DIPLOMADO:

Trastorno Lmite de la Personalidad

Facilitadora: Lic. Sandra Lpez C.

CENTRO CRISTIANO DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO ADVANCE

 MDULO 6

Situacin actual de los tratamientos en el trastorno lmite de

personalidad
En general, hay y ha habido poco optimismo en el tratamiento psicoteraputico del TP lmite (TLP).
Algunos trabajos ms recientes empiezan a desafiar esta negatividad. En concreto, las revisiones de
Sanislow y McGlashan, Perry, Banon y Ianni, Gabbard y Perry y Bond, concluyen que en contra de
la opinin general sobre la dificultad de tratar con xito los TLP en general, s que existen
tratamientos vlidos para estos trastornos posiblemente eficaces.

Se ha procedido a una revisin de la literatura existente sobre los tratamientos para TLP, ms
concretamente de aquellos estudios empricos en los que se ofreciera algn tipo de dato sobre su
eficacia. La revisin sistematizada se llev a cabo en distintas bases de datos bibliogrficas
(Medline, Psychoinfo y Medex).

Los resultados obtenidos indican que se han propuesto muchos y muy diversos tratamientos de los
TLP, pero las investigaciones rigurosas sobre sus efectos clnicos reales son escasas, dispersas o
asistemticas. Los estudios publicados no siempre cumplen las necesarias condiciones de diseo y
de control como para ser considerados aceptables a la hora de calificar como positivamente probada
la eficacia de una determinada terapia.

Tratamientos psicoteraputicos

El inters por el TLP empez de la mano del psicoanlisis. Esto constituye una causa por la que
gran parte del inters en psicoterapia psicoanaltica ha sido en relacin al TLP. Stern en 1938 hizo
referencia al TLP como lmite entre la neurosis y la psicosis. Todas las psicoterapias psicoanalticas
comparten la afirmacin de que el TLP es un trastorno evolutivo del self que afecta a las funciones
del ego y a las relaciones objetales.

Repasemos:

Terapia basada en la transferencia: Kernberg (1984) propuso el concepto de organizacin de

personalidad borderline, el cual considera trminos como difusin de la identidad, defensas
primitivas, especialmente la escisin, y deficiente juicio de realidad.

Los lmites de esta organizacin no coinciden con el DSM pues son ms amplios, incluyendo otros
trastornos de personalidad, especialmente de cluster B. Este autor define el TLP como una
organizacin patolgica especfica, estable y crnica. No considera que sea un estado transitorio
que flucte entre la neurosis y psicosis, sino una patologa del Yo que difiere tanto de las neurosis
como de las psicosis y de las perturbaciones del carcter ms severas.

El enfoque de Kernberg es una amalgama de la psicologa del yo y la teora de las relaciones

objetales. A raz de los desarrollos de este autor, se ha propuesto la conocida psicoterapia de foco
transferencial o TFP en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999).

Otto Kernberg relaciona el TLP con la fijacin durante la fase de separacin-individualizacin de

Margaret Mahler. Segn este autor lo que subyace continuamente es el temor de que sus intentos de
separacin de su madre terminen en su desaparicin y abandono. Las razones para la fijacin en
esta etapa se deben a una alteracin en la disponibilidad emocional de la madre durante este
perodo.

El componente importante para esta fijacin es la falta de la constancia objetal que da lugar a la
intolerancia a la separacin y soledad. A su vez, el autor enfatiza el exceso constitucional de la
agresin oral en los TLP, lo que dificulta su capacidad de integracin de las buenas y malas
imgenes del self y de los otros. Cuando lo negativo se proyecta fuera se sienten a merced de
malvolos perseguidores y cuando se reintroyecta, se sienten despreciables y poco valiosos,
llevndoles a pensamientos suicidas.

Los TLP manejan sus fantasas destructivas desintegrando pensamientos, emociones y acciones,
esto es a expensas de la coherencia de la propia identidad. La terapia basada en la transferencia
confronta las distorsiones de la transferencia y los errores cognitivos y perceptuales.

En un estudio de cohorte (Clarkin y cols., 2001), en una muestra de 23 pacientes con TLP, se evalu
al comienzo del tratamiento y al final del mismo tras 12 meses de terapia y los resultados fueron
positivos. Comparado con el ao previo a realizar el tratamiento, el nmero de pacientes que
realizaron intentos de suicidio y autolesiones se redujo significativamente; las condiciones mdicas
generales tambin mejoraron. Los pacientes durante el ao de tratamiento tuvieron menor nmero y
menos das de ingresos psiquitricos.
Terapia basada en la mentalizacin: Las mayores evidencias que sostienen la eficacia de un
enfoque psicodinmico se derivan de un estudio randomizado que estudi la efectividad de un
programa de hospitalizacin parcial de orientacin psicoanaltica frente a un tratamiento
psiquitrico estandarizado (Bateman y Fonagy, 1999, 2001).

El tratamiento est organizado para facilitar la capacidad reflexiva y la capacidad de mentalizar

de los pacientes en el contexto de terapias individuales y de grupo.

Bateman y Fonagy definen la mentalizacin como la capacidad implcita y explcita de interpretar

las acciones propias y de los otros, en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y
pensamientos).

Supone reconocer que lo que est en la mente de otro y en la propia es un estado mental suponiendo
un conocimiento a ese nivel. Los autores argumentan que los pacientes con TLP tienen una ausencia
o deterioro de regulacin emocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se
ponen de manifiesto especialmente en un contexto de relacin de apego.

Por esta razn, la terapia tanto individual como grupal se focaliza activamente en desarrollar la
capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de las
emociones evocadas en ellos por los dems.

Bateman y Fonagy han llevado a cabo un ensayo clnico aleatorizado con 44 pacientes en un
programa de hospital de da de orientacin psicoanaltica (Halliwick Unit en St. Anns Hospital)
comparndolo con atencin psiquitrica normal.
El tratamiento consisti en psicoterapia psicoanaltica individual semanal, grupal tres veces por
semana, terapia expresiva tipo psicodrama semanal, reuniones comunitarias semanales, reuniones
mensuales con un coordinador de casos y revisin mensual de la medicacin.

