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Libro virtual de formacin en ORL

I. OIDO

Captulo 26

ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL ODO.

Alexander Sistiaga Suarez, Lorena Sanz Lpez,


Francisco Javier Olarieta Soto.

Hospital Univ.Principe de Asturias, Madrid

1.- INTRODUCCIN

1.1 DEFINICIN Y EVOLUCIN HISTRICA

La Enfermedad inmunomediada del odo interno es una entidad clnica bien establecida,
cuya etiopatogenia y fisiopatologa no estn an aclaradas.

Esta patologa puede expresar todo el cortejo sintomtico de las enfermedades del odo
interno: hipoacusia, acfeno y sntomas vestibulares. La afectacin puede ser unilateral o
bilateral y asimtrica. La cronologa de la prdida auditiva es uno de los datos ms
caractersticos (desarrollo rpido), as como la evolucin episdica, equiparndose a otras
enfermedades inmunomediadas.

Mc Cabe en 1979 fue el primer autor que utiliz el trmino hipoacusia neurosensorial
autoinmune, en una serie de pacientes con una hipoacusia rpidamente progresiva, generalmente
bilateral y asimtrica, incluso en algunos casos acompaada de parlisis facial; su trabajo
constituye el punto de partida de lo que denominamos Enfermedad autoinmune del odo interno

En 1983 Yoo y cols. sugieren que el colgeno tipo II es el posible autoantgeno que
desencadena una reaccin autoinmune en el odo interno.

Uno de los trabajos ms relevantes de este periodo es el realizado por Harris y cols en
1990, utilizando un preparado antignico de odo interno bovino, detecto un posible
autoantgeno de peso molecular 68 Kilodaltons (KD) mediante la tcnica de Western-Blott.

Los hallazgos histopatolgicos ms relevantes de la enfermedad autoinmune del odo


interno fueron descritos por Yoo 1990; la desaparicin de clulas ciliadas, atrofia del rgano de
Corti, edema, infiltrados perivasculares de clulas plasmticas, fibrosis, e incluso
osteoneognesis

Como mtodos diagnsticos, Hughes en 1986 utiliza como prueba el test de


transformacin linfocitaria, que consiste en observar la respuesta proliferativa de los linfocitos
cuando se les coloca en medio de cultivo y se aade antgeno a distintas concentraciones.

Se realizan estudios en distintas subpoblaciones de linfocitos T en pacientes afectos de


sordera brusca antes y despus de corticoterapia (1997 G. Berrocal y cols.)
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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En cuanto al posible origen inmunomediado de la Enfermedad de Mnire diversas
publicaciones detectan una mayor incidencia en estos pacientes de autoanticuerpos frente al
antgeno de 68 KD respecto a poblacin sana (Shin 1997) y mayor incidencia de
inmunocomplejos circulantes (Deberey 1991).

1.2 INTRODUCCIN AL SISTEMA INMUNE

El sistema inmune constituye una compleja red estructural y funcional de mltiples


clulas y molculas, que posee la capacidad de reconocimiento especfico, con constantes
interacciones entre sus componentes y los restantes sistemas del organismo y con los posibles
elementos extraos que puedan penetrar en el cuerpo humano.

Funcionalmente, el sistema inmune est integrado por dos grandes sistemas o


mecanismos defensivos frente a los agentes extraos: la inmunidad natural y la respuesta
inmune. (Fig.1)

Fig.1.- Diferencias entre la inmunidad natural y la inmunidad adaptativa.

