Legionella spp. et de L. pneumophila pour lesquels un
des spcimens prlevs tait lurine (3 premires valeurs de litem 720-Nature du spcimen [labo]
utilises).

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Guide dintervention - La lgionellose

1.2. TAXONOMIE
La famille Legionellaceae est compose dun seul genre, Legionella (figure 4). Les genres
Tatlockia et Fluoribacter ont t regroups avec le genre Legionella, puisque lanalyse de
lARNr 16S a permis dtablir quun seul genre composait cette famille (Edelstein, 2011;
WHO, 2007). La prsence de srogroupes est variable selon lespce, L. pneumophila tant
celle qui en possde le plus avec 16 srogroupes reconnus actuellement (Edelstein, 2011). Le
sous-type dpend de la mthode de laboratoire utilise et est donc variable. Trois mthodes de
sous-typage sont couramment utilises pour la caractrisation des isolats bactriens de
Legionella : llectrophorse sur gel en champ puls (EGCP), les anticorps monoclonaux et le
sequence-based typing (SBT) (Edelstein, 2011; Gaia et al., 2005; Ratzow et al., 2007).

Legionellaceae
Famille

Genre Legionella

Espces ex. : pneumophila


(52 dont pneumophila)

Srogroupes
(16 dont le srogroupe 1) ex. : srogroupe 1

EGCP Anticorps SBT


monoclonaux
Sous-types
(variables, ils dpendent de la technique employe)

Ex. : souche Sequence


Pulsovar
Philadelphia 1 type (ST)

Figure 4 Taxonomie des Legionella

2015 7
Guide dintervention - La lgionellose

1.3. PATHOGENSE ET IMMUNIT

1.3.1 Pathogense
La lgionelle est une bactrie dont les caractristiques acquises en cours dvolution lui ont
permis de persister et de se multiplier dans diverses niches de lenvironnement, sous 2 modes
de vie : intracellulaire et extracellulaire.

En mode de vie extracellulaire, le biofilm produit par les micro-organismes en milieux aqueux ou
humides, sur nimporte quel type de surface, constitue un habitat protecteur et nutritif pour la
lgionelle. Ce biofilm permet leur survie et leur multiplication hors dune cellule hte (voir la
section 1.12.1, cologie).

L. pneumophila arbore aussi un cycle de vie biphasique, caractris par 2 tats


physiologiquement et morphologiquement distincts : la bactrie alterne entre une forme
rplicative (avirulente) non mobile, dont la croissance est exponentielle, et une forme infectieuse
(pathogne), o la bactrie est flagelle, donc mobile, et mature (parvenue en phase de
croissance stationnaire). Elle peut prendre plusieurs formes considres comme des tats
morphologiques intermdiaires entre ces 2 formes (Al-Bana et al., 2014). Seule une souche
pathogne de la lgionelle peut, par la production de facteurs de virulence, coloniser lhte o
linfection pourra se propager. Lun des principaux facteurs de virulence dcels chez Legionella
est justement sa capacit se multiplier dans les cellules eucaryotes, ce qui lui permet dy
provoquer linfection.

Les htes naturels parasits par la lgionelle sont essentiellement des protozoaires aquatiques
(amibes et protozoaires cilis), lintrieur desquels la bactrie peut se multiplier et se protger
de conditions environnementales difficiles (voir la section 1.12.1, cologie). Linteraction
lgionelles-amibes constitue probablement la cl de lvolution de la pathognicit humaine de
cette bactrie (Gomez-Valero et Buchrieser, 2013). Cette association lui a permis dacqurir la
capacit denvahir les cellules, de sy dvelopper et den manipuler les processus cellulaires par
mimtisme molculaire (Hilbi et al., 2010).

Lhumain est un hte accidentel. On croit que les bactries arrivant se multiplier lintrieur
des protozoaires seraient capables dexploiter des caractristiques acquises dans ces cellules
pour les conserver dans les cellules phagocytaires et les macrophages alvolaires humains. La
rsistance aux macrophages est une condition ncessaire sa virulence (Hilbi, 2014). On trouve
de plus en plus de facteurs adaptatifs, gntiques et mtaboliques la base des mcanismes
dinteraction entre la bactrie et lhte, tant dans les cellules des protozoaires que dans les
cellules humaines. On a observ de grandes similarits dans les processus par lesquels
Legionella infecte les cellules protozoaires et les cellules phagocytaires humaines, utilisant des
gnes et des produits gntiques communs (Bozue et Johnson, 1996; Horwitz, 1984; Garduno
et al., 2002).

1.3.2 Immunit
Comme pour plusieurs autres agents pathognes intracellulaires, le contrle immunitaire de
linfection et llimination de L. pneumophila de lorganisme dpendent principalement du
systme immunitaire mdiation cellulaire. La rponse en anticorps peut se dvelopper au
cours dune infection par L. pneumophila (environ 75 % des patients atteints dune maladie du
lgionnaire prouve par culture auront une sroconversion), mais cette rponse humorale ne
parat pas essentielle pour la dfense de lhte.

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Guide dintervention - La lgionellose

Limmunit naturelle la suite dune infection amne la production danticorps non protecteurs;
ainsi, une infection antrieure ne prvient pas ncessairement une nouvelle infection
(WHO, 2007; Edelstein et Cianciotto, 2010). Actuellement, il nexiste pas de vaccin contre la
lgionellose chez lhumain.

1.4. PRSENTATION CLINIQUE


La lgionellose se manifeste sous 2 formes cliniques distinctes, soit la fivre de Pontiac et la
maladie du lgionnaire (tableau 1) :
la maladie du lgionnaire se prsente sous la forme dune infection pulmonaire souvent grave
qui ncessite un traitement antibiotique et de support;
la fivre de Pontiac est une forme bnigne qui se prsente comme un syndrome dallure
grippale, sans infection pulmonaire, gurissant spontanment en 2 5 jours (WHO, 2007).

La maladie du lgionnaire ne cause pas un syndrome clinique particulier, mais implique une
pneumonie. Toutefois, certains signes et symptmes, bien que non spcifiques, sont souvent
associs la maladie, comme la fivre leve, les frissons, la cphale, lanorexie, les malaises,
la myalgie, la dtrioration de ltat gnral, la toux sche parfois accompagne
dexpectorations avec filet de sang, la diarrhe (25 50 %), la nause et les vomissements
(10 30 %), la confusion ainsi que dautres manifestations du systme nerveux central (50 %)
(WHO, 2007; Heymann, 2008).

Ltiologie de la fivre de Pontiac demeure incertaine dans les crits scientifiques. En effet, cette
manifestation de la maladie pourrait tre cause par linhalation de Legionella, par linhalation
dendotoxines bactriennes de Legionella, par linhalation de micro-organismes associs
(ex. : amibes) ou par une combinaison de ces agents pathognes (Edelstein et
Cianciotto, 2010).

1.5. FACTEURS DE RISQUE LIS LHTE


Pour lhte, le risque de contracter la maladie aprs avoir t expos la bactrie dpend de
certains facteurs, dont les caractristiques de lexposition ainsi que ltat de sant de la
personne expose. Les personnes considres comme tant plus haut risque de dvelopper
la maladie sont les individus immunosupprims, particulirement aprs une greffe dorgane ou
sous traitement avec des strodes. Dautres facteurs ont galement t associs avec un
risque accru de dvelopper la lgionellose : lge (50 ans et plus), le sexe masculin, une
consommation dalcool leve, le tabagisme, le diabte, linsuffisance rnale et des antcdents
dune intervention chirurgicale rcente ou dune pathologie chronique cardiaque ou pulmonaire
(Dennis et al., 1984; Fisman et al., 2005; Garduno et al., 2006).

Gnralement, il est estim que moins de 5 % des personnes exposes une source
contamine de Legionella vont contracter la maladie du lgionnaire (WHO, 2007).

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1.6. MODE DE TRANSMISSION


Aucune transmission interhumaine na t documente pour la lgionellose (WHO, 2007;
Heymann, 2008; OFSP, 2009).

La transmission de Legionella survient principalement par linhalation darosols deau


contamine par des souches pathognes (WHO, 2007). La vapeur deau3 ne prsente pas de
risque, puisque la bactrie ne peut pas survivre cette temprature (WHO, 2007; Dennis
et al., 1984; Sanden et al., 1989; Stout et al., 1986). La principale voie dentre est la voie
respiratoire. Seules les gouttelettes dune taille infrieure 5 m dun arosol peuvent tre
inhales profondment et causer la maladie (WHO, 2007). Des vsicules produites par des
amibes et contenant des centaines de bactries protgent Legionella de la dessiccation dans les
arosols et pourraient permettre le transport dune quantit infectieuse sur de longues distances
(Berk et al., 1998; Garduno et al., 2006). La topographie du terrain et les conditions
mtorologiques influent galement sur leur dispersion (Fisman et al., 2005; Nguyen
et al., 2006; Hicks, 2007; Nygrd et al., 2008; Karagiannis, 2009; Ricketts et al., 2009; Ulleryd
et al., 2012).

Certains cas nosocomiaux sont probablement survenus la suite dune instillation directe par
les voies respiratoires au cours de thrapies respiratoires ou dune anesthsie gnrale, et par
aspiration au cours dingestion deau chez des patients ayant subi une chirurgie pour un cancer
de la tte et du cou (WHO, 2007). Des infections de plaies peuvent rsulter dun contact direct
avec de leau contamine (WHO, 2007). Lingestion deau contamine ne prsente toutefois pas
de risque (OFSP, 2009).

1.7. DOSE INFECTIEUSE


La dose infectieuse ncessaire pour provoquer linfection chez un individu est inconnue.
Linfectiosit est dpendante de la concentration en Legionella prsente dans le rservoir (voir la
section 1.12, Rservoirs environnementaux), de la distance par rapport la source, de la dure
de lexposition larosol contamin, de la pathognicit de la souche et de ltat immunitaire de
lhte (INRS, 2011).

1.8. PRIODE DINCUBATION


Maladie du lgionnaire : la priode dincubation est habituellement de 2 10 jours, pour une
moyenne de 5 6 jours. Dans de rares cas, la priode dincubation peut tre prolonge
jusqu 20 jours (WHO, 2007).

Fivre de Pontiac : la priode dincubation peut varier de 5 66 heures, mais le plus souvent
elle est de 24 48 heures (WHO, 2007).

3
La vapeur deau est ici considre comme tant le produit de lbullition de leau. La temprature ncessaire pour
produire lbullition (100 C) empche la survie des lgionelles. Elle est distinguer de lvaporation qui rsulte
du transfert, la surface du liquide, de molcules deau de ltat liquide vers ltat gazeux, de manire passive.
Ce transfert ne reprsente pas, lui non plus, de risque pour la transmission arienne des lgionelles. Elle est
galement diffrencier de larosolisation qui est un phnomne actif entranant des gouttelettes deau (dont la
taille peut varier) en suspension dans lair. Ces gouttelettes peuvent tre contamines par des bactries
pathognes.

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1.9. COMPLICATIONS ET PRONOSTIC


Les complications les plus frquentes de la maladie du lgionnaire sont linsuffisance
respiratoire, le choc septique, linsuffisance rnale aigu et la dfaillance multiviscrale
(WHO, 2007).
La gurison est en gnral complte lorsquun traitement antibiotique appropri a t administr.
Elle peut toutefois prendre quelques semaines quelques mois (MSSF, 2005; WHO, 2007). Les
squelles possibles de la maladie du lgionnaire sont le dveloppement dune pneumopathie
chronique, et, plus rarement, datteintes crbrales.
La ltalit associe la lgionellose peut tre trs variable. Elle se situe gnralement dans la
fourchette de 10 15 % chez les personnes capables de produire une rponse immunitaire.
Toutefois, elle peut atteindre jusqu 80 % dans le cas dinfection nosocomiale, chez des
patients non traits avec des conditions mdicales sous-jacentes graves (Mandell, 2010). Dans
une tude danoise de 2010, les chercheurs ont valu la ltalit 30 jours et 90 jours auprs
de 332 cas de lgionellose dclars entre 1995 et 2005. La ltalit pour les cas communautaires
tait de 12,9 % 30 jours et de 15,8 % 90 jours, alors quelle tait respectivement de 33,3 %
et de 55 % pour les cas nosocomiaux (Jespersen et al., 2010). Dans une autre tude effectue
auprs de personnes atteintes dun cancer (n = 43) et ayant dvelopp une lgionellose
entre 1991 et 2003, on rapporte une ltalit de 31 % (Jacobson et al., 2008).
La ltalit varie en fonction de plusieurs facteurs, dont la gravit de la maladie, les facteurs lis
lhte et ceux lis lexposition. Le dlai dadministration dun traitement antibiotique appropri
serait aussi un facteur pouvant influencer le pronostic de la maladie (Gacouin et al., 2002;
Jespersen et al., 2010).
La ltalit observe au cours dclosions est gnralement plus faible (moins de 5 %) que celle
rapporte pour les cas sporadiques. Des raisons ont t voques pour expliquer cette
constatation, comme une consultation plus prcoce des gens symptomatiques, une vigilance
accrue des cliniciens pour la dtection des cas et lutilisation plus frquente de la recherche de
lantigne urinaire pour le diagnostic tiologique de la pneumonie dorigine communautaire. Ces
facteurs peuvent se traduire par lobservation de cas moins svres ainsi que par un diagnostic
plus prcoce qui permet damorcer le traitement plus rapidement, entranant ainsi un meilleur
pronostic (Heath et al., 1996; Joseph, 2002; Lettinga et al., 2002; Gacouin et al., 2002).

1.10. TRAITEMENT
Le traitement de choix inclut lazithromycine ou les fluoroquinolones (levofloxacine,
moxifloxacine) (Mandell, 2007; Garau et al., 2010; Carratall et Garcia-Vidal, 2010; Gilbert
et al., 2011). La supriorit des fluoroquinolones a t voque, mais nest pas dmontre
(Pedro-Botet et Yu, 2009; Griffin et al., 2010). Ces dernires sont toutefois contre-indiques
chez les personnes ges de moins de 18 ans. La clarithromycine est alors une alternative
(MSSF, 2005; Gilbert et al., 2011). Le traitement empirique de la pneumonie dorigine
communautaire (macrolides ou quinolones respiratoires (INESSS, 2010) est en gnral efficace
pour les cas de lgionellose. Les bta-lactamines ne doivent pas tre proposes lorsquune
lgionellose est suspecte du fait dune rsistance (MSSF, 2005).
Sous traitement, on constate gnralement une amlioration aprs 3 5 jours. Vu la bonne
biodisponibilit de ces substances, le passage du traitement parentral au traitement oral peut
se faire ds que lon note une amlioration. La dure de traitement prconise se situe
entre 10 et 21 jours (Gilbert et al., 2011).

2015 11
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 1 Principales caractristiques cliniques de la lgionellose

Caractristiques Maladie du lgionnaire Fivre de Pontiac


Agent tiologique Le plus souvent L. pneumophila Plusieurs espces de
( 90 % des cas), et rarement par dautres Legionella possibles.
espces (ex. : L. longbeachae, L. micdadei).
Taux dattaque 0,1 5 % dans la population en gnral; Habituellement
0,4 14 % dans les hpitaux. entre 50 et 80 %
(jusqu 95 %).
Priode dincubation 2 10 jours, 5 6 jours en moyenne tendue de 5 heures
(rarement jusqu 20 jours). 66 heures, avec une
moyenne de 24 48 heures.
Signes ou Symptmes non spcifiques : anorexie, Syndrome dallure grippale :
symptmes malaises, lthargie, fatigue, cphale, fatigue, fivre, frissons,
myalgie; myalgie, arthralgie,
fivre et frissons cphales, toux sche;
(chez la majorit des cas); nauses, vomissements,
toux sche, non productive diarrhe (pour une faible
(cependant, expectoration avec pus proportion des cas);
chez 50 % des cas, et avec filet de sang difficult respiratoire.
ou hmoptysie chez 30 % des cas);
douleur thoracique ( 30 % des cas);
manifestation gastro-intestinale, diarrhe
aqueuse (25 50 % des cas) et
vomissements, nauses ou douleurs
abdominales (10 30 % des cas);
manifestation du systme nerveux central
( 50 % des cas) : dlire, confusion,
dpression, dsorientation, hallucinations;
insuffisance rnale.
Radiographie Accumulation diffuse de liquide au niveau Normale.
pulmonaire pulmonaire (25 % des cas);
panchement pleural ( 30 % des cas).
Traitement Traitement antibiotique Traitement de support
(azithromycine ou fluoroquinolones). Les seulement.
fluoroquinolones sont toutefois contre
indiques chez les personnes ges de moins
de 18 ans. La clarythromycine est alors une
alternative.
Hospitalisation Frquente. Rare.
Dure Quelques semaines quelques mois. Quelques jours (2 5 jours).
Ltalit Habituellement de 10 15 %, mais cette Pas de dcs.
proportion peut tre trs variable allant de
moins de 5 % jusqu 80 % en raison de
plusieurs facteurs dont lge, ltat de sant
de lhte, la gravit de la maladie, le dlai de
traitement.

12 2015
Guide dintervention - La lgionellose

1.11. ANALYSES DE LABORATOIRE POUR LE DIAGNOSTIC CHEZ LHUMAIN,


DTECTION ENVIRONNEMENTALE ET GNOTYPAGE DES SOUCHES

1.11.1. Analyses de laboratoire pour le diagnostic clinique de la lgionellose

La maladie du lgionnaire ne peut tre diffrencie cliniquement et radiologiquement de la


pneumonie cause par dautres agents, et parfois la preuve dinfection par dautres agents
respiratoires pathognes ne permet pas dexclure la possibilit dune infection concomitante
Legionella (Hoffman et al., 2008; Mandell et al., 2010). Lexcution danalyses de laboratoire est
ncessaire pour confirmer le diagnostic de lgionellose. cette fin, plusieurs tests sont
disponibles (tableau 2). La sensibilit et la spcificit ainsi que les avantages et les
inconvnients de chacune de ces analyses varient.

Puisque plusieurs de ces analyses ne possdent pas une sensibilit de 100 %, le diagnostic de
lgionellose ne peut tre exclu si une seule analyse est ngative. Lutilisation de plus dun type
danalyse lorsquun cas de lgionellose est suspect augmente donc la probabilit de confirmer
le diagnostic.

Lorsquune recherche de lantigne urinaire est ralise, il est recommand deffectuer cette
analyse conjointement avec la culture de spcimens appropris. En outre, actuellement, seuls,
la culture ainsi que les tests damplification des acides nucliques (TAAN), selon certaines
techniques spcialises, permettent la comparaison entre les souches isoles la fois chez
lhte et dans lenvironnement.

La fivre de Pontiac peut tre confirme par la dtection dantigne urinaire ou par srologie.
Cependant, un rsultat ngatif nlimine en rien le diagnostic clinique. La culture ne peut pas
tre utilise pour le diagnostic de la fivre de Pontiac puisque cette pathologie ne semble pas
cause par une prolifration bactrienne dans lorganisme (Nicolay et al., 2008).

2015 13
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 2 Analyses de laboratoire pour le diagnostic clinique de la lgionellose

Analyses de
Sensibilit Spcificit Avantages Inconvnients
laboratoire
Culture 20 95 % 100 % Dtecte toutes les espces Ncessite de lexpertise dans
(spcimens et tous les srogroupes lisolement des souches et la
respiratoires, de Legionella; reconnaissance des colonies
biopsie de poumon) permet de comparer les souches de Legionella;
cliniques avec les souches croissance lente (> 5 jours);
environnementales. peut tre influence par le
traitement antibiotique.
Antigne urinaire 60 95 % > 99 % Rapide (mme jour); Dtecte principalement
peut demeurer positif des mois L. pneumophila
aprs le traitement; du srogroupe 1;
facilit du prlvement ne permet pas la comparaison
(non invasif). avec les souches
environnementales.
Analyse srologique 20 90 % > 90 % Non influence par le traitement Dtection de lespce et des
antibiotique; srogroupes variable. Dpend
envisager chez un patient de la trousse utilise;
anurique et lorsquil est impossible deux srums sont ncessaires :
dobtenir un prlvement un en phase aigu et un en
respiratoire. phase de convalescence
(do une confirmation du
diagnostic plus tardive);
de 5 10 % de la population a
un titre 1:256; un srum
unique, en phase aigu, avec
un titre 1:256 ne permet pas
de distinguer les cas rcents ou
anciens de lgionellose;
ne permet pas la comparaison
avec les souches
environnementales.
Immunofluorescence 25 75 % 95 % Peut tre effectue sur des Ne dtecte que le
directe spcimens provenant dune L. pneumophila;
(spcimens biopsie ou dune autopsie. ncessite de lexpertise dans
respiratoires) linterprtation des rsultats;
ne permet pas la comparaison
avec les souches
environnementales.
TAAN y compris les 64 100 % 88 100 % Rapide; Analyse encore peu disponible
PCR dtecte toutes les espces et tous au Qubec;
2
(spcimens les srogroupes de Legionella ; demande une technologie que
1
respiratoires) permet la comparaison avec les tous les laboratoires des centres
souches environnementales avec hospitaliers ne possdent pas
certaines mthodes de typage ncessairement.
(ex. : SBT) dans les laboratoires
de rfrence;
non influence par le traitement
antibiotique.

Rfrences : Edelstein et al., 2011; WHO, 2007; Mandell et al., 2010.


(1) PCR signifie Polymerase chain reaction (raction en chane de la polymrase).
(2) Dpend du test utilis. Certains TAAN ne ciblent que L. pneumophila et dautres que L. pneumophila de
srogroupe 1.

14 2015
Guide dintervention - La lgionellose

1.11.2. Analyses de laboratoire pour la dtection de Legionella dans lenvironnement

La confirmation de la source dune infection ncessite un prlvement environnemental.


Toutefois, il nest pas indiqu de procder une investigation environnementale pour chaque
situation (voir la section 3.2, investigation environnementale et contrle de la source). Une
analyse positive, en culture ou par TAAN, aussi bien chez le patient que dans un prlvement
environnemental, est ncessaire afin de dterminer la souche bactrienne. Les analyses
ralises sur des prlvements environnementaux permettent aussi le dnombrement des
bactries.

Comme pour la confirmation du diagnostic, les types danalyses disponibles pour la dtection de
Legionella dans des chantillons environnementaux prsentent certains avantages et
inconvnients (tableau 3).

Quant elles, les mthodes par PCR permettent une quantification de la bactrie Legionella,
mais souvent surestime par rapport un dnombrement par culture. En effet, puisque les
mthodes actuellement disponibles ne peuvent dpartager les bactries vivantes de celles qui
sont mortes, les quantifications obtenues doivent tre interprtes avec prudence. Cependant,
les mthodes PCR ont lavantage de pouvoir dtecter les formes viables, mais non cultivables,
de Legionella qui ont galement un pouvoir infectieux (Al-Bana, 2014). Toutefois, sachant que
ces mthodes sont reconnues pour avoir une forte valeur prdictive ngative, les rsultats
ngatifs pourraient tre utiliss de faon fiable. En situation durgence sanitaire, en prsence de
cas groups de lgionellose ou de cas nosocomiaux, il est recommand dutiliser la mthode qui
fournira les rsultats dans le temps le plus court. La mthode de PCR semble approprie dans
ce cas, au regard de la rapidit dobtention de ses rsultats. Une quantification par PCR doit
alors tre complte galement par la mise en culture des chantillons prlevs afin de
permettre lappariement des souches environnementales et cliniques lorsquelles sont
disponibles. Labsence de critres dinterprtation des rsultats du point de vue sanitaire, quelles
que soient les mthodes alternatives la culture, tient principalement au manque de donnes
analytiques obtenues par ces diffrentes mthodes. court terme, il est ncessaire daffiner les
critres dinterprtation des rsultats retenus pour la PCR (ANSES, 2011).

2015 15
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 3 Analyses de laboratoire pour la dtection de Legionella


dans lenvironnement

Analyses de
Avantages Inconvnients Commentaires
laboratoire

Culture Dtecte la majorit des espces Ncessite de lexpertise dans La culture demeure la
(units formant des et des srogroupes de lisolement des souches et la mthode de rfrence pour
colonies par litre Legionella; reconnaissance des colonies de la dtection de Legionella
(UFC/L)) permet de comparer les souches Legionella; dans lenvironnement;
cliniques avec les souches croissance lente au Qubec, certains
environnementales; (2 14 jours); laboratoires possdent une
le dnombrement peut tre ne dtecte pas les souches accrditation Centre
compar avec des seuils viables, mais non cultivables; dexpertise en analyse
sanitaires de la qualit de leau environnementale du
certaines souches
reconnus. Qubec (CEAEQ) du
environnementales ne sont pas
ministre du
dtectables sur les milieux de
Dveloppement durable,
culture;
de lEnvironnement et de la
ne permet pas de dnombrer Lutte contre les
les souches contenues dans les changements climatiques
vsicules ou les protozoaires. (MDDELCC) pour la
recherche de Legionella
pneumophila dans des
1
prlvements deau .
TAAN Peuvent tre utiles comme Ne peuvent donner des rsultats Les TAAN doivent tre
(y compris les PCR) mthode prliminaire de dfinitifs, car ils ne peuvent suivis danalyses en
(units gnomes par dpistage rapide, car les diffrencier les bactries mortes culture.
litre (UG/L) rsultats peuvent tre obtenus des vivantes;
en quelques heures; le manque de donnes
dtecte les souches viables, probantes de validation de la
mais non cultivables ainsi que mthode et de linterprtation
celles contenues dans les des rsultats ne permet pas
amibes; encore aux TAAN dtre utiliss
dtecte toutes les espces et comme seule mthode de
tous les srogroupes de dtection.
2
Legionella ;
permet la comparaison des
souches cliniques avec certaines
mthodes de typage (ex. : SBT)
dans les laboratoires de
rfrence;
la forte valeur prdictive ngative
de ces tests permet une
utilisation fiable des rsultats
ngatifs.
Immunofluorescence Mthode simple Nest pas assez sensible
directe pour les laboratoires ni spcifique pour lutilisation
qui la possdent dj. avec des prlvements
environnementaux. Ne peut
donc pas donner des rsultats
dfinitifs.
(1) Liste des laboratoires accrdits pour le domaine 606 reprsentant lanalyse des lgionelles disponible ladresse :
www.ceaeq.gouv.qc.ca/accreditation/PALA/lla08.htm.
(2) Dpend du test utilis. Certains TAAN ne ciblent que L. pneumophila et dautres, que L. pneumophila de srogroupe 1.

16 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Autres analyses bactriennes en remplacement des analyses pour la dtection de Legionella

Lactivit microbienne gnrale (toutes les bactries prsentes dans un milieu, y compris les
lgionelles) dune source pouvant potentiellement hberger la bactrie Legionella peut tre
mesure de diffrentes faons. Cependant, aucune analyse de lactivit microbienne globale ne
permet dobtenir une quantification prcise de la prsence de la bactrie Legionella dans un
chantillon deau. Bien que certaines tudes aient tent dtablir un lien entre les dcomptes
bactriens et la prsence de Legionella, aucune corrlation positive significative na t obtenue
(Yamamoto et al., 1992; Kusnetsov et al., 1993; Devos et al., 2005; Carducci et al., 2009).

Par consquent, le dcompte, par exemple, de la flore totale ou des bactries htrotrophes
arobies et anarobies facultatives (BHAA), notamment par des tests en bandelettes (dip slide)
ou par unit relative de lumire (URL)4 ne peut pas tre utilis pour quantifier Legionella, mme
approximativement, en remplacement de lanalyse par culture.

