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Demande de RSA 18 X 34 maxi xxxxx*xx


N 15481*01
(Revenu de Solidarit Active)

En cas dactivit professionnelle, cette demande vaut galement demande Art. L. 262-1 et L. 262-27-1 du code de laction sociale
de prime dactivit et des familles
Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Vous-mme Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Madame Monsieur Madame Monsieur
Nom de famille (de naissance) : ___________________________ Nom de famille (de naissance) : ___________________________
Nom dusage : _____________________________________________ Nom dusage : _____________________________________________
(facultatif et s il y a lieu) (facultatif et sil y a lieu)
Prnoms (dans lordre de ltat civil) : ________________________ Prnoms (dans lordre de ltat civil): _________________________
Date de naissance : Date de naissance :
Pays de naissance : ___________________________________ Pays de naissance :____________________________________
Commune : _______________________Dpartement : Commune : _______________________Dpartement :
Nationalit : Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre
* Voir liste des pays en dernire page * Voir liste des pays en dernire page
Date dentre en France si vous rsidiez ltranger Date dentre en France si il(elle) rsidait ltranger

Numro de scurit sociale : Numro de scurit sociale :

Etes-vous inscrit(e) la Caf/MSA de votre dpartement de rsidence ? Est-il(elle) inscrit(e) la Caf/MSA de son dpartement de rsidence ?
oui non oui non
N allocataire : ______________________________________ N allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous t inscrit(e) un autre organisme ? Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) t inscrit(e) un autre organisme ?
oui MSA Autre oui MSA Autre
dans le dpartement dans le dpartement
Votre adresse complte
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________________________________________
Tl.* : domicile autre* (travail ou portable)
Adresse ml* : ________________________________ @ ________________________________________________________________
* La Caf/MSA pourra lutiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).
Vous rsidez cette adresse depuis le :
Si vous avez lu domicile auprs dun organisme (centre communal daction sociale, association, organisme agr), prcisez lequel :
________________________________________________________________________________________________________________
Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) a une adresse diffrente, prcisez laquelle :
N ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________
Complment dadresse (lieu-dit, rsidence, btiment...) : _______________________________________________________________
Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________
Votre logement
Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)
Vous remboursez un prt immobilier Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier
Vous tes log(e) gratuitement chez : un parent un enfant autres
Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel : ___________________________________________________________________
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Date de la demande
N de demande Service instructeur N
DRSA
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2 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Votre situation familiale actuelle


Vous vivez en couple
Vous tes maris depuis le
Vous tes pacss depuis le
Vous vivez en couple sans tre maris et sans tre pacss depuis le
Vous avez repris une vie commune depuis le
Vous vivez seul(e)
Vous tes spar(e) de fait* depuis le
Vous tes spar(e) lgalement depuis le
Vous tes divorc(e) depuis le
Vous tes veuf(ve) depuis le
Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le
Vous avez toujours vcu seul(e) et vous tes clibataire
* Une sparation de fait est une sparation du couple sans intervention du juge
Attendez-vous un enfant ? oui non
Si votre situation familiale a chang au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) prcdente(s) : __________________
________________________________________________________________________ depuis le
Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant votre foyer les 3 derniers mois
Nom et prnom(s) Nom et prnom(s) Nom et prnom(s) Nom et prnom(s)
______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Lien de parent ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Date et lieu
de naissance ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Nationalit ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
N de Scurit
sociale ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Date darrive
au foyer ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Date dpart ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
du foyer
Situation* 1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois

* scolaris (SCO), apprenti (APP), salari (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur demploi (ANP), en chmage indemnis (CHO),
sans activit (SSA), autre.

Vos droits pension alimentaire


Vous tes mari(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e)
Avez-vous demand une pension alimentaire pour vous-mme ?...................................................................................... oui non
Vous avez un ou des enfants charge et vous ne vivez pas avec son autre parent
. Recevez-vous lallocation de soutien familial ? ........................................................................................................................................ oui non
. Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ?................................................................................................................ oui non
. Recevez-vous une pension alimentaire ? .............................................................................................................................................................. oui non
. Avez-vous demand une pension alimentaire auprs dun juge ou dun mdiateur ?..................... oui non
Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement dune pension alimentaire
pour chaque enfant concern.
Si vous souhaitez tre dispens(e) de cette dmarche prcisez le motif : ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Vous tes clibataire et vivez seul(e) sans enfant, le prsident du conseil dpartemental peut, dans certaines situations exceptionnelles,
vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation dentretien des parents vis--vis de leurs enfants)
de faire valoir vos droits pension alimentaire vis--vis de vos parents.Si tel tait le cas, vous pourrez demander tre dispens de
ces dmarches.
Percevez-vous dj une pension alimentaire ? ........................................................................ oui non
Si le prsident du conseil dpartemental vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en tre dispens(e), prcisez le motif :
________________________________________________________________________________________________________
! Attention, la dispense nest pas accorde automatiquement : si ncessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.
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3 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Votre situation professionnelle actuelle


