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Gestion des risques associs la prsence de la

bactrie Legionella spp. dans les rseaux deau des


centres hospitaliers au Qubec
Gestion des risques associs la prsence de la
bactrie Legionella spp. dans les rseaux deau des
centres hospitaliers au Qubec

AVIS SCIENTIFIQUE
Direction des risques biologiques et de la sant au travail
Direction de la sant environnementale et de la toxicologie
Laboratoire de sant publique du Qubec

Avril 2016
AUTEURS
Mirna Panic, M. Sc., conseillre scientifique
Direction des risques biologiques et de la sant au travail
Pierre Chevalier, Ph. D., microbiologiste, conseiller scientifique
Direction de la sant environnementale et de la toxicologie
Simon Lvesque, Ph. D., microbiologiste, spcialiste en sciences biologiques et physiques sanitaires
Laboratoire de sant publique du Qubec
Anne Kimpton, M. Sc., conseillre scientifique
Direction des risques biologiques et de la sant au travail
Institut national de sant publique du Qubec

AVEC LA COLLABORATION DE
Michle Prvost, Ing., Ph. D.
Titulaire de la Chaire industrielle CRSNG en traitement des eaux potables
cole Polytechnique de Montral
Cindy Lalancette, Ph. D., microbiologiste, spcialiste en sciences biologiques et physiques sanitaires
Richard Marchand, M.D.
Laboratoire de sant publique du Qubec
Jasmin Villeneuve, M.D.
Chard Morgan, M. Sc., conseillre scientifique
Direction des risques biologiques et de la sant au travail
Institut national de sant publique du Qubec

RVISION SCIENTIFIQUE
Les auteurs remercient les organisations et personnes suivantes qui ont ralis une rvision scientifique du
prsent document :
Le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ)
Benot Lvesque, Denis Gauvin, Rjean Dion et Patrick Lavallois, du Groupe scientifique sur leau
Institut national de sant publique du Qubec
Nicholas Brousseau et Jean-Franois Duchesne
Direction de sant publique de la Capitale-Nationale
Monique Beausoleil et Pierre Pilon
Direction de la sant publique de Montral.

MISE EN PAGE
Lyne Thort, agente administrative
Direction des risques biologiques et de la sant au travail
Institut national de sant publique du Qubec

REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient Dr Patrick Dolc, Dr Simon Dufresne, Dre Cline Laferrire, Dr Richard Marchand,
Dr Ren Pelletier et Dre Claude Tremblay qui ont accept de participer la ronde de consultations.

Ce document est disponible intgralement en format lectronique (PDF) sur le site Web de lInstitut national de sant
publique du Qubec au : http://www.inspq.qc.ca.
Les reproductions des fins dtude prive ou de recherche sont autorises en vertu de larticle 29 de la Loi sur le droit
dauteur. Toute autre utilisation doit faire lobjet dune autorisation du gouvernement du Qubec qui dtient les droits
exclusifs de proprit intellectuelle sur ce document. Cette autorisation peut tre obtenue en formulant une demande au
guichet central du Service de la gestion des droits dauteur des Publications du Qubec laide dun formulaire en ligne
accessible ladresse suivante : http://www.droitauteur.gouv.qc.ca/autorisation.php, ou en crivant un courriel :
droit.auteur@cspq.gouv.qc.ca.
Les donnes contenues dans le document peuvent tre cites, condition den mentionner la source.
Dpt lgal 3e trimestre 2016
Bibliothque et Archives nationales du Qubec
ISBN : 978-2-550-76400-7 (PDF)
Gouvernement du Qubec (2016)
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Table des matires


Liste des tableaux ................................................................................................................................. III
Glossaire ................................................................................................................................................. V
Liste des sigles et acronymes ............................................................................................................ VII
Faits saillants.......................................................................................................................................... 1
Sommaire................................................................................................................................................ 3
1 Introduction .................................................................................................................................... 9
2 Mthodologie ................................................................................................................................ 13
3 pidmiologie en milieux de soins ............................................................................................. 15
3.1 Prsentation clinique ........................................................................................................... 15
3.2 tiologie ............................................................................................................................... 15
3.3 Facteurs de risque ............................................................................................................... 16
3.4 Traitement et pronostic ........................................................................................................ 17
3.5 pidmiologie ...................................................................................................................... 18
3.6 Espces et srogroupes associs aux cas en milieux de soins ......................................... 19
3.7 Tests diagnostiques cliniques ............................................................................................. 20
4 Prsence de la bactrie en milieu hospitalier ........................................................................... 23
4.1 Limpact de la colonisation du rseau deau potable sur lpidmiologie
de la maladie ........................................................................................................................ 26
4.2 Les principaux facteurs de risque environnementaux ......................................................... 26
4.3 La localisation de la colonisation ......................................................................................... 27
4.4 Les points dusage et larosolisation potentielle ............................................................... 28
5 Analyse de risque : surveillance clinique et monitorage environnemental ............................ 29
5.1 Surveillance clinique ............................................................................................................ 29
5.2 Monitorage environnemental ............................................................................................... 30
6 Prvention et mesures de contrle ............................................................................................ 35
6.1 Mesures de contrle ............................................................................................................ 35
6.2 Modalits de prvention aux points dusage ...................................................................... 37
6.3 Mthodes de contrle en continu de la croissance bactrienne et de dsinfection .......... 38
7 Rglementation qubcoise pour prvenir les brlures .......................................................... 43
8 Pratiques courantes au Qubec (sondage des centres hospitaliers) .................................... 45
8.1 Faits saillants des rsultats .................................................................................................. 45
8.2 Constats ............................................................................................................................... 46
9 Constats ........................................................................................................................................ 47
10 Conclusion .................................................................................................................................... 49
Rfrences ........................................................................................................................................... 53
Annexe 1 Demande davis scientifique de la Direction de la sant publique de la
Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec ............................................................................... 73

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Annexe 2 Sondage sur les pratiques hospitalires au Qubec concernant la


lgionellose nosocomiale potentiellement attribuable l'eau sanitaire ................... 79
Annexe 3 closions en milieu de soins (liste non-exhaustive) dont la source
probable ou confirme est le systme deau potable ................................................. 87
Annexe 4 Recommandations internationales en matire de prvention de la
colonisation des systmes deau potable..................................................................... 91
Annexe 5 Mthodologie et rsultats du sondage portant sur la surveillance, la
prvention et le contrle de la lgionellose dorigine nosocomiale ........................ 101
Annexe 6 Caractristiques des technologies de contrle disponibles .................................... 109
Annexe 7 Conception des rseaux deau potable et compatibilit des matriaux
de construction et des produits de dcontamination ............................................... 113
Annexe 8 Algorithme du risque de colonisation par Legionella spp. dans un
systme deau chaude existant ................................................................................... 119

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Liste des tableaux


Tableau 1 Recherche documentaire .................................................................................................. 13
Tableau 2 Mortalit attribuable la lgionellose en Europe en 2012 ................................................ 17
Tableau 3 Nombre de cas de lgionellose par catgorie dinfection en Europe (2007-2010) .......... 19
Tableau 4 Pourcentage dhpitaux dont le rseau deau potable est colonis par
Legionella spp. .................................................................................................................. 24
Tableau 5 Classification de risque de colonisation par Legionella spp. base sur
le monitorage de la temprature (Bedard, Fey et al., 2015) ............................................. 36
Tableau 6 Tempratures applicables par rglement dans les difices inclus dans la liste des
btiments associs aux soins de sant au Qubec ......................................................... 43

Tableau A Portrait des hpitaux ayant rpondu ............................................................................... 104


Tableau B Surveillance clinique ....................................................................................................... 105
Tableau C Monitorage environnemental ntant pas bas sur la dtection ou
la quantification de Legionella spp. ................................................................................ 107

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Glossaire
Cas dorigine nosocomiale : Cas de lgionellose ayant sjourn dans un tablissement de sant
pendant toute la priode d'incubation (lien certain) ou pour au moins 24 heures durant cette priode
(lien possible). Toutefois, un cas dont les symptmes apparaissent dans les deux premiers jours
aprs son admission en milieu hospitalier nest fort probablement pas dorigine nosocomiale. tant
donn lincubation plus courte de la fivre de Pontiac, un cas pourrait tre considr nosocomial sil
est survenu plus de 5 heures aprs ladmission.

closion : Au moins deux cas de la mme maladie (avec le mme diagnostic ou le mme syndrome)
prsentant un lien pidmiologique entre eux, c.--d. une ou des expositions communes, ou des
caractristiques de temps, de lieu ou de personnes en commun.

Enqute pidmiologique humaine : Enqute mene auprs dun cas humain en vue de prciser
les symptmes et signes cliniques, le diagnostic, lagent tiologique, la date de survenue de la
maladie, ainsi que les expositions possibles prcdant la maladie.

tude rtrospective : Type dtude pidmiologique de nature tiologique ou descriptive faisant


usage de donnes portant sur des cas dorigine nosocomiale passs afin dexplorer des hypothses
dassociation entre des facteurs causaux et la prsence dune maladie, ou estimer le fardeau de la
maladie. Une tude est dite rtrospective lorsque la mesure de lexposition survient aprs la
survenue de lvnement. Un exemple serait la recherche de cas ayant survenu avant que lclosion
soit dtecte afin destimer le nombre de cas rel ou la dure relle de lclosion.

Facteur de risque : Tout attribut, caractristique ou exposition dun sujet qui augmente la probabilit
de dvelopper une maladie ou de contracter une infection.

Investigation dune closion ou investigation pidmiologique : Enqutes pidmiologiques,


auprs de plusieurs cas, entreprises laide dapproches standardises en vue de confirmer
lexistence dune closion et dtablir un lien entre les cas, ou un lien entre ces cas et une source ou
un vhicule. Dans le contexte de la lgionellose, lobjectif dune investigation dclosion est de
trouver la source de lclosion et de la contrler.

Patients risque : Rfre aux patients avec un systme immunitaire compromis (units de
transplantation, doncologie et de soins intensifs, par exemple), greffs, et patients atteints de
cancer.

Surveillance : Processus continu de collecte, d'analyse, d'interprtation des donnes et de


communication priodique des rsultats aux personnes concernes. La surveillance permet dvaluer
des tendances ou de dceler des situations pour lesquelles des actions de prvention et contrle
doivent tre mises en place.

Surveillance passive : Rfre aux processus de recherche, dtection et dclaration de cas


habituels. Une surveillance passive rehausse repose sur un indice de suspicion clinique lev de la
part de cliniciens lors du diagnostic des cas potentiels.

Surveillance active : Rfre la recherche systmatique de cas potentiels de lgionellose. La


surveillance active requiert que le personnel responsable de la prvention et du contrle des
infections contacte rgulirement les cliniciens du centre hospitalier afin de leur rappeler de
demander systmatiquement des tests diagnostiques pour tout patient ayant une prsentation
clinique compatible avec la lgionellose, et afin de recueillir de linformation sur tout cas suspect,
probable ou confirm.

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Liste des sigles et acronymes


ANSES Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du
travail

ASHRAE American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers

ASPC Agence de la sant publique du Canada

ASSS Agence de la sant et des services sociaux

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CHSLD Centre dhbergement et de soins de longue dure

CINQ Comit sur les infections nosocomiales du Qubec

CLSC Centre locaux de services communautaires

DSP Direction de la sant publique

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

INSPQ Institut national de sant publique du Qubec

LP sg1 Legionella pneumophila de srogroupe 1

MSSS Ministre de la Sant et des Services sociaux

OMS Organisation mondiale de la Sant

PCI Prvention et contrle des infections

PCR Polymerase chain reaction

TAU Test de lantigne urinaire

TAAN Test damplification des acides nucliques

TRE Tours de refroidissement leau

UFC Unit formant des colonies

VBNC Microorganisme viable mais non cultivable

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Faits saillants
En mai 2013, le directeur de sant publique de lAgence de la sant et des services sociaux (ASSS)
de la Mauricie-et-du Centre-du-Qubec a demand lInstitut national de sant publique du Qubec
(INSPQ) un avis sur la gestion de la prsence de la bactrie Legionella spp. dans les rseaux deau
potable des hpitaux. Il nexiste actuellement aucune ligne directrice ni rglementation au Qubec ou
au Canada quant la prsence et au suivi de cette bactrie dans les rseaux deau potable, ainsi
qu l'interprtation des rsultats lorsquelle est dtecte.

Dans ce contexte, le prsent avis vise fournir lensemble des centres hospitaliers du Qubec un
document servant orienter la surveillance, la prvention et le contrle de Legionella spp. afin de
prvenir les cas de lgionellose nosocomiale relis la contamination dans les rseaux deau des
centres hospitaliers.

Legionella spp. est une bactrie prsente dans diffrents types cosystmes naturels, mais
particulirement apte coloniser divers systmes artificiels et industriels, comme les tours de
refroidissement leau, les systmes de distribution deau potable, les fontaines dcoratives, les
nbuliseurs commerciaux et, plus spcifiquement en milieu hospitalier, les appareils de thrapie
respiratoire utilisant de leau ainsi que les tubes nasogastriques. Cette bactrie peut tre responsable
dune infection dallure grippale (la fivre de Pontiac) gnralement bnigne. Elle peut aussi causer
une infection pulmonaire grave, la maladie du lgionnaire ou lgionellose, pouvant mener au dcs.
La ltalit de cette dernire varie gnralement entre 10 15 %, mais peut atteindre 80 % chez des
personnes haut risque, comme celles ayant un systme immunitaire compromis.

Compte tenu de limportance sanitaire attribue la lgionellose depuis quelques dcennies, de la


survenue dclosions importantes en milieu hospitalier ainsi que dans la communaut et de sa
capacit de colonisation des rseaux deau, des mesures spcifiques doivent tre prises pour
contrer la propagation et la transmission de cette bactrie.

Les recommandations de ce document portent sur cinq axes principaux :


1. Les mesures administratives et structurelles :
Prparation dun plan dvaluation et de gestion du risque infectieux en lien avec leau
potable. cet effet, les services techniques devraient travailler en collaboration continue
avec le comit de la prvention et du contrle des infections (PCI). Un lien troit entre ces
deux quipes doit donc tre institu.
Mise en place dun canal de communication prfrentiel entre les membres des services
techniques et du comit PCI en priode de risque accru (par exemple, lors de priodes de
construction et de rnovation dans le btiment ou lors dun avis dbullition de leau potable
par la municipalit).
2. Les mesures dingnierie/matrise de lhydraulique du rseau de distribution de leau :
Maintien dune temprature adquate dans le rseau de distribution deau puisque ceci est
actuellement la mthode de choix pour assurer un contrle adquat de la Legionella spp.
3. Les mesures cliniques :
Maintien dune vigilance clinique rehausse dans les units ayant des patients risque.
4. La surveillance de la maladie :
Surveillance passive base sur une suspicion clinique leve.

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5. Mesures de gestion et investigation des closions de lgionellose nosocomiale :


Consultation du Guide dintervention La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015).

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Sommaire
Contexte
la suite dune requte formule en mai 2013 par le directeur de sant publique de lAgence de la
sant et des services sociaux (ASSS) de la Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec (annexe 1), lInstitut
national de sant publique du Qubec a produit un avis sur la gestion de la colonisation des rseaux
deau hospitaliers par la bactrie Legionella spp. Cette requte faisait notamment suite lpidmie
de lgionellose survenue dans la ville de Qubec en 2012, attribuable une tour de refroidissement
leau (TRE). Une plus grande sensibilisation ce problme, rsultante de lpidmie, a incit certains
centres hospitaliers demander des analyses pour la dtection ou le dnombrement de
Legionella spp. dans les rseaux deau potable.

Aucune ligne directrice ou rglementation nexiste au Qubec ou au Canada quant au suivi de la


bactrie dans les rseaux deau potable, l'interprtation des rsultats lorsquelle est dtecte ainsi
que la gestion du risque sanitaire. Dans ce contexte, lINSPQ a cr un groupe de travail, compos
des membres de deux directions, ayant des expertises spcifiques complmentaires, et du
Laboratoire de sant publique du Qubec. Le mandat de ce groupe de travail tait initialement de
rpondre aux questions spcifiques de la demande reue (annexe 1). Il a par la suite t largi de
manire fournir, lensemble des centres hospitaliers du Qubec, un document servant orienter
la surveillance, la prvention et le contrle de la lgionellose. Dans le prsent document, les auteurs
ont donc considr le problme pour lensemble du territoire de la province, incitant les auteurs
ajuster leur dmarche en consquence.

Porte de lavis
Le prsent document porte spcifiquement sur la surveillance, le monitorage environnemental et le
contrle de la lgionelle dans les rseaux deau des centres hospitaliers de soins aigus, bien que la
Loi sur les services de sant et les services sociaux au Qubec (chapitre S-4.2) dfinit les centres de
soins comme tant des centres hospitaliers, des centres locaux de services communautaires (CLSC),
des centres de protection de lenfance et de la jeunesse (CPEJ), des centres dhbergement et de
soins de longue dure (CHSLD) ou des centres de radaptation.

Toutefois, nonobstant le prcdent paragraphe, la mise en uvre des mesures visant rduire le
risque de lgionellose doit faire lobjet dune rflexion dans lensemble des centres viss par la
Loi sur les services de sant et les services sociaux au Qubec. Ainsi, les CHSLD et les rsidences
prives pour anes sont soumis certaines exigences par cette loi et sont aussi soumis la
rglementation de la Rgie du btiment du Qubec (RBQ) concernant la temprature minimale des
chauffe-eaux ainsi qu ses exigences concernant linstallation adquate de divers quipements, tels
que les mlangeurs thermostatiques mitigeurs.

Par ailleurs, il importe de noter que lapplication de mesures visant contrler le risque infectieux en
lien avec la colonisation microbienne du rseau deau sanitaire sera susceptible davoir un effet
similaire sur un ensemble de microorganismes pathognes, tels que Mycobacterium avium,
Pseudomonas aeruginosa et Legionella spp.

La lgionellose
La lgionellose a t documente pour la premire fois en 1976, suite une closion dans la ville de
Philadelphie parmi un groupe danciens combattants, qualifis de lgionnaires. Elle est une maladie
dclaration obligatoire au Qubec depuis 1987. De 2004 2006, lincidence de la lgionellose au
Qubec variait entre 0,3 0,5 par 100 000 personnes-annes. De 2007 2011, cette incidence a

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augment 0,7 0,9 par 100 000 personnes-annes, cela mme en incluant une correction pour
leffet du vieillissement de la population (Dcarie 2010, Direction de la protection de la sant publique
du Qubec 2013, INSPQ 2014).

Six closions ou cas groups de lgionelloses ont t documents au Qubec. Elles se sont
produites en 1996 avec 12 cas diagnostiqus (Paradis 1997), en 2007 avec 2 cas, en 2010 avec
6 cas, lors de lpidmie de Qubec attribuable une TRE en t 2012 avec 182 cas (Goupil-
Sormany, Huot et al., 2012), en novembre 2012 avec 2 cas ainsi quen 2014 avec 2 cas.

la suite de lclosion de Qubec de 2012, lincidence de la maladie a atteint 3,2 par


100 000 personnes-annes. Toutefois, mme lorsque ces vnements ponctuels sont pris en compte
et exclus des calculs de lincidence, la tendance observe la hausse persiste. Ainsi, lincidence de
la maladie en 2013 tait de 1,2 par 100 000 personnes-annes. Plusieurs facteurs pourraient
expliquer cette hausse, notamment lutilisation accrue du test de dtection par lantigne urinaire au
cours des dernires annes. Ce test facilite le diagnostic de linfection par Legionella pneumophila de
srogroupe 1 (Lp sg1). Toutefois, il ne permet pas de dtecter une infection par un autre srogroupe
ou une autre espce de Legionella spp. Si une partie de cette hausse de lincidence sexplique par
une amlioration des pratiques diagnostiques, cela implique que la dtection des cas pourrait
continuer daugmenter la suite dune vigilance accrue des mdecins cliniciens depuis 2012. Il faut
souligner que cette tendance a aussi t observe dans plusieurs autres pays.

Dans le prsent document, le terme lgionellose rfre principalement la maladie du lgionnaire


telle que dfinie dans la section 3.1 de ce document (prsentation clinique) ainsi que dans le Guide
dintervention - La lgionellose (dition 2015) du ministre de la Sant et des Services sociaux.
Toutefois, il importe de noter que la lgionellose peut aussi faire rfrence la fivre de Pontiac, bien
que cette dernire soit plus difficile diagnostiquer.

Face ce problme, le besoin davoir des lignes directrices de surveillance, de prvention et de


gestion de la lgionellose a t soulign plusieurs fois.

Objectifs du groupe de travail


1. Documenter les pratiques en relation avec la surveillance et le dpistage de la lgionelle dans les
rseaux deau de centres hospitaliers ainsi que la surveillance des cas de lgionellose;
2. Documenter les options et les pratiques de prvention de la lgionellose, en valuant la pertinence
et lefficacit du monitorage environnemental quant la prsence de la bactrie dans les rseaux
deau potable, suivis de limplmentation de mesures de contrle;
3. valuer la pertinence de dfinir des seuils de dnombrement de la bactrie dans les rseaux
deau potable des centres hospitaliers en vue de la gestion et du contrle.

Dmarche du groupe de travail


Afin de rpondre cette demande, le groupe de travail a ralis les tapes suivantes :
une recherche documentaire de la littrature scientifique et de la littrature grise pertinentes;
des consultations avec des mdecins de centres hospitaliers;
un sondage visant documenter les pratiques courantes des centres hospitaliers au Qubec;
une ronde de validation du contenu par des rviseurs internes et externes.

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Constats du groupe de travail


la lumire des informations colliges des consultations ralises dans quelques centres
hospitaliers ainsi que des donnes provenant du sondage, les constats suivants se dgagent :
La majorit des centres hospitaliers qubcois nont pas de stratgie de prvention et de
contrle de la lgionellose nosocomiale;
Les pratiques varient grandement au Qubec en ce qui concerne le diagnostic clinique de la
lgionellose.
Selon la littrature, la prsence de Legionella spp. dans le rseau deau potable ne reprsente
pas, a priori, un risque imminent pour les patients. Toutefois, le risque de lgionellose
nosocomiale est plus important dans les centres hospitaliers o la prvalence et les
concentrations de Legionella pneumophila peuvent tre leves. Ce risque est difficilement
quantifiable.
Lusage de seuils de dnombrement de la bactrie Legionella spp. dans un rseau deau potable
est une stratgie prconise par de nombreuses juridictions, mais peut engendrer des problmes
dinterprtation puisque ces seuils ne sont pas spcifiquement utilisables pour valuer le risque
dinfection (la dose infectieuse est inconnue).
Les rsultats du dnombrement de Legionella spp. dans leau varient grandement selon la
mthode danalyse utilise, lexpertise du laboratoire, le moment et le lieu du prlvement dans le
rseau ainsi que les mthodes d'chantillonnage (le volume d'eau collect, le recueil du premier
jet deau ou aprs coulement de leau pendant un temps donn, par exemple). En labsence
dun protocole standardis dchantillonnage dans un contexte de monitorage environnemental,
il est difficile de comparer les rsultats de laboratoires, dtudes pidmiologiques ou de
recommander un seuil de dnombrement unique applicable universellement.
Un rsultat en de dun seuil fix peut procurer un faux sentiment de scurit ou provoquer la
mise en uvre de protocoles de dsinfection injustifis et onreux. Ainsi ces seuils ne devraient
pas tre utiliss afin dorienter lusage de mthodes de dsinfection curatives.
Les mthodes de dnombrement par culture et par PCR en temps rel (qPCR), de par leur
nature, ne sont pas directement comparables par une simple quation mathmatique visant
tablir une correspondance. De plus, il existe plusieurs mthodes de dnombrement par culture,
pouvant donner des rsultats diffrents avec le mme chantillon initial. Une variabilit inter-
laboratoires, utilisant une mme mthode, a aussi t note. Des seuils de correspondance
universels pour les deux techniques ne peuvent donc pas tre fixs bien que des tentatives pour
y parvenir ont t publies (Lee, Lai et al., 2011).
Chaque tablissement de soins possde des caractristiques spcifiques qui favorisent ou non la
colonisation par Legionella spp. Les mesures de contrle prvoir varient selon la nature et le
type de rseau deau potable et la nature de la clientle desservie. Chaque centre hospitalier a
donc un profil de risque qui lui est propre.
Plusieurs mthodes visant rduire la prsence de Legionella spp. dans le rseau de distribution
dun btiment ont t testes. Elles semblent avoir une efficacit variable, mais sont toutes plus
efficaces lorsque la temprature de leau recommande est maintenue dans le rseau. Le respect
de la temprature de leau recommande aux chauffe-eaux, aux rservoirs (si applicable) ainsi
que dans le rseau de distribution demeure la faon la plus efficace de rduire la prsence de la
bactrie.

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Dans certains contextes, un traitement aux points dusage, tel que lutilisation de filtres
microbiens ou de lampes UV, peut tre ncessaire si une clientle risque (patients au systme
immunitaire compromis, greffs, patients atteints de cancer) est hberge dans les units de
soins.
Bien que recommands par plusieurs documents de rfrence internationaux pour liminer la
bactrie du systme de distribution de leau potable, les traitements thermiques chocs ou par
hyperchloration ne semblent pas avoir deffets long terme et ne sont recommands que pour
des dcontaminations durgence.

Les conclusions du groupe de travail


Le prsent avis vise fournir lensemble des centres hospitaliers du Qubec un document servant
orienter la surveillance, la prvention et le contrle de Legionella spp. afin de prvenir les cas de
lgionellose nosocomiale relis la contamination dans les rseaux deau des centres hospitaliers.

Compte tenu de limportance sanitaire attribue la lgionellose depuis quelques dcennies, de la


survenue dclosions importantes (en milieu hospitalier ainsi que dans la communaut) et de sa
capacit de colonisation des rseaux deau, des mesures spcifiques devraient tre prises pour
contrer la propagation et la transmission de cette bactrie.

Mesures administratives et structurelles


Chaque tablissement doit disposer dun plan dvaluation et de gestion du risque infectieux en
lien avec leau potable en fonction des rgles 1 et des normes dAgrment Canada. Ce plan
dvaluation devrait tre rvis en fonction des nouvelles connaissances pour la lgionellose.
Ce plan de gestion devrait se fonder sur une mthodologie standardise telle que le systme
d'analyse des dangers points critiques (OMS 2007, Queensland Health 2013, Krageschmidt,
Kubly et al., 2014, Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014, McCoy and
Rosenblatt 2015). tant donn le caractre ubiquiste de la bactrie et des situations
pidmiologiques diverses dans les centres hospitaliers, ce processus ne vise pas atteindre un
risque de transmission nul et ne se base pas ncessairement sur la dtection de la bactrie dans
leau potable ni sur le recours un seuil de dnombrement ne pas dpasser.
Il est important dassurer des communications soutenues entre les membres des services
techniques et de la PCI en priode de risque accru (travaux de construction/rnovation dans un
difice, dfaillances dans le rseau de distribution de leau, notamment aux chauffe-eaux) afin de
permettre une surveillance clinique rehausse pour les agents pathognes lis leau potable.
Le monitorage environnemental de leau pour prvenir la croissance de la lgionnelle devrait tre
limit des fins de validation de lefficacit des mesures de contrle environnemental, le cas
chant.

Un seuil quantitatif (dnombrement de Legionella spp.) ne devrait pas tre utilis dans le cadre
dun suivi environnemental routinier dans les rseaux deau potable. la lumire de la revue de la
littrature scientifique et des lignes directrices de plusieurs juridictions, il est difficile de statuer
sur un seuil fiable de dnombrement de lgionelles tre appliqu titre de ligne directrice ou
dans un cadre rglementaire.

1 Au moment de la rdaction de cet avis, une norme CSA sur les rseaux de distributions deau en milieux de soins est en
rvision.

6 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Mesures dingnierie/matrise de lhydraulique du rseau de distribution de leau


Il faut sassurer de lintgrit et le bon fonctionnement du rseau de distribution deau potable
dans une installation depuis lentre deau dans le btiment jusquaux points dusage. Le rseau
deau chaude doit faire lobjet dune surveillance particulire, mais le rseau deau froide peut
aussi favoriser la croissance de certaines souches de Legionella spp. lorsque la temprature de
leau distribue est au-del de 20 C.
En tout temps, il est important dassurer le respect des bonnes pratiques de plomberie et de
gestion du rseau de distribution de leau dans une installation (isolation approprie des conduits
deau, limination des zones de stagnation et des bras-morts, pression adquate, etc.).
La rglementation concernant le maintien de la temprature du chauffe-eau (au moins 60 C) et
celle des circuits deau en boucle (au moins 55 C) devrait tre respecte dans les installations
ayant de tels systmes 2, ainsi que les recommandations courantes du MSSS prsentes au
tableau 6, section 7 3.
La surveillance en continu de la temprature de leau la sortie des chauffe-eau est suggre. Le
comit PCI doit tre rgulirement inform de tous problmes relis la temprature de leau ou
lors de travaux de rparation qui pourraient affecter la temprature (ou la qualit) de leau.
Les mlangeurs thermostatiques (mitigeurs) devraient tre installs immdiatement en amont des
robinets de douches ainsi que ceux du bain, sinon intgrs au systme de robinetterie.
Dans les units hbergeant des personnes risque, lorsque les points dusage (robinets de
lavabo, de bain et de douche) sont peu utiliss (moins de 2-3 fois par semaine), il est suggr de
mettre des mesures en place pour sassurer quil ny pas de dveloppement de lgionelloses
(p. ex., laisser couler leau pendant 2-3 minutes [chaude et froide en alternance] au moins une
fois par semaine). De plus, il faut sassurer que leau utilise pour approvisionner certains
quipements particuliers dans ces units (p. ex., refroidisseur deau, machine glaons) ne
puisse pas tre contamine (par lutilisation dune autre source deau, linstallation de filtres aux
points dusage ou par un traitement par rayonnement ultra-violet, par exemple).

Mesures cliniques
Conformment aux recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
linstauration dune surveillance active dans les units ayant des patients risque est
encourage.
Il est important de sassurer davoir des chantillons cliniques adquats pour la comparaison de
la souche clinique une source environnementale et afin de pouvoir dtecter les cas causs par
des souches autres que LP sg-1 ou d'autres espces de Legionella.
Il est important de sassurer que des tests diagnostiques soient accessibles au personnel du
centre hospitalier.
Lexposition aux arosols des patients risque devrait tre minimise, en limitant par exemple la
prise de douche.

2 Voir notamment le chapitre 7 pour les rseaux deau en boucle.


3 Voir les fiches PL-35 (https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/pdf/Publications/francais/conception-boucle-
recirculation-eau-chaude.pdf) et PL-36 de la
RBQ (https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/pdf/Publications/francais/conception-boucle-recirculation-eau-
chaude-partie2.pdf).

Institut national de sant publique du Qubec 7


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Occasionnellement, la ncessit dutiliser des filtres microbiens ou lampes UV au point dusage


auprs des patients risque pourrait tre envisage. Cette utilisation doit tre value en
fonction des risques lis au patient et au rseau deau.

Surveillance clinique
Le prsent avis propose une dmarche d'valuation et de gestion du risque intgre reposant sur
des mesures complmentaires. Une surveillance clinique vigilante auprs de patients prsentant
des symptmes compatibles avec la lgionellose vise dtecter rapidement tout cas d'infection
nosocomiale. La dtection d'un cas est un indicateur de la prsence potentielle d'un risque
environnemental dans le milieu. Ainsi, la surveillance clinique est une tape essentielle de
l'valuation du risque infectieux.

Mesures de gestion et investigation lors dclosions de lgionellose nosocomiale 4


Lobjectif dune investigation environnementale est lidentification et le contrle de la source de
contamination.
Un protocole de prlvements environnementaux devrait tre implant de faon proactive et
ajust en fonction des caractristiques spcifiques aux cas lis une closion. Le protocole doit
identifier les points critiques du rseau chantillonner afin de dresser un portrait global de la
qualit de leau dans le rseau. Des points dusage potentiellement contamins peuvent tre
identifis suite lapparition de cas (ex : un robinet ou une douche dans une chambre). Le
protocole doit clairement identifier les actions prendre suite lobtention des rsultats
dchantillonnage, cela en fonction de lampleur de la contamination du/des rseau(x).
Il nest pas suggr, dans le cadre dune investigation dclosion, damorcer une tude
rtrospective des cas de lgionellose, sauf des fins de recherche ou si les analyses de
laboratoire nont pas permis didentifier la source de contamination.
Un cas de lgionellose nosocomiale devrait mener une investigation pidmiologique et une
enqute environnementale.

4
Voir Le Guide dintervention La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015).

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

1 Introduction
Legionella spp. est une bactrie ubiquiste dans les sources deau naturelles, les milieux humides
ainsi que dans le sol et les terreaux utiliss en horticulture (Diederen 2008). Cette bactrie a aussi la
propension de coloniser certains milieux artificiels, tels que les systmes de distribution deau
chaude, les tours de refroidissement leau (TRE), certains quipements rcratifs aquatiques
(comme les spas et les bains remous), les bassins/jets deau dcoratifs ainsi que certains appareils
de thrapie en centres hospitaliers. Les conditions contribuant la prolifration de la bactrie
incluent la prsence deau, stagnante ou non, la prsence de biofilm microbien, de dpts de
calcaire, de fer et de sdiments, ainsi que des tempratures variant entre 25 et 45 C (OMS 2007). La
lgionellose a t documente pour la premire fois en 1976, suite une closion de maladie du
Lgionnaire dans la ville de Philadelphie (Fraser, Tsai et al., 1977, McDade, Shepard et al., 1977).
Bien que Legionella pneumophila soit associe la majorit des cas dinfection humaine, dautres
espces sont aussi lorigine dinfections, particulirement auprs dindividus vulnrables.

