Vasculitis Pulmonar

AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU
Universidad Nacional de
San Martn
Facultad de Medicina Humana
Escuela Acadmica Profesional de Medicina Humana
2017
NEUMOLOGA
VASCULITIS PULMONAR
DOCENTE : Dr. Jos Orestes Cappillo Torres
ESTUDIANTES : Bances Snchez, Hernn

Carrasco Mera, Karen Patricia
Cutipa Valentn, ngela Karen
Flores Vsquez, Arsenio
Marchena Landeras, Carolina Beatriz
Sangama Tuanama, Ruth Estefani
Terrones Santacruz, James Rylber
Tarapoto Per
2017 - I
MEDICINA INTERNA I NEUMOLOGA
AGRADECIMIENTO
En primer, agradecer a Dios, porque gracias a l y al esfuerzo de

cada uno estamos siguiendo el camino para lograr nuestro sueo.
A los pilares financiadores, nuestros padres, quienes con su esfuerzo da a da

sustentan nuestros estudios.
Agradecemos a sta nuestra Universidad por brindarnos la oportunidad del

ingreso, y por permitirnos ser alumnos primero y profesional al paso del tiempo
designado.
A nuestra decanatura por contratar docentes que sean apasionados e idneos

en el campo de la educacin en Salud. Y por ende, tambin por los contratos y
convenios para nuestros beneficios en la prctica mdica
A nuestro docente el Dr. Jos Orestes Cappillo Torres, que da a da nos incita
a la investigacin.
Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

2
- Platn.
DEDICATORIA
A nuestras familias, quienes son nuestro soporte y acicate para continuar da a

da en este arduo camino.
A nuestro docente Dr. Jos Orestes Cappillo Torres quien es nuestro gua, el
que en cada clase, con su metodologa, imparte sus enseanzas que enriquece
nuestro conocimiento y nos forma como profesionales del maana.
A los compaeros de aula y de nuestra prestigiosa Facultad de Medicina

Humana. Y as mismo va dedicado a todos los estudiantes afines a las ciencias
de la salud, para de esta manera aportar con un grado de conocimiento a sus
intereses de velar por la salud y vida de todos nuestros pacientes.

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- Platn.
PRESENTACIN:
La afectacin del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis,

fundamentalmente en las asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
La presentacin clnica, radiolgica e histopatolgica tambin es heterognea y
condiciona la evolucin. Es necesaria, por tanto, una orientacin clnica y
diagnstica precoz ya que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar de ser
enfermedades potencialmente graves, su pronstico ha mejorado de manera
considerable en los ltimos aos.
En el presente trabajo se realiza una actualizacin del diagnstico y las nuevas
opciones teraputicas de las vasculitis pulmonares.

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- Platn.
NDICE
I. INTRODUCCIN.. 06
II. FORMAS DE AFECTACIN PULMONAR EN LAS VASCULITIS. 07
Hemorragia alveolar difusa
Enfermedad granulomatosa pulmonar
III. VASCULITIS CON AFECTACIN PULMONAR. 10
Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener)
Poliangetis microscpica
Enfermedad de Churg-Strauss
Otras vasculitis
Poliarteritis nudosa
Crioglobulinemia
Schnlein-Henoch
Arteritis de clulas gigantes
Takayasu
IV. TRATAMIENTO. 14
Tratamiento de induccin
Tratamiento de mantenimiento
Plasmafresis
Frmacos antifactor de necrosis tumoral
Inmunoglobulinas intravenosas
Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)
V. CONCLUSIN... 18
VI. BIBLIOGRAFA........ 19

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- Platn.
I. INTRODUCCIN
Las vasculitis sistmicas son un grupo muy heterogneo de enfermedades que

se caracterizan por una inflamacin de la pared de los vasos. Se ha descrito la
presencia de un infiltrado inflamatorio, agudo o crnico, que conduce a la
desestructuracin de los vasos sanguneos con disminucin del flujo sanguneo
a los tejidos. Pueden afectar a uno o a varios rganos o sistemas dependiendo
del tamao y de la localizacin de los vasos afectados, y la presentacin clnica,
por tanto, puede ser proteiforme.
Figura 1. Clasificacin de las vasculitis. ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo; IF: Inmunofluorescencia.
(Tomada de Gmez-Romn).
Histricamente las vasculitis se han clasificado en funcin de su histopatologa

(Fig.1 y 2). En la conferencia de Chapel Hill se propuso una nomenclatura y una
definicin para las vasculitis sistmicas (Tabla 1). Esta clasificacin se basa en
el tamao de los vasos implicados e incorpora la existenc ia de los anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). Las vasculitis de clulas gigantes,
poliarteritis nudosa y enfermedad de Kawasaki incluidas en dicha clasificacin,
raramente presentan afectacin pulmonar. Por el contrario, otras vasculitis no
incluidas en la clasificacin de Chapel Hill, pero que s tienen afectacin
pulmonar, son las asociadas a enfermedades autoinmunes sistmicas, como la
enfermedad de Behc et o el lupus eritematoso sistmico. El consenso de Chapel
Hill an est vigente, ya que ofrece un marco til para clasificar las vasculitis
segn el tamao del vaso daado, que permite una aproximacin a las diferentes
presentaciones clinicopatolgicas.
El aparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sistmicas, aunque

de manera ms frecuente en las vasculitis asociadas a ANCA, como veremos a
continuacin.

