CASO CLNICO

Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2002; 62: 265-270

Resolucin quirrgica de la laringomalacia - R Iiguez S, G Nazar M, A Iiguez C

Resolucin quirrgica de la laringomalacia

Rodrigo Iiguez S1, Gonzalo Nazar M1, Armando Iiguez C2.

Surgical resolution of laryngomalacia

RESUMEN

Se presenta un caso de laringomalacia severa, con compromiso respiratorio

importante, que llevaba al paciente a reiteradas hospitalizaciones, requiriendo incluso
intubacin. Se decide dar una solucin quirrgica a su patologa, evolucionando de
manera satisfactoria, con exmenes endoscpicos que demostraron su mejora en
forma inmediata. Se hizo, adems, una revisin del tema, sus causas, formas de
presentacin, diagnstico y resolucin quirrgica de esta patologa.
Palabras claves: Laringomalacia

SUMMARY

A case of severe laryngomalacia with important respiratory compromise is

presented, leading the patient to repeated hospitalizations, requiring even intubation. It
is decided to give a surgical solution to his pathology, evolving in a satisfactory manner,
with endoscopic exams demonstrating his immediate improvement. A revision of the
subject is also made, its causes, form of presentation, diagnosis and surgical resolution
of this pathology.
Key words: Laryngomalacia.

INTRODUCCIN En promedio los sntomas aparecen a las 2,2

semanas4, pero el diagnstico, en tmino medio
Se define como laringomalacia al colapso de las segn Olney y cols, se realiza a los 3,8 meses. Sin
estructuras supraglticas durante la inspiracin. embargo, hay casos como los publicados por Mc
Fue descrita, por primera vez, por Rilliet y Barthez Swiney y cols5, quienes describen a seis pacientes
en 1853, como un estridor benigno y transitorio de que comenzaron sus sntomas despus de las 6
los recin nacidos. En 1942 Jackson y Jackson1 semanas de edad o ms tarde, tres de ellos
introducen el trmino condromalacia de la laringe y precedidos por una infeccin respiratoria.
laringomalacia. La laringomalacia es la causa del 65 El estridor puede empeorar durante los prime-
a 75% de estridor congnito2,3. Clsicamente existe ros meses de vida, siendo ste mximo a los 6
un estridor claramente audible al nacer, progresivo, meses. Generalmente es autolimitado y se resuel-
durante los primeros meses. ve espontneamente a los 12 a 18 meses en
promedio4. Un 70% lo hace al ao y un 90% a los
1 Otorrinolaringlogo Servicio ORL del Hospital Dr Sotero del Ro.
2 Interno Sptimo ao de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