La inmunidad natural o inespecfica: sus componentes estn siempre


presentes y dispuestos para actuar inmediatamente sin requerir tiempo de
latencia para el desencadenamiento de las acciones defensivas. Carece de
especificidad y de memoria. Sus respuestas son estereotipadas, con
independencia de la naturaleza del antgeno. La inmunidad natural est
constituida por las barreras epiteliales, inmunidad celular: fagotitos (monolitos-
macrfagos y leucocitos polimorfonucleares) y clulas natural Killers (NK); y
finalmente por inmunidad humoral, lisozimas, complemento e interferon.
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Inmunidad especfica o adaptativa o respuesta inmune (RI): es mucho ms
compleja y se caracteriza por su adaptabilidad al antgeno, especificad y
memoria. Tras la entrada de un antgeno por primera vez en el organismo se
desarrolla una RI en tres etapas: reconocimiento, periodo de latencia (en el que
los linfocitos especficos amplifican su nmero y se diferencian) y respuesta
efectora que consiste en secrecin de anticuerpos especficos, desarrollo de
actividad citoltica, liberacin de factores que activan las clulas fagocticas y
adquisicin de memoria inmunitaria.

1.2.1 ELEMENTOS DEL SISTEMA INMUNE.

El sistema inmune est constituido por molculas, clulas, tejidos y rganos, que
interactan de forma coordinada.

Componente molecular

o Anticuerpos: son glucoprotenas sricas o de membrana, mediadoras de la


inmunidad humoral secretadas por los linfocitos B, tambin denominadas
inmunoglobulinas. Las clases de anticuerpos se denominan: M, D, G, E y A.

o Complejo principal de histocompatibilidad: Es un locus que codifica una serie


de protenas especializadas encargadas de la presentacin del antgeno a los
linfocitos T. Se trata de una regin gentica extensa que codifica molculas
denominadas de clase I y de clase II. Une fragmentos antignicos, capaces de
ser reconocidos por los receptores de las clulas T. (Fig. 2)

Fig.2 Representacin de la estructura de las


molculas del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad

o Citocinas: son unos mediadores celulares mensajeros entre el sistema inmune y


el resto de estructuras anatmicas, que permiten la homeostasis inmunolgica.

o Complemento: Es un conjunto de protenas sricas y de membrana que


interaccionan de una forma muy regulada para generar productos proteicos
biolgicamente activos. Las funciones del complemento consisten en la
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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opsonizacin de los microorganismos e inmunocomplejos , activacin de las
clulas inflamatorias, y potenciacin de las respuestas inmunitarias humorales.

Componente celular

Las clulas sanguneas responsables de la respuesta inmune tienen origen en la clula


madre auto regeneradora que da origen a la clula madre pluripotencial. (Fig.3 y 4)

Fig.3 Esquema en el que se representan lo distintos linajes de clulas


hemticas.

Fig.4 Ejemplos de distinto tipos componentes


celulares del sistema inmune.
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o Linfocitos: son las nicas clulas del organismo capaces de reconocer y distinguir
especficamente distintos determinantes antignicos.
Hay 3 tipos bsicos de linfocitos que difieren en sus funciones pero que
morfolgicamente son indistinguibles.
- linfocitos B son las clulas encargadas de sintetizar los anticuerpos.
- linfocitos T son los mediadores de la inmunidad celular. Hay 2 subtipos de
linfocitos T: los citotxicos (CD8 +) y los cooperadores (CD4+).
- linfocitos NK (natural killer o clulas asesinas naturales) sus receptores son
diferentes a los de las otras subpoblaciones y su funcin principal es la
inmunidad innata.

o Fagocitos Mononucleares: Son poblaciones especializadas en captar antgenos


presentarlos a los linfocitos y proporcionar seales que estimulan la proliferacin y
la diferenciacin de los linfocitos.

o Clulas plasmticas: Los linfocitos B se diferencian en clulas que sintetizan y


secretan anticuerpos de forma activa, algunas de estas clulas productoras de
anticuerpos son identificables como clulas plasmticas.

o Neutrfilos: tambin denominados leucocitos polimorfonucleares son la poblacin


ms abundante de los leucocitos circulantes e intervienen en las primeras fases de
la inflamacin. Forman parte de la inmunidad innata y su funcin es identificar,
ingerir y destruir microorganismos.

rganos y tejidos

Los tejidos linfticos se clasifican en rganos generadores:


o primarios: donde los linfocitos expresan por primera vez los receptores
antignicos y alcanzan la madurez fenotpica y funcional; MDULA
OSEA Y TIMO
o perifricos o secundarios: donde se inician y desarrollan las respuestas
linfocticas frente a los antgenos; GANGLIOS, BAZO, SISTEMA
INMUNITARIO ASOCIADO A MUCOSAS Y CUTNEO.