El grupo control recibi atencin psiquitrica general consistente en una revisin psiquitrica
habitual realizada por un psiquiatra experimentado dos veces al mes, hospitalizacin cuando estuvo
indicada, seguimiento ambulatorio y en la comunidad, as como psicoterapia no reglada.

La estancia en el programa fue de 18 meses. Los resultados mostraron disminucin de sntomas

depresivos, conductas suicidas y parasuicidas, nmero de das de hospitalizacin y mejora en los
ndices de funcionamiento social e interpersonal fueron patentes tras la terminacin de la terapia y a
los 18 meses, cuando se efectu un seguimiento de estos pacientes.

En un estudio australiano con terapia psicodinmica desde la psicologa del self llevada a cabo dos
veces por semana (Stevenson y Mears, 1992) se ha comparado de forma prospectiva el ao anterior
a la aplicacin de terapia durante 12 meses con el ao posterior a la psicoterapia en un grupo de
pacientes ambulatorios con TLP y mal funcionamiento global.

Entre los 30 pacientes que completaron el estudio hubo reducciones significativas del
comportamiento violento, el consumo de drogas, nmero de visitas mdicas, autolesiones, tiempo
de absentismo laboral, gravedad global de los sntomas, nmero de ingresos y el tiempo total de los
mismos.

En otro estudio se ha comparado este mismo grupo de 30 pacientes que recibi terapia
psicodinmica con un grupo de control de 30 personas de una lista de espera ambulatoria que
recibieron el tratamiento habitual, consistente en terapia de apoyo, terapia cognitiva e intervencin
en las crisis. El grupo que recibi terapia psicodinmica tuvo una evolucin significativamente
mejor que el de control.

Diversos estudios demuestran la utilidad de este abordaje psicodinmico, especialmente la MBT, en

el tratamiento del TLP tanto en ndices clnicos como econmicos, producindose un ahorro
significativo en comparacin con el tratamiento estndar comunitario.

Terapia dialctica conductual: La terapia dialctico conductual (DBT) fue creada por Marsha
Linehan especialmente para el tratamiento de los TLP graves con alto ndice de conductas suicidas.
Considerada como una adaptacin especial de las terapias conductuales para unos o de las
cognitivas para otros (Bateman & Tyrer, 2004), realmente es una propuesta muy integradora ya que
se aplican tcnicas que surgen desde orientaciones tericas muy dispares.

La orientacin terica de la DBT es una mezcla de tres posiciones: la orientacin conductual, la

filosofa dialctica y la meditacin Zen. Utiliza sesiones individuales, en general semanales de entre
50 y 90 minutos de duracin, y trabajo grupal dos horas y media a la semana durante al menos el
primer ao de tratamiento.

Contempla las consultas telefnicas como parte importante de la terapia, no solo para la hora de la
intervencin en crisis. Tambin se dedica un cuidado y atencin especial a los terapeutas, al
considerar que estn sometidos a un estrs enorme. Todos los terapeutas tendrn su supervisin
semanal individual o en grupo con supervisores que tambin atendern a pacientes con TLP con
este tipo de psicoterapia.

Linehan defiende una etiologa biosocial del trastorno, sita el origen de la psicopatologa de los
TLP en una disfuncin del sistema de regulacin de la emocin, que tendr su origen en causas
biolgicas que implican la vulnerabilidad inicial del sujeto y adems el paciente ha de estar
expuesto a un entorno invalidante, el cual niega o responde de modo inadecuado a las vivencias del
individuo. El paciente con TLP tendr dificultades en las relaciones con los dems, en la capacidad
para regular sus propias emociones y en mantener un sentido del self estable y cohesionado.

La DBT est estructurada en estadios con unos objetivos concretos, dependiendo de la gravedad de
cada paciente se iniciar la terapia por uno u otro estadio, cada estadio prepara al paciente para el
siguiente. A pesar de ello, permite una flexibilidad en la terapia para poder trabajar en cada
momento los problemas que el paciente tiene ms presentes.

Los objetivos del tratamiento son especficos, estn ordenados jerrquicamente y son comunes a la
intervencin grupal e individual:

1. Disminucin o eliminacin de la conducta suicida (parasuicidio e ideacin suicida de

alto riesgo).

2. Disminucin o eliminacin de las conductas que interfieren con la progresin misma

de la terapia.
 3. Disminucin o eliminacin de las conductas que obstaculizan llevar una vida
razonablemente adaptativa (abuso de sustancias, conductas delictivas).

4. Adquisicin de habilidades conductuales de afrontamiento (regulacin de

emociones, tolerancia al sufrimiento).

5. Reduccin de los efectos de estrs postraumtico.

6. Aumento del respeto por uno mismo.

7. Obtencin de otros objetivos del paciente.

En cuanto a la medicin de su eficacia, tras un ao de seguimiento, reducen especialmente la

conducta parasuicida y mejoran la adherencia teraputica; en los pacientes menos severos reducen
adems la ideacin suicida y los sntomas depresivos.

La DBT ha sido la primera terapia en ser evaluada empricamente para los pacientes con TLP. Ya
en los primeros estudios de eficacia con un ensayo randomizado controlado, las mujeres evaluadas
mostraron una mejora significativa en sus comportamiento suicidas (tanto en el nmero como en la
severidad de los gestos suicidas), en la tasa de abandono precoz y en la cantidad de das de
hospitalizacin en unidades psiquitricas, presentando adems una reduccin de la ira por lo que
mostraban una mayor sensacin de control emocional, de ajuste interpersonal y por tanto, de
adaptacin global.

No se hallaron efectos sobre la ideacin suicida, los sntomas depresivos y la satisfaccin con la
vida en general o la desesperanza. A los 6 meses de seguimiento la mejora inicial se mantena, sin
embargo en el seguimiento a un ao, no haba diferencias significativas entre los dos grupos.

Tras el ensayo inicial solamente se ha encontrado otro ensayo randomizado controlado donde las
participantes eran mujeres con TLP y abuso de drogas que fueron tratadas con la DBT frente a otra
terapia, se confirma la menor tasa de abandonos precoces del tratamiento (antes de 6 meses), la
disminucin del riesgo suicida as como del nmero y gravedad de las autolesiones. Existen otros
estudios no controlados o con muestras pequeas o seguimientos breves que muestran datos no
concluyentes sobre la eficacia de las distintas intervenciones de la terapia dialctico conductual
aunque parecen confirmar los resultados del estudio inicial, algunas publicaciones relatan su
experiencia positiva con DBT en pacientes TLP en unidades de hospitalizacin.