La transmission de la bactrie se fait essentiellement par linhalation ou laspiration de gouttelettes ou


darosols contamins (Cianciotto 2001), souvent disperss par divers quipements, tels que les
TRE, les bains remous, les spas, les robinets et les pommeaux de douches.

Dans les centres hospitaliers plus spcifiquement, les arosols deau potable contamine peuvent
tre gnrs par les pommeaux de douche, les robinets ainsi que par certains quipements de
thrapie respiratoire, (Falkinham, Hilborn et al., 2015). Il apparait que leau potable serait un rservoir
important de la bactrie, de plus en plus dclosions associes une telle source tant rapportes
(Falkinham, Hilborn et al., 2015). En effet, Legionella spp. est prsentement la cause la plus
commune des closions en lien avec leau potable aux tats-Unis (Hilborn 2013, Beer, Gargano et
al., 2015). Cette bactrie ne peut pas tre limine de leau potable par les traitements usuels
connus, tels que la chloration (Falkinham, Hilborn et al., 2015). lintrieur des btiments, la bactrie
prolifre de manire prfrentielle dans les canalisations deau une temprature comprise entre 25
et 45 C mais elle peut survivre jusqu' des tempratures de 55 oC 60 oC, voire au-del (Levesque,
Lavoie et al., 2004). Il est important de noter que le systme deau froide peut galement tre
colonis (Arvand, Jungkind et al., 2011, Donohue, O'Connell et al., 2014). Toutefois, la bactrie ne
prolifre pas des tempratures en de de 20 oC (Wadowsky, Wolford et al., 1985, Rogers, Dowsett
et al., 1994), le contrle et la stabilit de la temprature de leau sont donc des points cruciaux pour
minimiser le risque de colonisation.

Dans le prsent document, le terme lgionellose rfre la maladie du lgionnaire telle que dfinie
dans la section 3.1 de ce document (prsentation clinique) ainsi que dans le Guide dintervention
La lgionellose (dition 2015) du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec (MSSS,
2015). Toutefois, il importe de noter que la lgionellose peut aussi faire rfrence la fivre de
Pontiac, une forme plus bnigne et parfois difficile diagnostiquer.

La maladie du lgionnaire est une infection potentiellement fatale, se manifestant principalement


sous la forme dune pneumonie. Il est important de noter que la ltalit de la maladie semble tre
plus leve chez les cas nosocomiaux que chez les cas communautaires (Helms, Viner et al., 1984,
Benin, Benson et al., 2002, Dominguez, Alvarez et al., 2009). Les patients atteints de lgionellose ont
des symptmes et des signes cliniques sapparentant la majorit des pneumonies bactriennes;
chez les personnes plus risque, la manifestation des symptmes caractristiques peut tre tardive
(Jespersen, Sogaard et al., 2010). Le diagnostic ncessite une confirmation par des tests de
laboratoire permettant de dtecter lagent tiologique (Palusinska-Szysz and Cendrowska-Pinkosz

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

2009, Mandell 2010). Une vigilance clinique accrue est donc ncessaire afin de dtecter les cas de
lgionellose.

Mandat
En mai 2013, le directeur de sant publique de lAgence de la sant et des services sociaux (ASSS)
de la Mauricie et Centre-du-Qubec a demand lInstitut national de sant publique du Qubec
(INSPQ) un avis sur la gestion de la colonisation des rseaux deau hospitaliers par la bactrie
Legionella spp. (annexe 1). Il nexiste actuellement aucune ligne directrice ni rglementation au
Qubec (ainsi quau Canada) quant au suivi de la bactrie dans les rseaux deau potable,
l'interprtation des rsultats lorsquelle est dtecte ainsi que la gestion du risque sanitaire en
dcoulant.

Dans ce contexte, lINSPQ a cr un groupe de travail compos de deux directions ayant des
expertises spcifiques et complmentaires, soit la Direction des risques biologiques et de la sant au
travail (DRBST) et la Direction de la sant environnementale et de la toxicologie (DSET), ainsi que le
Laboratoire de sant publique du Qubec (LSPQ). Le mandat de ce comit tait initialement de
rpondre aux questions spcifiques de la demande reue. Il a cependant t largi de manire
fournir lensemble des centres hospitaliers du Qubec un document servant orienter la
surveillance, la prvention et le contrle de la lgionellose. Le prsent document a donc considr la
problmatique pour lensemble du territoire de la province.

Face ce problme, le besoin de lignes directrices de surveillance, de prvention et de gestion de la


lgionellose a t soulign plusieurs fois.

Consquemment, les objectifs du groupe de travail taient :


1. Documenter les pratiques en relation avec la surveillance et le dpistage de la lgionelle dans les
rseaux deau de centres hospitaliers ainsi que la surveillance des cas de lgionellose;
2. Documenter les options et les pratiques de prvention de la lgionellose, en valuant la pertinence
et lefficacit du monitorage environnemental quant la prsence de la bactrie dans les rseaux
deau potable, suivi de limplmentation de mesures de contrle;
3. valuer la pertinence de dfinir des seuils de dnombrement de la bactrie dans les rseaux
deau potable des centres hospitaliers en vue de la gestion et du contrle.

Dmarche du groupe de travail


Afin de rpondre cette demande, le groupe de travail a ralis les tapes suivantes :
Une recherche documentaire de la littrature scientifique et de la littrature grise pertinentes;
Des consultations avec des mdecins de centres hospitaliers;
Un sondage visant documenter les pratiques courantes des centres hospitaliers au Qubec;
Une ronde de validation du contenu par des rviseurs internes et externes.

Relativement au mandat du groupe de travail, quelques aspects importants doivent tre prciss :
Bien que la requte mane dune seule direction rgionale de sant publique, lINSPQ a convenu
que les questions souleves concernent lensemble des centres hospitaliers du Qubec;

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

La demande rfrerait aux dpartements hospitaliers sans patients risque particulier. Les
auteurs ont tenu compte de cet aspect, mais puisque les rseaux deau ne sont pas toujours
compartiments, le prsent document concerne toutes les units de soins avec des
recommandations spcifiques aux patients risque.

Notes
Le prsent document porte spcifiquement sur la surveillance, le monitorage environnemental et
le contrle de la lgionnelle dans les centres hospitaliers, tel que demand par la requte de la
DRSP Mauricie et Centre-du-Qubec.
Nonobstant le prcdent paragraphe, la mise en uvre des mesures visant rduire le risque de
lgionellose doit faire lobjet dune rflexion dans lensemble des installations vises par la Loi sur
les services de sant et les services sociaux au Qubec. Dans ce contexte, les CHSLD et les
rsidences prives pour ans sont soumis certaines exigences par cette loi ainsi qu la
rglementation de la RBQ concernant la temprature minimale des chauffe-eaux et ses
exigences concernant linstallation adquate de divers quipements (comme les mlangeurs
thermostatiques mitigeurs).

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

2 Mthodologie
Ce document se base sur une revue exploratoire de la littrature et non sur une revue systmatique.
Ce choix fut fait puisque plusieurs questions, de portes variables, devaient tre analyses et parce
quil tait impossible de faire une revue de littrature systmatique afin de rpondre chacune de
ces questions. Pour compenser, le document fut soumis plusieurs rondes de rvision, internes et
externes.

La recherche documentaire de publications scientifiques sest appuye sur la base de donnes


spcialise PubMed, de mme qu lutilisation de divers moteurs de recherche pour la littrature
grise, incluant Google et Google Scholar. De plus, certains sites Internet dorganisation de rfrences
en sant publique, en prvention et contrle des infections, en ingnierie des btiments ainsi quen
sant environnementale ont t consults (CDC, ECDC, ASHRAE, OMS, ANSES). Les mots clefs
utiliss pour la recherche sont prsents au tableau 1.

Les articles et documents de rfrences, en anglais et en franais, ont t rpertoris et seuls ceux
dont le titre correspondait au sujet dintrt ont t retenus pour une analyse plus approfondie. Selon
la pertinence du rsum, la version intgrale de larticle a t consulte. Cette recherche fut
complte par une rvision de la bibliographie apparaissant dans les articles et documents retenus
par les bases de donnes afin dobtenir de linformation de sources additionnelles. Cette rvision
ntait toutefois pas base sur des critres dinclusion et dexclusion spcifiques. La recherche
documentaire sest droule de manire continue jusqu la fin de la rdaction de lavis (hiver 2015),
de manire obtenir les plus rcentes publications sur le sujet. Les rfrences de certains
documents ont t rvises afin de complter la revue.

Tableau 1 Recherche documentaire

Source Mots clefs Informations additionnelles


PubMed (("Legionella spp"[Mesh]) OR ("Legionnaires' 383 articles ont t conservs pour une
Disease"[Mesh])) AND (hospital OR rvision du rsum (30 juillet 2014 et
hospital*acquired OR nosocomial OR recherches complmentaires spcifiques
hospitalized OR hospital*related) jusquau 9 fvrier 2015
Priode : 2000 2014
Google Legionella spp hospital regulations, La mthode de rvision de la littrature
Legionella spp recommendations, grise fut inspire de Panic et Ford (2012) :
Legionella spp guidelines, les 10 premires pages de rsultats furent
legion* surveillance examines en dtail, par la suite les
rsultats furent examins en lisant le titre
Recherche de documents officiels : de la page uniquement, jusqu ce que
~guideline intitle:Legionella spp filetype:pdf plus de 5 liens de suite ne soient pas
pertinents

Une consultation dexperts en milieu clinique sest tenue en automne 2013. Les personnes
contactes taient des mdecins microbiologistes-infectiologues ayant un intrt ou une expertise
dans le dossier de la lgionellose.

De plus, un sondage visant dresser un portrait gnral des pratiques dans les centres hospitaliers
qubcois, concernant la surveillance clinique, le monitorage environnemental, la prvention et le
contrle de la lgionellose a t envoy aux quipes locales de PCI (formulaire en annexe 2) de tous
les centres hospitaliers du Qubec. Ce sondage visait connatre les pratiques cliniques de
diagnostic de la maladie, les tests diagnostiques utiliss et lusage de protocoles de monitorage
environnementaux.

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

3 pidmiologie en milieux de soins


3.1 Prsentation clinique

Le terme lgionellose rfre deux syndromes cliniques distincts causs par des bactries du genre
Legionella spp. : la maladie du lgionnaire, qui se manifeste principalement par une pneumonie
souvent grave et la fivre de Pontiac et une forme bnigne qui se prsente comme un syndrome
dallure grippal, sans infection pulmonaire et qui tend vers une gurison spontane en moins de deux
semaines (Fields, Benson et al., 2002, OMS 2007). Legionella pneumophila est lespce responsable
de la majorit des infections humaines (en moyenne 80 %) (Fields, Benson et al., 2002, Muder and Yu
2002, Ricketts and Joseph 2005, Ng, Tang et al., 2009, Reimer, Au et al., 2010, European Centre for
Disease Prevention and Control 2014).

La lgionellose est une maladie dclaration obligatoire au Qubec (MADO) depuis 1987. Le Guide
dintervention - La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015), en prsence de cas de lgionellose,
dfinit un cas dorigine nosocomiale confirm suite un test de laboratoire positif survenant chez un
patient ayant t hospitalis depuis au moins dix jours avant le dbut de la maladie. Toutefois, un cas
est classifi comme tant possiblement dorigine nosocomiale lorsquil est diagnostiqu par un test
de laboratoire et survient deux neuf jours aprs lhospitalisation (ces dlais peuvent tre plus courts
dans le cas de la fivre de Pontiac).

La prsentation clinique de la lgionellose ne se limite pas une pneumonie typique. Par exemple,
une tude danoise dmontre que 20 % des patients ayant un diagnostic de lgionellose nosocomiale
navaient pas danomalies radiologiques pulmonaires videntes lors de lapparition des symptmes
(Jespersen, Sogaard et al., 2010). Les auteurs notent aussi que le profil clinique semble tre plus
diversifi chez les cas de lgionellose nosocomiale que chez les cas communautaires. De plus, les
manifestations cliniques (fivre, cphales, diarrhe, etc.) de la maladie pourraient tre moins
prononces chez les cas nosocomiaux.

Malgr le fait que les pneumonies sont parmi les infections nosocomiales les plus communes, leur
petit nombre limite la capacit dterminer limportance tiologique du genre Legionella spp.
(Miyashita, Kawai et al., 2012). Il nexiste aucune tude analytique de qualit quantifiant la proportion
des pneumonies dorigine nosocomiale attribuables Legionella spp. Les tudes qui ont tent de
caractriser lagent tiologique responsable de pneumonies communautaires estiment gnralement
que la proportion attribuable Legionella spp. peut aller jusqu 15 % (Reingold 1988, Fang, Fine et
al., 1990, Blanquer, Blanquer et al., 1991, Maartens, Lewis et al., 1994, Marrie, Peeling et al., 1996,
Beovic, Bonac et al., 2003, Marrie, De Carolis et al., 2003, Schneeberger, Dorigo-Zetsma et al., 2004,
Sohn, Park et al., 2006, Phares, Wangroongsarb et al., 2007, von Baum, Ewig et al., 2008, Donalisio,
Arca et al., 2011, Musher, Roig et al., 2013). Puisque lpidmiologie de la lgionellose nosocomiale
diffre des cas communautaires, il est possible que ce pourcentage reprsente une sous-estimation
de la proportion de pneumonies nosocomiales attribuables Legionella spp.

3.2 tiologie

Le taux dincidence de la maladie, ou la probabilit dinfection du patient, dpend gnralement de la


prsence dun rservoir environnemental contamin, de larosolisation de cette source, de la
virulence de la souche bactrienne, de limportance et de la nature de lexposition ainsi que de la
susceptibilit du patient. Legionella pneumophila est lespce responsable de la majorit des
infections humaines (en moyenne 80 %) (Fields, Benson et al., 2002, Muder and Yu 2002, Ricketts

Institut national de sant publique du Qubec 15


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

and Joseph 2005, Ng, Tang et al., 2009, Reimer, Au et al., 2010, European Centre for Disease
Prevention and Control 2014).

Bien que les maladies associes linhalation de gouttelettes ou darosols provenant des
infrastructures deau potable peuvent tre causes par quelques agents pathognes bactriens dont
Legionella spp., Mycobacteria spp. et Pseudomonas spp. (Vaerewijck, Huys et al., 2005, OMS 2008,
Williams, Armbruster et al., 2013, Krageschmidt, Kubly et al., 2014) 5, aux tats-Unis, la majorit des
closions dorigine hydrique est cause par Legionella spp. (Yoder, Roberts et al., 2008, Craun 2010,
Brunkard, Ailes et al., 2011, Hlavsa, Roberts et al., 2011, Hilborn 2013).

Entre 2001 et 2006, prs de 30 % des closions en lien avec leau potable ont t associes
Legionella spp. (L. pneumophila tait responsable de 70,8 % de ces closions) (Craun 2010). Cette
proportion est progressivement monte 33 % (2007-2008), 60 % (2009-2010), puis 66 % (2011-
2012) des closions en lien avec leau potable (Brunkard, Ailes et al., 2011, Hilborn 2013, Beer,
Gargano et al., 2015). De plus, certaines closions (2/19, 10,5 %) se sont produites en milieu de soins
ayant des systmes de traitement deau complexes visant contrler la prolifration de
Legionella spp., suggrant ainsi une efficacit sous-optimale de ces traitements deau complexes
(Hilborn 2013, Beer, Gargano et al., 2015).

3.3 Facteurs de risque

De manire gnrale, plusieurs caractristiques sont reconnues comme tant des facteurs de risque
de la lgionellose : lge (une augmentation progressive du risque), le sexe (masculin), une
consommation d'alcool leve, le tabagisme, le diabte, linsuffisance rnale, une intervention
chirurgicale rcente, une pathologie chronique cardiaque ou pulmonaire ainsi quun systme
immunitaire dficient (Den Boer, Nijhof et al., 2006, Sandkovsky, Sandkovsky et al., 2008, Gudiol,
Garcia-Vidal et al., 2009). Le tabagisme a t rapport comme tant le facteur de risque dominant
lors de lclosion de lgionellose dans la ville de Qubec en 1996 (Paradis 1997). Les greffs et les
patients ayant un systme immunitaire compromis ont un risque particulirement lev dtre
infects (Sandkovsky, Sandkovsky et al., 2008, Gudiol, Garcia-Vidal et al., 2009). Par ailleurs, les
CDC indiquent que la surveillance environnementale pour confirmer labsence de la bactrie du
rseau deau peut tre envisage auprs de patients greffs (Tablan, Anderson et al., 2004, Parr,
Whitney et al., 2015). Les hommes semblent aussi tre plus risque que les femmes (Pedro-Botet,
Sabria-Leal et al., 1995). De plus, la prsence de maladies chroniques et de troubles rnaux svres
auraient un impact sur la susceptibilit linfection (Fields, Benson et al., 2002).
Finalement, le taux dincidence de la maladie augmente avec lge 6 (Benin, Benson et al., 2002,
Hicks, Garrison et al., 2011, Rota, Caporali et al., 2013, Farnham, Alleyne et al., 2014). Cette dernire
association peut tre attribuable plusieurs facteurs, dont :
i. une incidence plus grande de comorbidits impliquant des facteurs de risque pour la lgionellose
chez les individus plus gs (Castle 2000) (par exemple, les problmes cardiaques et
pulmonaires);

5 Pour un sommaire des agents pathognes dorigine hydrique (provenant des rseaux deau potable) lis des closions
en centres hospitaliers, ainsi que de leurs sources, consultez Williams MM, Armbruster CR, Arduino MJ. Plumbing of
hospital premises is a reservoir for opportunistically pathogenic microorganisms: a review. Biofouling. 2013;29(2):147-62.
6 Un article rcent du NYC Department of Health and Mental Hygiene souligne quau niveau populationnel, rsider dans un
quartier dfavoris reprsente un facteur de risque dtre infect. Par ailleurs, comparativement la population gnrale,
les personnes ayant une plus grande probabilit davoir une lgionellose travaillent notamment dans le transport, la
rparation, les services de protection, les services de nettoyage ou la construction. Ces constats ne sappliquent
cependant pas aux cas nosocomiaux. Voir : Farnham, A., L. Alleyne, D. Cimini and S. Balter (2014). "Legionnaires' disease
incidence and risk factors, New York, New York, USA, 2002-2011." Emerg Infect Dis 20(11): 1795-1802.

16 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

ii. des changements du fonctionnement du systme immunitaire lis au processus de vieillissement


(dont une baisse de la ractivit de limmunit cellulaire et humorale) (Castle 2000).

Les recommandations des CDC, en relation la surveillance clinique et au monitorage


environnemental, soulignent dailleurs quune vigilance accrue doit tre apporte dans les units qui
regroupent cette clientle risque (Greenberg, Chiou et al., 2006). Il est par ailleurs important de
noter que les enfants ayant un systme immunitaire compromis sont aussi risque dinfection
nosocomiale par Legionella spp. (Greenberg, Chiou et al., 2006).

Le taux dincidence de la lgionellose semble avoir augment au Qubec (Direction de la protection


de la sant publique du Qubec 2013 , INSPQ 2014), aux tats-Unis (Beer, Gargano et al., 2015) ainsi
quen Europe (Beaut, Zucs et al., 2013) au cours de la dernire dcennie. Cette augmentation
pourrait tre attribuable plusieurs facteurs, dont une amlioration des pratiques diagnostiques (par
lintroduction du test de dtection des antignes urinaires et une vigilance clinique accrue) (Kool,
Bergmire-Sweat et al., 1999, Neil and Berkelman 2008, Rota, Caporali et al., 2013) ou des facteurs
environnementaux incluant une augmentation de lhumidit ou des prcipitations (Fisman, Lim et al.,
2005, Neil and Berkelman 2008, Ng, Tang et al., 2008, Ricketts, Charlett et al., 2009, Garcia-Vidal,
Labori et al., 2013, Herrera-Lara, Fernandez-Fabrellas et al., 2013). Les CDC estiment que la grande
majorit des cas de lgionellose sont cependant sous-diagnostiqus et sous-dclars (Anaissie,
Penzak et al., 2002, CDC 2003, Tablan, Anderson et al., 2004). La transmission de la bactrie en
milieu de soins peut perdurer plusieurs annes sans tre dtecte (Kool, Fiore et al., 1998), ce qui
rend difficile lvaluation de son impact pidmiologique.

3.4 Traitement et pronostic

Des tudes rcentes ont permis de documenter une ltalit denviron 30 % en lien avec la
lgionellose dorigine nosocomiale malgr un traitement adquat des personnes infectes. La ltalit
augmente gnralement avec le dlai de diagnostic et de traitement et peut atteindre 80 % (OMS
2007, Jacobson, Miceli et al., 2008, Jespersen, Sogaard et al., 2010). Les rsultats de ces tudes
concordent avec les statistiques prsentes dans le plus rcent rapport de lEuropean Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) (tableau 2). En effet, bien que le nombre de cas de
lgionellose dorigine nosocomiale ne reprsente quune faible proportion de la totalit des cas
dclars (5 % des cas et moins de 1 % des agrgats), le pourcentage de dcs li ce type
dexposition est significativement plus lev (Farnham, Alleyne et al., 2014). Les donnes de 2012
prsentes au tableau 2 sont reprsentatives des tendances observes en Europe durant les
cinq dernires annes (European Centre for Disease Prevention and Control 2011, European Centre
for Disease Prevention and Control 2012, European Centre for Disease Prevention and Control 2013,
European Centre for Disease Prevention and Control 2014).

Tableau 2 Mortalit attribuable la lgionellose en Europe en 2012

Type dexposition Nombre de morts Nombre de cas Ltalit (%)


Nosocomiale 55 194 28
Autres soins de sant 28 102 27
Communautaire 236 2 503 9
Voyage (domestique) 21 269 8
Autre 6 107 6
Voyage (hors du pays de 24 439 5
rsidence)
Total 370 3 619 10
Source : European Centre for Disease Prevention and Control 2014.

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3.5 pidmiologie

La lgionellose est une maladie dclaration obligatoire au Qubec depuis 1987. De 2004 2006,
lincidence de la lgionellose au Qubec variait entre 0,3 0,5 par 100 000 personnes-annes
(Dcarie 2010) (figure 1). Par la suite, elle a augment 0,7-0,9 par 100 000 personnes-annes entre
2007 et 2011, mme en tenant compte dune correction pour leffet du vieillissement de la population
(Direction de la protection de la sant publique du Qubec 2013 , INSPQ 2014).

Figure 1 Nombre de cas de lgionellose selon le genre et l'espce, le srogroupe de


Legionella pneumophila* et le taux d'incidence brut, Qubec, 1990 2013

* Chiffres ajusts en reclassant les cas de Legionella spp. et Legionella pneumophila pour lesquels un des spcimens
prlevs tait l'urine (trois premires valeurs de l'item 720-Nature du spcimen [labo] utilises).
Source : Guide dintervention La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015).

Six closions ont t documentes au Qubec : en 1996 (12 cas), en 2007 (2 cas), en 2010 (6 cas),
lt 2012 (182 cas lis lclosion de Qubec due une TRE), en novembre 2012 (2 cas) ainsi quen
2014 (2 cas) (Paradis 1997, Goupil-Sormany, Huot et al., 2012). la suite de lclosion de Qubec
stant produite en 2012, lincidence de la maladie a atteint 3,2 par 100 000 personnes-annes.
Toutefois, mme lorsque ces vnements ponctuels sont pris en compte et exclus des calculs, la
tendance observe la hausse persiste. Ainsi, lincidence de la maladie en 2013 tait de 1,2 par

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100 000 personnes-annes. Plusieurs facteurs pourraient expliquer cette hausse, notamment
lutilisation accrue du test de dtection par lantigne urinaire. Ce test facilite le diagnostic de
linfection par Legionella pneumophila de srogroupe 1 (Lp sg1). Toutefois, il ne permet gnralement
pas de dtecter une infection par un autre srogroupe ou une autre espce de Legionella. Si une
partie de cette hausse du taux dincidence sexplique par une amlioration des pratiques
diagnostiques, cela implique que la dtection des cas pourrait continuer augmenter suite une
vigilance accrue des mdecins cliniciens. Il faut souligner que cette tendance a aussi t observe
dans plusieurs pays, dont aux tats-Unis et en Europe (Beaut, Zucs et al., 2013, Beer, Gargano et
al., 2015). En effet lincidence de la lgionellose, ajuste pour lge aux tats-Unis, est passe de
0,45 cas par 100 000 habitants en 2002 0,75 cas par 100 000 habitants en 2003 (Neil and
Berkelman 2008).

Les tendances (nombre de cas) pidmiologiques europennes entre 2007 et 2010 sont prsentes
au tableau 3. Entre 2000 et 2002, 36 closions de lgionellose dorigine nosocomiale ont t
rapportes en Europe, principalement en Autriche, en Rpublique Tchque, au Danemark, en France,
en Italie et en Espagne. Vingt-neuf des 36 closions (81 %) ont t attribues des systmes deau
chaude ou deau froide coloniss et deux dentre elles des TRE (Joseph 2004, Joseph, Ricketts et
al., 2010). Par la suite, en 2007 et 2008, 28 closions dorigine nosocomiale ont t recenses,
22 tant lies des systmes deau potable (Joseph, Ricketts et al., 2010). La majorit des closions
nosocomiales recenses sont lies laspiration de microgouttelettes deau potable contamine.
Toutefois des humidificateurs (Unit for Surveillance and Control of Communicable Diseases 2009),
des sondes dchocardiographie transsophagiennes (Levy, Teysseire et al., 2003) ainsi que des
fontaines dcoratives (Haupt, Heffernan et al., 2012) et des TRE (O'Mahony, Stanwell-Smith et al.,
1990) ont aussi t impliqus dans la transmission de la bactrie en milieux de soins.

Tableau 3 Nombre de cas de lgionellose par catgorie dinfection en Europe (2007-2010)

2007 2008 2009 2010


Nature du cas
Cas (%) Cas (%) Cas (%) Cas (%)
Nosocomiale 329 (5,6) 419 (7,0) 471 (9,5) 424 (7,6)
Communautaire 3 671 (62,1) 3 657 (61,4) 3 398 (68,4) 3 999 (71,2)
Voyage 1 283 (21,7) 1 227 (20,6) 1 055 (21,2) 1 132 (20,2)
Autre 54 (0,9) 32 (0,5) 44 (0,9) 59 (1,0)
Adapt de (Joseph 2004, Joseph, Ricketts et al., 2010, Beaut, Zucs et al., 2013).

3.6 Espces et srogroupes associs aux cas en milieux de soins

Bien que L. pneumophila du srogroupe 1 semble tre la souche responsable de la majorit des cas
de lgionellose 7 (Neil and Berkelman 2008, Spagnolo, Cristina et al., 2013), linfection par dautres
espces et souches de Legionella est aussi rapporte. Un recensement non-systmatique de la
littrature permet de documenter des cas isols dorigine nosocomiale causs par L. pneumophila
sg.3, sg.5, sg. 6, sg.8, sg.10 ainsi que L. longbeachae, L. micdadei et L. bozemanii (Parry,
Stampleman et al., 1985, Rudin and Wing 1986, Fang, Yu et al., 1989, Schwebke, Hackman et al.,.
1990, Jernigan, Sanders et al., 1994, Nicolle, Bialkowska-Hobrzanska et al., 1994, Luck, Helbig et
al.,. 1995, Visca, Goldoni et al., 1999, Campins, Ferrer et al., 2000, Trubel, Meyer et al., 2002, Torii,
Iinuma et al., 2003, Brulet, Nicolle et al., 2008, Chien, Hsueh et al., 2010), ce qui atteste de la diversit
des espces et des srogroupes pouvant causer la maladie chez une clientle susceptible. Toutefois,

7 Sauf dans certains pays, notamment la Nouvelle-Zlande, o L. longbeachae est lie plus de 50 % des cas dinfection.
Graham, F. F., P. S. White, D. J. Harte and S. P. Kingham (2012). "Changing epidemiological trends of legionellosis in New
Zealand, 1979-2009." Epidemiol Infect 140(8): 1481-1496.

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les rapports de cas isols (sporadiques) permettent difficilement dvaluer limpact potentiel de la
colonisation dun rseau deau potable hospitalier. Rcemment, des closions en centres hospitaliers
ont t attribues L. pneumophila des srogroupes 5 (Perola, Kauppinen et al., 2002, Darelid,
Bernander et al., 2004), 3 (Oren, Zuckerman et al., 2002) ainsi qu Legionella micdadei (Knirsch,
Jakob et al., 2000). Lannexe 3 prsente un portrait des closions en milieux hospitaliers lies aux
systmes deau potable. Cette diversit microbienne des espces et des srogroupes de Legionella
lis des cas dinfection humaine en milieux de soins implique la ncessit dune vigilance clinique
accrue puisque le dpistage par lantigne urinaire ne peut dtecter que les cas dinfections
nosocomiales causs par le srogroupe 1 de L. pneumophila. Le succs des programmes de
surveillance en milieux de soins repose sur la vigilance des cliniciens mais galement sur lobtention
de spcimens respiratoires pour culture ou PCR.

3.7 Tests diagnostiques cliniques

Puisque lantibiothrapie large spectre est gnralement recommande pour le traitement des
pneumonies, le personnel clinique juge parfois quil nest pas ncessaire de confirmer ltiologie de
linfection. Toutefois, dun point de vue de sant publique, puisque la maladie du lgionnaire rsulte
ncessairement dune exposition une source environnementale colonise, il est primordial de
confirmer le diagnostic de lgionellose et de caractriser lagent tiologique afin de faciliter la
dtection dclosions et lidentification de sources potentielles (Marrie 2001, Marrie, Garay et al.,
2010). De plus, nos connaissances quant au fardeau de la maladie et aux facteurs de virulence de
lagent pathogne sont limites par notre aptitude identifier ce dernier et en dcrire
lpidmiologie (par exemple, lmergence de L. longbeachae en tant que cause importante
dinfection dans certains pays ne pourrait tre dtecte sans la mise en culture de la bactrie).
Finalement, il importe de souligner quun dlai de diagnostic pourrait nuire au pronostic des patients
(Marrie 2001).

La maladie du lgionnaire ne peut tre diffrencie cliniquement (de faon syndromique) et


radiologiquement de la pneumonie cause par dautres agents (Mulazimoglu and Yu 2001). La
confirmation tiologique du diagnostic est donc importante puisque la prsentation clinique de la
maladie nest pas spcifique; la fivre et la toux sont prsentes chez la majorit des patients, alors
que la dyspne, la cphale, les myalgies et les arthralgies, la diarrhe, la nause ainsi que des
symptmes neurologiques tels que la confusion sont prsents de faon plus variable (mais peuvent
affecter plus de la moiti des individus atteints de la maladie) (Mulazimoglu and Yu 2001). Une tude
danoise indique que les manifestations cliniques sont moins prononces chez les cas nosocomiaux.
Il est donc important de maintenir une vigilance accrue en relation avec les symptmes atypiques
puisquun diagnostic rapide et une antibiothrapie appropris amliorent le pronostic (Gacouin, Le
Tulzo et al., 2002).

Dautre part, la preuve dinfection par dautres agents microbiens pathognes ne permet pas
dexclure la possibilit dune infection concomitante par Legionella spp. (Mandell 2010) : les analyses
de laboratoire sont donc ncessaires pour identifier la cause prcise.

Plusieurs de ces tests diagnostiques ne possdent pas une sensibilit absolue; le diagnostic de
lgionellose ne peut donc pas tre exclu si un seul test est ngatif. Lutilisation de plus dun test
lorsquun cas de lgionellose est suspect augmente donc la probabilit de confirmer le diagnostic.
Au Qubec, la grande majorit des diagnostics cliniques de lgionellose sont confirms par le test de
lantigne urinaire (TAU). Le TAU est simple utiliser, non invasif et permet un diagnostic rapide.
Nanmoins ce test dtecte les cas causs par L. pneumophila de srogroupe 1 (LP sg1). Puisque les
rseaux deau potable des centres hospitaliers sont coloniss par dautres srogroupes ou espces

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(voir la section 3.6), il est ds lors important de pouvoir dtecter les cas causs par ces derniers dans
le contexte dune clientle hospitalire risque dinfection accru (Lin, Stout et al., 2011). Idalement
et particulirement dans les situations dambigit, le test par lantigne urinaire devrait tre
demand conjointement la culture de scrtions respiratoires afin didentifier les cas ntant pas
causs par LP sg1 et pour permettre la comparaison de la souche clinique une source
environnementale lorsque possible (Carratala and Garcia-Vidal 2010, Hilbi, Jarraud et al., 2010).

Seuls la culture de la bactrie et les tests damplification des acides nucliques (TAAN) permettent
lidentification des espces, des srogroupes et des souches. Seuls ces tests permettant la
comparaison entre les souches cliniques et celles provenant de lenvironnement (Al-Matawah, Al-
Zenki et al., 2012), un aspect crucial de linvestigation pidmiologique. Il est important de noter que
la culture demeure ltalon de rfrence recommand pour confirmer un diagnostic de lgionellose
(Marrie 2001). ce jour, les rsultats quant la sensibilit du test par TAAN restent variables et la
culture de la bactrie est encore ncessaire afin didentifier lespce et le srogroupe de Legionella.

