HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
I. FILIACIN
a) Nombre y Apellido:
b) Edad:
c) Sexo:
d) Fecha de nacimiento:
e) Ocupacin:
f) Grado de instruccin:
g) Estado civil:
h) Lugar de nacimiento:
i) Lugar de procedencia:
j) Domicilio:
k) Nacionalidad:
l) Religin:
m) Raza:
n) Idioma:
o) Informante:
p) Fecha de ingreso:
q) N de cama:
r) Servicio:
s) Fecha de elaboracin de la historia clnica:
Hora:
t) Historia clnica elaborada por:

II. ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de la enfermedad:
b) Signos y sntomas principales:

c) Inicio:
d) Curso:
 e) Relato de la enfermedad:

f) Funciones biolgicas:
Apetito:
Sed:
Sueo:
Defecacin:
Miccin:
Relaciones sexuales:

III. ANTECEDENTES

1. Antecedentes Personales:
a. Fisiolgicos:
Nacimiento:
Crecimiento y desarrollo:
Pubertad y vida sexual:
Gineco obsttricos:

b. Patolgicos:
Tuberculosis:
Enfermedades de transmisin sexual:
Sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA):
Enfermedades reumticas:
Enfermedades alrgicas:
Enfermedades inmunolgicas:
Endocrinopatas:
Hemopatas
Obesidad
Hipertensin Arterial
 Gota
Diabetes
Sndrome convulsivos

c. Sociales:
Hbitos nocivos:

2. Familiares:
Cnyuge:
Padres:
Hijos:
Enfermedades infecto contagiosas:
Enfermedades hereditarias:

3. Socio econmicos:

IV. EXAMEN CLINICO

1. Examen clnico general:
a) Funciones vitales:
-F.C
-F.R
-P/A
-T
-Peso
-Talla
-IMC
 b) Estado de conciencia:
c) Estado general:
d) Estado de nutricin:
e) Estado de hidratacin:
f) Posicin, actitud, marcha
g) Facies, faneras, tejido celular subcutnea

2. Examen regional:
a) Cabeza

b) Cuello

c) Trax

d) Abdomen

e) Aparato genital

f) Aparato urinario

g) Aparato locomotor

h) Aparato de neurolgico