1.2.2. REGULACIN DE LA RESPUESTA INMUNOLOGCA.

El sistema inmunolgico cuenta con mecanismos de auto-control que le permite


eliminar agentes nocivos, pero evitando a su vez las respuestas exageradas que pueden generar
daos en los tejidos, como el producido por clulas y molculas citotxicas durante los procesos
inflamatorios agudos. Estos mecanismos incluyen la produccin de citoquinas
inmunomoduladoras, la expresin de seales de inhibicin y apoptosis. La inmunoregulacin
incluye adems la interaccin del sistema inmune con el sistema endocrino y nervioso, un
proceso que involucra hormonas, citoquinas y neurotransmisores.

1.2.3. TOLERANCIA INMUNOLOGCA Y AUTOINMUNIDAD

La patologa relacionada con el sistema inmune puede ser debida en general a: defectos
en la inmunidad; inmunodeficiencias, excesos de la respuesta inmune; hipersensibilidad y
alergia, y a errores en la inmunidad; como ocurre en los fenmenos autoinmunes.
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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La autoinmunidad se define como una respuesta inmune adaptativa especfica contra un
antgeno propio. La autotolerancia innata es el resultado de la seleccin natural que opera sobre
las especies. La autoinmunidad no se produce por un fallo general en los mecanismos de
generadores de tolerancia, sino por fallos puntuales de dichos mecanismos. Un aspecto
importante de las respuestas autoinmunes es que el autoantgeno nunca se elimina
completamente, lo que supone que las enfermedades autoinmunes son generalmente
enfermedades crnicas que comportan la destruccin de rganos y tejidos con el consecuente
deterioro funcional.

Existen 2 tipos de tolerancia para asegurar la no respuesta frente a lo propio: la


tolerancia central, establecida en el Timo por los linfocitos T mediante la delecin clonal, y la
tolerancia perifrica mediante inactivacin o anergia clonal de linfocitos T autorreactivos,
delecin clonal perifrica y otros mecanismos.

Se considera que la mayor parte de las respuestas autoinmunes comienzan a partir de


linfocitos T autorreactivos. Se desconoce la causa concreta de activacin pero parece ser que en
las respuestas autoinmunes se generan por un factor ambiental en un individuo genticamente
predispuesto. Clsicamente se ha sugerido que las infecciones y los traumatismos son con
frecuencia el agente desencadenante.

2.-FISIOPATOLOGA DE LA ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA DEL ODO


INTERNO

2.1 INMUNOBIOLOGIA DEL OIDO INTERNO

El odo se ha considerado clsicamente como un rgano inmunolgicamente aislado,


bien por el hecho de que el rgano auditivo est cubierto por una cpsula de hueso, por la
existencia de una barrera hematolaberntica y por la carencia de drenaje linftico.

Sin embargo, diversos estudios han evidenciado que la realidad es distinta y que el odo
interno interacciona con el sistema inmune

Las Igs estn presentes en la perilinfa en una concentracin muy similar a la existente en
el lquido cefalorraqudeo (1/1000). Los anticuerpos que estn presentes en la perilinfa permiten
la fijacin del complemento.

Cuando un antgeno accede al odo interno puede desencadenar una respuesta


inmunolgica sistmica. Existen varias vas de acceso de los antgenos al odo interno:

las ventanas oval y redonda


menngea
hematgena

De forma experimental se puede inocular un antgeno en la perilinfa de un animal,


observndose una respuesta inmunolgica tanto humoral como celular. Tambin si un antgeno
se sensibiliza a nivel sistmico, y se sita en el odo interno se produce una respuesta inmune
con inflamacin y destruccin coclear, aumentando la produccin local de anticuerpos.