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4 Prsence de la bactrie en milieu hospitalier


En milieu de soins, lapparition de cas cliniques est le plus souvent associe une colonisation du ou
des systme(s) de distribution deau potable. La bactrie colonise ces systmes mme en prsence
de chlore rsiduel. La colonisation est favorise par des tempratures deau variant entre 25 et
45 C 8, par la prsence de tartre, de corrosion et de biofilms dans les canalisations ainsi que par la
stagnation de leau dans la tuyauterie (Wadowsky, Wolford et al., 1985, Alary and Joly 1992, Rogers,
Dowsett et al., 1994, Kusnetsov, Ottoila et al., 1996, Patterson, Hay et al., 1997, Levesque, Lavoie et
al., 2004, Leoni, De Luca et al., 2005, Lasheras, Boulestreau et al., 2006, Edagawa, Kimura et al.,
2008, Lau and Ashbolt 2009, Declerck 2010, Bargellini, Marchesi et al., 2011, Cristino, Legnani et al.,
2012, Rakic, Peric et al., 2012, Krageschmidt, Kubly et al., 2014). De plus, certains matriaux de
plomberie seraient plus propices au dveloppement de la bactrie. Il est gnralement soulign que
le caoutchouc et ses drivs semblent favoriser la multiplication de la bactrie comparativement
lacier inoxydable ou au cuivre (Leoni, De Luca et al., 2005, Van der Kooij, Veenendaal et al., 2005,
Moritz, Flemming et al., 2010, Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014). Certaines
tudes rcentes suggrent que lusage du cuivre dans la construction du rseau de distribution de
leau a un impact sur la diversit des microbiomes et favorise la survie des bactries pouvant former
des associations avec des amibes, dont Legionella spp. (Lu, Buse et al., 2014). Llimination
complte de la bactrie des systmes deau potable peut tre impossible (Stout and Yu 2003). Les
bonnes pratiques dentretien du rseau viseront principalement contrler la prolifration de la
bactrie de manire limiter sa dissmination ventuelle.

La colonisation des rseaux deau potable par Legionella spp. est connue de manire relativement
exhaustive (voir le tableau 4). Dans les centres hospitaliers, il a t clairement dmontr, depuis les
annes 1980, que les systmes dapprovisionnement denviron 70 % des centres inspects taient
contamins, des degrs variables, par Legionella spp. (Vickers, Yu et al., 1987, Sabria, Garcia-
Nunez et al., 2001, Darelid, Bernander et al., 2004, Ferreira 2004, Lasheras, Boulestreau et al., 2006,
Stout, Muder et al., 2007, Yu, Lin et al., 2008, Napoli, Fasano et al., 2010, Fragou, Kokkinos et al.,
2012, Velonakis, Karanika et al., 2012, Asghari, Nikaeen et al., 2013, Massoni, Giorgi et al., 2013). Au
dbut des annes 1990, au Qubec, une tude a permis de valider ce constat dans plus de 80
hpitaux qubcois, 67,9 % avait au moins un chantillon positif (Alary and Joly 1992). Les souches
identifies taient Legionella pneumophila sg 1-6 et 8, L. longbeachae et L. micdadei. En Italie, Napoli
et collgues (Napoli, Fasano et al., 2010) ont isol L. pneumophila (sg 2 14) dans 55 % des
chantillons deau potable prlevs dans le cadre de leur tude en milieu hospitalier, tandis que
L. pneumophila sg.1 ne fut isole que dans 31 % des chantillons. L. pneumophila sg 6 tait
prsente dans 60 % des centres hospitaliers italiens chantillonns.

8
Il faut atteindre des tempratures dau moins 60 C ou plus au rservoir afin de sassurer de la destruction de la bactrie.

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Tableau 4 Pourcentage dhpitaux dont le rseau deau potable est colonis par Legionella spp.

% de centres
Anne de Province (tat) Nombre Espces et srogroupes Relation avec des cas de
hospitaliers Rfrences
publication ou pays dhpitaux retrouvs lgionellose
positifs*
2013 Italie 7 100 % L. pneumophila N/A (Massoni, Giorgi et al.,
2013)
2012 Grce 41 61 % Legionella spp. Aucun cas nosocomial (Velonakis, Karanika et al.,
pneumophila de sg 1 14 dclar 2012)
(et Legionella spp. autre que
pneumophila non-identifie)
2012 Grce 8 75 % L. pneumophila NA (Fragou, Kokkinos et al.,
2012)
2010 Italie 129 79 % Legionella spp. NA (Napoli, Fasano et al., 2010)
pneumophila de sg 1 14
(plus particulirement sg 1,
sg 6, sg 10, sg 14, sg 8, sg
7, sg 13, sg 3, sg 12),
L. gormanii, L. bozemaniiet
L. micdadei
2008 Taiwan 16 63 % L. pneumophila sg : 1, 2, 3 Aucun cas dtect (sous- (Yu, Lin et al., 2008)
6, 7 et 10 dtection possible)
2008 Grce 13 62 % Legionella spp. 19 (7,2 %) des chantillons (Mavridou, Smeti et al.,
pneumophila de sg 1 14 de srum prlevs auprs 2008)
et 1 autre souche ou des travailleurs taient
espce non-identifie positifs. Aucune
correspondance na pu tre
faite avec les rsultats
environnementaux
2007 tats-Unis 20 70 % L. pneumophila sg 2-14, 4 hpitaux ont document (Stout, Muder et al., 2007)
L. anisa des cas nosocomiaux. Tous
avaient un systme
colonis. 11 autres hpitaux
avaient un systme
colonis, mais aucun cas
2005 Italie 5 100 % L. pneumophila sg 3, N/A (Leoni, De Luca et al., 2005)
L. Anisa, L. bozemanii
2004 Brsil 5 100 % Legionella spp. Lapparition de cas semble (Ferreira 2004)
pneumophila de sg 1, 3, 4, tre lie au degr de
6 contamination du
systme**

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Tableau 4 Pourcentage dhpitaux dont le rseau deau potable est colonis par Legionella spp. (suite)

% de centres
Anne de Province (tat) Nombre Espces et srogroupes Relation avec des cas de
hospitaliers Rfrences
publication ou pays dhpitaux retrouvs lgionellose
positifs*
2002 Italie 11 100 % L. pneumophila, L. Aucun cas rapport (Legnani, Leoni et al., 2002)
gormanii, L. bozemaniietL.
micdadei
2001 Espagne 20 85 % Legionella spp. N/A (Sabria, Garcia-Nunez et al.,
pneumophila de sg 1 14 2001)
1999 Texas 15 73 % Legionella spp. anisa, 12 cas confirms ou (Kool, Bergmire-Sweat et
Legionella spp. dumoffii, possibles*** al., 1999)
Legionella spp. feeleii,
Legionella spp.
pneumophila de sg 1, 3, 6,
8, 10
1997 Royaume-Uni 69 55 % Legionella spp. N/A (Patterson, Hay et al., 1997)
pneumophila, L. gormanii/
L. bozemanii ou autres
1994 Nouvelle- 39 23 % Legionella spp. N/A (Marrie, Green et al., 1994)
cosse pneumophila,
L. Longbeachae
1993 cosse 17 12 % Legionella spp. Aucun cas ne fut dtect (Liu, Healing et al., 1993)
pneumophila sg 1,4 et 6 (hpitaux notifis de la
colonisation du/des
rseaux)
1992 Qubec 84 68 % Legionella spp. N/A (Alary and Joly 1992)
pneumophila sg 1-6, 8 et
autres ,
L. longbeachae et
L. micdadei
1987 Pennsylvanie 15 60 % Legionella spp. Aucun des hpitaux navait (Vickers, Yu et al., 1987)
pneumophila sg 1-6 de cas de lgionellose
connus
* Indpendamment du nombre de sites chantillonns positifs, de la concentration de Legionella spp. dans les chantillons ou de lespce recherche.
** Remarque des auteurs de larticle dans la discussion (aucune donne prsente pour supporter laffirmation).
*** Par rgression de Poisson univarie, une corrlation non-significative fut trouve entre le nombre de cas de maladie du Lgionnaire et la proportion de sites positifs pour
Legionella spp., une telle corrlation ne fut pas observe en relation avec le dnombrement bactrien.

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4.1 Limpact de la colonisation du rseau deau potable sur lpidmiologie


de la maladie

Dans un hpital romain, Boccia, Laurenti et al., (2006) affirment que la faible incidence de lgionellose
nosocomiale (2,3 % des cas de pneumonie) serait attribuable une faible colonisation du rseau de
distribution deau (18,7 % des chantillons analyss). La mthodologie de cette tude, descriptive et
longitudinale, ne permet pas de tirer des conclusions quant ltiologie de la maladie avec certitude.
Analysant leau des rseaux de 20 hpitaux aux tats-Unis, Stout, Muder et al., (2007) rapportent la
prsence de Legionella spp. dans 70 % dentre eux. Une importante colonisation des sections
distales a t dtecte dans six hpitaux (43 % des 14 centres o la bactrie fut dtecte). Des cas
de lgionellose ont t dtects au sein de 4 des 10 hpitaux ayant soumis des chantillons
respiratoires et dont le rseau deau tait contamin. Plusieurs hpitaux dont le rseau deau tait
contamin nont pas rapport de cas.

Il faut souligner la prsence de Legionella spp. et des cas de lgionellose dans les centres
dhbergement et de soins de longue dure. cet gard, Seenivasan, Yu et al., (2005) ont relev
plusieurs closions, soulignant que L. pneumophila colonise de 12 70 % des rseaux deau
valus. Stout, Brennen et al., (2000) ont par ailleurs dmontr que des cas de lgionellose
nosocomiale ont t dtects dans un centre dhbergement nouvellement construit, mettant en
vidence une colonisation pralable larrive des premiers occupants, due des vices de
conception ou de construction du rseau deau chaude. Les centres dhbergement pour personnes
ges constituent un milieu souvent nglig en ce qui a trait la prvention et au contrle de la
lgionellose (Stout, Brennen et al., 2000, Seenivasan, Yu et al., 2005, Cristino, Legnani et al., 2012).
Deux closions dans des centres dhbergement au Canada, causs par L. sainthelensi, se sont
traduites par 29 cas durant une priode de deux mois (Loeb, McGeer et al., 2000). Pour plus
dinformations en relation aux recommandations existantes actuellement pour orienter la prvention
primaire de la lgionellose en soins de longue dure, consultez Barker et al., (Barker, Whitney et al.,
2015).

4.2 Les principaux facteurs de risque environnementaux

Les principaux facteurs de risque environnementaux sont rsums dans cette section.
1. La temprature de leau : La temprature semble tre le facteur principal dterminant ltendue de
la colonisation du rseau par Legionella spp. (Darelid, Lfgren et al., 2002, Levesque, Lavoie et al.,
2004, Hrub 2009, Bargellini, Marchesi et al., 2011, Rakic, Peric et al., 2012, Velonakis, Karanika
et al., 2012, Serrano-Surez, Dellund et al., 2013, Bedard, Fey et al., 2015). La bactrie peut
survivre des tempratures de 50 C pendant plusieurs heures. Sa multiplication est arrte des
tempratures au-del de 60 C (Martinelli, Caruso et al., 2000, OMS 2007), mais des souches
peuvent survivre jusqu 70 C dans certaines conditions (Bedard, Fey et al., 2015, Epalle,
Girardot et al., 2015). La bactrie ne prolifre pas des tempratures en dessous de 20 C. Une
valuation du risque doit prendre en compte cette variable. Une tude rcente, ralise au
Qubec, souligne que les rseaux rattachs des chauffe-eaux dont la temprature tait
maintenue une temprature au-dessus de 60 C de faon constante, avec leau circulante
maintenue des tempratures au-dessus de 55 C se sont rvls ngatifs lors de la recherche de
Legionella spp. par culture ainsi que par qPCR; cette tude rapporte aussi limportance de
maintenir une temprature suprieure 55 C aux points dusage distaux (Bedard, Fey et al.,
2015, Cervero-Arago, Rodriguez-Martinez et al., 2015).

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2. La circulation de leau (proprits hydrauliques du systme) : La distance entre le chauffe-eau et


les points dusage de leau (Borella, Montagna et al., 2004) et la stagnation dans les canalisations
(notamment suite la prsence de bras-morts) (Ciesielski, Blaser et al., 1984, Freije 2006)
semblent tre des facteurs de risque de colonisation par Legionella spp. Peu de preuves
scientifiques exprimentales peuvent tre retrouves sur le sujet (Liu, Lin et al., 2006), mais cet
argument est plausible tant donn les tempratures plus faibles observes au sein du rseau
dans ces circonstances. Plusieurs organisations de sant publique en font donc une
recommandation (voir annexe 4 qui traite de la rglementation internationale).
3. La complexit et la construction du systme : certaines installations sont desservies par un
systme deau potable complexe comportant plusieurs rseaux, plusieurs chauffe-eaux par
rseau, ou une arborescence de distribution complexe, horizontale et verticale, devant acheminer
leau sur plusieurs tages. Le nombre dtages et la complexit du systme peuvent reprsenter
des facteurs de risque cause des effets sur la temprature de leau circulante et les problmes
lis leur comprhension/gestion/entretien. Par ailleurs, lorsqu'une boucle de recirculation est
prsente, ce n'est pas la temprature insuffisante du chauffe-eau qui constitue le seul risque,
mais aussi la temprature de leau dans les boucles de recirculation (Direction gnrale de la
sant Sous-direction de la prvention des risques lis lenvironnement et lalimentation 2010,
Health and Safety Executive 2013, Code de construction du Qubec 2014).
4. Lge des installations (Lin, Stout et al., 1998, Borella, Montagna et al., 2004) : les vieux btiments
ont tendance tre plus complexes avec la prsence dune tuyauterie oxyde sujette aux bris
frquents, ayant des dpts minraux et calcaires. Ces situations sont favorables
ltablissement de biofilms auxquels peut sintgrer Legionella spp. De plus, lhistorique du rseau
de distribution peut tre difficile, voire impossible retracer.
5. Le fonctionnement intermittent des installations (Mermel, Josephson et al., 1995, Boivin, Lacombe
et al., 2012) : Loccupation irrgulire des installations, lutilisation sporadique des points dusage
et les arrts de service lis la rnovation (travaux de plomberie) ainsi qu la construction
peuvent tre une cause de stagnation de leau. Ces facteurs rendent difficile le maintien de
concentrations rsiduelles de dsinfectant et de la temprature de leau au-dessus des seuils
minimaux recommands.

4.3 La localisation de la colonisation

Il est important de considrer la localisation approximative de la colonisation du rseau de


distribution de leau potable par la lgionelle afin de permettre une analyse adquate du risque. En
effet, il importe de considrer les problmes de stagnation de leau, la frquence dutilisation aux
points dusage, la temprature dans les conduits de distribution ainsi que dautres lments relis
lhydraulique. Par ailleurs, si le chauffe-eau est contamin, il faut sassurer que la temprature
minimale requise par la rglementation (au moins 60 C au Qubec) est respecte. Les chauffe-eaux
sans rservoir (par exemple, les systmes de chauffage instantan) sont soumis aux mmes
exigences concernant notamment cette temprature minimale.

En Allemagne, Arvand, Jungkind et al., (2011), dans une valuation de centres hospitaliers, ont rvl
que Legionella spp. a t identifie dans 17 % des chantillons prlevs au cur des rseaux deau
(soit prs des chauffe-eaux ou lentre de leau froide dans les installations), comparativement
32 % dans les secteurs en bout de rseau, dmontrant ainsi une progression de la colonisation vers
les sections distales. Les auteurs prcisent que, dans les sections distales, leau froide tait plus
souvent contamine (40 %) que leau chaude (23 %). Selon les auteurs, les rseaux deau froide
peuvent aussi tre coloniss si la temprature ne peut tre maintenue en de de 20-22 C. Une
tude amricaine rcente corrobore ces rsultats (Donohue, O'Connell et al., 2014).

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

4.4 Les points dusage et larosolisation potentielle

Il est gnralement difficile dtablir un lien direct entre diffrents types dquipements et leur
tendance tre coloniss par Legionella spp. Par exemple, un avis de lINSPQ ayant explor le
risque en lien avec lutilisation de robinets lectroniques souligne que plusieurs facteurs doivent tre
considrs, dont la possibilit de rgler la temprature et le temps dcoulement de leau, les
proprits du lavabo (taille, type de drain, matriaux de construction) et la localisation du robinet
(Laferrire and Bardeau 2009). Toutefois, tous les points distaux de distribution deau peuvent tre
coloniss par Legionella spp., incluant les douches. Dans les annes 1980, dans un hpital des
tats-Unis, trois cas de lgionellose nosocomiale ont t attribus, de manire prsomptive, la
prsence de la bactrie dans des pommeaux de douche (bactrie prsente dans 50 % des pices
chantillonnes) (Cordes, Wiesenthal et al., 1981).

Les auteurs ont par ailleurs rapport lexistence dune closion de lgionellose nosocomiale (26 cas
confirms, 10 dcs) ayant dure plus de trois ans dans un hpital (Cordes, Wiesenthal et al., 1981,
Breiman, Fields et al., 1990). La recherche de la cause a permis de mettre en vidence la prise de
douche par des patients risque (la presque totalit ayant un historique de maladies chroniques).
Cordes et collgues (Cordes, Wiesenthal et al., 1981) ont isol Legionella spp. pneumophila du
srogroupe 6, dans 9 des 16 pommeaux de douche chantillonns dans laile dun hpital de
Chicago. Toutefois des douches dans des hpitaux en absence de cas de lgionellose se sont aussi
rvles positives pour la prsence de la bactrie (Cordes, Wiesenthal et al., 1981). Des
concentrations non ngligeables de Legionella spp. ont t rapportes dans certains quipements de
douches par Bollin et al., (Bollin, Plouffe et al., 1985). Ils ont aussi dnombr cette bactrie
arosolise par les douches ou les robinets, mais des concentrations trs faibles (de lordre de 3,5
7,0 bactries par mtre cube dair). Un modle danalyse de risque de transmission de
Legionella spp. par la douche a t propos par (Schoen and Ashbolt (2011).

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5 Analyse de risque : surveillance clinique et


monitorage environnemental 9
5.1 Surveillance clinique

Dans le cas de la lgionellose, lestimation du fardeau et la caractrisation du risque ne sont


prsentement pas optimales (Whiley, Keegan et al., 2014). Une tude extrapolant lincidence
attendue de pneumonies dues la lgionellose, en fonction de donnes colliges dans deux comts
de lOhio, estime que lincidence relle de la maladie est plus importante que ce qui est rapport par
le systme de surveillance passive des CDC. Cela est probablement d des phnomnes de sous-
diagnostic et de sous-dclaration. Aucune tude na toutefois permis dvaluer limpact relatif de ces
deux facteurs dans le contexte qubcois. Les facteurs pouvant influencer le sous-diagnostic sont
notamment les limites du test avec lantigne urinaire (qui ne dtecte que les cas infects par Lpsg1),
une basse suspicion clinique et lutilisation de lantibiothrapie large spectre comme approche
universelle pour les pneumonies (ltiologie ntant habituellement pas considre comme tant
ncessaire pour le choix de lapproche thrapeutique). Une telle approche clinique peut donc influer
considrablement sur les rsultats de surveillance. Une tude a tent dvaluer lampleur du sous-
diagnostic dans un centre hospitalier. Les auteurs ont estim que 35 % des patients ayant un
diagnostic de pneumonie ont t tests pour la prsence de lantigne urinaire alors que 44 % de
ceux qui ont eu des prlvements de spcimens respiratoires ont t tests pour la dtection de la
lgionelle par culture. Les auteurs de ltude estiment quune proportion importante des cas de
lgionellose nont pas t dtects dans ltablissement (Hollenbeck, Dupont et al., 2011).

Par ailleurs, une tude de type capture-recapture 10 ralise en Italie et visant valuer
lexhaustivit de deux systmes de surveillance parallles a permis dvaluer la sous-dclaration de
la lgionellose environ 21,4 % (Rota, Cawthorne et al., 2007). Les auteurs saccordent pour dire que
le sous-diagnostic est galement probable. Ces informations permettent de conclure quune
vigilance clinique rehausse et une dclaration assidue des cas sont essentielles pour assurer une
prompte dtection des cas de lgionellose. Une tude similaire ralise aux Pays-Bas a mis en
vidence une sous-notification de 52 % (Van Hest, Hoebe et al., 2008). Nardone et collgues (2003)
ont utilis la mme mthodologie afin dvaluer les tendances quant la dclaration de la maladie en
France. Les auteurs rapportent que la sensibilit du systme de surveillance des maladies
dclaration obligatoire, spcifiquement pour la maladie du lgionnaire, a progress de 10 33 %
entre 1995 et 1998 (Nardone, Decludt et al., 2003). Cette tude fut mise jour rcemment par
Campese et collgues (2013), qui ont conclu que la sensibilit estime du systme dclaration
obligatoire tait de 88,5 % en 2010, mais variait selon les rgions (Campese, Jarraud et al., 2013).
Ces deux types dvaluations mettent en relief quil est probable que la surveillance clinique passive
seule, sous-estime le fardeau de la maladie et ne serait pas un bon indicateur du risque dcoulant de
la prsence de la bactrie dans lenvironnement.

9 Pour plus dinformation sur le concept danalyse du risque, voir Ricard et al, 2003 Ricard, S. (2003). Cadre de rfrence en
gestion des risques pour la sant dans le rseau qubcois de la sant publique. Montral, Institut national de sant
publique du Qubec.
10 En identifiant les cas communs dtects par deux systmes de surveillance indpendants, la mthode destimation par
capture-recapture permet dvaluer le nombre approximatif de cas qui ne sont pas dtects par ces systmes. Un exemple
est la mthode de Hook et Regal, stipulant que le nombre rel de cas (N) dtectables est : N = ( a + b ) * ( a + c ) / a o a est
le nombre total de cas dtects simultanment par les deux systmes, b est le nombre de cas total dtects par le
systme 1 et c le nombre total de cas dtects par le systme 2 (pour un exemple, voir Klein, S. and A. Bosman (2005).
"Completeness of malaria notification in the Netherlands 1995-2003 assessed by capture-recapture method." Euro Surveill
10(10): 244-246.

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Les CDC recommandent une approche dvaluation du risque base sur la surveillance clinique
(Tablan, Anderson et al., 2004). Lapplication de cette recommandation, c'est--dire linstauration
dune surveillance passive, requiert toutefois une haute suspicion clinique chez les patients ayant des
symptmes de pneumonie ainsi quune surveillance rehausse chez les patients risque. Ce groupe
comprend notamment les personnes ayant un systme immunitaire compromis, celles atteintes de
cancer et les greffes. La surveillance active simpose par ailleurs ds quun cas de lgionellose
nosocomiale est dtect dans un tablissement.

5.2 Monitorage environnemental

Actuellement, il ny a pas de consensus quant la pertinence dun monitorage environnemental


(dfini comme un suivi longitudinal de la prsence ou de la concentration de Legionella spp. dans un
rseau deau potable) 11. Cela est principalement d la difficult dinterprtation des rsultats
positifs, en absence de cas humains, et la nature ubiquiste de la bactrie. En effet, la prsence de
Legionella spp. dans un rseau deau potable ne reprsente pas ncessairement un risque pour les
patients. Le risque de lgionellose nosocomiale est cependant plus important dans les lieux dont le
rseau est colonis par la bactrie, comparativement ceux o elle na pas t identifie.

5.2.1 LUSAGE DE SEUILS DE DNOMBREMENT COMME INDICATEURS DU RISQUE

Lusage de seuils de dnombrement microbien pour la lgionelle est lobjet dun dbat dexperts.
Bien quun consensus indique quil est appropri de faire un suivi de la prsence de la bactrie dans
des units de soins ayant des patients risque (greffs) (Parr, Whitney et al., 2015), le monitorage
rgulier et gnralis ne fait pas lobjet dun consensus (Whiley, Keegan et al., 2014, Bedard, Fey et
al., 2015).

LAgence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail (ANSES)


estime que la valeur sanitaire en dessous de laquelle le risque de lgionellose est ngligeable ou
acceptable est comprise entre 104 -105 UFC/L de L. pneumophila (ANSES 2011) dans un rseau
deau potable. Toutefois, le seuil fix par la rglementation franaise est de 103 UFC/L, dans le but
dassurer une marge de scurit suffisante. LAustralie et plusieurs autres pays europens ont adopt
des recommandations semblables. De mme, selon Sabria et Yu (2002) (Sabria and Yu 2002), la mise
en vidence dun seul cas de lgionellose en milieu de soins est un important indice (sentinelle) pour
suspecter la prsence de transmission non dtecte et un risque environnemental. Dans ce contexte,
les auteurs suggrent que le monitorage environnemental (afin de documenter la prsence de
Legionella spp. dans le rseau deau potable) peut savrer pertinent. Cette initiative est supporte
par plusieurs autres experts (Liu, Healing et al., 1993, S. Boccia, P. Laurenti et al., 2006, Ditommaso,
Giacomuzzi et al., 2010, Stout and Yu 2010, Yu and Lee 2010, Lee, Lai et al., 2011, Cristino, Legnani
et al., 2012, Velonakis, Karanika et al., 2012, Iatta, Cuna et al., 2013, Torre, Diana et al., 2014).

Stout, Muder et al., (2007) rapportent que le monitorage environnemental de Legionella spp. dans les
rseaux deau potable de 20 hpitaux des tats-Unis a permis de mettre en vidence plusieurs cas
de lgionellose nosocomiale qui nauraient pas t dtects si les rsultats du monitorage navaient
pas pouss les cliniciens rehausser leur vigilance. Ces cas ont tous t relis au rseau deau
hospitalier. Ditommaso, Giacomuzzi et al., (2010) affirment que dans les units de soins qui
nhbergent pas de patients risque, un chantillonnage priodique du rseau deau, suivi dune
quantification de la bactrie par culture, est une mthode adquate pour dmontrer la prsence de la
lgionelle et estimer le risque de transmission aux patients. Bien que le raisonnement soit intuitif, le

11 Pour les questions relatives lchantillonnage environnemental au cours dclosions, vous rfrer au Guide dintervention
La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015).

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

risque dinfection tant rduit en labsence du micro-organisme pathogne, le lien entre la prsence
de la bactrie et lapparition de cas reste difficile tablir de faon concluante.

LOrganisation mondiale de la Sant (OMS) ne recommande pas de seuil de dnombrement, mais


plutt de mettre sur pied un plan de gestion du risque qui comporte lvaluation du risque dans son
ensemble (OMS 2007). Le Health and Safety Executive (HSE) du Royaume-Uni ne recommande pas
le suivi de routine, mais suggre que cela pourrait tre appropri dans des centres (ou secteurs) o le
maintien dune temprature adquate nest pas possible. Ils proposent toutefois une srie de seuils
de dnombrement de Legionella spp. pouvant servir daide la dcision en relation lapplication de
mesures de contrle (Health and Safety Executive 2013). Les recommandations du HSE prennent en
considration les nombreux problmes en lien avec lusage de seuils de dnombrement de
Legionella spp. afin dorienter lvaluation du risque.

Un certain nombre dlments contribuent mettre en doute la validit des seuils daction dans un
rseau deau. Le CDC et lASHRAE estiment que leur usage est simpliste et peut confrer un faux
sentiment de scurit (American Society of Heating and Air-Conditioning 2000, CDC 2003). La
variabilit de la concentration de lgionnelles est normale dans un centre hospitalier. Des mesures
ponctuelles sont donc difficiles interprter puisque la concentration de lgionelles aux points
dusage fluctue rgulirement (Napoli, Latta et al., 2009).Cet aspect est dautant plus important
souligner que linfectivit de la bactrie dpend probablement de plusieurs facteurs dont sa
concentration dans leau le cas chant, sa pathognicit et sa virulence, la dure de lexposition du
patient larosol contamin ainsi que des facteurs de risque individuels (INRS Septembre 2011). La
majorit de ces facteurs ne sont pas pris en compte lorsque lvaluation du risque repose
uniquement sur lusage de seuils de dnombrement.

Bien quil soit prsum que le risque pour les patients augmente avec une concentration accrue de
lgionelles dans leau, cette prsomption na jamais pu tre valide ; la dose infectieuse, ou le seuil
au-dessus duquel le risque pour lhumain est tangible, sont inconnus (O'Brien and Bhopal 1993,
Whiley, Keegan et al., 2014). En effet, le lien entre la concentration du micro-organisme dans le
rseau deau et lapparition de cas de lgionellose nest pas linaire ou direct (O'Neill and Humphreys
2005). La dose infectieuse cite en rfrence lors dtablissement de seuils a t estime par des
tudes dinhalation (contrles en laboratoire) avec des animaux (Kishimoto, Kastello et al., 1979,
Davis, Winn et al., 1982, Baskerville, Fitzgeorge et al., 1983, Breiman and Horwitz 1987, Wright,
Goodart et al., 2003); les rsultats de ces tudes varient substantiellement (une dose de 1 200 106
UFC selon lespce) et il est difficile dutiliser des estimations toxicologiques pour fixer des seuils de
rfrence visant dcrire le risque pour lhumain. Des tudes de risques microbiens quantitatifs
(QMRA - Quantitative Microbiological Risk Assessment) ont tent destimer la dose infectieuse en lien
avec des closions lies aux spas (Armstrong and Haas 2007, Armstrong and Haas 2007). Toutefois,
les estimations de la concentration de Legionella spp. taient trop conservatrices. En effet, des
concentrations de lgionelles au-dessus des seuils proposs sont couramment retrouves dans
lenvironnement ambiant et ne sont pas associes lapparition de cas de lgionellose (Wang,
Edwards et al., 2012). Il faut aussi souligner que ces estimations de doses infectieuses se basent sur
la concentration de Legionella spp. dans lair et que la relation entre la prsence de la bactrie dans
leau et son arosolisation na pas t clarifie. La taille et la nature des arosols peuvent avoir un
impact sur linfectivit et rendent difficile lestimation de concentrations environnementales pouvant
reprsenter un risque pour lhumain. Finalement, les incertitudes en lien avec ces donnes sont
exacerbes par les variations de virulence entre les souches de Legionella spp. (Whiley, Keegan et
al., 2014).

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Les incertitudes principales en lien avec lutilisation de seuils dcoulent de labsence de protocoles
dchantillonnage et danalyse standardiss. Il est donc difficile de comparer et dinterprter les
donnes provenant dtudes pidmiologiques publies (Whiley, Keegan et al., 2014). Il importe
galement de souligner la difficult dinterprtation des rsultats positifs lorsquils ne sont pas
concordants.

Stout and Yu (2010) expliquent quun suivi quantitatif de Legionella spp. nest pas ncessairement
appropri dans la mesure o la quantification ne sest pas rvle tre une bonne mthode prdictive
pour valuer la prsence de la bactrie dans les rseaux deau potable. La prsence de la bactrie
dans les rseaux est relativement commune considrant la nature ubiquiste de lorganisme. Afin de
proposer une dmarche dinterprtation des rsultats qui serait plus reprsentative du risque global
reli au rseau deau (et non un point dchantillonnage particulier), Stout, Muder et al., (2007)
suggrent que la prsence de Legionella spp. dans plus de 30 % des chantillons prlevs aux
points dusage dun tablissement est un bon indicateur prdictif de la possibilit de cas de
lgionellose nosocomiale puisque ce seuil reprsenterait une contamination gnralise du rseau.
Bien que ce pourcentage soit appliqu dans le contexte particulier de cette tude, plusieurs agences
de sant publique ont repris cette recommandation (voir annexe 4). Ce pourcentage est un choix des
auteurs de larticle bas sur une association mathmatique valide uniquement au sein dun centre
hospitalier spcifique et est donc utiliser avec discernement puisquil sagit dune mesure
subjective dont la pertinence est de plus en plus questionne.

En effet, une mta-analyse a document la prsence de Legionella spp. dans leau et la prsence de
cas de lgionellose dorigine nosocomiale. Plus prcisment, les auteurs ont mis en vidence que
lindicateur propos dans ltude cite au paragraphe prcdent et repris en 1997 par le Allenghany
County (Allengheny County Health Department Legionella Task Force, Barron et al., 1997), afin de
grer le risque de transmission de la bactrie, ntait pas valide. Allen et collgues (2012) (Allen,
Myatt et al., 2012) ont calcul lindicateur stipulant quun systme de distribution deau tait
considr fortement colonis si 30 % des chantillons prlevs taient positifs avait une sensibilit
de 59 % et une spcificit de 79 % (pour consulter les rsultats de cette recension de la littrature,
se rfrer au tableau 2 de larticle). Les auteurs soulignent quoutre la faible sensibilit, plusieurs
facteurs peuvent affecter la validit et la fiabilit de lindicateur, dont le rle du hasard dcoulant du
petit nombre dchantillons prlevs ainsi que les biais en lien avec un chantillonnage non-
randomis. Ils estiment quil y a une probabilit de 32 % quun hpital bas risque soit certifi
comme tant haut risque (faux positif) suite lapplication de ce protocole dchantillonnage et quil
y a une probabilit de 17 % quun tablissement dont le rseau haut risque soit classifi comme
tant bas risque (faux ngatif).

Si un protocole dchantillonnage environnemental est adopt afin dinformer la gestion du risque


dans un tablissement, ce dernier ne devrait pas se baser uniquement sur lusage de seuils ou
dindicateurs de proportion dchantillons positifs, mais devrait plutt servir dresser un portrait
global des zones risque en milieu hospitalier. Les rsultats de cet chantillonnage devraient, tout
comme ceux issus de la surveillance clinique, tre interprts longitudinalement et servir
documenter des tendances propres aux installations (OMS 2007).

Limpact potentiel du biais de publication est considrer. Ce dernier est particulirement important
dans le contexte de la gestion du risque environnemental reprsent par Legionella spp. puisque les
hpitaux qui ne recensent pas de cas de lgionellose seront probablement moins enclins crer un
programme de monitorage pour dtecter la bactrie dans leau potable. Cette hypothse concorde
avec les rsultats du sondage sur la surveillance, la prvention et le contrle de la lgionellose
nosocomiale au Qubec (voir section 8 et annexe 5). Une tude rcente ralise au Qubec indique

32 Institut national de sant publique du Qubec


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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

toutefois quun suivi de la temprature dans le rseau deau est une mthode adquate et peu
coteuse pour valuer le risque de colonisation par la bactrie (Bedard, Fey et al., 2015).