Vous-mme Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Sans activit professionnelle .......................... depuis le ____________________ depuis le _______________________
Avez-vous cess volontairement votre activit ? oui non oui non
Salari(e) ....................................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________
Type de contrat ............................................. CDI CDD Intrim CDI CDD Intrim
Si contrat aid prcisez sil sagit de ........... Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Autre (Cec, Cie, Cae, ...) Autre (Cec, Cie, Cae, ...)
Contrat en alternance (apprenti, contrat de
professionnalisation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le ____________________ depuis le _______________________
Travailleur(se) saisonnier(re) ..................... depuis le ____________________ depuis le _______________________
Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le ____________________ depuis le _______________________
Etes-vous rmunr(e) ?................................ oui non oui non
Si vous tes dans lune des situations ci-dessus, _______________________________ __________________________________
indiquez le nom, adresse et n de tlphone de _______________________________ __________________________________
votre(vos) employeur(s) et/ou organisme _______________________________ __________________________________
de formation : ..................................................... ______________________________________ __________________________________________
Votre employeur cotise ..................................... lUrssaf la MSA lUrssaf la MSA
la Cgss ltranger et vous la Cgss ltranger et vous
avez le statut de dtach avez le statut de dtach
N de Siret de lentreprise ........................................ ______________________________ __________________________________
Travailleur indpendant ou employeur,
y compris exploitant agricole ........................ depuis le ____________________ depuis le ______________________
Indiquez o vous tes affili (Urssaf, MSA, Rsi, Cgss) : ______________________________ __________________________________
Conjoint dun travailleur indpendant .......... depuis le ____________________ depuis le ______________________
Prcisez si vous tes conjoint collaborateur,
salari, associ .............................................. ______________________________ __________________________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... ______________________________ __________________________________
Grant salari................................................. depuis le ____________________ depuis le ______________________
Indiquez o vous tes affili : ....................... ______________________________ __________________________________
Etes-vous inscrit comme demandeur demploi ?
Si oui, prcisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________
Etes-vous indemnis(e) ?
Si oui, prcisez ............................................. depuis le ____________________ depuis le _______________________
Etudiant(e), lve, apprentis (si vous tes galement
salari remplissez la ligne salari) .................... depuis le ____________________ depuis le _______________________
Retrait(e), pensionn(e) y compris reversion depuis le ____________________ depuis le _______________________
Avez-vous une pension du rgime agricole ? . oui non oui non
Situation particulire : ................................... depuis le ____________________ depuis le _______________________
(en cong maladie, maternit ou paternit,
en cong parental, sabbatique, sans solde,
ou en disponibilit, en dtention ou hospitalis...) .............. depuis le depuis le
Prcisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________
Vous avez demand une pension ou une allocation depuis le ____________________ depuis le _______________________
Prcisez laquelle : ......................................... _______________________________ __________________________________
(retraite, invalidit, reversion, rente accident
du travail, allocation veuvage...)
Si votre situation professionnelle a chang au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) prcdente(s) ______________
______________________________________________________________________ depuis le

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4 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa
Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perues pour les mois de mars, avril et mai.
Nindiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour lemploi, laide personnalise de retour lemploi.
Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la
pension alimentaire reue en mars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos dclarations seront systmatiquement
vrifies auprs du service des impts. Dclarez les revenus perus ltranger mme non imposables en France.
Votre conjoint(e), concubin(e)
Vous-mme ou pacs(e)
1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois
Aucune ressource (pour chaque mois concern
cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............
Revenus des professions non-salaries :
reportez-vous au formulaire de demande
complmentaire pour les non-salaris
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stage de formation professionnelle..
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus des lus locaux dclars en traitements
et salaires auprs des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Rmunration garantie en ESAT ........................
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............
Pcule vers par les OACAS (Emmas...) .....
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie) ..
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan
dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................
Vous tes propritaire dun terrain, dune maison
ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) .........
Si vous ou votre conjoint ne percevez plus lune
des ressources dclares ci-dessus, ni aucune
ressource qui les remplace, prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................
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5 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Enfant ou personne de moins de 25 ans Enfant ou personne de moins de 25 ans