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- Platn.
II. FORMAS DE AFECTACIN PULMONAR EN LAS VASCULITIS
Las vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterogneo de enfermedades

muy diferentes en su presentacin tanto clnica como radiolgica, y que se
asocian frecuentemente con la presencia de afectacin sistmica. A pesar de
incluir entidades tan diferentes, existen sntomas y signos comunes que son
sugestivos y que, junto con los datos biolgicos, permiten aventurar un
diagnstico diferencial ms especfico.
Pueden afectar a los pequeos vasos del pulmn (capilaritis pulmonar) y

ocasionar una hemorragia alveolar difusa, caracterizada por la triada de
infiltrados alveolares difusos, hemoptisis y cada en el hematocrito y/o
hemoglobina. Tambin se ha asociado con algunos tipos de vasculitis
pulmonares (vasculitis ANCA) las presencia en las pruebas de imagen de
cavidades o ndulos, as como inflamacin de los grandes vasos pulmonares
que conlleva la aparicin de aneurismas y trombosis.
1. Hemorragia alveolar difusa
La afectacin pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en cualquier vaso,

independientemente del tamao. La vasculitis de la microvasculatura pulmonar
se conoce como capilaritis pulmonar. Aunque se trata de un diagnstico
patolgico, su presencia hace necesario descartar algn tipo de enfermedad
subyacente, ya que puede ser la primera manifestacin, y es frecuente
encontrarla en las vasculitis que presentan ANCA o enfermedades autoinmunes
sistmicas. La complicacin ms grave de la capilaritis pulmonar, consecuencia
del dao en la microcirculacin, es la hemorragia pulmonar. Aunque la
hemorragia alveolar pulmonar puede deberse a un dao alveolar difuso por
mltiples etiologas, en el caso de las vasculitis es consecuencia de la
inflamacin de los propios capilares pulmonares.
Figura 2. Clasificacin de las vasculitis (continuacin). ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo;

IF: Inmunofluorescencia. (Tomada de Gmez-Romn).

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- Platn.
Se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial con neutrfilos y

necrosis fibrinoide en la pared de los capilares. Secundariamente a esa
inflamacin y a la presencia de neutrfilos, se produce una prdida de integridad
en la membrana basal de la unin alveolocapilar con disrupcin de la misma y
extravasacin de hemates Tabla 1: Clasificacin de las vasculitis sistmicas segn el consenso de
a los espacios alveolares. Chapel Hill
Es muy tpica la presencia
de hemosiderfagos en el
lavado broncoalveolar, ya
que los macrfagos
alveolares fagocitan los
eritrocitos que fluyen a
travs de la lesin en la
membrana basal del
endotelio vascular hasta el
alvolo. a Vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos.
La hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestacin ms grave de las

vasculitis asociadas a ANCA y es ms frecuente en la poliangetis microscpica
(PAM) y en la granulomatosis de Wegener. Tambin se ha asociado, aunque con
menor frecuencia, al sndrome de Goodpasture, al sndrome de Churg- Strauss,
a la prpura de Schnlein-Henoch, a la arteritis de Takayasu, a la arteritis de
clulas gigantes, a la crioglobulinemia, a la poliarteritis nudosa o a la enfermedad
de Behcet (Tabla 2). Desde el punto de vista clnico se define como un sndrome
caracterizado por la presencia de hemoptisis aunque puede no estar presente
en un tercio de los casos, anemia, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados
alveolares pulmonares de aparicin brusca. Es una complicacin potencialmente
mortal y con una evolucin clnica impredecible. Asimismo, pueden aparecer
otros sntomas ms inespecficos, como dolor torcico, tos, fiebre o sndrome
general semanas o meses antes.
La radiografa de trax es inespecfica, muestra infiltrados alveolares localizados

o difusos y en muchas ocasiones requiere la realizacin de tomografa
computarizada de trax de alta resolucin para definir y confirmar los hallazgos.
Las pruebas de funcin respiratoria se caracterizan por un aumento en la
capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO), aunque en ocasiones
Tabla 2. Afectacin pulmonar y vasculitis. Adaptado de Fishbein no es factible si el paciente
se encuentra en situacin
crtica.
La realizacin de una
fibrobroncoscopa con
lavado broncoalveolar es
obligada, si la situacin
clnica del enfermo lo
permite, ya que ayuda a establecer el diagnstico y a descartar otras entidades.
La presencia de ms de un 20% de hemosiderfagos en el lavado broncoalveolar
es diagnstica de hemorragia alveolar pulmonar incluso en los casos con
presentacin subclnica.
El abordaje teraputico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar

depender de la gravedad de la misma, as como de las manifestaciones

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- Platn.
extrapulmonares del cuadro de vasculitis. En los casos de gravedad puede ser

necesario el traslado del paciente a una unidad de cuidados intensivos con
soporte respiratorio.
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin en funcin de la gravedad,

y de esta depende la intensidad del tratamiento. En todos los casos se realiza un
tratamiento de induccin que trata de controlar la actividad de la vasculitis y
alcanzar un estado de remisin en unas semanas, seguido de una fase de
mantenimiento para prevenir las recidivas.
El tratamiento de induccin en los casos en que el paciente presenta estabilidad
y no precisa soporte ventilatorio se basa en regmenes de terapia combinada
que incluyen inmunosupresores como glucocorticoides y ciclofosfamida,
metotrexato o rituximab. Estos dos ltimos frmacos han demostrado mayor
eficacia y menos efectos secundarios que la primera, aunque es necesario ms
tiempo de tratamiento para lograr la remisin. El rituximab se est planteando
recientemente como una alternativa a la ciclofosfamida, ya que se han
demostrado tasas de eficacia similares con los dos inmunosupresores. En los
casos con afectacin ms grave, adems del tratamiento anteriormente descrito,
se ha planteado la plasmafresis como opcin teraputica. Sin embargo, no
existe evidencia cientfica slida que la apoye. Para los casos refractarios al
tratamiento previo se ha ensayado el uso de inmunoglobulinas y de rituximab,
con buenos resultados.
En el tratamiento de mantenimiento se han empleado glucocorticoides a dosis
bajas, ya que se ha demostrado que previenen las recidivas. Asociados a estos,
para poder mantener dosis bajas, tras 3 a 6 meses de tratamiento con
ciclofosfamida puede sustituirse esta por otro inmunosupresor, como el
metotrexato o la azatioprina. Otros tratamientos, como el micofenolato de mofetil
o la leflunomida, han demostrado ser menos eficaces que la azatioprina para
prevenir las recadas.
2. Enfermedad granulomatosa pulmonar
Las vasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se

caracterizan por la presencia de anticuerpos tipo ANCA.
Producen una inflamacin granulomatosa de las vas respiratorias, altas y bajas,

con presencia de vasculitis necrosante y afectacin renal con hematuria y
proteinuria. En la mayora de los casos los anticuerpos van dirigidos contra la
proteinasa 3 citoplasmtica (c-ANCA). En la patogenia de este tipo de afectacin
pulmonar se ha implicado una respuesta celular inflamatoria que deriva en la
formacin de granulomas formados por un infiltrado inflamatorio compuesto por
neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y eosinfilos. Asimismo, la
necrosis del propio parnquima pulmonar puede derivar en la formacin de
microabscesos o zonas con un centro necrtico rodeado de un anillo de
histiocitos que ofrece una imagen radiolgica tpica (signo del halo). Tambin se
han descrito aumento de la trama broncovascular en el parnquima, adenopatas
hiliares y derrame pleural asociado. Cuando este tipo de lesiones aparecen en
relacin con una fase de actividad de la enfermedad se trata de lesiones
inflamatorias activas que responden adecuadamente al tratamiento
inmunosupresor. Con dicho tratamiento los ndulos cavitados y los mayores de
3 cm, as como los infiltrados, tienden a desaparecer y dejan pequeas lneas de

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- Platn.
fibrosis cicatricial. El tratamiento en este tipo de afectacin es similar al descrito

previamente para la capilaritis con hemorragia alveolar.
III. VASCULITIS CON AFECTACIN PULMONAR
El pulmn es un posible rgano diana de las vasculitis sistmicas, y algunas de

ellas como las asociadas a ANCA son de muy frecuente afectacin (Tabla
3). El trmino vasculitis Tabla 3. Caractersticas de las vasculitis asociadas a ANCA
pulmonares no se
refiere a una nica
entidad, sino al proceso
clnico-patolgico que
tiene lugar en la gnesis
de las manifestaciones
pulmonares de estas
enfermedades. En Espaa se ha descrito la incidencia a 5 aos para algunas de
estas vasculitis: 2,95 casos/milln habitantes para la enfermedad de Wegener,
7,91 casos/milln habitantes para la PAM y 1,31 casos/milln habitantes para la
enfermedad de Churg-Strauss.
1. Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener)
La granulomatosis de Wegener, actualmente conocida como granulomatosis con