Bien que le monitorage environnemental de routine soit recommand par plusieurs organisations de
rfrence et prvu par la juridiction de plusieurs pays (voir lannexe 4 sur la rglementation
internationale), la pertinence de lchantillonnage environnemental dans leau potable doit se limiter
lidentification de la source lors dune closion, ou afin dvaluer lefficacit de mesures de contrle,
si ces dernires sont appliques(Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014). Lusage
dun tel monitorage peut tre considr dans les circonstances suivantes :
1. des objectifs dvaluation de lefficacit du rgime de contrle, particulirement dans les cas ou
la temprature de circulation de leau dans le rseau de distribution est inadquate (infrieure
50 C ou 55 C), ou ne peut tre maintenue de faon constante dans le rseau de distribution de
leau (de faon continue ou suite une dfaillance sporadique du chauffe-eau);
2. Malgr lapplication de bonnes pratiques (maintien de la temprature, limination des zones de
stagnation, purge des points de service distants ou peu utiliss, etc.), des cas de lgionellose
dorigine nosocomiale sont dtects dans ltablissement;
3. Dans des units ayant des patients risque (tels que dfinis dans la section 3.3);
4. Si ce monitorage fait partie dun plan danalyse du risque global ou systme d'analyse des
dangers points critiques (systme HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point), bas
notamment sur les recommandations de lOMS (OMS 2007, Queensland Health 2013,
Krageschmidt, Kubly et al., 2014, McCoy and Rosenblatt 2015).

5.2.2 LES MTHODES DANALYSE

Les principales incertitudes en lien avec lutilisation de seuils afin dvaluer le risque dcoulent
notamment de labsence de protocole dchantillonnage et danalyse standardis.

Actuellement, le nombre de sites chantillonner et leur emplacement doivent tre dtermins par
chaque tablissement, suite lidentification et lvaluation des risques spcifiques au rseau deau
potable. Il nexiste pas de protocole standardis pour la slection des points dchantillonnage, mais
ces derniers devraient tre reprsentatifs du rseau o Legionella spp. peut se multiplier. Les
recommandations habituelles incluent les points dusage (dont un ensemble de points distaux et un
ensemble de points dans les units avec des patients risque), lentre et la sortie du chauffe-eau, le
retour de boucle de leau en recirculation dans le rseau. De plus au moins un site par circuit, boucle
ou rseau devrait tre chantillonn (Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014). Il est
recommand que dans un tablissement comptant moins de 500 lits, un minimum de 10 points soit
chantillonn. Pour chaque centaine de lits additionnels, lajout de deux points dchantillonnage est
recommand.

La culture de la bactrie partir dchantillons deau demeure prsentement la mesure talon pour
valider sa prsence et la dnombrer. Toutefois, la culture implique dimportants dlais pour la
confirmation (plusieurs jours, souvent au-del dune semaine). Il a aussi t soulign que la dure
dentreposage (ou de transport) des chantillons peut modifier la concentration de la bactrie
(McCoy, Downes et al., 2012). Lnumration est gnralement difficile et dpend de lexpertise du
laboratoire (il est probable que les rsultats dun mme chantillon varient entre les laboratoires)
(Whiley, Keegan et al., 2014). Finalement, une limite significative de cette mthode est quelle ne
dtecte pas les micro-organismes viables mais non-cultivables (VBNC) (Li, Mendis et al., 2014). Cela
reprsente un problme puisque Legionella spp. peut prendre la forme VBNC lors de priodes de
stress pour la bactrie (stress thermique, manque dlments nutritifs, exposition des agents de

Institut national de sant publique du Qubec 33


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

dsinfection, etc.) (Alleron, Merlet et al., 2008). Certains auteurs soulvent la possibilit que
Legionella spp. soit infectieuse sous sa forme VBNC puisquelle produirait encore des protines
contribuant lexpression de facteurs de virulence (Alleron, Khemiri et al., 2013). Cette assertion est
controverse, mais il ne peut pas tre exclu que l'infectiosit de la bactrie sous sa forme VBNC soit
possible. La capacit de la bactrie redevenir cultivable aprs larrt de lexposition au stress
environnemental est possible (Alleron, Merlet et al., 2008). La culture peut donc conclure des
rsultats faussement ngatifs, particulirement suite lapplication de protocoles de nettoyage des
canalisations (par la chaleur ou avec des biocides) (Epalle, Girardot et al., 2015).

Lutilisation de la mthode par qPCR a t propose comme complment ou alternative la culture


traditionnelle. Toutefois, cette mthode dtecte les bactries mortes et vivantes ce qui implique un
manque de concordance avec les rsultats issus de la culture. Cela est normal, car les deux
mthodes nvaluent pas la mme chose; consquemment, les objectifs de lchantillonnage influent
sur le choix de la mthode utiliser. Par exemple, la qPCR serait moins adquate pour valuer
lefficacit de traitements de dsinfection dun rseau deau puisquelle dtecterait la prsence de
matriel gntique provenant de cellules non viables ou mortes. Dans ce contexte, la qPCR, bien que
gnralement plus rapide, aura une spcificit plus faible ou surestimerait la concentration de
bactries comparativement la culture. Ainsi, le rsultat sera positif, mme si les bactries ont t
inactives et le rsultat danalyse ne serait pas un indicateur valide de performance du traitement
(Wellinghausen, Frost et al., 2001, Bonetta, Bonetta et al., 2010, Lee, Lai et al., 2011, Merault,
Rusniok et al., 2011). La spcificit plus faible de la qPCR pourrait conduire lapplication de
mesures de contrle onreuses et non ncessaires. Toutefois, lusage de cette mthode lors dune
investigation dclosion peut servir exclure rapidement la colonisation dune source potentielle par
la bactrie, puisque les tests par qPCR ont une valeur prdictive ngative leve (80 100 %) 12
(Tronel and Hartemann 2009). Une revue de la littrature ayant compar les deux mthodes a mis en
vidence que, pour chaque chantillon analys, un rsultat positif sera obtenu 50 % plus souvent par
qPCR que par culture (Whiley and Taylor 2014). Lorsque les donnes des diffrentes tudes sont
agrges, la culture savre positive dans 34 % des cas et la qPCR dans 72 % des cas. Les deux
mthodes, puisquelles analysent des aspects microbiologiques diffrents, seront utilises afin de
rpondre des objectifs diffrents, mais complmentaires.

Toutefois, les rsultats de la culture bactrienne sont parfois utiliss incorrectement puisque leur
fiabilit et leur prcision ne sont pas suffisantes pour fixer des limites de contrle ou daction. La
PCR est, dans ce contexte, un test de dpistage fiable pour certifier labsence de bactrie dans les
rseaux deau potable. Nonobstant, il est important de noter que des chantillons positifs, suite
lutilisation de la PCR, doivent tre confirms par des mthodes de culture (McCoy and Rosenblatt
2015).

Il est presque impossible davoir un seuil de concordance universel constant entre la culture et la
qPCR. Il est consquemment difficile davoir une correspondance mathmatique fiable et valide entre
le dnombrement obtenu par culture et ceux dcoulant de la qPCR (Tronel and Hartemann 2009).

12 Des prcisions sous forme de tableau descriptif dtaill sont prsentes dans les lignes directrices du Allegheny Country
Health Department (Pennsylvania) : http://www.rand.org/pubs/external_publications/EP66197.html

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

6 Prvention et mesures de contrle


6.1 Mesures de contrle

Il est habituel que le personnel responsable des btiments dun centre hospitalier dcide des
mesures de gestion du rseau deau. Toutefois, selon Stout et al (2010) (Stout and Yu 2010, Lin,
Stout et al., 2011), le personnel responsable de la PCI devrait lui aussi tre impliqu dans ce
processus de gestion. La prvention et le contrle de la colonisation des rseaux deau potable par
Legionella spp., ou par toute autre bactrie reprsentant un risque sanitaire, comme
Pseudomonas spp., peuvent se faire de diverses manires et il est important que du personnel
clinique prenne part aux discussions puisquil est un utilisateur quotidien des diffrents points
dusage de leau potable. Lannexe 6 prsente un tableau tir du document de gestion du risque de
Queensland en Australie (Queensland Health 2013) o les caractristiques des technologies de
contrles disponibles sont plus amplement dtailles.

6.1.1 LE CHOIX DES MATRIAUX

Les matriaux utiliss pour la tuyauterie des rseaux deau chaude sont dterminants pour la
colonisation par les bactries. Par exemple, le caoutchouc et certains plastiques (ex : polythylne)
semblent favoriser la multiplication de la bactrie des concentrations plus leves que le cuivre
(Leoni, De Luca et al., 2005, van der Kooij, Veenendaal et al., 2005, Moritz, Flemming et al., 2010). Le
polythylne et le PVC, le fer ainsi que lthylne-propylne seraient aussi propices la colonisation.
La concentration de Legionella spp. sest rvle tre jusqu trois fois plus leve sur des surfaces
en polythylne et en acier inoxydable que sur celles en cuivre (133). Les rsultats de deux tudes
publies par Rogers et al en 1994 (Rogers, Dowsett et al., 1994, Rogers, Dowsett et al., 1994)
indiquent que le cuivre est le matriau le plus efficace pour limiter la colonisation et la formation de
biofilm, suivi du polybutylne et de lacier inoxydable. Toutefois, certaines tudes rcentes suggrent
que lusage du cuivre a un impact sur la diversit des microbiomes, favorisant la survie des bactries
pouvant former des associations avec des amibes, dont Legionella spp. (Lu, Buse et al., 2014). Il est
par ailleurs important de mentionner que certaines matires sont plus sensibles aux traitements de
dsinfection qui font appel de fortes concentrations de chlore par exemple, ou des tempratures
leves (annexe 7). Par ailleurs, puisque la prsence de corrosion et de rsidus de calcaire sont des
conditions favorables la propagation des bactries, cet aspect doit tre considr lors de la
construction de nouvelles infrastructures ou la rnovation des btiments.

6.1.2 LE CONTRLE DE LA TEMPRATURE

Le contrle de la temprature de leau reste le moyen le plus efficace pour limiter la multiplication
bactrienne (Bedard, Fey et al., 2015). La premire intervention vise leau chaude, en maintenant
dabord une temprature minimale dans les chauffe-eaux (rglement 60 oC au Qubec). Le
maintien de la temprature au-del de 55 C dans le rseau de distribution limite par ailleurs
considrablement la survie et la multiplication de la bactrie (Bargellini, Marchesi et al., 2011).
Plusieurs tudes de terrain et de simulation en laboratoire soulignent limportance dun maintien de la
temprature de leau au-dessus de 55 C jusquaux points distaux (Darelid, Lfgren et al., 2002,
Blanc, Carrara et al., 2005, Hrub 2009, Arvand, Jungkind et al., 2011, Bargellini, Marchesi et al.,
2011, Brazeau and Edwards 2013). Une tude par Blanc et al (2005) souligne que les points
dchantillonnage positifs pour Legionella spp. taient associs une mauvaise circulation de leau,
conduisant une perte de chaleur importante (Blanc, Carrara et al., 2005). De plus, le dveloppement
de souches bactriennes thermorsistantes conscutivement lapplication de traitements

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thermiques chocs supporte la ncessit de limplantation dun rgime continu du contrle de la


temprature, plutt que des mthodes curatives priodiques (Allegra, Grattard et al., 2011).

De nombreux pays europens recommandent un suivi quotidien ou continu de la temprature,


notamment au rservoir, au retour de la boucle de recirculation, le cas chant, ainsi qu plusieurs
points reprsentatifs du rseau de distribution (Health Protection Surveillance Centre Legionnaires'
Disease Sub-Committee 2008, Direction gnrale de la sant Sous-direction de la prvention des
risques lis lenvironnement et lalimentation 2010, Health and Safety Executive 2013, Bedard,
Fey et al., 2015). Les points reprsentatifs incluent quelques sites sentinelles (ex : robinets dans les
units risque), dans les chauffe-eaux (ou rservoirs deau chaude) et leur sortie, des points
distaux du rseau, au retour de la boucle de recirculation sil y en a une (Health and Safety Executive
2013, Bedard, Fey et al., 2015). Bdard et collgues suggrent dchantillonner 20 % des points
dusage dun rseau, afin de dresser un portrait global reprsentatif de la temprature. Un algorithme
dvaluation du risque avec des paramtres de temprature est prsent en annexe 8. Cet article
rcent suggre dutiliser, au rservoir, un monitorage en ligne continu, afin de capturer les variations
de temprature du systme (Bedard, Fey et al., 2015). Minimalement, un contrle mensuel de la
temprature pourrait permettre de dresser un portrait longitudinal du rseau deau (Bedard, Fey et al.,
2015). Le contrle de Legionella spp. devrait aussi viser le rseau deau froide de ltablissement qui
peut lui aussi tre colonis (Arvand, Jungkind et al., 2011). Dans ce contexte, il est rapport quune
temprature infrieure 20 C ne permet habituellement pas la prolifration de la bactrie (OMS
2007). Une bonne isolation thermique entre les deux types de canalisations (eau chaude et froide) est
la premire tape dune gestion adquate de la temprature afin dviter la prsence de zones deau
tide (entre 20 et 25 C) favorisant la colonisation par Legionella spp. Il est dconseill davoir un
systme connexion croise permettant le mlange des eaux chaudes et eaux froides en circulation.

Les composantes des mlangeurs thermostatiques (mitigeurs) ainsi que les tempratures tides dans
les robinets automatiques (avec dtecteur de mouvement) ralisant le mlange de leau froide et
chaude pourraient favoriser la colonisation aux points dusage.

Tableau 5 Classification de risque de colonisation par Legionella spp. base sur le


monitorage de la temprature (Bedard, Fey et al., 2015)

Points dusage (robinets de lavabo


Risque de
Temprature la sortie du Retour de ou autre point dusage ne
multiplication
rservoir boucle requrant pas linstallation dun
de Legionella
mlangeur thermostatique)
Trs faible 60 C en tout temps > 55 C > 55 C aprs 1 minute dcoulement
Faible 60 C 90 % du temps > 55 C > 55 C aprs 1 minute dcoulement
risque 60 C entre 50 et 90 % du > 50 C, < 55 C > 50 C aprs 2 minutes
temps dcoulement
risque lev 60 C moins de 50 % du temps < 50 C < 50 C aprs 5 minutes
dcoulement

6.1.3 LE BON FONCTIONNEMENT HYDRAULIQUE

Llimination de la stagnation de leau est gnralement reconnue comme tant une bonne pratique
dans la gestion du risque reprsent par les micro-organismes pathognes de source hydrique (OMS
2007, Health Protection Surveillance Centre Legionnaires' Disease Sub-Committee 2008, Lin, Stout
et al., 2011, Lin, Stout et al., 2011, Health and Safety Executive 2013). Peu dtudes spcifiques cet
aspect ont t publies, mais certaines soulignent que la stagnation de leau contribue la perte de
chaleur du rseau, ce qui influe sur la croissance et la multiplication de Legionella spp. (Blanc,
Carrara et al., 2005, Bedard, Fey et al., 2015).

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6.2 Modalits de prvention aux points dusage

6.2.1 LINSTALLATION DE FILTRES

Des filtres dune porosit de 0,2 m peuvent tre utiliss afin de prvenir les infections nosocomiales
par Legionella spp. et Pseudomonas aeruginosa, particulirement dans les units ou les chambres
avec un grand nombre de patients risque. Scheffer et al (2005) rapportent que les chantillons
deau prlevs aux points dusage munis de filtres ne contenaient pas de quantit dtectable de
Legionella spp. ou de Mycobacterium spp (Sheffer, Stout et al., 2005). Alternativement, il est possible
dinstaller ces filtres suite la dcouverte de cas de lgionellose nosocomiale comme mesure de
prvention ponctuelle (Vonberg, Eckmanns et al., 2005, Vonberg, Rotermund-Rauchenberger et al.,
2005, Ortolano, Canonica et al., 2007, Teare and Millership 2012).

6.2.2 LES PURGES

Lefficacit dune purge des canalisations aux points dusage fait lobjet de recommandations par
plusieurs agences de sant publique (Southern Nevada District Board of Health 2006, OMS 2007,
Health and Safety Executive 2013, Queensland Health 2013, Alberta Health and Wellness August
2011). Lexprience de terrain indique que le premier jet deau dun robinet ou dune douche contient
plus de Legionella spp. (Wang, Edwards et al., 2012, Serrano-Surez, Dellund et al., 2013). Les
purges peuvent dcrocher les biofilms microbiens et, si la temprature de leau au robinet est assez
leve, peuvent aussi contribuer contrler la population microbienne. Cela sapplique plus
particulirement aux points dusage utiliss de faon irrgulire ou sporadique, puisque leau y
stagne des tempratures optimales pour la multiplication de bactries comme Legionella spp.
(Szabo and Minamyer 2014, Cervero-Arago, Rodriguez-Martinez et al., 2015). La recommandation
courante est de purger (ou dutiliser) un robinet une frquence variant dune fois par jour une fois
par semaine selon lvaluation du risque (Health and Safety Executive 2013, Moore and Shelton
2014, Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014). titre dexemple, le Health
Protection Surveillance Center de lIrlande recommande une purge de trois minutes pour leau froide
et de trois minutes pour leau chaude au dbit maximal (Health Protection Surveillance Centre
Legionnaires' Disease Sub-Committee 2008).

Certaines tudes soulignent aussi limportance des purges hebdomadaires de points dusage utiliss
irrgulirement. Ainsi, Bdard et collgues (2015) soulignent que la concentration de Legionella spp.
est gnralement plus leve au premier jet deau dun point dusage peu utilis que suite la purge
de ce mme point dusage. Ceci serait principalement d la stagnation de leau dans les parties
distales du rseau deau potable (Bedard, Fey et al., 2015).

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6.3 Mthodes de contrle en continu de la croissance bactrienne et de


dsinfection 13

6.3.1 CONTRLE THERMIQUE

Le contrle thermique de la temprature, froide ou chaude, devrait tre le premier facteur


considrer pour limiter la croissance des lgionelles avant toute autre approche. Par extension, le
profilage thermique (suivi de la temprature de l'eau diffrents points du rseau dans le temps) peut
tre utile pour dceler d'ventuels problmes de maintien de la temprature. Comme dj
mentionn, certaines plages de temprature sont propices la croissance de la lgionelle.
Cependant, il a t mit en vidence quune temprature infrieure 20 C dans le rseau deau froide
et suprieure 50 C dans celui de leau chaude devrait tre maintenue, bien quidalement une
temprature suprieure 55 C dans ce rseau soit nettement prfrable. La croissance de la
bactrie peut par ailleurs survenir en avant des mlangeurs thermostatiques (mitigeurs) installs prs
des robinets (notamment celui de la douche) pour prvenir les brlures (voir la section 7 pour plus de
dtails cet gard). Les tempratures gnralement programmes dans ces mlangeurs vont de
43 49 C, et sont donc idales pour la croissance de Legionalla spp. Dans ce contexte, le HSE
prcise limportance que de tels mlangeurs soient installs trs prs des robinets ou intgrs dans
le systme de robinetterie, surtout dans les douches, afin de limiter le volume deau une
temprature idale pour la bactrie (Health and Safety Executive 2013).

6.3.2 LIONISATION CUIVRE-ARGENT

L'ionisation cuivre-argent est une mthode de dsinfection base sur l'introduction dans le rseau de
distribution de leau potable, d'ions de cuivre et d'argent, ayant une charge positive, des
concentrations prtablies. Ces ions sancrent des sites spcifiques de la membrane cellulaire
bactrienne et en dnaturent les protines ce qui provoque la mort des micro-organismes (Lin, Stout
et al., 2011). Les concentrations recommandes pour lradication de Legionella spp. sont de 0,2
0,4mg/L dions de cuivre et de 0,02-0,04 mg/L dions argent (Lin, Stout et al., 1998, Kusnetsov,
Iivanainen et al., 2001). Des concentrations plus faibles se sont aussi avres adquates long
terme. Les concentrations de cuivre dans le rseau doivent tre vrifies sur une base
hebdomadaire, alors que les concentrations en argent devraient ltre aux deux mois.

Durant les vingt dernires annes, un nombre important darticles scientifiques attestant de
lefficacit de cette technique, avec toutefois des mthodologies de qualit variable, ont t publis
(Colville, Crowley et al., 1993, Liu, Stout et al., 1994, Mietzner, Schwille et al., 1997, Liu, Stout et al.,
1998, Biurrun, Caballero et al., 1999, Kusnetsov, Iivanainen et al., 2001, Stout and Yu 2003,
Cachafeiro, Naveira et al., 2007, Modol, Sabria et al., 2007, Chen, Lin et al., 2008). Une tude
transversale, ralise dans 16 hpitaux, indique que la moiti des rpondants un sondage rapporte
labsence de Legionella spp. aux points dusage aprs cinq ans de traitement. Dautres mthodes de
contrle (choc thermique, hyperchloration, irradiation par rayons UV) avaient t testes dans
certains centres hospitaliers mais sans succs. Il est important de noter quune surestimation de
lefficacit du traitement est possible, puisquil est probable que les centres de soins pour lesquels
cette mthode ne sest pas avre efficace nont pas rapport leurs rsultats (biais de publication)
(Lin, Stout et al., 2011, Lin, Stout et al., 2011). Contrairement aux traitements par hyperchloration ou
avec le bioxyde de chlore, lefficacit de lionisation ne devrait pas tre affecte par une temprature
leve de leau. En fait, une tude par Blanc et collgues (2005) (Blanc, Carrara et al., 2005) souligne
que limplantation dun systme dionisation Cu-Ag et dun systme dozonation na eu aucun effet

13 Des prcisions sous forme de tableau descriptif dtaill sont prsentes dans les lignes directrices du Allegheny Country
Health Department (Pennsylvania) : http://www.rand.org/pubs/external_publications/EP66197.html

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

sur le pourcentage de sites positifs Legionella spp. Dans les deux rseaux valus, cest la hausse
des tempratures de leau chaude au-dessus de 50 C qui sest avre tre la mesure de contrle la
plus efficace. Une tude italienne a soulign lefficacit de la mthode par Cu-Ag, mais seulement en
combinaison avec le bioxyde de chlore (Casari, Ferrario et al., 2007). De plus, lmergence de
Legionella pneumophilia ayant une rsistance au traitement par Cu-Ag a t rapporte dans certains
centres hospitaliers. Les cots du traitement ont t estims 40 000-50 000 $ par an par rseau
deau chaude pour un tablissement de 250 lits. Le dsavantage de cette mthode est donc le cot
lev de son implantation et son efficacit variable. Dernirement, une closion de lgionellose
nosocomiale a eu lieu dans un centre utilisant cette mthode de dsinfection (Beer, Gargano et al.,
2015).

6.3.3 LE BIOXYDE DE CHLORE

Les tudes qui concernent lefficacit de ce traitement font tat de rsultats contradictoires. Aux
tats-Unis, le pourcentage dchantillons positifs provenant de points de service dun rseau deau
chaude, aprs 15 mois de traitement dans un centre hospitalier, a diminu de 23 12 % (Lin, Stout
et al., 2011). Lradication complte fut atteinte aprs 20 mois. Une autre tude rapporte quil a fallu
18 mois pour rduire le pourcentage dchantillons positifs de 60 10 % (Zhang, McCann et al.,
2007). Ces observations concordent avec celles dune autre tude amricaine ayant rapport une
rduction de la colonisation long terme (mais pas llimination de la bactrie) (Srinivasan, Bova et
al., 2003). Toutefois, dans un centre situ au Royaume-Uni (Hosein, Hill et al., 2005), il est rapport
que lusage du bioxyde de chlore na pas eu deffet sur la concentration de Legionella spp. dans un
rseau deau chaude. Le mme constat fut fait par une tude de terrain dans un centre italien(Casini,
Valentini et al., 2008).

Lefficacit du traitement par le bioxyde de chlore peut par ailleurs tre ngativement affecte par
une hausse de la temprature de leau et la prsence de corrosion dans des tuyaux galvaniss. De
plus, les produits drivs (chlorite et chlorate) produits lors du contact avec la matire organique
pourraient reprsenter un risque pour la sant. Le cot du traitement a t estim 40 000-50 000 $
par an pour un hpital denviron 400 lits (Lin, Stout et al., 2011).

6.3.4 LA MONOCHLORAMINE

Deux tudes cas-tmoins suggrent que le traitement de leau municipale avec de la


monochloramine entrane une rduction du nombre de cas de lgionellose nosocomiale (Kool,
Carpenter et al., 1999, Heffelfinger, Kool et al., 2003). Dans un centre hospitalier italien, linstallation
dun systme de traitement en continu avec la monochloramine pendant 30 jours fut associe une
rduction importante du nombre dchantillons avec prsence de Legionella spp. Marchesi, Ferranti
et al., (2013) rapportent que la monochloramine rduit significativement la colonisation dun rseau
deau hospitalier par la bactrie Legionella spp. (de 90 % 13 % dchantillons positifs parmi les
chantillons tests), comparativement au bioxyde de chlore (rduction du nombre dchantillons
positifs de 100 % 57-61 %). Donohue, O'Connell et al., (2014) rapportent aussi que lusage de la
monochloramine dans les rseaux deau potable permet une rduction de la prsence de Legionella
spp. Une tude de cohorte rtrospective ralise dans 15 hpitaux a par ailleurs dmontr une forte
association entre lusage de la monochloramine comme agent dsinfectant et une absence de
Legionella spp. dans leau du rseau (Kool, Carpenter et al., 2000).

Casini et collgues soulignent limportance dune approche de gestion du risque intgre et le besoin
de calibrer la mthode de contrle pour chaque tablissement. Ces auteurs rapportent que la
monochloramine a t efficace pour contrler la multiplication de Legionella spp. et a rduit la
ncessit de la filtration aux points dusage (Casini, Buzzigoli et al., 2014). Hall et collgues

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rapportent que, contrairement au traitement par le bioxyde de chlore, la monochloramine a permis


lradication des lgionelles dans le rseau dun hpital nouvellement construit (Hall, Giannetta et al.,
2003). Il est toutefois important de souligner que le traitement des rseaux deau chaude par cet
agent semble tre associ une colonisation accrue par les mycobactries. Il a cependant t
rcemment suggr que ces constats seraient un artefact de mesure, puisque ces effets ne semblent
pas stre manifests subsquemment (Lin, Stout et al., 2011). En effet, une tude rcente indique
que le pourcentage de sites positifs Legionella spp. fut considrablement rduit suite
lintroduction dun traitement avec la monochloramine (Duda, Kandiah et al., 2014). Finalement, une
tude de terrain et en laboratoire semble suggrer que bien que la monochloramine rduit la
concentration dagents pathognes dans leau labondance relative de Legionella spp. dans les
chantillons a augment suite au traitement, avec une slection pour les micro-organismes rsistants
la monochloramine.

6.3.5 LE TRAITEMENT AUX RAYONS ULTRAVIOLETS

Les rayons ultraviolets (UV) endommagent lADN des bactries, inhibant ainsi leur reproduction.
Toutefois, le traitement na aucun effet sur les microorganismes incrusts dans un biofilm puisquil
sagit dun traitement ponctuel un endroit spcifique du rseau. Lutilisation de cette mthode est
souvent restreint des points dusage spcifiques ou pour protger une unit risque puisquelle ne
peut dsinfecter lensemble du rseau. Lavantage principal de cette technologie est quelle
nimplique pas lutilisation de composs chimiques, toxiques ou une augmentation intense de la
temprature de leau qui peut tre dommageable pour la tuyauterie. Selon Triassi, Di Popolo et al.,
(2006), un traitement aux rayons ultraviolets savre performant, mais son efficacit peut tre
variable, comme les auteurs lont dmontr dans une unit pdiatrique o une concentration
rsiduelle de lordre de 103 UFC/L a t dnombre aprs le traitement. Franzin et collgues
soulignent que le traitement par irradiation UV est efficace afin de purifier leau dun secteur restreint
de petite superficie, mais quil doit tre combin un autre traitement afin de rduire la formation de
biofilm et la recolonisation subsquente (Franzin, Cabodi et al., 2002).

6.3.6 TRAITEMENTS PONCTUELS (CHOCS) : DSINFECTION THERMIQUE ET CHIMIQUE

Les traitements chocs, quils soient de nature chimique ou thermique, sont ainsi appels parce quils
sont relativement agressifs et quils visent une rduction immdiate et importante des micro-
organismes prsents dans un systme de distribution de leau potable (ou dans leau de tours de
refroidissement le cas chant). Ils doivent tre utiliss avec une supervision adquate pour viter
que le rseau de distribution de leau soit affect par ces traitements. De manire gnrale, ces
traitements sont plus appropris lorsquils sont utiliss des fins de contrle immdiat, au cours
dune closion en lien avec leau potable. Toutefois, leur efficacit comme mesure de contrle
continu et long terme nest pas tablie et sest notamment rvle totalement inadquate dans le
cas des tours de refroidissement leau.

Plusieurs recommandations internationales soulignent la possibilit dutiliser le choc thermique afin


dliminer Legionella spp. dun rseau deau (Groupe de travail Legionella 2002, Ministre de la Sant
et des Services Sociaux du Qubec 2011, Queensland Health 2013). Par exemple, une circulaire du
gouvernement franais, du 22 avril 2002, relative la prvention du risque li Legionella spp. dans
les centres de sant, prcise quun traitement thermique curatif 70 C pendant 30 minutes peut tre
ralis dans lensemble du rseau de distribution (Direction gnrale de la sant Sous-direction de
la prvention des risques lis lenvironnement et lalimentation 2002, Direction gnrale de la
sant Sous-direction de la prvention des risques lis lenvironnement et lalimentation 2010).
Cependant, le dveloppement de souches thermorsistantes de Legionella spp., notes dans des
centres hospitaliers soumis des traitements thermiques priodiques, a t observ dans plusieurs

40 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
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tudes (Farhat, Trouilhe et al., 2010, Allegra, Grattard et al., 2011, Epalle, Girardot et al., 2015).
Limpact de la dsinfection thermique sur les biofilms est moindre et leffet nest prsent qu court
terme (Colville, Crowley et al., 1993, Saby, Vidal et al., 2005, Chen, Lin et al., 2008, Farhat, Trouilhe et
al., 2010). Triassi et al., (Triassi, Di Popolo et al., 2006) rapportent que, dans un centre hospitalier, un
choc thermique du rseau deau 80 C pendant 3 heures fut insuffisant pour liminer
Legionella spp.

Ces constats dmontrent que lemploi de la surchauffe ne savre pas ncessairement un traitement
adquat pour assurer un contrle continu de la bactrie. De plus, les composantes du rseau de
distribution doit pouvoir supporter ces tempratures leves. Des tudes ont aussi mis en vidence
le dveloppement de souches rsistantes de L. pneumophila lorsque ces dernires taient soumises
des traitements extrmes priodiques (65 C pendant 24 heures), comparativement labsence de
tels facteurs de rsistance dans les souches isoles suite des traitements chocs sporadiques
(70 C pendant 30 minutes) (Bedard, Fey et al., 2015). Il semble donc plus prudent de maintenir des
tempratures adquates en continu dans lensemble du systme afin dviter la multiplication
bactrienne et la colonisation.

Lutilisation de lhyperchlorination a t dmontre comme tant une mesure inefficace pour


contrler lagent pathogne et elle nest donc pas indique comme traitement long terme (Garcia,
Baladron et al., 2008). En effet, la persistance de la bactrie long terme, suite lapplication de ces
mesures a t documente au sein de plusieurs tudes (Garcia, Baladron et al., 2008, Marchesi,
Marchegiano et al., 2011, Iatta, Cuna et al., 2013). Elle peut toutefois tre envisage des fins de
dsinfection ponctuelle ( court terme), en cours dclosion (Marchesi, Marchegiano et al., 2011). Une
tude rcente a document que lusage dun traitement choc par hyperchlorination, suivi par une
hyperchlorination continue a permis de rduire le pourcentage dchantillons positifs
Legionella spp. au sein de leur centre, mais non dradiquer la bactrie (Orsi, Vitali et al., 2014). Par
contre, les auteurs soulignent que les rseaux au sein desquels un traitement continu na pu tre
install ont t recoloniss par Legionella spp. et que leffet du traitement choc ne persiste pas long
terme. De plus, leau ntait plus potable plusieurs endroits. Ce centre hospitalier sest vu oblig
dinstaurer cette mthode suite une forte pression mdiatique lie une closion.
Malheureusement, la conception et la structure de leur centre hospitalier, limplication de plusieurs
installations et extensions, des systmes de plomberie gs et labsence dun circuit deau chaude a
grandement restreint le choix des mthodes possibles (Orsi, Vitali et al., 2014). Certains auteurs ont
aussi not leffet corrosif de cette mesure.

6.3.7 CONSTAT SUR LENSEMBLE DES MTHODES DE TRAITEMENT EN CONTINU

Aprs 10 ans dessais pour contrler la croissance des lgionelles dans un hpital italien, Marchesi
et al (Marchesi, Marchegiano et al., 2011) rapportent que les meilleures techniques taient, dans
lordre : la filtration, les chauffe-eaux remplacs aux cinq ans, le bioxyde de chlore, le choc thermique
et lhyperchloration. Puisque lusage du bioxyde de chlore sest avr le moins coteux, les auteurs
recommandent son emploi avec lusage de chauffe-eaux en bon tat. Lusage de filtres aux points de
service, dont lefficacit rduire la contamination de leau au point dusage tait de 100 %, sest
toutefois avr tre une mthode de 10 30 fois plus coteuse que les autres mthodes values;
son emploi doit donc tre rserv des situations particulires, notamment dans les units avec des
patients risque, ou lors dune closion de lgionellose.