1er mois 2me mois 3me mois 1er mois 2me mois 3me mois
Aucune ressource (pour chaque mois concern
cochez la case) ......................................................
Revenus salaris nets perus avant saisies ou
retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cava .............
Revenus des professions non-salaries :
reportez-vous au formulaire de demande
complmentaire pour les non-salaris
Revenus de Cirma ou Cav, Cui........................
Revenus de stage de formation professionnelle..
Pour les 3 catgories ci-dessus, prcisez le nombre
dheures de travail pour chaque mois................ _________H _________H _________H _________H _________H _________H
Revenus des lus locaux dclars en traitements
et salaires auprs des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnits contractuelles,
rappels de salaire et dindemnits de scurit sociale...)
Rmunration garantie en ESAT ........................
Primes et accessoires de salaire (primes de
13me mois, de vacances, de naissance, ...) ..............
Pcule vers par les OACAS (Emmas...) .....
Pensions alimentaires reues ...........................
Prcisez qui vous verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...) ..........................
Autres pensions, rentes, retraites imposables
ou non....................................................................
Indemnits de chmage partiel (avant retenue,
saisie) ....................................................................
Indemnits de chmage (avant retenue, saisie) ..
Allocation de veuvage......................................
Indemnits journalires de maternit, paternit,
adoption................................................................
Autres indemnits journalires de scurit
sociale...................................................................
Aides et secours financiers rguliers ...............
Prcisez qui vous verse cette aide (parents, amis,
ex-conjoint, associations...) ...................................
Autres ressources (location de biens immobiliers,
revenus de capitaux placs, etc.)...........................
Prcisez le(s)quel(s) : .....................................
Dclarez le montant de largent plac (plan
dpargne logement...) ou de votre pargne disponible
(comptes, livrets bancaires - ex : livret A...) ................
Vous tes propritaire dun terrain, dune maison
ou dun logement qui nest pas lou, autre que
votre rsidence principale, (cochez la case) .........
Si vous ou votre conjoint ne percevez plus lune
des ressources dclares ci-dessus, ni aucune
ressource qui les remplace, prcisez le(s)quel(s)
et depuis quelle date : ..........................................

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6 Demande de RSA (Revenu de solidarit active)

Vos revenus de placement/patrimoine


Si vous avez dclar des revenus de placement ou du patrimoine auprs des impts, indiquez le montant dclar pour lanne N-2. Par
exemple si vous faites une demande en 2016, indiquez les montants dclars pour 2014.
Vous-mme Votre conjoint(e), Enfant ou personne de
concubin(e) ou pacs(e) moins de 25 ans
Revenus fonciers (revenus de biens
immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de
labattement fiscal forfaitaire) ........................ ____________________ ____________________ ____________________
Contrat pargne handicap souscrit par vous-mme.
Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par
votre famille en votre faveur ........................ ____________________ ____________________ ____________________
Autres : revenus des capitaux et des valeurs
mobilires (actions, obligations...) aprs abattement
; revenus soumis prlvement libratoire sans
dduire le montant de limpt, y compris les
indemnits des lus locaux soumis prlvement
libratoire ; plus-values et gains divers taxs un
taux forfaitaire, y compris les plus-values de
cession des professions non salaries ; rentes
viagres titre onreux .................................... ____________________ ___________________ ____________________

Dclaration sur lhonneur : Je certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts.Je mengage signaler tout changement qui les
modifierait. Je prends connaissance que cette dclaration peut faire lobjet dun contrle du prsident du conseil dpartemental, des organismes chargs du service du Rsa, du Ple
emploi, du service des impts et de lAgence des services et des paiements (Asp) ; qu la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation et notamment de mon activit
(bulletin(s) de salaire) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bnficie du Rsa je peux tre tenu, ainsi que mon conjoint,
concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de crer ma propre activit ou dengager toute action en vue dune meilleure insertion sociale ou professionnelle.
A ________________________, le ____________________________
Signature obligatoire du demandeur ou de son reprsentant Nom et/ou cachet du service instructeur

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.262-51 et L.262-52 du code de laction sociale et des familles - Article L.114-
17 du code de la scurit sociale - Article 441-1 du code pnal). Lexactitude de vos dclarations peut tre vrifie, notamment par un agent de contrle asserment de
la Caf/MSA ou directement auprs des organismes ou services cits ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la scurit sociale). Vos donnes personnelles sont traites par
la branche Famille du rgime gnral ou votre MSA dans le cadre de la gestion de vos prestations.
Certaines de ces informations peuvent tre transmises nos partenaires, dans le cadre de nos missions.
Au titre de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre Caf ou de votre MSA, par courrier postal accompagn dune preuve didentit signe.