El seguimiento numeroso de la DBT para algunos autores no estara del todo justificado si tenemos
en cuenta que aunque el nivel de evidencia de los estudios realizados para comprobar su eficacia es
elevado (nivel 1), la eficacia de los mismos se ha puesto de manifiesto con muestras pequeas (<
50) y con dudosa generalizacin a la poblacin de TLP.

En una revisin sobre las intervenciones que reducen la prevalencia del parasuicidio (demostrada en
ensayos randomizados), se seala a la DBT como una de las cinco intervenciones tiles para reducir
los gestos autolticos reiterados. Se plantea tambin si la reduccin de las autolesiones se debe no
tanto a la terapia en s, sino al elevado soporte que implica el plan elaborado por Linehan.
El Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire, centro con experiencia en el
tratamiento de pacientes con TLP, inici en 1994 un estudio piloto para implementar la DBT en un
programa de comunidad teraputica, ante los malos resultados en cuanto a consumo de recursos y
efectividad que estaban obteniendo con los TLP.

Linehan fue directamente quien imparti un entrenamiento intensivo de dos semanas a los
terapeutas incluidos en el estudio. Los resultados fueron positivos, tanto en la mejora clnica como
en el coste econmico, para los 14 pacientes que concluyeron el tratamiento tras 12 meses de
terapia, en los que aproximadamente los 7 primeros eran de internamiento. Los pacientes estaban
adems en tratamiento con psicofrmacos.

Este proyecto fue premiado por la American Psychiatric Association en 1998 como reconocimiento
a un proyecto comunitario, posteriormente han replicado el proyecto con nuevos pacientes
modificando criterios de seleccin o seguimiento segn las necesidades con resultados similares.

Por todo lo anterior, la DBT parece una terapia clara, realizable y efectiva con un futuro prometedor
para los pacientes con TLP. Son numerosos los programas de tratamiento que se estn poniendo en
marcha con este enfoque, no solo para pacientes con TLP sino tambin para pacientes con otras
patologas nicas o comrbidas con el TP, para las cuales se adapta la terapia inicialmente descrita
(abuso/dependencia de sustancias, bulimia nerviosa, trastorno por estrs post-traumtico )

Terapia Cognitiva de Beck: Beck y Freeman en su libro sobre intervenciones cognitivas en los
trastornos de personalidad sealan la dificultad de aplicar tcnicas cognitivas a TLP debido a la
falta de una identidad consistente de estos sujetos lo que dificulta una programacin de objetivos y
prioridades.

En este tipo de terapia los primeros objetivos van dirigidos a que el paciente pueda identificar y
corregir las creencias o esquemas bsicos, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y
desadaptativos. En los TP hay esquemas bsicos que son; desadaptativos, hiperactivos, rgidos,
sobreaprendidos y resistentes al cambio. Beck describe tres posiciones tpicas de sujetos con TLP
que juegan un papel central en este trastorno; el mundo es peligroso y malo, yo soy poderoso y a
la vez vulnerable y soy inaceptable.

Estas creencias les llevan a tensin y ansiedad crnicas, alerta ante signos de peligro, cautela en las
relaciones interpersonales y malestar con las emociones difciles de controlar. En resumen, los
principales objetivos de la Terapia Cognitiva seran:

1. La disminucin de los pensamientos dicotmicos (bueno/malo, amor/odio,)

muy frecuentes en este tipo de pacientes. Esta evaluacin extrema es la que les
llevara a emociones extremas.

2. Permitir la expresin de sentimientos negativos de una forma moderada.

3. Control de impulsos de carcter autodestructivos.

4. Permitir que el paciente construya un sentido de identidad definido.

Beck estipula que los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetan, sesgando
las interpretaciones de las experiencias posteriores y aadiendo, por consiguiente, mayor
credibilidad al esquema. En la terapia se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una
relacin de colaboracin. El terapeuta asume el papel de tutor, educando al paciente en las
relaciones interpersonales y en otros asuntos. Beck aconseja a los terapeutas que vigilen sus propias
reacciones emocionales, con el fin de detectar la informacin importante sobre el paciente y
disminuir los sentimientos negativos sobre el mismo.

Terapia Cognitiva centrada en los Esquemas: Esta terapia cognitiva se centra en identificar y
modificar los esquemas desadaptativos tempranos -EDT- (Young, 1994) que subyacen el
trastorno lmite de personalidad. Estos esquemas, segn Young, son el nivel ms profundo de
cognicin y los define como temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y
a las relaciones con los dems, que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida
de un individuo.

Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior. Estos
esquemas desadaptativos tienen su origen en experiencias infantiles tempranas y son especialmente
resistentes al cambio. Young no sigue las categoras del DSM. Por lo contrario, ha identificado una
lista de EDTs (autonoma deteriorada, desconexin, indeseabilidad, autoexpresin restringida y
lmites insuficientes). Investigaciones que demuestren la eficacia no han sido publicadas, el propio
Young recomienda que en pacientes TLP es ms adecuado en una segunda fase de tratamiento, tras
recibir tratamiento dialctico-conductual en un primer lugar.

La Terapia de Valoracin Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler: La TVC plantea un nuevo

enfoque cognitivo pues destaca la importancia de la motivacin y supone que la conducta est
dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. Los aspectos cognitivos de la personalidad
se catalogan como reglas personales de la vida.

Algunas reglas son afirmaciones descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad.
Otras reglas son preceptivas y se basan en principios morales y en valores sociales. Muchas reglas
son algoritmos no conscientes, es decir, vas almacenadas para el procesamiento de la informacin
social que una persona emplea automticamente y sin darse cuenta de cmo operan dichas reglas.

Las reglas morales se hallan implicadas como mediadores cognitivos en los procesos emocionales y
de esta forma funcionan de modo similar a los pensamientos automticos. Cuando una persona
mantiene una creencia sobre la realidad que sabe que no es verdad, dicha construccin se denomina
una cognicin justificadora, es decir, la creencia proporciona justificacin para el sentimiento de
la persona.