poliangetis, es una vasculitis sistmica caracterizada por inflamacin
granulomatosa de la va area con vasculitis necrosante en los vasos de
pequeo calibre. En esta enfermedad pueden coexistir otro tipo de afectaciones,
al igual que en otras vasculitis, como la renal o la nerviosa. Es muy tpica la
presencia de glomerulonefritis necrosante.
La afectacin del tracto respiratorio es bastante frecuente, tanto de la va area

superior como de la inferior. En la va area superior es frecuente la presencia
de sensacin de obstruccin nasal con rinorrea y lceras, que en algunos casos
provocan la perforacin del tabique nasal. Las manifestaciones clnicas por
afectacin ms baja son tos, disnea y/o hemoptisis con dolor torcico de
caractersticas pleurticas. Se han descrito estenosis traqueobronquiales que
pueden condicionar la presencia de disnea y estridor en algunos pacientes.
Puede existir tambin derrame pleural, habitualmente unilateral. Una
complicacin frecuente de la enfermedad de Wegener es la hemorragia alveolar
pulmonar por capilaritis que ya se ha descrito previamente en un alto
porcentaje de pacientes. La presentacin clnica puede ser subaguda o aguda,
con disnea, hemoptisis y la presencia en la radiografa de trax de infiltrados
alveolares bilaterales de reciente aparicin, a la vez que se detecta una cada en
el hematocrito. Como se ha sealado, es caracterstico un aumento en la
capacidad de difusin de CO, as como la presencia de siderfagos en el lavado
broncoalveolar.
Es muy tpica, en esta vasculitis, un patrn radiolgico con la presencia de

ndulos pulmonares mltiples, en ocasiones cavitados (Fig. 3), as como signos
de obstruccin bronquial, infiltrados pulmonares o tractos fibrticos
parenquimatosos. Los ndulos pulmonares en ocasiones presentan el signo del

10
- Platn.
halo con un anillo de opacidad en

vidrio deslustrado que los rodea y
que es caracterstico. La radiologa
puede ayudar a orientar si la
enfermedad se encuentra en una
fase activa. La presencia de patrn
en vidrio deslustrado junto con
ndulos pulmonares mayores de 3
cm es indicativa de actividad de la
enfermedad.
El diagnstico no siempre es
sencillo, ya que aunque los
hallazgos radiolgicos son Figura 3. Radiologa caracterstica de la Granulomatosis de
evidentes, la rentabilidad de la Wegener
biopsia transbronquial o de la citologa del lavado broncoalveolar es baja. El
mejor mtodo para llegar al diagnstico es la biopsia abierta. Ante la presencia
de infiltrados pulmonares o ndulos es posible encontrar granulomas
necrosantes y vasculitis hasta en el 90% de los casos. Aunque muchas de las
lesiones parenquimatosas mejoran tras el tratamiento, es posible encontrar
lesiones cicatriciales residuales en la mayora de los pacientes.
La enfermedad de Wegener se caracteriza por asociarse con la presencia de
ANCA, que a su vez se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento. Se
han descrito ttulos elevados de c-ANCA en ms del 90% de los pacientes con
enfermedad activa generalizada, y del 40-70% de los pacientes con enfermedad
activa localizada. Ms del 90% de los pacientes con enfermedad de Wegener
presentan ANCA contra la proteinasa 3, y el 10% restante contra la
mieloperoxidasa. El cambio en los ttulos de estos anticuerpos se correlaciona
con la actividad de la enfermedad. Sin embargo, pueden persistir elevados en el
40% de los pacientes tras alcanzar la remisin clnica.
2. Poliangetis microscpica
La PAM es una vasculitis de pequeo vaso no granulomatosa asociada a la

presencia de ANCA. Es muy frecuente la afectacin renal en forma de
glomerulonefritis necrosante, as como la afectacin respiratoria, de
presentacin ya sea simultnea o aislada. Forma parte de los sndromes
renopulmonares, al igual que la granulomatosis de Wegener, y puede iniciarse
as o presentarla a lo largo de su evolucin. La forma de presentacin pulmonar
ms frecuente es la hemorragia alveolar por capilaritis, con una prevalencia en
torno al 15-30%, dependiendo de las series. La evolucin de la hemorragia
alveolar difusa es rpidamente progresiva en la mayora de los pacientes,
aunque una minora pueda tener un comienzo ms insidioso.
Los sntomas pueden preceder al diagnstico en uno de cada 4 pacientes. La

PAM puede afectar simultneamente a otros rganos o sistemas, como el
sistema nervioso o el musculo-esqueltico, pero tambin al tracto gastrointestinal
o al corazn. Las decisiones teraputicas deben tomarse en funcin de la
gravedad y del patrn de afectacin orgnica.