Las estructuras inmunobiolgicas ms importantes del odo interno son:


vena espiral del modiolo: punto de entrada de clulas inmunitarias hacia el
odo interno, sus clulas endoteliales expresan la molcula de adhesin
intercelular-1 (ICAM-1), y as acceden al odo interno las clulas B y T, las NK
y los macrfagos.
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saco endolinftico: se considera el rgano central de la respuesta inmunitaria,
se caracteriza por ser un tejido tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas)
donde se puede observar la presencia de IgA, linfocitos intraepiteliales y las
clulas plasmticas (Gloddek 1998). En experimentacin animal se ha
demostrado que la respuesta inmune del odo interno tras sensibilizar al animal
se reduce mucho si se bloquea el saco endolinftico.

En conclusin, si la respuesta inmunitaria se mantiene en el odo interno, como


resultado de est aparece la formacin de una matriz extracelular densa, fibrosis y osteognesis;
con el consecuente dao del rgano de Corti.

2.2 MECANISMO DE HIPOACUSIA INMUNOMEDIADA

La hipoacusia inmunomediada consiste en el dao funcional del odo interno por


destruccin de sus estructuras, ocasionado por elementos del sistema inmune. Implica un ataque
directo del sistema inmunitario sobre un antgeno del odo interno. El dao puede estar mediado
por autoanticuerpos, inmunocomplejos o linfocitos autorreactivos. (Fig.5)

Fig.5 Mecanismos propuestos para Enfermedad de Mnire autoinmune.


Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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2.3 AUTOANTGENOS Y AUTOANTICUERPOS

Se ha utilizado el test de Western-blot para la deteccin de autoanticuerpos usando


extractos de odo interno (antgeno). Por medio de electroforesis se identifican autoanticuerpos
de distintos pesos moleculares, con posible implicacin en el mecanismo de esta patologa.
Se han descrito como posibles autoantgenos en la enfermedad autoinmune del odo
interno, las siguientes protenas (Tabla A)

ANTGENO LOCALIZACIN FUNCIN


Colgeno tipo II Hueso encondral de la cpsula Proporciona propiedades biomecnicas a
tica, tejido conjuntivo, los tejidos,(estabilizacin estructural y
laberinto membranoso y saco fuerza tensional)
endolinftico, membrana
tectoria, membrana vestibular
Protena Raf-1 Membrana basilar, rgano de Transmisin de seales entre la
( 28 kDa) Corti, estra vascular, membrana y el ncleo regulando la
ligamento espiral, epitelio proliferacin, desarrollo y la
vestibular diferenciacin celular, expresin de genes
y sntesis de ADN
B-tubulina Laberinto membranoso, clulas Polaridad celular, forma celular, soporte
(52 kDa) sensoriales y de sostn estructural, movimiento de organelas
Protena mielina Po Nervio acstico y ganglio Transmisin del impulso nervioso
( 30 kDa) espiral
Protena KHRI-3 Clulas de sostn del odo Metabolismo de las clulas sensoriales
( 68 kDa) interno

Tabla A. Principales antgenos cocleares implicados en la respuesta inmunitaria

Colgeno tipo II: fue el primer autoantgeno postulado para la Enfermedad de


Mnire. (Yoo 1982), un 57% de pacientes presentan anticuerpos especficos
contra el colgeno tipo II

Colgeno tipo IX: est presente en el odo interno aunque en menor medida que
el tipo II, pero la mayora de los pacientes presentan anticuerpos frente a esta
protena.

Protena de 28 kD: el posible autoantgeno es la protena Raf-1 que se expresa


en la estra vascular, limbo espiral y rgano de Corti.

Protena de 30 kD protena mayor de la mielina p0

Protena de 42 kD es la beta-actina, presente en las microvellosidades y las


protrusiones finas de las clulas ciliadas.
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Protena de 45 kD es beta-tubulina ampliamente distribuida en todo el
organismo y tambin en el odo interno.