De igual manera, una persona puede llevar a cabo ciertas actividades que producen determinados
estados emocionales. Plantean la hiptesis de que estos estados proporcionan una sensacin de
seguridad emocional, estas conductas se denominan maniobras de bsqueda de seguridad.

Los estados emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras se
bsqueda de seguridad se denominan emociones personotpicas. Estas son sentimientos que la
persona est acostumbrada a experimentar y cuando los experimenta le ayudan a confirmar el
sentido de s mismo. Se presta especial atencin a dos emociones, vergenza y autocompasin. Por
medio del tratamiento el terapeuta intenta crear una relacin clida, de aceptacin y,
frecuentemente, realiza autorrevelaciones apropiadas. Al compartir informacin sobre las
experiencias del terapeuta se intenta reducir la vergenza de los pacientes sobre ellos mismos.

La mayora de los artculos publicados sobre el tratamiento cognitivo de los pacientes TLP son
ensayos clnicos no controlados o estudios de caso nico. No existen datos publicados sobre el
coste-efectividad de los enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del TLP.

Terapia cognitivo analtica (PCA): La PCA est basada en un modelo de psicoterapia breve (16-
24 sesiones) integradora propuesto por Ryle a finales de los aos setenta43 e introducida en Espaa
por Mirapeix a principios de los 90. Es una psicoterapia focal y estructurada en la que terapeuta y
paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar45. En la actualidad se
est utilizando en diferentes indicaciones siendo especialmente relevante la aplicacin para el
tratamiento de los TLP.

Al inicio del desarrollo de la PCA, Ryle propuso una serie de patrones cognitivos disfuncionales a
los que denomin trampas, dilemas y pegas, desarrollando un Cuestionario de Psicoterapia para
detectar estas distorsiones cognitivas. Realiz adems un desarrollo terico que denomin Modelo
del Procedimiento Secuenciado , donde se estudia la secuencia de un procedimiento y el anlisis
del procedimiento en s, entendiendo como procedimiento aquella manera en que se desarrolla una
serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecucin de un fin (Ryle,
1991).

Se explica la etiologa de los TLP como pacientes con mltiples estados del self, con estados
disociados, que influyen en la gnesis de la formacin sintomtica. La aparicin clnica depender
del estado mental activado que va a estar en relacin con el patrn interpersonal subyacente que est
conformado por los roles recprocos introyectados y por una emocin nuclear bsica. Por roles
recprocos se entiende los diferentes roles complementarios incorporados a nuestros repertorios
conductuales en el proceso de aprendizaje interpersonal.

Los cambios de estado mental en los pacientes con TLP seran bruscos, inesperados, sin capacidad
para controlarlos, sin relacin directa con una situacin identificada y en general rgidos e
inflexibles.

La PCA utiliza diagramas secuenciales para describir los diferentes estados del self. Existen
instrumentos de exploracin validados para la deteccin y descripcin de estos estados mentales
(SDP- State Description Procedure, PSQ- Personality Structure Questionaire).

El elemento nuclear de la PCA es la reformulacin que consiste en la creacin conjunta entre

paciente y terapeuta de una descripcin sucinta y accesible de la dinmica subyacente de los
sntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta
de reformulacin. Lo especfico de la reformulacin en la PCA es la vinculacin entre los sntomas
y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad (Mirapeix, 2004).
Al finalizar la terapia el paciente realizar una carta de despedida donde se recogen los logros
conseguidos y aquellos que quedan por alcanzar.

La PCA ha sido manualizada para el tratamiento de los TLP y son muchos los profesionales
entusiastas con su efectividad. Existen datos que indican que puede ser de ayuda para algunos
pacientes, en un pequeo ensayo randomizado (n=27) los sujetos tratados con PCA mostraron
mejoras significativas mantenidas a los 18 meses de seguimiento, en distintos parmetros clnicos y
con baja tasa de abandonos pero sin observarse diferencias respecto a otros tratamientos.

Parece que la PCA podra ser ms eficaz para los TLP que otros tratamientos psicoteraputicos, los
pacientes alcanzaran un alto conocimiento de s mismos. Un ensayo randomizado est en marcha y
compara la PCA con otros tratamientos psicolgicos en adolescentes con TLP en Melbourne,
Australia (Chanen, A).

Clarke y col. en Dorset llevaron a cabo un estudio piloto en 5 pacientes para evaluar el impacto que
la PCA tena sobre los pacientes con TLP severo y sobre la integracin de la personalidad52,
asumiendo el papel fundamental que la fragmentacin o disociacin de la personalidad juega en los
TLP.

La fragmentacin de la personalidad representara una forma particular de disociacin relacionada

con experiencias de trauma en edades tempranas. Se realiz PCA durante 16 semanas. Los
resultados fueron favorables y mantenidos a los 9 meses de seguimiento, se redujo la severidad del
TLP en todos los pacientes y 3 de los pacientes mostraron cambios en su nivel de fragmentacin o
desintegracin de su personalidad.

Una Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) es un modelo complejo de intervencin

multidisciplinaria para el tratamiento intensivo de pacientes con TP severos (70% TLP). El formato
empleado es ambulatorio a travs de un Hospital de Da. En este programa se cuenta con un
protocolo estructurado de evaluacin, plan teraputico y seguimiento.

La UTP representa un abordaje biopsicosocial del paciente, realizndose intervenciones

psicoteraputicas individuales de periodicidad semanal bajo la orientacin cognitivo-analtica e
intervenciones grupales en tres lneas, con grupos relacionales de orientacin cognitivo-analtica,
grupos operativos de orientacin dialctica-conductual y grupos psicoeducativos para pacientes,
familiares y parejas de pacientes.

Adems en todos los pacientes se valora la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico siguiendo

a su vez las revisiones oportunas en este sentido y se lleva a cabo una evaluacin y seguimiento por
parte de la trabajadora social que ser fundamental para la integracin completa del paciente en la
sociedad.