265
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
2 aos. El estridor es de carcter inspiratorio y
aumenta con la actividad, el llanto, la alimentacin
y la posicin supina. Se atena con reposo, duran-
te el sueo, al extender el cuello y en la posicin
prona. Hay dificultad en la alimentacin. La voz
durante el llanto es normal. En casos leves y
moderados no hay disnea.
La obstruccin respiratoria es severa en un
10% de los casos4, llegando a presentar disnea,
retraccin costal, polipnea, cianosis, pectum exca-
vatum, apneas obstructivas, retardo pondoestatu-
ral y muerte sbita siendo, incluso, necesario
intubar al paciente y llegar a la ciruga. Es muy
raro tener que efectuar, como terapia definitiva,
una traqueostoma4.
Esta patologa, muchas veces, no se presenta
sola, sino que est acompaada de un edema de la
mucosa, provocado por el mismo estridor, infec-
cin respiratoria agregada o un trauma iatrognico
por intubacin de la va area, lo cual agrava el
cuadro. La mayora de los autores la describe como
una patologa benigna; sin embargo, ocasionalmen-
te, se la describe como causa de muerte6.
Algunos investigadores han encontrado aso-
ciado, en un 35-68% de los nios con laringoma-
lacia, un reflujo gastroesofgico7, siendo ste
capaz de producir edema e inflamacin de la va
area, aumentando su resistencia lo suficiente
como para provocar obstruccin. Sin embargo, es
posible que la laringomalacia pueda generar por s
misma una alteracin de la gradiente de presiones
intraabdominal/intratorxica que induzca el reflu-
jo; por lo tanto, es difcil determinar si es una
causa o una consecuencia.
Se han descrito lesiones sincrnicas congni-
tas de la va area en ms del 19% de los nios
afectados4 como parlisis de cuerda vocal, este-
nosis subgltica, quiste larngeo, membrana
larngea, hemangioma subgltico, hendidura
larngea, compresin de la arteria innominada,
traqueomalacia, arteria subclavia aberrante. Su
frecuencia vara entre un 3,4 y un 27% de los
nios con laringomalacia8, por lo que se ha pro-
puesto laringoscopa directa y/o broncoscopa a
todos los pacientes portadores de esta patologa9.
Sin embargo, en nuestra experiencia, slo es
necesario realizarla en nios con laringomalacia
severa, porque es en estos donde existe un mayor
riesgo de patologa asociada.
266
Existe, tambin, como comorbilidad, retardo
mental en el 1% de los casos (Sndrome de Down,
encefalopata del prematuro, asociacin CHARGE).
Respecto a la etiologa de la laringomalacia
han existido dos tendencias histricas: la teora
del colapso pasivo, defendida desde 1897 por
Sutherland y Lack, quienes presentaro 18 casos,
concluyendo que el colapso sera por una altera-
cin anatmica causada por la inmadurez del
cartlago de la laringe10. El trmino laringomalacia
sugiere una alteracin histolgica del cartlago y
autores como Shulman y cols10 han descrito
hipercelularidad en el cartlago traqueal de una
familia que sufra de esta enfermedad. Otros auto-
res no han podido demostrar alteraciones
histolgicas ni musculares6, siendo normal la
histologa en la mayora de los casos.
La segunda teora es la que se podra denomi-
nar como del colapso activo, postulada desde
1892 por Thomson como un trastorno neurolgico
central. Apoya esta teora el trabajo de Martn, en
196310, que demuestra que, al inducir la anestesia,
aumenta el estridor incrementando la obstruccin;
al profundizar la anestesia y disminuir el tono
muscular, cede el estridor. De manera similar, al
despertar y aumentar el tono muscular se acrecien-
ta el estridor. Por el colapso de los aritenoides, el
que sera activo, se ha postulado una inmadurez
cerebral e incoordinacin neurolgica. Sin embar-
go, en los prematuros no se ha demostrado una
mayor frecuencia de laringomalacia6 y los nios
hipotnicos son difciles de evaluar porque el colap-
so hipofarngeo y la glosoptosis adquieren mucha
mayor importancia que la laringomalacia.
Para finalizar, es preciso sealar que existe una
rara patologa descrita como la laringomalacia indu-
cida por ejercicio en el adulto, lo que indica que no es
privativa del nio y los autores que la describen no
han logrado establecer su etiopatogenia11.
Otras causas de estridor congnito son: parli-
sis de cuerda vocal congnita uni o bilateral,
estenosis subgltica congnita, fstula trqueo-
esofgica, quistes saculares y laringoceles,
hemangioma subgltico, membranas y atresia
larngea, traqueomalacia, macroglosia, sndrome
de Pierre Robin, malformaciones craneofaciales,
anomalas vasculares y atresia coanal.
Olney y cols4, estudiaron una serie de 58
pacientes, en los que determinaron un 57% de
 RESOLUCIN QUIRRGICA DE LA LARINGOMALACIA - R Iiguez S, G Nazar M, A Iiguez C
laringomalacia grado I: un 15% grado II: y, un
12% grado III. En un 15% exista una combinacin