Nanmoins, tous ces types danalyses pourraient avoir leur utilit pour des gestionnaires afin de
dterminer une dtrioration de la qualit des eaux, dans une TRE par exemple.

1.11.3. Gnotypage (sous-typage) des souches

Le rle du gnotypage est de dmontrer en laboratoire que des isolats humains et


environnementaux sont lis gntiquement, et quils reprsentent par consquent la mme
souche. Il faut connatre quoi sert la mthode de typage utilise et sa capacit de
discrimination pour interprter correctement les rsultats. Le gnotypage complte, mais ne
remplace pas linvestigation pidmiologique et clinique de base. Il est essentiel dintgrer les
donnes cliniques, pidmiologiques et molculaires pour tirer des conclusions valides et utiles.
Dans un contexte dclosion, la source environnementale aura le mme gnotype de Legionella
que celui des personnes impliques dans lclosion. Inversement, lidentification de 2 souches
chez 2 cas distincts avec le mme gnotype, et nayant aucun lien pidmiologique, peut tre le
fruit du hasard sans quil y ait une source commune de contamination. Au Qubec, nayant
aucun systme de surveillance en laboratoire (labovigilance) des souches de Legionella, les
gnotypes en circulation ainsi que leur frquence relative sont inconnus. La nomenclature des
diffrents gnotypes est variable et dpend principalement de la technique employe.

lectrophorse sur gel en champ puls

LEGCP est une technique de gnotypage base sur la digestion, laide dune enzyme de
restriction, du gnome complet dune bactrie. Pour raliser cette technique, un isolat de
Legionella obtenu par culture est absolument ncessaire (Lck et al., 2013). Les profils de
restriction obtenus sont appels gnotypes ou pulsovars. Une fois obtenus, les profils sont
compars entre eux selon des critres dfinis, tablissant ou non le lien gntique entre les
souches. Un pulsovar diffrent implique une souche de Legionella diffrente.

Sequence-based typing

Le SBT est une technique de gnotypage base sur lamplification par PCR de 7 gnes de la
bactrie Legionella (Gaia et al., 2005; Ratzow et al., 2007; Lck et al., 2013). Le squenage de
ces gnes produit une combinaison de 7 chiffres (profil alllique) qui est propre la souche et

4
Mesure de la quantit dadnosine triphosphate par bioluminescence.

2015 17
Guide dintervention - La lgionellose

qui se nomme ST (exemple : le profil alllique 8, 10, 3, 15, 18, 1, 6 constitue le code pour
le ST-62). Les diffrents ST sont alors compars entre eux pour dterminer le lien gntique
entre les souches de Legionella. Un ST diffrent implique une souche de Legionella diffrente.
Une banque de rfrence internationale existe pour le recensement et la comparaison des
diffrents ST (EWGLI, 2014).
Cette technique est habituellement effectue partir de lextraction dADN dune souche de
Legionella obtenue par culture. Cependant, des techniques exprimentales sont en
dveloppement afin deffectuer le SBT directement sur un spcimen respiratoire ou encore sur
un chantillon deau.

1.12. RSERVOIRS ENVIRONNEMENTAUX

1.12.1. cologie
Les bactries du genre Legionella sont ubiquistes, cest--dire prsentes dans presque tous les
environnements de la plante. Lespce L. pneumophila se trouve plus particulirement dans les
lieux humides ou aquatiques, quils soient naturels ou artificiels (Fliermans, 1996; Hall, 2006;
WHO, 2007; Edelstein et Cianciotto, 2010).
Les bactries du genre Legionella se dveloppent des tempratures situes entre 25 et 55 C,
avec une croissance optimale entre 32 et 45 C (Hall, 2006; WHO, 2007). La rsistance la
temprature a fait lobjet de plusieurs tudes qui montrent (Allegra et al., 2008; Allegra
et al., 2011) :
que L. pneumophila survit 60 C, mais devient non cultivable;
quelle survit au-del de 60 C dans des amibes;
quune augmentation de la rsistance la temprature des souches environnementales peut
se dvelopper.
Comme mentionn prcdemment (voir la section 1.3.1, Pathognse), deux caractristiques
particulires de la bactrie Legionella lui confrent un avantage pour sa croissance et influent
grandement sur sa capacit de survie et de reproduction dans certains environnements
dfavorables : sa capacit de crotre dans des protozoaires aquatiques (ex. : amibes) et celle de
sintgrer un biofilm (WHO, 2007; Edelstein et Cianciotto, 2010). Le biofilm est constitu dune
communaut symbiotique de micro-organismes (bactries, algues microscopiques, protozoaires
et champignons microscopiques) contenus dans une matrice forme de polysaccharides. Ces
caractristiques donnent Legionella une grande rsistance aux agents dsinfectants
(Fliermans, 1996; WHO, 2007; Taylor et al., 2009; Edelstein et Cianciotto, 2010). La prsence
dun biofilm permet le maintien dune population de cilis et damibes permettant la multiplication
active de Legionella en milieu environnemental et, plus particulirement, de souches
pathognes (Lau et Ashbolt, 2009; Buse et al., 2012).
Des facteurs mtorologiques comme une augmentation des prcipitations, une temprature
chaude et une humidit relative leve seraient associs statistiquement une augmentation de
lincidence de lgionellose sporadique (Fisman et al., 2005; Hicks et al., 2007; Ng et al., 2008;
Ricketts et al., 2009; Karagiannis et al., 2009; Garcia-Vidal et al., 2013). Ces rsultats sont
dailleurs cohrents avec les connaissances actuelles sur lcologie de ce micro-organisme
(micro-organisme dorigine hydrique qui crot des tempratures chaudes) et sa saisonnalit.

18 2015
Guide dintervention - La lgionellose

1.12.2. Rservoirs

La recension des crits scientifiques rvle que les principaux rservoirs anthropiques mis en
cause dans la dissmination de Legionella sont :
les TRE qui servent climatiser les difices ou refroidir des procds industriels et
commerciaux;
les bassins de traitement biologique des eaux uses et TRE associes ces traitements;
les spas et autres quipements rcratifs aquatiques;
les systmes de distribution deau chaude, domestiques (individuels ou collectifs) ou
institutionnels;
certains appareils et quipements plus particulirement associs des closions dans des
milieux de soins : douches, robinets lectroniques, machines glaons, tubulures des units
dentaires, appareils de thrapie respiratoire fonctionnant en mode humide;
certains appareils et quipements divers associs des cas de lgionellose en dehors des
milieux de soins : fontaines et jeux deau dcoratifs, appareils brumisation ou
arosolisation, humidificateurs;
sol et terreaux dempotage, lave-autos et autres sources potentielles.

Il faut prciser ici que limportance pidmiologique de ces rservoirs diffre grandement. En ce
qui concerne les closions documentes, ce sont les TRE qui semblent tre la cause la plus
frquente, mme si chacun des rservoirs prcdemment numrs a t associ des cas ou
des closions de lgionellose. Pour les cas sporadiques, toutes les sources possibles doivent
tre suspectes.

Les tours de refroidissement leau

Une TRE est un changeur de chaleur air-eau (annexe 1). Leau circule dabord dans un
btiment ou un procd industriel afin de refroidir ldifice ou un quipement. Leau rchauffe
est refroidie directement dans la TRE au contact de lair ambiant, plus froid, pouss dans la tour
au moyen dun ventilateur. Lchange de chaleur est favoris par la pulvrisation en fines
gouttelettes (arosolisation) dans la TRE. La temprature de leau dans les TRE est
habituellement idale pour favoriser la croissance de la lgionelle. Les gouttelettes ou les
arosols entrans par le mouvement de lair dans la tour ainsi que par le vent servent alors de
vhicules pour ces bactries.

Il importe de noter que, jusqu ce jour, toutes les closions de lgionellose rapportes et
attribuables des TRE ont t associes L. pneumophila (le plus souvent du srogroupe 1),
ce qui a incit lAgence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du
travail de la France (ANSES) proposer de rechercher spcifiquement cette espce dans les
TRE plutt que lensemble de toutes les lgionelles (ANSES, 2011).

LOMS rapporte que les TRE ont t impliques dans de nombreuses closions de lgionellose
(Walser et al., 2014; WHO, 2007). Walser et al. (2014), qui ont analys 19 rapports dclosions
de lgionellose associes des TRE, rapportent des concentrations trs variables de
Legionella, soit de 103 1010 UFC/L dans leau des TRE, mais gnralement suprieures 106.
Lannexe 2 prsente une liste dclosions lies des TRE. De 20 28 % des cas sporadiques

2015 19
Guide dintervention - La lgionellose

de lgionellose dorigine communautaire pourraient galement tre associs des TRE (Bhopal
et al., 1991; Bhopal et Fallon, 1991; Ricketts et al., 2012).

Il importe cependant de prciser quune augmentation du nombre de lgionelles dans leau


nindique pas ncessairement une augmentation du risque sanitaire, puisque le mode de
dispersion et la virulence des souches ont un rle important jouer (Napoli et al., 2009; 2010).

La distance laquelle une TRE peut contaminer les personnes est un aspect important li ce
problme. Le risque dinfection par les arosols dcrot avec la distance parcourue. Mme si des
personnes atteintes de lgionellose ont dj t recenses plus de 10 kilomtres (km) de la
source, la plupart se trouvaient dans un rayon de 3 km ou moins de la source, le plus souvent
entre 0,5 et 3 km (Bhopal et al., 1991; Nguyen et al., 2006; Nygrd et al., 2008; White
et al., 2013; Goupil-Sormany et Huot, 2012).

La prsence des lgionelles dans une TRE nest pas exceptionnelle. En Grce, Mouchtouri
et al. (2010) ont rapport que 49 % des 96 TRE chantillonnes taient contamines par
Legionella spp. Des 130 chantillons prlevs, 55 contenaient lespce L. pneumophila,
dont 52 du srogroupe 1. Une tude ralise en 2008 et en 2009, en Nouvelle-Zlande, a
montr que les lgionelles taient prsentes, en moyenne, dans 21 % des 688 TRE
chantillonnes (Lau et al., 2013). Denver (Colorado, tats-Unis), une investigation
environnementale, au moment dune closion, a mis en lumire la contamination
de 56 % des 43 TRE chantillonnes (OLoughlin et al., 2007). Au moment de lpidmie
de 2012, Qubec, 24 % des btiments chantillonns (16 sur 68) taient contamins par le
srogroupe 1 au cours de la premire campagne dchantillonnage (Goupil-Sormany et
Huot, 2012).

Les dpts de corrosion, de calcaire et dautres nutriments sont des facteurs favorisant
ltablissement de biofilm ainsi que la prolifration de protozoaires et de Legionella dans les
circuits des TRE. De plus, lexploitation intermittente et la prsence de bassins de collecte deau
(sous la tour) ainsi que de longues canalisations et des bras morts dans la tuyauterie, qui
serpentent dans les difices, sont des facteurs additionnels de risque (Rangel et al., 2011). La
mise en place dun programme dentretien et de traitement de prvention de lentartrage et,
surtout, lapplication de biocides contribuent contrler les risques de prolifration de Legionella
(Carducci et al., 2009; Mouchtouri et al., 2010).

Bassins de traitement biologique des eaux uses et tours de refroidissement leau


associes ces traitements

La prsence de Legionella spp. dans les bassins de traitement biologique des eaux uses a t
rapporte ds 1985 par lAgence de protection environnementale des tats-Unis
(USEPA, 1999). Palmer et al. (1993; 1995) ont dtect cette bactrie toutes les tapes du
traitement deaux uses municipales. Plus rcemment, Huang et al. (2009) ont rapport
que 10 des 17 centres de traitement des eaux uses municipales chantillonns Tawan,
soit 59 %, taient contamins par la bactrie Legionella, mais que lespce L. pneumophila ne
reprsentait que 5 % des dtections. En Sude, lespce L. pneumophila de srogroupe 1 tait
prsente dans 5 des 43 systmes de traitement biologique deffluents de papetires,
soit 12 % (Allestam et al., 2005). Les concentrations en lgionelles mesures pouvaient
atteindre 109 UFC/L.

Des cas de lgionellose associs des systmes de traitement biologique dans lindustrie
forestire ont t rapports en Sude ainsi quen Norvge. Allestam et al. (2005) ont t les

20 2015
Guide dintervention - La lgionellose

premiers signaler un cas de lgionellose chez un travailleur (fumeur, g de 57 ans) travaillant


dans une papetire. Le srogroupe 1 de L. pneumophila a t trouv, mais les
srogroupes 2 14 taient dominants. Deux autres cas de lgionellose chez des travailleurs
sudois, lis la prsence de bassins de traitement secondaire des eaux uses
dans 2 industries lies la foresterie ou la production de pte papier (non prcis), ont t
rapports par Kusetnov et al. (2010). Dans lun des 2 cas, une TRE associe au traitement
secondaire a t mise en cause. Lautre infection sest manifeste chez un travailleur qui
installait une pompe dans un bassin de traitement des eaux uses (bassin postclarification) et
qui navait pas suivi les recommandations de lemployeur, soit de porter un masque protecteur.

En 2005, en Norvge, une importante closion de lgionellose (56 cas recenss, dont 10 dcs)
a t associe labsorbeur-neutraliseur (air scrubber) dune industrie fabriquant des produits
base de cellulose ou de lignine (Blatny et al., 2007; Nygrd et al., 2008). Blatny et al. (2008) ont
subsquemment montr que le laveur dair avait servi arosoliser la bactrie, la source de
contamination provenant des bassins daration du traitement secondaire. la suite de
lclosion de 2005, quelques cas groups de lgionellose ont ultrieurement t rapports
durant lt 2008. La souche implique dans ces cas groups a t retrouve dans quelques
laveurs dair (dont celui impliqu dans lclosion de 2005) ainsi que dans les tangs ars du
traitement secondaire. Des concentrations de lgionelles trs importantes ont t mesures
dans leau, atteignant 1010 UFC/L (Borgen et al., 2008; Fykse et al., 2013).

Il est par ailleurs intressant de rappeler certains lments de lpidmie de lgionellose


survenue dans la rgion du Pas-de-Calais (France) en 2003-2004 (86 cas, dont 18 dcs). Bien
que la TRE dune entreprise de transformation de produits ptroliers ait t mise en cause,
lorigine de la souche bactrienne infectieuse a t localise dans une lagune de traitement des
eaux uses de lentreprise. Des arosols contamins provenant de cette lagune auraient t
aspirs vers la TRE, laquelle aurait par la suite dissmin les bactries sur plusieurs kilomtres
(Bretin et al., 2004; INVS, 2005).

Spas et autres quipements rcratifs aquatiques

Le terme spa est lquivalent franais des termes anglais hot tub ou spa pool, qui sont des
bassins deau, intrieurs ou extrieurs, conus pour se baigner en position assise5. Des jets sont
prsents et leau y est chauffe un peu plus de 32 C. Leau est traite, mais nest pas
systmatiquement change chaque utilisation (Brousseau et al., 2009).

La contamination microbienne des spas est donc favorise par la temprature de ces
quipements, et plusieurs closions de lgionellose leur ont t attribues (Brousseau
et al., 2009; WHO, 2007) (annexe 2).

Des analyses quantitatives du risque microbien6 ont t ralises afin destimer le risque
thorique dinfection par lutilisation dun spa (Armstrong et Haas, 2007). Par exemple, il serait
de lordre de 50 % avec une concentration de L. pneumophila de 100 UFC/L, conscutif un
sjour dun peu plus de 12 minutes (Bouwknegt et al., 2013). Les donnes dclosion montrent

5
Les termes bain-tourbillon, bain remous, jacuzzi ou whirlpool spa peuvent galement tre considrs comme
des synonymes. Dans le rglement sur la qualit de leau des piscines et des bassins artificiels, le terme
bain-tourbillon est utilis. On exclut aussi de ces dfinitions lexpression baignoire remous (whirlpool bath), des
installations rsidentielles pour 1 ou 2 personnes qui sont vides aprs chaque utilisation .
6
Traduction de lexpression anglaise Quantitative Microbial Risk Assessment (QMRA).

2015 21
Guide dintervention - La lgionellose

aussi que la bactrie peut infecter des personnes qui nutilisent pas le spa, se limitant marcher
proximit.

Dans leur tude de 95 spas publics de 3 rgions du Qubec, Brousseau et al. (2009; 2013)
rapportent la dtection de lgionelles dans 22 % dentre eux (14 avec moins de 500 UFC/L
et 7 avec plus de 500 UFC/L; inconnu pour 4 dentre eux), malgr la prsence de chlore rsiduel
de lordre de 2 mg/L ou de brome rsiduel de 3 mg/L.

La bactrie Legionella peut parfois tre dtecte dans des chantillons deau des piscines ou
dans leurs filtres, mais on na jamais observ dclosions la suite du seul usage des piscines.
Cela sexpliquerait en partie par la temprature de leau, qui nest pas assez leve pour
favoriser la multiplication du micro-organisme, et par labsence darosols.

Leau verse sur les pierres chaudes dans un sauna ne constitue pas un facteur de risque de
lgionellose tant donn que les vapeurs ne peuvent servir de vhicule la Legionella (voir la
section 1.6, Mode de transmission). Par contre, dautres quipements produisant des arosols
ont t associs des cas de lgionellose dans des saunas, comme un bain de pieds remous
(Den Boer et al., 1998).

Systmes de distribution deau chaude7

LOMS (WHO, 2007) rapporte que les rseaux deau potable peuvent contenir quelques
lgionelles, en nombre peu lev, pouvant ventuellement coloniser des quipements
(ex. : chauffe-eau, conduites deau chaude) sous leffet de la temprature plus leve de leau.
Cest par arosolisation (fines gouttelettes) de leau chaude contamine, notamment au niveau
des arateurs de robinet et, surtout, des pommes de douche, que les personnes peuvent tre
contamines (WHO, 2007).

Systmes de distribution deau domestiques

Plusieurs tudes ont confirm que leau des rsidences et des appartements peut tre lorigine
de cas sporadiques de lgionellose (Stout et al., 1992; Dufresne et al., 2012; Straus et al., 1996;
Silk et al., 2012). Ces tudes ont estim que 7 15 % des cas sporadiques de lgionellose
dorigine communautaire taient infects par une souche microbiologiquement similaire celle
retrouve dans le rseau deau chaude. Toutefois, lchelle populationnelle, le risque de
lgionellose attribuable leau chaude domestique demeure trs faible (Pedro-Botet et
al., 2002).

La contamination des systmes de distribution deau domestiques par Legionella a t mise en


vidence; les tudes ayant plus particulirement rapport une contamination de 25 30 % des
rsidences prives investigues8 (Borella et al., 2004). Au Qubec, des tudes ont dmontr
que les chauffe-eau domestiques constituaient un rservoir notable de Legionella spp., plus
particulirement ceux fonctionnant llectricit; 39 % des chauffe-eau lectriques taient
contamins par Legionella (Alary et Joly, 1991; Dewailly et Joly, 1991). En raison de leur

7
Dans ce guide, les termes eau chaude dsignent leau distribue par un systme de distribution deau potable et
qui est rchauffe par un chauffe-eau individuel ou centralis. En France, les termes utiliss sont eau chaude
sanitaire.
8
Les auteurs ont collect 146 chantillons dans des rsidences (nombre non prcis) de 6 rgions dItalie. Les
chantillons taient prlevs au robinet de la salle de bain ainsi qu la pomme de douche.

22 2015
Guide dintervention - La lgionellose

conception, les chauffe-eau lectriques9 crent des ingalits de temprature entre le bas et le
haut ainsi que de laccumulation de dpts leur base (annexe 3). La prsence de chauffe-eau
fonctionnant llectricit ainsi quune temprature interne infrieure 50 C ont donc t
tablies comme les plus importants facteurs de risque (Borella et al., 2004; Codony et al., 2002;
Mathys et al., 2008). Dans les rsidences dont le rservoir tait contamin, prs de 50 % des
sites de distribution deau (robinets et pommes de douche) taient galement contamins. Dans
ltude de Dewailly et Joly (1991), les concentrations de Legionella variaient entre 10 et plus
de 1 000 UFC/L dans les chauffe-eau et taient infrieures 500 UFC/L dans les robinets.

Une tude de Dufresne et al. (2012) portait sur 36 cas de lgionellose sporadiques dorigine
communautaire confirms par culture. Legionella a t trouve dans le rseau deau chaude des
rsidences de 12 des 36 cas (33 %), mais les isolats de Legionella des cas et du systme deau
chaude taient microbiologiquement similaires chez seulement 5 des 36 cas (14 %).

Systmes de distribution deau institutionnels

En milieu hospitalier, il a t clairement dmontr, ds les annes 1980, que les rseaux deau
de plus de 70 % des tablissements inspects taient contamins par Legionella spp. (Habicht
et Muller, 1988; Vickers et al., 1987; Alary et Joly, 1992; Napoli, 2010).

De manire particulire, il faut souligner la prsence des lgionelles ainsi que de cas de
lgionellose dans les centres dhbergement et de soins de longue dure. cet gard,
Seenivasan et al. (2005) ont relev plusieurs closions dans de tels tablissements, soulignant
que L. pneumophila contamine de 12 70 % de leurs rseaux deau.

Dans les annes 1980, dans un hpital des tats-Unis, 3 cas de lgionellose nosocomiale ont
t attribus, de manire prsomptive, la prsence de la bactrie dans des pommes de
douche (bactrie prsente dans 50 % des pices chantillonnes) (Cordes et al., 1981).
Breiman et al. (1990) ont par ailleurs rapport lexistence dune closion de lgionellose
nosocomiale (26 cas confirms, dont 10 dcs) ayant dur plus de 3 ans dans un hpital. La
recherche de la cause a permis de mettre en vidence la prise de douche par des patients
risque (la presque totalit ayant un historique de maladies chroniques). Des concentrations de
lgionelles pouvant aller jusqu 200 000 UFC/L ont t rapportes dans certains quipements
de douches par Bollin et al. (1985). Ils ont aussi dnombr des lgionelles arosolises par les
douches ou les robinets, bien quen des concentrations trs faibles (de lordre
de 3,5 7 bactries par mtre cube dair).

Lusage de robinets lectroniques (par dtecteur de mouvement linfrarouge qui entrane


lcoulement de leau) sest dabord rpandu dans les hpitaux, puis dans lensemble des lieux
publics dans un souci dhygine, compte tenu de labsence de contact avec les poignes, et
dconomie deau. Il a cependant t mis en vidence que ce type dquipement peut favoriser
la multiplication des lgionelles. Cette situation est notamment attribuable la valve qui permet
le prmlange deau froide et deau chaude, atteignant le plus souvent une temprature de
lordre de 35 C, donc idale pour la croissance de Legionella spp.

9
Les chauffe-eau lhuile ou au gaz ne permettent pas la croissance de la lgionelle puisque le brleur se trouve
sous le rservoir, contrairement aux chauffe-eau lectriques, de telle sorte que le bas du rservoir est une
o
temprature de 60 C. De plus, de faon gnrale, la temprature moyenne maximale observe est plus leve
dans les chauffe-eau lhuile ou au gaz que dans les chauffe-eau llectricit (Alary et Joly, 1991; Dufresne
et al., 2012).

2015 23
Guide dintervention - La lgionellose

En milieu hospitalier, en Autriche, Halabi et al. (2001) ont mis en vidence la contamination de
ce type de robinets par la lgionelle : 100 % des robinets lectroniques taient contamins
(dnombrement variant de 1 000 500 000 UFC/L), comparativement 30 % des robinets
traditionnels (concentration maximale de 5 000 UFC/L). la suite de ces rsultats, tous les
robinets lectroniques ont t enlevs. Une autre tude, ralise dans un grand hpital
universitaire des tats-Unis, a confirm lampleur de la contamination. Dans cet
hpital, 95 % des robinets lectroniques taient contamins, comparativement 45 % des
robinets traditionnels (Sydnor et al., 2012). Keane (2012) rapporte quune tude ralise la
suite dune closion de lgionellose dans un hpital rcemment construit a montr que 61 % des
robinets lectroniques taient contamins, comparativement 13 % des valves thermostatiques
de douche (non lectroniques) et aucun des robinets traditionnels. Lauteur prcise que les
rcents codes de construction, notamment conus pour prvenir les brlures, conomiser leau
et lnergie, ne prennent pas ncessairement en compte le risque de lgionellose qui leur est
associ.

Le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ) a conclu que les tudes peu
nombreuses traitant de la contamination microbienne des robinets lectroniques10 ne
permettaient pas dvaluer lensemble du problme, compte tenu de la trs grande diversit de
ce type dquipement sur le march. Le CINQ recommandait cependant une srie de mesures
prendre au moment du choix ou de linstallation de tels robinets (INSPQ, 2009). Dans ce
contexte, il est entendu que les valves des robinets lectroniques devraient tre places trs
prs des robinets qui en sont munis (robinets de bains ainsi que ceux des douches) de manire
rduire la prsence des lgionelles dans les canalisations en aval de ces valves.

Certains appareils et quipements plus particulirement associs des closions dans


des milieux de soins

Dans cette section sont dcrites diverses sources de lgionelles lorigine de cas ou dclosions
de faible ampleur, ou qui sont estimes reprsenter un risque particulier en milieu hospitalier ou
de soins. Elles ne sont pas prsentes par ordre dimportance, puisque linformation est trs
limite. Il est important de noter quil sagit ici de risques associs des personnes vulnrables
en milieu hospitalier. En effet, des quipements dcrits dans cette section sont prsents dans
lenvironnement quotidien, mais ne semblent pas avoir t associs des cas de lgionellose
en dehors du milieu hospitalier.

Machines glaons

Stout et al. (1985) rapportent avoir isol L. pneumophila dans leau de machines glaons dun
hpital, notamment dans le rservoir deau en amont de la fabrication des glaons. Bangsborg et
al. (1995) rapportent aussi la prsence de L. pneumophila dans une machine glaons localise
dans une unit de soins intensifs, situation ayant engendr 3 cas de lgionellose. Un autre cas
dinfection nosocomiale par la lgionelle, caus par une machine glaons, a t rapport par
Graman et al. (1997). Le dnombrement a rvl la prsence de 4 300 UFC/L dans les glaons
utiliss pour la consommation, et jusqu 50 000 UFC/L dans le rservoir deau de la machine.
Bencini et al. (2005) prcisent avoir trouv jusqu 350 UFC par glaon issu dune machine,
situation lorigine dun cas de lgionellose chez une personne ge hospitalise. Ils ont

10
Il sagit des robinets sans manette qui se dclenchent automatiquement grce un dtecteur de mouvement. Il
ne faut pas confondre ces robinets avec les valves thermostatiques qui sont places derrire les robinets et qui

servent rduire la temprature de leau ( 43 C ou 49 C, selon le lieu et lquipement vis; voir la
section 3.2.3, Cas sporadiques ou closion potentiellement associs un systme de distribution deau chaude).

24 2015
Guide dintervention - La lgionellose

dnombr jusqu 104 000 UFC/L de L. pneumophila dans la canalisation darrive deau de la
machine. La prsence dimportantes concentrations de lgionelles dans des machines glaons
peut savrer surprenante, mais la multiplication est favorise par le dgagement calorifique du
systme de rfrigration qui amne certaines sections de ces quipements une temprature
de lordre de 35 C.