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Demande de RSA (Revenu de solidarit active)
Conjoint(e), concubin(e), Enfant/autre personne
Vous-mme pacs(e) vivant au foyer
Dans tous les cas, pour les nouveaux - un relev didentit bancaire (avec code BIC-IBAN) X
allocataires
Si vous attendez un enfant - la dclaration de grossesse tablie par un praticien X
sauf si votre mdecin ou vous-mme lavez dj
communique votre Caf ou MSA
Si vous avez moins de 25 ans et que - le formulaire complmentaire pour les jeunes de X
vous navez pas denfant charge moins de 25 ans
Etat civil
Vous ou un membre de votre foyer Aucune pice justificative dtat civil nest fournir
tes franais ou n en France
Vous ou un membre de votre foyer La photocopie recto-verso de la carte didentit ou du passeport ou du titre de sjour en
tes de nationalit trangre et n cours de validit ou visa long sjour valant titre de sjour. En labsence de ces documents,
hors de France : UE, EEE* ou Suisse carte de ressortissant dun Etat de lUE ou de lEEE ou carte du combattant (avec photo) ou
livret de circulation.
Si votre enfant/une autre personne
vivant dans votre foyer est :
- g de moins de 18 ans de nationalit
trangre et n ltranger : joindre la
photocopie du certificat de lOfii (ex.
Anaem) dlivr dans le cadre du
regroupement familial ou du visa dlivr
Vous ou un membre de votre foyer par lautorit consulaire et comportant le
La photocopie lisible du titre de sjour en cours de
tes de nationalit trangre (hors nom de lenfant si un parent a un titre de
demandeur dasile, rfugi, apatride validit.Si votre titre est valable un an, joignez
lattestation de la prfecture indiquant que la sjour avec la mention Scientifique ou
ou bnficiaire de la protection attestation prfectorale certifiant la
personne est autorise travailler depuis 5 ans (ou
subsidiaire) : autre que UE, EEE ou dfaut ses titres de sjour couvrant cette priode) rgularit du sjour de lenfant dont un
Suisse parent est dtenteur dune carte de sjour
temporaire avec la mention Vie prive
et familiale attribue au titre dune
rgularisation exceptionnelle.
- g de plus de 18 ans de nationalit
trangre et n ltranger : joindre la
photocopie lisible de son titre de sjour.
Vous tes rfugi ou apatride La photocopie lisible du titre de sjour en cours de
validit ou le rcpiss de demande de titre de
sjour valant autorisation de sjour portant la
mention reconnu rfugi ou admis au titre de La photocopie lisible dun acte de
lasile ou dcision favorable de lOfpra ou de la naissance ou, en labsence de ce
Commission de recours des rfugis. document, la photocopie du livret de
Vous tes bnficiaire de la Lattestation de lOfpra accordant le bnfice de la famille ou du document dtat civil
protection subsidiaire protection subsidiaire accompagne du rcpiss de tabli par lOfpra.
demande de titre de sjour valant autorisation
provisoire de sjour.
Situation professionnelle
Vous ou votre conjoint tes travailleur non Le formulaire de demande complmentaire pour les X
salari (y compris exploitant agricole) non salaris.
Vous ou votre conjoint tes La photocopie lisible du dernier avis de paiement de X
pensionn ou retrait la pension dinvalidit, rente accident du travail ou
pension vieillesse
Vous ou votre conjoint tes La dclaration de revenus de lanne civile X
travailleur saisonnier prcdant la demande
Autres situations
Vous tes propritaire dun terrain ou La photocopie lisible du dernier avis de la taxe X
logement non lou autre que votre dhabitation ou dela taxe foncire
habitation principale
Vous tes domicili auprs dun Lattestation de X X
organisme agr lorganisme
* Liste des pays de lEspace conomique europen
Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grce Hongrie Irlande
Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque
Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
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