11
- Platn.
3. Enfermedad de Churg-Strauss
La enfermedad de Churg-Strauss, tambin conocida como granulomatosis

alrgica con angetis, es un sndrome caracterizado por una inflamacin
granulomatosa con abundantes eosinfilos y vasculitis necrosante que afecta a
vasos de pequeo y mediano calibre, fundamentalmente del pulmn, y que se
asocia con asma y eosinofilia.
El curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases. En un primer

momento es tpica la presencia de asma alrgica con rinitis y, en ocasiones,
sinusitis y poliposis nasal. Posteriormente aparece eosinofilia en sangre
perifrica, para finalmente presentar manifestaciones de vasculitis sistmica. La
presencia de asma es casi constante, y est presente en el 95% de los pacientes.
Al ser una enfermedad que ocurre en distintas fases, el asma puede preceder a
la vasculitis en varios aos. En la mayora de los casos el asma remite tras
hacerlo la vasculitis pero puede persistir aos despus, precisando de
tratamiento corticoideo durante largas temporadas o de otros frmacos aadidos
para lograr disminuir la dosis de corticoides. Otras manifestaciones pulmonares
menos frecuentes son la hemorragia alveolar difusa y la presencia de derrame
pleural72. Asimismo, puede afectar a otros rganos diferentes del pulmn, como
los sistemas nervioso y cardiovascular, la piel o el sistema msculo-cutneo en
forma de polimiositis.
En la etiopatogenia de la enfermedad antiguamente se haba implicado la
presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares, pero ms
recientemente se ha visto que subyace una vasculitis mediada por ANCA.
La presentacin histopatolgica en el pulmn puede combinar la presencia de

granulomas extravasculares, vasculitis y neumona eosinoflica, aunque la
coexistencia de las 3 lesiones es infrecuente. Los granulomas estn formados
con un centro de eosinfilos rodeados de un infiltrado de histiocitos y la vasculitis
se caracteriza tambin por un infiltrado de eosinfilos en la ntima y la media de
los vasos.
La radiografa de trax muestra la presencia de infiltrados pulmonares

evanescentes y parcheados sin una clara distribucin lobar, as como ndulos
pulmonares, raramente cavitados, u otras alteraciones como engrosamiento
septal, patrn en vidrio deslustrado o derrame pleural. Los datos de laboratorio
apoyan el diagnstico clnico con la presencia de leucocitosis con marcada
eosinofilia, aumento de reactantes de fase aguda y de IgE, que frecuentemente
se correlaciona con la actividad de la enfermedad. En la enfermedad de Churg-
Strauss los ANCA son positivos en el 40-60% de los casos. El patrn suele ser
p-ANCA, al contrario que en la granulomatosis de Wegener.
Con el tratamiento se observa un aumento en la supervivencia de estos
pacientes.
4. Otras vasculitis
4.1. Poliarteritis nudosa
La poliarteritis nudosa (PAN) clsica es una vasculitis de arterias de mediano

calibre, arteriolas, capilares o vnulas. Es poco frecuente la afectacin del

12
- Platn.
sistema respiratorio. Se ha descrito la presencia de hemorragia alveolar

pulmonar en algn caso de PAN asociada a virus de la hepatitis B, as como de
infiltrados intersticiales difusos. Tambin se ha documentado algn caso con
ndulos pulmonares no asociados a ANCA. Las arterias pulmonares se afectan
raramente, al contrario que las bronquiales. En estudios previos sobre la
afectacin pulmonar de esta vasculitis se describi la lesin de las arterias
bronquiales con dao alveolar junto con datos de fibrosis.
4.2. Crioglobulinemia
La crioglobulinemia es una vasculitis de pequeo vaso que se asocia a la

presencia en suero de crioglobulinas y en muchos casos a virus de la hepatitis
C. La afectacin ms frecuente es la cutnea, seguida de la renal, en forma de
glomerulonefritis. La afectacin pulmonar, cuando est presente, suele ser leve.
Los pacientes presentan tos, disnea de esfuerzo o dolor torcico pleurtico.
Aunque menos habitual, se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar
pulmonar, consecuencia de capilaritis pulmonar.
En las pruebas de imagen es posible no encontrar hallazgos o, por el contrario,

mostrar datos de fibrosis intersticial, derrame pleural o infiltrados pulmonares.
Todos estos hallazgos se traducen en las pruebas de funcin respiratoria en una
afectacin restrictiva con disminucin en la difusin de CO. El lavado
broncoalveolar de estos pacientes muestra un aumento de linfocitos T,
consecuencia de la alveolitis subyacente.
4.3. Schnlein-Henoch
La enfermedad de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso debida