de grados I y II. Un 12% correspondan a embara-
zos de pretrmino, entre 26-35 semanas y 18
fueron embarazos de alto riesgo. En 5 casos
existi abuso de tabaco por parte de la madre; en
2, madre con litiasis renal y, en 2, preeclamsia. En
un caso, cada uno de ellos, se encontr: diabetes
materna, esclerosis materna, polihidroamnios,
abuso de alcohol de la madre, infeccin vaginal y
anemia gestacional4.
DIAGNSTICO
Se efecta por la anamnesis, el examen fsico y,
fundamentalmente, por la nasofibrolaringoscopa
flexible. Pueden servir de ayuda otros exmenes de
imgenes, como la Rx de trax y cuello y Rx esfago
con bario (ayuda a descartar una compresin
vascular o una sospecha de RGE), la broncografa
con contraste (permite descartar una traqueomalacia
o compresin vascular), puede ser de utilidad una
laringoscopa directa y una broncoscopa (til cuan-
do hay lesin concomitante de la va area, sospe-
chada por la presencia de sntomas severos,
desproporcionados o persistentes), y en pacientes
candidatos a ciruga de laringomalacia.
Existen varios tipos de clasificaciones pro-
puestas para el estudio y calificacin del grado de
severidad de la laringomalacia; sin embargo, la
descrita por Olney y cols, nos parece la ms
sencilla y practica de manejar. Esta clasificacin se
basa en el sitio de obstruccin supragltica la que
tiene estrecha relacin con el tipo de ciruga a
realizar.
Tipo I
FIGURA 1. Pre Operatorio
Clsicamente se clasifica la laringomalacia, al
examen endoscpico en:
Tipo I: existe prolapso de la mucosa redundan-
te de los aritenoides, que puede introducirse entre
las cuerdas en la inspiracin.
Tipo II: es una laringomalacia Tipo I asociada a
repliegues ariepiglticos acortados.
Tipo III: es una laringomalacia Tipo II junto con
desplazamiento de la epiglotis en omega; puede estar
desplazada hacia abajo, pudiendo, incluso, introducirse
a travs de las cuerdas vocales. (Figura 1).
RESOLUCIN QUIRRGICA
A travs del tiempo se han propuesto diferentes
procedimientos para dar solucin a la
laringomalacia severa:
Traqueotoma: By-pass larngeo
Variot (1889): Remocin de mucosa excesiva
Iglauer (1922): Epiglotectoma
Hasslinger (1928): Reseccin pliegues ariepiglticos
Schwartz (1944): Reseccin bordes de epiglotis
Narcy (1970): Hiomandibulopexia
Lane (1984): Reseccin endoscpica de
mucosa supra-aritenodea
redundante y bordes laterales
de la epiglotis
Zalzal, Anon y Cotton (1987): Epiglotoplasta
Solomon y Prescott (1987): Epiglotopexia
Tcnica actual
El procedimiento quirrgico usado actualmente
modifica los tejidos supraglticos flccidos y
Tipo II Tipo III
267
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
obstructivos. La tcnica quirrgica se realiza a
travs de una laringoscopa directa con diseccin
microquirrgica (tijeras y frceps de odo o larin-
ge), o bien usando el lser de CO2. Las indicacio-
nes de ciruga de supraglotoplasta segn Roger et
al, 1995, son las siguientes, sugiriendo se renan
3 o ms criterios de los siguientes:
Disnea de reposo/disnea de esfuerzo severa
Dificultades en alimentacin
Retardo pondoestatural
Apnea del sueo/hipoventilacin obstructiva
RGE incontrolable
Historia de intubacin por obstruccin respira-
toria alta
Hipoxia de esfuerzos
Hipercapnia de esfuerzos
Polisomnograma alterado (alto ndice de
apnea/hipopnea)7
Segn sea el patrn obstructivo (Olney et al,
1999), ser el tipo de ciruga que se plantear
(Figura 2)
Tipo I: Reseccin de la mucosa supra-aritenodea
Pre Operatorio
Tipo I
Post Operatorio
Tipo I
Figura 2
268
Tipo II: Seccin de pliegues ariepiglticos
Tipo III: Epiglotopexia o epiglotectoma parcial4
Entre las complicaciones se describen: aspira-
cin, estenosis supragltica y fracaso de la ciru-
ga, lo que lleva a reintubacin, reoperacin y,
finalmente, a una traqueotoma.
CASO CLNICO
Lactante de 7 meses, con antecedentes de recin
nacido de trmino de 39 semanas de gestacin, con
PEG de 2700 gr, una hipoglicemia neonatal recupera-
da y talla baja en estudio. A los dos meses de vida
present bradicardia, en relacin a herniorrafia electi-
va, que requiri reanimacin con drogas y 5 horas de
ventilacin mecnica (estudio de Holter normal). Ha
presentado SBOR, manejado ambulatoriamente con
salbutamol. Ingresa el 10 de enero 2001 al Servicio
de Pediatra del Hospital Padre Hurtado, por cuadro
de tres das de fiebre y dificultad respiratoria. Se
Tipo II Tipo III
Tipo II Tipo III
R.I.S.
 RESOLUCIN QUIRRGICA DE LA LARINGOMALACIA - R Iiguez S, G Nazar M, A Iiguez C
diagnostic bronconeumonia bacteriana ms un sn-
drome bronquial obstructivo. Se trat durante 7 das
con amoxicilina, nebulizaciones con salbutamol,
corticoides sistmicos y oxigenoterapia. Su evolu-
cin no es satisfactoria, con episodios bruscos de
obstruccin respiratoria, evidencindose un estridor