Se dispone adems de un programa de socioterapia y de la posibilidad de psicoterapia familiar y de

pareja en aquellos casos en los que resulte conveniente. Tras la finalizacin del tratamiento se
procede a un seguimiento peridico. Los pacientes tienen acceso a un telfono de urgencias para
intervenciones en crisis. Todo el equipo multidisciplinar y el planteamiento teraputico se adaptan a
la evolucin del paciente, existiendo la figura del terapeuta individual como case manager de
referencia.
Eclecticismo por combinacin: para Livesley, el tratamiento adecuado para TLP requiere una
combinacin de medicacin e intervenciones psicoteraputicas que incluyan diversos enfoques. Se
combinan intervenciones especficas para el tratamiento de los sntomas y las crisis de los pacientes
(contencin, medicacin e intervenciones cognitivo-conductuales), promoviendo una mayor
expresin y cambio de los rasgos bsicos de personalidad (incrementando la tolerancia y la
aceptacin de dichos rasgos, disminuyendo la expresin y la progresiva sustitucin de respuestas
desadaptativas por otras ms realistas) y trabajando por una mayor integracin en los problemas
interpersonales y en el Self.

Estas intervenciones especficas estn encuadradas en unas estrategias teraputicas generales que
tienen en cuenta la etiologa, los factores educacionales, culturales y socioeconmicos, los sntomas
predominantes, el estado cognitivo, la motivacin y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no
se puede pensar en un solo tipo de tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos
generales de:

1. Construir y mantener una relacin de colaboracin.

2. Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento.

3. Promover la validacin del mismo.

4. Construir y mantener la motivacin hasta el tratamiento y el cambio.

Segn el autor se carece de estudios empricos referidos a la eficacia de los enfoques integradores.

La Terapia Relacional Breve de Safran: Inicialmente Safran elabor una terapia Cognitivo
Interpersonal para posteriormente incluir aspectos dinmicos. Su ltima terapia actualmente se
conoce como Terapia Relacional Breve. En el trabajo de Safran se halla representada una sntesis de
los enfoques cognitivo, de relaciones interpersonales y psicodinmicos para la terapia de los
trastornos de personalidad.

Su teora, influida por Harry Stack Sullivan y John Bowlby, plantea la hiptesis de que las personas
desarrollan modelos de trabajo internos sobre las interacciones de uno con los dems, sobre la base
de interacciones anteriores con otras personas significativas. Estos esquemas interpersonales, para
Safran, permiten al nio mantener la relacin de intimidad con las figuras queridas, su empleo
contina a lo largo de la vida en las relaciones posteriores.

La rigidez conductual caracterstica de los TP se debe al sentido limitado del individuo sobre lo que
tiene que hacer con el fin de mantener las relaciones. La tarea de la terapia consiste en no confirmar
los esquemas interpersonales disfuncionales, esto implica que los terapeutas se den cuenta de los
esquemas del paciente y los metacomuniquen. La evaluacin incluye datos verbales y no verbales y
se realiza como parte del desarrollo de la relacin teraputica.

Modelo de Aprendizaje Biosocial: En la Personalidad Lmite descrita por Millon se describen las
tres polaridades bsicas que explican el origen y la construccin de la personalidad y que operan
como organizadores de la experiencia interpersonal:
 1. Dolor-placer; anclada en lo biolgico.

2. Actividad-pasividad: transicin de lo biolgico a lo psicolgico.

3. S mismo-otros: de lo psicolgico a lo psicosocial.

En el TLP el sujeto sufre intensos cambios de humor endgenos, periodos de abatimiento y apata
que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel de energa flucta, con
alteraciones en los ciclos de sueo y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. La conciencia es
condenatoria con pensamientos suicidas de automutilacin y autodenigracin. Reacciona
intensamente frente a la separacin y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas.
Los objetivos estratgicos desde esta concepcin seran:

a) Por un lado equilibrar las polaridades, reduciendo los conflictos entre dolor-placer;
actividad-pasividad y el s mismo-otros.

b) Reducir la emocionalidad, moderar las actitudes incoherentes y adaptar los

comportamientos imprevisibles.

Las tres modalidades tcticas propuestas por el autor son: estabilizar el comportamiento
interpersonal paradjico, reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de nimo. Las
propuestas tericas de Millon son interesantes pero quedara desarrollar una terapia personolgica
integradora orientada a las polaridades.

Modelo biopsicosocial de Cloninge: Para este autor, personalidad y aprendizaje forman parte del
mismo proceso. La forma en que los individuos aprenden de la experiencia y adaptan sus
emociones, pensamientos y acciones es lo que define y caracteriza su personalidad. El modelo de
este autor describe la personalidad en siete dimensiones, distinguiendo entre temperamento y
carcter.

Las cuatro dimensiones del temperamento son bsqueda de novedad, evitacin del riesgo,
dependencia de la recompensa y persistencia. El desarrollo del carcter se operativiza en trminos
de procesos simblicos abstractos como la conducta dirigida a metas (autodireccin), la empata
social (cooperacin) y la invencin creativa (trascendencia).

Los TP en el modelo de Cloninger se definen por puntuaciones bajas en autodireccin y

cooperacin y puntuaciones extremas en las dimensiones del temperamento. El perfil
temperamental explosivo (borderline) se define por elevada bsqueda de novedad, evitacin del
riesgo y puntuaciones bajas en dependencia de la recompensa.

Psicoterapia interpersonal: Las dificultades interpersonales son una de las ms comunes formas
de presentacin de los TLP, este aspecto suele producir gran sufrimiento en los pacientes siendo
puesto de manifiesto tambin en la relacin con los profesionales. Lorna Benjamn ha desarrollado
una tcnica que da un enfoque interpersonal denominada Anlisis Estructural de la Conducta Social
(SASB).

Se detectan modelos de relaciones interpersonales disfuncionales y se modifica la conducta central

explorando el origen de la misma. Es una alternativa eclctica en la que se emplean diversas
tcnicas psicoteraputicas como role play, asociacin libre, anlisis de los sueos.

Este enfoque da mucha importancia a la alianza teraputica slida lo que facilitar que tras la
identificacin de sus patrones desadaptativos se pueda dotar al paciente de herramientas para poder
obtener nuevos caminos de funcionamiento. De momento no existen estudios que objetivamente
recomienden esta intervencin frente a otras.