Considrant les proprits varies des techniques de dsinfection et de contrle, il faut constater
quelles peuvent tre utilises pour atteindre des objectifs diffrents (contrle ponctuel, sur des
points distaux prcis ou contrle du rseau en entier). Chaque tablissement doit choisir la mthode

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de dsinfection la plus approprie pour ses besoins (si ncessaire), en fonction du type de rseau
deau. Pour un rsum des compatibilits entre les matriaux utiliss dans la construction du rseau
et les mesures de dsinfection et de contrle appropries, voir lannexe 7. Par ailleurs, lors de
lvaluation dun traitement prventif ou pour le contrle de la colonisation des rseaux deau
sanitaire par les bactries de type Legionella spp., il est important de considrer les effets de ces
traitements sur lensemble des micro-organismes pathognes transmissibles par voie hydrique, dont
les mycobactries, Pseudomonas aeruginosa, Stentrophomonas maltophilia, des moisissures comme
Aspergillus spp. et quelques autres micro-organismes (Walker and Moore 2014, Walker, Jhutty et al.,
2014).

Un article de Falkinham et al., (2015) propose une approche de contrle du risque bas sur plusieurs
stratgies appliques de faon simultane :
i. hausser la temprature de leau en circulation dans le rseau;
ii. viter de recirculer leau chaude, si possible;
iii. installer des systmes simples (ex : chauffage instantan);
iv. enlever les arateurs des robinets lorsque possible;
v. nettoyer et dsinfecter les pommeaux de douche;
vi. considrer linstallation dun systme de dsinfection;
vii. considrer lutilisation de filtres des points dusage spcifiques;
viii. rduire la gnration darosols;
ix. augmenter laration de leau dans les conduits puisque les pathognes opportunistes se
trouvant dans les rseaux de plomberie sont potentiellement sensibles aux mtabolites de
loxygne (Falkinham, Pruden et al., 2015).

Finalement, les CDC ont not, suite une srie dinvestigations dclosion de lgionellose que la
majorit des centres hospitaliers dans lesquels des closions ont eu lieu, avaient comme points
commun une mconnaissance du rseau de distribution de leau, labsence de suivi de facteurs
pouvant favoriser la croissance microbienne (la temprature, la concentration rsiduelle de
dsinfectant, etc.) ainsi que labsence de communication interdpartementale entre les cliniciens et
les services techniques (McCoy and Rosenblatt 2015). Une des solutions recommandes est
limplantation dun systme d'analyse des dangers points critiques (HACCP), tel que recommand
par lOMS, ainsi quune approche visant contrler plusieurs agents pathognes simultanment
(OMS 2007, Krageschmidt, Kubly et al., 2014, McCoy and Rosenblatt 2015). Il est noter que
lapplication du HACCP ne requiert pas ncessairement un chantillonnage systmatique visant
dtecter et dnombrer la prsence de micro-organismes pathognes, mais plutt documenter le
bon fonctionnement du rseau. McCoy et al (2015), Krageschmidt et al (2014) et lOMS 14 prsentent
le processus en dtail (OMS 2007, Krageschmidt, Kubly et al., 2014, McCoy and Rosenblatt 2015).

14 LOMS utilise le terme Water Safety Plan pour dcrire le processus.

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7 Rglementation qubcoise pour prvenir les


brlures
Au Qubec, la temprature des chauffe-eaux de mme que la temprature de leau aux points de
service des centres hospitaliers et de soins de longue dure, ainsi que des rsidences prives pour
ans, est rglemente. Cette rglementation est celle du Chapitre III (plomberie) du code de
construction du Qubec (article 2.2.10.7, contrle de la temprature de leau ) ainsi que du Code
de scurit du Qubec (Chapitre I, Plomberie), sous la responsabilit de la RBQ. Ces codes prcisent
les tempratures minimales et maximales respecter dans les chauffe-eaux, aux points dusage ainsi
que dans certains types de rseaux de distribution deau. La rglementation vise prvenir dabord
le risque de brlure aux points dusages. Les tempratures prescrites varient toutefois selon le type
dtablissement, de canalisations et les points dusage.

Le Code de construction (obligation du constructeur ou de lentreprise de rnovation) sapplique


toute nouvelle installation de plomberie, depuis fvrier 2013, alors que le Code de scurit (obligation
du propritaire ou du gestionnaire du btiment) concerne les centres de soins et les rsidences
prives pour ains (existants et nouvelles installations). Tous les centres de soins de courte et de
longue dure ainsi que les rsidences prives pour ans sont assujettis aux normes fixes, tant aux
chauffe-eaux quaux points de service. Le tableau suivant prcise les tempratures respecter en
fonction des systmes de plomberie, des points de service et du type de btiment 15.

Tableau 6 Tempratures applicables par rglement dans les difices inclus dans la liste
des btiments associs aux soins de sant au Qubec

Systme ou point de service tablissements de soins(a) et Tous les autres


vis rsidences prives pour ans btiments
T du chauffe-eau 60 C 60 C
T de leau circulant dans un
rseau en boucle lintrieur dun 55 C 55 C
btiment(b, c)
T aux pommes de douche et aux
43 C 49 C
robinets de baignoire
Prsence de dispositifs anti-
Nouvelles installations de
brlure aux pommes de douche et Tous
plomberie
aux robinets de baignoire(d)
Registre des tempratures
Oui(e) Non
mesures
(a)
Un tablissement de soins est un btiment ou une partie de btiment abritant des personnes qui, cause de leur tat
physique ou mental, ncessitent des soins ou des traitements mdicaux.
(b) Pour les rseaux de distribution possdant un chauffe-eau collectif et qui ont une longueur dveloppe de plus de 30 m ou

qui alimentent plus de 4 tages, le maintien de la temprature peut tre assur par une boucle de recirculation ou par un
systme de rchauffage autorgulateur par fil chauffant. Dans de tels rseaux, leau dans la boucle ne doit pas avoir une
temprature infrieure 55 C lorsquelle est en circulation. Cette obligation concerne les nouvelles constructions depuis
2005.
(c) Pour les autres types de rseau, la temprature suggre par lOMS (WHO, 2007) est dau moins 50 C.

(d) Les dispositifs anti-brlures devraient tre installs le plus prs possible des robinets (CMMTQ et RBQ 2014).

(e)
La temprature aux pommes de douche et aux robinets de baignoire doit tre mesure au moins une fois par anne et les
donnes doivent tre conserves dans un registre.
Source : Guide dintervention La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015).

15 Cette information est aussi disponible sur le site de la Rgie du btiment : https://www.rbq.gouv.qc.ca/plomberie/les-
exigences-de-qualite-et-de-securite/controle-de-la-temperature-de-leau-chaude.html.

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En ce qui concerne le contrle de la temprature, la temprature de tous les systmes et points de


service doit tre vrifie au moins une fois par anne et conserve dans un registre pendant au moins
cinq ans, tel que spcifi dans le rglement de la RBQ. Des fiches techniques (prpares par la
RBQ), certaines en collaboration avec la Corporation des matres mcaniciens en tuyauterie du
Qubec (CMMTQ) peuvent tre consultes pour plus dinformation :
contrle de la temprature de leau chaude : nouvelle rglementation en vigueur pour la
prvention des brlures : https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/.../reglementation-eau-
chaude.pdf;
tableau rcapitulatif de la Nouvelle rglementation sur le contrle de la temprature de leau
chaude (en vigueur depuis le 11 fvrier 2013) : https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/
pdf/Publications/francais/plomberie-reglement-eau-chaude-tableau-obligations-cmmtq.pdf.

Une fiche de bonnes pratiques, qui contient linformation pertinente concernant les emplacements
recommands ou proscrits pour linstallation des mlangeurs thermostatiques a aussi t prpare.
Ces mlangeurs doivent tre placs le plus prs possible du point dusage (robinets de lavabo, de
bain ou de douche) plutt que plusieurs mtres en amont, ce qui laisse des portions de tuyauterie
une temprature favorisant la croissance microbienne. Il est noter que de plus en plus de robinets
incluent les mlangeurs thermostatiques, ce qui limine le problme de leur emplacement 16. Cette
fiche peut tre consulte : https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/pdf/Publications/francais/
nouvelle-reglementation-eau-chaude.pdf.

16 Note importante : un mlangeur ou une valve thermostatique nest pas un robinet automatique/lectronique dont
lcoulement de leau est conscutif la dtection de mouvements par un faisceau infrarouge.

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8 Pratiques courantes au Qubec (sondage des centres


hospitaliers)
Un sondage prpar par le groupe de travail de lINSPQ a t achemin, lhiver 2014, lensemble
des centres hospitaliers de soins de courte dure qubcois 17 relativement la surveillance, la
prvention et le contrle de Legionella spp. la suite des consultations sur le terrain 18, il tait devenu
vident que chaque tablissement faisait face une situation particulire et que la gestion du
problme, le cas chant, est trs variable. Une clientle spcifique de patients, la structure physique
des btiments et la rpartition des tches locales sont autant de facteurs lorigine de pratiques
varies. Il tait donc important de comprendre ces diffrences afin de formuler des recommandations
applicables lensemble du Qubec.

De plus amples informations sur le sondage, incluant la mthodologie employe, le processus de


collecte de donnes et les rsultats, sont disponibles lannexe 5.

8.1 Faits saillants des rsultats

Lensemble des centres hospitaliers du Qubec a t contact ; 63 dentre eux (58 %) ont
rpondu au sondage. De ce nombre, 59 % rapportent offrir des soins pdiatriques, tandis que
63 % ont des units de traitement oncologiques et 79 % des soins de griatrie.
Les rsultats du sondage nous ont permis de constater que les demandes danalyse de
spcimens respiratoires par culture ne sont pas systmatiques.
La majorit des centres hospitaliers rpondants (n = 58/63, 91 %) ont indiqu ne pas avoir
dtect de cas de lgionellose nosocomiale jusquau moment du sondage; deux nont pas
rpondu. Parmi les centres hospitaliers ayant rapport des cas de lgionellose nosocomiale, le
nombre annuel moyen de cas ne dpassait pas deux.
Treize hpitaux ayant dclar avoir un programme de surveillance clinique ont indiqu quil
reposait sur ladministration dun test diagnostique lorsque la lgionellose est juge tre
probable. Deux centres hospitaliers ont indiqu que les tests sont utiliss uniquement suite un
chec de lantibiothrapie alors que seulement quatre hpitaux disent administrer un test
diagnostique tous les cas possibles de pneumonie nosocomiale; aucun de ces quatre centres
na dtect de cas de lgionellose au cours des dernires annes.
Tous les centres hospitaliers ayant rapport avoir un programme de surveillance visant dtecter
les cas de lgionellose nosocomiale (n = 18/18) ont indiqu que ce dernier est rehauss ou serait
rehauss suite la dcouverte dun cas.
Prs de la moiti des hpitaux ayant rapport avoir un programme de surveillance (45 % 9/20),
ont indiqu que les modalits de surveillance diffrent entre les units ayant des personnes avec
un risque accru dinfection (p. ex. systme immunitaire compromis); 55 % des rpondants ont
indiqu ne pas avoir des protocoles de surveillance variant en fonction des units de soins.
En ce qui concerne le monitorage environnemental, 22 centres hospitaliers (35 %) ont indiqu
avoir un programme de surveillance. Onze de ces hpitaux ont prcis faire des prlvements
rguliers aux points dusage ou dans les rservoirs deau chaude. Deux des 11 centres

17 Les centres de soins de longue dure et les centres dhbergement pour personnes ges nont pas t inclus dans la liste
des organisations sondes.
18
On rfre ici aux consultations avec des mdecins microbiologistes-infectiologues de quelques centres hospitaliers.

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hospitaliers effectuaient des prlvements mensuels, deux autres centres effectuaient


2 prlvements par anne et 3 sur 11 effectuaient un prlvement annuel.
La grande majorit des analyses, que ce soit avec leau du rseau de distribution de leau ou
provenant dune TRE, ont t faites par culture.
Finalement, 15 des 22 centres hospitaliers qui font du monitorage environnemental rapportent
avoir une surveillance de la temprature de leau circulant dans le rseau, 4 ont tent didentifier
des points de stagnation possibles, 5 ont ralis une valuation plus gnrale des proprits
hydrauliques du/des systme(s) de distribution deau potable alors que 7 centres hospitaliers
rapportent effectuer une valuation rgulire de ltat des installations et des systmes deau
potable (corrosion, propret, bon fonctionnement, etc.).

8.2 Constats

Les rsultats du sondage tmoignent dune application htrogne de mesures de prvention et de


contrle, ainsi que des pratiques de diagnostic varies dans lensemble des centres hospitaliers du
Qubec. Il est possible que ces rsultats refltent des ralits cliniques diffrentes, soient influencs
par des infrastructures immobilires non-comparables, ou des pratiques de gestion varies quant au
suivi des rseaux deau potable hospitaliers. Cependant, il est clairement apparu que peu de centres
hospitaliers ont un protocole standardis de la gestion du risque reprsent par la prsence de la
bactrie Legionella spp. en milieu de soins.

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9 Constats
la lumire des informations colliges des consultations ralises dans quelques centres
hospitaliers ainsi que des donnes provenant du sondage, les constats suivants se dgagent :
la majorit des centres hospitaliers qubcois nont pas de stratgie de prvention et de
contrle de la lgionellose nosocomiale;
les pratiques varient grandement au Qubec en ce qui concerne le diagnostic clinique de la
lgionellose.

Selon la littrature, la prsence de Legionella spp. dans le rseau deau potable ne reprsente
pas, a priori, un risque imminent pour les patients. Toutefois, le risque de lgionellose
nosocomiale est plus important dans les centres hospitaliers o la prvalence et les
concentrations de Legionella pneumophila peuvent tre leves. Ce risque est difficilement
quantifiable.
Lusage de seuils de dnombrement de la bactrie Legionella spp. dans un rseau deau potable
est une stratgie prconise par de nombreuses juridictions, mais peut engendrer des problmes
dinterprtation puisque ces seuils ne sont pas spcifiquement utilisables pour valuer le risque
dinfection (la dose infectieuse est inconnue).
Les rsultats du dnombrement de Legionella spp. dans leau varient grandement selon la
mthode danalyse utilise, lexpertise du laboratoire, le moment et le lieu du prlvement dans le
rseau ainsi que les mthodes d'chantillonnage (le volume d'eau collect, le recueil du premier
jet deau ou aprs coulement de leau pendant un temps donn, par exemple). En absence dun
protocole standardis dchantillonnage dans un contexte de monitorage environnemental, il est
difficile de comparer les rsultats de laboratoires, dtudes pidmiologiques ou de
recommander un seuil de dnombrement unique applicable universellement.
Un rsultat en de dun seuil fix peut procurer un faux sentiment de scurit ou provoquer la
mise en uvre de protocoles de dsinfection injustifis et onreux. Ainsi ces seuils ne devraient
pas tre utiliss afin dorienter lusage de mthodes de dsinfection curatives.
Les mthodes de dnombrement par culture et par PCR en temps rel (qPCR), de par leur
nature, ne sont pas directement comparables par une simple quation mathmatique visant
tablir une correspondance. De plus, il existe plusieurs mthodes de dnombrement par culture,
pouvant donner des rsultats diffrents avec le mme chantillon initial. Une variabilit inter-
laboratoires, utilisant une mme mthode, a aussi t note. Des seuils de correspondance
universels pour les deux techniques ne peuvent donc pas tre fixs bien que des tentatives pour
y parvenir ont t publies (Lee, Lai et al., 2011)
Chaque tablissement de soins possde des caractristiques spcifiques qui favorisent ou non la
colonisation par Legionella spp. Les mesures de contrle prvoir varient selon la nature et le
type de rseau deau potable et la nature de la clientle desservie. Chaque centre hospitalier a
donc un profil de risque qui lui est propre.
Plusieurs mthodes visant rduire la prsence de Legionella spp. dans le rseau de distribution
dun btiment ont t testes. Elles semblent avoir une efficacit variable, mais sont toutes plus
efficaces lorsque la temprature deau recommande est maintenue dans le rseau. Le respect
de la temprature de leau recommande aux chauffe-eaux, aux rservoirs (si applicable) ainsi
que dans le rseau de distribution demeure la faon la plus efficace de rduire la prsence de la
bactrie.

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Dans certains contextes, un traitement aux points dusage, tel que lutilisation de filtres
microbiens ou de lampes UV, peut tre ncessaire si une clientle risque (patients au systme
immunitaire compromis, greffs, patients atteints de cancer) est hberge dans les units de
soins.
Bien que recommands par plusieurs documents de rfrence internationaux pour liminer la
bactrie du systme de distribution de leau potable, les traitements thermiques chocs ou par
hyperchloration, ne semblent pas avoir deffets long terme et ne sont recommands que pour
des dcontaminations durgence.

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10 Conclusion
Le prsent avis vise fournir lensemble des centres hospitaliers du Qubec un document servant
orienter la surveillance, la prvention et le contrle de Legionella spp. afin de prvenir les cas de
lgionellose nosocomiale relis la contamination dans les rseaux deau des centres hospitaliers.

Compte tenu de limportance sanitaire attribue la lgionellose depuis quelques dcennies, de la


survenue dclosions importantes (en milieu hospitalier ainsi que dans la communaut) et de sa
capacit de colonisation des rseaux deau, des mesures spcifiques devraient tre prises pour
contrer la propagation et la transmission de cette bactrie.

Mesures administratives et structurelles


Chaque tablissement doit disposer dun plan dvaluation et de gestion du risque infectieux en
lien avec leau potable en fonction des rgles 19 et des normes dAgrment Canada. Ce plan
dvaluation devrait tre rvis en fonction des nouvelles connaissances pour la lgionellose.
Ce plan de gestion devrait se fonder sur une mthodologie standardise telle que le systme
d'analyse des dangers - points critiques (OMS 2007, Queensland Health 2013, Krageschmidt,
Kubly et al., 2014, Ontario Agency for Health Protection and Promotion 2014, McCoy and
Rosenblatt 2015). tant donn le caractre ubiquiste de la bactrie et des situations
pidmiologiques diverses dans les centres hospitaliers, ce processus ne vise pas atteindre un
risque de transmission nul et ne se base pas ncessairement sur la dtection de la bactrie dans
leau potable ni sur le recours un seuil de dnombrement ne pas dpasser.
Il est important dassurer des communications soutenues entre les membres des services
techniques et de la PCI en priode de risque accru (travaux de construction/rnovation dans un
difice, dfaillances dans le rseau de distribution de leau, notamment aux chauffe-eaux) afin de
permettre une surveillance clinique rehausse pour les agents pathognes lis leau potable.
Le monitorage environnemental de leau pour prvenir la croissance de la lgionnelle devrait tre
limit des fins de validation de lefficacit des mesures de contrle environnemental, le cas
chant.
Un seuil quantitatif (dnombrement de Legionella spp.) ne devrait pas tre utilis dans le cadre
dun suivi environnemental routinier dans les rseaux deau potable. la lumire de la revue de la
littrature scientifique et des lignes directrices de plusieurs juridictions, il est difficile de statuer
sur un seuil fiable de dnombrement de lgionnelles tre appliqu titre de ligne directrice ou
dans un cadre rglementaire.

Mesures dingnierie/matrise de lhydraulique du rseau de distribution de leau


Il faut sassurer de lintgrit et le bon fonctionnement du rseau de distribution deau potable
dans une installation depuis lentre deau dans le btiment jusquaux points dusage. Le rseau
deau chaude doit faire lobjet dune surveillance particulire, mais le rseau deau froide peut
aussi favoriser la croissance de certaines souches de Legionella spp. lorsque la temprature de
leau distribue est au-del de 20 C.
En tout temps, il est important dassurer le respect des bonnes pratiques de plomberie et de
gestion du rseau de distribution de leau dans une installation (isolation approprie des conduits
deau, limination des zones de stagnation et des bras-morts, pression adquate, etc.).

19 Au moment de la rdaction de cet avis, une norme CSA sur les rseaux de distributions deau en milieux de soins est en
rvision.

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La rglementation concernant le maintien de la temprature du chauffe-eau (au moins 60 C) et


celle des circuits deau en boucle (au moins 55 C) devrait tre respecte dans les installations
ayant de tels systmes 20, ainsi que les recommandations courantes du MSSS prsentes au
tableau 6, section 7 21.
La surveillance en continu de la temprature de leau la sortie des chauffe-eau est suggre. Le
comit PCI doit tre rgulirement inform de tous problmes relis la temprature de leau ou
lors de travaux de rparation qui pourraient affecter la temprature (ou la qualit) de leau.
Les mlangeurs thermostatiques (mitigeurs) devraient tre installs immdiatement en amont des
robinets de douches ainsi que ceux du bain, sinon intgrs au systme de robinetterie.
Dans les units hbergeant des personnes risque, lorsque les points dusage (robinets de
lavabo, de bain et de douche) sont peu utiliss (moins de 2-3 fois par semaine), il est suggr de
mettre des mesures en place pour sassurer quil ny pas de dveloppement de lgionelloses
(p. ex., laisser couler leau pendant 2-3 minutes [chaude et froide en alternance] au moins une
fois par semaine). De plus, il faut sassurer que leau utilise pour approvisionner certains
quipements particuliers dans ces units (p. ex., refroidisseur deau, machine glaons) ne
puisse pas tre contamine (par lutilisation dune autre source deau, linstallation de filtres aux
points dusage ou par un traitement par rayonnement ultra-violet, par exemple).

Mesures cliniques
Conformment aux recommandations des Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
linstauration dune surveillance active dans les units ayant des patients risque est
encourage.
Il est important de sassurer davoir des chantillons cliniques adquats pour la comparaison de
la souche clinique une source environnementale et afin de pouvoir dtecter les cas causs par
des souches autres que LP sg-1 ou d'autres espces de Legionella.
Il est important de sassurer que des tests diagnostiques soient accessibles au personnel du
centre hospitalier.
Lexposition aux arosols des patients risque devrait tre minimise, en limitant par exemple la
prise de douche.
Occasionnellement, la ncessit dutiliser des filtres microbiens ou lampes UV au point dusage
auprs des patients risque pourrait tre envisage. Cette utilisation doit tre value en
fonction des risques lis au patient et au rseau deau.

20 Voir notamment le chapitre 7 pour les rseaux deau en boucle.


21 Voir les fiches PL-35 (https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/pdf/Publications/francais/conception-boucle-
recirculation-eau-chaude.pdf) et PL-36 de la
RBQ (https://www.rbq.gouv.qc.ca/fileadmin/medias/pdf/Publications/francais/conception-boucle-recirculation-eau-
chaude-partie2.pdf).

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Surveillance clinique
Le prsent avis propose une dmarche d'valuation et de gestion du risque intgre reposant sur
des mesures complmentaires. Une surveillance clinique vigilante auprs de patients prsentant
des symptmes compatibles avec la lgionellose vise dtecter rapidement tout cas d'infection
nosocomiale. La dtection d'un cas est un indicateur de la prsence potentielle d'un risque
environnemental dans le milieu. Ainsi, la surveillance clinique est une tape essentielle de
l'valuation du risque infectieux.

Mesures de gestion et investigation lors dclosions de lgionellose nosocomiale 22


Lobjectif dune investigation environnementale est lidentification et le contrle de la source de
contamination.
Un protocole de prlvements environnementaux devrait tre implant de faon proactive et
ajust en fonction des caractristiques spcifiques aux cas lis une closion. Le protocole doit
identifier les points critiques du rseau chantillonner afin de dresser un portrait global de la
qualit de leau dans le rseau. Des points dusage potentiellement contamins peuvent tre
identifis suite lapparition de cas (ex : un robinet ou une douche dans une chambre). Le
protocole doit clairement identifier les actions prendre suite lobtention des rsultats
dchantillonnage, cela en fonction de lampleur de la contamination du/des rseau(x).
Il nest pas suggr, dans le cadre dune investigation dclosion, damorcer une tude
rtrospective des cas de lgionellose, sauf des fins de recherche ou si les analyses de
laboratoire nont pas permis didentifier la source de contamination.
Un cas de lgionellose nosocomiale devrait mener une investigation pidmiologique et une
enqute environnementale.

22
Voir Le Guide dintervention La lgionellose (dition 2015), (MSSS, 2015)

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Rfrences
Al-Matawah, Q. A., S. F. Al-Zenki, J. A. Qasem, T. E. Al-Waalan and A. H. Ben Heji (2012). "Detection
and Quantification of Legionella pneumophila from Water Systems in Kuwait Residential Facilities."
Journal of Pathogens Journal of Pathogens 2012(4): 1-5.

Alary, M. and J. R. Joly (1992). "Factors contributing to the contamination of hospital water
distribution systems by legionellae." J Infect Dis 165(3): 565-569.

Alberta Health and Wellness (August 2011). Legionellosis. Public Health Notifiable Disease
Management Guidelines, Government of Alberta.

Allegra, S., F. Grattard, F. Girardot, S. Riffard, B. Pozzetto and P. Berthelot (2011). "Longitudinal
evaluation of the efficacy of heat treatment procedures against Legionella spp. in hospital water
systems by using a flow cytometric assay." Appl Environ Microbiol 77(4): 1268-1275.

Allen, J. G., T. A. Myatt, D. L. MacIntosh, J. F. Ludwig, T. Minegishi, J. H. Stewart, B. F. Connors, M.


P. Grant and J. F. McCarthy (2012). "Assessing risk of health care-acquired Legionnaires' disease
from environmental sampling: The limits of using a strict percent positivity approach." American
Journal of Infection Control 40(10): 917-921.

Allengheny County Health Department Legionella Task Force, G. M. Barron, D. M. Inglot, K. Nouri, J.
O'Donnell, F. L. Ruben, J. E. Rudin, J. A. Scorpion, J. Schombert, S. States, R. M. Wadowsky, V. L.
Yu and B. W. Dixon (1997). Approaches to prevention and control of legionella infection in Allengheny
County Health care facilities. Allengheny County Health Department. Pittsburgh.

Alleron, L., A. Khemiri, M. Koubar, C. Lacombe, L. Coquet, P. Cosette, T. Jouenne and J. Frere
(2013). "VBNC Legionella pneumophila cells are still able to produce virulence proteins." Water Res
47(17): 6606-6617.

Alleron, L., N. Merlet, C. Lacombe and J. Frere (2008). "Long-term survival of Legionella pneumophila
in the viable but nonculturable state after monochloramine treatment." Curr Microbiol 57(5): 497-502.

American Society of Heating, R. and E. Air-Conditioning (2000). ASHRAE guideline : minimizing the
risk of Legionellosis associated with building water systems. Atlanta, Ga, ASHRAE.

Anaissie, E. J., S. R. Penzak and M. C. Dignani (2002). "The hospital water supply as a source of
nosocomial infections: a plea for action." Arch Intern Med 162(13): 1483-1492.

ANSES (2011). Mthodes de dtection et de dnombrement de Legionella dans leau. Avis de


lAnses. ANSES.

Armstrong, T. W. and C. N. Haas (2007). "A quantitative microbial risk assessment model for
Legionnaires' disease: animal model selection and dose-response modeling." Risk Anal 27(6): 1581-
1596.

Armstrong, T. W. and C. N. Haas (2007). "Quantitative microbial risk assessment model for
Legionnaires' disease: assessment of human exposures for selected spa outbreaks." J Occup
Environ Hyg 4(8): 634-646.

Arvand, M., K. Jungkind and A. Hack (2011). "Contamination of the cold water distribution system of
health care facilities by Legionella pneumophila: do we know the true dimension?" Euro Surveill
16(16).

Institut national de sant publique du Qubec 53


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Asghari, F. B., M. Nikaeen, M. Hatamzadeh and A. Hassanzadeh (2013). "Surveillance of Legionella


species in hospital water systems: the significance of detection method for environmental
surveillance data." Journal of Water and Health 11(4): 713-719.

Bargellini, A., I. Marchesi, E. Righi, A. Ferrari, S. Cencetti, P. Borella and S. Rovesti (2011).
"Parameters predictive of Legionella contamination in hot water systems: association with trace
elements and heterotrophic plate counts." Water Res 45(6): 2315-2321.

Barker, K. A., E. A. Whitney, S. Blake and R. L. Berkelman (2015). "A Review of Guidelines for the
Primary Prevention of Legionellosis in Long-Term Care Facilities." J Am Med Dir Assoc.

Baskerville, A., R. B. Fitzgeorge, M. Broster and P. Hambleton (1983). "Histopathology of


experimental Legionnaires' disease in guinea pigs, rhesus monkeys and marmosets." J Pathol 139(3):
349-362.

Beaut, J., P. Zucs and B. de Jong (2013). "Legionnaires' disease in Europe, 2009-2010."
Eurosurveillance.

Bedard, E., S. Fey, D. Charron, C. Lalancette, P. Cantin, P. Dolce, C. Laferriere, E. Deziel and M.
Prevost (2015). "Temperature diagnostic to identify high risk areas and optimize Legionella
pneumophila surveillance in hot water distribution systems." Water Res 71C: 244-256.

Beer, K. D., J. W. Gargano, V. A. Roberts, V. R. Hill, L. E. Garrison, P. K. Kutty, E. D. Hilborn, T. J.


Wade, K. E. Fullerton and J. S. Yoder (2015). "Surveillance for Waterborne Disease Outbreaks
Associated with Drinking Water - United States, 2011-2012." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 64(31):
842-848.

Benin, A. L., R. F. Benson and R. E. Besser (2002). "Trends in legionnaires disease, 1980-1998:
declining mortality and new patterns of diagnosis." Clin Infect Dis 35(9): 1039-1046.

Beovic, B., B. Bonac, D. Kese, T. Avsic-Zupanc, S. Kreft, G. Lesnicar, J. Gorisek-Rebersek, L. Rezar


and S. Letonja (2003). "Aetiology and clinical presentation of mild community-acquired bacterial
pneumonia." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 22(10): 584-591.

Biurrun, A., L. Caballero, C. Pelaz, E. Leon and A. Gago (1999). "Treatment of a Legionella
pneumophila-colonized water distribution system using copper-silver ionization and continuous
chlorination." Infection Control and Hospital Epidemiology 20(6): 426-428.

Blanc, D. S., P. Carrara, G. Zanetti and P. Francioli (2005). "Water disinfection with ozone, copper
and silver ions, and temperature increase to control Legionella: seven years of experience in a
university teaching hospital." J Hosp Infect 60(1): 69-72.

Blanquer, J., R. Blanquer, R. Borrs, D. Nauffal, P. Morales, R. Menndez, I. Subas, L. Herrero, J.


Redn and J. Pascual (1991). "Aetiology of community acquired pneumonia in Valencia, Spain: a
multicentre prospective study." Thorax 46(7): 508-511.

Boccia, S., P. Laurenti, P. Borella, U. Moscato, G. Capalbo, A. Cambieri, R. Amore, G. Quaranta, F.


Boninti, M. Orsini, G. Branca, G. Fadda, V. R. Spica and G. Ricciardi (2006). "Prospective 3-year
surveillance for nosocomial and environmental Legionella pneumophila: Implications for infection
control." Infection Control and Hospital Epidemiology 27(5): 459-465.

Boivin, S., M. C. Lacombe, L. Lalancette, A. Allard, M. Bordeleau and G. Laverdure (2012).


"Environmental factors associated with nosocomial legionellosis after anti-tumor necrosis factor
therapy: Case study." AJIC: American Journal of Infection Control 40(5): 470-473.

54 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Bollin, G. E., J. F. Plouffe, M. F. Para and B. Hackman (1985). "Aerosols containing Legionella
pneumophila generated by shower heads and hot-water faucets." Appl Environ Microbiol 50(5): 1128-
1131.

Bonetta, S., S. Bonetta, E. Ferretti, F. Balocco and E. Carraro (2010). "Evaluation of Legionella
pneumophila contamination in Italian hotel water systems by quantitative real-time PCR and culture
methods." J Appl Microbiol 108(5): 1576-1583.

Borella, P., M. T. Montagna, V. Romano-Spica, S. Stampi, G. Stancanelli, M. Triassi, R. Neglia, I.


Marchesi, G. Fantuzzi, D. Tat, C. Napoli, G. Quaranta, P. Laurenti, E. Leoni, G. De Luca, C. Ossi, M.
Moro and G. Ribera D'Alcal (2004). "Legionella infection risk from domestic hot water." Emerging
infectious diseases 10(3): 457-464.

Brazeau, R. H. and M. A. Edwards (2013). "Role of Hot Water System Design on Factors Influential to
Pathogen Regrowth: Temperature, Chlorine Residual, Hydrogen Evolution, and Sediment." Environ
Eng Sci 30(10): 617-627.

Breiman, R. F., B. S. Fields, G. N. Sanden, L. Volmer, A. Meier and J. S. Spika (1990). "Association of
shower use with Legionnaires' disease. Possible role of amoebae." JAMA 263(21): 2924-2926.

Breiman, R. F. and M. A. Horwitz (1987). "Guinea pigs sublethally infected with aerosolized Legionella
pneumophila develop humoral and cell-mediated immune responses and are protected against lethal
aerosol challenge. A model for studying host defense against lung infections caused by intracellular
pathogens." J Exp Med 165(3): 799-811.

Brulet, A., M. C. Nicolle, M. Giard, F. E. Nicolini, M. Michallet, S. Jarraud, J. Etienne and P. Vanhems
(2008). "Fatal nosocomial Legionella pneumophila infection due to exposure to contaminated water
from a washbasin in a hematology unit." Infect Control Hosp Epidemiol 29(11): 1091-1093.