Tubulures des units dentaires

Un cas fatal de lgionellose chez une personne ge, conscutif des traitements dentaires, a
t rcemment rapport; les quipements du dentiste taient contamins par L. pneumophila
des concentrations variant de 103 6 x 104 UFC/L (Ricci, 2012). Barbeau et al. (1998) prcisent
que les tubulures des units dentaires sont propices la colonisation par une multitude de
bactries. Dans leur revue de littrature, ces auteurs prcisent que des concentrations
de 105 108 UFC/L de Legionella spp. ont t mesures alors que la prsence damibes
pouvant hberger ces bactries a t trouve dans 96 100 % de ces quipements. Selon ces
auteurs, le biofilm se dveloppe particulirement bien dans ces tubulures, ce qui favorise la
prsence de la lgionelle. Des prlvements raliss dans la tubulure dunits dentaires dune
centaine de cliniques denseignement en milieu hospitalier ont rvl que 40 % de ces units
taient contamines par Legionella (Singh et Coogan, 2005). L. pneumophila de
srogroupe 1 tait prsente dans prs de la moiti des prlvements contamins.

Appareils de thrapie respiratoire fonctionnant en mode humide

Arnow et al. (1982), Mastro et al. (1991) ainsi que Woo et al. (1992) ont dcrit des cas de
lgionellose nosocomiale en lien avec lusage dappareils respiratoires. Plusieurs de ces
appareils fonctionnent avec production de fines gouttelettes ou darosols conus pour traiter
des pathologies particulires. Cest notamment le cas des nbuliseurs utiliss pour faciliter la
diffusion de mdicaments dans le systme respiratoire. Larosolisation dune eau contenant
initialement des lgionelles (par exemple, provenant du rseau de distribution) savre ds lors
un procd favorisant linfection, surtout sil sagit de personnes risque en milieu hospitalier.

Autres appareils

Un cas de lgionellose nosocomiale li lusage dun appareil servant rchauffer des


serviettes humides pour laver les patients a t rapport par Higa et al. (2012). Leau est bouillie
dans une section de lappareil avant dtre transfre dans une seconde chambre, une
temprature plus basse, dans laquelle les serviettes sont dposes avant utilisation. Lanalyse
de leau draine de cette seconde chambre a rvl la prsence de 200 000 UFC/L de
L. pneumophila, des srogroupes 1 et 9.

Appareils et quipements divers associs des cas de lgionellose en dehors des


milieux de soins

Fontaines et jeux deau dcoratifs

Hlady et al. (1993) ainsi que OLoughlin et al. (2007) rapportent des closions de lgionellose
causes par la prsence de fontaines dcoratives dans le lobby dun htel ainsi que dans un
restaurant. Des concentrations de lordre de 3 x 105 et 4 x 106 UFC/L ont t dnombres dans
leau recircule de ces systmes. Par ailleurs, Palmore et al. (2009) ainsi que Haupt et al. (2012)
rapportent des cas de lgionellose causs par de telles fontaines en milieu hospitalier. Sans un
nettoyage et lusage de certains biocides, ces fontaines ont tendance favoriser la multiplication
des lgionelles.

2015 25
Guide dintervention - La lgionellose

Appareils brumisation ou arosolisation

Quelques closions de lgionellose attribuables des appareils brumisation installs dans des
supermarchs (Barrabeig et al., 2010; Mahoney et al., 1992) ou au-dessus dun comptoir de
service dans un htel (Hahn et Pankhania, 2000) ont t rapportes. Dans une closion, il est
prcis que lquipement mis en cause produisait les arosols par ultrasons (humidificateur
ultrasonique), ce qui cre des gouttelettes plus petites, donc respirables (Mahoney et al., 1992).
Il est par ailleurs noter que la plupart des personnes infectes ne faisaient pas partie des
groupes risque pour la lgionellose.

Humidificateurs

Quelques cas de lgionellose attribuables la contamination dhumidificateurs ont t rapports


(Kaan et al., 1985; Phillips et al., 1987; Moran-Gilad et al., 2012).

Sols et terreaux dempotage

L. longbeachae a t dtecte il y a longtemps dans les terreaux dempotage (ds la fin des
annes 1980), et les premiers cas documents de lgionellose associs leur manipulation ont
t rapports aux tats-Unis vers 2000 (Duchin et al., 2001). Depuis ces premiers cas, on note
un signalement accru de cas de lgionellose par L. longbeachae, attribuables la manipulation
de matires terreuses ou de terreau pour transplanter les plantes (Ineris, 2007; Edelstein et
Cianciotto, 2010; OConnor et al. 2007; Whiley et Bentham, 2011; Pravinkumar et al., 2010;
Lindsay et al., 2012). Linfection se manifeste par des signes cliniques similaires ceux des
infections par L. pneumophila, et les facteurs de risque sont les mmes. Cependant, aucun cas
de lgionellose attribuable L. longbeachae nest li une contamination de leau (Whiley et
Bentham, 2011).

Lave-autos

En 2009, un cas de lgionellose en Hollande a t associ la prsence de L. pneumophila


dans un lave-auto (L. anisa a aussi t dtecte dans ce lave-auto) (Euser et al., 2013). La
personne infecte avait au moins 2 facteurs de risque, soit lge (81 ans) ainsi que des
problmes cardiaques. Rtrospectivement, les auteurs rapportent aussi que ce lave-auto a t
lorigine de 2 autres cas quelques annes plus tt. Quelques organisations ont propos, dans
des guides techniques, des faons de rduire la prolifration et la propagation des lgionelles
dans ces quipements (U.K. HSE, 2013); (WMSWP, 2008; ACWA, 2014).

Autres sources potentielles

Des tudes rapportent dautres sources potentielles qui, favorisant la croissance de la lgionelle,
pourraient tre responsables de cas de lgionellose. Toutefois, aucun cas na t confirm
comme tant directement li ces sources :
lutilisation deau sans additif caractre biocide comme lave-glace de pare-brise
dautomobile (Wallensten et al., 2010);
les systmes de climatisation des vhicules automobiles (Sakamoto et al., 2009a et b);
les flaques deau sur les routes (Sakamoto et al., 2009b; Kanatani et al., 2013).

26 2015
Guide dintervention - La lgionellose

CHAPITRE 2 PIDMIOLOGIE ET SURVEILLANCE

2.1. DFINITIONS DE LA LGIONELLOSE11

2.1.1. Dfinition nosologique

Cas confirm

Manifestations cliniques compatibles12 et prsence dune des 6 conditions suivantes :


1) isolement de la bactrie appartenant au genre Legionella, partir de scrtions
respiratoires, de tissus pulmonaires, de liquide pleural ou dautres liquides normalement
striles; ou
2) dtection dacides nucliques dune bactrie appartenant au genre Legionella, partir de
scrtions respiratoires, de tissus pulmonaires ou de liquide pleural; ou
3) dtection laide dune technique dimmunofluorescence dantignes dune bactrie
appartenant au genre Legionella, partir de scrtions respiratoires, de tissus pulmonaires
ou de liquide pleural; ou
4) dtection dantignes dune bactrie appartenant au genre Legionella dans les urines, par
une technique RIA ou EIA ou par immunochromatographie; ou
5) dtection, par une preuve dimmunofluorescence, dune augmentation significative du taux
danticorps spcifiques contre une bactrie appartenant au genre Legionella entre le srum
prlev en phase aigu et celui prlev en phase de convalescence; ou
6) dtection srologique dun seul titre danticorps IgG contre une bactrie appartenant au
genre Legionella 128.

2.1.2. Autres dfinitions

Puisquil nexiste pas de rfrence unique pour ces dfinitions qui ne sont pas mutuellement
exclusives, il a t ncessaire de les adapter pour rpondre la ralit des interventions
qubcoises. Les dfinitions prsentes dans cette section ont donc t tablies par consensus
entre les membres du groupe de travail pour la rvision du guide. Elles ont toutefois t tablies
partir dune rvision des crits scientifiques.

11
Toutes les espces de Legionella, tout comme les anciens genres (Tatlockia micdadei, Tatlockia maceachernii, Fluoribacter
bozeman, Fluoribacter dumoffii et Fluoribacter gormanii), doivent tre considres comme des agents tiologiques de la
lgionellose, mme si elles sont beaucoup moins frquemment en cause.
12
Les bactries appartenant au genre Legionella sont associes 2 entits cliniquement distinctes : la maladie du lgionnaire, qui
se manifeste par de la fivre, des myalgies, de la toux et une pneumonie, et la fivre de Pontiac, qui se manifeste par un
tableau fbrile moins grave, sans pneumonie.

2015 27
Guide dintervention - La lgionellose

Cas sporadique

Cas isol survenant dans une collectivit, sans lien apparent avec un autre cas.

Cas dorigine nosocomiale

Cas de lgionellose ayant sjourn dans un tablissement de sant pendant toute la priode
dincubation (lien certain) ou pour au moins 24 heures durant cette priode (lien possible).
Toutefois, un cas dont les symptmes apparaissent dans les 2 premiers jours aprs son
admission en milieu hospitalier nest fort probablement pas dorigine nosocomiale. tant donn
lincubation plus courte de la fivre de Pontiac, un cas pourrait tre considr comme
nosocomial sil est survenu plus de 5 heures aprs ladmission.

Cas li un voyage

Cas de lgionellose ayant sjourn lextrieur du domicile, dans son pays de rsidence ou
ltranger, pendant toute la priode dincubation (lien certain) ou pour au moins 24 heures (lien
possible).

Cas dorigine communautaire

Cas de lgionellose pour lequel une origine nosocomiale ou lie au voyage a t exclue; il sagit
donc dune infection contracte au domicile, dans la communaut ou dans le milieu de travail
frquent par le cas au cours de la priode dincubation.

Agrgat

Caractristiques communes (temps, lieu ou personne) entre 2 cas ou plus de lgionellose


pouvant laisser croire quils ont pu tre exposs une source dexposition commune. Par
agrgat, on considre habituellement plus dun cas survenu lintrieur dune priode de moins
de 6 mois (mais pourrait tre allonge selon la situation). Un agrgat suggre une recherche
plus approfondie dune source commune dinfection.

closion

Prsence dau moins 2 cas pour lesquels une vidence pidmiologique ou microbiologique
dune source commune dinfection a pu tre mise en vidence.

2.2. INCIDENCE
La lgionellose est une maladie dclaration obligatoire par les mdecins et les laboratoires aux
autorits de sant publique du Qubec depuis novembre 1987 (MSSS, 2012).

Lincidence qubcoise moyenne de lgionellose de 2009 2013 tait de 12,8 par million de
personnes-anne. Ce taux dincidence moyen varie de 2,9 55 par million de personnes-anne
selon la rgion (figure 5). Le taux nettement plus lev pour la rgion de la Capitale-Nationale
est fortement influenc par lclosion majeure survenue 2012, la suite de la contamination
dune TRE. Le taux pour cette rgion a atteint un sommet de 248,1 par million de
personnes-anne au moment de lclosion.

28 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Ensemble du Qubec 12,8


18 - Terres-Cries-de-la-Baie-James
17 - Nunavik
16 - Montrgie 11,5
15 - Laurentides 11,2
14 - Lanaudire 16
13 - Laval 8,6
12 - Chaudire-Appalaches 6,4
11 - Gaspsieles-de-la-Madeleine 4,2
10 - Nord-du-Qubec
09 - Cte-Nord 4,2
08 - Abitibi-Tmiscamingue 12,4
07 - Outaouais 4,4
06 - Montral 8,4
05 - Estrie 7,1
04 - Mauricie et Centre-du-Qubec 3,6
03 - Capitale-Nationale 55
02 - SaguenayLac-Saint-Jean 2,9
01 - Bas-Saint-Laurent 7

0 10 20 30 40 50 60
Taux dincidence (par 1 000 000 personnes-anne)

Figure 5 Taux dincidence annuel moyen, province du Qubec


et rgion sociosanitaire pour 1 000 000 personnes-anne
(donnes agrges de 2009 2013)

Source : Bureau de surveillance et de vigie (BSV), liste des cas, Infocentre du Qubec (INSPQ),
onglet Vigie-MI, extraction MADO du 31 mars 2014.

En Europe, lincidence varie selon les pays, de 1 30 cas par million de population par anne
(ECDC, 2012; WHO, 2007). Cependant, une incidence de 1 cas par million par anne est
considre comme une sous-estimation importante du nombre rel, qui est probablement 20 fois
plus lev. Elle a t estime 12,4 par million en 2010 par le European Legionnaires Disease
Surveillance Network (ELDSnet) (ECDC, 2012). Aux tats-Unis, lincidence brute rapporte
en 2009 tait de 11,5 par 1 000 000 personnes (MMWR, 2011).

Lincidence de la lgionellose varie dun pays lautre selon les modalits diagnostiques, de
surveillance (dfinitions et mthodes) et de calcul (dnominateur utilis). Cette maladie fait
lobjet dun sous-diagnostic puisque ses symptmes ne sont pas spcifiques, que cet agent
pathogne nest pas systmatiquement recherch chez un patient avec une pneumonie dorigine
communautaire (combin une basse suspicion de diagnostic) (Hollenbeck et al., 2011) et que
le traitement empirique de la pneumonie traite bien la lgionellose. Selon diverses tudes,
de 0,5 15 % (moyenne de 2 %) des pneumonies dorigine communautaire ncessitant une
hospitalisation seraient causes par Legionella spp. (MSSF, 2005; OFSP, 2009; WHO, 2007).
Plus de 50 % des cas diagnostiqus pourraient ne pas tre dclars (Hicks et al., 2007; Van
Hest et al., 2008).

2015 29
Guide dintervention - La lgionellose

Au Qubec, on observe une tendance la hausse du taux des infections Legionella


rapportes depuis lanne 2006 (figure 6). Cette tendance demeure, mme aprs avoir corrig
leffet du vieillissement de la population. Lanne 2012 marque une hausse importante du taux
dincidence de la lgionellose au Qubec, qui sexplique par la survenue dune closion de
lgionellose dans la rgion de la Capitale-Nationale. En fait, 183 des 254 cas de lgionellose
rapports au Qubec en 2012 y sont associs. Outre cette closion, la hausse persistante des
taux dincidence observe depuis 2006 ne peut tre explique par la survenue dautres
closions importantes. Lun des facteurs pouvant avoir contribu cette hausse de dclarations
de la lgionellose est lutilisation accrue du test de dtection de lantigne urinaire au cours des
dernires annes, ce qui facilite le diagnostic de linfection par L. pneumophila de srogroupe 1.
Laugmentation des taux dincidence de la lgionellose est aussi observe dans plusieurs
rgions du globe (MMWR, 2011; ECDC, 2012) depuis lamlioration des mthodes
diagnostiques (avnement du test diagnostique antignique urinaire) et le renforcement des
systmes de surveillance. On ne peut cependant exclure une augmentation relle de lincidence
de la maladie.

40
Taux brut
Taux pour 1 000 000

30 Taux standardis*

20

10

0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Anne

* Taux standardis selon la mthode directe, population de rfrence : province de Qubec, sexes runis, 1990.

Figure 6 Taux dincidence brut et standardis de lgionellose,


province de Qubec, 1990 2013

Source : BSV, Infocentre du Qubec (INSPQ), onglet Vigie-MI, extraction MADO du 14 mars 2014.

Selon les donnes MADO dclares de 2000 2013, 65 % des cas de lgionellose sont des
hommes, soit environ 2 cas sur 3. Lge moyen et mdian est de 61 ans. La ltalit est de 11 %,
mais il est noter que linformation est inconnue pour 28 % des cas. Au cours de limportante
closion de 2012, la ltalit a toutefois t moindre (7 %) (MSSS, BSV, Infocentre du Qubec,
onglet Vigie-MI, extraction MADO, 2014).

30 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Une saisonnalit estivale des cas est observe (de juin octobre) en Europe et en Amrique du
Nord (MMWR, 2011; ECDC, 2012). Aux tats-Unis, cest environ 60 % de tous les cas qui
surviennent entre juillet et octobre (MMWR, 2011). La mme saisonnalit est observe au
Qubec, puisque 67 % des cas rapports de 2000 2013 (lanne civile de 2012 a t exclue
pour liminer un biais possible associ lclosion de 2012) sont survenus entre juillet et
octobre (MSSS, BSV, Infocentre du Qubec, onglet Vigie-MI, extraction MADO, 2014).

Aux tats-Unis 99,5 % des cas dclars en surveillance passive taient des maladies du
lgionnaire en 2009 (MMWR, 2011).

Dans les crits scientifiques, on rapporte que 7 37 % des cas sont dorigine nosocomiale et
que 18 43 % sont lis des voyages (WHO, 2007; MMWR, 2011). Toutefois, les cas
nosocomiaux seraient en diminution (Campese et al., 2011). On note que ces donnes varient
beaucoup dun pays lautre.

Au Qubec, 34 cas (soit 4,2 %) ont t acquis lextrieur de la province, de 2000 2013. La
majorit de ces cas semble tre sporadique. Au total, 8 closions de lgionellose ont t
rapportes dans le fichier closion ou signales au BSV du MSSS entre 2000 et 2013. Ces
closions comptaient entre 2 et 183 cas. Les diffrentes sources dinfection ou lieux dexposition
suspects ou confirms au cours de ces closions ont t une rsidence pour personnes ges
(2 cas en 2000), un spa (2 cas en 2007 et 12 cas en 2013), une TRE (6 cas en 2010, 183 cas
en 2012 et 2 cas en 2013), un voyage en Italie (2 cas en 2012) et une source inconnue (5 cas
en 2013) (MSSS, BSV, fichier closion, 2014 et informations verbales obtenues des DRSP
concernes).

En prsence de cas sporadiques, une source est rarement trouve (ECDC, 2012). Ainsi, aux
tats-Unis, entre 2000 et 2009, 4 % des cas survenus faisaient partie dune closion, tandis
quen Europe, entre 2005 et 2011, 7 % des cas faisaient partie dune closion, qui regroupait en
moyenne 3 ou 4 cas. Ces closions sont galement plus frquentes lt et parmi les cas lis au
voyage (ECDC, 2012).

2.3. PIDMIOLOGIE DES CAS SPORADIQUES


Les cas sporadiques de lgionellose peuvent tre classs comme tant dorigine nosocomiale,
lie un voyage ou communautaire, selon les expositions possibles.

2.3.1. Cas dorigine nosocomiale

Des cas de lgionellose peuvent survenir en milieux de soins (ex. : hpitaux, centres hospitaliers
de radaptation, centres dhbergement et de soins de longue dure). La dtermination de
lincidence de la lgionellose nosocomiale dpend des efforts faits pour tablir un diagnostic de
laboratoire de la pneumonie. Puisque la lgionellose est gnralement sous-diagnostique en
milieu de soins (et particulirement dans les tablissements de soins de longue dure),
lincidence de la maladie est sous-estime (Sabria et Yu, 2002; Seenivasan et al., 2005). La
proportion des pneumonies nosocomiales causes par Legionella en Amrique du Nord nest
pas dtermine avec prcision (0 14 %, selon les milieux). Toutefois, en prsence dune
closion de lgionellose, cette proportion peut atteindre 50 % (CDC/HICPAC, 2003a). Les cas
de lgionellose nosocomiale peuvent survenir toute lanne sans distribution saisonnire
particulire (Fields et al., 2002). La prsence de patients particulirement vulnrables
(ex. : immunosupprims, avec antcdents de transplantation, intubs et sous ventilation

2015 31
Guide dintervention - La lgionellose

assiste, etc.) en milieu de soins augmente le risque de lgionellose chez ces patients et la
ltalit (jusqu 50 % dans certaines closions) (CDC/HICPAC, 2003a; Sabria et Yu, 2002;
WHO, 2007; Lin et al., 2011). Cependant, aux tats-Unis et en Australie, la ltalit de la
lgionellose nosocomiale aurait diminu au cours des 2 dernires dcennies pour
atteindre 14 % (CDC/HICPAC, 2003a; WHO, 2007; Edelstein et Cianciotto, 2010).

Mme si L. pneumophila de srogroupe 1 est la cause la plus courante de lgionellose


nosocomiale, dautres espces de Legionella et dautres srogroupes de L. pneumophila sont
galement rapports dans les hpitaux (Lin et al., 2011). La majorit des infections causes par
des espces de Legionella autres que pneumophila survient chez les patients immunosupprims
(Muder et Yu, 2002). Lidentification dautres espces de Legionella et dautres srogroupes de
L. pneumophila souligne limportance dutiliser des mthodes de laboratoire permettant leur
dtection (ex. : culture). Cela peut entraner un biais, de mme quun certain paradoxe; on peut
manquer la dtection de srogroupes autres que 1 si on ne fait que diagnostiquer par antigne
urinaire.

2.3.2. Cas li un voyage


Les cas de lgionellose chez les voyageurs sont, le plus souvent, associs des htels, des
appartements, des terrains de camping et des bateaux de croisire. Les sources
environnementales les plus frquemment rapportes sont leau contamine du systme de
distribution deau chaude et des spas (WHO, 2007; Guyard et Low, 2011; ECDC, 2012). Par
exemple, dans les htels, la stagnation de leau (ex. : utilisation intermittente ou saisonnire des
installations, complexit des conduites avec bras morts) et les fluctuations de la temprature de
leau favoriseraient la multiplication des Legionella dans leau chaude (Guyard et Low, 2011;
ECDC, 2012).

Le diagnostic et la dclaration dun cas li un voyage sont importants, car sa reconnaissance


suppose la prsence dune source environnementale pouvant tre la cause dinfection chez
dautres voyageurs rceptifs. Lidentification et le contrle de cette source dinfection permettent
alors dviter lapparition dautres cas chez les voyageurs.

La maladie dbute souvent lorsque le voyageur est de retour domicile. Si dautres cas sont
associs la mme source environnementale, ils peuvent survenir chez dautres voyageurs
leur retour domicile. Les cas sont ainsi disperss gographiquement, alors que lexposition est
survenue dans un mme lieu (ex. : htel, bateau de croisire). En plus de la dispersion
gographique des cas, une dispersion dans le temps peut galement survenir sur une priode
de plusieurs mois (OFSP, 2009; ECDC, 2012).

La lgionellose lie un voyage montre une distribution saisonnire qui correspond


habituellement la priode choisie par les touristes pour se dplacer. Par exemple, en Europe,
o lpidmiologie de ces cas est bien tudie, on note une augmentation des cas de mai
novembre (WHO, 2007; Joseph et al., 2010a; ECDC, 2012). Des rseaux de surveillance
centraliss pour la lgionellose lie un voyage sont en place en Europe13 et aux tats-Unis
afin damliorer la dtection des cas (sporadiques et groups) et lidentification des sources
dinfection pour prvenir de nouveaux cas (CDC, 2007; Joseph et al., 2010a; ECDC 2012).

13
Ce rseau a t mis en place en 1987 par le European working group for Legionella infections et a t connu
jusquen 2010 sous le nom de European surveillance scheme for travel-associated Legionnaires disease. En
avril 2010, le rseau a t transfr lEuropean Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) et renomm
ELDSNet.

32 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2.3.3. Cas dorigine communautaire

Les cas de lgionellose dorigine communautaire correspondent aux cas pour lesquels une
exposition nosocomiale et une exposition en voyage peuvent tre exclues ou aux cas pour
lesquels une exposition communautaire est suspecte. Lassociation entre des sources
environnementales et la lgionellose dorigine communautaire a t documente par
linvestigation dclosions alors que la majorit des cas est sporadique (Che et al., 2003; Hicks
et al., 2007). La source dinfection demeure donc inconnue pour la majorit des cas sporadiques
de lgionellose dorigine communautaire (Bhopal, 1995; Che et al., 2003; Ricketts et al., 2012).

L. pneumophila de srogroupe 1 est prdominant chez les cas sporadiques de lgionellose


dorigine communautaire. Toutefois, dautres srogroupes (2 13) et dautres espces de
Legionella (ex. : L. bozemanii, L. micdadei, L. dumoffii) peuvent galement tre en cause,
particulirement chez les personnes immunosupprimes (Yu et al., 2002; Gobin et al., 2009).

En Australie, en Nouvelle-Zlande et au Japon, les cas dinfection L. longbeachae surviennent


aussi frquemment que les infections L. pneumophila. Par exemple, les cas sporadiques de
maladie du lgionnaire causs par L. longbeachae comptent pour 50 % des cas en
Nouvelle-Zlande et 30 % des cas sporadiques dorigine communautaire en Australie. Cette
infection est actuellement en mergence en Europe et dans certaines parties de lAsie (Cramp
et al., 2010; Whiley et Bentham, 2011).

Les cas de lgionellose lis au milieu de travail constituent un sous-ensemble des cas dorigine
communautaire. La documentation sur les risques de lgionellose chez les travailleurs est rare
(Balty et Bayeux-Dunglas, 2004). Toutefois, il est thoriquement possible que le risque de
lgionellose soit plus lev chez les travailleurs qui utilisent de leau sous pression ou qui
travaillent dans des installations qui produisent des arosols (ex. : laveurs de voitures,
nettoyeurs de faades, travailleurs de station dpuration et goutiers, pisciniers, ouvriers de
maintenance de TRE, plombiers, arroseurs, personnel des cabinets dentaires, pompiers,
mineurs). Il faut savoir que des investigations environnementales ne sont pas ralises pour la
majorit des cas sporadiques dclars (Balty et Bayeux-Dunglas, 2004; OFSP, 2009).

2.4. PIDMIOLOGIE DES CLOSIONS DE LGIONELLOSE


Les closions sont majoritairement causes par L. pneumophila de srogroupe 1, mme si
dautres srogroupes ont t rapports. Parmi les autres espces de Legionella, des closions
de maladie du lgionnaire et de fivre de Pontiac causes par L. longbeachae ont t
documentes (Cramp et al, 2010; Pravinkumar et al., 2010; Whiley et Bentham, 2011).

Depuis que la maladie du lgionnaire a t diagnostique pour la premire fois en 1976,


causant 182 cas et 29 dcs au cours dun congrs de lAmerican Legion Convention
Philadelphie (Fraser et al., 1977; McDade et al., 1977), plusieurs articles scientifiques ont relat
la survenue dclosions de lgionellose14. linstar des cas sporadiques, les closions peuvent
survenir en milieu de soins comme dans un hpital (Haupt et al., 2012) ou dans un centre de
soins de longue dure (Skaza et al., 2012), tre lies un voyage (Beyrer et al., 2007) ou

14
Les closions rapportes dans les crits scientifiques peuvent exposer des situations particulires, que ce soit en
ce qui a trait au nombre de cas ou de sources environnementales rapports. La frquence des sources
environnementales qui sont la source dclosions faisant lobjet dune publication nest donc pas
ncessairement reprsentative des sources les plus frquemment en cause dans les closions de lgionellose ou
dans lapparition des cas sporadiques de lgionellose.

2015 33
Guide dintervention - La lgionellose

survenir dans la communaut (Den Boer et al., 2002; Coscoll et al., 2010; Joseph, 2013; Silk et
al., 2013).

Mme si de nombreuses sources de contamination ont t documentes, les closions de


lgionellose, surtout celles de grande ampleur, ont t trs frquemment associes des
arosols contamins provenant de TRE (Che et al., 2011; Lee et Lee, 2013; Joseph, 2013)
(annexe 2). Par exemple, lclosion la plus importante de lgionellose rapporte jusqu
maintenant et lie une TRE est survenue en Espagne en 2001. Elle enregistrait plus
de 400 cas (Garca-Fulgueiras et al., 2003). Certaines caractristiques de ces closions,
attribues des TRE, peuvent tre mises en vidence (tableau 4).

Comme mentionn prcdemment, dautres sources communautaires que les TRE ont t lies
des closions de lgionellose (annexe 2). Parmi ces sources, les spas, prsents sur les
bateaux de croisire, dans des centres de dtente, dans des commerces ou dans des
expositions, et les fontaines dcoratives ont t mis en cause. Certaines caractristiques de ces
closions imputables des sources communautaires autres que des TRE peuvent aussi tre
mises en vidence (tableau 4).