al depsito de inmunocomplejos IgA. Es una enfermedad tpica de la infancia,
aunque se han descrito casos en adultos. Las afectaciones ms frecuentes son
la cutnea, la renal y la intestinal. La afectacin pulmonar es muy poco frecuente,
aunque se han descrito casos de neumona intersticial usual, as como casos de
hemorragia alveolar pulmonar ms graves. Como en otras vasculitis, en
presencia de dao alveolar se han descrito alteraciones de la DLCO, aumentada
en el caso de la hemorragia alveolar. En la histopatologa se han reportado,
adems de necrosis de las paredes de los capilares pulmonares, depsitos de
IgA en los alvolos prximos a las zonas de capilaritis.
4.4. Arteritis de clulas gigantes
La arteritis de clulas gigantes es una vasculitis granulomatosa que afecta

tpicamente a vasos de gran calibre, como la aorta y sus ramas. Su presentacin
es caracterstica de la edad avanzada, y es frecuente que se asocie con la
presencia de polimialgia reumtica.
La afectacin pulmonar es infrecuente. Puede presentar adems sntomas

generales como fiebre y astenia, tos seca, dolor torcico pleurtico, disnea y, en
ocasiones, derrame pleural o enfermedad intersticial pulmonar.
Radiolgicamente la presentacin es variada. Puede oscilar entre infiltrados
intersticiales, ndulos pulmonares o, en los casos ms graves, infiltrados
alveolares debidos a hemorragia pulmonar. En cualquier caso, la afectacin ms

13
- Platn.
caracterstica de esta vasculitis son los aneurismas vasculares, que pueden

detectarse mediante pruebas de imagen y que en caso de diseccin conllevan
una alta mortalidad. La histopatologa de esta enfermedad muestra datos de
vasculitis con inflamacin en la adventicia y la media de grandes vasos con
presencia de clulas gigantes, que condiciona una necrosis fibrinoide con
destruccin de la pared vascular.
4.5. Takayasu
La arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa que afecta a vasos de

gran calibre, como la de clulas gigantes. Al contrario que esta, afecta
predominantemente a personas jvenes. La exploracin fsica en esta
enfermedad es crucial, ya que puede sospecharse en un paciente joven con
hipertensin arterial y asimetra en la exploracin de los pulsos perifricos.
La afectacin pulmonar suele ser subclnica, aunque en los casos con sntomas
es tpica la tos o la disnea de esfuerzo como manifestaciones iniciales. Son
pocos los casos en que se ha descrito la presencia de hemorragia pulmonar por
capilaritis, hipertensin pulmonar o rotura de microaneurismas. Se han descrito
otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes, como derrame pleural,
infiltrados pulmonares o hemorragia pulmonar.
La histopatologa muestra un infiltrado inflamatorio compuesto por clulas
mononucleares y clulas gigantes que generan granulomas y condicionan la
fragmentacin de la media, elstica y, por tanto, de la pared vascular.
Posteriormente pueden aparecer fenmenos trombticos con obliteracin de la
luz del vaso y fibrosis.
Al igual que en otras vasculitis como la de clulas gigantes, la resonancia

magntica y la tomografa con emisin de positrones (PET) han demostrado gran
utilidad para el diagnstico, as como para monitorizar la actividad de la
enfermedad. En concreto, la PET es capaz de demostrar el grado de inflamacin
y la extensin de la misma con una alta sensibilidad.
IV. TRATAMIENTO
El tratamiento de las vasculitis con afectacin pulmonar habitualmente incluye el

uso de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores. Hay que tener en
cuenta que cualquier tratamiento de este tipo tiene potenciales efectos adversos,
por lo que deben utilizarse en funcin del grado de afectacin de la enfermedad
y as evitar posibles toxicidades.
Para clasificar el grado de actividad de estas enfermedades se han propuesto

diversos sistemas. El Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis (EUVAS) ha
propuesto una clasificacin basada en 5 niveles: enfermedad localizada,
enfermedad precoz generalizada, enfermedad generalizada, enfermedad grave
y enfermedad refractaria. Lgicamente, se emplearn tratamientos ms
agresivos cuanto mayor sea el grado de actividad o de gravedad de la
enfermedad. Con la introduccin del tratamiento inmunosupresor la mortalidad a
5 aos de los pacientes con vasculitis ha disminuido del 50 al 12% desde los
aos setenta.

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- Platn.
1. Tratamiento de induccin
Como tratamiento de induccin de primera lnea habitualmente se utilizan los

corticoides asociados a otro inmunosupresor, casi siempre ciclofosfamida. Este
frmaco se utiliza en dosis de 2-3 mg/kg/da, que puede ajustarse en funcin de
la aparicin de los efectos adversos o de la respuesta del paciente. En las ltimas
dcadas diversos estudios han demostrado un beneficio en la aplicacin de este
frmaco en pulsos cada 3-4 semanas.
Como alternativa a la ciclofosfamida se han ensayado otros frmacos, como el