Brunkard, J. M., E. Ailes, V. A. Roberts, V. Hill, E. D. Hilborn, G. F. Craun, A. Rajasingham, A. Kahler,


L. Garrison, L. Hicks, J. Carpenter, T. J. Wade, M. J. Beach and J. S. Yoder Msw (2011).
"Surveillance for waterborne disease outbreaks associated with drinking water---United States,
2007--2008." MMWR Surveill Summ 60(12): 38-68.

Cachafeiro, S. P., I. M. Naveira and I. G. Garcia (2007). "Is copper-silver ionisation safe and effective
in controlling legionella?" Journal of Hospital Infection 67(3): 209-216.

Campese, C., S. Jarraud, C. Sommen, C. Maine and D. Che (2013). "Legionnaires' disease in France:
sensitivity of the mandatory notification has improved over the last decade." Epidemiology and
infection 141(12): 2644-2649.

Campins, M., A. Ferrer, L. Callis, C. Pelaz, P. J. Cortes, N. Pinart and J. Vaque (2000). "Nosocomial
Legionnaire's disease in a children's hospital." Pediatr Infect Dis J 19(3): 228-234.

Carratala, J. and C. Garcia-Vidal (2010). "An update on Legionella." Curr Opin Infect Dis 23(2): 152-
157.

Casari, E., A. Ferrario and A. Montanelli (2007). "Prolonged effect of two combined methods for
Legionella disinfection in a hospital water system." Ann Ig 19(6): 525-532.

Casini, B., A. Buzzigoli, M. L. Cristina, A. M. Spagnolo, P. Del Giudice, S. Brusaferro, A. Poscia, U.


Moscato, P. Valentini, A. Baggiani and G. Privitera (2014). "Long-term effects of hospital water
network disinfection on Legionella and other waterborne bacteria in an Italian university hospital."
Infect Control Hosp Epidemiol 35(3): 293-299.

Institut national de sant publique du Qubec 55


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Casini, B., P. Valentini, A. Baggiani, F. Torracca, S. Frateschi, L. C. Nelli and G. Privitera (2008).
"Molecular epidemiology of Legionella pneumophila serogroup 1 isolates following long-term chlorine
dioxide treatment in a university hospital water system." Journal of Hospital Infection 69(2): 141-147.

Castle, S. C. (2000). "Clinical relevance of age-related immune dysfunction." Clin Infect Dis 31(2):
578-585.

CDC (2003). "Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and
Prevention." MMWR Recomm Rep 46(RR-1): 1-79.

Cervero-Arago, S., S. Rodriguez-Martinez, A. Puertas-Bennasar and R. M. Araujo (2015). "Effect of


Common Drinking Water Disinfectants, Chlorine and Heat, on Free Legionella and Amoebae-
Associated Legionella." PLoS One 10(8): e0134726.

Chen, Y. S., Y. E. Lin, Y. C. Liu, W. K. Huang, H. Y. Shih, S. R. Wann, S. S. Lee, H. C. Tsai, C. H. Li,
H. L. Chao, C. M. Ke, H. H. Lu and C. L. Chang (2008). "Efficacy of point-of-entry copper-silver
ionisation system in eradicating Legionella pneumophila in a tropical tertiary care hospital:
implications for hospitals contaminated with Legionella in both hot and cold water." Journal of
Hospital Infection 68(2): 152-158.

Chen, Y. S., Y. C. Liu, S. S. Lee, H. C. Tsai, S. R. Wann, C. H. Kao, C. L. Chang, W. K. Huang, T. S.


Huang, H. L. Chao, C. H. Li, C. M. Ke and Y. S. Lin (2005). "Abbreviated duration of superheat-and-
flush and disinfection of taps for Legionella disinfection: lessons learned from failure." Am J Infect
Control 33(10): 606-610.

Chien, S. T., J. C. Hsueh, H. H. Lin, H. Y. Shih, T. M. Lee, R. J. Ben, S. T. Chou, C. M. Fong, Y. E. Lin,
L. R. Tseng and C. S. Chiang (2010). "Epidemiological investigation of a case of nosocomial
Legionnaires' disease in Taiwan: implications for routine environmental surveillance." Clin Microbiol
Infect 16(6): 761-763.

Cianciotto, N. P. (2001). "Pathogenicity of Legionella pneumophila." Int J Med Microbiol 291(5): 331-
343.

Ciesielski, C. A., M. J. Blaser and W. L. Wang (1984). "Role of stagnation and obstruction of water
flow in isolation of Legionella pneumophila from hospital plumbing." Appl Environ Microbiol 48(5):
984-987.

Code de construction du Qubec (2014). Loi sur le btiment (chapitre B-1.1, a. 173, 176, 176.1, 178,
179, 185 et 192).

Colville, A., J. Crowley, D. Dearden, R. C. B. Slack and J. V. Lee (1993). "Outbreak of Legionnaires-
Disease at University-Hospital, Nottingham - Epidemiology, Microbiology and Control." Epidemiology
and Infection 110(1): 105-116.

Cordes, L. G., A. M. Wiesenthal, G. W. Gorman, J. P. Phair, H. M. Sommers, A. Brown, V. L. Yu, M.


H. Magnussen, R. D. Meyer, J. S. Wolf, K. N. Shands and D. W. Fraser (1981). "Isolation of Legionella
pneumophila from hospital shower heads." Ann Intern Med 94(2): 195-197.

Craun, G. F. B., Joan M.; Yoder, Jonathan S.; Roberts, Virginia A.; Carpenter, Joe; Wade, Tim;
Calderon, Rebecca L.; Roberts, Jacquelin M.; Beach, Michael J.; Roy, Sharon L. (2010). "Causes of
Outbreaks Associated with Drinking Water in the United States from 1971 to 2006."

Cristino, S., P. P. Legnani and E. Leoni (2012). "Plan for the control of Legionella infections in long-
term care facilities: role of environmental monitoring." Int J Hyg Environ Health 215(3): 279-285.

56 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Darelid, J., S. Bernander, K. Jacobson and S. Lofgren (2004). "The presence of a specific genotype of
Legionella pneumophila serogroup 1 in a hospital and municipal water distribution system over a 12-
year period." Scandinavian Journal of Infectious Diseases 36(6-7): 417-423.

Darelid, J., S. Lfgren and B. E. Malmvall (2002). "Control of nosocomial Legionnaires' disease by
keeping the circulating hot water temperature above 55C: experience from a 10-year surveillance
programme in a district general hospital." YJHIN</cja:jid> Journal of Hospital Infection 50(3): 213-
219.

Davis, G. S., W. C. Winn, Jr., D. W. Gump, J. E. Craighead and H. N. Beaty (1982). "Legionnaires'
pneumonia after aerosol exposure in guinea pigs and rats." Am Rev Respir Dis 126(6): 1050-1057.

Dcarie, D. (2010). La lgionellose: guide d'intervention. Qubec, MSSS.

Declerck, P. (2010). "Biofilms: the environmental playground of Legionella pneumophila."


Environmental Microbiology 12(3): 557-566.

Den Boer, J. W., J. Nijhof and I. Friesema (2006). "Risk factors for sporadic community-acquired
Legionnaires' disease. A 3-year national case-control study." Public Health 120(6): 566-571.

Diederen, B. M. (2008). "Legionella spp. and Legionnaires' disease." J Infect 56(1): 1-12.

Direction de la protection de la sant publique du Qubec (2013) "Flash vigie: bulletin qubcois de
vigie et d'intervention des maladie infectieuses." Maladie de Lyme, Lgionellose 8.

Direction gnrale de la sant - Sous-direction de la prvention des risques lis lenvironnement et


lalimentation, Sous-direction des pathologies et de la sant et Direction de l'hospitalisation et de
l'organisation des soins - Sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de
sant (2002). Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n2002-243 du 22 avril 2002 relative la
prvention du risque li aux ligionelles dans les tablissements de sant. Repr au:
http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-18/a0181819.htm.

Direction gnrale de la sant - Sous-direction de la prvention des risques lis l'environnement et


l'alimentation, Bureau de la qualit des eaux (2010). Circulaire DGS/EA4 no 2010-448 du 21
dcembre 2010 relative aux missions des agences rgionales de sant dans la mise en uvre de
l'arrt du 1er fvrier 2010 relatif la surveillance des lgionelles dans les installations de production,
de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire. Ministre du travail, de l'emploi et de la sant
and Secrtariat d'tat la sant. Repr au : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-
01/ste_20110001_0100_0130.pdf.

Ditommaso, S., M. Giacomuzzi, M. Gentile, A. R. Moiraghi and C. M. Zotti (2010). "Effective


environmental sampling strategies for monitoring Legionella spp contamination in hot water
systems." American Journal of Infection Control 38(5): 344-349.

Dominguez, A., J. Alvarez, M. Sabria, G. Carmona, N. Torner, M. Oviedo, J. Cayla, S. Minguell, I.


Barrabeig, M. Sala, P. Godoy and N. Camps (2009). "Factors influencing the case-fatality rate of
Legionnaires' disease." Int J Tuberc Lung Dis 13(3): 407-412.

Donalisio, M. R., C. H. Arca and P. R. Madureira (2011). "Clinical, epidemiological, and etiological
profile of inpatients with community-acquired pneumonia at a general hospital in the Sumare
microregion of Brazil." J Bras Pneumol 37(2): 200-208.

Donohue, M. J., K. O'Connell, S. J. Vesper, J. H. Mistry, D. King, M. Kostich and S. Pfaller (2014).
"Widespread molecular detection of Legionella pneumophila Serogroup 1 in cold water taps across
the United States." Environ Sci Technol 48(6): 3145-3152.

Institut national de sant publique du Qubec 57


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Duda, S., S. Kandiah, J. E. Stout, J. L. Baron, M. Yassin, M. Fabrizio, J. Ferrelli, R. Hariri, M. M.


Wagener, J. Goepfert, J. Bond, J. Hannigan and D. Rogers (2014). "Evaluation of a new
monochloramine generation system for controlling Legionella in building hot water systems." Infect
Control Hosp Epidemiol 35(11): 1356-1363.

Edagawa, A., A. Kimura, H. Doi, H. Tanaka, K. Tomioka, K. Sakabe, C. Nakajima and Y. Suzuki
(2008). "Detection of culturable and nonculturable Legionella species from hot water systems of
public buildings in Japan." Journal of Applied Microbiology 105(6): 2104-2114.

Epalle, T., F. Girardot, S. Allegra, C. Maurice-Blanc, O. Garraud and S. Riffard (2015). "Viable but Not
Culturable Forms of Legionella pneumophila Generated After Heat Shock Treatment Are Infectious
for Macrophage-Like and Alveolar Epithelial Cells After Resuscitation on Acanthamoeba polyphaga."
Microb Ecol 69(1): 215-224.

European Centre for Disease Prevention and Control (2011). Legionnaires disease in Europe 2009.
ECDC. Stockholm.

European Centre for Disease Prevention and Control (2012). Legionnaires disease in Europe, 2010.
ECDC. Stockholm.

European Centre for Disease Prevention and Control (2013). Legionnaires disease in Europe, 2011. .
ECDC. Stockholm.

European Centre for Disease Prevention and Control (2014). Surveillance Report: Legionnaires
disease in Europe 2012. ECDC. Stockholm.

Falkinham, J. O., 3rd, E. D. Hilborn, M. J. Arduino, A. Pruden and M. A. Edwards (2015).


"Epidemiology and Ecology of Opportunistic Premise Plumbing Pathogens: Legionella pneumophila,
Mycobacterium avium, and Pseudomonas aeruginosa." Environ Health Perspect.

Falkinham, J. O., A. Pruden and M. Edwards (2015). "Opportunistic Premise Plumbing Pathogens:
Increasingly Important Pathogens in Drinking Water." Pathogens 4(2): 373-386.

Fang, G. D., M. Fine, J. Orloff, D. Arisumi, V. L. Yu, W. Kapoor, J. T. Grayston, S. P. Wang, R. Kohler,
R. R. Muder and et al., (1990). "New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia
with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases." Medicine (Baltimore)
69(5): 307-316.

Fang, G. D., V. L. Yu and R. M. Vickers (1989). "Disease due to the Legionellaceae (other than
Legionella pneumophila). Historical, microbiological, clinical, and epidemiological review." Medicine
(Baltimore) 68(2): 116-132.

Farhat, M., M. C. Trouilhe, E. Briand, M. Moletta-Denat, E. Robine and J. Frere (2010). "Development
of a pilot-scale 1 for Legionella elimination in biofilm in hot water network: heat shock treatment
evaluation." J Appl Microbiol 108(3): 1073-1082.

Farnham, A., L. Alleyne, D. Cimini and S. Balter (2014). "Legionnaires' disease incidence and risk
factors, New York, New York, USA, 2002-2011." Emerg Infect Dis 20(11): 1795-1802.

Ferreira, A. P. (2004). "Risk and management in hospital water systems for Legionella pneumophila: a
case study in Rio de Janeiro - Brazil." International Journal of Environmental Health Research 14(6):
453-459.

Fields, B. S., R. F. Benson and R. E. Besser (2002). "Legionella and Legionnaires' disease: 25 years
of investigation." Clin Microbiol Rev 15(3): 506-526.

58 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Fisman, D. N., S. Lim, G. A. Wellenius, C. Johnson, P. Britz, M. Gaskins, J. Maher, M. A. Mittleman,


C. V. Spain, C. N. Haas and C. Newbern (2005). "It's not the heat, it's the humidity: wet weather
increases legionellosis risk in the greater Philadelphia metropolitan area." J Infect Dis 192(12): 2066-
2073.

Fragou, K., P. Kokkinos, C. Gogos, Y. Alamanos and A. Vantarakis (2012). "Prevalence of Legionella
spp. in water systems of hospitals and hotels in South Western Greece." International Journal of
Environmental Health Research 22(4): 340-354.

Franzin, L., D. Cabodi and C. Fantino (2002). "Evaluation of the efficacy of ultraviolet irradiation for
disinfection of hospital water contaminated by Legionella." Journal of Hospital Infection 51(4): 269-
274.

Fraser, D. W., T. R. Tsai, W. Orenstein, W. E. Parkin, H. J. Beecham, R. G. Sharrar, J. Harris, G. F.


Mallison, S. M. Martin, J. E. McDade, C. C. Shepard and P. S. Brachman (1977). "Legionnaires'
disease: description of an epidemic of pneumonia." N Engl J Med 297(22): 1189-1197.

Freije, M. (2006). "Ebb & flow: Fighting Legionella by minimizing water system stagnation." Health
facilities management. 19(1): 19-22.

Gacouin, A., Y. Le Tulzo, S. Lavoue, C. Camus, J. Hoff, R. Bassen, C. Arvieux, C. Heurtin and R.
Thomas (2002). "Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors, impact of
delayed appropriate antimicrobial therapy." Intensive Care Med 28(6): 686-691.

Garcia-Vidal, C., M. Labori, D. Viasus, A. Simonetti, D. Garcia-Somoza, J. Dorca, F. Gudiol and J.


Carratala (2013). "Rainfall is a risk factor for sporadic cases of Legionella pneumophila pneumonia."
PLoS One 8(4): e61036.

Garcia, M. T., B. Baladron, V. Gil, M. L. Tarancon, A. Vilasau, A. Ibanez, C. Elola and C. Pelaz (2008).
"Persistence of chlorine-sensitive Legionella pneumophila in hyperchlorinated installations." J Appl
Microbiol 105(3): 837-847.

Goupil-Sormany, I., C. Huot and C.-N. Agence de la sant et des services sociaux de la (2012).
closion de lgionellose dans la ville de Qubec, Qubec, Canada, t 2012: rapport du directeur de
sant publique Franois Desbiens, M.D. Qubec, Agence de la sant et des services sociaux de la
CapitaleNationale.

Graham, F. F., P. S. White, D. J. Harte and S. P. Kingham (2012). "Changing epidemiological trends
of legionellosis in New Zealand, 1979-2009." Epidemiol Infect 140(8): 1481-1496.

Greenberg, D., C. C. Chiou, R. Famigilleti, T. C. Lee and V. L. Yu (2006). "Problem pathogens:


paediatric legionellosis--implications for improved diagnosis." Lancet Infect Dis 6(8): 529-535.

Groupe de travail Legionella, C. S. d. H., Ministre des Affaires sociales, de la Sant publique et de
l'Environnement de la Belgique, (2002). Recommendations pour la prevention des infections
Legionella dans les tablissements de soins. G. de Backer. Bruxelles.

Gudiol, C., C. Garcia-Vidal, N. Fernandez-Sabe, R. Verdaguer, L. Llado, J. Roca, S. Gil-Vernet and J.


Carratala (2009). "Clinical features and outcomes of Legionnaires' disease in solid organ transplant
recipients." Transpl Infect Dis 11(1): 78-82.

Gudiol, C., R. Verdaguer, M. Angeles Dominguez, A. Fernandez-Sevilla and J. Carratala (2007).


"Outbreak of Legionnaires' disease in immunosuppressed patients at a cancer centre: usefulness of
universal urine antigen testing and early levofloxacin therapy." Clin Microbiol Infect 13(11): 1125-
1128.

Institut national de sant publique du Qubec 59


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Hall, K. K., E. T. Giannetta, S. I. Getchell-White, L. J. Durbin and B. M. Farr (2003). "Ultraviolet light
disinfection of hospital water for preventing nosocomial Legionella infection: A 13-year follow-up."
Infection Control and Hospital Epidemiology 24(8): 580-583.

Haupt, T. E., R. T. Heffernan, J. J. Kazmierczak, H. Nehls-Lowe, B. Rheineck, C. Powell, K. K.


Leonhardt, A. S. Chitnis and J. P. Davis (2012). "An outbreak of Legionnaires disease associated with
a decorative water wall fountain in a hospital." Infect Control Hosp Epidemiol 33(2): 185-191.

Health and Safety Executive (2013). Legionnaires disease Part 2: The control of legionella bacteria in
hot and cold water systems HSE. London.

Health Protection Surveillance Centre Legionnaires' Disease Sub-Committee (2008). National


Guidelines for the Control of Legionellosis in Ireland, Health Protection Surveillance Centre.

Heffelfinger, J. D., J. L. Kool, S. Fridkin, V. J. Fraser, J. Hageman, J. Carpenter and C. G. Whitney


(2003). "Risk of hospital-acquired Legionnaires' disease in cities using monochloramine versus other
water disinfectants." Infection Control and Hospital Epidemiology 24(8): 569-574.

Helms, C. M., J. P. Viner, D. D. Weisenburger, L. C. Chiu, E. D. Renner and W. Johnson (1984).


"Sporadic Legionnaires' disease: clinical observations on 87 nosocomial and community-acquired
cases." Am J Med Sci 288(1): 2-12.

Herrera-Lara, S., E. Fernandez-Fabrellas, A. Cervera-Juan and R. Blanquer-Olivas (2013). "Do


Seasonal Changes and Climate Influence the Etiology of Community Acquired Pneumonia?" Archivos
De Bronconeumologia 49(4): 140-145.

Hicks, L. A., L. E. Garrison, G. E. Nelson and L. M. Hampton (2011). "Legionellosis --- United States,
2000-2009." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60(32): 1083-1086.

Hilbi, H., S. Jarraud, E. Hartland and C. Buchrieser (2010). "Update on Legionnaires' disease:
pathogenesis, epidemiology, detection and control." Mol Microbiol 76(1): 1-11.

Hilborn, E. D., et al (2013). "Surveillance for waterborne disease outbreaks associated with drinking
water and other nonrecreational water - United States, 2009-2010." MMWR Morb Mortal Wkly Rep
62(35): 714-720.

Hlavsa, M. C., V. A. Roberts, A. R. Anderson, V. R. Hill, A. M. Kahler, M. Orr, L. E. Garrison, L. A.


Hicks, A. Newton, E. D. Hilborn, T. J. Wade, M. J. Beach and J. S. Yoder (2011). "Surveillance for
waterborne disease outbreaks and other health events associated with recreational water --- United
States, 2007--2008." MMWR Surveill Summ 60(12): 1-32.

Hollenbeck, B., I. Dupont and L. A. Mermel (2011). "How often is a work-up for Legionella pursued in
patients with pneumonia? a retrospective study." BMC Infect Dis 11: 237.

Hosein, I. K., D. W. Hill, T. Y. Tan, E. G. Butchart, K. Wilson, G. Finlay, S. Burge and C. D. Ribeiro
(2005). "Point-of-care controls for nosocomial legionellosis combined with chlorine dioxide potable
water decontamination: a two-year survey at a Welsh teaching hospital." Journal of Hospital Infection
61(2): 100-106.

Hrub, L. (2009). "The colonization of hot water systems by Legionella." Annals of agricultural and
environmental medicine : AAEM 16(1): 115-119.

Iatta, R., T. Cuna, C. Napoli, O. De Giglio and M. T. Montagna (2013). "Environmental surveillance
and molecular investigation of Legionella spp. in Apulia, in the years 2008-2011." Ann Ig 25(5): 435-
441.

60 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

INRS. (Septembre 2011). "LEGIONELLA- Agent de la Lgionellose." Retrieved Dcembre 2014, from
http://www.inrs.fr/eficatt/eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCLEGIONELLOSE?OpenDocument.

INSPQ. (2014, Mars 2014). "Extranet MADO - Lgionellose." Retrieved 05/12/2014, 2014, from
http://www.extranetmado.ca/mado12/mado/asp/rapportIncPublic.asp?id=0.

Jacobson, K. L., M. H. Miceli, J. J. Tarrand and D. P. Kontoyiannis (2008). "Legionella pneumonia in


cancer patients." Medicine (Baltimore) 87(3): 152-159.

Jernigan, D. B., L. I. Sanders, K. B. Waites, E. S. Brookings, R. F. Benson and P. G. Pappas (1994).


"Pulmonary infection due to Legionella cincinnatiensis in renal transplant recipients: two cases and
implications for laboratory diagnosis." Clin Infect Dis 18(3): 385-389.

Jespersen, S., O. S. Sogaard, H. C. Schonheyder, M. J. Fine and L. Ostergaard (2010). "Clinical


features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired
legionellosis: a Danish historical cohort study." BMC Infect Dis 10: 124.

Joseph, C. A. (2004). "Legionnaires' disease in Europe 2000-2002." Epidemiol Infect 132(3): 417-424.

Joseph, C. A., K. D. Ricketts and I. European Working Group for Legionella (2010). "Legionnaires
disease in Europe 2007-2008." Euro surveillance : bulletin Europen sur les maladies transmissibles =
European communicable disease bulletin 15(8).

Kishimoto, R. A., M. D. Kastello, J. D. White, F. G. Shirey, V. G. McGann, E. W. Larson and K. W.


Hedlund (1979). "In vitro interaction between normal cynolmolgus monkey alveolar macrophages and
Legionnaires disease bacteria." Infect Immun 25(2): 761-763.

Klein, S. and A. Bosman (2005). "Completeness of malaria notification in the Netherlands 1995-2003
assessed by capture-recapture method." Euro Surveill 10(10): 244-246.

Knirsch, C. A., K. Jakob, D. Schoonmaker, J. A. Kiehlbauch, S. J. Wong, P. Della-Latta, S. Whittier,


M. Layton and B. Scully (2000). "An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in transplant
patients: evaluation, molecular epidemiology, and control." Am J Med 108(4): 290-295.

Kool, J. L., D. Bergmire-Sweat, J. C. Butler, E. W. Brown, D. J. Peabody, D. S. Massi, J. C.


Carpenter, J. M. Pruckler, R. F. Benson and B. S. Fields (1999). "Hospital characteristics associated
with colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires' disease: a
cohort study of 15 hospitals." Infect Control Hosp Epidemiol 20(12): 798-805.

Kool, J. L., J. C. Carpenter and B. S. Fields (1999). "Effect of monochloramine disinfection of


municipal drinking water on risk of nosocomial Legionnaires' disease." Lancet 353(9149): 272-277.

Kool, J. L., J. C. Carpenter and B. S. Fields (2000). "Monochloramine and Legionnaires' disease -
(Reprinted from Lancet, vol 353, pg 272, 1999)." Journal American Water Works Association 92(9):
88-96.

Kool, J. L., A. E. Fiore, C. M. Kioski, E. W. Brown, R. F. Benson, J. M. Pruckler, C. Glasby, J. C.


Butler, G. D. Cage, J. C. Carpenter, R. M. Mandel, B. England and R. F. Breiman (1998). "More than
10 years of unrecognized nosocomial transmission of legionnaires' disease among transplant
patients." Infect Control Hosp Epidemiol 19(12): 898-904.

Krageschmidt, D. A., A. F. Kubly, M. S. Browning, A. J. Wright, J. D. Lonneman, M. J. Detmer and W.


F. McCoy (2014). "A comprehensive water management program for multicampus healthcare
facilities." Infect Control Hosp Epidemiol 35(5): 556-563.

Institut national de sant publique du Qubec 61


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Kusnetsov, J., E. Iivanainen, N. Elomaa, O. Zacheus and P. J. Martikainen (2001). "Copper and silver
ions more effective against legionellae than against mycobacteria in a hospital warm water system."
Water Res 35(17): 4217-4225.

Kusnetsov, J. M., E. Ottoila and P. J. Martikainen (1996). "Growth, respiration and survival of
Legionella pneumophila at high temperatures." JAM Journal of Applied Bacteriology 81(4): 341-347.

Laferrire, C. and B. Bardeau (2009). Position du Comit sur les infections nosocomiales du Qubec
sur les risques associs l'utilisation des robinets lectroniques en milieux de soins: avis et
recommandations. Montral Qubec, Institut national de sant publique du Qubec.

Lasheras, A., H. Boulestreau, A. M. Rogues, C. Ohayon-Courtes, J. C. Labadie and J. P. Gachie


(2006). "Influence of amoebae and physical and chemical characteristics of water on presence and
proliferation of Legionella species in hospital water systems." American Journal of Infection Control
34(8): 520-525.

Lau, H. Y. and N. J. Ashbolt (2009). "The role of biofilms and protozoa in Legionella pathogenesis:
implications for drinking water." Journal of Applied Microbiology 107(2): 368-378.

Lee, J. V., S. Lai, M. Exner, J. Lenz, V. Gaia, S. Casati, P. Hartemann, C. Lck, B. Pangon, M. L.
Ricci, M. Scaturro, S. Fontana, M. Sabria, I. Snchez, S. Assaf and S. Surman-Lee (2011). "An
international trial of quantitative PCR for monitoring Legionella in artificial water systems." Journal of
Applied Microbiology 110(4): 1032-1044.

Legnani, P. P., E. Leoni and N. Corradini (2002). "Legionella contamination of hospital water supplies:
monitoring of private healthcare facilities in Bologna, Italy." J Hosp Infect 50(3): 220-223.

Leoni, E., G. De Luca, P. P. Legnani, R. Sacchetti, S. Stampi and F. Zanetti (2005). "Legionella
waterline colonization: detection of Legionella species in domestic, hotel and hospital hot water
systems." Journal of Applied Microbiology 98(2): 373-379.

Levesque, B., M. Lavoie and J. Joly (2004). "Residential water heater temperature: 49 or 60 degrees
Celsius?" Can J Infect Dis 15(1): 11-12.

Levy, P. Y., N. Teysseire, J. Etienne and D. Raoult (2003). "A nosocomial outbreak of Legionella
pneumophila caused by contaminated transesophageal echocardiography probes." Infect Control
Hosp Epidemiol 24(8): 619-622.

Li, L., N. Mendis, H. Trigui, S. P. Faucher and J. D. Oliver (2014). "The importance of the viable but
non-culturable state in human bacterial pathogens." Front. Microbiol. Frontiers in Microbiology
5(JUN): 1-1.

Lin, Y. E., J. E. Stout and V. L. Yu (2011). "Controlling Legionella in hospital drinking water: an
evidence-based review of disinfection methods." Infect Control Hosp Epidemiol 32(2): 166-173.

Lin, Y. E., J. E. Stout and V. L. Yu (2011). "Prevention of hospital-acquired legionellosis." Current


Opinion in Infectious Diseases 24(4): 350-356.

Lin, Y. S., J. E. Stout, V. L. Yu and R. D. Vidic (1998). "Disinfection of water distribution systems for
Legionella." Semin Respir Infect 13(2): 147-159.

Liu, W. K., D. E. Healing, J. T. Yeomans and T. S. Elliott (1993). "Monitoring of hospital water supplies
for Legionella." J Hosp Infect 24(1): 1-9.

62 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Liu, Z., Y. E. Lin, J. E. Stout, C. C. Hwang, R. D. Vidic and V. L. Yu (2006). "Effect of flow regimes on
the presence of Legionella within the biofilm of a model plumbing system." Journal of Applied
Microbiology 101(2): 437-442.

Liu, Z., J. E. Stout, M. Boldin, J. Rugh, W. F. Diven and V. L. Yu (1998). "Intermittent use of copper-
silver ionization for Legionella control in water distribution systems: a potential option in buildings
housing individuals at low risk of infection." Clin Infect Dis 26(1): 138-140.

Liu, Z., J. E. Stout, L. Tedesco, M. Boldin, C. Hwang, W. F. Diven and V. L. Yu (1994). "Controlled
evaluation of copper-silver ionization in eradicating Legionella pneumophila from a hospital water
distribution system." J Infect Dis 169(4): 919-922.

Loeb, M., A. McGeer, M. McArthur, R. W. Peeling, M. Petric and A. E. Simor (2000). "Surveillance for
outbreaks of respiratory tract infections in nursing homes." Cmaj 162(8): 1133-1137.

Lu, J., H. Y. Buse, V. Gomez-Alvarez, I. Struewing, J. Santo Domingo and N. J. Ashbolt (2014).
"Impact of drinking water conditions and copper materials on downstream biofilm microbial
communities and Legionella pneumophila colonization." Journal of Applied Microbiology 117(3): 905-
918.

Luck, P. C., J. H. Helbig, H. J. Hagedorn and W. Ehret (1995). "DNA fingerprinting by pulsed-field gel
electrophoresis to investigate a nosocomial pneumonia caused by Legionella bozemanii serogroup
1." Appl Environ Microbiol 61(7): 2759-2761.

Maartens, G., S. J. Lewis, C. de Goveia, C. Bartie, D. Roditi and K. P. Klugman (1994). "'Atypical'
bacteria are a common cause of community-acquired pneumonia in hospitalised adults." S Afr Med J
84(10): 678-682.

Mandell, L. (2010). "Community acquired pneumonia." BMJ 341: c2916.

Marchesi, I., G. Ferranti, A. Bargellini, P. Marchegiano, G. Predieri, J. E. Stout and P. Borella (2013).
"Monochloramine and chlorine dioxide for controlling Legionella pneumophila contamination: biocide
levels and disinfection by-product formation in hospital water networks." J Water Health 11(4): 738-
747.

Marchesi, I., P. Marchegiano, A. Bargellini, S. Cencetti, G. Frezza, M. Miselli and P. Borella (2011).
"Effectiveness of different methods to control legionella in the water supply: ten-year experience in an
Italian university hospital." J Hosp Infect 77(1): 47-51.

Marrie, T., P. Green, S. Burbridge, G. Bezanson, S. Neale, P. S. Hoffman and D. Haldane (1994).
"Legionellaceae in the potable water of Nova Scotia hospitals and Halifax residences." Epidemiol
Infect 112(1): 143-150.

Marrie, T. J. (2001). "Diagnosis of legionellaceae as a cause of community-acquired pneumonia- "...


continue to treat first and not bother to ask questions later"--not a good idea." Am J Med 110(1): 73-
75.

Marrie, T. J., E. De Carolis, V. L. Yu, J. Stout and I. Canadian Community-Acquired Pneumonia


(2003). "Legionnaires' disease - Results of a multicentre Canadian study." Can J Infect Dis 14(3): 154-
158.

Marrie, T. J., J. R. Garay and E. Weir (2010). "Legionellosis: Why should I test and report?" CMAJ
182(14): 1538-1542.

Institut national de sant publique du Qubec 63


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Marrie, T. J., R. W. Peeling, M. J. Fine, D. E. Singer, C. M. Coley and W. N. Kapoor (1996).


"Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and
clinical course." Am J Med 101(5): 508-515.

Marston, B. J., J. F. Plouffe, T. M. File, B. A. Hackman, S. J. Salstrom, H. B. Lipman, M. S. Kolczak


and R. F. Breiman (1997). "Incidence of Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization:
Results of a Population-Based Active Surveillance Study in Ohio." ARCHIVES OF INTERNAL
MEDICINE 157(15): 1709-1720.

Martinelli, F., A. Caruso, L. Moschini, A. Turano, C. Scarcella and F. Speziani (2000). "A comparison
of Legionella pneumophila occurrence in hot water tanks and instantaneous devices in domestic,
nosocomial, and community environments." Curr Microbiol 41(5): 374-376.

Massoni, F., D. A. Giorgi, S. Palmieri, M. Mari, A. Vullo and S. Ricci (2013). "PREVALENCE OF
LEGIONELLA IN HOSPITAL WATER SYSTEMS: MEDICOLEGAL AND OCCUPATIONAL
CONSIDERATIONS." Acta Medica Mediterranea 29(3): 527-532.

Mavridou, A., E. Smeti, G. Mandilara, O. Pappa, S. Plakadonaki, E. Grispou and M. Polemis (2008).
"Prevalence study of Legionella spp. contamination in Greek hospitals." Int J Environ Health Res
18(4): 295-304.

McCoy, W. F., E. L. Downes, L. F. Leonidas, M. F. Cain, D. L. Sherman, K. Chen, S. Devender and M.


J. Neville (2012). "Inaccuracy in Legionella tests of building water systems due to sample holding
time." Water Res 46(11): 3497-3506.

McCoy, W. F. and A. A. Rosenblatt (2015). "HACCP-Based Programs for Preventing Disease and
Injury from Premise Plumbing: A Building Consensus." Pathogens 4(3): 513-528.