Tableau 4 Caractristiques principales des closions communautaires


de lgionellose attribues des tours de refroidissement leau
ou dautres sources

Caractristique closions attribues des TRE closions attribues dautres sources


1

Agent pathogne L. pneumophila de srogroupe 1 Presque exclusivement L. pneumophila


en cause de srogroupe 1

Nombre de cas Gnralement plus lev Gnralement plus faible

Dispersion Dcrite jusqu environ 10 km Plus limite, prs de la source


de lagent

Risque dinfection Dcrot avec la distance la Les cas touchs sont gnralement
source; la plupart des cas touchs prs de la source dinfection
sont situs dans un rayon de 3 km
de la source

Ltalit
2
<5% Environ 10 %

Saisonnalit Plus frquent lautomne Variable


(mais peut survenir toute saison)

Dure La plupart, de 1 2 mois La plupart, < 4 semaines


de lclosion (tendue de 2 semaines plusieurs (sauf si source intermittente ou difficile
mois) dtecter)
(1) Par exemple : spas, fontaines dcoratives, brumisateurs pour des prsentoirs daliments, exposition du
terreau ou du compost.
(2) La ltalit estime gnralement pour les cas sporadiques de maladie du lgionnaire est de 10 15 %.

34 2015
Guide dintervention - La lgionellose

CHAPITRE 3 INTERVENTIONS

3.1. MALADIES INFECTIEUSES

3.1.1. Interventions en cas de dclaration dun cas sporadique

Comme mentionn prcdemment, la suite dune dclaration de cas, le DSP peut procder
une enqute pidmiologique pour valuer la nature de la menace pour la sant de la
population.

Les tapes de lenqute pidmiologique de chaque cas prsum sporadique sont :


1) Valider le cas dclar (dfinition nosologique, diagnostic clinique et vidence
microbiologique).
2) Documenter les facteurs de risque et les sources possibles dexposition.
3) Dterminer sil existe un lien pidmiologique possible avec dautres cas (dtection dun
agrgat ou dune closion).
4) Vrifier si un spcimen clinique (culture de Legionella spp. ou spcimen respiratoire)
provenant du cas est disponible et a t achemin par lhpital au LSPQ pour caractrisation
microbiologique.

Le formulaire denqute lgionellose prsent dans lannexe 4 peut tre utilis auprs du cas.
Les informations doivent tre colliges auprs du mdecin ou de lquipe traitante et de la
personne malade ou de son entourage. Outre lidentification du cas (ex. : lieux de rsidence et
de travail), les renseignements demands portent sur le tableau clinique, les facteurs de risque
(lis au cas), les rsultats des analyses de laboratoire effectues, les sources
environnementales possibles associes la maladie (ex. : expositions risque lev, histoire
des dplacements ou des visites dans les 10 jours prcdant lapparition de la maladie) et la
recherche dautres cas possiblement lis une source commune.

Afin de soutenir le processus denqute et dintervention auprs dun cas prsum sporadique
de lgionellose, un algorithme daide la dcision a t labor (figure 7). Dans cette dmarche,
il y a lieu de vrifier si la maladie est lie :
une exposition nosocomiale ou des soins mdicaux (ex. : sjour dans un hpital ou un
autre tablissement de soins);
une exposition en voyage;
une exposition communautaire (contracte dans lenvironnement quotidien ou dans un
milieu de travail).

Cette classification des expositions possibles ne permet pas dlucider lorigine de linfection,
mais peut permettre de formuler des hypothses sur la ou les sources possibles dinfection et
dorienter, au besoin, les premires investigations (voir la section 1.12, Rservoirs
environnementaux). Lexposition la plus probable doit dabord tre examine, mais il est
ncessaire de tenir compte des autres sources dexposition auxquelles le cas a pu tre expos
pendant sa priode dincubation (Lee et Joseph, 2002; WHO, 2007; OFSP, 2009; Joseph
et al., 2010a et b).

2015 35
Guide dintervention - La lgionellose

Cas dorigine nosocomiale

Si un cas dclar de lgionellose rpond la dfinition de cas dorigine nosocomiale (voir la


dfinition dans la section 2.1.2, Autres dfinitions), il est ncessaire daviser lquipe de
prvention et de contrle des infections de ltablissement de soins. Sous la responsabilit de
ltablissement, une enqute doit tre ralise pour rechercher les sources possibles dinfection
(ex. : lieux frquents, soins mdicaux comportant un risque lev) et dautres cas ayant un lien
pidmiologique possible. En effet, la dtection dun seul cas de lgionellose nosocomiale
ncessite une investigation dtaille de la part de ltablissement de soins en cause (la DRSP
peut offrir un soutien au besoin) (ASPC, 2010; CDC/HICPAC, 2003a; CDC/HICPAC, 2003b). Il
est possible que dautres cas soient survenus auparavant et soient passs inaperus ou
surviennent ventuellement (Sabria et Yu, 2002; CDC/HICPAC, 2003a et b; WHO, 2007;
Edelstein et Cianciotto, 2010; ASPC, 2010). Une analyse rtrospective de la frquence et des
causes de pneumonie nosocomiale sur une priode de 3 6 mois est suggre pour permettre
lidentification dautres cas, particulirement si cette analyse est combine une analyse des
spcimens de biopsies ou dautopsies disponibles. Une analyse prospective des rsultats de
laboratoire pour les patients ayant une pneumonie nosocomiale, sur une priode de 3 6 mois,
peut galement tre utile pour dtecter dautres cas. Les mdecins de lhpital doivent aussi tre
sensibiliss la possibilit de maladie du lgionnaire si un patient prsente un diagnostic de
pneumonie nosocomiale (WHO, 2007; Edelstein et Cianciotto, 2010). Une enqute
environnementale comportant des prlvements de spcimens des sources suspectes, pour
analyse microbiologique afin dobtenir une comparaison molculaire des souches (patient et
environnement), peut contribuer lidentification de la source de linfection, lapplication de
mesures efficaces (cibles) de dcontamination et la prvention de cas ultrieurs de
lgionellose (CDC/HICPAC, 2003a et b; WHO, 2007; OFSP, 2009; ASPC, 2010).

Plusieurs guides sont disponibles afin daider les tablissements dans les tapes
dinvestigations pidmiologique et environnementale pour la dtection de la source de
Legionella ainsi que pour la dtermination des mesures prventives (ASPC, 2010;
CDC/HICPAC, 2003a et b; Demers et al., 2002).

Cas li un voyage

Si un cas dclar de lgionellose rpond la dfinition de cas li un voyage (voir la


section 2.1.2, Autres dfinitions), il faut obtenir les informations sur les lieux, les dates de sjour
et sur les expositions possibles (annexe 4), et rechercher dautres cas ayant un lien
pidmiologique possible avec le cas dclar. La priode ncessaire pour tablir ou exclure un
lien pidmiologique entre 2 ou plusieurs cas peut tre prolonge (par exemple, les dates de
dbut de la maladie pourraient tre situes dans une priode de 12 mois (CDC, 2007) ou
de 24 mois (WHO, 2007; Joseph et al., 2010a; ECDC, 2012). Si le cas a t expos dans une
autre rgion du Qubec, il faut aviser le DSP de la rgion concerne. Si un cas est li un
voyage lextrieur du Qubec, il faut aviser le BSV du MSSS qui informera les autorits de
sant publique concernes. Les autres rgions du Qubec peuvent tre avises au besoin.
Cette dmarche peut permettre aux autorits de sant publique de dtecter dautres cas lis
un mme lieu touristique.

Sil sagit dun voyage de groupe, on pourrait informer les autres voyageurs de sorte que ceux
qui prsentent des symptmes consultent un mdecin. Ce dernier serait alors inform de la
situation afin de prescrire les analyses de laboratoire ncessaires, et ce, dans le but dorienter
lenqute environnementale. Toutefois, le taux dattaque de la maladie du lgionnaire tant trs
faible, linfection ntant pas transmissible dune personne lautre, et le dlai entre lapparition

36 2015
Guide dintervention - La lgionellose

des symptmes de la maladie et la date de dclaration pouvant tre relativement long, il est
souvent peu utile denvisager une telle intervention.

Cas dorigine communautaire

Si un cas dclar de lgionellose rpond la dfinition de cas dorigine communautaire (voir la


dfinition dans la section 2.1.2, Autres dfinitions), il est ncessaire dobtenir les informations sur
les lieux et sur les expositions afin de trouver les sources possibles dinfection et de vrifier sil y
a dautres cas ayant un lien pidmiologique avec ce nouveau cas (annexe 4). Toutefois, si ce
cas savre tre un cas prsum sporadique, il nest gnralement pas jug pertinent de
procder lanalyse de prlvements environnementaux, car lubiquit des Legionella dans
lenvironnement fait en sorte quil est difficile de dterminer la source relle dinfection pour un
seul cas. Par consquent, lintervention pour un cas prsum sporadique dorigine
communautaire consiste, le plus souvent, fournir de linformation sur la lgionellose et sa
prvention (annexe 5). Il est recommand daviser lquipe Sant et environnement de tout cas
sporadique afin de partager lensemble des informations sur les sources dexposition et ainsi
dassurer une certaine vigilance quant aux sources potentielles de Legionella dtectes chez les
cas sporadiques rapports dans la communaut. De plus, selon les modalits propres
chacune des rgions, lquipe de Sant et environnement pourrait devoir participer la
transmission des recommandations au cas concernant les mesures de prvention et de contrle.

Il est recommand daviser lquipe Sant au travail de la DRSP si un cas survient chez un
travailleur, dans un milieu de travail qui pourrait prsenter un risque dexposition
(ex. : travailleurs qui utilisent de leau sous pression ou qui travaillent dans des installations qui
produisent des arosols), ou si 2 cas ou plus ont un lien pidmiologique avec un mme milieu
de travail (CDC/HICPAC, 2003a; Balty et Bayeux-Dunglas, 2004). Dans ce contexte, leur
collaboration pour linvestigation du milieu de travail et des mesures de prvention et de contrle
recommander serait alors requise.

Si la source dexposition suspecte concerne un lieu public situ dans une autre rgion que celle
du cas, le DSP de cette rgion ou son reprsentant doit en tre inform.

2015 37
Guide dintervention - La lgionellose

Dclaration dun cas de lgionellose

Pas denqute Non Cas confirm?

Oui

Procder une enqute pidmiologique du cas


et aviser lquipe Sant et environnement

Recueillir des informations sur les expositions environnementales possibles


dans les 2 10 jours prcdant le dbut de la maladie

Note : Envisager plus dun type dexposition.

1) Exposition nosocomiale
2) Exposition en voyage 3) Exposition communautaire
(ou associe des soins mdicaux)

Aviser lquipe de prvention et Obtenir les informations sur les Obtenir les informations sur les
de contrle des infections de lieux frquents et les dates de lieux frquents et sur les
ltablissement de soins qui est sjour et sur les expositions expositions environnementales
responsable de : environnementales possibles possibles (ex. : domicile et
rechercher la source (ex. : spa, douche) autres lieux, comme lieu de
dexposition (lieux frquents, Si le cas a t expos dans une travail, spa)
soins risque lev); autre rgion du Qubec, aviser le Rechercher dautres cas ayant un
rechercher dautres cas ayant DSP de la rgion concerne lien pidmiologique possible
un lien pidmiologique Si le cas a t expos dans un
possible; autre pays, aviser le BSV du MSSS
mettre en place des mesures de Rechercher dautres cas ayant un
prvention et de contrle. lien pidmiologique possible

Dterminer les mesures prendre selon les sources environnementales possibles de linfection
(ex. : informer, envisager une enqute environnementale, recommander des mesures de prvention et de contrle)

Figure 7 Enqute pidmiologique dun cas prsum sporadique de lgionellose

Rfrences : WHO, 2007; OFSP, 2009.

38 2015
Guide dintervention - La lgionellose

3.1.2. Interventions en situation dclosion

Les tapes de linvestigation dune closion de lgionellose (voir la dfinition dclosion, dans la
section 2.1.2, Autres dfinitions) ne sont pas diffrentes de celles utilises pour toute
investigation dune closion de maladies infectieuses15. Une description des diffrentes tapes
est prsente plus loin.

Lenqute pidmiologique dune closion de lgionellose doit dbuter le plus rapidement


possible de faon viter la survenue de nouveaux cas. La gestion dune telle closion est
souvent complexe et ncessite une approche coordonne et intgre de professionnels ayant
diffrents champs dexpertise (clinique, pidmiologique, microbiologique, environnementale,
etc.).

Une fois quune closion est fortement suspecte, une quipe dintervention comprenant des
reprsentants de la DRSP et, dans certaines situations, dautres partenaires, devrait tre
forme. Une personne responsable peut tre dsigne pour la gestion de lintervention
(WHO, 2007).

La reconnaissance, linvestigation et le contrle dune closion de lgionellose supposent que


les modalits suivantes soient en place (WHO, 2007; HPA, 2010; Joseph, 2013) :
le diagnostic de lgionellose dpend dun indice de suspicion lev de la part des cliniciens.
Ainsi, les patients ayant un diagnostic clinique de pneumonie sont tests pour la recherche
dune infection Legionella. Les cas ayant un diagnostic confirm par une preuve de
laboratoire sont dclars la DRSP;
les cas rpondant la dfinition nosologique sont enquts systmatiquement, questionns
sur toute histoire dexposition dans les 10 jours prcdant le dbut de la maladie et tudis
de faon mettre en vidence toute exposition commune (comme pour tout cas sporadique
de lgionellose);
la dtection de sources suspectes de Legionella est primordiale dans linvestigation de toute
closion puisque la prsence de cas suppose une exposition environnementale un arosol
contamin par Legionella. Elles devraient tre investigues (ex. : inspection et prlvements)
et faire lobjet dinterventions correctrices (ex. : nettoyage, dcontamination);
le gnotypage des isolats de Legionella provenant des spcimens cliniques et
environnementaux peut permettre la confirmation dune source commune de Legionella.
Cette tape de linvestigation souligne limportance dobtenir des spcimens cliniques
provenant des patients (ex. : culture ou typage molculaire partir de spcimens
respiratoires) (Yates et al., 2013).

Lobjectif ultime de linvestigation dune closion de lgionellose est de trouver rapidement la


source dinfection et de la contrler (Joseph et al. 2010b; ECDC, 2013). Toutefois, la dtection
dune source environnementale nest pas toujours possible. Par exemple, au Royaume-Uni, la
source des closions de lgionellose est trouve dans moins de 50 % des closions dtectes
(Lock et al., 2008; Lee et Lee, 2013).

15
Pour une description dtaille de linvestigation pidmiologique gnrique dune closion, le lecteur peut
consulter des volumes de rfrence qui portent sur le sujet (ex. : Dabis et Desenclos, 2012).

2015 39
Guide dintervention - La lgionellose

Linvestigation gnrique dune closion dune maladie infectieuse comporte 10 tapes rparties
en 2 phases (tableau 5). Les 10 tapes voques ne suivent pas ncessairement un ordre
chronologique et peuvent tre ralises, pour certaines, de manire concomitante
(Desenclos, 2012). De faon gnrale, il semble prfrable, dans le contexte dune closion de
lgionellose, de tirer le maximum de lpidmiologie descriptive et des donnes denqute
auprs des cas avant de passer aux mthodes analytiques (ex. : tudes cas-tmoins). Ces
dernires demandent beaucoup plus deffort et de temps, sans que leur supriorit aux
prcdentes merge clairement des crits disponibles. Enfin, le gnotypage des isolats humains
et environnementaux est exploiter le plus tt possible dans le processus denqute dune
closion, son application pouvant tre guide par tout rsultat descriptif ou analytique dj
disponible. Le gnotypage permet de confirmer la ou les sources dune closion avec un degr
lev de certitude (Lock et al., 2008; Joseph et al. 2010b; ECDC, 2013).

Tableau 5 Les 10 tapes de linvestigation dune closion

1) Confirmer lexistence dune closion

2) Dfinir les cas dans le cadre de linvestigation


Phase descriptive
3) Rechercher les cas

4) Dcrire les cas (caractristiques de temps, de lieu et de personne)

5) tablir la ou les hypothses quant au mode de survenue de lclosion

6) Tester les hypothses

7) Conduire une enqute environnementale adapte


Phase analytique
8) Procder aux analyses microbiologiques ncessaires

9) Mettre en place les mesures de contrle et de prvention et les valuer

10) Rdiger un rapport dinvestigation

Dans tout processus dinvestigation dune closion, il est essentiel de tenir jour un journal
denqute dtaill qui :
prcise les donnes recueillies (ex. : cas dclars, rsultats des analyses de laboratoire);
rsume les discussions (ex. : analyse des donnes, interprtation des rsultats);
dtaille les actions prises (ex. : interventions, recommandations, communications avec le
public et les partenaires, relations avec les mdias).

Un algorithme daide la dcision, plac la fin de cette section, rsume les principales tapes
de linvestigation pidmiologique dune closion de lgionellose (figure 8).

40 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Phase descriptive

1) Confirmer lexistence dune closion

La premire tape de toute investigation est la confirmation de lexistence dune closion (voir la
section 2.1.2, Autres dfinitions) (Joseph et al., 2010b).

Une closion engendre habituellement un excs de cas par rapport au nombre attendu, excs
qui peut tre dtect par une analyse statistique approprie, produisant un signal, qui peut tre
la premire indication de sa survenue. Parfois, une situation particulire ou inhabituelle est
constate par la DRSP ou par un clinicien qui la signale la DRSP (ex. : des cas de lgionellose
chez des personnes qui partagent un mme difice). La dtection dun agrgat de 2 cas ou plus
de lgionellose lis dans le temps ou dans lespace constitue le point de dpart dune recherche
des liens potentiels entre les cas qui peuvent ventuellement aboutir la dtection dune
closion ou non (Pereira et al., 2006; Lock et al., 2008; Carr et al., 2010; Yates et al., 2013),
(pour la dfinition dagrgat, voir la section 2.1.2, Autres dfinitions; pour le primtre
dinvestigation, voir ltape 2 du tableau 6). En labsence de lien pidmiologique (et
microbiologique) commun entre les cas, ces derniers sont classs comme des cas sporadiques
(voir la section 2.1.2, Autres dfinitions).

La dtection dun agrgat (temporel ou spatial) nest pas un critre suffisant pour confirmer
quune closion est en cours. Cette dcision se fonde sur dautres informations (voir
ltape 4 : Dcrire les cas).

2) Dfinir les cas dans le cadre de linvestigation

La dfinition nosologique est utile des fins de surveillance pidmiologique (voir la dfinition
nosologique). Dans le cadre de linvestigation dune closion, les cas peuvent tre considrs
comme appartenant (ou non) lclosion sils rpondent une dfinition de cas spcifique.
Cette dfinition devrait tre simple, flexible et comporter des critres cliniques (ex. : pneumonie
confirme radiologiquement), des critres microbiologiques (ex. : prsence de lantigne urinaire
de L. pneumophila de srogroupe 1, isolement par culture de L. pneumophila de spcimens
respiratoires, dtection du matriel gntique de Legionella dans un spcimen clinique) et des
critres pidmiologiques (ex. : limites temporelle et gographique). De plus, il est possible que
tous les critres microbiologiques ne soient pas disponibles pour tous les cas dclars alors que
linvestigation doit dcrire le mieux possible lampleur du phnomne pidmique. Les cas
peuvent alors tre dfinis avec diffrents niveaux de sensibilit et de spcificit (ex. : cas
probable, cas confirm). La dfinition de cas peut devenir plus spcifique en cours
dinvestigation au fur et mesure que de nouvelles informations deviennent disponibles (Henry
et al., 2005; Desenclos, 2012; Goupil-Sormany et Huot, 2012; Joseph, 2013).

3) Rechercher les cas

La recherche de cas implique daviser les cliniciens de la situation pidmiologique


(ex. : production dun appel la vigilance pour les informer dun excs de cas de lgionellose ou
de la suspicion dune closion) afin dinsister sur limportance du diagnostic, de la mthode
diagnostique (obtention dune culture ou dun TAAN partir de spcimens respiratoires) et la
dclaration des cas. Un avis peut galement tre transmis aux autres rgions et provinces
(ex. : alerte de sant publique).

2015 41
Guide dintervention - La lgionellose

La recherche de cas permet de dtecter davantage de cas lis avec lclosion et peut aussi
aider trouver la source, obtenir un ensemble plus reprsentatif des cas, prciser la
distribution spatiotemporelle des cas, dterminer lampleur relle dune closion et vrifier
que les mesures de prvention et de contrle sont appropries.

4) Dcrire les cas (caractristiques de temps, de lieu et de personnes)

Lenqute auprs des cas est une tape cruciale. Lobjectif principal est de recenser toute
information pertinente permettant dtablir un lien pidmiologique entre les cas ainsi que de
dcrire les caractristiques des personnes atteintes.

laide du questionnaire denqute, cette tape permet de recueillir linformation pertinente de


faon standardise pour chaque cas. Le type dexposition (nosocomiale, lie au voyage ou
communautaire) peut orienter la recherche de la source de contamination. Linformation
recueillie permet de dcrire les cas en fonction de 3 dimensions : temps, lieu et personne, ce qui
permet de dfinir avec plus de prcision la population touche, dorienter la suite de
linvestigation, de produire une hypothse quant la source possible de linfection et de
proposer des mesures pour la matrise de lclosion (Desenclos, 2012). Plusieurs des
investigations dclosions publies ont pu dtecter la source dinfection par ce seul moyen (Bull
et al., 2012).

La description des cas dans le temps permet de produire une courbe pidmique qui peut
suggrer une source ponctuelle ou une source persistante.

La description des cas par personne inclut les donnes dmographiques et cliniques, dont les
facteurs de risque personnels ainsi que des donnes microbiologiques.

La description des cas dans lespace comprend les lieux de rsidence et de travail et lhistoire
dexposition pour les 10 jours prcdant le dbut de la maladie. Linvestigation auprs des cas
permet dinventorier les sources possibles, particulirement dans leur environnement immdiat,
et fournit des indices sur les sources environnementales plus distantes (ex. : TRE), dont ils
nauraient pas normalement conscience.

Une description pidmiologique dtaille des cas peut fournir une ou plusieurs hypothses
quant une source commune dinfection. La production dune liste de cas (line listing) est un
outil utile qui facilite lanalyse des donnes denqute.

Donnes denqutes dtailles. Tous les cas dclars sont enquts. Le formulaire denqute
standardis peut devoir tre modifi, pour bien porter sur toutes les sources quon suspecte au
moment de lenqute, tous les lieux possibles dexposition et tous les dplacements pertinents.
Si les hypothses sur les sources possibles changent ou se prcisent en cours dinvestigation,
certains cas devront tre interviews de nouveau. Toutefois, comme un long dlai entre
lvnement et lentrevue peut compromettre la validit de linformation remmore
(dplacements, lieux frquents, etc.), il est prfrable demployer le plus tt possible le
formulaire denqute le plus appropri.

Donnes mtorologiques. Lorsque la source dinfection est extrieure, la transmission se fait


par voie atmosphrique et peut tre influence par plusieurs facteurs mtorologiques comme la
temprature, lhumidit relative, les prcipitations, la direction et lintensit des vents, la
topographie du terrain (Jans et al., 2002; Bull et al., 2012). Parmi les facteurs mtorologiques,

42 2015
Guide dintervention - La lgionellose

les donnes sur les vents, que ce soit sur les vents ayant rellement souffl ou au moins sur les
vents dominants, sont importantes pour relier une source extrieure des cas16.

Des techniques de modlisation de la dispersion dun arosol17 (plume modeling, modeling of


aerosol dispersion) peuvent tre utiles pour tenter de dlimiter une zone dexposition dans un
contexte dclosion communautaire avec une hypothse sur une source potentielle (Bull
et al., 2012). La modlisation de la dispersion atmosphrique peut se faire de faon plus
formelle, soit en cours denqute, soit a posteriori, au moyen de modles mathmatiques de la
dispersion darosols partir dune source (Nguyen et al., 2006; Nygrd et al., 2008; Ulleryd
et al., 2012; White et al., 2013). Idalement, on aimerait que le modle produise une rpartition
gographique attendue des cas, laquelle on comparerait la rpartition observe.

Toutefois, ces investigations spcialises peuvent tre difficiles interprter, car larosol
contamin par Legionella peut tre diffus de faon intermittente et influenc par des conditions
climatiques changeantes sur une priode de plusieurs jours ou semaines (Joseph, 2013).

Analyse dagrgation spatiale en fonction des sources potentielles et des dplacements


des cas. Les donnes obtenues par lenqute des cas peuvent faire lobjet danalyses
complmentaires en utilisant un systme dinformation gographique (SIG18) (Bull et al., 2012;
Joseph, 2013). La connaissance lavance de lexistence des sources potentielles (ex. : accs
au rpertoire des TRE19) et de leur localisation est un des lments essentiels une intervention
rapide de la DRSP. En effet, si ces sources potentielles ne sont pas trouves, il faut dabord les
rechercher. Si elles sont connues, il faut sassurer que le rpertoire des sources (ex. : TRE) est
exhaustif et que les autres sources potentielles non rpertories sont recherches
(ex. : fontaines dcoratives, spas).

La distribution spatiale des cas (et de leurs dplacements) et des sources potentielles dinfection
peut mettre en vidence des zones possibles dexposition et orienter linvestigation prioritaire de
certaines sources (Bull et al., 2012). En effet, la golocalisation des sources potentielles peut
tre demble mise en rapport avec celle des cas (lieu de rsidence, lieux frquents et
dplacements) pour tenter de relier les deux.

Toutefois, l o la densit des sources est plus grande, linformation sur lentretien et la
contamination des sources peut tre ncessaire pour faire le tri entre les sources plus ou moins
probables. La golocalisation des cas peut tre tablie partir des adresses des lieux de
rsidence et dautres lieux frquents. Les cas peuvent tre reprsents sur une carte de la
rgion (ou au moyen dun logiciel SIG), de mme que les liens entre les diffrents lieux se

16
Le site Internet dEnvironnement Canada (http://climat.meteo.gc.ca) fournit des donnes mtorologiques
historiques dtailles.
17
Les crits scientifiques fournissent quelques exemples dutilisation de techniques de modlisation dun arosol
appliques la lgionellose (ex. : ALARM (Ulleryd et al., 2012), AirQUIS INPUFF (Nygrd., 2008), ADMS
(Nguyen et al., 2006)).
18
Plusieurs SIG diffrents sont disponibles. La littrature scientifique fournit quelques exemples dutilisation des
SIG dans linvestigation de la lgionellose (ex. : ArcGIS (White et al., 2013), ArcView GIS (Rudbeck et al., 2010),
ArcMap (Nguyen et al., 2006)). Des logiciels SIG libres sont galement disponibles sur Internet comme, par
exemple, Quantum GIS (site Internet : www.qgis.org/en/site/), GeoDa Center for geospatial analysis and
computation (site Internet : http://geodacenter.asu.edu/), GRASS GIS (site Internet : http://grass.osgeo.org/) ou
SAGA GIS (site Internet : www.saga-gis.org/en/index.html).
19
Le Rglement modifiant le Code de scurit de la Loi sur le btiment oblige les propritaires de TRE les
dclarer la RBQ. Le goportail de lINSPQ permet de visualiser les TRE dclares la RBQ (site
Internet : www.inspq.rtss.qc.ca/geo/portail/index.php).

2015 43
Guide dintervention - La lgionellose

rapportant au mme cas. Mme si aucun test statistique20 nest effectu, lobservation visuelle
(par cartographie) peut rvler une agrgation apparente.