metotrexato, que tambin ha demostrado ser un buen tratamiento inductor
aunque puede no estar indicado en pacientes con afectacin renal por la
vasculitis. El metotrexato ha demostrado ser tan efectivo como la ciclofosfamida
para la induccin, pero a su vez se han descrito mayor nmero de recadas tras
un ao de tratamiento.
2. Tratamiento de mantenimiento
Una vez conseguida la remisin, existen varias opciones para el tratamiento de

mantenimiento. La azatioprina y el metotrexato han demostrado ser equivalentes
tanto en eficacia como en las tasas de recidiva de la enfermedad. Otra opcin
teraputica es el micofenolato de mofetilo, que aunque ha demostrado ser un
buen frmaco inductor, en un estudio en el que se lo compar con la azatioprina
no demostr superioridad respecto a sta, y por el contrario s present mayores
tasas de recidiva que la azatioprina.
3. Plasmafresis
La plasmafresis se introdujo por primera vez en los aos setenta para eliminar
los inmunocomplejos circulantes en la enfermedad por anticuerpos
antimembrana basal glomerular.
El planteamiento de esta tcnica se basa en el descubrimiento de anticuerpos
circulantes (ANCA) asociados a vasculitis que producen dao renal y pulmonar.
Adems de la retirada de la circulacin sistmica de dichos anticuerpos, se han
visto otros aspectos beneficiosos de esta tcnica, como retirada de otros factores
como complemento, fibringeno, inmunoglobulinas, molculas de adhesin y
capacidad de reposicin de factores de coagulacin. Adems, se ha visto que
puede mejorar la funcin renal de estos pacientes evitando su paso a dilisis.
Se han realizado estudios en los diferentes tipos de vasculitis. En pacientes con
granulomatosis de Wegener se ha demostrado mejor funcin renal en los
sometidos a plasmafresis, as como un aumento en la supervivencia asociada
a causa renal. En pacientes con PAM existen pocos datos, aunque algunos
trabajos recientes han mostrado una induccin a la remisin ms rpida en
pacientes con plasmafresis asociada a inmunosupresin.
Donde existe ms evidencia sobre el uso de plasmafresis es en los casos de
hemorragia alveolar pulmonar, aunque no existen ensayos clnicos controlados.
Se han reportado algunos datos contradictorios. Algunos trabajos mostraron
buenos resultados, con resolucin de la hemorragia alveolar difusa en el 100%
de los pacientes, aunque un tercio de ellos no presentaban afectacin renal por

15
- Platn.
la vasculitis. En otro trabajo, en cambio, el tratamiento con plasmafresis se

asoci con un 50% de mortalidad tras 2 aos.
Con todo esto, la plasmafresis podra ser un tratamiento adyuvante a la
inmunosupresin durante la fase aguda en las vasculitis con afectacin
moderada-grave, as como en los casos de enfermedad refractaria. Se
recomienda la combinacin de plasmafresis, corticoides y ciclofosfamida en el
tratamiento de enfermedad con afectacin grave tras los datos aportados por el
estudio MEPEX, desarrollado en pacientes con vasculitis ANCA y afectacin
renal.
Aquellos en los que se realiz plasmafresis (69%) presentaron menor tasa de
mortalidad y menor necesidad de dilisis.
4. Frmacos antifactor de necrosis tumoral

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) se encuentra sobreexpresado en las
vasculitis. Debido a esto, se ha ensayado el tratamiento con frmacos biolgicos
frente a este receptor. El infliximab, aprobado para el tratamiento de otras
enfermedades autoinmunes, ha demostrado buenos resultados en la induccin
a la remisin en pacientes con enfermedad refractaria. Sin embargo, no se ha
visto que sea un tratamiento eficaz para el mantenimiento a medio o largo plazo.
Son pocos los trabajos realizados sobre l, y se precisa una mayor experiencia
clnica. En algn estudio con adalimumab nicamente se han visto
requerimientos menores de corticoides en el tratamiento conjunto con
ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA y afectacin grace. Con este
grupo de tratamientos, paradjicamente, hace poco se ha descrito la aparicin
de algunos casos de vasculitis secundaria a frmacos.
5. Inmunoglobulinas intravenosas
Se han empleado inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento, nico o tras
el tratamiento estndar previo, para los casos de vasculitis con enfermedad
persistente, con el fin de mantener la remisin. El efecto de las inmunoglobulinas
intravenosas es limitado en el tiempo y podra ser til cuando existe
contraindicacin al resto de terapias. Hay trabajos con buenos resultados en
vasculitis ANCA, con remisiones en torno al 50% de la enfermedad en
combinacin con corticoesteroides y/o otros inmunosupresores. Estudios ms
recientes ofrecen buenos datos, con tasas de remisin del 60% en la
administracin mensual de inmunoglobulinas junto con terapia estndar en
vasculitis con enfermedad recidivante. A la vista de estos resultados, y dada la
buena tolerancia de las mismas, el uso de inmunoglobulinas intravenosas, junto
con el tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores, puede ser
recomendable en pacientes con una recidiva de su vasculitis.
6. Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)
Los linfocitos B tienen un papel importante en la patogenia de las enfermedades

autoinmunes, incluidas las vasculitis con ANCA. Es conocido que el nmero de
linfocitos circulantes se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal contra el antgeno CD20 expresado en

la superficie de los linfocitos B. Existen pocos trabajos sobre su uso en vasculitis,