McDade, J. E., C. C. Shepard, D. W. Fraser, T. R. Tsai, M. A. Redus and W. R. Dowdle (1977).


"Legionnaires' disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory
disease." N Engl J Med 297(22): 1197-1203.

Merault, N., C. Rusniok, S. Jarraud, L. Gomez-Valero, C. Cazalet, M. Marin, E. Brachet, P. Aegerter,


J. L. Gaillard, J. Etienne, J. L. Herrmann, C. Lawrence and C. Buchrieser (2011). "Specific real-time
PCR for simultaneous detection and identification of Legionella pneumophila serogroup 1 in water
and clinical samples." Appl Environ Microbiol 77(5): 1708-1717.

Mermel, L. A., S. L. Josephson, C. H. Giorgio, J. Dempsey and S. Parenteau (1995). "Association of


Legionnaires' disease with construction: contamination of potable water?" Infection control and
hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America 16(2):
76-81.

Mietzner, S., R. C. Schwille, A. Farley, E. R. Wald, J. H. Ge, S. J. States, T. Libert and R. M.


Wadowsky (1997). "Efficacy of thermal treatment and copper-silver ionization for controlling
Legionella pneumophila in high-volume hot water plumbing systems in hospitals." Am J Infect
Control 25(6): 452-457.

Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec (2011). "Guide de qualit de l'air intrieur
dans les tablissements du rseau de la sant et des services sociaux: rpertoire des guides de
planification immobilire". La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services
sociaux. Qubec, MSSS: xxiii, 200 p. Repr au:
http://puglications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2011/11-610-05W.pdf.

Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec (2015). "Guide d'intervention: La


lgionellose". La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux.

64 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Qubec, MSSS: xxiii, 200 p. Repr au: http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2015/15-


271-03W.pdf.

Miyashita, N., Y. Kawai, H. Akaike, K. Ouchi, T. Hayashi, T. Kurihara and N. Okimoto (2012). "Clinical
features and the role of atypical pathogens in nursing and healthcare-associated pneumonia
(NHCAP): differences between a teaching university hospital and a community hospital." Intern Med
51(6): 585-594.

Modol, J., M. Sabria, E. Reynaga, M. L. Pedro-Botet, N. Sopena, P. Tudela, I. Casas and C. Rey-Joly
(2007). "Hospital-acquired legionnaires disease in a university hospital: impact of the copper-silver
ionization system." Clin Infect Dis 44(2): 263-265.

Moore, M., and S. Shelton (2014). Updated Guidelines for the Control of Legionella in Western
Pennsylvania R. Corporation.

Moritz, M. M., H. C. Flemming, J. Wingender, D. s. s. o. W. First Ph and C. J. Health" organized


within the "Cannes Water Symposium (2010). "Integration of Pseudomonas aeruginosa and
Legionella pneumophila in drinking water biofilms grown on domestic plumbing materials."
International Journal of Hygiene and Environmental Health 213(3): 190-197.

Muder, R. R. and V. L. Yu (2002). "Infection due to Legionella species other than L. pneumophila."
Clin Infect Dis 35(8): 990-998.

Mulazimoglu, L. and V. L. Yu (2001). "Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A


critical review." Chest 120(4): 1049-1053.

Musher, D. M., I. L. Roig, G. Cazares, C. E. Stager, N. Logan and H. Safar (2013). "Can an etiologic
agent be identified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a
one-year study." J Infect 67(1): 11-18.

Napoli, C., F. Fasano, R. Iatta, G. Barbuti, T. Cuna and M. T. Montagna (2010). "Legionella spp. and
legionellosis in southeastern Italy: disease epidemiology and environmental surveillance in
community and health care facilities." BMC Public Health 10: 10.

Napoli, C., R. Latta, F. Fasano, T. Marsico and M. T. Montagna (2009). "Variable bacterial load of
Legionella spp. in a hospital water system." Science of the Total Environment 408(2): 242-244.

Nardone, A., B. Decludt, S. Jarraud, J. Etienne, B. Hubert, A. Infuso, A. Gallay and J. C. Desenclos
(2003). "Repeat capture-recapture studies as part of the evaluation of the surveillance of
Legionnaires' disease in France." Epidemiology and Infection 131(1): 647-654.

Neil, K. and R. Berkelman (2008). "Increasing incidence of legionellosis in the United States, 1990-
2005: changing epidemiologic trends." Clin Infect Dis 47(5): 591-599.

Ng, V., P. Tang, F. Jamieson, S. J. Drews, S. Brown, D. E. Low, C. C. Johnson and D. N. Fisman
(2008). "Going with the Flow: Legionellosis Risk in Toronto, Canada Is Strongly Associated with Local
Watershed Hydrology." Ecohealth 5(4): 482-490.

Ng, V., P. Tang, F. Jamieson, C. Guyard, D. E. Low and D. N. Fisman (2009). "Laboratory-based
evaluation of legionellosis epidemiology in Ontario, Canada, 1978 to 2006." BMC Infect Dis 9: 68.

Nicolle, L., H. Bialkowska-Hobrzanska, B. Dyck, L. Sekla and S. Parker (1994). "Molecular


epidemiology of Legionella pneumophila infection at a Canadian tertiary care institution." Can J Infect
Dis 5(4): 157-162.

Institut national de sant publique du Qubec 65


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

O'Brien, S. J. and R. S. Bhopal (1993). "Legionnaires' disease: the infective dose paradox." Lancet
342(8862): 5-6.

O'Mahony, M. C., R. E. Stanwell-Smith, H. E. Tillett, D. Harper, J. G. Hutchison, I. D. Farrell, D. N.


Hutchinson, J. V. Lee, P. J. Dennis, H. V. Duggal and et al., (1990). "The Stafford outbreak of
Legionnaires' disease." Epidemiol Infect 104(3): 361-380.

O'Neill, E. and H. Humphreys (2005). "Surveillancae of hospital water and primary prevention of
nosocomial legionellosis: what is the evidence?" Journal of Hospital Infection 59(4): 273-279.

OMS (2007). Legionella and the Prevention of Legionellosis. J. Bartram, Y. Chartier, J. V. Lee, K.
Pond and S. Surman-Lee, Organisation Mondiale de la Sant - World Health Organization,: 252 pp.

OMS (2008). Chapter 11 - Microbial fact sheets. Guidelines for drinking-water quality - Volume 1:
Recommendations. O. M. d. l. Sant. Geneva, Switzerland, WHO Press.

Ontario Agency for Health Protection and Promotion (2014). Legionella Questions and Answers.
Sant Publique Ontaria - Public Health Ontario.

Oren, I., T. Zuckerman, I. Avivi, R. Finkelstein, M. Yigla and J. M. Rowe (2002). "Nosocomial outbreak
of Legionella pneumophila serogroup 3 pneumonia in a new bone marrow transplant unit: evaluation,
treatment and control." Bone Marrow Transplant 30(3): 175-179.

Orsi, G. B., M. Vitali, L. Marinelli, V. Ciorba, D. Tufi, A. Del Cimmuto, P. Ursillo, M. Fabiani, S. De
Santis, C. Protano, C. Marzuillo and M. De Giusti (2014). "Legionella control in the water system of
antiquated hospital buildings by shock and continuous hyperchlorination: 5 years experience." BMC
Infect Dis 14(1): 394.

Ortolano, G., F. Canonica and J. Cervia (2007). "Point-of-use water filtration complements systemic
treatment to reduce health care-associated Legionnaires disease." Clin Infect Dis 45(1): 135-136.

Ozerol, I. H., M. Bayraktar, Z. Cizmeci, R. Durmaz, E. Akbas, Z. Yildirim and S. Yologlu (2006).
"Legionnaire's disease: a nosocomial outbreak in Turkey." J Hosp Infect 62(1): 50-57.

Palusinska-Szysz, M. and M. Cendrowska-Pinkosz (2009). "Pathogenicity of the family


Legionellaceae." Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 57(4): 279-290.

Panic, M. and J. D. Ford (2013). "A review of national-level adaptation planning with regards to the
risks posed by climate change on infectious diseases in 14 OECD nations." Int J Environ Res Public
Health 10(12): 7083-7109.

Paradis, R. (1997). pidmie de lgionellose dans la rgion de Qubec, mai-juin 1996: rapport
d'enqute pidmiologique et environnementale. i. Centre de sant publique de Qubec: Service de
maladies and quipe Sant et environnement, Centre de sant publique de Qubec:.

Parr, A., E. A. Whitney and R. L. Berkelman (2015). "Legionellosis on the Rise: A Review of Guidelines
for Prevention in the United States." J Public Health Manag Pract 21(5): E17-26.

Parry, M. F., L. Stampleman, J. H. Hutchinson, D. Folta, M. G. Steinberg and L. J. Krasnogor (1985).


"Waterborne Legionella bozemanii and nosocomial pneumonia in immunosuppressed patients." Ann
Intern Med 103(2): 205-210.

Patterson, W. J., J. Hay, D. V. Seal and J. C. McLuckie (1997). "Colonization of transplant unit water
supplies with Legionella and protozoa: precautions required to reduce the risk of legionellosis." J
Hosp Infect 37(1): 7-17.

66 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Pedro-Botet, M. L., M. Sabria-Leal, M. Haro, C. Rubio, G. Gimenez, N. Sopena and J. Tor (1995).
"Nosocomial and community-acquired Legionella pneumonia: clinical comparative analysis." Eur
Respir J 8(11): 1929-1933.

Perola, O., J. Kauppinen, J. Kusnetsov, J. Heikkinen, C. Jokinen and M. L. Katila (2002). "Nosocomial
Legionella pneumophila serogroup 5 outbreak associated with persistent colonization of a hospital
water system." Apmis 110(12): 863-868.

Phares, C. R., P. Wangroongsarb, S. Chantra, W. Paveenkitiporn, M. L. Tondella, R. F. Benson, W. L.


Thacker, B. S. Fields, M. R. Moore, J. Fischer, S. F. Dowell and S. J. Olsen (2007). "Epidemiology of
severe pneumonia caused by Legionella longbeachae, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydia
pneumoniae: 1-year, population-based surveillance for severe pneumonia in Thailand." Clin Infect Dis
45(12): e147-155.

Queensland Health (2013). Guidelines for Managing Microbial Water Quality in Health Facilities Q.
Government.

Rakic, A., J. Peric and L. Foglar (2012). "Influence of temperature, chlorine residual and heavy metals
on the presence of Legionella pneumophila in hot water distribution systems." Ann Agric Environ Med
19(3): 431-436.

Reimer, A. R., S. Au, S. Schindle and K. A. Bernard (2010). "Legionella pneumophila monoclonal
antibody subgroups and DNA sequence types isolated in Canada between 1981 and 2009:
Laboratory Component of National Surveillance." Eur J Clin Microbiol Infect Dis 29(2): 191-205.

Reingold, A. L. (1988). "Role of legionellae in acute infections of the lower respiratory tract." Rev
Infect Dis 10(5): 1018-1028.

Ricard, S. (2003). Cadre de rfrence en gestion des risques pour la sant dans le rseau qubcois
de la sant publique. Montral, Institut national de sant publique du Qubec.

Ricketts, K. D., A. Charlett, D. Gelb, C. Lane, J. V. Lee and C. A. Joseph (2009). "Weather patterns
and Legionnaires' disease: a meteorological study." Epidemiol Infect 137(7): 1003-1012.

Ricketts, K. D. and C. A. Joseph (2005). "Legionnaires' disease in Europe 2003-2004." Euro Surveill
10(12): 256-259.

Rogers, J., A. B. Dowsett, P. J. Dennis, J. V. Lee and C. W. Keevil (1994). "Influence of Plumbing
Materials on Biofilm Formation and Growth of Legionella pneumophila in Potable Water Systems."
Appl Environ Microbiol 60(6): 1842-1851.

Rogers, J., A. B. Dowsett, P. J. Dennis, J. V. Lee and C. W. Keevil (1994). "Influence of temperature
and plumbing material selection on biofilm formation and growth of Legionella pneumophila in a
model potable water system containing complex microbial flora." Appl Environ Microbiol 60(5): 1585-
1592.

Rota, M. C., M. G. Caporali, A. Bella, M. L. Ricci and C. Napoli (2013). "Legionnaires' disease in Italy:
results of the epidemiological surveillance from 2000 to 2011." Eurosurveillance 18(23): 10-18.

Rota, M. C., A. Cawthorne, A. Bella, M. G. Caporali, A. Filia and F. D'Ancona (2007). "Capture-
recapture estimation of underreporting of legionellosis cases to the National Legionellosis Register:
Italy 2002." Epidemiol Infect 135(6): 1030-1036.

Rudin, J. E. and E. J. Wing (1986). "Prospective study of pneumonia: unexpected incidence of


legionellosis." South Med J 79(4): 417-419.

Institut national de sant publique du Qubec 67


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

S. Boccia, M., M. D. P. Laurenti, M. D. P. Borella, M. D. U. Moscato, M. D. G. Capalbo, M. D.


A. Cambieri, R. Amore, M. D. G. Quaranta, F. Boninti, B. S. M. Orsini, M. D. G. Branca, M. D. P.
G. Fadda, M. D. V. Romano Spica and M. D. M. P. H. M. G. Ricciardi (2006). "Prospective 3Year
Surveillance for Nosocomial and Environmental Legionella pneumophila: Implications for Infection
Control ." Infection Control and Hospital Epidemiology 27(5): 459-465.

Sabria, M., M. Garcia-Nunez, M. L. Pedro-Botet, N. Sopena, J. M. Gimeno, E. Reynaga, J. Morera


and C. Rey-Joly (2001). "Presence and chromosomal subtyping of Legionella species in potable
water systems in 20 hospitals of Catalonia, Spain." Infection Control and Hospital Epidemiology
22(11): 673-676.

Sabria, M. and V. L. Yu (2002). "Hospital-acquired legionellosis: solutions for a preventable infection."


Lancet Infectious Diseases 2(6): 368-373.

Saby, S., A. Vidal and H. Suty (2005). "Resistance of Legionella to disinfection in hot water
distribution systems." Water Sci Technol 52(8): 15-28.

Sandkovsky, U., G. Sandkovsky, J. Suh, B. Smith, V. Sharp and B. Polsky (2008). "Legionella
pneumonia and HIV: case reports and review of the literature." AIDS Patient Care STDS 22(6): 473-
481.

Schneeberger, P. M., J. W. Dorigo-Zetsma, A. van der Zee, M. van Bon and J. L. van Opstal (2004).
"Diagnosis of atypical pathogens in patients hospitalized with community-acquired respiratory
infection." Scand J Infect Dis 36(4): 269-273.

Schoen, M. E. and N. J. Ashbolt (2011). "An in-premise model for Legionella exposure during
showering events." Water Res 45(18): 5826-5836.

Schwebke, J. R., R. Hackman and R. Bowden (1990). "Pneumonia due to Legionella micdadei in
bone marrow transplant recipients." Rev Infect Dis 12(5): 824-828.

Seenivasan, M. H., V. L. Yu and R. R. Muder (2005). "Legionnaires' disease in long-term care


facilities: Overview and proposed solutions." Journal of the American Geriatrics Society 53(5): 875-
880.

Serrano-Surez, A., J. Dellund, H. Salvad, S. Cervero-Arag, J. Mndez, O. Canals, S. Blanco, A.


Arcas and R. Araujo (2013). "Microbial and physicochemical parameters associated with Legionella
contamination in hot water recirculation systems." Environmental science and pollution research
international 20(8): 5534-5544.

Sheffer, P. J., J. E. Stout, M. M. Wagener and R. R. Muder (2005). "Efficacy of new point-of-use water
filter for preventing exposure to Legionella and waterborne bacteria." Am J Infect Control 33(5 Suppl
1): S20-25.

Sohn, J. W., S. C. Park, Y. H. Choi, H. J. Woo, Y. K. Cho, J. S. Lee, H. S. Sim and M. J. Kim (2006).
"Atypical pathogens as etiologic agents in hospitalized patients with community-acquired pneumonia
in Korea: a prospective multi-center study." J Korean Med Sci 21(4): 602-607.

Southern Nevada District Board of Health (2006). Public Accommodation Facilities Regulation.
Appendix B: Legionella Sampling Plan and Form.

Spagnolo, A. M., M. L. Cristina, B. Casini and F. Perdelli (2013). "Legionella pneumophila in


healthcare facilities." Reviews in Medical Microbiology 24(3): 70-80.

68 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Srinivasan, A., G. Bova, T. Ross, K. Mackie, N. Paquette, W. Merz and T. M. Perl (2003). "A 17-month
evaluation of a chlorine dioxide water treatment system to control Legionella species in a hospital
water supply." Infect Control Hosp Epidemiol 24(8): 575-579.

Stout, J. E., C. Brennen and R. R. Muder (2000). "Legionnaires' disease in a newly constructed long-
term care facility." J Am Geriatr Soc 48(12): 1589-1592.

Stout, J. E., R. R. Muder, S. Mietzner, M. M. Wagener, M. B. Perri, K. DeRoos, D. Goodrich, W.


Arnold, T. Williamson, O. Ruark, C. Treadway, E. C. Eckstein, D. Marshall, M. E. Rafferty, K. Sarro, J.
Page, R. Jenkins, G. Oda, K. J. Shimoda, M. J. Zervos, M. Bittner, S. L. Camhi, A. P. Panwalker, C. J.
Donskey, M. H. Nguyen, M. Holodniy, V. L. Yu and G. Legionella Study (2007). "Role of environmental
surveillance in determining the risk of hospital-acquired legionellosis: A national surveillance study
with clinical correlations." Infection Control and Hospital Epidemiology 28(7): 818-824.

Stout, J. E. and V. L. Yu (2003). "Experiences of the first 16 hospitals using copper-silver ionization
for Legionella control: implications for the evaluation of other disinfection modalities." Infect Control
Hosp Epidemiol 24(8): 563-568.

Stout, J. E. and V. L. Yu (2003). "Hospital-acquired Legionnaires' disease: new developments." Curr


Opin Infect Dis 16(4): 337-341.

Stout, J. E. and V. L. Yu (2010). "Environmental culturing for Legionella: can we build a better mouse
trap?" Am J Infect Control 38(5): 341-343.

Szabo, J. and S. Minamyer (2014). "Decontamination of biological agents from drinking water
infrastructure: a literature review and summary." Environ Int 72: 124-128.

Tablan, O. C., L. J. Anderson, R. Besser, C. Bridges, R. Hajjeh, Cdc and C. Healthcare Infection
Control Practices Advisory (2004). "Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia,
2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee." MMWR Recomm Rep 53(RR-3): 1-36.

Teare, L. and S. Millership (2012). "Legionella pneumophila serogroup 1 in a birthing pool." J Hosp
Infect 82(1): 58-60.

Tercelj-Zorman, M., M. Seljak, J. Stare, J. Mencinger, J. Rakovec, R. Rylander and F. Strle (2004). "A
hospital outbreak of Legionella from a contaminated water supply." Arch Environ Health 59(3): 156-
159.

Torii, K., Y. Iinuma, M. Ichikawa, K. Kato, M. Koide, H. Baba, R. Suzuki and M. Ohta (2003). "A case
of nosocomial Legionella pneumophila pneumonia." Jpn J Infect Dis 56(3): 101-102.

Torre, I., M. V. Diana, C. Iervolino, T. Borriello, O. C. Imperato, S. Maccarino and F. Pennino (2014).
"Legionella contamination in hospitals of the Campania Region: five years of environmental
surveillance results." Ann Ig 26(1): 89-96.

Triassi, M., A. Di Popolo, G. R. D'Alcala, Z. Albanese, S. Cuccurullo, S. Montegrosso, M. Crispino, P.


Borella and R. Zarrilli (2006). "Clinical and environmental distribution of Legionella pneumophila in a
university hospital in Italy: efficacy of ultraviolet disinfection." Journal of Hospital Infection 62(4): 494-
501.

Triassi, M., A. Di Popolo, G. Ribera D'Alcala, Z. Albanese, S. Cuccurullo, S. Montegrosso, M.


Crispino, P. Borella and R. Zarrilli (2006). "Clinical and environmental distribution of Legionella
pneumophila in a university hospital in Italy: efficacy of ultraviolet disinfection." J Hosp Infect 62(4):
494-501.

Institut national de sant publique du Qubec 69


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Tronel, H. and P. Hartemann (2009). "Overview of diagnostic and detection methods for legionellosis
and Legionella spp." Lett Appl Microbiol 48(6): 653-656.

Trubel, H. K., H. G. Meyer, B. Jahn, M. Knuf, W. Kamin and R. G. Huth (2002). "Complicated
nosocomial pneumonia due to Legionella pneumophila in an immunocompromised child." Scand J
Infect Dis 34(3): 219-221.

Unit for Surveillance and Control of Communicable Diseases (2009). "Legionnaires disease in a
neonatal unit of a private hospital, Cyprus, December 2008: preliminary outbreak report." Euro
Surveill 14(2).

Vaerewijck, M. J., G. Huys, J. C. Palomino, J. Swings and F. Portaels (2005). "Mycobacteria in


drinking water distribution systems: ecology and significance for human health." FEMS Microbiol Rev
29(5): 911-934.

van der Kooij, D., H. R. Veenendaal and W. J. Scheffer (2005). "Biofilm formation and multiplication of
Legionella in a model warm water system with pipes of copper, stainless steel and cross-linked
polyethylene." Water Res 39(13): 2789-2798.

Van Hest, N. A., C. J. Hoebe, J. W. Den Boer, J. K. Vermunt, E. P. Ijzerman, W. G. Boersma and J. H.
Richardus (2008). "Incidence and completeness of notification of Legionnaires' disease in The
Netherlands: covariate capture-recapture analysis acknowledging regional differences."
Epidemiology and infection 136(4): 540-550.

Velonakis, E., M. Karanika, V. Mouchtouri, E. Thanasias, A. Katsiaflaka, A. Vatopoulos and C.


Hadjichristodoulou (2012). "Decreasing trend of Legionella isolation in a long-term microbial
monitoring program in Greek hospitals." International Journal of Environmental Health Research
22(3): 197-209.

Vickers, R. M., V. L. Yu, S. S. Hanna, P. Muraca, W. Diven, N. Carmen and F. B. Taylor (1987).
"Determinants of Legionella pneumophila contamination of water distribution systems: 15-hospital
prospective study." Infect Control 8(9): 357-363.

Visca, P., P. Goldoni, P. C. Luck, J. H. Helbig, L. Cattani, G. Giltri, S. Bramati and M. Castellani
Pastoris (1999). "Multiple types of Legionella pneumophila serogroup 6 in a hospital heated-water
system associated with sporadic infections." J Clin Microbiol 37(7): 2189-2196.

von Baum, H., S. Ewig, R. Marre, N. Suttorp, S. Gonschior, T. Welte and C. Luck (2008).
"Community-acquired Legionella pneumonia: new insights from the German competence network for
community acquired pneumonia." Clin Infect Dis 46(9): 1356-1364.

Vonberg, R. P., T. Eckmanns, J. Bruderek, H. Ruden and P. Gastmeier (2005). "Use of terminal tap
water filter systems for prevention of nosocomial legionellosis." J Hosp Infect 60(2): 159-162.

Vonberg, R. P., D. Rotermund-Rauchenberger and P. Gastmeier (2005). "Reusable terminal tap water
filters for nosocomial legionellosis prevention." Ann Hematol 84(6): 403-405.

Wadowsky, R. M., R. Wolford, A. M. McNamara and R. B. Yee (1985). "Effect of temperature, pH, and
oxygen level on the multiplication of naturally occurring Legionella pneumophila in potable water."
Appl Environ Microbiol 49(5): 1197-1205.

Walker, J. and G. Moore (2014). "Pseudomonas aeruginosa in hospital water systems: biofilms,
guidelines, and practicalities." YJHIN Journal of Hospital Infection.

70 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Walker, J. T., A. Jhutty, S. Parks, C. Willis, V. Copley, J. F. Turton, P. N. Hoffman and A. M. Bennett
(2014). "Investigation of healthcare-acquired infections associated with Pseudomonas aeruginosa
biofilms in taps in neonatal units in Northern Ireland." Journal of Hospital Infection 86(1): 16-23.

Wang, H., M. Edwards, J. O. Falkinham, 3rd and A. Pruden (2012). "Molecular survey of the
occurrence of Legionella spp., Mycobacterium spp., Pseudomonas aeruginosa, and amoeba hosts in
two chloraminated drinking water distribution systems." Appl Environ Microbiol 78(17): 6285-6294.

Wellinghausen, N., C. Frost and R. Marre (2001). "Detection of legionellae in hospital water samples
by quantitative real-time LightCycler PCR." Appl Environ Microbiol 67(9): 3985-3993.

Whiley, H., A. Keegan, H. Fallowfield and K. Ross (2014). "Uncertainties associated with assessing
the public health risk from Legionella." Frontiers in Microbiology 5: 501.

Whiley, H. and M. Taylor (2014). "Legionella detection by culture and qPCR: Comparing apples and
oranges." Crit Rev Microbiol.

Williams, M. M., C. R. Armbruster and M. J. Arduino (2013). "Plumbing of hospital premises is a


reservoir for opportunistically pathogenic microorganisms: a review." Biofouling 29(2): 147-162.

Wright, E. K., S. A. Goodart, J. D. Growney, V. Hadinoto, M. G. Endrizzi, E. M. Long, K. Sadigh, A. L.


Abney, I. Bernstein-Hanley and W. F. Dietrich (2003). "Naip5 affects host susceptibility to the
intracellular pathogen Legionella pneumophila." Curr Biol 13(1): 27-36.

Yoder, J., V. Roberts, G. F. Craun, V. Hill, L. A. Hicks, N. T. Alexander, V. Radke, R. L. Calderon, M.


C. Hlavsa, M. J. Beach and S. L. Roy (2008). "Surveillance for waterborne disease and outbreaks
associated with drinking water and water not intended for drinking--United States, 2005-2006."
MMWR Surveill Summ 57(9): 39-62.

Yu, P. Y., Y. E. Lin, W. R. Lin, H. Y. Shih, Y. C. Chuang, R. J. Ben, W. K. Huang, Y. S. Chen, Y. C.


Liue, F. Y. Chang, M. Y. Yen, C. C. Liu, W. C. Ko, H. H. Lin and Z. Y. Shi (2008). "The high prevalence
of Legionella pneumophila contamination in hospital potable water systems in Taiwan: implications
for hospital infection control in Asia." International Journal of Infectious Diseases 12(4): 416-420.

Yu, V. L. and T. C. Lee (2010). "Neonatal legionellosis: the tip of the iceberg for pediatric hospital-
acquired pneumonia?" Pediatr Infect Dis J 29(3): 282-284.

Zhang, Z., C. McCann, J. E. Stout, S. Piesczynski, R. Hawks, R. Vidic and V. L. Yu (2007). "Safety
and efficacy of chlorine dioxide for Legionella control in a hospital water system." Infect Control Hosp
Epidemiol 28(8): 1009-1012.

Institut national de sant publique du Qubec 71


Annexe 1

Demande davis scientifique


de la Direction de la sant publique
de la Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Demande davis scientifique de la Direction de la sant publique de la


Mauricie-et-du-Centre-du-Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Institut national de sant publique du Qubec 77


Annexe 2

Sondage sur les pratiques hospitalires au Qubec


concernant la lgionellose nosocomiale
potentiellement attribuable l'eau sanitaire
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Institut national de sant publique du Qubec 83


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

84 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Institut national de sant publique du Qubec 85


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

86 Institut national de sant publique du Qubec


Annexe 3

closions en milieu de soins (liste non-exhaustive)


dont la source probable ou confirme
est le systme deau potable
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

closions en milieu de soins (liste non-exhaustive) dont la source probable ou


confirme est le systme deau potable

Nombre de
Catgorie de milieu Espces
Endroit Anne personnes Rfrences
de soins (source) (Srogroupes)
affectes
Barcelona, 2005 Hpital (systme deau 12 L. pneumophila (Gudiol,
Espagne potable) (sg.1) Verdaguer et
al., 2007)
Turquie 2004 Hpital (systme deau 7 L. pneumophila (Ozerol,
potable) Bayraktar et
al., 2006)
Taiwan 2000 Hpital (systme deau 35 L. pneumophila (Chen, Liu et
potable) (sg. 2-14 : non- al., 2005)
spcifi, colonisation
documente des
TRE et du systme
deau potable,
sputum prlev chez
un seul patient)
Haifa, Israel 2000 Hpital (systme deau 4 Legionella spp. (Oren,
potable) pneumophila (sg. 3) Zuckerman et
al., 2002)
Arizona 1996 Hpital (systme de 8 L. pneumophila Kioski et al.,
distribution deau (sg. 6, 10) (1997)
chaude)
Ohio 1996 Hpital (systme de 2 L. pneumophila Kioski et al.,
distribution deau (sg.1) (1997)
chaude)
Hpital 1995 Hpital (systme deau 4 Legionella spp (Perola,
universitaire de potable) pneumophila (sg. 5) Kauppinen et
Kuopio, al., 2002)
Finlande
New York 1995 Hpital (systme de 12 L. micdadei (Knirsch,
distribution deau Jakob et al.,
chaude) 2000)
Ontario, Canada 1994 Maison de retraite 10 L. sainthelensi (sg. 1) Tang et al.,
(systme deau (1995) (Loeb,
potable) McGeer et al.,
2000)
Ontario, Canada 1994 Maison de retraite 9 L. sainthelensi (sg. 1) Tang et al.,
(systme deau (1995)
potable)
Sude 1993 Hpital (systme deau 8 Legionella spp. (Darelid,
potable) pneumophila (sg. 4, Bernander et
10) al., 2004)
Centre mdical 1992 Hpital (systme deau 2 L. pneumophila Venezia et al.,
dAlbany, potable utilis pour les (sg. 6) (1994)
New York tubes nasogastriques)
Providence, 1992 Hpital (systme deau 2 L. pneumophila Mermel et al.,
Rhode Island potable) (1995)
Jesenice, 1991 Hpital (systme deau 7 patients L. pneumophila (Tercelj-
Slovnie potable) 31 membres (sg. 1) Zorman,
du Seljak et al.,
personnel 2004)
Centre mdical 1989 Hpital (eau de bain) 3 L. dumdoffi Lowry et al.,
de luniversit 1991
de Stanford

Institut national de sant publique du Qubec 89


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Nombre de
Catgorie de milieu Espces
Endroit Anne personnes Rfrences
de soins (source) (Srogroupes)
affectes
Halifax, 1984 Hpital (pommeaux de 8 L. pneumophila Martin et al.,
Nouvelle- douche, robinets et (sg. 1) (1988)
cosse filtre dair conditionn)
New York 1982 Hpital (rseau deau 7 confirms L. pneumophila Hanrahan et
potable et douches) 4 suspects (sg. 1) al., (1987)
Ville dIowa, 1981 Hpital (rseaux deau 16 L. pneumophila Helms et al.,
Iowa chaude et deau froide) (sg. 1) (1988)
Paris, France 1981 Hpital (rseau deau 6 L. pneumophila Neill et al.,
chaude) (sg. 1) (1995)
Varnamo, Sude 1990- Hpital (systme deau 31 L. pneumophila Darelid et al.,
1991 chaude) (sg. 1) (1994)
Nottingham, 1988- Hpital (rseau deau 12 L. pneumophila Colville et al.,
Angleterre 1989 chaude) (sg. 1) (1993)
Paris, France 1985- Hpital (douches et 4 L. pneumophila Meletis et al.,
1986 rservoir deau) (sg. 1) (1987)
Manitoba, 1984- Hpital (rseau deau 6 L. pneumophila Le Saux et al.,
Canada 1985 potable, robinet dans (sg. 1) (1989)
lunit de
transplantation rnale)
Paris, France 1982- Hpital (rseau deau 47 L. pneumophila Guiguet et al.,
1983 potable) (sg. 1) (1987)
Sao Paulo, 1989- Centre de 8 L. pneumophila Levin et al.,
Brsil 1990 transplantation rnale (sg. 1) (1991)
(systme deau
potable)
Bruxelles, 1985- Hpital (rseau deau 32 L. pneumophila Struelens et
Belgique 1987 potable) (sg. 1) al., (1992)
Berlin, 1983- Hpital (rseau deau 35 L. pneumophila Ruf et al.,
Allemagne 1985 potable) (1988)
Columbus, Ohio 1982- Hpital (rseau deau 7 L. pneumophila Brady (1989)
1985 potable)
Atlanta, Gorgie 1984- Hpital (nbulisateur et 13 L. pneumophila Mastro et al.,
1988 systme deau potable) (sg. 3) (1991)
Hpital 1978- Hpital (rseau deau 21 L. pneumophila Meenhorst et
universitaire de 1983 chaude) (sg. 1 & 10) al., 1985
Leiden,
Pays-Bas
Hpital 1985- Hpital (systme deau 14 L. pneumophila Fiore et al.,
universitaire 1993 chaude) (sg. 1) (1998)
dInnsbruck,
Autriche
Ontario, Canada 1983- Hpital (systme de 13 L. pneumophila Memish et al.,
1991 distribution deau (sg. 1) (1992)
potable absorbeurs
de choc de la
tuyauterie)
Allemagne Centre de rhabilitation 11 L. pneumophila Nechwatal et
(systme deau (sg. 1) al., (1993)
potable)
Source : Tableau tir partiellement de United States Environnemental Protection Agency (1999) Legionella spp. : Human
Health Criteria Document, disponible sur le Web :
http://water.epa.gov/action/advisories/drinking/upload/2009_02_03_criteria_humanhealth_microbial_Legionella
spp.pdf (123 pages) et mis jour.