Par lieu de rsidence. Lagrgation spatiale des lieux de rsidence suggre fortement une
source lintrieur ou proche du territoire de lagrgat. Par exemple, lenqute cas-tmoins,
effectue dans le cadre de linvestigation de lclosion de lgionellose survenue Qubec
en 2012, a montr que le lieu de rsidence tait la meilleure information pidmiologique
expliquant la distribution des cas (Goupil-Sormany et Huot, 2012).

Par autres lieux frquents. En labsence dagrgation des lieux de rsidence de cas proches
dans le temps, on doit rechercher lagrgation dautres lieux frquents par les cas (ex. : lieu de
travail, lieux visits et dplacements).

Linvestigation pidmiologique et lanalyse dagrgation spatiale peuvent permettre de suggrer


la localisation dune source commune dinfection et de dlimiter un picentre dinvestigation qui
peut orienter lenqute environnementale. Ce dernier peut toutefois changer dans le temps si
dautres cas lis lclosion sont dclars dautres endroits (WHO, 2007). Lpicentre
dinvestigation peut donc aider les enquteurs tablir des priorits dans les prlvements
effectuer et analyser, dans un contexte o les ressources humaines et matrielles seraient
limites et la densit des sources potentielles serait trs leve (ex. : milieu urbain, milieu
commercial ou industriel) (Lee et Lee, 2013). Lpicentre dinvestigation peut tre largi au fur et
mesure selon les besoins de linvestigation (mthode en pelure doignon).

Rsultats du gnotypage des isolats humains. Une mme souche identifie par gnotypage
sur les isolats cliniques de 2 cas ou plus constitue une indication forte de la prsence dune
closion, et donc dune source environnementale commune pour ces cas.

5) tablir la ou les hypothses quant au mode de survenue de lclosion

Les donnes recueillies la suite de la description des cas (enqute pidmiologique) peuvent
tre utilises afin de formuler des hypothses quant la source probable de lclosion. Les
hypothses ainsi envisages pourront tre testes avec des analyses supplmentaires (tude
analytique, analyses microbiologiques entre les souches cliniques et environnementales, etc.).

20
Des analyses statistiques pour tester lagrgation entre les cas et les sources potentielles peuvent tre effectues
en fonction dhypothses gnres par une premire tude des donnes. La littrature scientifique fournit des
exemples de ces analyses et outils dans le contexte dinvestigation dune closion de lgionellose :
Analyse SaTScan : recherche dagrgats centrs sur des sources (Jans et al., 2002) ou non centrs sur
des sources (un seul, circulaire ou plusieurs, anisotropiques (plume) (Nguyen et al., 2006, White et
al., 2013)).
Analyse des taux dincidence par sous-territoires : administratifs (ex. : CLSC), en forme de beignets autour
de chaque source suspecte, taux par beignet (radial attack rate analysis) (Nygrd et al., 2008), en forme de
zones potentielles dexposition (Garca-Fulgueiras et al., 2003), score pour chaque source selon son degr
de frquentation par les cas (composite score) (Kirrage et al., 2007), par lissage spatial (kernel density
analysis) (Martinez-Beneito, 2006; ECDC, 2013).
Un document produit par lECDC (Legionnaires disease outbreak investigation toolbox) et disponible en ligne
(site Internet : http://legionnaires.ecdc.europa.eu/) fournit des exemples danalyse des donnes spatiales (Data
analysis/comparing potential outbreak sources/inferring an outbreak source location).

44 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Phase analytique

6) Tester les hypothses

tudes analytiques (ex. : cas-tmoins). Une analyse descriptive des cas peut rvler quils
partagent une exposition avec une frquence tellement plus grande que celle attendue dans la
population gnrale quon peut conclure une association entre lexposition et la maladie. Si la
frquence de lexposition est moins leve, mais quon la souponne nanmoins, une tude
cas-tmoins peut aider trancher, en produisant un estim objectif de la frquence attendue
quon compare statistiquement la frquence observe (ECDC, 2013). Des tudes cas-tmoins
ont t utilises dans linvestigation dclosions de Legionella, particulirement dans le contexte
o des TRE ont t confirmes comme source de transmission (Garca-Fulgueiras et al., 2003;
Nguyen et al., 2006; Goupil-Sormany et Huot 2012).

7) Conduire une enqute environnementale adapte

Les modalits des enqutes environnementales sont prsentes dans la section 3.2,
Investigation environnementale et contrle de la source. Une collaboration extensive entre les
quipes Maladies infectieuses, Sant et environnement et Sant au travail (si ncessaire) est
essentielle son bon droulement.

8) Procder aux analyses microbiologiques ncessaires

Le gnotypage des isolats des sources potentielles est indispensable pour atteindre un niveau
de certitude suffisant sur les sources et leur relation avec les isolats humains (WHO, 2007;
Joseph et al., 2010b). Il faut prvoir les procdures pour obtenir les spcimens humains et
environnementaux, les acheminer aux laboratoires, les analyser, comparer les rsultats des
analyses des 2 types de spcimens et les interprter la lumire des donnes pidmiologiques
(WHO, 2007).

Comparaisons cas-cas et source-source. La comparaison des rsultats entre eux sur les
isolats humains sert dmontrer quau moins une partie des cas dclars sont attribuables un
mme gnotype, et donc vraisemblablement une mme source. Si dautres cas partagent un
mme gnotype, diffrent du premier, on doit souponner soit lexistence dune autre source,
soit la contamination de la premire source par plusieurs gnotypes. La rpartition gographique
des cas aidera faire la distinction entre ces 2 possibilits si les sources ne sont pas trop
proches. Enfin, si dautres cas prsentent des gnotypes diffrents, il peut sagir de cas
sporadiques ne faisant pas partie de lclosion, et quon doit exclure de certaines analyses. La
comparaison entre les isolats environnementaux sert surtout exclure des sources potentielles
et ainsi dmontrer que la source dtecte, si elle en est une, est la seule implique dans
lclosion (WHO, 2007; ECDC, 2013).

Comparaisons cas-sources. Cest videmment la comparaison centrale pour relier de faon


conclusive les cas une ou plusieurs sources (Nguyen et al., 2006; WHO, 2007; Joseph
et al., 2010b; ECDC, 2013).

2015 45
Guide dintervention - La lgionellose

9) Mettre en place les mesures de contrle et de prvention et les valuer

Les modalits de lintervention seront propres chaque closion (voir la section 3.2,
Investigation environnementale et contrle de la source).

Monitorage pidmiologique des effets de lintervention. Il est important, pour plusieurs


raisons, de dmontrer le plus rapidement possible que lclosion est en voie de rsolution ou
bien matrise.

Une simple observation de la courbe pidmique peut suffire pour tablir que lincidence de la
maladie commence diminuer, puis quelle est revenue la normale. Si une agrgation des cas
avait t dtecte (par des analyses statistiques appropries), la dmonstration dun retour la
normale peut tre plus convaincante. Le retour la normale des tests dagrgation temporelle,
une fois lincidence revenue son taux de base, peut prendre plus ou moins de temps, selon la
dure de lclosion et les paramtres employs pour effectuer les tests. Si lagrgation
spatiotemporelle dtecte autour dune source disparat ou cesse de crotre une fois la source
contrle, cela constitue une confirmation supplmentaire du rle primordial ou exclusif de cette
source.

Si les souches humaines isoles tardivement cessent dtre du gnotype associ lclosion,
cela laisse penser que celle-ci est termine, et que les cas qui continuent de survenir sont des
cas sporadiques.

10) Rdiger un rapport dinvestigation

Le DSP est responsable de la diffusion des rsultats de linvestigation et de toute tude


analytique excute au cours, ou la suite de linvestigation (voir la section 3.4,
Communication). La rdaction dun rapport peut tre utile pour partager les connaissances
acquises par linvestigation dune closion et par les interventions ncessaires son contrle,
pour proposer des amliorations la pratique de sant publique et pour faire des
recommandations afin damliorer la gestion et la prvention de la lgionellose lavenir.

3.1.3. Fin de lenqute pidmiologique

La fin de lenqute pidmiologique sera dtermine par labsence de nouveaux cas aprs une
priode de temps dtermine (ex. : au moins 2 priodes maximales dincubation) ou selon tout
autre paramtre jug pertinent par le DSP.

46 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Obtenir un spcimen clinique


Cas confirms de lgionellose (culture ou typage molculaire Se prparer une intervention
(2 cas ou plus) partir des scrtions en cas dclosion
respiratoires)

Tenir compte des donnes


Maintenir une vigie Dautres cas ayant un
Non scientifiques acquises dans la
sanitaire rehausse lien pidmiologique?
gestion des closions passes

Oui

valuer la possibilit
Dtection dun
Nouveaux cas dimplication dune autre rgion
agrgat de cas
dtects sociosanitaire.
(suspicion dune closion)
Aviser la DPSP du MSSS.

laborer une dfinition Mettre en place une quipe


de cas spcifique dintervention multidisciplinaire

Investigation Investigation Investigation


environnementale pidmiologique microbiologique

Procder une enqute Rechercher dautres cas et


Aviser les laboratoires de
prliminaire et une valuation dterminer un picentre
rfrence (ex.: CEAEQ, LSPQ)
du risque dinvestigation

Analyser les donnes disponibles


Ajuster le formulaire denqute
pour tablir les sources possibles
et rinterviewer des cas, si Communiquer le risque
dinfection.
ncessaire.
Intervenir prventivement sur les
Procder des analyses
sources potentielles (inspecter,
complmentaires, au besoin.
prlever, dcontaminer).

valuer lensemble des donnes


disponibles.
Confirmation de lclosion.

Gestion de lclosion

Donnes
Envisager un complment denqute
Non suffisantes pour trouver
(ex. : une tude cas-tmoins)
une source?

Oui

Confirmation de la source
Donnes Exclure la possibilit dautres
suffisantes pour trouver Oui sources dinfection.
une source? Procder un monitorage
pidmiologique postclosion.

Oui
Non
Vrifier le besoin dautres mesures de contrle.
Dterminer les amliorations apporter
closion toujours
(leons apprises).
en cours Non
Formuler des recommandations.
(nouveaux cas)
Communiquer le risque
et rdiger un rapport denqute.

Figure 8 Enqute pidmiologique dune closion de lgionellose volet


pidmiologique

Rfrences : HPSC, 2009; ECDC, 2013.

2015 47
Guide dintervention - La lgionellose

3.2. INVESTIGATION ENVIRONNEMENTALE ET CONTRLE DE LA SOURCE

3.2.1. closion potentiellement associe une tour de refroidissement leau

Les TRE ont t la source confirme de plusieurs cas, mais aussi dclosions de lgionellose
(voir la section 1.12.2, Rservoirs). Le fait que plusieurs personnes atteintes de lgionellose
aient frquent, dans un temps donn, le mme lieu gographique dont la source suspecte
serait une TRE peut justifier une intervention auprs des propritaires de cette installation. Cette
intervention viserait ultimement confirmer la source de lclosion, notamment en comparant les
souches entre les et les prlvements environnementaux. Toutefois, lenjeu majeur demeure le
contrle rapide de la source dmission pour faire cesser lexposition.

Lintervention auprs dune ou de plusieurs TRE doit tre module selon les caractristiques de
lvnement. Par exemple, le nombre de cas dclars, la distribution des cas dans le temps et
lespace, la proximit des cas et des TRE, la hauteur des difices o se situent les TRE21 et la
disponibilit des souches bactriennes chez les cas sont autant dlments prendre en
considration dans lvaluation de la situation. Ainsi, la pertinence de demander, par exemple,
une inspection des TRE, dexiger des prlvements22 deau ou dordonner la dcontamination
des TRE devra tre tablie selon la situation. Comme il nest pas possible de mettre en place
une procdure unique dintervention, lintensit dune intervention auprs des propritaires de
TRE et la participation des diffrents partenaires est variable selon le contexte de lenqute
pidmiologique en cours.

Au Qubec, depuis le 12 mai 2013, le Rglement modifiant le Code de scurit de la Loi sur le
btiment (rvis en 2014) intgre des dispositions relatives lentretien des TRE. Ce rglement
vise amliorer la scurit du public dans le voisinage des btiments quips de TRE en
assurant un bon entretien qui limite la croissance des bactries, dont celles du genre Legionella.
Des dispositions pour le contrle de la concentration en L. pneumophila sont galement incluses
dans le rglement. Un guide explicatif sur lentretien des installations de TRE accompagne le
rglement (RBQ, 2014). Il est disponible pour les propritaires sur le site Internet de la RBQ.
Selon le rglement, les obligations du propritaire sont, notamment :
de transmettre la RBQ des renseignements (ex. : adresse, noms et coordonnes du
propritaire) concernant ses installations;
dentretenir ses installations selon un programme dentretien appropri :
o le programme doit tre sign par un professionnel membre dun ordre professionnel et
travaillant dans le domaine des TRE,
o le programme doit prvoir, entres autres, une procdure de maintien de la qualit de
leau et une procdure de dcontamination;
de tenir un registre des informations concernant ses installations, y compris tous les rsultats
de analyses effectues sur linstallation et ceux relatifs la qualit de leau;

21
Le rayon de dispersion des arosols peut varier grandement en fonction de la hauteur de ldifice o se situent
les TRE.
22
Si un prlvement est ncessaire, ce dernier doit tre fait par une personne ou une firme comptente en la
matire. Au Qubec, il nexiste actuellement aucun processus de certification ou dagrment pour le prlvement
dchantillons deau.

48 2015
Guide dintervention - La lgionellose

de surveiller les concentrations de L. pneumophila dans leau des TRE par des analyses en
culture ralises par un laboratoire accrdit;
de signaler les rsultats dpassant les seuils prescrits aux autorits comptentes.

En vertu de ce rglement, la RBQ peut soutenir le DSP dans son enqute pidmiologique,
notamment pour la localisation des TRE, la collecte de renseignements concernant les TRE, le
prlvement deau dans les TRE et la ralisation certaines interventions auprs des
propritaires des installations dans le cadre de lapplication du rglement.

Au cours dune enqute pidmiologique en lien avec une TRE, le CEAEQ du MDDELCC peut
procder aux analyses des chantillons environnementaux qui lui sont achemins. Les
chantillons positifs pour Legionella pourront par la suite tre achemins au LSPQ afin de
dterminer la souche bactrienne (environnementale) et pour comparer avec les souches
cliniques (obtenues chez les personnes malades). Les laboratoires accrdits ont lobligation de
conserver pendant une priode de 3 mois les isolats provenant dchantillons dont le rsultat
danalyse est gal ou suprieur 1 000 000 UFC/L. Ces isolats pourraient tre utiliss dans le
cadre dune enqute pidmiologique.

Le tableau 6 prsente les diffrentes tapes dune investigation environnementale au cours de


lenqute pidmiologique du DSP en lien avec une closion potentiellement associe une
TRE. Les intervenants en sant publique peuvent galement consulter les fiches techniques sur
les aspects oprationnels des interventions.

2015 49
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 6 tapes de linvestigation environnementale au moment


dune closion potentiellement associe une TRE

tape 1 : Mettre sur pied un groupe dvaluation et dintervention

Description
Selon la situation, diffrents partenaires peuvent participer lvaluation du problme et la
dtermination des actions prendre (consultation dexperts, dcontamination, prlvements, etc.).
Si ncessaire, le plan de mobilisation des ressources des tablissements de sant et de services
sociaux du territoire prvu dans le PAR peut tre appliqu.
Partenaires et ressources
DRSP (quipes Maladies infectieuses, Sant et environnement et Sant au travail).
CISSS ou CIUSSS [scurit civile, communications, ou selon le plan dintervention rgional, si
disponible (voir la section 3.4, La communication)].
RBQ.
MDDELCC (CEAEQ).
INSPQ (LSPQ).
MSSS.
Municipalits.
Au besoin, une expertise particulire (ex. : entretien des TRE) peut tre sollicite, au Qubec ou
ailleurs, voire linternational.

tape 2 : Dterminer le primtre dinvestigation pour la localisation des TRE potentiellement


associes lclosion

Description
Utiliser les rsultats de la caractrisation de lpidmiologie de lclosion et des rsultats danalyse
de Legionella antrieurs pour dterminer les difices concerns (et les autres sources
potentielles) .
1

Partenaires et ressources
RBQ pour la localisation des TRE (dclares ou non).
Goportail de lINSPQ pour la localisation des TRE.

tape 3 : Planifier la saisie et lanalyse des donnes

Description
Une saisie adquate des donnes est essentielle pour lanalyse des informations et leur
transmission, notamment auprs des propritaires de TRE.
Des logiciels de saisie de donnes comme EpiInfo ou ACCESS peuvent tre utiles pour colliger
les informations en provenance de la RBQ (formulaire de renseignements sur les TRE; rapports
dinspection), du CEAEQ et du LSPQ (rsultats danalyse), etc.
Un tableau des distances entre les TRE et les lieux frquents par les cas.
Prvoir un systme de cartographie pour la reprsentation simultane des cas et des TRE sur un
mme plan (EpiInfo peut galement tre utile pour la cartographie).
Partenaires et ressources
Services informatiques du CISSS ou CIUSSS.
quipe gomatique, selon la DRSP.
quipe surveillance de la DRSP.
INSPQ pour la cartographie.
(1) Le risque dinfection par les arosols dcrot avec la distance parcourue. Mme si des cas ont dj t
recenss plus de 10 km de la source, la plupart des cas se trouvent dans un rayon de 3 km ou moins de la
source.

50 2015
Guide dintervention - La lgionellose

tape 4 : Obtenir linformation sur les TRE potentiellement associes lclosion

Description
Le rpertoire des propritaires de TRE de la province, administr par la RBQ, contient des
informations sur :
les coordonnes (adresse et numros de tlphone) du site, du responsable des installations,
du propritaire de linstallation, du professionnel responsable de llaboration du programme
dentretien;
les caractristiques de linstallation (nombre de TRE, priode dutilisation, usage du btiment,
etc.) .
1

Le registre de la TRE, qui est obligatoirement tenu par le propritaire, peut donner de linformation
sur :
ltat des installations;
la qualit de leau;
les activits darrt et de redmarrage;
le respect du Rglement (programme dentretien, procdure de dcontamination);
les rsultats danalyse de qualit de leau pour une priode dfinie par les caractristiques
pidmiologiques : physicochimie, bactries totales, BHAA, Legionella spp. ou L. pneumophila
en culture et en PCR, etc.;
lindication sur une perte possible du contrle de la qualit de leau;
lapplication dune procdure de dcontamination ou dautres mesures correctives;
les personnes avec qui communiquer en cas durgence;
etc.
Les informations obtenues par la DRSP la suite des signalements par les laboratoires accrdits
des rsultats danalyse gaux ou suprieurs 1 000 000 UFC/L sont utiles pour lenqute.
Partenaires et ressources
RBQ.
Propritaires de TRE.
tape 5 : Faire chantillonner et analyser leau des TRE potentiellement associes lclosion
ainsi que les autres sources potentielles et obtenir les rsultats
2

Description
Lorsque lisolat bactrien est disponible pour au moins un des cas, la confirmation de la source de
lclosion ncessite un prlvement deau avant la dcontamination.
Le dnombrement bactrien pour Legionella peut tre utile afin dorienter lenqute vers la source
potentielle.
Si un rsultat danalyse gal ou suprieur 1 000 000 UFC/L a t obtenu dans leau dune TRE
situe dans le primtre dinvestigation dans les 3 mois prcdents, vrifier si le laboratoire a bien
conserv lisolat et sil peut le transmettre au LSPQ pour la dtermination de la souche
bactrienne.
Linvestigation environnementale dune closion potentiellement en lien avec une TRE nexclut pas
quune autre source puisse tre en cause (ex. : fontaine publique, spa public).
Un protocole dchantillonnage des TRE est rendu disponible par le MDDELCC
(MDDEFP, 2013a).
Partenaires et ressources
RBQ.
MDDELCC (CEAEQ).
INSPQ (LSPQ).
Propritaires de TRE.
(1) Certaines installations existantes peuvent ne pas tre inscrites dans le Rpertoire des TRE.
(2) Sauf exception, les prlvements environnementaux pour confirmer la source ne sont pas justifis en
prsence dun seul cas.

2015 51
Guide dintervention - La lgionellose

tape 6 : Recommander ou ordonner la mise en action de la procdure de dcontamination

Description
La situation pidmiologique pourrait exiger soit une recommandation, soit une ordonnance de la
mise en action dune procdure de dcontamination pour les propritaires de TRE localises dans
le primtre dinvestigation. Selon la situation, la recommandation ou lordonnance pourrait
sappliquer demble tous les propritaires ou certains propritaires cibls.
Dans certaines situations, la RBQ pourrait se prvaloir des pouvoirs qui lui sont confrs par la Loi
sur le btiment et des codes et rglements correspondants pour transmettre la recommandation
ou lordonnance de dcontamination aux propritaires.
Une mesure de contrle unique (nettoyage et dsinfection) ne peut tre prescrite lensemble des
installations. Une procdure de dcontamination efficace est propre chacune des installations.
Comme prescrit dans le rglement concernant les TRE, il revient aux propritaires dune TRE de
faire laborer le contenu de cette procdure par des professionnels membres dun ordre
professionnel.
Les cas prsentant des impraticabilits techniques exceptionnelles doivent tre discuts avec les
partenaires afin de trouver une solution acceptable.
La dlivrance dune ordonnance ncessite un suivi serr auprs des propritaires pour vrifier son
application.
Partenaires et ressources
RBQ.
Services juridiques de la DRSP.
tape 7 : Interprter et communiquer les rsultats danalyse et les recommandations
aux propritaires de TRE

Description
Le propritaire de la TRE responsable de la contamination pourrait faire lobjet dune
recommandation ou dune ordonnance particulire pour faire cesser larosolisation et
dcontaminer les installations.
Un retour dinformation rapide auprs des propritaires de TRE est ncessaire la suite de la
rception des rsultats danalyse : dnombrement et identification de la souche.
Les recommandations pourront tre tablies en fonction des seuils dintervention prescrits dans le
rglement. Voir aussi la section 3.3.1, Signalement dun rsultat de L. pneumophila dans leau
dune TRE.
Partenaires et ressources
MDDELCC (CEAEQ).
RBQ.

52 2015
Guide dintervention - La lgionellose

3.2.2. Cas sporadique ou closion potentiellement associs un spa public ou priv

Les spas ont t la source confirme de cas sporadiques et dclosions de lgionellose (voir la
section 1.12.2, Rservoirs). La suspicion quun spa puisse tre la source dun cas dinfection ou
dune closion doit mener les intervenants transmettre rapidement aux propritaires les
recommandations dusage incluses dans les guides dentretien et de contrle de la qualit de
leau des spas publics prpars par le MDDELCC (MDDEFP, 2011a; 2011b). Lintervention
devra tre module selon les caractristiques de lvnement (nombre de cas et autres
paramtres lis lenqute).

Le fait que 2 personnes ou plus atteintes de lgionellose aient frquent le mme spa, ou circul
proximit, peut justifier une investigation environnementale menant des prlvements23
deau afin de confirmer la source de lclosion. Toutefois, cette dmarche de confirmation ne
sera pertinente que si la souche bactrienne peut tre identifie chez au moins un des cas.
Lapplication immdiate de certaines mesures correctives pourrait tre ncessaire, comme larrt
du systme, la vidange du bassin, le nettoyage et la dsinfection des parois et des canalisations.

Les responsables de spas accessibles au public sont assujettis au Rglement sur la qualit de
leau des piscines et autres bassins artificiels (LQE, chapitre Q-2, r. 39). Ce rglement donne
aux propritaires des responsabilits de maintien de la qualit de leau de leurs installations. Ce
rglement accorde galement la direction rgionale (DR) du MDDELCC un rle dintervention
environnementale en lien avec lenqute pidmiologique du DSP, notamment en ce qui
concerne la dtermination du problme, le soutien technique pour lexploitant, le suivi des
recommandations, les prlvements deau, les analyses des chantillons deau, etc.

Le tableau 7 prsente les diffrentes tapes dune investigation environnementale au cours de


lenqute pidmiologique du DSP en lien avec un cas sporadique ou une closion
potentiellement associs un spa. Les intervenants en sant publique peuvent galement
consulter les fiches techniques sur les aspects oprationnels des interventions.

23
Si un prlvement est ncessaire, ce dernier doit tre fait par une personne ou une firme comptente en la
matire, en tenant compte du fait quil nexiste actuellement aucun processus de certification ou dagrment pour
le prlvement dchantillons deau dun spa au Qubec.

2015 53
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 7 tapes de linvestigation environnementale dun cas sporadique


ou dune closion potentiellement associs un spa
tape 1 : Mettre sur pied un groupe dvaluation et dintervention
Description
Selon la situation, diffrents partenaires peuvent participer lvaluation du problme et la
dtermination des actions prendre.
Partenaires et ressources
DRSP (quipes Maladies infectieuses, Sant et environnement et Sant au travail).
CISSS ou CIUSSS (scurit civile, communications).
MDDELCC (direction rgionale et CEAEQ) pour les spas assujettis au Rglement sur la qualit de
leau des piscines et autres bassins artificiels.
INSPQ (LSPQ).
tape 2 : Recommander ou ordonner la mise en action de mesures correctives
Description
Demander la DR du MDDELCC de faire appliquer sa rglementation auprs des responsables de
spas accessibles au public assujettis au Rglement sur la qualit de leau des piscines et autres
bassins artificiels.
Le propritaire du spa doit tre avis dappliquer les mesures correctives et dentretien adquates,
comme celles spcifies dans les guides produits par le MDDELCC lintention des responsables de
spas publics. La fermeture, la vidange et la dcontamination du spa pourraient tre recommandes.
Si un chantillonnage est ncessaire, sassurer quil est ralis avant la vidange et la dcontamination
du spa.
Les informations inscrites dans le registre tenu par le responsable peuvent tre utiles lenqute.
Les autorits devront valuer la pertinence de demander des prlvements postdcontamination afin
dautoriser la rutilisation du spa.
Partenaires et ressources
DR du MDDELCC pour les spas assujettis au Rglement sur la qualit de leau des piscines et autres
bassins artificiels.
tape 3 : chantillonner (ou faire chantillonner) et analyser leau du spa potentiellement
associ lclosion
1

Description
Lorsque lisolat bactrien est disponible pour au moins un des cas, la confirmation de la source de
lclosion ncessite un prlvement deau avant la dcontamination.
Partenaires et ressources
MDDELCC (DR et CEAEQ) pour les spas assujettis au Rglement sur la qualit de leau des piscines
et autres bassins artificiels.
INSPQ (LSPQ).
tape 4 : Interprter et communiquer les rsultats danalyse aux propritaires
Description
Un retour dinformation rapide auprs des propritaires est ncessaire la suite de la rception des
rsultats danalyse : dnombrement et lidentification de la souche .
2

Partenaires et ressources
DR du MDDELCC pour les spas assujettis au Rglement sur la qualit de leau des piscines et autres
bassins artificiels.
(1) moins dexception, les prlvements environnementaux pour confirmer la source ne sont pas justifis en
prsence dun seul cas.
(2) Actuellement, au Qubec, il ny a aucune norme ou recommandation pour la prsence de Legionella dans un spa (voir
la section 3.3.2, Signalement de Legionella dans leau dun spa).