Protena de 58 kD se identifica como COCH5b2, potencial autoantgeno

Protena de 68 kD es la protena ms estudiada como posible autoanticuerpo en


la enfermedad autoinmune del odo interno. En 1990 Harris y Sharp analizaron
la positividad a esta protena en pacientes con hipoacusia neurosensorial
rpidamente progresiva. Se ha definido como la protena de peso molecular de
68 kD a la protena denominada KHRI-3 expresada en las clulas de sostn del
rgano de Corti.

2.4. INMUNOFENOTIPO

El estudio de las subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica puede aportar un


marcador biolgico til para establecer un perfil clnico-analtico de esta enfermedad til para el
diagnstico y el tratamiento. La prueba ms utilizada para los estudios de poblaciones
linfocitarias es la citometra de flujo

A travs del estudio inmunofenotpico se conoce que en la forma clnica de sordera


brusca, existe una disminucin de las clulas T CD4+CD45RA+ y un incremento de las
poblaciones CD45RO+.

3.- FORMAS CLNICAS DE LAS HIPOACUSIAS AUTOINMUNES

La hipoacusia neurosensorial es el sntoma central de esta entidad. Se trata de una


hipoacusia unilateral o bilateral y asimtrica. La cronologa de la hipoacusia es muy
caracterstica, de manera que se puede desarrollar de forma sbita (en horas o das), fluctuante
(en das o semanas) con mejora completa o parcial espontnea y rpidamente progresiva (en
semanas o meses).

Al tratarse de una patologa laberntica lgicamente los sntomas vestibulares y los


acfenos pueden aparecer en mayor o menor grado.

Cualquiera de las formas sintomticas puede aparecer en el seno de un proceso


inmunomediado multiorgnico (enfermedad autoinmune no rgano-especfica) o con
manifestacin exclusiva en el odo.

Existen cuatro formas clnicas bien definidas dentro de la enfermedad autoinmunes del
odo interno, que son las siguientes.

Hipoacusia neurosensorial asimtrica rpidamente progresiva:


Suele ser bilateral y asimtrica y desarrollarse en 2 3 meses.

Hipoacusia fluctuante:
Esta forma clnica es la que presenta una mayor dificultad para definir. Se desarrolla en
das-semanas y suele ser unilateral. Lo que inicialmente puede ser una sordera sbita, si
existen episodios posteriores se podr etiquetar como hipoacusia fluctuante. S adems
asocia cuadro vertiginoso y acfeno estaremos frente a un sndrome de Mnire, e
incluso un cuadro de hipoacusia fluctuante en un primer episodio puede ms adelante
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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cumplir los criterios de Enfermedad de Mnire. Lo que significa que al ser cuadros
tpicamente episdicos la forma clnica puede variar a lo largo del tiempo

Hipoacusia sbita:
Clsicamente definida como una hipoacusia neurosensorial desarrollada en un periodo
de horas a 3 das y que ocurre en al menos 3 frecuencias consecutivas. Para su
diagnstico es necesario excluir causas conocidas de hipoacusia. Su incidencia se estima
entre 5 y 20 casos por cada 100000 habitantes/ao. Se han propuesto distintas teoras
etiopatognicas, entre ellas la posible etiologa autoinmune. De las hipoacusias sbitas
inicialmente idiopticas que se diagnostican, slo se encuentra la causa tras el
diagnstico en el 10%. Existen evidencias de que una parte de ese 90% sean de causa
inmunomediada.

Sndrome de Mnire, Enfermedad de Mnire.


Sndrome de Mnire hace referencia a la asociacin de los sntomas: hipoacusia
neurosensorial fluctuante, acfeno y vrtigo, sea cual sea la causa. Enfermedad de
Mnire hace referencia a la misma asociacin de sntomas cuando ya se ha realizado un
proceso diagnstico y hay cierta evolucin del proceso no habiendo encontrado la causa.