90 Institut national de sant publique du Qubec


Annexe 4

Recommandations internationales
en matire de prvention de la
colonisation des systmes deau potable
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Recommandations internationales en matire de prvention de la colonisation des systmes deau potable


Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
Moore and Shelton 2014 Dveloppement dun plan Notent que plusieurs ont - Rservoir deau chaude Vigilance clinique accrue. Appliquer des mesures de
Mise jour des de gestion et de contrle t juges efficaces en plus de 60 C; contrle thermique, des
recommandations spcifique au centre (selon laboratoire : le bioxide - Retours de boucles purges priodiques
de 1997 le principe de lOMS). de chlore, la suprieurs 50 C; (quotidiennes ou
Appliquer des mesures de monochloramine, - Eau froide en dessous hebdomadaires,
contrle thermique, des lozone. Lionisation Cu- de 20 C. procdure p. 19), un
purges priodiques, un AG nest pas encore nettoyage et entretien
nettoyage et entretien supporte par lEPA. priodique.
priodique.

Ne recommandent plus
lusage du seuil daide la
dcision > 30 %
dchantillons deau positifs
pour Legionella spp.
Texas Legionellosis 2014 Dveloppement dun plan Aucune mesure Usage de chauffage Recommandent une - Encouragent chaque
Task Force de gestion et de contrle spcifique instantan si possible. haute vigilance clinique hpital adopter une
spcifique au centre. Ce recommande. pour les cas de approche de gestion
plan doit spcifier les - Rservoir deau chaude pneumonie, lutilisation du individualise;
stratgies de surveillance plus de 60 C; test urinaire et de la - Recommandent la
clinique, lutilisation ou non - Retours de boucles culture. SI un cas est cration dun groupe de
de monitorage suprieurs 51 C; dtect, implmentation gestion pluridisciplinaire;
environnemental (le - Installation de valves de la surveillance active. - Nettoyage et entretien
monitorage environnemental thermostatiques pour du systme.
doit tre QUALITATIF), les diminuer le risque de
procdures de contrle brulures;
choisies et les canaux de - Porter une attention
communication. particulire lisolation du
valuation du risque base systme.
sur les facteurs suivants : la
chlorination de leau, la
temprature de leau, la
prsence de configuration
verticale (btiments
plusieurs tages), la
prsence de bras morts, la
prsence de chauffe-eaux
en parallle, la prsence
despaces morts dans les
chauffe-eaux, lusage de
silicone dans la tuyauterie,

Institut national de sant publique du Qubec 93


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
lusage dadoucisseurs
deau, lusage darateurs
ou pommes de douches, la
prsence de patients ayant
subi une
transplantation/ayant un
cancer/ayant une maladie
pulmonaire obstructive
chronique. De plus, il est
conseill de prendre en
considration lhistorique du
btiment (prsence de
Legionella dans le rseau ou
prsence de cas de
lgionellose).
Health and Safety 2014 Avoir un plan de gestion du Aucune mesure - Rservoir deau chaude N/A Documentation extensive
Executive risque et garder des spcifique plus de 60 C; des bonnes pratiques en
dossiers dtaillant les recommande. - En circulation plus de termes de gestion de
mesures de prcaution 55 C; diffrents types de
(obligatoire)(a). - Eau froide moins de rseaux deau
Le monitorage 20 C (suivi mensuel). document consulter.
environnemental nest PAS
recommand, SAUF auprs Purges hebdomadaires et
de patients risque ou pour filtres aux points dusage
vrifier le bon (patient risque).
fonctionnement des
mesures de contrle ou si
les recommandations en
termes de temprature ne
peuvent pas tre
respectes.

Recommandations sur le
suivi dans les centres avec
des patients risque (ex :
avec des units doncologie,
hmatologie,
transplantation) (tableau
2.3). Seuil daction :
1000 cfu/l.
American Society of 2013 Plan de gestion du risque Processus de gestion du - Rservoir deau chaude N/A Estimation qualitative du
Heating (HACCP) pouvant inclure ou risque flexible visant plus de 60 C; risque base sur les
non un chantillonnage pour identifier et contrler les - Retours de boucles critres suivants :
Legionella spp. Ce plan doit points risque. suprieurs 51 C.

94 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
inclure un protocole de suivi a) Le centre inclut
de la temprature et du Notent que les mesures plusieurs btiments;
rsiduel de chlore dans le de contrle choc b) Le btiment comporte
systme. peuvent mener une plus de 10 tages;
corrosion du systme c) Il sagit dun centre de
deau potable et que leur soins;
effet nest prsent qu d) Il y a des patients
court terme. risque (atteints de
cancer ou ayant subi
une greffe);
e) Il y a des points de
cration et dispersion
darosols;
f) Les rsiduels de
chlore sont
inadquats (en-de
de 0,5 ppm).
Chief Health Officer 2013 Recommandent le N/A N/A Rvision dune closion
Branch dveloppement de plan de passe et
gestion du risque spcifique recommandations de
chaque centre hospitalier travaux.
(p. 45).
Queensland Health 2013 chantillonnage pour fins de Une solution unique N/A Une gestion intgre du
dtection et quantification nexiste pas . risque pos par un
de Legionella suggrs, en Une gestion du risque ensemble de micro-
conjonction avec un systmique est organismes, dont :
ensemble dautres analyses conseille (pp. 9-10). Il Acanthamoeba spp.,
de qualit de leau. est conseill (entre Escherichia coli,
Lchantillonnage se fait aux autres) de purger les Legionella pneumophila,
4 mois si le systme est en parties du rseau peu Mycobacterium avium
parfait tat, et avec une utilises, dutiliser des Complex, Pseudomonas
frquence accrue pour mthodes de aeruginosa, Naegleria
chaque niveau de risque dsinfection choc fowleri.
additionnel. Les niveaux de lorsquappropri,
risque dpendent de la dinspecter, nettoyer et Un dialogue entre les
clientle desservie. striliser des points gestionnaires en sant et
dusage risque et le personnel charg de la
deffectuer une revue qualit des eaux est
annuelle des procdures recommand afin de
de gestion du risque. recevoir des mises jour
(voir p. 6).
South Australia 2013 Le plan de gestion du risque Dans les systmes Rservoirs plus de N/A Les tuyaux devraient tre
Department for peut inclure des tests haut risque, 60 C 10 C, de moins de 6 mtres
Health and Ageing - microbiologiques annuels dcontamination distribution aux points lorsque possible. Les bras

Institut national de sant publique du Qubec 95


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
Health Protection dans les systmes deau bisannuelle et en cas de dusage rgule par valve morts doivent tre
Programs chaude et dcontamination prsence de la bactrie. thermostatique. minimiss. Purges
si prsence de la bactrie hebdomadaires. Entretien
(seuil : prsence/ et dcontamination
absence). Ce suivi doit tre annuelle.
implment pour suppler
et non remplacer les bonnes
pratiques habituelles. Suivi
mensuel de la temprature.
Alberta Health and 2011 Nest PAS recommande -Contrle de la Maintenir la temprature Surveillance active
Wellness cause de la haute temprature; du chauffe-eau 51 C recommande
prvalence de lorganisme -Entretien et nettoyage (minimum) et en haut de particulirement auprs
dans leau, de la frquence rgulier du rseau; 50 C tous les points de la clientle suivante :
de prsence de la bactrie -Flush frquent des dusage. greffs, patients ayant un
sans cas dinfection points dusage. systme immunitaire
associs, et le grand La temprature de leau compromis, patients
nombre de sources froide devrait tre en ayant certaines
potentielles (explicite). dessous de 20 C. pathologies chroniques.
Ministre de la 2011 Le monitorage rgulier des Respecter les Les tempratures Suivre la recommandation Choc thermique au
Sant et des chantillons deau potable recommandations sur la suivantes doivent tre de lOMS concernant besoin.
Services sociaux du dans les tablissements de temprature. maintenues dans le lexamen de tous les cas
Qubec* sant nest pas suggr, rseau deau chaude de pneumonie
lexception des Rincer avec de leau domestique : nosocomiale pour y
tablissements o il y a des strile les quipements Rservoir 70 C 10 C; dceler une possible
units de greffe de moelle de soins respiratoires et Tuyauterie de distribution lgionellose.
ou de transplantation les nbuliseurs aprs les 60 C 5 C;
dorganes (privilgient avoir nettoys et Point dutilisation
lapproche du CDC). dsinfects. gnrale de 43 C
60 C;
Denlever les arateurs Points dutilisation pour
de robinets dans les les patients : 43 C.
endroits o il y a des
patients svrement Temprature des rseaux
immunosupprims si les deau froide < 20 C au
cultures sont positives. robinet.
Principal Public 2010 Dans les systmes Aucune mesure Rservoir au minimum N/A Les mesures dingnierie
Health and Safety risque , la concentration de spcifique 60 C. et le nettoyage/entretien
Officer mesures Legionella spp. dans leau recommande. Respect rgulier du systme sont
gnrales (pas ne devrait pas dpasser des recommandations Tuyauterie de distribution des aspects clef de
spcifiques aux 1000 cfu/L. de temprature. au minimum 50 C. rduction du risque. Le
centres hospitaliers) suivi microbiologique de
Temprature des rseaux la bactrie dans leau ne
deau froide > 20 C au peut remplacer ces
robinet. mesures. Rduire les bras

96 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
morts, nettoyer les
rservoirs (1 x par an
minimalement), purges
rgulires.
Graf, Boubaker et 2009 Recommandent un Aucune mesure prcise Rservoir au minimum Test pour Legionella chez viter les bras morts, ne
al., (Suisse) prlvement annuel du recommande. 60 C. tous les cas de pas rduire le dbit deau,
rseau deau. Seuils = pneumonie nosocomiale. rduire les points dusage
prsence/absence dans les Tuyauterie de distribution au minimum ncessaire,
units haut risque au minimum 55 C. purges rgulires des
(chantillonnage 2 x par an). points dusage, nettoyage
Seuils dans les units sans Temprature des rseaux mcanique.
services risque : deau froide > 20 C au
> 10 000 ufc/L ou 30 % robinet.
dchantillons positifs
(chantillonnage 1 x par an)
Southern Nevada 2006 Monitorage environnemental Traitement en continu ou N/A N/A Purges hebdomadaires.
District Board of recommand aux 3 mois si dsinfection thermique
Health Legionella nest pas choc mensuelle, ou
dtecte et une frquence lampes UV en
mensuelle si elle est combinaison avec une
dtecte (seuil : autre mthode.
prsence/absence).

Plan de gestion du risque et


archives.
France 2005 Recommande : Respect des - Mesures des Pour toute pneumonie, Raliser des purges, aux
Absence de Legionella recommandations de tempratures, raliser administrer un test points d'usage eau
auprs de patients risque, temprature. Application 1 fois par mois : diagnostique et tenter de chaude et froide la
sinon : de mesures de contrle - Sortie de production conserver les souches frquence, au moins
1. Absence de lgionelles ou (aucune (60 C au moins); pour envoi au laboratoire 2 fois/semaine pendant
lgionelles Lp* non recommandation) - Retours de boucles de rfrence (test par 2 minutes minimum.
dtectes ou < 250 UFC/L = formelle dans le cas de (suprieurs 50 C); antigne urinaire Entretien du rseau,
informer les correspondants dpassements de seuils. - Douches < 50 C; recommand et jumel limination des zones de
techniques et soignants. - Robinets < 50 C ; lorsque possible un stagnation.
2. Si < 250 UFC/L - Autres robinets jusqu prlvement pour culture).
ou lgionelles non 60 C. Utilisation de filtres dans
quantifiables : reviser les les units avec des
carnets de maintenance, En cas de baisse, patients risque.
purges cibles au besoin, augmenter la frquence
dsinfection des points des mesures. Rechercher
dusage, autres mesures au les causes pour mettre en
besoin. place les corrections
3. Si 250 < Lp < 1000 UFC/L adaptes.
- informer le directeur, et le

Institut national de sant publique du Qubec 97


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
mdecin coordonnateur
pour conduite tenir.
4. Lgionella
pneumophila > ou gale
1000 UFC/L ou lgionellose
confirme : informer lquipe
mdicale de la prsence de
Lgionella pneumophila
dans le rseau deau pour
renforcer la vigilance auprs
des patients.
- Mettre en place des filtres
terminaux;
- Arrter les fontaines
dcoratives, les
brumisateurs;
-Raliser une analyse de
l'eau la recherche de
lgionelles 48 72 h aprs
la mise en place des actions
correctives;
- Etc.
New York State 2005 Monitorage environnemental Choc thermique (bi- Rservoir au minimum Suspicion clinique accrue Minimiser la stagnation et
Department of dans les units risque annuellement au 60 C. (ducation du personnel les bras morts.
Health (seuil : prsence/absence, minimum) combin et valuation semi-
suivi par trimestre). dautres mesures si Retour de boucle au annuelle des procdures
ncessaire. minimum 55 C. de diagnostic clinique).
Instauration dun groupe de Administrer les tests par
gestion multidisciplinaire Temprature des rseaux antigne urinaire ET par
dans chaque centre. deau froide > 20 C. culture.

Dterminer une stratgie de


gestion du risque propre au
centre.
Groupe de travail 2002 Analyse de risque et plan de Rservoir et circulation Assurer une bonne
Legionella - gestion spcifique au minimum 60 C. isolation des conduits,
Belgique linstallation mettre jour choix des matriaux,
annuellement par le Comit Retour de boucle au contrle et entretien du
dHygine hospitalire. minimum 50-55 C. rseau et des rservoirs.

Ne se positionnent pas sur Temprature des rseaux


le monitorage deau froide > 20 C.
environnemental (mais ce
dernier figure dans un

98 Institut national de sant publique du Qubec


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Surveillance
Contrle
Province (tat) ou environnementale des Recommandations sur
Anne environnemental Surveillance clinique Autres mesures
pays concentrations de la temprature
continu
Legionella
exemple dalgorithme de
gestion du risque).

Considrent que le risque


pour le patient est
ngligeable des valeurs en
de de 1000 ufc/L sauf
pour les patients risque.
American Society of 2000 Pas recommand car Dcontamination en cas - Eau froide en dessous N/A Minimiser la stagnation,
Heating and Air- prsence de lorganisme ne de haute colonisation et de 20 C; courter les longueurs
Conditioning reprsente pas maintien des - Rservoir deau chaude des tuyaux lorsque
ncessairement un risque recommandations de plus de 60 C; possible. Nettoyer et
dinfection et variabilit des temprature pour viter - Retours de boucles striliser les pommes de
mthodes de laboratoires. la recolonisation. suprieurs 51 C. douches et les arateurs
mensuellement dans les
rgions risque.
Allengheny County 1997 Protocole de monitorage Dsinfection si plus de Recommandent Administration de tests Limiter lusage
Health Department environnemental dcrit 30 % des chantillons linstallation de chauffage diagnostiques tous les darateurs, minimiser les
Legionella Task (10 sites pour les hpitaux sont positifs. instantan. patients atteints de zones de stagnation et les
Force de moins de 500 lits et pneumonie. bras morts. Nettoyage
2 sites de plus pour chaque Recommandent Sinon : Rservoir plus priodique et dsinfection
100 lits additionnels, lutilisation de de 60 C. annuelle des rservoirs.
frquence : 1 fois par an). lionisation Cu-Ag ou du
choc thermique. - Retours de boucles
(suprieurs 50 C);
- La temprature de leau
froide devrait tre en
dessous de 20 C.
Recommandations internationales en matire de prvention de la colonisation des systmes deau potable. Un astrisque (*) dnote un document dont la consultation est
recommande.
Rfrences
- Alberta Health and Wellness (2011). Legionellosis - Public Health Notifiable Disease Management Guidelines. Rpr sur le site du Government de lAlberta:
http://www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Legionellosis-2011.pdf.
- Allengheny County Health Department Legionella Task Force, G. M. Barron, D. M. Inglot, K. Nouri, J. O'Donnell, F. L. Ruben, J. E. Rudin, J. A. Scorpion, J. Schombert, S. States,
R. M. Wadowsky, V. L. Yu and B. W. Dixon (1997). Approaches to prevention and control of legionella infection in Allengheny County Health care facilities. Allengheny County
Health Department. Pittsburgh. Rpr au http://www.legionella.org/achd_guideline.pdf
- American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (2000). ASHRAE guideline : minimizing the risk of Legionellosis associated with building water systems.
Atlanta, Georgia, ASHRAE. Rpr au: http://www2.hamilton.ca/NR/rdonlyres/F3C3C0E7-D520-4149-9962-571980BF2F46/0/ashraeguideline122000.pdf
- American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers (2013). BSR/ASHRAE standard 188P: Fourth full public review draft: prevention of legionellosis
associated with building water systems. Atlanta, ASHRAE. Rcupr au: http://www.weasengineering.com/assets/ashrae-188p-fourth-public-review-9-2014.pdf
- Chief Health Officer Branch (2013). Review of the prevention and control of Legionella pneumophila infection in Queensland Department of Health. Rpr au :
https://www.health.qld.gov.au/publications/clinical-practice/guidelines-procedures/diseases-infection/cho-legionella-report.pdf

Institut national de sant publique du Qubec 99


Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

- Direction gnrale de la sant - Sous-direction de la prvention des risques lis lenvironnement et lalimentation, Bureau de la qualit des eaux (2010). Circulaire DGS/EA4
no 2010-448 du 21 dcembre 2010 relative aux missions des agences rgionales de sant dans la mise en uvre de larrt du 1er fvrier 2010 relatif la surveillance des
lgionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution deau chaude sanitaire. Ministre du travail, de lemploi et de la sant and Secrtariat dtat la
sant. Rpr au : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-01/ste_20110001_0100_0130.pdf
- Direction gnrale de la sant - Sous-direction de la prvention des risques lis lenvironnement et lalimentation, Sous-direction des pathologies et de la sant & Direction de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins - Sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant (2002). Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4
n2002-243 du 22 avril 2002 relative la prvention du risque li aux lgionelles dans les tablissements de sant. Rpr au : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-
18/a0181819.htm
- Graf, S., K. Boubaker, P. Helbling, P.-A. Raeber, V. FGaia, R. Peduzzi, J.-P. Albert, J.-M. Ruiz, S. Gautsch, N. Troillet, P. Sudre, G. Greub, D. Blanc, J. Bille, P. Hohl, C. Campese,
D. Che, R. Haas, P. Gaille, U. Kamm, E. Kslin, P. Studer, G. Donz, S. Wiederkehr, E. Albers., B. Stadelmann and D. Burkhardt (2009). Legionella et lgionellose. Office fderal de
la sant publique de la Suisse. Rpr au :
http://www.google.ca/url?url=http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01084/index.html%3Flang%3Dfr%26download%3DNHzLpZeg7t,lnp6I0NTU042l2Z6ln1ae2IZ
n4Z2qZpnO2Yuq2Z6gpJCEfH9_e2ym162epYbg2c_JjKbNoKSn6A--
&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0CCEQFjABahUKEwiTj4jEjITJAhXGFT4KHUmbDaw&sig2=r5mRyOR26CYxvM12BpLhKA&usg=AFQjCNGyRsx3dVKM4PyFEtpx5J1OGt0fWQ
- Groupe de travail Legionella, Conseil Suprieur d'Hygine, Ministre des Affaires Sociales, de la Sant Publique et de l'Environnement de la Belgique (2002). Recommendations
pour la prevention des infections Legionella dans les tablissements de soins. G. de Backer. Bruxelles. Rpr au :
http://health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/4430387_fr.pdf
- Hartemann, P. et al (2005). Guide technique de leau dans les tablissements de sant. Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (bureau de lingnierie et des
techniques hospitalires) et la Direction gnrale de la Sant (bureau des eaux). Paris, Ministre de la Sant et des Solidarits. Rpr au : http://www.sante.gouv.fr/eau-dans-
les-etablissements-de-sante.html
- Health and Safety Executive (2013). Legionnaires disease Part 2: The control of legionella bacteria in hot and cold water systems HSE. London. Rpr au :
http://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg274part2.pdf au: http://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg274part2.pdf
- Ministre de la Sant et des Services Sociaux du Qubec (2011). Guide de qualit de l'air intrieur dans les tablissements du rseau de la sant et des services sociaux :
rpertoire des guides de planification immobilire. MSSS. Qubec, MSSS: xxiii, 200 p. Rpr au: http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000568/
- Moore, M., and S. Shelton (2014). Updated Guidelines for the Control of Legionella in Western Pennsylvania. Rand Corporation, Allegheny County Health Department Pittsburgh
Regional Health Initiative. Rpr au : http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/external_publications/EP60000/EP66197/RAND_EP66197.pdf
- New York State Department of Health (2005). Hospital-associated LEGIONELLOSIS (Legionnaires' disease) & Prevention and control of Legionnaires'disease : infection control
guidance - surveillance, investigation and control & Prevention and control of Legionnaires'disease environmental guidance and enginnering measures. New York. Rpr :
https://www.health.ny.gov/press/releases/2005/2005-08-26_legionnaires/hospital_guidelines_legionella.pdf
- Principal Public Health and Safety Officer (2010). Guidelines for the control of Legionella in water systems. Public health and safety Department, Public Health Section. Dubai.
Rpr : https://login.dm.gov.ae/wps/wcm/connect/4391bce6-5502-4ec3-918e-
2e76baec8f7f/Guideline+for+the+control+of+legionella+in+water+systems+ENG+and+Arabic.pdf?MOD=AJPERES
- Queensland Health (2013). Guidelines for Managing Microbial Water Quality in Health Facilities. Queensland Government. Rpr :
https://www.health.qld.gov.au/publications/public-health/industry-environment/disease-prevention-control/legionella/guide-water-quality.pdf
- South Australia Department for Health and Ageing - Health Protection Programs (2013). Control of Legionella in Manufactured Water Systems in South Australia Guidelines for the
Control of Legionella. South Australia. Department for Health and Ageing. Health Protection Programs. Rpr :
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/d2f047804755f77e91f5d322c3ec38c5/LegionellaGuidelines+revised+2013.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=d2f047804755f77
e91f5d322c3ec38c5
- Southern Nevada District Board of Health (2006). Public Accommodation Facilities Regulation. Appendix B: Legionella Sampling Plan and Form. Rpr au :
http://southernnevadahealthdistrict.org/download/eh/public-accommodation-regs.pdf
- Texas Legionellosis Task Force (2014). Infectious Disease Control - Legionellosis: Task Force/Recommendations.Texas Department of State Health Services Report Accd le
11/15/2014, 2014, Rpr au: https://www.dshs.state.tx.us/idcu/disease/legionnaires/taskforce/.
(a)
Certains centres hospitaliers choisissent de publier leurs plans ces derniers sont disponibles en ligne.

100 Institut national de sant publique du Qubec


Annexe 5

Mthodologie et rsultats du sondage


portant sur la surveillance, la prvention et le contrle
de la lgionellose dorigine nosocomiale
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Mthodologie et rsultats du sondage portant sur la surveillance, la


prvention et le contrle de la lgionellose dorigine nosocomiale

Mthodologie

Une version prliminaire du sondage a t prpare suite un recensement de la littrature


scientifique et des recommandations internationales, puis modifie suite des rondes de discussion
et de validation ainsi que des informations recueillies lors des consultations des mdecins
microbiologistes-infectiologues en centres hospitaliers. La version dfinitive du sondage a par la suite
t expdie aux centres ayant une mission hospitalire. Cette stratgie a t prfre au pr-test,
d la taille restreinte du groupe cible et de lapport des experts consults au pralable. Un
exemplaire du formulaire utilis est prsent lannexe 2.

Le sondage comportait 32 questions, dont 25 concernant la surveillance, la prvention et le contrle


de Legionella spp. comme infection nosocomiale; 7 questions taient spcifiques ltablissement
hospitalier ainsi que le suivi des commentaires en lien avec le sondage. Le questionnaire a t
achemin par une plateforme informatique (Survey Monkey), par le biais dun compte scuris afin
dassurer la confidentialit de linformation recueillie. Ltude a t ralise auprs de la totalit des
centres hospitaliers qubcois ayant mission hospitalire de soins aigus (n = 109). Lchantillon
comprenait des hpitaux rgionaux ainsi que des centres universitaires prodiguant des soins
tertiaires. Les centres dhbergement de longue dure (publics ou privs) furent exclus puisque ces
derniers font face une ralit clinique diffrente, bien quils soient assujettis une accrditation du
ministre de la Sant et des services sociaux (MSSS) et soumis la mme rglementation
concernant le code de plomberie et les tempratures de leau respecter, tant dans le chauffe-eau
quaux points dusage.

Collecte des donnes

La lettre de prsentation du sondage et le lien vers le questionnaire lectronique furent transmis par
courrier lectronique le 13 janvier 2014 lintention dune infirmire conseillre en prvention des
infections, telle que dsigne par un centre hospitalier. Une relance fut faite le 28 janvier 2014 pour
les centres hospitaliers nayant pas rpondu cette date. Il tait suggr de complter le sondage en
consultant les quipes locales de microbiologistes-infectiologues, ainsi que les quipes du service au
btiment, notamment celles responsables du rseau deau potable et des aspects techniques qui y
sont associs. Afin que les rpondants puissent consulter le contenu du sondage avant dy rpondre,
un exemplaire en format PDF fut expdi avec le courriel dinvitation la participation. Les
rpondants avaient reu les coordonnes des personnes contacter pour toute question ou
demande dinformation concernant la plateforme Web. La collecte de donnes sest faite entre le
13 janvier et le 7 fvrier 2014. tant donn le format et le sujet du questionnaire, lanalyse a t de
nature descriptive.

Rsultats

Quelque 66 centres hospitaliers (58 %) ont rpondu au sondage. De ce nombre, 59 % disent offrir
des soins pdiatriques, tandis que 64 % ont des units de traitement oncologiques et 79 % des
soins de griatrie. De plus, 15 % offrait des traitements en immunologie et 38 % en mdecine
respiratoire (tableau A).

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Tableau A Portrait des hpitaux ayant rpondu

Soins offerts n (%)


Soins pdiatriques 39 (59)
Greffe dorganes solides 5 (8)
Greffe de moelle osseuse 4 (6)
Dialyse 33 (50)
Cardiologie / Chirurgie cardiaque 17 (26)
Oncologie 42 (64)
Neurochirurgie 6 (9)
Griatrie 52 (79)
Mdecine vasculaire 12 (18)
Immunologie 10 (15)
Mdecine respiratoire 25 (38)
Otolaryngologie 24 (36)
Soins gnraux 59 (89)
Autres spcialisations 19 (29)

Les rsultats du sondage nous ont permis de constater que les demandes danalyse de spcimens
respiratoires par culture ne sont pas systmatiques. Cela pourrait avoir un impact sur la surveillance
clinique puisque le test par antigne urinaire dtecte uniquement les infections par
Legionella pneumophila sg. 1.

La majorit des centres hospitaliers rpondants (n = 58, 91 %) ont indiqu ne pas avoir dtect de
cas de lgionellose nosocomiale jusquau moment du sondage; deux nont pas rpondu. Parmi les
centres hospitaliers ayant rapport des cas de lgionellose nosocomiale, le nombre annuel moyen de
cas ne dpassait pas deux. Toutefois, la lgionellose est gnralement sous-diagnostique, tant au
Qubec quailleurs. En effet, seulement 20 hpitaux rpondants (30 %) ont indiqu que les cas de
lgionellose nosocomiale font lobjet dune surveillance clinique dans leur tablissement. Cinq des six
centres hospitaliers ayant dclar avoir dtect des cas de lgionellose nosocomiale au cours des
dernires annes ont indiqu avoir un programme de surveillance clinique formel. Parmi les centres
ne rapportant pas de programme de surveillance, seulement un dit avoir dtect des cas de
lgionellose nosocomiale. Les rsultats en lien avec la surveillance clinique de la lgionellose sont
rsums au tableau B.

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Tableau B Surveillance clinique

no./Nombre de
(%)
rpondants
Centres hospitaliers ayant dtect des cas de lgionellose nosocomiale 6/64 (9)
Hpitaux o la lgionellose nosocomiale fait lobjet dune surveillance 20/66 (30)
clinique
Centres hospitaliers o un test par culture est demand systmatiquement 12/64 (19)
pour les cas dorigine nosocomiale
Centres hospitaliers o un test par culture est demand systmatiquement 12/66 (18)
pour les cas dorigine communautaire
Centres hospitaliers o un test par culture est demand systmatiquement 9/64 (14)
pour les deux types de cas
Administration dun test par antigne urinaire uniquement lorsque le patient 2/19 (11)
ne rpond pas au traitement
Administration dun test par antigne urinaire uniquement lorsquil y a un 13/19 (68)
haut degr de suspicion clinique de lgionellose
Administration dun test par antigne urinaire tous les cas possibles de 4/19 (21)
pneumonie nosocomiale
Hpitaux ayant des modalits de surveillance rehausses dans les units 9/20 (45)
ayant des patients risque
Surveillance serait rehausse suite la dcouverte dun cas 18/18 (100)

Treize hpitaux ayant dclar avoir un programme de surveillance clinique ont indiqu quil reposait
sur ladministration dun test diagnostique lorsque la lgionellose est juge tre un diagnostic
probable. Deux centres hospitaliers ont indiqu que les tests sont utiliss uniquement suite un
chec de lantibiothrapie alors que seulement quatre hpitaux disent administrer un test
diagnostique tous les cas possibles de pneumonie nosocomiale; ils nont dtect aucun cas de
lgionellose au cours des dernires annes.

Tous les centres hospitaliers ayant rapport avoir un programme de surveillance visant dtecter les
cas de lgionellose nosocomiale (18/18) ont indiqu que ce dernier est rehauss ou serait rehauss
suite la dcouverte dun cas. Cela est conforme aux bonnes pratiques en prvention des infections.
Finalement, 45 % (9/20) des hpitaux ayant rapport avoir un programme de surveillance ont indiqu
que les modalits de surveillance diffrent entre les units ayant des personnes avec un risque accru
dinfection (ex : systme immunitaire compromis); 55 % des rpondants ont indiqu ne pas avoir des
protocoles de surveillance variables en fonction des units de soins.

En ce qui concerne le monitorage environnemental, 22 centres hospitaliers (35 %) ont indiqu avoir
un programme de surveillance. Onze de ces hpitaux ont prcis faire des prlvements rguliers
aux points dusage ou dans les rservoirs deau chaude. Deux des 11 centres hospitaliers
effectuaient des prlvements mensuels, deux faisaient deux prlvements par anne et trois
effectuaient un prlvement annuel (analyse des rsultats de la question 12 du questionnaire
ci-dessous).

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Il est important de noter que trois des 22 centres (14 %) qui ont rapport avoir un programme de
surveillance environnementale du rseau ont spcifi se concentrer sur les tours de refroidissement
leau (TRE), ce qui indique potentiellement une mauvaise comprhension de la question. Six hpitaux
ont prcis que la surveillance environnementale est principalement base sur les mesures de la
temprature du rseau ainsi que sur la surveillance des TRE.

La grande majorit des analyses ralises, que ce soit avec leau du rseau de distribution de leau
ou provenant dune TRE, ont utilis la culture (analyse des rsultats de la question 14 du
questionnaire ci-dessous).

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Finalement, 15 des 22 centres hospitaliers rapportent avoir une surveillance de la temprature de


leau circulant dans le rseau, 4 ont tent didentifier des points de stagnation possibles, 5 ont ralis
une valuation plus gnrale des proprits hydrauliques du/des systme(s) de distribution deau
potable alors que 7 centres hospitaliers rapportent effectuer une valuation rgulire de ltat des
installations et des systmes deau potable (corrosion, propret, bon fonctionnement, etc.)
(tableau C).

Tableau C Monitorage environnemental ntant pas bas sur la dtection ou la quantification


de Legionella spp.

no./Nombre
(%)
de rpondants
Mesure des tempratures de leau du rseau deau hospitalier 15/20 (75)
Localisation des points possibles de stagnation de leau 4/20 (20)
valuation de lintgrit des proprits hydrauliques du systme 5/20 (25)
Protocole dvaluation rgulire de ltat des installations et des systmes 7/20 (35)
deau sanitaire
Autre(s) 2/20 (10)
Aucune de ces rponses 4/20 (20)

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Annexe 6

Caractristiques des technologies


de contrle disponibles
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Caractristiques des technologies de contrle disponibles

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Source : Tableau tir du document de gestion du Queensland (Australie) : Caractristiques des technologies de contrle
disponibles (Queensland Health 2013)

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Annexe 7

Conception des rseaux deau potable et


compatibilit des matriaux de construction
et des produits de dcontamination
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Conception des rseaux deau potable et compatibilit des matriaux de


construction et des produits de dcontamination

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dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

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Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
dans les rseaux deau des centres hospitaliers au Qubec

Source : Tableaux portant sur la composition des rseaux deau potable, sur la compatibilit des matriaux de construction
du rseau et des produits de dcontamination.
Source : Tableaux tirs de la Circulaire DGS/SD7A/SD5C/DHOS/E4 n 2002/243 du 22 avril 2002 relative la prvention du
risque li aux lgionelles dans les centres de sant. Direction gnrale de la sant, Sous-direction de la gestion des
risques des milieux, Sous-direction des pathologies et de la sant, Direction de l'hospitalisation et de l'organisation
des soins, Sous-direction de la qualit et du fonctionnement des centres de sant de la France.
Disponible au : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-18/a0181819.htm

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Annexe 8

Algorithme du risque de colonisation par


Legionella spp. dans un systme deau chaude existant
Gestion des risques associs la prsence de la bactrie Legionella spp.
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Algorithme du risque de colonisation par Legionella spp. dans un systme


deau chaude existant

Source : Algorithme diagnostique pour une valuation initiale du risque de colonisation par Legionella spp. dans un systme
deau chaude existant, tir de Bedard, Fey et al., 2015.

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No de publication : 2159
Centre dexpertise
et de rfrence

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