16
- Platn.
pero con buenos resultados. Se ha empleado como tratamiento de induccin

comparndolo con la ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivas, y demostr no
ser inferior a la ciclofosfamida incluso en pacientes con hemorragia alveolar, y
ha demostrado eficacia y pocos efectos secundarios en su uso como agente
nico. Estos buenos datos clnicos hacen que este tratamiento represente en la
actualidad una de las principales vas de estudio clnico para el tratamiento de
estas enfermedades.

17
- Platn.
V. CONCLUSIN:
La afectacin del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis,

fundamentalmente en las asociadas a ANCA.
La presentacin clnica, radiolgica e histopatolgica tambin es variada y
condiciona la evolucin. Es necesario, por tanto, una orientacin clnica y
diagnstica precoz ya que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar de ser
enfermedades potencialmente graves, el pronstico de estos enfermos ha
mejorado de manera considerable.

18
- Platn.
VI. BIBLIOGRAFA:
1. Afectacin pulmonar de las vasculitis Artculo cientfico de los Archivos

de Bronconeumona de Elsevier Doyma. Natalia Martn-Su y Juan Jos
Ros-Blanco. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz,
Madrid, Espaa.
2. http://www.archbronconeumol.org/es/afectacionpulmonarlasvasculitis/arti
culo/S0300289612001214/
3. http://www.neumologiaysalud.es/descargas/R8/R81-3.pdf

19
- Platn.

Vasculitis Pulmonar

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AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

DOCENTE : Dr. Jos Orestes Cappillo Torres

ESTUDIANTES : Bances Snchez, Hernn

En primer, agradecer a Dios, porque gracias a l y al esfuerzo de

A los pilares financiadores, nuestros padres, quienes con su esfuerzo da a da

Agradecemos a sta nuestra Universidad por brindarnos la oportunidad del

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Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

La afectacin del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de vasculitis,

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

II. FORMAS DE AFECTACIN PULMONAR EN LAS VASCULITIS. 07

Hemorragia alveolar difusa

Enfermedad granulomatosa pulmonar

III. VASCULITIS CON AFECTACIN PULMONAR. 10

Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener)

Arteritis de clulas gigantes

Frmacos antifactor de necrosis tumoral

Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

Las vasculitis sistmicas son un grupo muy heterogneo de enfermedades que

Histricamente las vasculitis se han clasificado en funcin de su histopatologa

El aparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sistmicas, aunque

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

II. FORMAS DE AFECTACIN PULMONAR EN LAS VASCULITIS

Las vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterogneo de enfermedades

Pueden afectar a los pequeos vasos del pulmn (capilaritis pulmonar) y

1. Hemorragia alveolar difusa

La afectacin pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en cualquier vaso,

Figura 2. Clasificacin de las vasculitis (continuacin). ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo;

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

Se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial con neutrfilos y

La hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestacin ms grave de las

La radiografa de trax es inespecfica, muestra infiltrados alveolares localizados

El abordaje teraputico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

extrapulmonares del cuadro de vasculitis. En los casos de gravedad puede ser

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin en funcin de la gravedad,

2. Enfermedad granulomatosa pulmonar

Las vasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se

Producen una inflamacin granulomatosa de las vas respiratorias, altas y bajas,

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

fibrosis cicatricial. El tratamiento en este tipo de afectacin es similar al descrito

III. VASCULITIS CON AFECTACIN PULMONAR

El pulmn es un posible rgano diana de las vasculitis sistmicas, y algunas de

1. Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener)

La granulomatosis de Wegener, actualmente conocida como granulomatosis con

La afectacin del tracto respiratorio es bastante frecuente, tanto de la va area

Es muy tpica, en esta vasculitis, un patrn radiolgico con la presencia de

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halo con un anillo de opacidad en

La PAM es una vasculitis de pequeo vaso no granulomatosa asociada a la

Los sntomas pueden preceder al diagnstico en uno de cada 4 pacientes. La

Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama tambin a la humanidad.

La enfermedad de Churg-Strauss, tambin conocida como granulomatosis

El curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases. En un primer

La presentacin histopatolgica en el pulmn puede combinar la presencia de

La radiografa de trax muestra la presencia de infiltrados pulmonares

4.1. Poliarteritis nudosa

La poliarteritis nudosa (PAN) clsica es una vasculitis de arterias de mediano