54 2015
Guide dintervention - La lgionellose

3.2.3. Cas sporadique ou closion potentiellement associs un systme de


distribution deau chaude

Les crits scientifiques montrent bien limportance des systmes de distribution deau chaude24
comme milieu de prolifration de Legionella (voir la section 1.12.2, Rservoirs), et plus
particulirement celui que peut constituer le rservoir eau chaude. Ces systmes sont une
cause frquente de cas sporadiques de lgionellose dorigine communautaire (WHO, 2007).
Toutefois, ces systmes deau chaude ont t trs peu associs des closions, notamment en
milieu rsidentiel. En raison de la vulnrabilit de leurs rsidents et usagers, les habitations
prives ou publiques hbergeant des personnes anes ainsi que les tablissements de soins
reprsentent des milieux de vie plus susceptibles pour ce type dinfection.

Cas sporadique ou closion associs aux eaux chaudes dune rsidence prive, dune
rsidence prive pour ans ou dun difice logements multiples (ne concerne pas un
tablissement de soins)

Les interventions de sant publique doivent tre modules selon les caractristiques de
lvnement (nombre de cas et autres paramtres lis lenqute). Le propritaire dune
rsidence prive ou dun difice logements multiples, dont le systme collectif deau chaude
pourrait tre associ la survenue dun ou de quelques cas sporadiques ou dune closion, doit
tre rapidement inform de la ncessit de maintenir une temprature de 60 C dans le
rservoir eau chaude. Quant leau distribue jusquau robinet, cela dpend du type
dtablissement, du type de canalisation et du point de service.

Le Code de construction du Qubec (chapitre III, Plomberie) ainsi que le Code de scurit du
Qubec (chapitre I, Plomberie), sous la responsabilit de la RBQ, prcisent les tempratures
minimales et maximales respecter dans les chauffe-eau et ailleurs dans la canalisation. Cette
rglementation vise prvenir autant le risque de dveloppement de Legionella que le risque de
brlure. Les tempratures prescrites sont diffrentes selon le type dtablissement, le type de
canalisation et le point de service. Le Code de construction (obligation de lentrepreneur)
sapplique toute nouvelle installation de plomberie depuis fvrier 2013 alors que le Code de
scurit (obligation du propritaire) concerne les tablissements de soins et les rsidences
prives pour ans (existants et nouvelles installations). Le tableau 8 prcise les tempratures
respecter en fonction des systmes de plomberie, des points de service et du type de btiment.

24
Dans ce guide, les termes eau chaude dsignent leau distribue par un systme dalimentation en eau potable et
qui est rchauffe par un chauffe-eau individuel ou collectif.

2015 55
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 8 Tempratures respecter en fonction des systmes de plomberie, des points


de service et du type de btiment

Systme ou point de service vis tablissements Tous les autres


de soins1 btiments
et rsidences prives
pour ans
T du chauffe-eau 60 C 60 C
T de leau circulant 55 C 55 C
dans un rseau en boucle
lintrieur dun btiment
2

Prsence de dispositifs antibrlures aux Tous Nouvelles installations


pommes de douche de plomberie
et aux robinets de baignoire
3

T aux pommes de douche 43 C 49 C


et aux robinets de baignoire
Registre des tempratures mesures Oui
4
Non

Rfrences : CMMTQ, 2013; RBQ, 2014.


(1) Un tablissement de soins est un btiment ou une partie de btiment abritant des personnes qui, en
raison de leur tat physique ou mental, ncessitent des soins ou des traitements mdicaux.
(2) Pour les rseaux de distribution possdant un chauffe-eau collectif et qui ont une longueur
dveloppe de plus de 30 mtres ou qui alimentent plus de 4 tages, le maintien de la temprature
peut tre assur par une boucle de recirculation ou par un systme de rchauffage autorgulateur
par fil chauffant. Dans de tels rseaux, leau dans la boucle ne doit pas avoir une temprature
infrieure 55 C lorsquelle est en circulation. Cette obligation concerne les nouvelles
constructions depuis 2005. Pour les autres types de rseau, la temprature suggre par lOMS
(WHO, 2007) est dau moins 50 C.
(3) Les dispositifs antibrlures devraient tre installs le plus prs possible des robinets (CMMTQ et
RBQ, 2014).
(4) La temprature aux pommes de douche et aux robinets de baignoire doit tre mesure au moins
une fois par anne, et les donnes doivent tre conserves dans un registre.

Au-del de 50 C, leau chaude reprsente un risque de brlure important. Cest pourquoi leau
qui alimente les pommes de douche ou les baignoires devrait tre au maximum 49 C la
sortie (tableau 8). Toutefois, pour toutes les rsidences prives pour ans, cette temprature ne
doit pas dpasser 43 C. Les propritaires doivent donc prvoir linstallation dun dispositif
antibrlures efficace (ex. : valve thermostatique ou rgulateur de temprature) le plus prs
possible des robinets de douches et des baignoires (tableau 8).

La survenue de 2 cas ou plus de personnes atteintes de lgionellose frquentant la mme


rsidence ou le mme immeuble logements (si chauffe-eau collectif) pourrait justifier une
investigation environnementale menant des prlvements25 deau pour confirmer la source de
lclosion. Toutefois, cette dmarche de confirmation ne sera pertinente que si la souche
bactrienne peut tre identifie chez au moins un des cas.

25
Si un prlvement est ncessaire, ce dernier doit tre fait par une personne ou une firme comptente en la
matire, en tenant compte du fait quil nexiste actuellement aucun processus de certification ou dagrment pour
le prlvement dchantillons deau au Qubec.

56 2015
Guide dintervention - La lgionellose

En vertu du Code de scurit du Qubec, du Code civil du Qubec et de certains rglements


municipaux, les propritaires ont des responsabilits en lien avec la qualit des biens qui sont
lous et lentretien des lieux. Ces lois et rglements accordent aussi certaines instances
publiques (ex. : municipalit, RBQ) des pouvoirs (inspection, intervention) pouvant appuyer le
DSP dans son enqute pidmiologique en lien avec un ou des cas sporadiques ou une
closion.

Le tableau 9 prsente les diffrentes tapes dune investigation environnementale au cours de


lenqute pidmiologique du DSP en lien avec un ou des cas sporadiques ou une closion
potentiellement associs un systme de distribution deau chaude (hors tablissement de
soins). Les intervenants en sant publique peuvent galement consulter les fiches techniques
sur les aspects oprationnels des interventions.

2015 57
Guide dintervention - La lgionellose

Tableau 9 tapes de linvestigation environnementale dun cas sporadique


ou dune closion potentiellement associs un systme
de distribution deau chaude (hors tablissement de soins)

tape 1 : Mettre sur pied un groupe dvaluation et dintervention


Description
Selon la situation, diffrents partenaires peuvent participer lvaluation du problme et la
dtermination des actions prendre.
Partenaires et ressources
DRSP (quipes Maladies infectieuses, Sant et environnement et Sant au travail).
CISSS ou CIUSSS (scurit civile, communications).
MDDELCC (CEAEQ).
INSPQ (LSPQ).
RBQ.
Municipalit.

tape 2 : chantillonner et analyser leau du systme de distribution associ lclosion


1

Description
Lorsque lisolat bactrien est disponible pour au moins un des cas, la confirmation de la source de
lclosion ncessite un prlvement deau avant la dcontamination.
Partenaires et ressources
Municipalit (si applicable).
INSPQ (LSPQ).
tape 3 : Recommander ou ordonner la mise en place de mesures correctives
Description
En tout temps, la temprature du rservoir doit tre maintenue 60 C.
Des mises en garde devront tre formules concernant les risques de brlure.
Partenaires et ressources
RBQ.
Municipalits.

tape 4 : Interprter et communiquer les rsultats danalyse aux propritaires


Description
Un retour dinformation rapide auprs des propritaires est ncessaire la suite de la rception
des rsultats danalyse : dnombrement et identification de la souche.
2

Partenaires et ressources
RBQ.
Municipalits.

(1) moins dexception, les prlvements environnementaux pour confirmer la source ne sont pas justifis en
prsence dun seul cas.
(2) Actuellement, au Qubec, il ny a aucune norme ou recommandation pour la prsence de Legionella dans un
systme de distribution deau (voir la section 3.3.3, Signalement de Legionella dans leau chaude).

58 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Cas sporadique ou closion lis aux eaux chaudes dans un tablissement de soins

Il est reconnu que la responsabilit des interventions en lien avec une infection nosocomiale
revient la direction gnrale de ltablissement concern. Ainsi, lquipe en prvention et en
contrle des infections (PCI) devrait prendre en charge les interventions pour le contrle dune
closion lie un tablissement de soins. Le DSP de la rgion concerne peut tre interpell
pour soutenir ltablissement dans la recherche de la source et des solutions. Plusieurs guides
sont disponibles pour aider les tablissements dans les tapes de lenqute pidmiologique
pour dtecter la source de Legionella, dans les tapes de lenqute environnementale ainsi que
dans la dtermination des mesures prventives (ASPC, 2010; CDC/HICPAC, 2003a et b;
Demers et al., 2002). Lannexe 6 prsente des exemples de procdures de dcontamination en
milieu de soins.

Leau des chauffe-eau doit, en tout temps, tre maintenue une temprature minimale de 60 C
(tableau 8). Si la prsence de lgionelles dans le systme de distribution savre tre la cause
de lclosion, une surchauffe de leau une temprature suprieure 70 oC pendant une
priode de 30 minutes pourrait tre une mesure corrective efficace (annexe 6). Le risque de
brlure par leau chaude doit toujours tre pris en considration. Dailleurs, les tablissements
de soins et les rsidences prives pour ans sont tenus de rgler la temprature de leau un
maximum de 43 C la baignoire et la pomme de douche, et un maximum de 49 C aux
autres robinets (tableau 8).

La surchloration du rservoir eau chaude et des canalisations pourrait aussi tre envisage
comme une mesure corrective (CDC, 2004). Toutefois, les services techniques de
ltablissement devront valuer leffet dune telle mesure sur lintgrit de la tuyauterie.

En milieu de soins, la prsence dun seul cas nosocomial de lgionellose, pour lequel un
spcimen clinique est disponible pour la recherche de la souche, justifie les prlvements deau
pour confirmer la source de linfection. Ltablissement est alors responsable :
de raliser les prlvements deau;
danalyser les chantillons deau pour la dtection de Legionella ou de les transfrer au
LSPQ (le LSPQ peut fournir, si ncessaire, le matriel pour les prlvements);
dacheminer au LSPQ les isolats obtenus des chantillons positifs pour la caractrisation de
la souche;
dinterprter les rsultats;
dappliquer les mesures correctives appropries (annexe 6).

2015 59
Guide dintervention - La lgionellose

3.3. INTERVENTIONS EN CAS DE SIGNALEMENT DUN RSULTAT DE QUALIT


DEAU DUNE SOURCE POTENTIELLE DE CONTAMINATION

3.3.1. Signalement dun rsultat de L. pneumophila dans leau dune tour de


refroidissement leau

Au Qubec, un seuil de risque sanitaire de 1 000 000 UFC/L de L. pneumophila dans leau dune
TRE a t fix la suite dune consultation dexperts. Ce seuil tient compte des crits
scientifiques concernant les concentrations de L. pneumophila mesures dans leau de TRE
impliques dans la survenue dclosions de lgionellose dans le monde (TNCSE-TCNSP, 2012;
TNCSE-TCNSP, 2013).

Depuis juillet 2014, le Rglement modifiant le Code de scurit de la Loi sur le btiment
(L.R.Q., B-1.1) appliqu par la RBQ exige que le propritaire dune TRE sassure que la RBQ et
le DSP de la rgion o est situe linstallation de la TRE obtiennent sans dlai du laboratoire
accrdit le rsultat danalyse en culture indiquant une concentration de L. pneumophila gale
ou suprieure au seuil de risque sanitaire.

Au moment du signalement dun dpassement du seuil de risque sanitaire dans leau dune
TRE, il est important que la RBQ agisse rapidement, avec la collaboration de la DRSP
concerne, afin que le propritaire de la TRE adopte les mesures visant faire cesser la
propagation des bactries dans lair ambiant et dcontaminer leau de la TRE.

Responsabilits du propritaire dune TRE en vertu du rglement de la RBQ

Le propritaire dune TRE est tenu davoir une procdure de maintien de la qualit de leau de
son installation. Le contenu de la procdure dentretien et les paramtres de contrle permettant
de surveiller la qualit de leau ne sont pas dfinis par le rglement, car ils varient selon le type
dinstallation. Divers paramtres peuvent indiquer une perte de contrle de la qualit de leau
dune TRE, y compris notamment les concentrations de Legionella (mesures par diverses
mthodes).

Le propritaire doit galement faire des prlvements deau de sa TRE pour analyser
L. pneumophila par une mthode utilisant des milieux de culture dans un laboratoire accrdit26,
au dmarrage de la TRE aprs hivernage et tous les 30 jours pendant la priode de service de
la TRE.

26
Liste des laboratoires accrdits pour la dtection de Legionella pneumophila (domaine 606) :
http://www.ceaeq.gouv.qc.ca/accreditation/PALA/lla08.htm

60 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Lorsquun rsultat danalyse indique une concentration en L. pneumophila de 1 000 000 UFC/L
ou plus, le propritaire de la TRE doit immdiatement prendre les mesures suivantes afin que
ces concentrations reviennent des niveaux infrieurs 1 000 000 UFC/L :
mettre en place des mesures qui limineront toute dispersion de leau par arosol, comme
larrt des ventilateurs;
appliquer immdiatement la procdure de dcontamination;
dterminer les causes de dpassement du seuil de 1 000 000 UFC/L;
appliquer des mesures correctives;
vrifier lefficacit des mesures correctives;
effectuer un nouveau prlvement deau de la TRE pour une nouvelle analyse de
L. pneumophila en culture par un laboratoire accrdit.

Dans de tels cas, le propritaire doit sassurer que le laboratoire accrdit conservera pendant
une priode de 3 mois le ou les isolats qui proviennent des chantillons deau ayant indiqu un
dpassement du seuil de risque sanitaire.

Lorsque la concentration dun rsultat se situe entre 10 000 et 1 000 000 UFC/L de
L. pneumophila, le propritaire doit :
dterminer les causes du dpassement du niveau vis de < 10 000 UFC/L en
L. pneumophila;
appliquer des mesures correctives;
vrifier lefficacit des mesures correctives.

tapes de linvestigation environnementale en cas de signalement dun dpassement du


seuil de risque sanitaire

Au moment du signalement dun dpassement du seuil de risque sanitaire ( 1 000 000 UFC/L),
les rles respectifs de la RBQ et de la DRSP sont les suivants :
La RBQ sassure que le propritaire de la TRE prend rapidement les mesures correctives
prvues dans le rglement afin de ramener les concentrations de L. pneumophila sous la
valeur du seuil de risque sanitaire. Plus particulirement, la RBQ sassure que le
propritaire :
o a reu le rsultat du laboratoire accrdit,
o a fait cesser la dispersion darosols par la TRE,
o a fait appel un professionnel,
o a appliqu immdiatement la procdure de dcontamination prvue dans le programme
dentretien de la tour (selon le rglement),
o fera prlever un nouvel chantillon deau de la TRE entre 2 et 7 jours aprs la
dcontamination et fera analyser la concentration de L. pneumophila en culture par un
laboratoire accrdit;
La DRSP vrifie la prsence de cas de lgionellose potentiellement lis cette TRE.

2015 61
Guide dintervention - La lgionellose

La figure 9 prsente lalgorithme dcisionnel propos en cas de signalement dun dpassement


du seuil de risque sanitaire de L. pneumophila dans leau dune TRE.

Au moment dun signalement, lquipe Sant et environnement avise dabord lquipe Maladies
infectieuses (et lquipe Sant au travail, si ncessaire) ainsi que ses partenaires du CISSS ou
CIUSSS (ex. : direction des communications et autres directions, selon les ententes internes).

La DRSP doit obtenir une copie du rsultat de laboratoire qui a donn lieu au signalement
( 1 000 000 UFC/L), si ce nest dj fait, et une copie du rsultat prcdant ce dpassement du
seuil de risque sanitaire, lorsque disponible. Lanalyse de ces rsultats permet de sassurer quil
sagit bien de L. pneumophila (et non de Legionella spp.), de vrifier les units de mesure
(UFC/L) et de connatre le srogroupe. Elle permet galement de dterminer un intervalle de
temps durant lequel la TRE a pu disperser des arosols potentiellement contamins par des
concentrations de L. pneumophila : partir de la date de prlvement de la dernire analyse de
L. pneumophila ayant montr un rsultat infrieur au seuil de risque sanitaire jusqu la date o
la TRE a cess la dispersion des arosols et a t dcontamine. En fonction des diffrentes
caractristiques de la TRE (hauteur, localisation, prsence ddifices en hauteur proximit,
etc.) et des facteurs mtorologiques, on peut valuer que la dispersion de ces arosols a pu se
faire dans un rayon allant jusqu 3 km autour de la TRE, tout en prenant en considration que
des cas ont dj t recenss, selon les crits scientifiques, jusqu plus de 10 km dune TRE.

Si des cas de lgionellose ont t dclars lquipe Maladies infectieuses au cours de cet
intervalle de temps, et lintrieur du primtre pralablement dfini autour de la TRE, il serait
appropri de vrifier si les souches isoles chez les patients et celles dans leau de la TRE (si
disponibles) sont les mmes.

Lorsque des cas de lgionellose peuvent tre associs la TRE, en plus des actions dj
ralises, le DSP devrait valuer la pertinence de formuler une recommandation ou une
ordonnance particulire pour faire cesser larosolisation et dcontaminer les installations. Sil
ny a pas de cas associ, lquipe Sant et environnement ne fait que sassurer que les
concentrations de L. pneumophila reviennent rapidement sous la valeur de 1 000 000 UFC/L.

62 2015
Guide dintervention - La lgionellose

SIGNALEMENT DUN DPASSEMENT DU SEUIL DE RISQUE SANITAIRE


DANS LEAU DUNE TRE ( 1 000 000 UFC/L en L. pneumophila)
Enqute pidmiologique du DSP (art. 96 LSP)
Rception du signalement par lquipe Sant et environnement

Aviser lquipe Maladies infectieuses du signalement (et lquipe Sant au travail si ncessaire).
Selon les ententes internes, aviser les autres directions du CISSS ou CIUSSS (ex. : Communications)

INVESTIGATION ENVIRONNEMENTALE INVESTIGATION PIDMIOLOGIQUE

Dterminer un intervalle de temps et un


La RBQ vrifiera auprs du propritaire quil : primtre autour de la TRE ayant pu
reprsenter un risque de dispersion des
a reu le rsultat du laboratoire;
arosols contamins
a arrt la dispersion darosols par la TRE;
a fait appel un professionnel;
a appliqu immdiatement la procdure de dcontamination;
fera faire un nouveau prlvement deau de la TRE 2 7 jours
aprs la dcontamination et analyser la concentration de Cas de lgionellose
L. pneumophila par un laboratoire accrdit. survenus au cours de cet
Non intervalle de temps
La RBQ contactera la DRSP pour : et lintrieur du primtre
lui confirmer lensemble des actions ralises; autour de la TRE?

lui transmettre une copie du rsultat prcdant


ce dpassement du seuil de risque sanitaire;
lui transmettre la date du dbut de la procdure Oui
de dcontamination.

Analyse dappariement des souches


cliniques et environnementales
par le LSPQ

Suivre la situation jusqu ce que la


concentration de L. pneumophila soit revenue
moins de 1 000 000 UFC/L

FIN DE LINVESTIGATION ENVIRONNEMENTALE CLOSION POTENTIELLEMENT


ASSOCIE UNE TRE

Figure 9 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement au DSP dun


rsultat de culture de Legionella pneumophila excdant 1 000 000 UFC/L
dans une TRE

2015 63
Guide dintervention - La lgionellose

3.3.2. Signalement dun rsultat de Legionella dans leau dun spa

Comme mentionn dans la section 1.12.2, Rservoirs, le maintien de leau dun spa une
temprature leve est favorable la prolifration de la bactrie, mme si cette eau est
dsinfecte. De plus, le brassage par jets deau permet la dispersion de gouttelettes ou
darosols contamins dans lair, reprsentant ainsi un risque dexposition pour les usagers,
mais aussi proximit du spa.

Prsence de Legionella dans leau dun spa

Il nexiste aucune norme qubcoise concernant la concentration maximale acceptable de


Legionella dans leau dun spa. En effet, le Rglement sur la qualit de leau des piscines et
autres bassins artificiels du MDDELCC, qui encadre la qualit de leau des spas publics, ne
prsente pas de norme pour la bactrie Legionella. Dans ce rglement, les normes pour les
paramtres microbiologiques ne concernent que les coliformes fcaux (< 1 UFC/100 ml),
Escherichia coli (< 1 UFC/100 ml), Pseudomonas aeruginosa (< 1 UFC/100 ml) ainsi que
Staphylococcus aureus (< 30 UFC/100 ml)27. La qualit de leau des spas nest pas non plus
rglemente par la RBQ, seuls les aspects lis la scurit et la construction de ces
installations le sont.

Dans une tude ralise par Brousseau et al. (2009), lINSPQ relevait la difficult de fixer une
concentration limite pour Legionella en raison du dlai danalyse et du fait que le risque
infectieux associ lexposition cette bactrie demeurait mal connu dans le contexte des spas.
Sur la base des rsultats et des recommandations de cette tude (Brousseau et al., 2009), le
MDDELCC ne propose pas dinclure une norme relative Legionella dans le rglement
(MDDEFP, 2013b). En consquence, le suivi de Legionella dans leau dun spa nest pas
recommand.

Dans les crits scientifiques, on peut trouver quelques normes, limites ou recommandations
concernant les seuils de Legionella dans leau des spas (WHO, 2006 et 2007;
U.K. HPA-HSE, 2006; Brousseau et al., 2009). Les valeurs de ces limites sont trs variables
dune organisation ou dune juridiction lautre (0 UFC/L 1 000 UFC/L), et les mesures
correctives mettre en place, lorsque ces limites sont atteintes, sont galement trs variables
(fermeture du spa, mise en place dun programme de vrification des mesures de contrle, etc.).
titre dinformation seulement, lannexe 7 donne des exemples de la variabilit de ces valeurs
et des mesures correctives proposes.

tapes de linvestigation environnementale en rponse un signalement dun rsultat de


Legionella dans leau dun spa

Bien que lanalyse de Legionella ne soit pas recommande dans leau dun spa, il pourrait arriver
quun propritaire dclare une DRSP la prsence de Legionella dans leau de son installation.
Dans un tel cas, lquipe Sant et environnement avise dabord lquipe Maladies infectieuses
(et lquipe Sant au travail si ncessaire) ainsi que ses partenaires du CISSS ou CIUSSS
(ex. : direction des communications et autres directions, selon les ententes internes) (figure 10).
Si un cas de lgionellose dj dclar la DRSP semble tre li cette source, les

27
Le rglement comporte aussi diffrentes exigences concernant lentretien des spas, notamment la dsinfection
de leau, lanalyse de certains paramtres physicochimiques et la tenue dun registre public rassemblant certains
renseignements pertinents. Le rglement exige que le registre des 30 derniers jours soit affich de faon ce
que toute personne intresse puisse en prendre connaissance.

64 2015
Guide dintervention - La lgionellose

interventions suggres devraient comprendre les actions prsentes dans la section 3.2.2, Cas
sporadique ou closion potentiellement associs un spa public ou priv.

La DRSP devrait galement communiquer avec la DR du MDDELCC afin de vrifier si ce spa


est assujetti au Rglement sur la qualit de leau des piscines et autres bassins artificiels. En
effet, en vertu de son rglement, le MDDELCC a des responsabilits concernant les spas
publics. Si le spa est assujetti au rglement, la DR du MDDELCC informera le propritaire du
spa de ses obligations en vertu de ce rglement et assurera le suivi auprs du propritaire de
spa.

Si le spa nest pas assujetti au rglement, la DRSP devra alors assurer elle-mme le suivi
auprs du propritaire du spa priv. Lquipe Sant et environnement pourra alors transmettre
au propritaire du spa les principales consignes suivre prsentes dans le Rglement sur la
qualit de leau des piscines et autres bassins artificiels, dans le guide Entretien et contrle de la
qualit de leau des spas publics du MDDELCC (MDDEFP, 2011a; 2011b) ainsi que dans le
Guide dexploitation des piscines et autres bassins artificiels destins la baignade
(MDDEP, 2005). En concordance avec le MDDELCC, le prsent guide ne recommande aucune
valeur limite de concentration de Legionella dans leau dun spa. Il sera alors plutt recommand
au propritaire :
de sassurer, par de bonnes pratiques, que lentretien du spa et la qualit de leau sont
adquats;
de mettre en place des mesures prventives, sinon correctives, afin de rduire la prsence
de cette bactrie.

Les bonnes pratiques de gestion des quipements, de traitement et de contrle de la qualit


assurent une eau saine dans les spas, prvenant ainsi une grande part des problmes de sant
lis ces installations, dont ceux en lien avec Legionella. Ces bonnes pratiques comprennent :
lobservation des mesures dhygine pour les baigneurs;
la surveillance de la temprature de leau;
la filtration de leau, afin de rduire la turbidit;
la dsinfection rgulire de leau (surveillance de la concentration de dsinfectant, du pH et
du potentiel doxydorduction de leau);
la vidange priodique du bassin, en vue de renouveler leau;
le nettoyage rgulier pour ne pas permettre linstallation de biofilms dans la tuyauterie;
la surveillance de certains paramtres microbiologiques de leau;
la ventilation, lorsque le bassin est situ lintrieur;
la tenue dun registre.

2015 65
Guide dintervention - La lgionellose

SIGNALEMENT DE LA PRSENCE
DE LEGIONELLA DANS LEAU DUN SPA
Enqute pidmiologique du DSP
Rception du signalement par lquipe Sant et environnement

Aviser lquipe Maladies infectieuses du signalement (et lquipe Sant au travail si ncessaire)
Selon les ententes internes, aviser les autres directions du CISSS ou CIUSSS (ex. : Communications)

Inclure les actions suggres la


Cas de section 3.2.2 du Guide (Intervention
lgionellose pouvant tre Oui lors dun cas sporadique ou dune
lis ce spa? closion potentiellement
associ un spa)

Non

INVESTIGATION ENVIRONNEMENTALE

Vrifier auprs du
MDDELCC si
le spa est assujetti
son rglement?

Oui Non

Conseiller au propritaire du spa priv :


Aviser la Direction rgionale du MDDELCC du 1) de sassurer que lentretien et la qualit
signalement dans un spa public afin quelle assure un de leau du spa sont adquats;
suivi auprs du propritaire de ce spa 2) de mettre en place des mesures prventives, sinon
correctives, afin de rduire la prsence de Legionella.

Sassurer du retour la normale


de la qualit de leau du spa

FIN DE LINVESTIGATION
ENVIRONNEMENTALE

Figure 10 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement la DRSP de


Legionella dans leau dun spa

66 2015
Guide dintervention - La lgionellose

3.3.3. Signalement dun rsultat de Legionella dans leau chaude28

Comme mentionn prcdemment, les systmes deau chaude prsentent des tempratures et
des conditions (biofilm et sdiments dans le fond des rservoirs) qui sont favorables la
multiplication de Legionella. Des cas sporadiques de lgionellose en lien avec leau chaude ont
dj t dcrits (voir la section 1.12.1, cologie).

Un rsident dune maison prive, un responsable dun immeuble comportant plusieurs


logements ou un responsable dun tablissement de soins pourraient rapporter la DRSP un
rsultat de Legionella dans leau chaude et lui demander une valuation du risque pour la sant
ainsi que les recommandations quant aux actions correctives mettre en place (figure 11;
annexes 5 et 7).