La Terapia Interpersonal Breve (IPT) desarrollada por Klerman ha sido adaptada para el tratamiento
de los TLP. Originalmente pensada para tratar depresiones, es una terapia estructurada y limitada en
el tiempo (12-20 sesiones) que focaliza en la relacin entre los sntomas y las dificultades
interpersonales. Su eficacia ha sido probada en diferentes trastornos, en pacientes TLP no est
demostrada por no existir publicaciones al respecto pero parece que existen estudios piloto sobre
ella.

Tratamientos comunitarios: Una comunidad teraputica puede definirse como una modalidad de
tratamiento intensivo donde el ncleo de la terapia se gesta en el propio entorno y donde las
modificaciones en la conducta de los pacientes se llevan a cabo desde la interaccin personal que se
pone de manifiesto en la convivencia. Los resultados de estas intervenciones teraputicas sobre TLP
son difciles de interpretar por la falta de estudios controlados que evalen su eficacia (Bateman &
Tyrer, 2004).

En Estados Unidos existen desde hace aos para tratar a pacientes con dependencia a txicos y TP
basal, pero sin datos concretos sobre la eficacia en el tratamiento del TP. Ya en Europa, en el
Henderson Hospital se llev a cabo un estudio obtenindose mejores resultados en el grupo de los
TLP tratados respecto al grupo control, formado por los pacientes no admitidos.

Otros trabajos han sugerido que el tratamiento en comunidades teraputicas puede ahorrar costes
respecto al tratamiento en unidades de psiquiatra en hospitales generales, reducindose adems la
necesidad de ingresar en estas unidades de agudos.

Chiesa y col. evaluaron la efectividad de dos modelos de intervencin psicosocial para los TP a
travs de un estudio prospectivo no randomizado de tratamiento de psicoterapia de orientacin
psicodinmica para un grupo de TP, en ambos modelos la mayora de los pacientes (76% y 77%)
eran TLP. Un subgrupo de 46 TP recibi un tratamiento con formato de comunidad teraputica, con
dos sesiones individuales semanales, en el que la estancia media fue de 12 meses (11-16 meses) y al
alta no reciban seguimiento ("programa de una fase") y el segundo subgrupo, de 44 TP, tuvo un
tratamiento de hospitalizacin ms breve, 6 meses, seguido de terapia de grupo dinmica
ambulatoria durante 12-18 meses y 6 meses ms con seguimiento por una enfermera ("programa de
dos fases").

Para algunos estudios contaron adems con los resultados de un tercer grupo de TP en tratamiento
tradicional por su psiquiatra ambulatorio con terapia de apoyo y frmacos, cuya evolucin general
fue peor. Los resultados del Cassel indican que el ingreso breve con seguimiento ambulatorio es
ms efectivo que el ingreso prolongado, especialmente en los TLP donde los abandonos son
mayores en esta segunda opcin. La mejora se pone de manifiesto con la reduccin en la frecuencia
de autolesiones y conductas suicidas y la necesidad de menos ingresos en unidades de agudos,
adems el anlisis coste-efectividad fue positivo.

En el seguimiento a 36 meses se demostraba que la mejora persista en el grupo con seguimiento

tras el alta si se analizaba el funcionamiento global, la frecuencia de autolesiones y conductas
suicidas y el nmero de ingresos. En cuanto al funcionamiento social se vio una mejora en ambos
grupos a los 24 meses de seguimiento (40%), que se reduca a los 36 meses (35% grupo en una fase,
38% grupo en dos fases). Algunos aspectos mejorados reducan su beneficio inicial en el
seguimiento ms prolongado.

Este estudio no se realiz bajo los criterios de un ensayo randomizado, los grupos se llevaron a cabo
en funcin de su lugar de residencia de manera que aquellos que vivan en el centro de Londres se
asignaron al grupo de ingreso breve con seguimiento ambulatorio y los que vivan lejos fueron los
que se ingresaron en la comunidad teraputica pensando en facilitar as el cumplimiento y la
adherencia al tratamiento, utilizaron este sistema para conseguir una muestra significativa ya que si
se limitaban nicamente a pacientes del centro de Londres el tamao muestral era muy reducido, las
caractersticas sociodemogrficas (salvo lugar de residencia) y las variables clnicas valoradas eran
muy homogneas en ambas muestras. La ausencia de un grupo control limita los resultados de
eficacia de manera estricta.

Desde el punto de vista econmico Chiesa y col. realizaron un estudio previo comparando el coste
econmico de tratamientos en unidades especializadas para TP respecto a los tratamientos usuales
realizados por el psiquiatra de zona, resultando ser beneficiosos los tratamientos en unidades
especializadas valorando los gastos originados al ao de finalizar el tratamiento.

En relacin a los datos obtenidos en este estudio los mismos autores sealan en otro artculo
algunos efectos anti-teraputicos o iatrognicos que pueden ponerse en relacin en los tratamientos
prolongados en rgimen de ingreso en los TP, especialmente en los TLP severos.

Psicoterapia de grupo: A menudo los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para la
psicoterapia de grupo debido a la intensidad de sus conductas disruptivas y desadaptadas que
impiden una adecuada cohesin grupal, las tendencias paranoides, las demandas de atencin
exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la relacin social. Sin embargo, para algunos autores el
tratamiento grupal es ms eficaz que el individual. Clarkin y col. destacan como factores
teraputicos grupales:

Disminucin de la intensidad transferencial.

Posibilidad de identificaciones mltiples.

Modificacin de modelos de conducta desadaptativas.

Conciencia de sus impulsos auto-agresivos.

 Menor subjetividad de sus reacciones afectivas.

Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides.

Control de sus impulsos por el establecimiento de unos lmites claros.

Creacin de un espacio que posibilite la contencin de sus impulsos y efectos

disruptivos.