La Academia Americana de Otorrinolaringologa (1995) establece unas categoras


diagnsticas:

- Enfermedad de Mnire posible: asociacin de sntomas vrtigo, acfeno e


hipoacusia. No hay audiometra o es normal. Se descartan otras causas.

- Enfermedad de Mnire probable: asociacin de sntomas, hipoacusia neurosensorial


en audiometra, una sola crisis de vrtigo, se han descartado otras causas.

- Enfermedad de Mnire definitiva; asociacin de sntomas, hipoacusia neurosensorial


en la audiometra, ms de una crisis de vrtigo, se han descartado otras causas.

- Enfermedad de Mnire segura o cierta; con confirmacin histolgica.

Igualmente que en la hipoacusia sbita, hay indicios de que la enfermedad autoinmune


del odo interno se puede manifestar cmo un sndrome de Mnire. O expresndolo de otra
manera cuando a pacientes diagnosticados de enfermedad de Mnire se les ha realizado
estudios dirigidos hacia la posible inmunomediacin del proceso se ha visto que una parte de los
pacientes con enfermedad de Mnire presentan evidencias de padecer un proceso de este
origen.

4.- DIAGNOSTICO EN LA ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA DEL ODO


INTERNO

4.1 CUADRO CLNICO

Aunque se han utilizado distintas pruebas diagnsticas, la sospecha clnica y la respuesta


a tratamiento con corticoide son los elementos ms importantes actualmente en el proceso
diagnstico

Una de las caractersticas ms relevantes de esta alteracin es que tiene como sntoma
central una hipoacusia neurosensorial potencialmente reversible con tratamiento mdico
(inmunosupresores).
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El cuadro se presenta con ms frecuencia entre los 20 y los 40 aos, y mediante
cualquiera de las 4 formas clnicas descritas en el apartado anterior. No hay que olvidar que la
presentacin clnica de estos cuadros se solapa con frecuencia perfectamente con otras
afecciones del odo interno que nada tienen que ver en su fisiopatologa ni en su tratamiento.

Como tambin se ha expresado previamente, los sntomas otolgicos puede


desarrollarse en el seno de una enfermedad autoinmune sistmica (no rgano-especfica), o
presentarse con clnica otolgica exclusivamente (rgano-especfica).

La otopata simptica, descrita por Ten Cate en 2005 es el trmino para definir la
enfermedad inmunomediada del odo organoespecfica, que tiene como origen la patologa
contralateral previa como puede ser la fractura del hueso temporal o la ciruga previa del odo
contralateral que se supone que liberan antgenos del odo que posteriormente generarn la
reaccin autoinmune. En la literatura, la fractura del temporal es la causa que ms se menciona
como origen de esta otopata simptica. Por tanto este dato clnico debe ser tenido en cuenta en
el proceso diagnstico.

4.2. DATOS DE LABORATORIO

No existe una prueba diagnstica sensible y especfica, difundida y aceptada en el


mbito clnico para el diagnstico de la enfermedad autoinmune del odo interno.

Batera analtica:

En el diagnstico se suele utilizar una batera analtica inespecfica que tiene un


valor puramente orientativo. La batera suele incluir:

o Hemograma y velocidad de sedimentacin globular


o Determinacin del complemento
o Determinacin de autoanticuerpos; Antinucleares, antimitocondriales,
antitiroideos, anticitoplasma de neutrfilos, antifosfolpidos.
o Serologas; VIH, sfilis, citomegalovirus, Toxoplasma, Micoplasma.

Western-blot:

Deteccin de anticuerpos sricos frente a antgenos cocleares. Aunque se trata de la


prueba ms especfica segn algunas series parece tener una baja sensibilidad (Garca
Berrocal 2002). Se ha postulado como una prueba predictiva de la eficacia de
tratamiento con corticoides en pacientes con sordera brusca (Garca Callejo 2003, 2004y
2005)

Estudio de las poblaciones linfocitarias de sangre perifrica:

El estudio de las distintas subpoblaciones en sangre perifrica de linfocitos T


puede ser una prueba rentable de cara a establecer un perfil clnico analtico de este tipo
de pacientes. Est descrito en concreto el dficit en estos pacientes de clulas
CD4CD45RA+.