inspiratorio, por lo que se sospecha malacia de va
respiratoria.
El 8 de febrero 2001 se realiza una fibrobroncos-
copa que muestra una laringomalacia severa Tipo III,
con mucosa aritenoepigltica muy redundante, que
se introduce a travs de las cuerdas, principalmente
al lado derecho (Figura 3); adems, la epiglotis se
desplaza hacia abajo, entre las cuerdas (Figura 4).
Estudios complementarios, tales como Rx EED y
pHmetra de 24 horas resultaron normales.
El 4 de marzo se traslada a Hospital Dr. Stero
del Ro para manejo quirrgico por O.R.L. El
paciente tena exmenes preoperatorios normales,
no requera oxgeno, usaba corticoides en forma
prolongada (43 das), y tambin nebulizacin con
adrenalina asociado a corticoides inhalatorios. El
ecocardiograma result normal. Se solicita un
estudio de probable genopata. La evaluacin por
neurlogo determin un desarrollo sicomotor nor-
mal, pero con evidentes dismorfias faciales.
CIRUGA CASO CLNICO
Se procedi a resecar parcialmente la mucosa del
aritenoides derecho, que se introduca a travs de
FIGURA 3
la glotis, evitando efectuar similar procedimiento
en el otro aritenoides, cuya mucosa slo estaba
exuberante, pero no se colapsaba; de esta manera
se deseaba impedir la fijacin de las cuerdas por
medio de una cicatriz interaritenodea. En una
segunda etapa se efectu la reseccin del borde
de la epiglotis que estaba desplazada hacia abajo,
y a efectuar un avivamiento de la mucosa de la
cara lingual de la epiglotis y de la mucosa lingual,
con el fin de producir una cicatriz entre ambas
estructuras, y as sustentar la epiglotis, evitando
su colapso (Figura 5).
EVOLUCIN
Se mantiene con ventilacin mecnica hasta 4
da post-operatorio, debido a edema gltico im-
portante, corroborado por laringoscopa. El pa-
ciente evoluciona en buenas condiciones
generales, afebril, sin requerimiento de oxgeno,
sin apremio respiratorio, tolerando bien la ali-
mentacin por va oral y retirndosele gradual-
mente los corticoides.
Al mes de efectuada la ciruga se practic una
laringoscopa que demostr que ya no exista
colapso aritenodeo, ni epigltico desapareciendo,
adems, la obstruccin respiratoria. Adems, no
haba estridor ni apnea y poda alimentarse ade-
cuadamente.
Al ao de control el paciente ha crecido y
aumentado de peso en forma normal.
FIGURA 4.
269
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
Tipo 1
Epiglotectoma
parcial
Reseccin de
mucosa redundante
aritenoidea
FIGURA 5. Pre Operatorio
COMENTARIO
La laringomalacia es una patologa relativamente
frecuente para el otorrinolaringlogo general. Afortu-
nadamente no lo es la laringomalacia severa, que
compromete seriamente la vida del paciente y frente a
la cual es importante estar preparado para proceder
BIBLIOGRAFIA
1. JACKSON C AND JACKSON CL. Diseases and injuries
of the Larynx. McMillan & Co., New York. 1942.
2. HOLINGER LD. Etiology of stridor in the neonate,
infant and child. Ann Otol Rhinol Laryngol
1980; 89: 397-400.
3. COTTON RT, REILLY JS. Congenital malformations
of the larynx. En: Bluestone CD, Stool SE.
Pediatric Otolaryngology. Vol 2; 1300-1. Ed.
WB Saunders, Philadelphia 1983.
4. OLNEY DR, GREINWALD JH, JR, SMITH RJH, BAUMAN
NM. Laryngomalacia and its treatment.
Layngoscope 1999; 109: 1770-5.
5. MC SWINEY PF, CAVANAGH NPC, LANGUTH P. Outcome
in congenital stridor (Laryngomalacia). Arch Dis
Child 1977; 52: 215.
6. COTTON TR & PRESCOTT CA. En: Cotton R and
Myers CH. III: Practical Pediatric Otolaryngology.
Direccin: Dr. Rodrigo Iiguez S.
Av Ricardo Lyon 249 dpto. 32. Providencia, Santiago
270
FIGURA 6. Nasofibroscopa: Control (1 mes
postoperatorio). Epiglotis ya no colapsa sobre glotis;
pliegues aritenoepiglticos no redundantes.
adecuadamente. Este caso clnico nos permite ver un
enfoque del problema, mostrando conductas
diagnsticas y una forma de resolver quirrgicamente
casos de laringomalacia tan severos como el presen-
tado. Adems, estamos conscientes respecto a que la
etiopatogenia del cuadro requiere de una mayor
investigacin, tal como lo plantean algunos autores.
pp: 497-501 Ed. Lippincott-Raven Publishers.
Philadelphia, 1999.
7. ROGER G, DENOYELLE F, TRIGLIA JM, GARABEDIAN EN.
Severe laryngomalacia: surgical indications
and results in 115 patiens. Laryngoscope
1995; 105: 1111-6.
8. BLUESTONE CD, HEALY GB, COTTON RT. Diagnosis
of laryngomalacia is not enough. Arch
Otolaryngol. Head and Neck Surg 1996; 122:
1417-9.
9. MANCUSO RF, CHOI SS, ZALZAL GH, GRUNDFAST KM.
Laryngomalacia: the search of second lesion.
Arch Otolarygol Head Neck Surg 1996; 122:
302-6.
10. SMALHOUT B. The suffocatting child. Boehringer
Ingelheim International GmbH. 1981.
11. BEATY MM, WILSON JS, SMITH RJ. Laryngeal
Motion During Exercise. Laryngoscope 1999;
109: 136-9.