Eau chaude dans une rsidence prive, une rsidence prive pour ans ou un immeuble
logements multiples (excluant les tablissements de soins)

Il nexiste pas de normes de Legionella dans leau chaude au Qubec. Bien que certains
organismes aient suggr des concentrations de Legionella ne pas dpasser dans leau
(annexe 8), tous conviennent quil est plus pertinent de maintenir des conditions dentretien et
des tempratures de leau adquates plutt que de faire un suivi priodique de la bactrie.

En cas de signalement de Legionella dans leau chaude dune rsidence prive ou dun
immeuble logements multiples (autres que les tablissements de soins), il est important de
rappeler limportance de rgler la temprature au moins 60 C dans le chauffe-eau afin de
rduire au minimum la prsence de cette bactrie (tableau 8). Quant la temprature prescrite
pour leau distribue jusquau robinet, elle dpend du type dtablissement, du type de
canalisation et du point de service (tableau 8). titre dinformation, lannexe 9 prsente les
tempratures deau recommandes par dautres organisations dans le monde. Il peut aussi tre
suggr de nettoyer et de dsinfecter les pommes de douche et les arateurs de robinet
(annexe 6).

Le propritaire dune rsidence prive ou dun immeuble logements multiples doit tre
conscient des risques de brlures associs aux tempratures leves de leau chaude. En effet,
une brlure au 2e degr peut tre cause aprs une exposition leau chaude de
seulement 30 secondes 55 C, et de 5 secondes 60 C. Soulignons que les chauffe-eau au
gaz ou lhuile, munis dun thermostat moins prcis, peuvent entraner des variations
importantes de temprature et un risque plus lev de brlures causes par leau chaude du
robinet (Lavoie, 2003). Les pommes de douche et les robinets de baignoire des nouvelles
installations de plomberie des tablissements, autres que les tablissements de soins et les
rsidences prives pour ans, doivent tre munis de dispositifs antibrlures (comme des valves
thermostatiques) qui permettent de ramener la temprature 49 C ou moins29 ces robinets
(tableau 8).

28
Dans ce guide, les termes eau chaude dsignent leau qui est distribue par un systme dalimentation en eau
potable et qui est rchauffe par un chauffe-eau individuel ou collectif.
29 e
La dure dexposition leau chaude ncessaire pour causer une brlure au 2 degr est alors de 9,5 minutes.

2015 67
Guide dintervention - La lgionellose

Eau chaude dans les tablissements de soins

Les systmes dalimentation en eau potable des tablissements de soins sont complexes et
constituent une source habituelle de contamination par Legionella (Alary et Joly, 1992). Les cas
de lgionellose nosocomiaux reprsentent une faible proportion de tous les cas rapports.
Cependant, la proportion de dcs chez cette population est gnralement plus importante que
celle des cas de lgionellose dorigine communautaire (WHO, 2007).

Il nexiste pas de normes pour Legionella dans leau chaude des tablissements de soins au
Qubec. Des organismes ont suggr des concentrations de Legionella ne pas dpasser dans
leau, alors que dautres estiment quon ne devrait pas trouver cette bactrie dans leau de
certaines units risque comme les centres de transplantation et les units de soins intensifs
(WHO, 2007) (annexe 8).

La meilleure faon de prvenir la prsence de Legionella dans les systmes deau chaude des
tablissements de soins consiste rgler les tempratures de leau chaude au moins 60 C au
chauffe-eau et au moins 55 C dans leau circulant en boucle dans certains difices
(tableau 8).

En cas de signalement de Legionella dans leau chaude dun tablissement de soins, il est
possible de transmettre aux gestionnaires certains guides dintervention (voir le
chapitre 3.1.1 Interventions en cas de dclaration dun cas sporadique). On doit galement
recommander aux cliniciens dexercer une vigilance accrue pour la recherche de Legionella
chez les cas de pneumonie nosocomiale survenant chez leurs patients; il est alors important
deffectuer une recherche dantigne urinaire et une analyse en culture des spcimens
appropris.

Dans le cas o une contamination significative de leau serait constate dans ces
tablissements, les guides (annexe 6) recommandent de procder la dcontamination des
systmes en augmentant temporairement la temprature de leau (il faut alors tenir compte de la
prsence de dispositifs antibrlures aux pommes de douche et aux robinets de baignoire, qui
permettent de rduire la temprature 43 C) ou la concentration de dsinfectant dans leau, et
de revoir la gestion et les mesures de contrle en place dans ltablissement.

68 2015
Guide dintervention - La lgionellose

SIGNALEMENT DUN RSULTAT


DE LEGIONELLA DANS LEAU CHAUDE
Enqute pidmiologique du DSP
Rception du signalement par lquipe Sant et environnement

Aviser lquipe Maladies infectieuses du signalement (et lquipe Sant au travail si ncessaire)
Selon les ententes internes, aviser les autres directions du CISSS ou CIUSSS (ex. : Communications)

Type de
clientle?

Rsidence prive et tablissement de soins et


immeuble logements multiples rsidence prive pour ans

RECOMMANDATIONS AU PROPRITAIRE RECOMMANDATIONS AU GESTIONNAIRE

Ajuster la temprature de leau chaude au niveau du Respecter les tempratures exiges par la
chauffe-eau, des canalisations, des pommes de rglementation (voir le tableau 8);
douche et des robinets de baignoire aux valeurs
La dcontamination thermique ou chimique du
prescrites par la rglementation (voir le tableau 8);
systme de distribution de leau pourrait tre une
Informer sur les risques de brlure; mesure efficace (voir lannexe 6);
Nettoyer et dsinfecter les pommes de douche et les Revoir la gestion et les mesures de contrle en place
arateurs de robinet. dans ltablissement.

Figure 11 Algorithme dcisionnel pour le traitement dun signalement la DRSP de


Legionella dans leau chaude

2015 69
Guide dintervention - La lgionellose

3.4. COMMUNICATION

3.4.1. Au sein du CISSS ou CIUSSS

La gestion dun cas, dune closion de lgionellose ou dun signalement dun rsultat de qualit
deau demande une collaboration entre les professionnels de diffrentes quipes de la DRSP
(quipes Maladies infectieuses, Sant et environnement et Sant au travail) et, selon lentente
rgionale, avec les autres directions du CISSS ou CIUSSS (ex. : communications, scurit
civile). En ce sens, il parat souhaitable que les rgions se dotent dun plan dintervention
lgionellose. Ce plan pourrait tre bti dans un cadre de scurit civile ou selon les modalits
dorganisation rgionales tablies. Il doit prciser les aspects de communication en lien avec
lvnement.

3.4.2. Auprs des cliniciens et des tablissements de sant

En situation dclosion, linterpellation des cliniciens et des tablissements doit tre faite
rapidement pour les renseigner sur la situation pidmiologique. Les informations transmises
devraient permettre dassurer une vigilance accrue pour le diagnostic, de rappeler limportance
deffectuer des analyses sur des spcimens cliniques pour lidentification de la souche et de
dclarer rapidement les cas la DRSP. De plus, ces partenaires peuvent jouer un rle de
relayeurs de linformation.

Ce transfert dinformation peut se faire selon les modalits de communication usuelles en cas de
situation pidmiologique particulire ou par la mise en place de modalits adaptes la
situation, comme de mettre leur disposition une ligne rserve afin de rpondre de faon
diligente aux questions et commentaires.

3.4.3. Au sein du rseau de la sant

Si plus dune rgion est touche

Lenqute pidmiologique en lien avec une closion potentielle ou un signalement dun rsultat
de qualit deau pourrait toucher plus dune rgion (ex. : dispersion darosols dune TRE sur
plus de 3 km touchant le territoire de Montral et celui de la Montrgie). Un mcanisme de
transmission des renseignements devrait tre prvu entre les DRSP, tout en assurant la
confidentialit des donnes.

La direction de la protection de la sant publique (DPSP) du MSSS peut soutenir ou coordonner


les interventions si plus dune rgion est concerne, notamment celle o se trouve la source
dexposition prsume, aprs entente avec celle-ci. Une alerte de sant publique adresse aux
autres autorits de sant publique est ncessaire ds que des rsidents dautres rgions
pourraient tre ou avoir t exposs la source dinfection, afin de les informer de la situation et
ainsi accrotre leur vigilance [alerte sur le rseau canadien de renseignement sur la sant
publique (RCRSP)].

Si les cas sont lis une source situe hors Qubec ou Canada

Le BSV du MSSS devrait tre avis rapidement si les cas sont lis une source situe hors
Qubec ou Canada.

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Guide dintervention - La lgionellose

Dans toutes les situations

LINSPQ devrait tre inform rapidement dune situation qui pourrait exiger sa participation pour
les questions dexpertise et de soutien aux rgions, ainsi que le LSPQ pour les analyses en
laboratoire. La DPSP devrait galement tre informe de toute situation qui pourrait tre dintrt
mdiatique, mme si la situation ne concerne que des rsidents dune seule rgion.

3.4.4. Auprs des partenaires du rseau

Le MSSS est responsable des relations interministrielles avec la RBQ et le MDDELCC.


Nanmoins, au moment dune intervention, le DSP peut interpeller directement ces
organisations selon les modalits tablies (voir les fiches techniques sur les aspects
oprationnels des interventions).

3.4.5. la population

Certaines situations dclosions de lgionellose peuvent ncessiter une communication prompte


avec la population pour :
linformer sur la maladie et ses symptmes;
linciter communiquer avec Info-Sant ou tout autre service de rponse tlphonique pour
les questions gnrales;
linciter consulter rapidement en cas de symptmes;
faire le point sur la situation pidmiologique et les interventions de sant publique.

Les rpercussions sociales et mdiatiques dune closion de lgionellose peuvent tre


importantes puisquil sagit dune maladie infectieuse souvent grave et parfois mortelle pour
laquelle il est souvent difficile de confirmer rapidement la source. Comme principes gnraux de
communication mdiatique en situation durgence de sant publique, retenons :
limportance de dsigner un porte-parole constant et crdible;
dtre proactif dans les communications;
dadapter les messages au public cible;
davoir des activits soutenues, diversifies et dune intensit adapte la situation
pidmiologique.

Il est important que la DRSP avise rapidement Info-Sant de la situation. De plus, les
tablissements touchs peuvent galement participer la communication la population de leur
territoire.

2015 71
Guide dintervention - La lgionellose

Plusieurs moyens de communication peuvent tre mis de lavant en situation dclosion afin
dinformer les divers groupes viss. Plusieurs facteurs sont prendre en compte afin de
dterminer la stratgie de communication :
le nombre de cas;
la vitesse de transmission de la maladie;
la connaissance du primtre touch;
le milieu touch;
les caractristiques des personnes risque;
la situation pidmiologique;
les dlais connus;
linformation connue transmettre.

Parmi les moyens de communication possibles, les responsables des communications de la


rgion concerne ou du MSSS (si plus dune rgion) peuvent utiliser :
le communiqu de presse (rgional ou national, selon le type dclosion);
les entrevues avec un porte-parole (rgional ou national);
de linformation sur le Web;
laffichage dans les tablissements ou la diffusion dinformation sur le terrain (ex. : lutilisation
de dpliants et de messages tlphoniques prenregistrs).

Un document dinformation a t conu pour soutenir les professionnels de sant publique dans
la transmission de linformation au patient sur sa maladie et sur la prvention de la lgionellose
au domicile (annexe 5).

La population et les mdias doivent tre informs des rsultats de lenqute pidmiologique, de
la dcouverte de la source dune closion majeure et des moyens mis en place afin de corriger
la situation. Il faut aussi leur mentionner que les autorits demeurent vigilantes lgard de
lapparition de nouveaux cas.

3.4.6. Rapport et recommandations

Un rapport dinvestigation devrait tre rdig la suite de linvestigation et du contrle dune


closion. Il doit contenir un rsum pidmiologique de lclosion, une description de
lintervention ralise, une prsentation des rsultats et une numration des constats. Les
recommandations aux autorits concernes pour amliorer la surveillance, la prvention et le
contrle de la maladie la suite de lvnement doivent y figurer. Les partenaires collaborateurs
pourraient tre pralablement consults sur les recommandations formules. Il faut aussi prvoir
la diffusion du rapport dans le rseau de la sant publique et de ses partenaires. Les
recommandations doivent faire lobjet dun suivi pour optimiser leur prise en charge.

La diffusion des apprentissages peut galement se faire par des prsentations sur diverses
tribunes, par le partage de lexprience sur des communauts de pratique et la publication
darticles scientifiques. Des partenariats peuvent tre crs pour combler les lacunes souleves
dans les connaissances et les interventions.

72 2015
Guide dintervention - La lgionellose

CONCLUSION

Une mise jour complte du Guide dintervention La lgionellose est apparue essentielle la
suite de lclosion survenue dans la rgion de la Capitale-Nationale lt 2012. Il tait, entre
autres, ncessaire de prciser les aspects des interventions lies aux closions,
particulirement en ce qui concerne les TRE.

Les recommandations prsentes dans ce document ont fait lobjet de nombreuses discussions
au sein du groupe dexperts qui a travaill la rdaction du guide. Elles proviennent de la
recension des crits ou dun consensus dexperts, et doivent servir de balises aux intervenants
qui participent la gestion des cas sporadiques ou des closions de lgionellose. En sappuyant
sur les dmarches proposes, ainsi que sur les outils fournis en soutien (algorithmes daide la
dcision, formulaire denqute) et les fiches techniques sur les aspects oprationnels des
interventions, le guide favorisera une harmonisation des pratiques dintervention en matire de
lgionellose et facilitera le processus des enqutes pidmiologiques.

De faon gnrale, les recommandations formules concernent :


les interventions raliser au moment de la dclaration dun cas de lgionellose pouvant
tre associ diffrentes sources, selon lacquisition prsume (communautaire,
nosocomiale, voyage);
les dmarches suivre pour les investigations pidmiologiques en prsence de cas
sporadiques ou en situation dclosion;
les indications particulires pour guider les enqutes environnementales lendroit de
certaines sources particulires (ex. : TRE, spa, eau chaude);
les dmarches pour guider les interventions des DRSP au moment de la rception dun
signalement de rsultat de qualit deau pouvant indiquer quune installation contamine par
la bactrie Legionella pourrait reprsenter un risque pour la sant de la population.

Chaque DRSP devrait nanmoins tablir son propre plan dintervention. Les recommandations
et outils fournis dans ce guide devraient servir de base llaboration de tels plans, propres
chaque rgion. Le plan dintervention permettra de prciser le rle et les responsabilits de
chacun des intervenants ainsi que les actions mettre en place, et de dterminer les trajectoires
de communication en tenant compte des ressources et du contexte particulier propre chaque
rgion.

On peut prvoir, au cours des prochaines annes, une augmentation des cas de lgionellose
dclars au Qubec. La vigilance accrue des cliniciens pour poser un diagnostic plus rapide,
mais aussi celle de la population pour une consultation prcoce, pourra en partie expliquer cette
recrudescence. La publicit faite autour de ce problme devrait permettre une prise de
conscience plusieurs niveaux, et ainsi augmenter la vigilance lgard de cette maladie.

La nouvelle rglementation concernant les TRE qui oblige leur entretien systmatique, des
prlvements deau rguliers et le signalement des rsultats dpassant des seuils
tablis - entranera probablement une augmentation de la charge de travail dans les quipes
concernes des DRSP, mais permettra de maintenir un niveau de vigilance plus lev pour les
annes venir.

2015 73
Guide dintervention - La lgionellose

Le groupe de travail estime que les recommandations formules dans ce guide devraient
permettre aux DSP et leurs quipes en Maladies infectieuses, en Sant et environnement et
en Sant au travail de raliser leur mandat de protection de la population lencontre dune
menace relle ou apprhende.

74 2015
Guide dintervention - La lgionellose

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TABLE NATIONALE DE CONCERTATION EN SANT ENVIRONNEMENTALE TABLE DE CONCERTATION


NATIONALE EN SANT PUBLIQUE (TNCSE-TNCSP, 2012). Prvention du risque de
lgionellose en lien avec les tours arorefroidissantes. Position de sant publique
concernant un cadre rglementaire visant la protection de la sant de la population ,
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Qubec, Direction rgionale de sant publique de lAgence de la sant et des services
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TABLE NATIONALE DE CONCERTATION EN SANT ENVIRONNEMENTALE TABLE DE CONCERTATION


NATIONALE EN SANT PUBLIQUE (TNCSE-TNCSP, 2013). Prvention du risque de
lgionellose en lien avec les tours arorefroidissantes. Position de sant publique
concernant un cadre rglementaire visant la protection de la sant de la population
ADDENDA , Ministre de la Sant et des Services sociaux, Institut national de sant
publique du Qubec, Direction rgionale de sant publique de lAgence de la sant et des
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2015 97
ANNEXE 1
La tour de refroidissement leau
Guide dintervention - La lgionellose

Quest-ce quune tour de refroidissement leau?

Une TRE est une composante des systmes de climatisation et de procds industriels. Une
TRE sert refroidir un liquide, habituellement de leau. La plupart des TRE sont situes sur les
toits des btiments ou dissimules derrire des crans visuels. Parfois, de la vapeur deau sen
dgage, particulirement lt. Selon la taille du systme, il peut y avoir une ou plusieurs TRE
dans un mme circuit de refroidissement.

Leau provenant principalement des condensateurs ou


dune source dnergie doit par la suite tre refroidie
dans une TRE. Dans la TRE, leau rchauffe du circuit
coule en fines gouttelettes sur une surface de
ruissellement appele garnissage. Leau est refroidie sur
cette surface par un courant dair forc. Un ventilateur
propulse un flux dair dans un secteur o des gouttelettes
sont produites. La vapeur deau de la TRE svacue
passivement. Pour faciliter la circulation de lair, des
panneaux constitus dalvoles recouvrent une partie
des parois de la TRE. Ces panneaux sont des endroits
propices pour lapparition de calcaire et de rouille.
Source : Archives DRSP 03
La prsence de lgionelles dans les tours de refroidissement leau

La temprature de leau lintrieur de la TRE favorise


la prolifration de lgionelles. La prsence de calcaire,
de rouille et dun biofilm aide sa croissance, en plus de
la protger au moment de la dsinfection de la TRE. La
lgionelle est disperse dans lair extrieur dans de fines
gouttelettes deau. La dispersion des gouttelettes deau
dans lair est appele arosolisation. Pour aider
rduire cette arosolisation, les tours sont
habituellement munies dun liminateur de gouttelettes
aussi appel pare-gouttelettes.
Adapt de Goupil-Sormany et Huot, 2012.

Source : Archives DRSP 03.

2015 99
Guide dintervention - La lgionellose

Cette figure prsente les principales composantes dun systme muni dune TRE.

Tir de RBQ, 2014.

100 2015
ANNEXE 2
Liste dclosions rcentes de lgionellose attribues des tours
de refroidissement leau et des expositions communautaires
autres que des tours de refroidissement leau
Guide dintervention - La lgionellose

Liste dclosions rcentes de lgionellose attribues des TRE


Nombre Nombre
Distance maximale Concentration estime Dure de
Anne Ville, pays de cas de dcs Agent Source Rfrences
de dispersion de Legionella (source) lclosion
confirms (ltalit)
1994 Wilmington, 29 0 Lp1 TRE ~1,6 km Non prcise ~8 semaines Brown et al.,
Delaware, dun hpital (10 juillet au 1999
tats-Unis probable 2 septembre)
1995 Sestri Ponente, 34 5 (7,6 %) Lp1 TRE probable < 1 km Non prcise ~5 semaines Castellani
Italie (1 aot au Pastoris et al.,
5 septembre) 1997
1996 Qubec, Qubec, 12 1 (8 %) Lp1 TRE probable Non prcise Non prcise 5 semaines Paradis et al.,
Canada (18 mai au 1997
18 juin)
2000 Barcelone, 54 3 (5,5 %) Lp1 TRE probable Non prcise Non prcise ~5 semaines Jans et al.,
Catalogne, (31 octobre au 2002
Espagne 14 novembre)
2001 Murcia, Espagne 449 5 (1 %) Lp1 TRE 1,3 km (dans la Non prcise ~4 semaines Garca-
dun hpital direction du vent) (26 juin au Fulgueiras et al.,
probable 19 juillet) 2003
5
2002 Catalogne, 113 2 (1,8 %) Lp1 TRE probable (74 % des cas, 2 10 UFC/L (Lp1) ~6 semaines Sabria et al.,
Espagne < 0,5 km de rayon (15 juillet au 2006
de la source) 25 aot)
2002 Barrow-in- 185 6 (3 %) ND TRE ~0,5 km Non prcise ~2 semaines Telford et al.,
Furness, (avril) 2006
Angleterre
6
2003 Hereford, 28 2 (7 %) Lp1 TRE probable ~0,5 km > 10 UFC/L (Lp) ~7 semaines Kirrage et al.,
Royaume-Uni (8 octobre au 2007
20 novembre)
6
2003 Rome, Italie 15 1 (7 %) Lp1 TRE probable Non prcise 1,3 1,4 10 UFC/L ~10 semaines Rota et al.,
(Lp1) (4 aot au 2005
6 octobre)
6 10
2003- Pas-de-Calais, 86 18 (21 %) Lp1 TRE industrielle 12 km 10 10 UFC/L (Lp1) ~13 semaines INVS,
2004 France probable (81 % des cas, (5 novembre au 2005;
< 6 km de rayon 24 janvier) Nguyen et al.,
de la source) 2006
6
2004 Melbourne, 125 4 (3,2 %) Lp1 TRE probable 0,5 km 3 6,9 10 UFC/L ~3 semaines Greig et al.,
Australie dun aquarium (Lp1) (11 avril au 2004
9 mai)

102 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Liste dclosions rcentes de lgionellose attribues des TRE (suite)


Nombre Nombre
Distance maximale Concentration estime Dure de
Anne Ville, pays de cas de dcs Agent Source Rfrences
de dispersion de Legionella (source) lclosion
confirms (ltalit)
9
2004 Lidkping, Sude 24 2 (8 %) Lp1 TRE probable ~5 km 1,2 10 UFC/L (Lp1) ~6 semaines Ulleryd et al.,
(7 aot au 2012
13 septembre)
6
2005 Christchurch, 19 3 (16 %) Lp1 TRE 11,6 km (relief plat) 2,4 10 UFC/L (Lp1) 4,5 mois White et al.,
a
Nouvelle-Zlande suspecte (4 avril au 2013
16 aot)
4 5
2005 Vic et Gurb, 55 3 (5,5 %) Lp1 TRE probable 3,5 km (50 % des 10 10 UFC/L (Lp1?) ~6 semaines Sala Ferr et al.,
Catalogne, cas, < 1,8 km de (10 octobre au 2009
Espagne rayon de la source) 19 novembre)
2005 Toronto, Canada 38 23 (28 %) Lp1 TRE probable Non prcise Non prcise ~4 semaines Henry et al.,
(44 cas (7 septembre au 2005;
probables) 13 octobre) Gilmour et al.,
2007
6
2006 Amsterdam, 31 3 (10 %) Lp1 TRE probable Majorit des cas 5 10 UFC/L (Lp1?) ~3 semaines Sonder et al.,
Pays-Bas dans une zone 2,5 (27 juin au 2008
3 km de diamtre 21 juillet)
2010 Pays de Galles, 22 2 (7 %) Lp1 TRE 2 agrgats 15 km Aucune vidence ~5 semaines Keramarou et al.,
a
Royaume-Uni (2 agrgats) suspecte de distance et 5 km microbiologique 2010
dune TRE
2012 dimbourg, 50 2 (4,3 %) Lp1 TRE Non prcise Aucune vidence ~6 semaines McCormick et al.,
a
cosse suspecte microbiologique (17 mai au 2012
23 juin)
b 5
2012 Qubec, Qubec, 183 13 (7,1 %) Lp1 TRE probable 11 km (96 % des 21 aot : > 10 UFC/L ~10 semaines Goupil-Sormany et
Canada cas, < 3 km de rayon 6
28 aot : > 10 UFC/L (18 juillet au Huot,
de la source) (Lp1) 13 septembre) 2012

a Pas dvidence microbiologique pour confirmer la prsence de L. pneumophila dans les spcimens prlevs des sources potentielles.
b Note des auteurs : Le rapport publi en dcembre 2012 (Goupil-Sormany et Huot, 2012) mentionne 181 cas. Toutefois, une rvision effectue par les membres de lquipe
en maladies infectieuses de la rgion de la Capitale-Nationale, aprs la publication du rapport, a permis de confirmer 2 cas supplmentaires lis cette
closion. Le total des cas est donc de 183.
Abrviations : Lp1 = Legionella pneumophila de srogroupe 1
TRE = tour de refroidissement leau
ND = non disponible
UFC = units formant des colonies

2015 103
Guide dintervention - La lgionellose

Liste dclosions rcentes attribues des expositions communautaires autres que des TRE
Nombre Nombre Distance
Source Concentration estime Dure de
Anne Ville, pays de cas de dcs Agent maximale de Rfrences
probable de Legionella (source) lclosion
confirms (ltalit) dispersion
1996 Virginie, 23 2 (9 %) Lp1 Spa en Association entre Lp1 cultiv du filtre de ~3 semaines Benkel et al.,
tats-Unis dmonstration le fait davoir visit spas 2000
dans un centre le centre de
de rnovation rnovation et la
maladie
1999 Hoorn, 133 17 (13 %) Lp1 Spas en Tous les cas ont Lp1 cultiv du filtre 3 semaines Den Boer et al.,
Pays-Bas dmonstration visit lexposition de 2 spas 2002
dans une
exposition
florale
1999 Kapellen, 43 5 (12 %) Lp1 quipement Tous les cas ont Non prcise ~8 semaines De Schrijver et al.,
Belgique produisant des visit ou travaill 2000
arosols sous le au salon
chapiteau dun
salon
2003 Wellington, 3 Aucun Lp2 Spa en Tous les cas ont Pas dvidence ~3 semaines Ruscoe et al.,
Nouvelle-Zlande dmonstration visit le commerce microbiologique 2006
dans un
commerce
2003 Bateau de 3 Aucun Lp5 Pierres Tous les cas ont ~29 000 UFC/L (Lp5) 1 semaine Kura et al.,
croisire poreuses dun utilis le spa 2006
spa dun bateau
de croisire
2005 Rapid City, 18 1 (5,6 %) Lp1 Petite fontaine Association entre 3 000 000 UFC/L ~22 semaines OLoughlin et al.,
Dakota du sud, dcorative le fait de manger (Legionella) 2007
tats-Unis lintrieur dun au restaurant
restaurant et la maladie
2005 Sarpsborg, 56 10 (18 %) Lp1 Absorbeur > 10 km (relief plat) Non prcise ~2 semaines Nygrd et al.,
Norvge neutralisateur 2008
industriel
(air-scrubbers)
Abrviations : Lp1 = Legionella pneumophila de srogroupe 1
TRE = tour de refroidissement leau
ND = non disponible
UFC = units formant des colonies

104 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Liste dclosions rcentes attribues des expositions communautaires autres que des TRE (suite)
Nombre Nombre Distance
Ann Source Concentration estime Dure de
Ville, pays de cas de dcs Agent maximale de Rfrences
e probable de Legionella (source) lclosion
confirms (ltalit) dispersion
2006 Vilafranca, 12 Aucun Lp1 Humidificateurs Tous les cas ont 6 400 UFC/L (Lp1) ~10 semaines Barrabeig et al.,
Catalogne, pour des visit le 2010
Espagne prsentoirs supermarch
aliments
Spa en
Tous les cas
dmonstration Pas dvidence Alsibai et al.,
2006 Lorquin, France 12 Aucun Lp1 enquts ont ~1 semaine
dans une microbiologique 2006
visit lexposition
exposition
2
Tous les cas ont
(3 cas de Spa dans un Foster et al.,
2006 Royaume-Uni Aucun Lp1 frquent le Non prcise 2 semaines
fivre de centre sportif 2006
centre
Pontiac)
Tous les cas ont
Spa dun bateau utilis ou taient Beyrer et al.,
2007 Bateau de croisire 8 1 (12,5 %) Lp1 Non prcise ~2 semaines
de croisire proximit du 2007
spa
Rsidants de
2008- Copenhague, Eau chaude 55 000 > 600 000 Krjgaard et al.,
2 Aucun Lp1 nouveaux ~8 semaines
2009 Danemark rsidentielle UFC/L (Lp1) 2011
appartements
2008- L. longbeachae Exposition du Exposition du 4 000 80 000 UFC/g Pravinkumar et al.,
cosse 3 1 2008-2009
2009 1 compost compost de compost (Ll1) 2010
4 Cas de la mme
(dont 3 de famille (ont utilis 1 couvillon positif pour Euser et al.,
2009 Pays-Bas 1 Lp1 Spa priv 1 semaine
fivre de le spa ou y sont Lp1 2010
Pontiac) demeurs prs)
Tous les cas ont Campese et al.,
2010 Ardennes, France 3 1 Lp1 Spa dun centre 150 000 UFC/L (Lp1) ~3 semaines
visit le centre 2010
Fontaine
Wisconsin, Tous les cas ont 53 000 1 200 000 UFC Haupt et al.,
2010 8 Aucun Lp1 dcorative dans 4 semaines
tats-Unis visit lhpital par prlvement (Lp1) 2012
un hpital
Abrviations : Lp1 = Legionella pneumophila de srogroupe 1
TRE = tour de refroidissement leau
ND = non disponible
UFC = units formant des colonies

2015 105
Guide dintervention - La lgionellose

Liste dclosions rcentes attribues des expositions communautaires autres que des TRE (suite)
Nombre Nombre Distance
Source Concentration estime Dure de
Anne Ville, pays de cas de dcs Agent maximale de Rfrences
probable de Legionella (source) lclosion
confirms (ltalit) dispersion
Rservoir et
Non prcise
pulvrisateurs Coscoll et al.,
2010 Alcoi, Espagne 11 1 (9 %) Lp1 (2 agrgats Non prcise ~9 semaines
dune machine 2010
spatiaux)
asphalter
Spa en
Stoke-on-Trent, dmonstration Tous les cas ont Coetzee et al.,
2012 21 2 (9,5 %) Lp1 Non prcise 5 semaines
Royaume-Uni ( lintrieur visit le btiment 2012
dun btiment)
Eau potable
Tous les cas sont
8 dun complexe
Baltimore, rsidants Silk et al.,
2013 rsidents 1 (12,5 %) Lp1 rsidentiel pour Non prcise ~4 mois
Maryland et 2 visiteurs 2013
2 visiteurs personnes
(exposition leau)
ges
Abrviations : Lp1 = Legionella pneumophila de srogroupe 1
TRE = tour de refroidissement leau
ND = non disponible
UFC = units formant des colonies

106 2015
ANNEXE 3
Illustration des composantes dun chauffe-eau llectricit
et dun chauffe-eau lhuile
Guide dintervention - La lgionellose

Chauffe-eau llectricit Chauffe-eau au gaz

Dans les chauffe-eau llectricit, les deux Dans les chauffe-eau lhuile ou au gaz, le
lments chauffants sont situs plusieurs brleur est habituellement situ sous le
centimtres du haut et du bas du rservoir. rservoir deau. Le sdiment qui saccumule
Pour cette raison, le sdiment qui sy la base du rservoir est donc soumis des
accumule au fond demeure constamment tempratures ne favorisant pas la croissance
une temprature adquate (30 40 oC) qui de Legionella. Toutefois, tous les types de
favorise la formation dun biofilm et la chauffe-eau lhuile ou au gaz nont pas
prolifration de micro-organismes, comme les ncessairement leur source de chaleur sous le
amibes et Legionella. rservoir.