Pautas ticas y Estndares Profesionales para la

Psicoterapia de Grupo
1

Siempre esfurzate por beneficiar y no daar a tus pacientes

Mantn tu encuadre y limites profesionales y personales intactos en todas tus relaciones con tus
2

pacientes. Restringe acuerdos financieros con pacientes a pagos de servicios. Relaciones sexuales con
pacientes son prohibidas pues daan la relacin teraputica

Se honesto sobre los lmites de tus habilidades clnicas y refiere a pacientes para tratamientos fuera
3

de las reas de tu habilidad

Muestra respeto en toda comunicacin con tus colegas especialmente cuando sus opiniones se
4

diferencian de las tuyas

Tomate el tiempo necesario para desarrollar relaciones con esos colegas que son tus co-terapeutas o
5

con los cuales tienes que colaborar cercanamente para servir mejor a tus pacientes

Asociacin Internacional para Psicoterapia de Grupos y

Procesos de Grupo
La mayora de tratamientos grupales se llevan a cabo dentro de un tratamiento combinado de terapia
individual y grupal. Eckert y cols. Han investigado los cambios teraputicos producidos en grupos
de TLP demostrando mejoras en las categoras de prdida de control de impulsos y episodios
psicticos, mientras que slo se produca una ligera mejora en la categora de relaciones
interpersonales. La alianza entre los miembros del grupo se ha considerado como una de las
variables que permiten una mejora entre los pacientes.

La terapia psicoanaltica y cognitivo-conductual en grupo ha sido estudiado por Wilberg y sus

colaboradores en dos estudios: uno con 96 sujetos y otro con 183 sujetos. En ambos se aportan
datos sobre la evolucin de algunos ndices conductuales en pacientes de todo tipo de TP sometidos
a una terapia de grupo que combina aspectos analticos y cognitivo-conductuales, pero sin grupo
control.
La psicoterapia grupal es sustancialmente ms barata que la terapia individual. Marziali y Monroe-
Blum han calculado que la psicoterapia grupal cuesta una sexta parte que la individual.

Psicoterapia de pareja y familia: La indicacin de tratamiento familiar est relacionada con la alta
incidencia de patologa en los padres de los pacientes con TLP: alcoholismo, trastorno de la
personalidad antisocial y otros trastornos de personalidad. Entre las caractersticas de la infancia de
los pacientes se han investigado la presencia de prdidas temprana de familiares, abuso sexual o
maltrato fsico y separaciones en la pareja parental.

Todo esto nos hace pensar en familias desestructuradas y con dificultades. Las intervenciones
mixtas individuales/familiares han mostrado su eficacia de cara a disminuir la patologa familiar y a
fomentar la colaboracin de la familia en los objetivos teraputicos de los pacientes.

Los informes clnicos publicados difieren en sus recomendaciones sobre la idoneidad de la terapia
familiar y de la implicacin de la familia en el tratamiento. Mientras que algunos clnicos
recomiendan separar el tratamiento del paciente del medio familiar, otros recomiendan trabajar con
el paciente y la familia conjuntamente.

Existe un nico estudio publicado sobre terapia familiar en pacientes con TLP en el que se encontr
que un enfoque psicoeducativo poda potenciar en gran medida la comunicacin y reducir los
conflictos sobre la independencia. Muchos autores no recomiendan la terapia familiar o la de pareja
como nica modalidad de tratamiento para los pacientes con TLP.

Gunderson recomienda el trabajo familiar cuando los pacientes con TLP tienen una implicacin
significativa con la familia o cuando dependen econmicamente de ella. El fracaso en conseguir el
apoyo de la familia es un motivo frecuente de abandono del tratamiento, pero no recomienda la
terapia familiar como nica forma de tratamiento para estos pacientes.

Nidoterapia: La nidoterapia es la evaluacin y modificacin del entorno para minimizar el impacto

de la enfermedad mental en el individuo y en la sociedad. Est especialmente pensado para aquellos
trastornos crnicos y recurrentes en los que hay pocas expectativas de mejora a corto plazo.

La nidoterapia incluye elementos de la terapia cognitiva, ocupacional y familiar. Lo novedoso de

este tratamiento es que se centra en cambiar el entorno y no a la persona. Se propone como un
complemento adicional a los tratamientos psicolgicos y como recurso cuando estos fracasan.

Los TLP son uno de los grupos de pacientes ms difciles de tratar, debido a la frecuencia de gestos
suicidas que presentan y al manejo que tienen en la expresin de sus emociones, especialmente de
la ira, que con frecuencia dirigen hacia sus terapeutas.

Esto se une a que existe gran dificultad para llevar a cabo estudios cientficos sobre la eficacia de
las distintas alternativas teraputicas en parte debido a la complejidad de conseguir llevar a cabo un
estudio controlado con estos pacientes.

Pese a ello, tenemos datos lo suficientemente esperanzadores como para enfrentarnos a los
pacientes con TLP cargados de optimismo. Tras la revisin realizada podemos sealar que las
pautas ms consensuadas en la literatura, avalan una terapia combinada con psicofrmacos y
psicoterapia para conseguir los mejores resultados.

Bateman y Fonagy sealan las caractersticas generales de la psicoterapia en los TP para que sea
moderadamente efectiva: buena estructuracin, promover la adherencia teraputica, objetivo claro
ms o menos especfico, coherencia terica tanto para el paciente como para el terapeuta,
tratamiento a largo plazo, peso importante de la relacin terapeuta-paciente y posibilidad de integrar
la psicoterapia con otros recursos disponibles.

Cabe destacar que casi todas las modalidades teraputicas tienen como objetivos generales la
mejora de las relaciones interpersonales y la disminucin de la intensidad y prevalencia de las
conductas autodestructivas, as como conseguir una mayor integracin y comprensin de sus
conflictos internos y relacionales.

La mayor parte de autores coinciden en que se necesita un equipo teraputico cohesionado y con
una formacin especfica en TLP. Tambin hay consenso en que la duracin ha de ser prolongada,
existen estudios de seguimiento a un ao en los que se objetiva resultados positivos en este periodo,
aunque la tendencia actual es a tratamientos ms dilatados, de entre 2 y 4 aos.

En recientes meta-anlisis Bateman y Fonagy (2000) y Leichsenring y Leibing (2003) han revisado
numerosos estudios (25 y 22 respectivamente) sobre tratamientos psicoteraputicos de TP. Ambos
concluyen resultados positivos de un amplio rango de terapias aunque no eran capaces de ultimar si
un enfoque es superior a otro. De todos los estudios eran pocos los que estaban randomizados.
Hay consenso en relacin a que las orientaciones de Bateman y Fonagy, las de la psicologa del self
de Stevenson y Meares, y las de Marsha Linehan son los tratamientos con ms apoyos empricos.
La DBT es la terapia que mejores resultados obtiene con las autolesiones y las conductas suicidas
tras un ao de seguimiento, desconocindose su eficacia a ms largo plazo.