Otras pruebas:

Se han utilizado distintas pruebas como la prueba de inhibicin de la migracin


de linfocitos (Mc Cabe 1979) o el test de transformacin linfocitaria (Hughes 1988), que
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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exploran la inmunidad celular, sin conseguirse valores altos de sensibilidad por lo que
no han sido pruebas muy difundidas tras los estudios iniciales.

5.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEL ODO INTERNO

A pesar de la heterogeneidad en su forma de presentacin clnica y de la diversidad de


cuadros clnicos, locales y sistmicos, que se pueden englobar bajo la denominacin de
enfermedad inmunomediada del odo interno, todos ellos comparten un mecanismo
fisiopatognico comn y principal, consistente en la activacin de una respuesta inmune
mediada por autoanticuerpos y por elementos celulares (linfocitos T) contra estructuras propias
del paciente.

El tratamiento de las enfermedades autoinmunes se basa en la utilizacin de agentes


inmunosupresores que permiten el control de las mismas de forma muy eficaz. Los
glucocorticoides en dosis medias o altas siguen siendo los agentes teraputicos de primera
eleccin en la prctica totalidad de procesos autoinmunes. Se pueden administrar
frecuentemente solos y en ocasiones asociados a agentes citotxicos o a frmacos inhibidores de
la expansin clonal de linfocitos T mediada por un antgeno. Muchos de estos frmacos se
desarrollaron para llevar a cabo procesos de inmunosupresin en el tratamiento de enfermedades
sistmicas o para la prevencin de rechazos en transplantes de rganos, y encuentran una nueva
aplicacin como opciones de tratamiento para la enfermedad inmunomediada del odo interno.

Pasamos a describir a continuacin los principales frmacos empleados para el


tratamiento de los procesos que nos ocupan y sus caractersticas ms principales:

5.1. GLUCOCORTICOIDES

Descritos desde hace ms de medio siglo, se han constituido para la mayor parte de las
enfermedades autoinmunes como el tratamiento de eleccin por su potente efecto
antiinflamatorio, eficacia, rapidez de accin, bajo precio y tolerancia.

Los corticoides ejercen su accin mediante la interaccin con receptores citoplasmticos


especficos pertenecientes a la superfamilia de receptores esteroideos. Ejercen su efecto
antiinflamatorio mediante la modificacin de la transcripcin de numerosos genes, cuya
descripcin excede los propsitos de este captulo. An as podemos resumir diciendo que la
reduccin de la respuesta inflamatoria se consigue mediante la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas y leucotrienos, entre otros. Existe un gran nmero de receptores de corticoides
en la estra vascular y en las clulas de sostn del odo interno. En estudios con animales se ha
demostrado que los corticoides alcanzan los lquidos labernticos administrados tanto por va
oral, tpica o intravenosa.

Los corticoides a dosis medias son potentes inmunosupresores que disminuyen la


funcin de los monocitos y los macrfagos, la produccin de citocinas, como el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) e interleuquinas como la IL-1 y la IL-2, y el nmero de
linfocitos T circulantes. Tambin inhiben la activacin de plaquetas y la sntesis de
inmunoglobulinas, por lo que podemos decir que los glucocorticoides poseen un doble efecto
antiinflamatorio e inmunosupresor, actuando prcticamente sobre todos los componentes que
regulan ambos procesos.