Illustrations tires de : ComSpec, 2015

108 2015
ANNEXE 4
Formulaire denqute lgionellose
Guide dintervention - La lgionellose

110 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2015 111
Guide dintervention - La lgionellose

112 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2015 113
Guide dintervention - La lgionellose

114 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2015 115
Guide dintervention - La lgionellose

116 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2015 117
Guide dintervention - La lgionellose

118 2015
Guide dintervention - La lgionellose

2015 119
Guide dintervention - La lgionellose

120 2015
Annexe 5
Renseignements sur la lgionellose et sa prvention
Guide dintervention - La lgionellose

Mise en contexte

Le feuillet dinformation prsent dans cette annexe contient lensemble des renseignements
gnraux concernant la bactrie Legionella et la lgionellose. Il a t conu afin daider les
intervenants de sant publique dans la rdaction doutils de communication sadressant la
population gnrale. Le feuillet peut tre utilis dans son intgralit, mais son contenu peut
aussi tre adapt afin de rpondre un besoin particulier (ex. : intervention auprs dun
propritaire de spa).

Les intervenants de sant publique sont aussi invits diriger la population gnrale vers la
page consacre la lgionellose du Portail sant mieux-tre: http://sante.gouv.qc.ca/.

122 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Feuillet dinformation pour le public


RENSEIGNEMENTS SUR LA LGIONELLOSE (maladie du lgionnaire)
Quest-ce que la lgionellose?

La lgionellose est une maladie infectieuse peu frquente au Qubec. Elle est cause par une
bactrie appele Legionella. Elle consiste en une infection des poumons (pneumonie) dont les
symptmes sont de la fivre, des frissons, de la toux et des difficults respiratoires. Elle peut
aussi causer un mal de tte, des douleurs musculaires ou des troubles digestifs (perte dapptit,
nauses, vomissements ou diarrhe). La maladie peut tre assez grave pour entraner une
hospitalisation. La lgionellose est traite par des antibiotiques.

O se trouve cette bactrie?

Legionella est une bactrie rpandue partout dans lenvironnement. On la trouve dans une
grande varit de sources deau naturelles (rivires, lacs, ruisseaux) et artificielles (ex. : TRE,
spa, chauffe-eau) et dans le sol humide. Elle vit et se multiplie surtout entre 32 et 45 C,
lextrieur comme lintrieur. Parce quelle rsiste au chlore aux concentrations habituellement
prsentes dans leau, la bactrie peut survivre dans les rservoirs et les conduites deau.

La prsence de lgionelles, en petite quantit, nest pas suffisante pour causer des infections.
Elles doivent se trouver dans un milieu favorable (ex. : eau chaude) et pouvoir sy multiplier
assez pour devenir un risque pour la sant de certaines personnes. Ce pourrait tre le cas, par
exemple, dans les TRE (systme de climatisation des difices), dans les spas et les
humidificateurs qui sont mal entretenus. Un chauffe-eau llectricit rgl une trop basse
temprature, surtout sil y a des dpts au fond, peut aussi devenir un milieu propice la
croissance des lgionelles, qui pourront alors se disperser dans les tuyaux deau chaude,
jusquaux robinets et aux pommes de douche.

Qui sont les personnes risque de contracter la maladie?

Certaines personnes sont plus risque de dvelopper linfection (voir lencadr). Ce nest donc
quune minorit de personnes qui, au contact de la bactrie, vont contracter la maladie.

Ces personnes doivent aussi tre exposes des bactries appartenant une varit de
Legionella capable de causer la maladie (il y a des varits de Legionella qui sont inoffensives).

Personnes risque de contracter une lgionellose


Les personnes ges de 50 ans ou plus.
Les personnes de sexe masculin.
Les fumeurs.
Les grands consommateurs dalcool (10 consommations ou plus par
semaine pour les femmes et 15 consommations ou plus par semaine
pour les hommes).
Les personnes ayant une maladie chronique (ex. : diabte, maladie
pulmonaire, cardiaque ou rnale).
Les personnes ayant un systme immunitaire affaibli
(ex. : cancer, transplantation, infection par le VIH).

2015 123
Guide dintervention - La lgionellose

Comment peut-on contracter la lgionellose?

La maladie ne se transmet pas dune personne malade une autre et ne se contracte pas en
buvant de leau contamine. Linfection risque plutt de survenir quand de fines gouttelettes
deau contamines par les lgionelles sont mises en suspension dans lair (arosol) et quelles
sont inhales (par respiration). La source de cet arosol est dans lenvironnement (ex. : spa,
douche). La maladie survient en gnral de 2 10 jours aprs quune personne ait t expose
et infecte par la bactrie.

COMMENT PRVENIR LA LGIONELLOSE?


1) Recommandations concernant la temprature du chauffe-eau

Les chauffe-eau peuvent tre un endroit favorable la croissance de Legionella. Il est donc
important dy maintenir une temprature suffisamment leve pour empcher la
multiplication des bactries, soit 60 C. En revanche, cette temprature, le risque de
brlure est important, particulirement pour les enfants, les personnes ges ou les
personnes avec une dficience physique ou mentale. Dans certaines circonstances, il est
recommand dinstaller un dispositif antibrlures efficace (ex. : valve de mlange approprie
ou rgulateur de temprature), par un professionnel qualifi, directement aux robinets
individuels (baignoire, douche) pour abaisser la temprature de leau chaude.

Si le fonctionnement du chauffe-eau a t interrompu pour une longue priode de temps


(plusieurs jours), il est recommand de purger le rseau en faisant couler leau chaude
pendant quelques minutes.

2) Recommandations concernant lentretien des pommes de douche et les arateurs de


robinet

La prsence de tartre peut favoriser la croissance des bactries, qui peuvent ensuite tre
mises en suspension dans lair au moment du fonctionnement de la douche ou des robinets.
Cest pourquoi les pommes de douche et les arateurs de robinet doivent tre rgulirement
(ex. : tous les 6 mois) dvisss, nettoys (trempage quelques minutes dans du vinaigre,
avec un brossage pour liminer les dpts calcaires), rincs, dsinfects (par trempage
dans une solution de 1 part deau de Javel 5 % pour 9 parts deau), puis rincs de nouveau.

3) Recommandations concernant les humidificateurs domestiques

Il est important de suivre les indications du fabricant concernant la frquence de changement


deau et de nettoyage de lappareil, et concernant sa dsinfection.

4) Recommandations concernant dautres appareils domestiques :


Les fournaises.
Les thermopompes.
Les climatiseurs centraux, muraux et de fentre.
Les humidificateurs dun systme de chauffage central.
Les dshumidificateurs.

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Guide dintervention - La lgionellose

Tous ces appareils nont pas t lis directement des cas de lgionellose. Nanmoins, ces
appareils devraient tre entretenus, inspects et nettoys rgulirement, idalement par un
professionnel, selon les recommandations du fabricant.

5) Recommandations pour assurer la qualit de leau dun spa

Un spa doit tre rigoureusement entretenu selon les spcifications du fabricant ou du


vendeur. Le MDDELCC a mis la disposition des propritaires de spas publics des guides
sur lentretien et le contrle de la qualit de leau des spas publics. Voici les principales
recommandations qui y sont prsentes pour le maintien de la qualit de leau dun spa
public ou domestique :
Maintenir les concentrations de chlore rsiduel libre entre 2,0 et 3,0 mg/L ou celles de
brome total entre 3,0 et 5,0 mg/L.
Maintenir le niveau de pH entre 7,2 et 7,8 (idalement entre 7,2 et 7,5).
La temprature de leau ne doit jamais dpasser 40 C.
Appliquer un traitement choc prventif (dau moins 10 mg/L de chlore pour une dure
de 1 4 heures), un moment o le spa nest pas frquent, sur une base quotidienne
ou hebdomadaire, selon la qualit de leau et la frquence de la vidange. Le pH de leau
doit imprativement tre maintenu entre 7,2 et 7,5 pendant cette opration.
Procder si possible une vidange totale priodique du bassin et son nettoyage au
moins une fois par semaine. Aprs la vidange, procder au nettoyage, la dsinfection
et au rinage du fond et des parois du bassin et des goulottes ainsi que de la tuyauterie
et des prfiltres. Profiter de la vidange totale pour inspecter lensemble des composantes
de linstallation. Procder au lavage des filtres selon les recommandations du fabricant.
Sassurer que les usagers prennent une douche avant dutiliser le spa, pour enlever tout
ce qui peut se trouver sur la peau (sueur, cosmtiques, etc.); respecter le nombre
maximal dusagers permis; ne pas manger ou boire dans le spa.

6) Recommandations pour les personnes immunosupprimes vivant la maison


(ex. : traitement la suite dun cancer ou dune greffe)
Ces personnes devraient viter les spas, car le contrle de la croissance de Legionella
est trs difficile assurer dans ces bassins.
Si elles ont besoin dun appareil (individuel) de traitement respiratoire :
o utiliser exclusivement de leau strile;
o utiliser de leau strile pour nimporte quelle activit lie une thrapie respiratoire,
comme le rinage des tubulures ou des rservoirs;
o nettoyer et dsinfecter chaque jour lquipement respiratoire;
o remplir le rservoir immdiatement avant usage.

2015 125
ANNEXE 6
Procdures de dcontamination et de prvention
suggres par diffrentes organisations internationales
pour les systmes deau dans les tablissements de soins
Guide dintervention - La lgionellose

Organisme Procdure de dcontamination Procdure de prvention


Centers for Disease Augmenter la temprature entre 71 C et 77 C Sassurer du respect des tempratures de leau
Control and Prevention et lessiver les robinets ces tempratures pendant du systme de distribution (chaude et froide).
(CDC, 2004) au moins 5 minutes. Faire en dehors des heures Nettoyer les chauffe-eau et les rservoirs pour enlever
dactivits et mettre des avertissements prs des les sdiments accumuls.
robinets. Procder des chantillonnages de leau
Si un choc thermique est impossible, augmenter toutes les 2 semaines pour une priode de 3 mois OU
la concentration de chlore 20-50 ppm dans le maintenir un haut degr de suspicion clinique,
rservoir deau chaude (pH entre 7 et 8), durant selon la clientle hospitalire touche.
la nuit prfrablement.
United Kingdom Health Dsinfection chimique : augmenter la concentration Suivi environnemental tous les 3 mois
and Safety Executive de chlore libre rsiduel dans le rservoir deau dans les tablissements o les normes de temprature
(U.K. HSE, 2013) chaude 20-50 ppm; ouvrir les robinets et les ne sont pas respectes.
douches jusqu ce quil y ait une odeur de chlore; Utiliser des matriaux rsistant la corrosion
les fermer et laisser ainsi durant une certaine priode (cuivre, plastiques spcifiques).
(au moins une heure 50 ppm et 2 heures Sassurer que leau circule 50 C, autres
20 ppm). Rincer le rseau compltement. recommandations de maintien de la temprature
Dsinfection thermique : augmenter la temprature (avec suivi rgulier du paramtre).
du chauffe-eau suffisamment pour faire couler une Rinage rgulier des points de service.
eau dau moins 60 C pendant 5 minutes chacun
des robinets. Garder une temprature dau
moins 60 C dans toute la tuyauterie
et dans les bras morts pendant au moins 1 heure.
Conseil suprieur Recommande de sassurer de la bonne conception Entretien rgulier des installations afin de lutter
dhygine publique du rseau et de la matrise de la temprature afin contre le tartre et la corrosion.
de France davoir recours aux moyens curatifs le moins Limiter les bras morts, remplacer les canalisations
(CSHPF, 2001) possible. en mauvais tat, simplifier le rseau.
Traitements chocs Mettre en place un systme de suivi de la temprature,
[thermique ou chimique (chlorination)]. vrification priodique des pompes de recirculation,
Lusage de dsinfectants en continu dans leau supprimer les points deau peu utiliss, isoler les
chaude serait viter. rseaux deau chaude et froide.
Recommande des traitements curatifs Suivi de la temprature sur lensemble du rseau
(aprs nettoyage) (rsum p. 56). (sortie de lchangeur, sortie du rservoir, points de
Explication des traitements permis et leur service et retour de boule une fois par mois). Il est
compatibilit avec le type et la construction conseill de garder en permanence une eau une
du rseau. temprature suprieure 50 C en tout point.
Rservoir au-del de 60 C.
Suivi environnemental et usage de seuils daction.
Ministre de lEmploi Fiche technique dtaillant les caractristiques
et de la Solidarit de diffrentes mthodes de dsinfection choc
de France et de traitement continu, ainsi que leur compatibilit
(MES, 2002) dans diffrents types de rseaux deau
(conception, matriaux, taille).
Office fdral Ne fait pas de recommandation particulire Suivi environnemental annuel pour les tablissements
de la Sant publique sur les mthodes utiliser, mais prsente les rguliers et aux 2 mois pour les tablissements haut
de Suisse avantages et les dsavantages principaux des risque (soins intensifs, services de transplantation et
(Graf et al., 2009) traitements chocs et des traitements continus autres services spcialiss). Pas de suivi dans les
les plus courants. Ressource intressante centres de soins de longue dure.
consulter. Maintenir leau chaude 55 C en circulation
et 60 C, leau froide en bas de 20 C au rservoir.
viter les bras morts et sassurer du bon dbit de leau.
Rduire le nombre de points de service peu utiliss.
Nettoyage priodique mcanique.
State of Queensland Recensement complet des mthodes de dsinfection Suivi environnemental rgulier et usage de seuils
(Queensland Health), choc ou de traitement continu sous forme de tableau dintervention. Prsente une mthode
Australie en annexe. Rfrence intressante consulter. dchantillonnage.
SQ, 2013)

2015 127
Guide dintervention - La lgionellose

Organisme Procdure de dcontamination Procdure de prvention


New South Wales Recommande la dsinfection de routine par Garder les systmes propres (minimiser la corrosion
Department of Health, chlorination (et prsente la dsinfection par choc et les dpts).
Australia thermique comme tant une solution possible). Minimiser les bras morts.
(NSWDH, 2004) Sassurer du bon fonctionnement hydraulique et du
maintien de tempratures adquates.
Les matriaux favorisant la prolifration de lgionelles
sont viter (ex. : caoutchouc naturel).
Suivi environnemental.
Health Protection Dsinfection par choc thermique de routine viter la prsence de biofilm, de sdiments, etc.
Programs, Australia (biannuelle) pour les systmes haut risque. viter la stagnation et les bras morts.
(HPP, 2013) Dcontamination par choc thermique ou chimique Suivi de la temprature aux points de service et
(chlorination). rservoirs ( 60 C).
Lozonation et la dsinfection UV peuvent tre Rinage des points de service peu utiliss 1 fois
des ajouts intressants un systme de dsinfection par semaine.
en continu. Suivi environnemental annuel.
Inspection et nettoyage mensuel des systmes
haut risque.
Rinage hebdomadaire des points de service peu
utiliss.
Suivi environnemental annuel des systmes haut
risque (lorsque la temprature nest pas maintenue
un niveau adquat pour contrler la prolifration
de Legionella).
Le suivi environnemental nest pas recommand (sauf
pour des fins de validation dune mesure de contrle
et dinspection annuelle).
Alberta Health and Aucune recommandation particulire. Nettoyer les robinets et les pommes de douche
Wellness, Canada rgulirement.
(AHW, 2011) Les points de service non utiliss de faon frquente
doivent tre nettoys et purgs.
Maintenir leau un minimum de 51 C dans le rseau
et 50 C et 20 C tous les points de
distribution.
La surveillance active de la lgionellose doit tre
considre comme tant un outil important pour
rduire le risque de la maladie.
La surveillance environnementale nest pas
recommande.
Allegheny County Recommande la dsinfection thermique choc ou Suivi environnemental annuel bas sur le pourcentage
Health Department, lionisation par cuivre-argent (traitement continu). de sites positifs ( 30 %).
Penn., USA Usage potentiel de dsinfection par moyen Suivi clinique rehauss si la bactrie est prsente
(ACHD, 1997) de lampes UV auprs de patients risque. dans le rseau.
Bonnes pratiques de conception (maintien dune
temprature 50 C et 20 C en circulation et
60 C dans le rservoir, viter la stagnation et les
bras morts, nettoyage de routine des rservoirs).
State of New York Deux fois par an au minimum, dsinfecter le systme Maintenir un haut degr de suspicion clinique
Department of Health, de distribution deau chaude par choc thermique (ducation et valuation semi-annuelle des
USA (71 76 C) durant au moins 5 minutes, ou procdures de diagnostic et du protocole clinique
(Novello et al., 2005) dsinfection chimique au chlore de faon interne).
atteindre > 2 ppm de chlore rsiduel libre Surveillance environnementale dans les units (4 fois
en tout point. par an) avec patients risque.
Mesures de traitement en continu si juges Maintenir leau 51 C en circulation et 60 C dans
ncessaires (choix propre linstitution). le rservoir et limiter les bras morts.

128 2015
Guide dintervention - La lgionellose

Organisme Procdure de dcontamination Procdure de prvention


Texas Department of Fait rfrence aux documents de lASHRAE pour Les cultures environnementales ne sont pas
State Health Services, choisir une mthode de contrle optimale propre recommandes ( moins quelles soient utilises
USA au centre hospitalier. pour vrifier lefficacit dune mesure de dsinfection
(TDSHS, 2013) ou si le risque est lev).
Maintenir une haute suspicion clinique
(ou faire de la surveillance active).
Le chauffage instantan devrait tre utilis
(au lieu de rservoirs). Il faut sassurer de la bonne
circulation de leau et du fonctionnement de la pompe
de recirculation, et viter la stagnation.
Leau doit tre 60 C dans le rservoir et 50 C
en circulation.
County of Los Angeles Aucune recommandation particulire. Suivre les directives des CDC.
Department of Health Maintenir leau froide 20 C.
Services Public Maintenir leau chaude 51 C en circulation
Health, USA et 60 C dans le rservoir et limiter les bras morts.
(CLADHS, 2003) Mettre en place un plan en cas darrt
dapprovisionnement.
Nettoyage priodique.
Southern Nevada Nettoyage et dsinfection aprs tout arrt Tous les points de service nayant pas t utiliss
Health District, USA dapprovisionnement prolong. au-del dune semaine devraient tre dsinfects
(SNHD, 2006) Dsinfections de routine (1 fois par mois) par choc et rincs.
thermique ou traitement chimique de choc. Suivi environnemental tous les 3 mois avec usage de
Possibilit dutiliser un traitement chimique en seuils.
continu en combinaison avec un traitement
de dsinfection UV ou non.

2015 129
ANNEXE 7
Normes, limites ou recommandations concernant les niveaux de Legionella
dans leau des spas par certains organismes
ou lgislations ailleurs dans le monde
Guide dintervention - La lgionellose

Les normes, limites ou recommandations dans le tableau ci-dessous sont prsentes titre
dinformation seulement. Au Qubec, il ny a aucune norme dterminant la concentration
acceptable ou maximale de Legionella dans leau dun spa.

Organisme Normes ou limites Commentaires


de rfrence

U.K. HSE & HPA, 2006 < 100 UFC/L Le contrle de Legionella est bon.

100 1 000 UFC/L Rchantillonner.


Vider leau, nettoyer et dsinfecter le spa.
Revoir lentretien rgulier pour lamliorer.
Remplir et tester la journe suivante et 2 4 semaines plus tard.

> 1 000 UFC/L Fermer immdiatement le spa et exclure le public de la zone du


spa.
Appliquer un traitement choc (50 mg/L chlore libre) qui circule
durant 1 heure.
Vider leau, nettoyer et dsinfecter le spa.
Revoir lentretien rgulier pour modifier les actions de contrle.
Remplir et tester la journe suivante et 2 4 semaines plus tard.
Il est possible daviser la sant publique.
Garder le spa ferm jusqu la non-dtection pour Legionella ou
analyse de risque satisfaisante.

France, 2010 < 1 000 UFC/L Pour les spas usage collectif et accueillant le public.
(L. pneumophila)

1 000 UFC/L Dans les tablissements accueillant le public, prendre


(L. pneumophila) immdiatement les mesures ncessaires au rtablissement de la
qualit de leau.

WHO, 2007 Aucune limite propose WHO recommande de faire des mesures de plusieurs
micro-organismes (bactries htrotrophes, coliformes, E. coli et
P. aeruginosa rgulirement, et Legionella tous les 3 mois).

CDC, 2011 Aucune limite propose Pas de recommandation concernant la mesure de Legionella,
sauf en cas dclosion, car une gestion et un entretien adquats
des spas permettent de prvenir la croissance de cette bactrie.

EWGLI, 2011 Limites du U.K. HSE chantillonnage de Legionella recommand tous les 3 mois.
et HPA, 2006 Mmes recommandations que le U.K. HSE et HPA, 2006 en
fonction des concentrations mesures.

2015 131
ANNEXE 8
Normes, limites ou recommandations concernant les niveaux de Legionella
dans leau chaude par certains organismes ou lgislations ailleurs dans le monde
Guide dintervention - La lgionellose

Les normes, limites ou recommandations dans le tableau ci-dessous sont prsentes titre
dinformation seulement. Au Qubec, il ny a aucune norme dterminant la concentration
acceptable ou maximale de Legionella dans leau chaude.

Organisme Normes ou limites Commentaires


de rfrence

Eau chaude des tablissements autres que les tablissements de soins de sant

France, 2010 < 1 000 UFC/L tous les points dusage risque des tablissements
(L. pneumophila) accueillant le public (douches, douchettes, bains remous et
jets).

1 000 UFC/L Dans les tablissements accueillant le public, prendre


(L. pneumophila) immdiatement les mesures ncessaires au rtablissement de
la qualit de leau.

U.K. HSE, 2013 100 1 000 UFC/L (a) 1 ou 2 chantillons positifs : revue des mesures de contrle
(Legionella) en place et valuation du risque pour dterminer si dautres
mesures correctives sont ncessaires;
(b) la majorit des chantillons est positive : le systme est
colonis faible niveau; revue immdiate des mesures de
contrle en place et valuation du risque pour dterminer si
dautres mesures correctives sont ncessaires; la
dsinfection du systme devrait tre envisage.

> 1 000 UFC/L Revue immdiate des mesures de contrle en place et


(Legionella) valuation du risque pour dterminer si dautres mesures
correctives sont ncessaires, dont une possible dsinfection du
systme.

Eau chaude des tablissements de soins de sant

France, 2010 Absence Pour les patients haut risque aux points dusage risque
< 250 UFC/L (douches, douchettes, bains remous et jets).
(L. pneumophila)

< 1 000 UFC/L tous les points dusage risque.


(L. pneumophila)

1 000 UFC/L Prendre immdiatement les mesures ncessaires au


(L. pneumophila) rtablissement de la qualit de leau.

2015 133
ANNEXE 9
Tempratures de leau chaude recommandes par certains organismes
ou lgislations ailleurs dans le monde
Guide dintervention - La lgionellose

Tempratures de leau chaude recommandes par certains organismes ou lgislations ailleurs


dans le monde.

Temprature (C)

Organisme Rservoir Eau Robinet Robinet Particularit


circulant deau chaude deau froide

Eau chaude des tablissements autres que les tablissements de soins de sant

WHO, 2011 > 60 > 50 Attention aux brlures


chez les jeunes enfants,
les personnes ges et
les groupes vulnrables.

U.K. HSE, 60 50 < 20 en Utilisation de


2013 en moins dune minute moins thermorgulateurs placs
de 2 minutes le plus prs des points
dcoulement dutilisation pour les
personnes vulnrables.

Eau chaude des tablissements de soins de sant

CDC, 2004 > 50 < 20 Patients haut risque

MSSS, 2011 70 ( 10) 60 ( 5) 43 60 (usage gnral) Rgles de conception


43 (public et patients) des systmes

2015 135