Por ltimo, cabe destacar que existen bastantes semejanzas entre distintos modelos tanto a nivel
prctico como a nivel terico. Para todos los enfoques el marco de tratamiento ha de tener lmites
claros y ha de centrarse especialmente en las relaciones actuales. El tratamiento requiere una
duracin mayor a la de los trastornos de Eje I (mnimo 1 ao) y cuida especialmente la relacin
teraputica.

Las principales diferencias tienen que ver con el entendimiento del origen del trastorno, el foco de
tratamiento y la explicacin del cambio.

En los ltimos 20 aos los frmacos han empezado a considerarse seriamente como opciones
alternativas para el tratamiento de los TP. Aunque no existen todava suficientes evidencias que
sienten indicaciones concretas para los TP, es en el subgrupo de TLP donde existen estudios ms
prometedores. Los tratamientos farmacolgicos suponen una intervencin importante y necesaria,
reconocidos en guas de tratamiento avaladas internacionalmente (APA).
Pocos son los estudios que evalan la eficacia farmacolgica en los TLP, algunos muestran ventajas
leves, sin significacin estadstica relevante, y en otros se carece de nuevos estudios que repliquen
los buenos resultados que se encontraron. No existen estudios que indiquen la ventaja de utilizar
varios psicofrmacos al tiempo.

La medicacin juega un papel importante en el control de los sntomas, especialmente en aquellos

que resultan de la inestabilidad emocional, la impulsividad y los sntomas psicticos. Adems el
tratamiento puede jugar un papel primordial en el manejo de los procesos comrbidos del eje I, pero
considerar el tratamiento farmacolgico como la base de la intervencin ante un TLP no es una
buena estrategia.

Aunque los frmacos reduzcan los sntomas del TLP no van a producir remisin completa del
trastorno, evitar caer en la polifarmacia para conseguir un mejor control sintomtico. Los frmacos
no deben usarse cuando falla la psicoterapia sino ambas intervenciones deben ser complementarias
desde el principio (Wedekind, 2005). El tratamiento ideal requerir una combinacin de medicacin
e intervenciones psicoteraputicas que incluyan diversos enfoques.

Resaltar la importancia de realizar programas de psicoeducacin sanitaria que incluyan la

informacin sobre los efectos teraputicos y los efectos secundarios.

La prescripcin farmacolgica debe estar integrada dentro de un programa teraputico global y

basada en evidencias obtenidas en ensayos clnicos que apoyen el beneficio de la indicacin, ms
an de las combinaciones farmacolgicas, sin olvidar la suma de los efectos secundarios. Evitar las
dosis excesivas, sobre todo de los frmacos sedantes.

Con frecuencia hay abusos del tratamiento porque los pacientes acumulan los frmacos pautados y
se autointoxican. Las intoxicaciones farmacolgicas son ms frecuentes en aquellos TLP que tienen
tratamiento farmacolgico pautado, utilizar por ello frmacos con baja toxicidad y con menor
potencial letalidad.

Los frmacos seran coadyuvantes del tratamiento psicoteraputico que parece ser el de eleccin
para alcanzar una mejora global que se mantenga en el tiempo, aunque de manera estricta no
existen estudios que sealen la ventaja de un abordaje sobre el otro. La psicoterapia junto al
tratamiento farmacolgico en el tratamiento de los TP obtiene mejores resultados que la
intervencin basada nicamente en la medicacin.

La medicacin puede aumentar la motivacin para la psicoterapia y ayudar a que disminuya la tasa
de abandonos de las terapias, al igual que estas pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. La cumplimentacin farmacolgica discurre paralela a la alianza teraputica.

Variantes de la personalidad lmite

El estado de nimo y los comportamientos cotidianos diarios del paciente lmite reflejan su
personalidad bsica. A continuacin sealaremos algunas de las caractersticas clnicas que
diferencian los diferentes subtipos del trastorno:
a) El lmite desanimado: Es muy sumiso, no tienen casi nada de iniciativa y siempre
estn tristes y desesperanzados. Estas personas muchas veces logran establecer
vnculos afectivos con una o dos personas y suelen ser muy leales con estas,
pareciera ser que son personas muy frgiles y que siempre hacen lo que quieren,
pero en realidad siempre siguen las reglas de la sociedad al pie de la letra, son muy
educados y respetuosos.

b) El lmite impulsivo: Se parece a los histrinicos en estrategias de seduccin e

irresponsabilidad. Las similitudes ms frecuentes son: hiperactividad, labilidad,
animacin frentica y una insistente necesidad de contacto social; por esto mismo
se crea un miedo a perder atencin y esto causa una prdida del sentido de juicio y
surgen comportamientos hipomanacos.

c) El lmite petulante: Tiene sntomas ms intensos y los episodios psicticos son

mucho ms frecuentes son personas inquietas imprevisibles, irritables, desafiantes
quejumbrosas, insatisfechas, pesimistas, resentidas, hoscas y testarudas.

d) El Lmite Autodestructivo: Cabe resaltar que este subtipo muy pocas veces
expresa su ira de forma externa, sino que la interiorizan y esto produce no solo
alteraciones emocionales como depresin, sino tambin porque somatizan, pues su
enojo se hace cada vez ms profundo en su interior. El Lmite autodestructivo se
automutila no solo fsicamente sino emocionalmente tambin, y casi siempre son
los pacientes de este subtipo que tienen ms posibilidades de suicidio.
 CUESTIONARIO

1- Realice un diagrama o esquema donde incluya las diferentes terapias aplicables al TPL
2- Defina los cuatro componentes de la inestabilidad afectiva
3- Concepto de ambiente teraputico
4- Concepto de acompaante teraputico
5- Nombre tres obras de Otto F. Kernberg
6- Defina relaciones objtales
7- Defina constructo
8- Nombre los tres componentes del constructo alianza teraputica
9- En qu consiste el entrenamiento autgeno?
10- Concepto y caractersticas de la ciberpsicoterapia
11- Defina dependencia emocional
12- Explique la actitud disptica en la relacin terapeuta-paciente
13- Defina patologa dual
14- De tres ejemplos de pensamiento mgico