El cortisol y sus anlogos semisintticos se dividen en tres grupos en funcin de la


duracin de su efecto teraputico. As tenemos:
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- Glucocorticoides de accin corta: cortisol, cortisona, prednisona y prednisolona.
- Glucocorticoides de accin intermedia: deflazacort, 6-metilprednisolona,
triamcinolona.
- Glucocorticoides de accin prolongada: betametasona y dexametasona

Los corticoides se pueden administrar de forma oral o parenteral con fines


inmunosupresores. Existen diversas pautas de tratamiento pero como nociones generales se
debe aplicar inicialmente a dosis altas: 1 mg/kg de prednisona o equivalente, por va oral,
aunque en algunas pautas se inicia el tratamiento por va intravenosa. Como recomendacin
general se debe dar en dosis nica por la maana. Las dosis altas se mantienen entre 7 y 15 das
efectundose un descenso progresivo de la dosis siempre dependiendo de la evolucin del
paciente, siendo necesario en ocasiones mantener las dosis altas durante periodos ms largos.

La lista de efectos txicos de los glucocorticoides es extensa y se detalla en la siguiente


tabla (Tabla B)

OCULAR Catarata subcapsular


posterior
Exoftalmos
Glaucoma
CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca
congestiva
Hipertensin arterial
Alcalosis hipopotasmica
MSCULO ESQUELTICA Osteoporosis
Necrosis sea avascular
Miopata esteroidea
DERMATOLGICA Acn
Hirsutismo
Estrias
Fragilidad capilar
Retraso en la cicatrizacin
NEUROPSIQUIATRICA Convulsiones
Depresin
Euforia
Psicosis
Pseudotumor cerebral
METABLICA Sindrome de Cushing
Retraso del crecimiento
Supresin del eje hipofisario-
hipotalamico
Intolerancia a la glucosa
Dislipemia
Insuficiencia suprarrenal
Alcalosis metabolica
Alteraciones menstruales,
impotencia
GASTROINTESTINAL Pancreatitis
Perforacin intestinal
Hemorragia digestiva
Tabla B.- Toxicidad relacionada con los glucocorticoides.

La va intratimpnica es una posible va de administracin til para alcanzar dosis altas


en odo interno sin llegar a altas concentraciones sistmicas. De hecho viene siendo utilizada
Captulo 26 Enfermedades autoinmunes del odo.

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especialmente en sordera sbita aunque no se dispone an de gran experiencia ni de seguimiento
a largo plazo.

5.2. METROTEXATO

El metotrexato es el inmunosupresor ms difundido cmo alternativa o complemento al


tratamiento con corticoide. En un estudio multicntrico realizado no ha demostrado beneficios
superiores a los corticoides, requiriendo una monitorizacin ms estrecha. Las dosis empleadas
van de 7.5 a 12.5 mg/semanales. No ha demostrado mayor eficacia que los corticoides en el
mantenimiento de los umbrales auditivos a largo plazo

5.3. OTROS INMUNOSUPRESORES

Existe una amplia lista de frmacos inmunosupresores que han sido probados como
alternativas al tratamiento de la enfermedad inmunomediada del odo interno y que
nombraremos a continuacin sin entrar a describir sus caratersticas individuales:

- Ciclofosfamida - Tacrolimus - Clorambucilo


- Ciclosporina - Micofenolato mofetilo - Etanercept
- Azatioprina - Leflunomida

Ninguno de los mencionados ha demostrado por el momento diferencias


estadsticamente significativas sobre el placebo por lo que su uso en la prctica clnica diaria es
poco recomendable en el contexto que nos ocupa. Otra modalidad de tratamiento descrita para
la enfermedad autoinmune del odo interno ha sido la plasmafresis.

5.4. PERSPECTIVAS DE FUTURO


Es preciso profundizar en el conocimiento de la fisiopatologa bsica de la enfermedad
inmunomediada del odo interno para conocer los mecanismos moleculares implicados en la
respuesta inmunitaria con precisin. El estudio del comportamiento de estas citocinas,
quimiocinas, molculas de adhesin y marcadores de subpoblaciones celulares permitir el
desarrollo de agentes biolgicos con fines teraputicos capaces de actuar contra pasos
especficos de las respuestas inmunitarias e inflamatorias, alteradas en estos procesos.
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6.- BIBLIOGRAFIA:

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